VERTİKAL BOYUT KAYBINA BAĞLI OLARAK OLUŞAN ÇİĞNEME SİSTEMİ FONKSİYON BOZUKLUKLARI

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Hastalıkları Cerrahisi Anabilim Dalı VERTİKAL BOYUT KAYBINA BAĞLI OLARAK OLUŞAN ÇİĞNEME SİSTEMİ FONKSİYON BOZUKLUKLARI BİTİRME TEZi Stj. Diş Hekimi: Tuğrul ASLAN Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Erdoğan ÇETİNGÜL İZMİR

2 ÖNSÖZ Bu çalışmayı hazırlamamda her türlü desteğini, birikimini, vaktini ve yardımlarını esirgemeyen çok değerli hocam Sn. Prof. Dr. Erdoğan ÇETİNGÜL e ve tezimin hazırlanmasında bana her konuda yardımcı olan Dr. Serkan ÖZKAN a ve Dt. Evren SÜTEKİN e teşekkürü bir borç bilirim. Ayrıca, her zaman için en büyük dayanağım olan aileme de minnetlerimi sunarım. İzmir, 2008 Stj. Dt. Tuğrul ASLAN

3 İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ VE AMAÇ ÇİĞNEME SİSTEMİNİN FONKSİYONEL ANATOMİSİ Temporomandibular Eklem Ligamentler TME nin İnnervasyonu ve Kanlanması Çiğneme Kasları ÇİĞNEME SİSTEMİ BİYOMEKANİĞİ 8 4. TEMPOROMANDİBULAR EKLEMİN FİZYOLOJİSİ ÇENELER ARASI VERTİKAL BOYUT KAYBINA NEDEN OLAN FAKTÖRLER KASSAL BOZUKLUKLAR Semptomlar Lokal Kas Ağrısı (Non-enflamatuar Miyalji) Çiğneme Kaslarının Spazmı (Miyospazm) Bruxism in Çiğneme Kaslarına Olan Etkileri ARTİKÜLER BOZUKLUKLAR Kondil Disk Kompleksi Düzensizlikleri DENTAL OKLUZAL BOZUKLUKLAR Dişlerde Yaygın Aşınmalara Bağlı Meydana Gelen Vertikal Boyut Kaybı Bruxism Bruxism in Oluşumundaki Nedenler....22

4 Bruxism in Klinik Formları Bruxism in Dentisyona Etkileri Tedavi Olgu Posterior Diş Kaybına Bağlı Meydana Gelen Vertikal Boyut Kaybı Tedavi Olgu İyi Yapılmamış veya Eskimiş, Aşınmış Protetik Restorasyonlara Bağlı Meydana Gelen Vertikal Boyut Kaybı Olgu TEMPOROMANDİBULAR RAHATSIZLIKLARDA GENEL TEDAVİ YÖNTEMLERİ Temporomandibular Rahatsızlıklarda Konservatif Tedavi Okluzal Splint Tedavisi Fizik Tedavi Psikiyatrik Destek Tedavisi Farmakolojik Tedavi Okluzal Tedavi MATERYAL - METOD TARTIŞMA ÖZET KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ.66

5 1. GİRİŞ ve AMAÇ TME yutkunma, nefes alıp verme, konuşma ve çiğneme gibi fonksiyonların yerine getirilmesinde önemli rol onayan bir yapıdır. Bu bakımdan, vücutta hasara en çok uğrayabilecek yapılardan biri olduğu açıktır. Günümüzde diş hekimlerinin sıkça karşılaştıkları temporomandibular eklem düzensizlikleri, tüm çiğneme sistemini doğrudan ya da dolaylı olarak etkilemektedir. Eklem düzensizliklerinde, sıklıkla karşılaşılan etiyolojilerden biri olan çeneler arası dikey boyut kayıpları, mandibula kondilinin konumunun değişmesi, artiküler basıncın artması, kas hiperaktivitelerine yol açması, eklem içi problemlerin oluşması bakımından çiğneme sisteminin dengesinin bozulmasına ve hastada eklem şikayetlerinin başlamasına sebep olabilmektedir. Bu çalışmada vertikal boyut kaybına neden olan etkenler irdelenip, klinik ve tedavi yaklaşımları olgular ile incelenmiştir. Klinik olarak incelenen 30 kişilik hasta grubunda cinsiyet, yaş, yakınma süreleri, etiyolojiler ve tedavi gereksinimleri değerlendirilmiştir. Çalışmanın amacı, uzun süre vertikal boyut kaybı gözlenen ve TME yakınmaları bulunan hastalarda protetik restorasyonlar yapılmadan önce uygun dikey boyutun ve kondil-fossa ilişkisinin sağlanmasının önemini vurgulamak ve dikkat çekmektir.

6 2. ÇİĞNEME SİSTEMİNİN FONKSİYONEL ANATOMİSİ Çiğneme sistemi bedenin çiğneme, konuşma, yutma görevlerinden sorumlu fonksiyonel birimidir. Ayrıca tad alma ve soluk almada da önemli bir görevi vardır. Sistem kemikler, eklemler, ligamentler, dişler ve kaslardan meydana gelir. Buna ek olarak karmaşık nörolojik kontrol sistemleri bütün bu yapısal bileşenleri düzenlemekte ve koordine etmektedir. (1) 2.1. Temporomandibular Eklem Şekil 3 ve 4 te görüldüğü üzere, temporal kemiğin skuamoz (pars squamoza) parçasındaki (a) eklem çukuru (fossa mandibularis glenoid kavite) (b) ve eklem tüberkülü (tuberkulum artikulare artiküler tüberkül) (c), eklemin üst kemik bölümünü, mandibula kondili (condylus mandibularis) (d) ise alt kemik bölümünü oluşturur. Artiküler kıkırdak, kemiğin yüke maruz kalan yüzeylerini bir matris (şilte) gibi örterek sürtünmeyi önleyici düzgün bir artiküler yüzey oluşturur ve üzerine gelen yükleri subkondral kemiğe dengeli olarak dağıtır (2). Fibrokartilaj yapıdaki eklem diski (discus aticularis) (e) eklem boşluğunu iki bölmeye ayırır (2). Eklem diski fonksiyonlarına göre üç bölgeye ayrılabilir. Bunlar; anterior zon, intermediat zon ve posterior zondur. Diskin biricil görevleri, kayma sürtünmesini azaltmak ve gelen ani yüklenmeleri karşılamaktır (3)

7 Artiküler disk arkada gevşek konnektif doku alanına birleşir. Damar ve sinir yönünden zengin olan bu alan retrodiskal lamina olarak adlandırılır. Bu bölge iki alandan oluştuğu için bilaminar zon (f) adı da verilir (2). Diskin ön kısmına yapışan petrequin ligamanı (g), diskin öne doğru çekilmesinde etkilidir (49). Bunların yanında sinoviyal zar tarafından salgılanan sinoviya, eklem yüzeylerinin kayganlığını ve beslenmesini sağlar (2). ŞEKİL 1, 2, 3, 4 Şekil 1 ve 2 de TME nin frontal kesitinde disikin lateral bağları gözlenmekte. Şekil 3 te kadavrada TME bileşenleri ve Şekil 4 te şematik olarak disk, petrequin ligamanı ve bilaminar zon gözlenmekte. Şekil 1 ve Şekil 3 (Anatomie Maxillo Faciale - Maurice Pelletiere), Şekil 2 ve Şekil4 (Gola) - 3 -

8 Retrodiskal Lamina Bilaminar zon Menisk ŞEKİL 5 Eklem Diski ve Bilaminar Zon (Erdoğan Çetingül) 2.2. Ligamentler Ligamentler üç temel fonksiyonu yerine getirirler: stabilizasyon, hareketlerde rehberlik ve hareketlerin sınırlanması. Fonksiyonel olarak bakıldığında bu özelliklerden en önemli olanı hareketlerin sınırlanmasıdır (3). Üç adet fonksiyonel ve iki adet de yardımcı ligament vardır. Fonksiyonel ligamentlerden olan kollateral ligamentler, artiküler diskin medial ve lateral sınırlarını kondilin kutuplarına bağlarlar. Diskin kondilden uzaklaşmasını engelleyecek şekilde fonksiyon görürler. Bir diğer ligament kapsüler ligamenttir. TME nin tamamı kapsüler ligament ile çevrilmiştir (şekil 2, eklem kapsülünün frontal kesiti). Kapsüler ligaman artiküler yüzeyleri birbirinden ayırmaya çalışan ya da disloke etmeye çalışan medial, lateral veya inferio kuvvetlere karşı koymak üzere bir görev yapmaktadır. Bir diğer önemli görevi de eklemi tümüyle sararak sinoviyal sıvıyı tutmaktır. Fonksiyonel ligamentlerin sonuncusu temporomandibular - 4 -

9 ligamenttir. Dış oblik parça ve iç horizontal parça olmak üzere iki parçadan oluşur. Dış obik parça normal rotasyonel açma hareketini, iç horizontal parça kondil ve diskin posterior hareketini kısıtlar (1). Yardımcı eklem ligamentleri iki tanedir. Bunlar sfenomandibular ve stilomandibular ligamentlerdir. Sfenomandibular ligamentin mandibular hareket üzerinde bir sınırlayıcı etkisi bulunmamaktadır (1). Stilomandibular ligament, mandibulanın aşırı protruziv hareketini kısıtlar, mandibula protruziv pozisyona geldiğinde gerginleşir, mandibula açıldığında ise gevşer. (şekil 6) (3). ŞEKİL 6 Stilomandibular ve Sfenomandibular Ligamentler (Color Atlas of Dental Medicine, TMJ Disorders and Orofacial Pain) 2.3. TME nin İnnervasyonu ve Kanlanması Temporomandibular eklemin kan dolaşımını daha çok temporal arter temin eder. Eklemin ön bölgesine ise maksiler arterin masseterik dalları uzanır. İnnervasyonunu ise başa trigeminal sinirin 3. dalı olan aurikülotemporal sinir ile masseterik sinir ve temporal sinirin derin uzantıları temin eder (1)

10 2.4. Çiğneme Kasları Masseter Kas, derin ve yüzeyel olmak üzere iki kısımdan oluşur (3). Masseter kas lifleri kasılırken mandibulada elevasyon olur ve dişler temas haline gelir. Yüzeyel parça mandibulanın protrüzyonuna yardımcı olur. Mandibula protrüzyonda iken ve çiğneme kuvveti uygulandığında derin parça kondili artiküler tüberküle doğru stabilize eder (2). ŞEKİL 7 Solda masseter kasın derin ve yüzeyel lifleri, sağda temporal kasın ön,orta ve arka bölümleri (Color Atlas of Dental Medicine, TMJ Disorders and Orofacial Pain) Temporal Kas, üç fonksiyonel parçaya ayrılabilir. Anterior parçanın lifleri kasıldığında mandibulayı yukarı doğru çekerek yükselmesini sağlar. Orta parça, liflerin geriye doğru çekmesiyle retrüzyon ve çenelerin kapanmasında etkilidir. Arka parça ise Du Brul a göre (1980) esas olarak çenelerin kapanmasında ve çok az miktarda da rerüzyonda etkilidir (3). Tüm temporal kas kasıldığında mandibula yukarı doğru kalkar ve dişler temas durumuna gelir (şekil 7) (3). Medial pterigoid kas temporal ve masseter kaslarla birlikte çeneyi kapatan kaslardandır. Medial pterigod kas esas olarak çenelerin kapanmasında görev yapar fakat protrüzyona da katılır. Ünilateral kasılmalar mediotrüzyona neden olur (3)

11 Lateral pterigoid kas, iki farklı karına sahiptir: inferior lateral pterigoid ve superior lateral pterigoid. Sağ ve sol inferior lateral prterigoid kas birlikte kasıldığında kondiller aşağıya, artiküler tüberküle doğru çekilir ve mandibula protruzyona geçer. Tek taraflı kasılma kondilin mediotruziv hareketine ve mandibulanın karşıt yöne doğru lateral hareketine neden olur (şekil 8, b) (2). Superior lateral pterigoid, açılma sırasında inaktif iken elevatör kaslarla birleştiğinde ve özellikle dişler kapanışta iken güç sarf edildiğinde aktiftir. Her iki lateral pterigoid kas kasıldığında disk ve kondili mediale doğru çeker (şekil 8, a) (2). ŞEKİL 8 Lateral pterigoid kasın alt ve üst huzmeleri (Stephane Coendoz, Ecole Cantonale Vaudoise De Techniciens En Radiologie Medicale Rue Du Bugnon 19, 1005 Lausanne) Çeneyi açan kaslar hiyoid üstü (digastrik kas, geniohiyoid, milohiyoid, stilohiyoid kasları) olup, çenenin açılmasını ve yutkunma işleminin yapılmasını sağlarlar (2)

12 3. ÇİĞNEME SİSTEMİ BİYOMEKANİĞİ TME oldukça kompleks bir sistemdir. Aynı kemikle ilişkili bir çift eklemin bulunması ve aynı anda ayrı ayrı hareket edebilmeleri çiğneme sistemi fonksiyonlarını daha da komplike bir hale getirmektedir. TME birleşik bir eklem olup yapı ve fonksiyon bakımından iki ayrı sisteme bölünebilir. 1- Birinci sistem alt sinoviyal kaviteyi saran kondil ve artiküler disktir. Disk, kondile lateral ve medial diskal ligamanlarla sıkıca bağlı olduğu için bu iki yüzey arasındaki tek fizyolojik hareket diskin kondilin artiküler yüzeyi üzerindeki rotasyonudur. Diskin ve bunun kondile bağlantılarına kondil-disk kompleksi adı verilmekte olup TME nin rotasyonel hareketinden sorumludur. 2- İkinci sistem ise kondil-disk kompleksinin mandibular fossa yüzeyine karşı yaptığı fonksiyondur. Disk artiküler fosaysa sıkıca bağlı olmadığından üst kavitede bu yüzeyler arasında serbest kayma hareketi mümkün olur. Bu hareket, mandibula öne doğru götürüldüğünde (translasyon) artiküler diskin üst yüzeyi ile mandibular fossa arasında oluşur (2). ŞEKİL 9 A. Rotasyon, B.Translasyon (Color Atlas of Dental Medicine, TMJ Disorders and Orofacial Pain) - 8 -

13 Artiküler disk, diğer eklemlerdeki menisk e karşılık gelmektedir. Ancak menisk yarım ay şekilli bir takoz gibi olup fibrokartilajdan yapılmıştır ve bir taraftan artiküler kapsüle bağlı iken diğer taraftan serbestçe eklem boşluğuna uzanır. Temporomandibular eklemin artiküler yüzeyleri herhangi bir bağlantıya sahip değildir.eklemin stabilitesi özellikle elevatör kasların devamlı aktivitesi ile sağlanır (1). Artiküler disk boşluğunun eni interartiküler basınçla değişir. Basınç az ise (açık rest pozisyonundaki gibi) disk boşluğu genişler; basınç fazla ise (dişler sıkıldığında olduğu gibi) disk boşluğu daralır. İnterartiküler basınç arttığında kondil diskin ince olan orta kısmına yerleşir; basınç azaldığında ve disk boşluğu genişlediğinde ise diskin kalın kısmı boşluğu dolduracak şekilde rotasyona uğrar. Artiküler diskin arka sınırına yapışmış dokular retrodiskal dokular dır. Superior retrodiskal lamina, elastik konnektif dokudan oluşmuştur ve görevi diski kondil üzerinde geriye çekmektir. Dişler temas halinde ve kondil kapalı eklem pozisyonundayken diske etki eden elastik çekme minimaldir. Mandibular açılma sırasında kondil artiküler tüberküle doğru ileri yönde giderse superior retrodiskal lamina gerilerek diski geriye doğru çekmeye çalışır; tam ileri pozisyonda ise, gerilen superior retrodiskal laminanın disk üzerinde yarattığı posterior çekici kuvvet maksimum olur. İnterartiküler basınç ve diskin morfolojisi diskin aşırı retraksiyonunu engeller; diğer bir deyişle mandibula tam ileri pozisyonda iken superior retrodiskal laminanın kuvveti, diski kondil üzerinde artiküler disk boşluğu izin verdiği ölçüde posterior rotasyona zorlar. Kondil sabit iken diski geriye çekebilen tek yapı superior retrodiskal laminadır. Artiküler diskin anterior sınırına superior lateral pterigoid kas tutunmakta, kas aktif iken disk öne ve mediale çekilmektedir. Superior lateral pterigoid kas eklem - 9 -

14 diskinin protraktörüdür, ancak bu fonksiyon çoğu çene hareketinde yapılamaz. İnferior lateral pterigoid kas kondili ileri çekerken superior lateral pterigoid kas inaktif olduğundan diski kondille birlikte ileri alamaz. Superior lateral pterigoid kas yalnızca mandibular kapanma ve kuvvet uygulamaları sırasında elevatör kaslarla birlikte çalıştığında aktif olur. Anterior kapsüler ligaman, diski kondilin artiküler yüzeyinin ön kenarına bağlarken inferior retrodiskal lamina, diskin arka kenarını kondilin artiküler yüzeyinin arka sınırına bağlar. Her iki ligaman da kollagen fibrillerden oluştuğu için esnemezler, eklem fonksiyonlarında aktif rol oynamazlar, pasif olarak aşırı hareketleri önlerler. Kondille birlikte kayan diskin oluşturduğu mekanizma, diskin morfolojisine ve interartiküler basınca bağlıdır. Diskin şekli normal yapıya sahip ise kondilin artiküler yüzeyi iki kalın zon arasındaki ince orta kısımda bulunur. İntraartiküler basınç arttığında diskal boşluk daralır ve kondil orta kısma daha iyi oturur. Kayma sırasında disk morolojisi ve interartiküler basıncın kombinasyonu kondili orta kısımda tutar ve disk kondille birlikte ileri kaymaya zorlanır. Diskin morfolojisi çok fazla bozulmuş ise diskin ligamentöz bağlantıları eklem fonksiyonlarını etkileyecek, eklemin biyomekaniği bozularak disfonksiyon belirtileri ortaya çıkacaktır (1). 4. TEMPOROMANDİBULAR EKLEMİN FİZYOLOJİSİ 1- İstirahat hali 2- M. Pterygoideus externus un üst parçasının kasılmasıyla menisk progresiv olarak gerilir, uzar ve aşağı iner. Glenoid kaviteden mandibular kondile doğru uzaklaşır

15 3- Menisk yukarıdan aşağı ve arkadan öne doğru oblik bir planda gerildikçe kondile baskı yapar ve onu aşağı iter. Bu safhada M. Pterygoideus externus un alt parçası kasılır. 4- Mandibular kondil gergin menisk altında öne ve aşağı doğru itilir. 5-Retrodiskal liflerin devreye girmesiyle mandibular kondilin tuberkulum artikulareyi aşması engellenir (Şekil 10) (4). ŞEKİL 10 Delaire e göre TME fizyolojisi (Erdoğan Çetingül, Çene ve Yüz Travmatolojisi)

16 5. ÇENELER ARASI VERTİKAL BOYUT KAYBINA NEDEN OLAN FAKTÖRLER Çeneler arası vertikal boyut kaybı uzun dönemde kondil disk artiküler fossa ilişkilerinin bozulmasına yol açabilecek sorunlara neden olabilmektedir (1). Çeneler arası vertikal boyut kaybına neden olan durumlar: 1- Total dişli çenelerde, bruxisme bağlı meydana gelen dental atrisyon 2- Posterior diş eksikliğine bağlı meydana gelen vertikal boyut kayıpları 3- Hastanın kullanmakta olduğu protezlerinin eskimesi, aşınmasına bağlı meydana gelen vertikal boyut kaybı 4- Uygun hazırlanmamış protetik restorasyonlara bağlı meydana gelen vetikal boyut kaybı Çeşitli nedenlerle uzun süre çeneler arası vertikal boyut kaybı olan hasalarda çiğneme sisteminde bir takım patolojik değişiklikler görülebilmektedir. Temporomandibular eklem düzensizliğine neden olan faktörler Şekil 11 de gösterilmiştir. Bu faktörlerden: dental okluzal bozukluklar, kassal bozukluklar, artiküler bozukluklar, vertikal boyut kaybına uğramış hastalarda öne çıkan etiyolojilerdir

17 SİSTEMİK HASTALIKLAR PARAFONKSİYONLAR ARTİKÜLER BOZUKLUKLAR PSİKOSOSYAL BOZUKLUKLAR TMD KASSAL BOZUKLUKLAR TRAVMALAR ŞEKİL 11 DENTAL OKLUZAL BOZUKLUKLAR TME düzensizliklerinde multifaktöriyel etiyolojilerin etki şeması (Erdoğan Çetingül den alıntı) 6. KASSAL BOZUKLUKLAR Bruxism, diş sıkma, tek taraflı çiğneme, ruhsal gerilimler gibi sebeplerle meydana gelirler (2). Vertikal boyut kayıplı hastalarda sıklıkla lokal kas ağrısı ve miyospazmlar meydana gelir Semptomlar: Çiğneme kaslarında ağrı, kulak önü ağrısı, kulak çınlaması, işitme kaybı, baş ağrısı, ağrılı mandibular açılma, klik, palpasyonda hassasiyet, deviasyon 6.2. Lokal Kas Ağrısı (Non-enflamatuar Miyalji) İltihabi olmayan lokal kas ağrısı, kas dokusu çevresindeki bir değişimin habercisidir. Bu değişme; kasın fazla kullanılması, uzun süre koruyucu kasılma halinde kalması, lokal direkt travma veya bruxism, diş sıkma gibi parafonksiyonel hareketler nedeni ile kas dokusunun zarara uğraması sebep olabilir (2)

18 6.3. Çiğneme Kaslarının Spazmı (Miyospazm) Kaslardaki gerilim, iç ve dış irritasyonlar sonucu meydana gelebilir. Bu gerilim kasın adapte olabilme kapasitesini aşacak olursa kasta spazm ve ağrı oluşur. Bu hastalarda görülen kas hiperaktivitesi, en çok karşılaşılan belirti olması sebebiyle önem taşır. Kızgınlık ve strese sebep olan olaylar gerilimi daha da arttırarak kaslardaki ağrılı spazmların artmasına sebep olur (2) 6.4. Bruxism in Çiğneme Kaslarına Olan Etkileri Bruxismli hastalarda kas tonusunun arttığı kesin olarak gösterilmiştir. Elektromyografik incelemelerde, bruxismli hastalarda kayıt edilen maksimal kas geriliminin, normal bireylerden kayıt edilenin en az iki katı olduğu bulunmuştur. Çiğneme kaslarının acıması ve özellikle sabahları temporal ve masseter bölgelerinde hastaların yorgunluk ve yanma hissetmeleri söz konusu olabilir. Ayrıca masseter kasta bilateral ya da unilateral hipertrofi görülebilir (5, 6, 7, 8). Kasların devamlı çalışması değişik belirti ve semptomların oluşmasına neden olur. En erken semptom genellikle yorgunluktur. Yorgunluk oluşmasa da zamanla hipertrofi oluşur. Yeterli dinlenme olmadan devamlı çalışan kasta spazm, istemsiz ağrılı kontraksiyon gelişebilir. Bunun sonucu da trismustur (5, 9). Spazmın diğer belirtisi koordinasyon bozukluğudur. Hasta çenesini açarken deviasyon ile birlikte klik sesi duyulur (5, 10). 7. ARTİKÜLER BOZUKLUKLAR Oldukça sık görülen temporomandibular eklemin iç düzensizlikleri, bu başlık altında incelenebilir. Eklem içi düzen bozuklukları ltihabi olmayan durumları içerir,

19 ancak hastalığın ilerlemesiyle eklem iltihabı gelişebilir ve bu şüphe duyulduğunda iltihaplı hastalıklar sınıfına alınmalıdır. Hastalık eklem bölgesinde lokalizedir (11). İç düzensizlik terimi, artiküler diskin mandibular kondil ve artiküler tüberkülle olan anormal ilişkisini belirtmek için kullanılır. Genel olarak disk anteromedial yönde yer değiştirir. Bazen posteriora veya yanlara (içe dışa) doğru da yer değiştirebilir. Her durumda ağrıya ve çiğneme sisteminde fonksiyonel bozukluklarına neden olur (12). Dişhekimliğini yakından ilgilendiren eklem içi bozuklukların çoğunlukla mikrotravmalarla meydana geldiği düşünülmektedir. Bunlar eklem yüzeylerine uzun bir zamanda devamlı olarak gelen küçük kuvvetlerdir. En iyi örnek kas hiperaktivitesi olabilir. Diğer bir mikrotravma tipi de okluzal bozukluklar sonucu oluşanıdır. ŞEKİL 12 İnternal Derangement (uwmsk.org) Eklem disfonksiyonlarına sebep olan iç travmalar arasında en önemli etkenin kapanış bozuklukları (okluzyon bozuklukları) olduğu düşünülmektedir. Bruxism bu noktada önemli bir etkendir. Arnold, Glaros, Rao (5), bruxismin TME bozukluklarına yol açabileceğini ve eklemlerden krepitasyon alınabileceğini, mandibular hareketlerin sınırlanacağını ve

20 ileri dönemde sublüksasyon görülebileceğini söylemişlerdir. Bruxism sonucunda eklemde yangısal yanıt, artrit, ağrı, hareket kısıtlanması ve şişme görülebilir (5, 8, 13) Kondil Disk Kompleksi Düzensizlikleri Eklem diski ve kondil arasındaki ilişki değiştiğinde görülen düzensizliklerdir. Diskin öne hareketi diskal bağların uzunluğu ve diskin arka sınırının kalınlığı tarafından sınırlandırılır. Ligamanlar uzayabilirler ancak gerilemezler, elastikiyetleri olmadığından uzadıkları takdirde eski konumlarına geri dönemezler. Diskin morfolojisinde oluşan değişiklikler ve diskal bağların uzaması durumunda artiküler disk, kondil başı üzerinden öne doğru kayabilir. Kapalı eklem pozisyonunda retrodiskal laminanın diskin pozisyonu üzerinde etkisi olmadığından dolayı diskin arka kenarı inceldiği takdirde dış pterigoidin üst huzmesinin tonsisitesi ile artiküler disk, kondil üzerinde daha öne ve mediale doğru yer değiştirir. Disk ileride konumlandığında hastalar eklemlerinde ağrısız bir gerilme olduğunu ifade ederler. Dış pterigoid kasta spazm olduğu zaman disk çok daha öne çekilebilir, kondil uzamış olan diskal ligamana basınç uygulayarak ağrıya sebep olabilir. Ağız açılırken kondil yeniden diskin en ince olan orta kısmına (İntermediat zon) doğru kayarken eklem sesi oluşturabilir. Açılmanın daha ileri safhasında kondil-disk pozisyonu normal durumuna döndüğünden dolayı bir sorun yaşanmaz. Çenenin kapanması sırasında interartiküler basınç sebebi ile kondil ve disk birlikte geri giderler, ancak kapalı eklem pozisyonunda interartiküler basınç azaldığı için disk yeniden dış pterigoid kas tarafından biraz öne çekilir. Disk deplasmanının az olduğu vakalarda çene kapanırken tıkırtı sesi alınmaz. Çenenin sadece açılması sırasında alınan

21 tek klik (açılma sesi) eklem disfonksiyonunun erken safhasında, yani eklem içi düzensizlik safhasında olduğunun işaretidir. Eklem disfonksiyonunun devam ettiği ve eklem diskinin kronik olarak öne ve mediale doğru deplase olduğu vakalarda diskal ligamanlar daha da fazla uzar. Diskin devamlı önde olması, hem diskin arka kısmının incelmesine hem de retrodiskal laminanın daha fazla uzamasına sebep olur. Disk daha fazla öne gideceği için kondil başı diskin daha da arka sınırında konumlanır. Disk morfolojisinin iyice bozulduğu böyle durumlarda çene eklemi kapalı pozisyona geçmeden hemen öncesinde ikinci bir eklem sesi alınabilir. Buna resiprokal klik adı verilmektedir. Kapanma sesi daima interkuspal pozisyona geçerken oluşmaktadır. Disk deplasmanının çok ilerlemiş durumlarında, artiküler diskin arka sınırı iyice inceldiğinden dolayı, dış pterigoidin üst hüzmesi tarafından disk tümü ile disk boşluğundan ileri çekilebilir. Kondil, önünde toplanmış olan disk nedeniyle normal translasyon hareketini yapar ve hastalar eklemlerinin belirli pozisyonda kilitlendiğini ifade ederler. Buna diskin fonksiyonel dislokasyonu adı verilir. Fonksiyonel disk dislokasyonlu bazı hastalar mandibulayı çeşitli lateral yönlere hareket ettirebilirler, böylece kondilin diskin posterior kenarı üzerinden hareketine adapte olması sağlanır ve kilitlenme durumu çözülür. Kilitlenme sadece bazı durumlarda görülüyorsa ve kişi yardım almadan bu durumu çözebiliyorsa bu redüksiyonlu fonksiyonel disk dislokasyonu dur. Akut safhasında, olay yeni başladığı zamanlarda hasta eklem ligamanlarının uzamasına bağlı olarak ekleminde ağrı hissedebilir, ancak kronik safhada ligamanlar harap olduğundan dolayı innervasyon kaybı sonucunda ağrı hissetmeyebilir (2)

22 ŞEKİL 13 Redüksiyonlu fonksiyonel disk dislokasyonu (uwmsk.org) ŞEKİL 14 Redüksiyonlu fonksiyonel disk dislokasyonu (uwmsk.org)

23 Disk düzensizliğinin bir sonraki aşaması redüksiyonsuz fonksiyonel disk dislokasyonu dur. Bu durum, kişi diski kondil üzerinde normal konumuna döndüremediğinde görülür ve hasta çenesini tam olarak açamaz. Açılış mesafesi tipik olarak kesiciler arasında mm dir. Bu da (close lock kapalı kilit) eklemin maksimum rotasyonunu temsil eder. Genelde tek bir eklem kilitlendiğinden klinik olarak farklı bir mandibular hareket paterni gözlenir. Fonksiyonel olarak disloke olmuş eklem diski (redüksiyonsuz) kondilin tam translasyonuna izin vermez, ancak diğer eklemin fonksiyonu normaldir. Hasta ağzını çok açtığında mandibula orta çizgisi etkilenen tarafa doğru kayar. Buna defleksiyon adı verilir. Hasta çenesini etkilenmiş tarafa doğru hareket ettirebilir; etkilenmemiş tarafa doğru hareket sırasında ise kısıtlanma söz konusudur. Redüksiyonsuz dislokasyon kapalı kilit olarak da bilinir. Kapalı kilit devam ederse kondil retrodiskal dokular üzerinde kronik olarak konumlanır, böylece dokuların yıkımı artar ve dokuda enflamasyon başlar. ŞEKİL 15 Redüksiyonsuz fonksiyonel disk dislokasyonu (uwmsk.org)

24 ŞEKİL 16 Redüksiyonsuz disk deplasmanı. Kondiler translasyon ve disk hareketliliği mevcut. A. Kapalı pozisyon, disk anteriorda konumlanmış ve artiler yüzeyler eroziv. B. Açık pozisyon disk kondilin önünde katlanmış vaziyette. (Shigeyuki Takatsuka) Vertikal boyut kayıplı hastalarda kondilin supero-posterior yönde konumlanması, artiküler dokular üzerindeki mekanik yüklerin artmasına neden olmaktadır. Mekanik yüklerin artması diskte incelme, hücre nekrozu, intersellüler matriks degredasyonu ve diskte perforasyonlara kadar gidebilen hasarlara neden olabilir. Diskin incelmesi ve perforasyonu diğer karşı eklem komponentlerindeki zorlanmayı arttırır (2). Bunlardan başka eklemin kemik yüzeylerinde erozyonlar, morfolojik bozukluklar meydana gelebilir

25 8. DENTAL OKLUZAL BOZUKLUKLAR Vertikal boyut kayıplı hastalarda dental okluzal bozukluklar kapsamına, tek taraflı posterior diş kayıpları, iki taraflı posterior diş kayıpları, bir bölgede bazı dişlerin kaybı sonucu o tarafın kullanılmaması ve dolayısıyla tek taraflı çiğneme ve dişlerde aşınma, bruxisme bağlı dentisyonda yaygın atrisyonlar gibi durumlar dahil edilebilir. Genel olarak okluzal bozukluklar, kalıtsal kapanış bozuklukları veya kazanılmış kapanış bozuklukları olarak sınıflandırılabilir. Kazanılmış kapanış bozuklukları: 1- Diş kaybı 2- Tüberkül çatışmaları 3- İyi yapılmamış protetik restorasyonlar 4- Ağzın fazla açılması 5- Tek tarafla çiğneme 6- Bruxisme bağlı atrisyon (2) Vertikal boyut kaybında etkili faktörler, bruxisme bağlı atrisyonlar, posterior diş kayıpları, kötü yapılmış protetik restorasyonlar olarak belirtilebilir Dişlerde Yaygın Aşınmalara Bağlı Meydana Gelen Vertikal Boyut Kaybı Dişerin okluzal yüzeylerinin hastanın yaşam süresi boyunca az miktarda aşınmasının normal bir durum olduğu düşünülür. Aşınma, dişlerin görünümünü veya fonksiyonunu etkileyecek ve rahatsızlığa sebep olacak kadar fazla ise patolojik kabul edilir (14, 15)

26 Bruxism Bruxism genel olarak dişlerin işleve yönelik olmayan amaçlarla gıcırdatılması ve aşınması olarak tanımlanan parafonksiyonel bir alışkanlıktır (5, 9). Genel olarak bruxismin temporomandibular rahatsızlıkların belirti ve semptomlarına yol açtığı görüşü yanında, bunun başlıbaşına bir temporomandibular rahatsızlık olarak kabul eden bilim adamları da mevcuttur (16). Uyku sırasında oluşan bruksizm, uyku esnasında dişlerin sıkılması ya da gıcırdatılması diye tarif edilmiştir. Çenelerin sıkılması olayı da buna eklenmiştir. Bruxism ve dişlerin sıkılması oral dokularda değişikliklere sebep olabilmektedir. Bu alışkanlık ile tüberküller tamamiyle aşınarak düz bir okluzal yüz haline gelebilir. Bu aşınma ara yüzlerde de olur. Görülme sıklığı %5-20 arasındadır. Kadın ve erkekte görülme oranı eşittir. Ancak klinik hastaların çoğu bayandır (17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24) Bruxismin Oluşumundaki Nedenler Çeşitli faktörler bruxism oluşmasına zemin hazırlar ve bruxism, bu faktörlere bağlı kompleks bir bozukluktur. Bu faktörleri birbirinden ayırt etmek çok zordur. Bu faktörleri, psikolojik, duygusal, dental, sistemik, mesleki, idiopatik olarak sınıflandırmak mümkündür. Genelde, psikolojik ve okluzal faktörler bruxismin en yaygın nedeni olarak gösterilir (5, 7, 9, 25). Bruxismin neden olduğu çok sayıda olumsuzluk vardır. Bunlar:

27 1- Dişlerin aşınması ve yıpranması, 2- Baş ağrıları 3- Bucco-facial ağrılar 4- Uyandıktan sonra eklem yüzeyinde ve çenelerde ağrılar 5- Dişlerin gıcırdatılmasıyla ortaya çıkan keskin gürültüler nedeniyle aile olarak uykunun kesintiye uğraması ve bunun yarattığı huzursuzluk (17) Bruxism in Klinik Formları Hartmann (1993) iki klinik form tanımlamıştır: A) Sagital Yönde Diş Gıcırdatma (Santrik Bruxism) Kemikler deplase olmadan çiğneme kaslarının uzamış isotonik ve yoğun kasılmaları ile sonuçlanır. Kas kuvvetleri dişin büyük eksenine yakın bir eksene adapte olurlar fakat süreleri ve yoğunlukları aşırı derecede olup zarar vericidir. Santrik bruksizm gündüz geceden daha sık olarak gerçekleşmektedir (17). B) Öğütme Tarzında Gıcırdatma (Eksantrik Bruxism) Dişin eksenine göre gelişen yatay kuvvetler ve eksantrik pozisyonlarda gezinmeler şeklinde oluşan ritmik mandibuler hareketler söz konusudur. Eksantrik bruxisme daha çok gece meydana gelmektedir. Bu klasifikasyon sadece basit bir sınıflamadır, zira gerçekte, hasta bu iki mekanizmadan kombine olarak mikst bir biçimde zarar görür (17)

28 Bruxism in Dentisyona Etkileri Okluzal Aşınma: Tek bir diş ya da belirli bir bölgeyle sınırlanabildiği gibi bütün dişleri de içerebilen anormal aşınma, bruxismin en belirgin klinik işaretidir (5, 9, 26). Düz, aşırı derecede aşınmış, parlak ve keskin kenarlı yüzeyler kesin bruxism işaretidir. Ciddi vakalarda, aşınma dişin en geniş bukko-lingual boyutuna kadar devam eder ve vertikal boyutta öenmli miktarda azalma ortaya çıkabilir (8, 27). ROZENWEIG bruxismi hastaların klinik bulgularına göre 4 stades e ayırır: Stades I : Mine aşınması, 3 çift dişten azı etilenmiş ise Stades II : Mine ve adacıklar şeklinde dentin aşınması, 6 çift dişten azı etilenmiş ise Stades III: Dentin, adacıklar olmaksızın tamamen görünür durumdadır, 6 çift dişten fazla etilenmiş ise Stades IV: aşınma kronların ortasını geçmiş I ve II Stades lerde Bruxisme den söz edilir; oysa III ve IV Stades lerde Brycose dan söz edilir (17). Aşağıdaki ağız içi fotoğraflar mükemmel bir şekilde ROZENWEIG in stades lerinin farklarını göstermektedir (Şekil 17)

29 ŞEKİL 17 (Victor Segalen) a) Serbest kenar aşınması (Stades I) b) Dentin adaları görünümü (Stades II), 46 üzerinde, molar dişlerin distalinde hemen hemen tüm dentin yüzeyi açıkta ( Stades III) c) Bir Brycose vakası örneği Maxiller dişlerin kronları total olarak aşınmış (c1) ve Mandibular dişlerin kronları yarıya kadar aşınmış (Stades IV) (c2) (17) MOLINA ve arkadaşları, bruxismin ciddiyetini belirtmeye yönelik sayısal bir değer elde etmeye olanak verecek ve klinik gözlemler sırasında aranacak 15 kriteri

30 bir liste halinde hazırlamışlardır. Klinik olarak gözlenen her kriter skoru 1 puan arttırmaktadır. Score 3-5 hafif bruxism Score 6-10 ılımlı (orta ) bruxism Score 10 dan büyükse ağır bruxism (17) Gözlenen kriterler şunlardır: Dişlerin yüzeyinde aşınma varlığı Gece dişlerin gıcırdatılmasına eşlik eden,son altı ay içindeki yeni gürültüler Bireyin gündüzleri dişlerini gıcırdatmakta olduğunu fark ettiğini anamnezinde belirtmesi Gün boyunca kaslarında sertlik ya da gerginlik hissi algıladığını belirtmesi Sabah uyandığında kaslarında sertlik ya da gerginlik hissetmesi Uyandığında dişlerini gıcırdatmış ve sıkmış olduğunu fark ettiğini anamnezinde belirtmesi Temporal ve/veya masseter kaslarda hipertrofi Sabah uyandığında masseter kasta yorgunluk hissi Gün boyunca masseter kaslarda yorgunluk hissi Sabah uyandığında çenelerin bloke olması Sabah uyandığında servikal ağrılar Sabah uyandığında temporal ve/veya masseter kaslarda ağrı Kötü uyuduğu hissi ve/veya sabah uyandığında fizik yorgunluk hissi Sabah uyandığında dişlerin yüzeyinde rahatsızlık ve ağrı Kalıcı yada geçici restorasyonların kronik kırılmaları ya da yerinden oynamalarını kısa süre önce fark etmesi (17)

31 Bruxismin, diş aşınması yanında, dentisyona etkileri arasında diş kırılmaları, diş mobilitesi ve pulpal değişiklikler de bulunmaktadır (5) Tedavi Aşınmış dişlerin tedavisinde 3 amaç vardır: 1. Var olan dentisyonun korunması 2. Çevre yumuşak dokularının ve kemiğin korunması 3. Kaybedilmiş okluzal dikey boyutun yeniden kazandırılması (28) Bruxism tedavisinde psişik gerilimin azaltılması, okluzal irritasyonların en az düzeye indirilmesi ve nöromusküler alışkanlıkların sona erdirilmesi gerektiği vurgulanmaktadır (10, 29). Bunun yanında dişler de göz önüne alındığında yapılacak tedavide amaçlanan, aşınma, mobilite, proksimal kontak kaybı, erozyon ve abrazyonun azaltılması veya ortadan kaldırılması, kayıp diş yapılarının daha ileri yıkımını en az düzeye indirecek şekilde restoratif tedavilerinin yapılması, stabil ve uyumlu bir okluzyonun sağlanmasıdır (5, 27, 29). Hastalar tüm dişlerine sahip olmadığı gibi, mevcut dişler aşınmış olup fonksiyon ve estetik önemli ölçüde bozulmuş olabilir. Bu durumda sabit protez, sabit ve bölümlü protez kombinasyonu yapımı söz konusudur. Protetik tedavide amaç, uyumlu ve stabil bir okluzyon ile yeterli düzeyde estetik ve fonksiyonun sağlanmasıdır. Estetik ve teknik nedenlerle okluzal vertikal boyut yükseltilmesi gerektiğinde, bu artış minimal düzeyde olmalıdır (9, 27)

32 Bruxism tedavisinde, direkt okluzal düzenlemelerin yanında, indirekt olarak okluzal düzeltme yöntemleri de kullanılır. Bunun için Soft Vinil Ağız Koruyucuları, Kas Gevşetici Splintler (Şekil 18), Anterior Isırma Plağı (Şekil 19) gibi apareyler kullanılır (30). ŞEKİL 18, 19 Solda Sentrik İlişki Splinti, Sağda Ön Isırma Plağı (Esengün Yengin, Temporomandibular Rahatsızlıklarda Teşhis ve Tedavi ) Isırma apareyleri yapılarak diş yüzeyleri korunur. Bruxism sırasında kasiskelet sistemindeki kuvvetler düzenlenir. Okluzal splintlerin bir diğer özelliği de gece oluşan aşınmayı azaltmasıdır. Akrilik splintler de aşınabilir ancak bunları yerine koymak diş kayıplarını yerine koymaktan çok daha kolaydır (31). Akrilik gece plakları hipermobiliteye sahip dişlerin stabilizasyonuna da yardımcı olur. Mandibular kayma yoksa kaslar rahatlar, ya bruxism eğilimi ortadan kalkar ya da düzeltilmiş okluzyon bruxismin zararlı etkisinden korunur (32). Bruxism nedeniyle meydana gelen aşınmalar, çeneler arasında vertikal boyut kaybına neden olabilmektedir (Şekil 20)

33 ŞEKİL 20 Rozenweig in sınıflamasına göre Stades III vaka (Erdoğan Çetingül) Azalmış vertikal boyut, mandibular kondilin glenoid fossada daha superoposterior konumlanmasına sebep olmaktadır. Kondilin tekrar doğru konumuna gelebilmesi için kapanış yükseltilir ve kondilin fossaya olan baskısı azaltılır. Her ne sebeple olursa olsun düşük dikey boyutlu vakaların protetik restorasyonu sırasında daimi protezler yapılmadan önce, olması gereken dikey boyutun belirlenmesi gerekir (34). Bunu sağlamak amacıyla vertikalizasyon splintleri kullanılır (Şekil 21). Hasta bu splinti gece gündüz kullanır. Kontrol seanslarında plak gittikçe inceltilerek hastanın uygun kondiler pozisyonu sağlanmaya çalışılır. Kontrol seanslarında radyografiler alınarak kondilin doğru konumda olup olmadığı kontrol edilir. Hasta için en rahat dikey boyutun saptanması amacıyla çeşitli yöntemler kullanılabilir (35,36). Transkranial ve sefalometrik röntgenler, hasta için doğru dikey boyutun saptanmasında yararlı olabilir. Bununla birlikte radyografi alımı sırasında başın konumu ve ışının yönü görünümü etkileyebilir. Sefalometrik radyografilerde, kemikte ve yumuşak dokularda belirli noktalar ve bunları birleştiren doğru ve düzlemler kullanılır. Fakat bireyler için arzu edilen anatomik ve fonksiyonel uyum, her zaman sefalometrik ortamlara uymayabilir (37)

34 ŞEKİL 21 Aşınmaya bağlı oluşan vertikal boyut kaybında vertikalizasyon splinti uygulaması (Erdoğan Çetingül) Stomatognatik sistemde hiçbir semptom görülmediğine ve hastanın olması gereken dikey boyuta tamamen adaptasyonunun sağlandığına emin olunduktan sonra daimi protez yapımına geçilmelidir. Full-mouth restorasyon yapılacaksa, eksantrik hareketlere dikkat edilmeli ve kanin koruyuculu okluzyon uygulanmasına dikkat edilmelidir (Şekil 22) (34). ŞEKİL 22 Daimi restorasyonda kanin koruyuculu okluzyon (7tepe klinik, )

35 Tedavi süresince, gerekiyorsa, kas dengesizliğini, fonksiyonel bozukluğu, hipomobiliteyi düzeltmek; gerekli postural, mekanik dengeyi kurmak; gerekli kaslara relaksasyon veya güçlendirici egzersizleri düzenlemek için fizik tedavi de uygulanabilir. Ayrıca gerektiği durumlarda analjezik olarak aspirin türevleri, kas gevşetici olarak benzodiazepinler tavsiye edilmektedir (2) Olgu Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi AD Kliniği ne başvuran 45 yaşındaki erkek hasta 2 yıldır eklem şikayetleri bulunduğunu belirtmiştir. Hasta sol tarafta kulak önünde yanıcı tarzda ağrıdan şikayet etmekteydi. Hastanın alınan anamnezinde diş sıkma ve diş gıcırdatma alışkanlıklarının olduğu belirtilmişti. Hastada bulunan arası köprüde ve özellikle sol alt bölgede olmak üzere tüm doğal dişlerde yaygın diş aşınmaları gözlenmişti (Şekil 23). Max. ağız açma miktarı 43 mm ve açmada 1 mm sağa deviasyon vardı. ŞEKİL 23 Rozenweig in sınıflamasına göre Stades III diş aşınmaları (Klinik arşivinden)

36 ŞEKİL 24 Her iki mandibula kondilinin glenoid fossada supero-posterior konumlanmış pozisyonu (Klinik arşivinden) İlk seansta hastaya tavsiyeler verildi. Ağzını çok fazla açmaması, sert gıdalardan uzak durması, sakız çiğnememesi tavsiye edildi. Sert akrilikten yükseltici plak yapımı için hastadan ölçü alındı ve mum ark ile kapanış alındı ve ikinci seansta ağza uygulandı, hastaya gece gündüz kullanması öğütlendi (Şekil 25). ŞEKİL 25, 26 Vertikalizasyon splintinin hastaya uygulanması (Klinik arşivinden)

37 İki hafta sonra kontrole geldiğinde maximum ağız açıklığında ve açmada deviasyonda bir iyileşme gözlenmedi. Hasta çenede zaman zaman kasılmalardan şikayetçiydi. Hastaya passiflora verildi. Plak bir miktar inceltildi. Gece kullanması için yumuşak plak ölçüsü alındı. Sonraki kontrol seansında max. ağız açıklığının 45 mm olduğu gözlendi ve deviasyon yoktu. Yumuşak plak hastaya verildi ve geceleri kullanması istendi. Plak biraz daha inceltildi (şekil 26). Son seansta hastada eklem şikayeti yoktu. Yeni saptanan vertikal boyuta göre protetik restorasyonunun yapılması için protez kliniğine yönlendirildi ve hastaya fullmouth sabit restorasyon uygulandı Posterior Diş Kaybına Bağlı Meydana Gelen Vertikal Boyut Kaybı Dişlerden herhangi birinin kaybı kalan dişler arasında okluzal bozukluk meydana getirir. Dizideki bozulma, sadece kaybedilen dişin çevresinde olmayıp diş kavsindeki daha uzak bölgeleri de etkiler (Thielmann ın diagonal kanunu) (38). Bazı araştırıcılar, arka diş kayıplarının protezle giderilmemesi halinde çeneler arası dikey boyut azalmasına bağlı olarak eklemin zarara uğrayacağını ileri sürmektedir (Costen sendromu) (38). Eksik, eğilmiş, rotasyonlu ve kırık dişlerin varlığı sonucunda oluşan posterior destek kaybı, anterior bölgede aşırı stres oluşmasına sebep olur. Bunun sonucunda anterior dişlerde mobilite veya aşırı aşınmalar oluşur ve dikey boyut azalır (39). Posterior dişlerin kaybı sonucunda dental arkın kısalması durumu, Kayser tarafından Shortened Dental Arches-SDA (Kısaltılmış Dental Ark-KDA) olarak tanımlanmıştır (40)

38 Posterior diş kaybına bağlı, özelliklede KI ve KII vakalarda meydana gelen vertikal boyut kaybı ile mandibular kondil artiküler fossa içerisinde postero-superior pozisyonda konumlanmaktadır. Bunun sonucunda eklem diski bu iki kemik yapı arasında sıkışmakta ve perforasyonlara kadar gidebilen zararlanmalar oluşabilmektedir. Kemik yapılarda dejeneratif değişiklikler ve osteoartrit gibi enflamatuar artritlerin de görülebildiği belirtilmiştir. Bunun yanında, bazı araştırıcılar ise vertikal boyut kaybı ile temporomandibular eklem düzensizlikleri arasındaki ilişkinin tam net olmadığını belirtmektedirler (1). Posterior diş eksikliği nedeniyle başvuran hastalar temporomandibular eklem düzensizliği açısından değerlendirildiğinde eklemde ses ve ağrı bulguları gözlemlenebilmiştir. Bu bulguların, kadınlarda erkeklerden daha fazla oranda gözlendiği bildirilmiştir. Temporomandibular eklem düzensizliğine ait bulguların; birden fazla diş eksikliği durumunda görülme oranı daha yüksek olarak tespit edilmiştir. Baran, Nalçacı ve Semiz, tek diş eksikliği ve birden fazla diş eksikliğini değerlendirdikleri bir araştırmalarında, eklemde ses, ağız açmada sapma ve ağrılı TME düzensizliklerine ait semptomların, tek diş eksikliğinden çok, birden fazla diş eksikliğinde gözlendiğini saptamışlardır (38). ŞEKİL 27 Çift taraflı posterior diş kaybı (Klinik arşivinden)

39 Posterior diş kaybı ve TME düzensizlikleri arasındaki ilişki henüz tartışmalı olmakla birlikte, bu bağlantıyı destekleyen çalışmalar da bulunmaktadır (41). Hattori ve arkadaşları ise; kısaltılmış dental ark(kda)lara sahip bireylerdeki TME yüklerini deneysel yol ile inceledikleri araştırmalarında KDA nın eklemde ve dişlerin çevre dokularında aşırı yüklenmelere neden olduğunu bildirmişlerdir (42). Chriestensen ve arkadaşları yaptıkları hayvan deneylerinde dişlerin kaybıyla TME nin aşırı yük altında kaldığı ve artiküler kemik komponentlerde patolojik ve fizyolojik değişikliklere yol açtığını bildirmişlerdir (12) Tedavi Tedavi prosedürü kapanışın yükseltilmesi, semptomların giderilmesi, uygun dikey boyutun tespit edilmesinden sonra daimi protezlerinin yapılmasını kapsar. Bunun için de vertikalizasyon splintlerinden faydalanılır (şekil 28, 29). ŞEKİL 28 Kısmi diş eksikliği bulunan hastada uygulanan vertikalizasyon splinti (Klinik arşivinden)

40 ŞEKİL 29 Vertikalizasyon splinti (Klinik arşivinden) Olgu E.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi AD Kliniğine başvuran 51 yaşındaki bayan hasta, 20 gündür, esneme ve çiğneme sırasında kulak önünde, zaman zaman batıcı tarzda ağrıdan şikayet etmektedir. Hastada herhangi bir travma hikayesi yoktur. Hastada diş sıkma alışkanlığının bulunduğu kaydedilmiştir. ŞEKİL 30 Posterior diş eksikliği (Klinik arşivinden)

41 Yapılan klinik incelemede alt ve üst çenede posterior diş eksiklikleri gözlenmiştir. 28 nolu dişte de malpozisyon mevcuttur. ŞEKİL 31, 32 Posterior diş eksiklikleri (Klinik arşivinden) ŞEKİL 33 Posterior diş eksiklikleri (Klinik arşivinden) Maksimum ağız açıklığı 46 mm olup, açmada sağa doğru 4 mm deviasyon gözlenmiştir. Kas muayenesinde sağ dış pterigoid ve massater kaslarda ağrı şikayeti bulunmaktadır

42 ŞEKİL 34 Her iki mandibula kondilinin glenoid fossada supero-posterior konumlanmış pozisyonu (Klinik arşivinden) Tedavi planlaması, dikey boyutu yükselten sert akrilik plak kullandırılması (Şekil 35), zamanla plağın aşındırılarak inceltilmesi ve radyografilerle kondilartiküler fossa ilişkisinin uygun olduğunun saptanması ve sonrasında da, uygun dikey boyutta daimi protezlerinin bitirilmesi şeklinde kararlaştırılmıştır. İlk seansta hastadan sert plak yapımı için ölçü alınmış ve ark şeklinde mum şablon ısırtılarak kapanış alınmıştır. Sonraki seansta plak ağza uygulanmıştır. Hastaya plağı yemek dahil, gün içinde sürekli kullanması öğütlendi. ŞEKİL 35 Vertikalizasyon splinti (Klinik arşivinden)

43 ŞEKİL 36, 37 Kullanılan vertikalizasyon splintinin ağızda görünümü (Klinik arşivinden) İki hafta sonra hasta kontrole çağırıldığında ses ve ağrı şikayetlerinin olmadığı kaydedildi. Sol tarafa deviasyon miktarının 2 mm olduğu gözlendi. Maksimum ağız açıklığının ise 1 mm artarak, 47 mm olduğu gözlemlendi. Plak, uygun dikey boyutu bulmak amacıyla inceltildi ve hastadan plağı kullanmaya devam etmesi istendi. Hasta on beş gün sonra geldiğinde, son 4-5 gün içinde alt çenede ağrı hissettiğinden ve plak çıkınca bir müddet sonra ağrıların geçtiğinden bahsetti. Deviasyon miktarı tekrar sola doğru 2 mm olarak ölçüldü. Bunun üzerine hastanın plağı inceltildi ve kullanması için Etol Fort verildi. İki hafta sonra hasta kontrole tekrar geldiğinde, ağrı şikayetinin geçtiği gözlemlendi. Plağın inceltilmesine devam edildi. Hasta 1 hafta sonra geldiğinde, hiçbir şikayetinin kalmadığı, açmada deviasyonun olmadığı görüldü. Hasta çenesinin yeni konumuna göre protezlerinin yapılması için protez kliniğine yönlendirildi

44 ŞEKİL 38 Hasta ağzında vertikalizasyon splintinin görünümü (Klinik arşivinden) 8.3. İyi Yapılmamış veya Eskimiş, Aşınmış Protetik Restorasyonlara Bağlı Meydana Gelen Vertikal Boyut Kaybı Dikey boyutun azalmasına veya artmasına sebep olan iyi yapılmamış protetik restorasyonlar TME yi fonksiyon bozukluğuna götürürler. Bunun yanında, okluzal yüzeyleri aşınmış protetik restorasyonlar da dikey boyutun azalmasına ve TMD nin oluşmasına yol açabilirler. Aşırı okluzal aşınmaya bağlı olarak rehabilitasyonu gereken, posterior diş kaybına bağlı oluşan vertikal boyut kayıplı, kötü protetik retorasyon yapılmış ya da eskimiş ve aşınmış buna bağlı olarak da vertikal boyut kaybına uğramış hastaların dikey boyutları, esas restorasyon yapımından önce dikkatle incelenmelidir (14). Dikey boyut kaybının protetik tedavisine başlamadan önce, birçok faktör göz önünde tutulmalıdır. Özellikle hastanın azalan dikey boyutunun yeniden kazandırılıması için, temporomandibular eklem ve kaslarda gerilim ve ağrının önlenmesi amacıyla okluzal splint terapi uygulanmalıdır (34)

45 ŞEKİL 39 Uygun yapılmamış protetik restorasyon (Klinik arşivinden) ŞEKİL 40, 41 Aşınmış, eskimiş sabit protetik restorasyonlar (Erdoğan Çetingül) Olgu E.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Kliniğine başvuran 54 yaşındaki bayan hasta, 4-5 aydır sol çene ve kulak önü bölgesinde, çiğnemeyle artan bir ağrıdan şikayetçi olduğunu belirtmekteydi. Sol eklem bölgesinde ağız açılmasının ortasında klik sesi mevcuttu. Ayrıca hastadan diş sıkma anamnezi alındı ve brutal fonksiyonların yarattığı travmalar gözlemlendi. Çiğneme alışkanlığının da sağ tarafla olduğu tesbit edildi

46 Hastada alt çenede iki tarafta da posterior diş kaybı nedeniyle yapılmış parsiyel hareketli protez, üst çenede de arasında sabit restorasyon gözlendi. Maksimum ağız açıklığı 44 mm, açmada sağa 3 mm deviasyon ve orta hatta 2 mm sağa kayma gözlendi. Protruzyonda da sağa deviasyon mevcuttu.yapılan kas muayenesinde her iki dış pterigoid, masseter, servikal ve temporal kaslarda ağrı tesbit edildi. ŞEKİL 42 Protrüzyonda sağa deviasyon (Klinik arşivinden) İlk seansta hastanın kullanmakta olduğu parsiyel protezine şeffaf akril ile ilave yapıldı ve orta hat düzeltildi. Lateral hareketleri yapabilecek şekilde aşındırma yapıldı. Ayrıca sert gıdalardan uzak durması, sakız çiğnememesi konusunda tavsiyelerde bulunuldu ve kas egzersizleri verildi. ŞEKİL 43, 44 Parsiyel proteze ilave yapılmadan önce mumla kapanışın alınması (Klinik arşivinden)

47 Sonraki seansta sağa deviasyon 3 mm ve maximum ağız açıklığı 45 mm olarak saptandı. İki hafta sonraki seansta açmanın yarısına kadar sağa deviasyonun 1 mm, diğer yarısında ise 2 mm sola deviasyonun olduğu ve maximum ağız açıklığının 43 mm olduğu gözlendi. Bununla birlikte ağrı ve ses semptomlarının da kalmadığı saptandı. Hastanın genel olarak bir problemi yoktu. İki hafta sonraki kontrolde, hasta ağrıların çok nadir olduğundan bahsediyordu. Maximumağız açıklığı 42 mm olarak kaydedildi. Açılmanın yarısına kadar 2 mm sağa deviasyon, diğer yarısında da 4 mm sola deviasyon tesbit edildi. Ses şikayeti de yoktu. Bir ay sonra hasta geldiğinde maximum ağız açıklığı 40 mm olarak ölçüldü. Deviasyon gözlenmedi. Hastanın yeni dikey boyutunda protezlerinin yapılması için, protez kliniğine yönlendirildi. Gece sıkmaları nedeniyle yeni protezlerinden sonra yumuşak plak yapılması kararlaştırıldı. 9. TEMPOROMANDİBULAR RAHATSIZLIKLARDA GENEL TEDAVİ YÖNTEMLERİ Eklem rahatsızlığı olan hastaların büyük çoğunluğunda konservatif tedavi yöntemleriyle çok başarılı sonuçlar elde edilmektedir. Son yıllarda yapılan çalışmalar, hastaların %50 sinden fazlasının konservatif tedaviden sonra çok az semptomu olduğunu ya da hiç semptomu kalmadığını göstermektedir (2)

48 9.1. Temporomandibular Rahatsızlıklarda Konservatif Tedavi Konservatif tedavinin seçenekleri şunlardır: 1- Okluzal splint tedavisi 2- Fizik tedavi 3- Farmakolojik tedavi 4- Psikiyatrik tedavi 5- Okluzal tedavi Okluzal Splint Tedavisi Okluzal çatışmalar veya uyumsuzluklar nedeniyle çenedeki denge bozukluğunu düzeltmek üzere, vakanın durumuna göre, hasta ağzına uygulanan değişik tip ve amaçlı apareylerle tedavi şeklidir. Teşhis ve tedaviyi yönlendirmek amacıyla kullanılır. Okluzyon kaynaklı kas spazmlarını hafifletmek, optimum kondil-disk pozisyonu yakalamak için mandibulaya yeni bir konum vermek gibi faydalarının yanı sıra kısa süreli kullanımda (24-48 saat) ağrının çiğneme kasları kaynaklı olup olmadığının teşhisine yarar. Okluzal splint genellikle sert akrilden yapılan hareketli bir aparey olup bir arktaki dişlerin okluzal ve insizal yüzeylerini kaplarken karşıt arktaki dişlerle de temas halindedir. Okluzal splintlerin değişik kullanım alanları vardır. Bunlardan biri, daha stabil veya fonksiyonel eklem pozisyonu sağlamaktır. Optimum okluzyon durumunun sağlanması ise nöromusküler refleks aktivitesini reorganize ederek anormal kas aktivitesini azaltır, aynı zamanda yıkım ve aşınmaya neden olabilecek anormal kuvvetlerden dişlerin ve destek dokuların korunmasını sağlar (2)

49 Takıp çıkartılan bu akrilik reçine uygulamalarının esas gayesi, çiğneme basıncını bütün dişler üzerine dengeli olarak dağıtmak, aynı zamanda okluzal çatışmalar da giderildiğinden dolayı eklemde travma yapan kuvvetleri ortadan kaldırmaktır. (45,46) Temporomandibular rahatsızlıkların tedavisi amacıyla uygulanan birçok farklı tipte okluzal splint mevcuttur. Bunlar interokluzal splintler ve gece plağı dır. Herhangi bir tedaviye başlamadan önce tüm splintlerde geçerli olan, kas aktivitesini ve semptomları azaltan 5 genel özellik bulunmaktadır: 1- Okluzal durumun değiştirilmesi 2- Kondil pozisyonunun değiştirilmesi 3- Dikey boyutta artma 4- Kavrama (farkına varma) 5- Plasebo etkisi (46) İnterokluzal Spilntler A) Sentrik İlişki Splinti (Kas Gevşetici Splint) Bu aparey, genelde kas hiperaktivitesini azaltmak amacıyla kullanıldığından dolayı kas gevşetici splint olarak da bilinmektedir. Bu splint daha çok üst çene için hazırlanır ve optimal bir okluzal ilişkinin temin edilmesini sağlar. Splint ağza uygulandığında dişler aynı anda düzgün bir şekilde temasa gelir ve bu durumda kondiller muskuloskeletal olarak en stabil konumdadır. Eksentrik hareketler sırasında kaninler posterior dişlerin diskluzyonunu sağlamaktadır. Tedavinin amacı, hastada temporomandibular eklem iç düzensizliklerine neden olan malokluzyonların elimine edilmesidir (46)