DEĞİŞİK MUSKULOSKELETAL SİSTEM HASTALIKLARININ BASINÇ AĞRI EŞİĞİ ÜZERİNE ETKİSİ

Transkript

1 T.C. Sağlık Bakanlığı HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ FİZİKSEL TIP ve REHABİLİTASYON KLİNİĞİ DEĞİŞİK MUSKULOSKELETAL SİSTEM HASTALIKLARININ BASINÇ AĞRI EŞİĞİ ÜZERİNE ETKİSİ Dr. ÖZBİL KORKMAZ GÜREL UZMANLIK TEZİ İSTANBUL 2009

2 T.C. Sağlık Bakanlığı HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ FİZİKSEL TIP ve REHABİLİTASYON KLİNİĞİ DEĞİŞİK MUSKULOSKELETAL SİSTEM HASTALIKLARININ BASINÇ AĞRI EŞİĞİ ÜZERİNE ETKİSİ Dr. ÖZBİL KORKMAZ GÜREL UZMANLIK TEZİ Danışman: Uzm. Dr. CENGİZ BAHADIR İSTANBUL 2009

3 İÇİNDEKİLER Sayfa Önsöz i 1. Giriş ve Amaç Genel Bilgiler Ağrı Ağrı sınıflandırması Fizyolojik-klinik ağrı sınıflandırması Mekanizmalarına göre ağrı Süreye bağlı ağrı Kaynaklandığı bölgelere göre ağrı Ağrı Mekanizmaları Periferik mekanizmalar Santral mekanizmalar Ağrı Ölçümü Ağrı Eşiği Muskuloskeletal sistem hastalıkları ve ağrı Romatoid artrit Ankilozan spondilit Primer jeneralize osteoartrit Fibromiyalji sendromu Osteoporoz Miyofasiyal ağrı sendromu Gereç ve Yöntem Gereç Yöntem Ağrı değerlendirmesi Psikolojik durum değerlendirmesi Bulgular Tartışma Özet ve Sonuç. 81

4 7. Kaynaklar Ekler.. 89 Bilgilendirilmiş olur formu... 89

5 ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimim süresince her konuda yakın ilgi ve desteğini gördüğüm klinik şef yardımcımız Uzm. Dr. Suat BERZEG e, Tez çalışmamdaki katkılarından dolayı Uzm. Dr. Cengiz BAHADIR a, Asist. Dr. H. Deniz AYTAÇ a, Asist. Dr. Duygu KURTULUŞ a ve diğer asistan arkadaşlarıma desteklerinden dolayı teşekkür ederim. Rotasyonlarım sırasında, eğitimime katkılarından dolayı hocalarım Doç. Dr. Hülya Tireli, Doç. Dr. Mücahit Görgeç, Doç. Dr. Refik Demirtunç a Birlikte çalıştığımız fizyoterapistlerimize, kliniğimiz hemşire ve tüm personeline, Bana büyük emekleri geçen başta annem ve babam olmak üzere tüm aileme, her zaman desteğini gördüğüm eşime, Ve hayat kaynağım oğlum Gökalp e En içten teşekkürlerimi sunarım. Dr. Özbil KORKMAZ GÜREL i

6 1. GİRİŞ ve AMAÇ Ağrı, Uluslararası Ağrı Araştırmaları Derneği (IASP) Taksonomi Komitesi ne göre, var olan veya olası doku hasarına eşlik eden ya da bu hasar ile tanımlanabilen, hoşa gitmeyen duysal ve emosyonel deneyimdir (1,2,3,4,5). Bu tanıma göre ağrı subjektiftir (2,6). Bu nedenle objektif olarak değerlendirilmesi oldukça güçtür. Ağrı seviyesinin doğru değerlendirilmesi hem uygulanan tedavilerin etkinliğinin belirlenebilmesi hem de kişiye özgü ağrı tedavisinin verilebilmesi açısından önemlidir. Ağrının ciddiyeti ve şiddeti ağrı skalaları kullanılarak değerlendirilebilir. Hastanın yaşına ve kognitifbilişsel durumuna uygun skalayı seçmek önemlidir (4). Görsel ağrı skalası (VAS), kullanımı en sık ve en kolay olan skalalardan biridir. Ağrı eşiği, ağrıyı oluşturan en düşük seviyeli basınçtır (7). Basınç ağrı eşiği (Pressure Pain Threshold - PPT) ölçümü klinik ve/ veya deneysel ağrı araştırmalarında yaygın olarak kullanılmaktadır (8). PPT ölçümü, yüzeyel ve derin dokulardaki nosiseptif hassasiyeti yansıtır (9). Basınç algometresi (dolorimetre) ağrıya hassasiyetin değerlendirilmesi ve basınç algısının tayini için kullanılır (7). PPT yi etkileyen faktörler ve hastalıklar üzerinde çeşitli araştırmalar yapılmıştır. Sağ ve sol elini kullanan sağlıklı bireyler üzerinde yapılan çalışmalarda sol elini kullanan bireylerde PPT asimetrisi saptanmazken sağ elini kullanan bireylerde asimetri saptanmış ve bunun da sol taraftaki azalmış PPT veya artmış ağrı duyarlılığına bağlı olabileceği düşünülmüştür (8,10,11). Yaşlanmanın PPT üzerine etkisinin araştırıldığı çalışmalarda ise yaşlanmanın PPT üzerine önemli bir etkisi olmadığı (12,13), PPT nin yaşla arttığı ancak bunun istatistiksel olarak anlamlı olmadığı sonucuna varılmıştır (12). Çocuklar ve adelösanlar üzerinde yapılan bir çalışmada ise yaş ve PPT arasında korelasyon saptanmış, hasta ne kadar gençse ağrı eşiğinin o kadar düşük olduğu bildirilmiştir (14). PPT çeşitli hasta gruplarında da araştırılmıştır. Ankilozan spondilit (AS), romatoid artrit (RA) ve osteoartrit (OA) lı hastalar üzerinde yapılan çalışmalarda AS li hastaların ağrı eşiğinin normal bireylere ve OA lı bireylere 1

7 göre istatistiksel olarak daha yüksek olduğu (15) oysa RA hastalarının ağrı eşiğinin normal bireylere göre anlamlı olarak düşük olduğu bildirilmiştir (15, 16). Fibromiyaljili kadınlarla sağlıklı kontrollerin karşılaştırıldığı çalışmalarda ise PPT nin bu hastalarda anlamlı olarak daha düşük olduğu saptanmıştır (17,18,19). Depresyon, panik bozukluğu olan ve de sağlıklı katılımcılar üzerinde yapılan bir diğer çalışmada ise depresyon ve panik bozukluğa sahip bireylerin sağlıklı kontrollere göre dikkat çekici bir biçimde daha sık, daha şiddetli ve daha rahatsız edici ağrı yakınmalarına sahip olmalarına rağmen depresyonlu hastaların panik bozukluğa sahip olanlara ve sağlıklı kontrollere göre daha yüksek PPT ye sahip oldukları saptanmıştır (20). Bu çalışmada çeşitli kas iskelet sistemi hastalıklarına sahip bireylerle sağlıklı bireylerin PPT değerlerini karşılaştırmayı ve anlamlı farkların bulunup bulunmadığını incelemeyi amaçladık. Aynı zamanda hangi faktörlerin PPT yi etkileyebileceğini ve kişinin kendi ağrı değerlendirmesiyle klinik ağrı arasında bir ilişkinin bulunup bulunmadığını araştırdık. 2

8 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Ağrı Ağrı, Uluslararası Ağrı Araştırmaları Derneği (IASP) Taksonomi Komitesi ne göre, var olan veya olası doku hasarına eşlik eden ya da bu hasar ile tanımlanabilen, hoşa gitmeyen duyusal ve emosyonel deneyimdir. (1,2,3,4, 5). Bu tanıma göre ağrı, bir duyum ve hoşa gitmeyen yapıda olduğundan her zaman öznel ve subjektiftir (2). Objektif uyaranların yanı sıra din, dil, cinsiyet ve kültür gibi insanın emosyonel yapısını oluşturan subjektif özellikleri onun ağrı eşiği adını verdiğimiz, ağrıya karşı yanıtında önemli rol oynar. İşte bu yüzden ağrılı bir uyarana yanıtta kişiden kişiye farklılıklar görülür (3). Duysal deneyim, her duyu için farklı olan periferdeki reseptörlerden başlar. Yüzeyel dokunma duyusu Meissner, basınç duyusu Pacinian, sıcak duyusu Ruffini ve soğuk duyusu Merkel reseptörleri tarafından algılanır. Ağrı duyusu için özel bir reseptör yoktur ve subepidermal serbest sinir sonlanmaları tarafından algılanır. Her bir reseptör farklı çapta ve farklı kalınlıktaki miyelin tabakaları çevrilir ve bu yüzden iletim hızları ve uyarılma eşikleri farklı olan sinirler tarafından medulla spinalise iletilir (21) Ağrı Sınıflandırması 1. Fizyolojik-klinik ağrı a) Fizyolojik b) Fizyopatolojik-klinik ağrı 2. Mekanizmalarına göre ağrı a) Nosiseptif ağrı b) Nöropatik ağrı c) Deaferantasyon ağrısı d) Reaktif ağrı e) Psikosomatik ağrı 3. Süreye bağlı ağrı a) Akut b) Kronik 3

9 4. Kaynaklandığı bölgelere göre ağrı a) Somatik b) Visseral c) Sempatik Fizyolojik-klinik ağrı sınıflandırması a) Fizyolojik ağrı, vücudun inflamasyon veya tahribatında periferdeki ağrılı uyaranların nosiseptörleri uyarması ve beyin tarafından bunun ağrılı ve zararlı bir uyaran olarak algılanmasıyla oluşur. Ateşten ya da vücuda zarar verecek, tahribata yol açacak uyaranlardan kaçmak için nosiseptörlerin uyarılması ile birlikte bir kaçma kurtulma reaksiyonu başlar. Bu nedenle fizyolojik ağrı vücut için hem bir koruma hem de uyarı sistemidir. b) Fizyopatolojik ağrı, fizyopatolojik süreçler ise daha farklı biçimde seyreder ve klinik ağrıya yol açarlar. Fizyolojik ağrı, koruyucu ve potansiyel harabiyete karşı uyarıcıdır. Ağrı geçicidir, kolay lokalize olur, A-delta ve C lifleri ile iletilir ve dokunma, basınç gibi diğer sensoryel durumlarda olduğu gibi aynı yolu izler. Klinik ağrıda ise A-delta ve C liflerinin yanı sıra A-beta lifleri de aktif hale geçebilir. Ağrı artık fizyolojik değil patolojiktir. Periferik ve santral sensitizasyonun gelişmesiyle de uyaran ortadan kalktıktan sonra ağrı devam eder ve harap olmamış bölgelere de yayılır (3) Mekanizmalarına göre ağrı a) Nosiseptif ağrı, fizyopatolojik bir takım olayların ve süreçlerin nosiseptör adını verdiğimiz ağrı algılayıcılarını uyarmasına bağlı olarak ortaya çıkar (3). Nosiseptif ağrı hem somatik hem de visseral ağrıyı içerir. Somatik ağrı tipik olarak yüzeyel deri veya derin muskuloskeletal yapılarda iyi lokalize edilir (örn. yeni post operatif yara, kemik metastazı, kas incinmesi). Visseral ağrı her zaman zayıf bir şekilde lokalize edilen ve 4

10 sıklıkla bağırsaklar gibi daha derin yapılardan refere olan ağrıdır (örn. konstipasyon, erken appendisit). b) Nöropatik ağrı tipi, periferik veya santral sinir sistemi (SSS) lezyonunun neden olduğu nörolojik olarak anormal alanlardan kaynaklanır. Zedelenmeye neden olan pek çok mekanizma anlaşılamamıştır, fakat sinir dokusunun insizyonel veya crush zedelenmesinin de dahil olduğu olayları içerebilir. Beslenme, kimyasal, iskemik, metabolik, neoplastik veya paraneoplastik olumsuzluklar periferik veya SSS yi etkiler. Ağrı algılanırken veya tanımlanırken tipik olarak elektriksel özellikte (yanma, zonklama, ısrarcı, sızlama, yanma) veya hissizlikle beraber veya anormal ısı olarak tarif edilir. Etkilenen veya içerdiği alanda duyu her zaman anormaldir örn. nonnoksiyöz uyarı (dokunma, hafif basınç veya ısı) sıklıkla hiperaljezik olarak algılanır veya algılanamaz. Uyarı tarafından oluşturulan his uyarının kendisi ile ilgili olmayabilir (örn. hafif tüyle dokunma acıtabilir, soğuk sıcak gibi hissedilebilir, iğne uyarısı hissedilmeyebilir) (4). c) Deafferantasyon ağrısı periferik sinir sistemi veya SSS deki lezyonlara bağlı olarak somatosensoryel uyaranların omurilik ve SSS ye iletiminin kesilmesine bağlı olarak ortaya çıkar. Deafferentasyon ağrılarına örnek olarak brakial pleksus avulsiyonu, postherpetik nevralji, travmatik paraplejiler, fantom ağrısı verilebilir. Bir anlamda sinirin elektriksel deşarjında kısa devreler meydana gelmekte ve bu kısa devreler başlı başına bir odak olarak ağrıya yok açmaktadır. Ağrı yanıcıdır ve duysal kaybın olduğu bölgededir. İlk bir kaç ay içerisinde tedavi edilmediği takdirde çok uzun süreli ve geçmeyen inatçı ağrılara yol açabilir. Her lezyon sonrasında da görülmez. d) Reaktif ağrı vücudun çeşitli olaylara karşı bir reaksiyonu olarak, motor ve sempatik afferentlerin refleks aktivasyonu sonucu nosiseptörlerin uyarılmasıyla ortaya çıkar. Miyofasiyal ağrı sendromu, refleks sempatik distrofiler, reaktif ağrılara örnek verilebilir. e) Psikosomatik ağrı hastanın psişik ya da psikososyal sorunlarını ağrı biçiminde ifade etmesidir. Kronik ağrılı hastalıklarda görülen psikolojik 5

11 semptomlardan farklıdır. Psikosomatik ağrıya örnek olarak somatizasyon dediğimiz klinik durum verilebilir. Bu tip hastalarda antidepresan ilaçların yanı sıra psikiyatrik tedavi şarttır (3) Süreye bağlı ağrı a) Akut ağrı, belirgin bir nosiseptif uyarının biyolojik semptomudur, örn. hastalık veya travmaya bağlı doku hasarı. Ağrı yüksek oranda lokalize olur veya yayılım da gösterebilir. Genellikle keskin, ezici veya yanıcıdır ve doku patolojisinin kendisi devam ettiği sürece varolur. Akut ağrı genellikle kendini sınırlar ve nosiseptif stimulus azaldıkça ağrı azalır (5). Lokal zedelenme bölgesel nosiseptörlerin karakteristik yanıtlarını, santral bağlantılarını ve bölgedeki otonom sinir sistemini değiştirir. Nosiseptör aktivite dorsal boynuzda ilerler üst projeksiyon sistemi ile beyne ulaşarak ağrıyı bildirir. Hasarlı dokunun iyileşmesiyle (tüm iyileşme süresinden daha hızlı olarak) normal nosiseptör fonksiyonu restore olur. Transient ağrıda ise doku zedelenmesi olmaksızın nosiseptör aktivasyonunun sağlanması ile olur (örn. iğne ucu ile) (4). b) Kronik ağrı, ağrının otonom hastalığın persistan semptomu olduğu, nörolojik, psikolojik ve fizyolojik bileşenler ile birlikte olduğu bir hastalık sürecidir. Akut ağrıdan dikkat çeken farkı, akut hastalık veya esnasında beklenenden daha uzun sürmesidir. Ağrı devam eden patoloji ile birlikte olabilir veya hastalık veya yaralanmanın iyileşmesinden sonra da sebat edebilir. Kronik ağrı zorlukla lokalize edilir ve künt, sızlayıcı ve sabit olmaya meyillidir. Kronik ağrı, ağrının fiziksel, motivasyonel, kognitif ve affektif gibi pek çok komponentini içerir. Operant veya öğrenilmiş ağrı davranışı sıklıkla kronik ağrıda major bir faktördür. Ağrı davranışı uzun sürer ve çevresel faktörlerle güçlendirilir (5) Kaynaklandığı bölgelere göre ağrı a) Somatik ağrı: Prensip olarak somatik ağrı vücudu oluşturan yapıların herhangi birine ait dokudan kaynaklanabilir. Bunlar kemikleri, kasları, 6

12 eklemleri, ligamentleri, omurga, gövde ve ekstremitelerin tendonlarını içerir fakat teknik olarak da kafatası, beynin ve spinal kordun pakimeningeal zarını da içerebilir. Sonuç olarak somatik ağrı muskuloskeletal yapılar, ekstremiteler, omurga, göğüs ve karın duvarına ait ağrılarla sınırlandırılmıştır. Somatik ağrı tipik olarak sızlama ve batma şeklinde tarif edilir. Yaralanan veya uyarılan doku alanında lokalizedir ve sinir kökü veya periferik sinir dağılımını takip eder. Somatik ağrıya, ağrının kaynağı olan dokuları innerve eden periferik sinir sonlanmalarının uyarılması neden olur. Bu durum somatik ağrıyı, nosisepsiyon kaynağı etkilenen sinirlerin aksonları olan nöropatik ağrıdan, nöraljiden ve radiküler ağrıdan ayırır. Bu bağlamda somatik ve visseral ağrı arasında fark yoktur. Her ikisi de serbest sinir sonlanmalarının uyarılması ile ortaya çıkar. Mekanizma ve klinik görünümleri oldukça benzerdir. Yalnızca ortaya çıktıkları dokuların sınıfları nedeniyle farklılık gösterirler. b) Visseral ağrı: Visseral nosisepsiyon ve ağrı vücut organlarından kaynaklanır. Visseral nosiseptörler vücuttaki organ ve iç boşluklarda yer almışlardır. Bu alanlardaki nosiseptörlerin göreceli azlığı belirgin olmayan kramp/ acı özelliğinde, diffüz, zorlukla lokalize edilebilen ve somatik ağrıdan daha uzun süreli bir ağrıya neden olur (22). c) Sempatik ağrı: Sempatik kökenli ağrılar, sempatik sistemin rol aldığı/ tutulduğu ağrılardır. Primer hastalık geçtikten bir süre sonra, haftalar hatta aylar sonra başlar, şiddeti gittikçe artar. Deri hassas ve soğuktur. Sempatik ağrının en önemli özelliklerinden biri yanma tarzında olmasıdır. Ağrı özellikle geceleri artar. Ağrının yanı sıra ekstremitelerde trofik bozukluklar ortaya çıkar. Damarlardan kaynaklanan ağrılar, kozalji dediğimiz yanma tarzındaki ağrılar sempatik ağrılara örnek olarak verilebilir Ağrı Mekanizmaları 1. Periferik mekanizmalar 2. Santral mekanizmalar 7

13 Periferik mekanizmalar a) Primer afferent nosiseptörler b) Kapı kontrol teorisi c) Periferik sensitizasyon d) Periferik sinir harabiyeti e) Sempatik sinir sistemi f) Sessiz reseptörler a. Primer afferent nosiseptörler Ağrının temel öğeleri; nosisepsiyon ağrının oluşumu, ağrının algılanması, acı çekme ve ağrıya bağlı davranışlardır. Nosisepsiyon, nosiseptör adı verilen reseptörler üzerinden ağrılı uyaranlara veya uzaması halinde ağrı oluşturabilecek uyaranlara karşı sinir sistemi içinde oluşturulan bir aktivitedir (2). Nosisepsiyonda, algılanan doku hasarı A delta ve C liflerine bağlı özel iletim sistemleri tarafından dorsal boynuza sinyal olarak iletilir (4). Nosiseptör, zararlı uyaranı kodlayan primer aferent sinir lifidir. Nosiseptif uyarı, primer nosiseptif aferentler tarafından kodlanan gerçek ya da potansiyel doku hasarı olayıdır. Bütün non-nosiseptif aferentler (örn. Taktil reseptörler, ısı reseptörleri) zararlı uyarana (mekanik veya termal) yanıt verirler, çünkü bu uyarılar onlar için eşik değerin üzerindedir. Fakat yalnızca nosiseptörler bu uyarıyla ilgili özellikleri kodlama kapasitesine sahiptirler (örn. ağrının keskinliği, sıcağın yoğunluğu) (23). Nosisepsiyon, aksonal depolarizasyonu önleyen sodyum kanal blokerleri tarafından, lokal veya rejyonel anestezi ile her zaman başarılı bir şekilde bloke edilebilir. Nosisepsiyon aynı zamanda beyinden dorsal boynuza olan akımların modülasyonu ile de, Melzak-Wall kapı kontrol hipotezinde belirtildiği gibi, bloke edilebilir. Nosisepsiyona yanıt ağrıdır. Ağrı, spinal kord ve beyinde nosiseptif input tarafından oluşturulur. Periferik sinir sistemine, spinal korda veya beyne olan hasarlar noksiyöz uyarı yokluğunda bile ağrı bildirilmesine neden olur (4). Ağrı ileti sisteminin tümünü anlatan nosisepsiyon 4 fizyolojik olayı içerir: 8

14 I. Transdüksiyon; sensoryel sinir uçlarında noksiyoz uyarının elektriksel aktiviteye dönüştürülmesidir. II. Transmisyon; ilgili yapılardaki bilginin santral sinir sistemine iletilmesidir. Transmisyonda nöral yolaklar 3 bileşenden oluşur: spinal korda ulaşan primer sensoryel afferent nöronları, spinal korddan beyin sapı ve talamusa uzanan çıkan kontrol sistemi nöronları ve talamokortikal projeksiyon. III. Modülasyon; transmisyon iletisinin inen nöral yolaklar ile azaltılmasıdır. IV. Persepsiyon; transmisyon, transdüksiyon ve persepsiyon birlikte subjektif, emosyonel ve kişisel psikolojik özellikler ile etkileşerek ağrının algılanmasının sağlandığı son aşamadır. Nosiseptörler cilt, subkutanöz yapılar, periost, eklemler, adaleler ve viseral dokularda bulunurlar. Nosiseptörler kimyasal, mekanik ve termal uyarı ile aktive olur. Bazıları tek tip stimulusla (yüksek eşikli mekanoseptörler), bazıları ise birden fazla stimulusla (polimodal nosiseptörler) uyarılır. Normal şartlarda uyarılması çok zor olan ve sessiz silent nosiseptör adını alan bir grup ise, enflamasyon gibi bir etki ile duyarlılaşırlar ve kolaylıkla uyarılacak hale gelirler (2). Sessiz reseptörler, normal durumlarda aşırı mekanik ya da termal uyaranlara cevap vermeyen reseptörlerdir. Bunlar myelinsiz primer afferent nöronlardır. Çeşitli yumuşak doku romatizmalarında, miyofasiyal ağrılarda, hava değişikliklerinde ortaya çıkan ağrılarda sessiz reseptörlerin önemli rolü olduğu bilinmektedir (3). Nosiseptörlerin aktivasyonu stimulusun şiddeti veya sürmekte olan stimulusun frekansı ile orantılıdır. Periferik sinirler A (alt grupları; alfa, beta, gama, delta), B ve C olarak sınıflanmıştır. Bunlardan A ve B lifleri myelinli, C lifi miyelinsizdir. Nosiseptörler A-delta ve C liflerinin uçlarıdır ve nosiseptif bilgiyi spinal korda taşırlar. Myelinli ince A-delta liflerinin uçları genellikle uyarıldıkları tipe göre mekanik veya termal nosiseptör adını alır ve keskin, iğneleyici, iyi lokalize edilen karakterde ağrı oluşur. Myelinsiz C liflerinin uçları olan polimodal nosiseptörler şiddetli mekanik, kimyasal, aşırı sıcak ve soğuk uyaranlarla aktive olur, yavaş ileti hızı ile künt, yaygın bir ağrı ve hiperestezi oluşturur (2). 9

15 2.3.1.b. Kapı kontrol teorisi Periferik stimulasyonun oluşturduğu uyarılar 3 sisteme iletilirler: 1. Substantia gelatinozadaki hücreler 2. Beyne projekte olan dorsal kolon hücreleri 3. Bilgiyi beyne ileten spinal kordun transmisyon (T) hücreleri Spinal kordun T hücrelerine aferent lifler tarafından iletilen sinir impulsları kapı hücreleri tarafından düzenlenir (1) Substantia gelatinozadaki kapı hücreleri büyük ve küçük sinir uçlarını inhibe ederek presinaptik inhibisyona yol açarlar. Küçük lifler, uyarı olmadan iletebilirler. Kuvvetli uyaranlar özellikle kalın lifler üzerine etki eder. Bunlar kapı hücrelerini uyararak T hücrelerine transmisyonu etkiler. Melzack ve Wall küçük liflerin kapı hüclerini inhibe ettiğini, kapıyı açık tuttuğunu ileri sürmektedir. Uyaran uzadığı zaman kalın lifler adapte olmakta ve küçük lifler baskın çıkmaktadır. Küçük liflerin baskın çıkması halinde spinal korddaki kapı açılmakta T hücrelerinden yukarıya doğru akım artmakta ve çıkan yollar aracılığı ile ağrılı uyaran üst merkezlere taşınmaktadır (3). Özet olarak arka boynuzun substantia gelatinozasında bulunan internöronlar, nosiseptif bilgilerin çıkan yollara iletilmesini presinaptik olarak engellerler. Bu internöronlar büyük çaplı lifler tarafından aktive edilip, küçük çaplı lifler tarafından inhibe edilir (5). Bu teori ağrıyı doğrudan doğruya nonnoksiyöz afferent inputlarla azaltma fikrini ortaya çıkardı; örneğin, transkutanöz elektrik sinir stimulasyonu ve implante elektronik cihazlarla spinal kord stimulasyonu gibi (4) c. Periferik sensitizasyon Periferik sensitizasyona yol açan mekanizmalar bir periferik sinir ya da doku hasarından sonra gelişen olaylar kaskadını izler (21). Doku hasarı olan bölgeye makrofaj, lenfosit ve mast hücreleri gibi çeşitli immun sistem hücreleri göç ederken nosiseptif uyarı da nörojenik bir inflamasyon cevabı oluşturarak P maddesi, nörokinin A, Calcitonin Gene Related Peptid (CGRP) salgılanmasına yol açar. Bu peptidlerin salgılanması; sensoryel ve sempatik sinir liflerinde uyarılmada değişikliğe, vazodilatasyona, 10

16 plazma proteinlerinin ekstravazasyonuna ve inflamatuar hücrelerin çeşitli kimyasal mediatörler salgılamasına yol açar. Bu şekilde K+, serotonin, P maddesi, nitrik oksit, siklooksijenaz ve lipooksijenaz yollarındaki inflamatuar mediatörlerin salgılanması yüksek eşik değerdeki nosiseptörleri uyararak periferik sensitizasyon dediğimiz olayı meydana getirirler. Sensitizasyondan sonra düşük şiddetteki mekanik uyaranlar normalde ağrıya yol açmayacakken ağrılı olarak algılanmaya başlarlar. Aynı biçimde harabiyet bölgesinde termal uyarana karşı yanıtta artış meydana gelir (3). Doku hasarı neticesinde oluşan nosiseptör hasssiyetindeki artış en az iki farklı mekanizma ile oluşur. Birincisinde, bradikinin protein kinaz C yi aktive eder ve ısı ile aktive edilmiş akım güçlenir. İkincisinde ise prostoglandin E2, bazı iyon kanallarının voltaj eşiklerini değiştirir ve bu yolla aksiyon potansiyellerinin başlaması kolaylaştırılmış olur. Enflamatuar cevabı durdurmak için genellikle aspirin ve diğer NSAİİ ler kullanılır. NSAİİ ler etkilerini antienflamatuar etki ile siklooksjienaz yolu üzerinden gösterirler (24) d. Periferik sinir harabiyeti Nosiseptörler sadece basit sensoryel bilgi ileticisi değildirler. Son çalışmalar bir periferik sinirde harabiyet meydana geldiğinde birçok biyokimyasal, fizyolojik ve morfolojik değişikliğin ortaya çıktığını ve bunların kendi başlarına ağrı oluşturduklarını da ortaya koymuştur. Nöropatik ağrı adını verdiğimiz birçok ağrı sendromu bu şekilde gelişmektedir (3). Periferik nöropatik ağrı, somatosensoryel yolların normal aktivasyonuna sekonder gelişen ve nöroma bölgesi ve dorsal kök ganglionlarında spontan ektopik aktiviteyi indükleyebilecek nöroma gelişimine sekonder gelişen olmak üzere ikiye ayrılabilir. Bunun dışında demyelinizasyon alanlarında normal periferik sinirler ektopik impulsların üretimi ile birliktelik gösterebilir. Afferent inihibisyonun 11

17 periferal kaybı (örn. büyük periferik sinirlerin demyelinizasyonu) postherpetik nöraljide görüldüğü gibi bazı periferik nöropatik ağrılara katkıda bulunabilir. Periferik sinirlerin primer afferentleri hasar gördüğünde, spinal korddaki primer afferent sonlanmalarında dikkat çekici topografik reorganizasyon gözlenebilir. Hayvan deneylerinde, periferik sinir seksiyonundan sonra, normal olarak derin laminada (III ve IV) sonlanan ve tipik olarak nonnosiseptif mekanoreseptif impulsları ileten bazı büyük çaplı primer afferentlerin, primer olarak küçük çaplı liflerden veri girişi alan ve noksiyoz uyarıya yanıt veren lamina II de büyüyebileceği görülmüştür. Bu nonnosiseptif nöronlar daha sonra büyük primer afferentlerden gelen nonnoksiyoz uyarıyla aktive olup nonnosiseptif veri girişine nosiseptif impulslarla yanıt verebilir (25) e. Sempatik sinir sistemi Sempatik kaynaklı ağrı, minör yumuşak doku veya periferik sinir travması sonrası bile başlayabilir. Başlangıçta nosiseptif impulsları myelinsiz C lifleri aracılığıyla, Wide dynamic range (WDR) nöronları uyaracakları ve bu bölgedeki hipersensitiviteyi indükleyecekleri arka boynuza iletilirler (25). WDR nöronları daha derin laminalarda yer alan ve daha çok refere ağrıda rol alan ikinci sıra arka boynuz nöronlarıdır (internöronlar) (24). WDR nöronları da ya sensitize ya da sonraki tüm afferent uyarılara karşı daha duyarlı olurlar. Zamanla WDR nöronları, A lifi mekanoreseptörlerden gelen mekanik verilere daha güçlü yanıt vereceklerdir. Bu durum, dokunma veya harekete karşı hipersensitiviteye neden olabilir (allodini). WDR nöronları periferdeki sempatik yapıyı zayıflatan lateral boynuz hücrelerine de direkt olarak bağlanır. Hipersensitivite reaksiyonu, sinir yaralanması varsa travma alanında da indüklenebilir. Kompleks bölgesel ağrı sendromunun vazomotor semptomları ve ağrısı, fluktuasyon gösteren ve kısmen de stresin indüklediği norepinefrinin artmış lokal salınımına bağlıdır (25). 12

18 2.3.1.f. Sessiz reseptörler Normalde şiddetli mekanik uyaranlara karşı bile duyarsız nosiseptörlerdir fakat dokulardaki patofizyolojik süreçler esnasında eskiden nonnoksiyoz olan mekanik uyarılara bile yanıt verecek kadar duyarlı hale gelirler (22). Çeşitli yumuşak doku romatizmalarında, miyofasiyal ağrılarda, hava değişikliklerinde ortaya çıkan ağrılarda sessiz reseptörlerin önemli rolü olduğu bilinmektedir (3) Santral mekanizmalar a) Nörotransmitterler b) Hücre içi olaylar c) Santral sensitizasyon d) Spinal düzeyde modülasyon I. Opioid reseptörleri II. Alfa adrenoreseptörler III. GABA ve Glisin e) Çıkan yollar f) Kortikal yapılar g) İnen inhibisyon h) Ağrı hafızası i) Visseral ağrı mekanizmaları a. Nörotransmitterler Ağrının modülasyonu ağrının iletim yollarındaki pronosiseptif veya antinosiseptif nörotransmitterler aracılığıyla gerçekleştirilir. Pronosiseptif nöronlar glutamat, aspartat ve P maddesini içerir. Antinosiseptif transmitterler gamma aminobütirik asit (GABA), serotonin ve asetilkolin (Ach) dir. Diğer muhtemel analjezik veya antinosiseptif özelliği olan nöral peptidler kalsitonin, kolesistokinin, somatostatin ve nörotensindir (5). Glutamat ve P maddesi, esas olarak dorsal boynuzun yüzeyel kısmında sonlanan pek çok nosiseptif primer afferentin içerdiği amino asitlerdir. Glutamat ve P maddesinin her ikisi de zararlı uyaranı takiben 13

19 nosiseptif afferetlerin merkezi sonlanmalarından salınır. Glutamat çeşitli ve iyonotropik ve metabotropik reseptörlere etki ederken, P maddesi nörokinin 1 reseptörüne etkilidir ve her iki nörotransmitter de spinal seviyede nosiseptif bilginin işlenmesine katılır. P maddesi ve glutamat reseptörlerinin akut ve kronik ağrı süreçlerinde gelişen plastik değişimleri muhtemelen arka boynuz nöronlarının sensitizasyonuna katkıda bulunmaktadır (santral sensitizasyon) (26). Wind-up, nosiseptörlerin yinelenen aktivasyonu sonrasında arka boynuz hücrelerindeki progresif olarak artan aktivite şeklinde tanımlanır ve ağırlıklı olarak C liflerinin aktivasyonu ile ilgilidir.(21) b. Hücre içi olaylar NMDA reseptörleri özellikle santral duyarlılık ve hiperaljezi mekanizmasında önemlidir. P maddesi, NMDA reseptör kanallarındaki magnezyum bloğunu ortadan kaldırarak persistan ağrı durumunda glutamatın NMDA reseptörünü aktive etmesini sağlar. Bu süreç, diğer spinal değişikliklerden farklı olarak periferik uyaranlarda artışa ve spinal aşırı duyarlılık oluşumuna neden olur. Ayrıca NMDA reseptörlerinin aktivasyonu, nörona kalsiyum girişini sağlar. Böylece enzim aktivitesindeki artışla, spinal nöronda diğer mediyatörlerin üretiminde artış olur. Örneğin nitrik oksit sentetaz, noksiyoz transmisyonu arttıran nitrik oksidi meydana getirir. Kalsiyum girişi fosfolipazları da aktive edebilir; spinal prostanoid üretimini arttırır. Bu ilişki NSAİİ lerin santral etkilerinin de temelini açıklayabilir (2) c. Santral sensitizasyon Santral sensitizasyon, SSS deki nosiseptif nöronların normal afferent girişlere abartılmış yanıtı olarak tanımlanır. Eşiğin düşmesi ve arka boynuz nöron cevabının artması yanında reseptif alanlarının büyümesiyle de karakterizedir. Sekonder hiperaljezi ve allodini gelişiminin altında nosiseptif arka boynuz nöronlarının sensitizasyonun yattığı düşünülmektedir. 14

20 Santral sensitizasyonda arka boynuz hücrelerinin, duysal reseptörlerin stimulasyonuna yanıtında primer afferent nöronların eksitabilitesinde bir değişiklik olmadan büyüme görülür. AMPA, NMDA, Kainate ve grup I metobotropik reseptölere etkili Glutamat, NK1 reseptörüne etkili P maddesi, CGRP 1 reseptörüne etkili CGRP ve tirozin kinaz B reseptörüne etkili brain derived neurotrophic factor (BDNF) ü de içeren pek çok nörotransmitter santral sensitizasyonun indüklenmesinde rol alırlar. Spinotalamik trakt hücrelerini de içeren arka boynuz nöronlarının santral sensitizasyonunun altında yatan mekanizma, primer afferent liflerin aktivasyonu üzerine salınan eksitatör ve inhibitör amino asitlere (aa) arka boynuz hücrelerinin cevabındaki değişimdir. Santral sensitizasyon süresince pek çok sinyal iletim yolunun aktivasyonu sonucu eksitatör aa lara yanıt abartılırken inhibitör aa lara yanıt azalmaktadır. (26) d. Spinal düzeyde modülasyon Arka boynuza ulaşan afferent uyarılar çeşitli inhibitör mekanizmaları harekete geçirirler ve böylelikle diğer giren uyaranların etkisini azaltmaya çalışırlar. Arka boynuza gelen ağrılı uyaranlar pre ve postsinaptik bölgelerde yer alan opioid, alfa adreno, GABA ve glisin reseptörleri tarafından endojen ve eksojen ajanlar aracılığıyla modülasyona uğrarlar (3) e. Çıkan yollar Polimodal reseptörler doku hasarına neden olan uyarıya yanıt verirler. Bu da spinal kordun dorsal boynuzunun marjinal tabakasına tırmanan A delta ve C liflerinin de uyarılmasıyla sonuçlanır. A delta lifleri primer olarak lamina I ve V te sinaps yaparken C lifleri primer olarak lamina II de sinaps yaparlar. Arka boynuzun daha derin kısımlarının zararlı uyarının işlenmesi sırasında polisinaptik olarak olaya katıldığı düşünülmektedir. Çıkan ana nosiseptif yollar spinotalamik ve spinoretiküler alanlardır, bunlar hem oligosinaptik hem de polisinaptik nöronları içerir. Bu oligosinaptik yollar farklı somatotropik organizasyonlara sahiptir, uyarının yeri, şiddeti ve 15

21 süresine ilişkin bilgilerin hızlı iletimini sağlayan hızlı iletkenlerdir. Dahası, oligosinaptik yol talamusun posterior ventral çekirdeği aracılığıyla postsentral kortekse bilgi sağlar. Duyuları ayırmayı sağlayan özellikleri, lateral spinotalamik alanın neospinotalamik bölümü ile dorsal kolonun nonpropsioseptif bölümü tanımlar. Polisinaptik yollar yavaş iletirler, somatotropik organizasyonun yokluğu künt ağrı ve yanma hissinde olduğu gibi zayıf lokalizasyona neden olur. Bu sistemden iletilen nosiseptif uyarılar solunum, dolaşım ve endokrin fonksiyon gibi suprasegmental refleks yanıtlarıyla sonuçlanır. Bu yavaş ileten sisteme katılan yollar paleospinotalamik alan, spinoretiküler, spinokollikular, dorsal interkornual ve de spinomezensefalik alanlardır. Polisinaptik yollar, medial ve interlaminar talamus çekirdeklerine projeksiyonu olan beyin sapı retiküler aktive edici sistemi (RAS) oluştururlar. Bu çekirdeklerden serebral korteks, limbik sistem ve bazal ganglionlara yaygın dağılım olur (5) f. Kortikal yapılar Nosiseptif uyarı sonrası pek çok kortikal ve subkortikal bölgeler aktive olur. Bunlar arasında anterior singulat korteks (ACC), insula, frontal korteks, primer ve sekonder somatosensoriel korteksler (S1 ve S2) ve amigdala yer alır. Ağrı matriksi, medial ya da lateral talamik yapılardan kortekse uzanan projeksiyonlara göre medial ve lateral ağrı sistemleri olarak ikiye ayrılır. Örnek olarak lateral sistemler (S1 ve S2, lateral talamus ve muhtemelen posterior insula) esas olarak ağrılı uyaranın lokalizasyon ve şiddetinin ayırt edilmesinde görev alır. ACC ve anterior insular korteks, limbik sistemin komponentleridir ve ağrının duygulanımsal (bilişsel-değerlendirici) parçasında rol alır. İnsula, ağrılı ve ağrısız termal uyaranın hem şiddet hem de lateralizasyonunu kodlarken, ağrı duygulanımında da rol oynar. Prefrontal alanların aktivasyonu ağrının daha çok bilişsel kısmıyla ilişkilidir (21) g. İnen inihibisyon Nosiseptif informasyon beyin korteksine iletilirken pek çok seviyede işleme ve kavuşmaya uğrar. Çıkan ağrı yollarının modifikasyonunda rol alan, pek çok 16

22 inen ağrı kontrol sisteminin var olduğu düşünülmektedir. Kapsamlı çalışmalar en çok mezensefalonun periakuaduktal gri (PAG) bölgesinde yapılmıştır. PAG ın stimulasyonunu takip eden uyarılar, nukleus rafe magnus (NRM) ve nukleus lokus sereleus (NLC) de endojen opioidlerin salınmasıyla sonlanmıştır. Endojen opioidler, NRM de serotoninerjik hücreleri, NLC de norepinefrik nöronları aktive eder. Her iki monoaminerjik nöronun aksonları dorsolateral yol aracılığıyla internöronlara sıklıkla da lamina I, II ve V e inerler. Bu monoaminler opioid salgılayan internöronları aktive eder. Periferde aktive olan reseptörün tipine göre morfin benzeri nörotransmitterler salınır. Dorsal boynuzdan inen etkiler ile hem A delta hem de C afferent lifleri inhibe olur (5). İnen kontrol sistemi içinde çeşitli nörotransmitterler (seratonin, noradrenalin, GABA) bulunmaktadır (3) h. Ağrı hafızası Bir dokuda oluşan hasara organizmanın verdiği ilk yanıt zararlı uyarandan uzaklaşmak yönündedir. Organizma bundan sonra dokunun iyileşebilmesi için bölgeyi dış etkilerden korumalıdır. Bu nedenle, ağrıyı uyaran ortadan kalktıktan sonra da sürdürür. Yara bölgesinden salgılanan sitokin benzeri humoral oluşumlar santral sinir sisteminde gen ekspresyonu yoluyla hiperaljezinin sürdürülmesini sağlamaktadır. Bu doku tamiri için fizyolojik bir mekanizmadır. Ağrı hafızası, kognitif bir bilginin saklanmasından farklı olarak medülla spinalis arka boynuzundaki duyusal nöron sinapsından başlayarak beyin sapı ve kortekste ağrı ile ilişkin her noktada çalışmaktadır (21). Hastanın ağrıyı değerlendirmesi ve yargılaması ağrının süresinden çok şiddeti ile ilgilidir. Ağrı hafızasını belirleyen çeşitli etkenler vardır: I. Ağrının o andaki şiddeti II. Emosyonel durum III. Ağrıya karşı beklentiler IV. Daha önceki ağrının şiddeti (3) i. Visseral ağrı mekanizmaları Visseral ağrı mekanizmaları somatik ağrıya göre çeşitli farklılıklar gösterir. 17

23 Visseral ağrının başlıca beş önemli klinik özelliği vardır : I. Her organdan kaynaklanmaz. II. Her zaman doku harabiyeti ile ilgili değildir. III. Yaygındır kolay lokalize edilemez. IV. Başka bölgelere yayılır. V. Motor ve otonom reflekslerle birlikte seyreder Ağrı Ölçümü Ağrının şiddet ve devamlılığının takibi, hasta bakımını geliştirir ve tedavinin hastaya uygunluğunu sağlar. Böylesine bir izlem: post operatif düzenlemeler, yoğun bakım şartları, kanser hastalarının takibi ve invaziv diyagnostik prosedürlerin gerçekleştirilmesi sırasında olduğu gibi ağrı şiddetinin fluktuasyon gösterdiği durumlarda kaliteli hasta takibi açısından gereklidir. Kronik ağrının ilgili çeşitli boyutlarını değerlendirebilmek, başarılı bir hasta takibi açısından kritiktir çünkü a) kronik problemler göreceli olarak stabil bir çizgidedirler ve girişimlerin sonuçlarının belirlenerek hassas bir şekilde değerlendirilmesine izin verirler b) tedavinin değerlendirilmesi fazla ilaç kullanımının ve tekrarlanan cerrahi işlemlerin olası tehlikelerine karşı korur ve c) kanıtlanabilir organik hastalıkla ağrı davranışı arasında zayıf bir ilişki bulunabilir; kronik ağrı tedavisi aktivite seviyesinin ve fonksiyonel kapasite artışının kaydedilebildiği bir rehabilitasyon sürecini gerektirir. Ağrının bazı boyutları tedavinin başarı veya başarısızlığını işaret edebilir. Hasta ve tedavi stratejisinin optimal eşleştirilmesi, ağrı probleminin tam ve kapsamlı değerlendirilmesine dayanır (1) Ağrı değerlendirme yöntemlerinin sınıflandırılması a. Tek boyutlu bireysel ağrı değerlendirme yöntemleri i. Görsel analog skala (visual analogue scale-vas): Ağrının şiddetini belirlemede ve ağrının klinik takibinde kullanılan bir skaladır. VAS sayısal olarak ölçülemeyen değerleri sayısal hale çevirmek için kullanılmaktadır. 10 cm lik bir çizginin iki uç noktasına 18

24 değerlendirilmek istenen parametrenin iki uç tanımı yazılır ve hastadan kendi durumunun bu çizgide nereye uygun olduğunu belirlemesi istenir. ii. Sözel tarif skalaları (verbal descriptor scales-vds): Ağrı şiddeti hafiften dayanılmaz dereceye kadar 4 kategoriye ayrılır. Bunlar; şiddetli, orta, hafif ve yok şeklindedir. Hasta bu 4 kategoriden kendine en uygun olanını seçer. iii. Sayısal değerlendirme skalası: (Numerical rating scale-nrs): Skala ağrı yokluğu (0) ile başlayıp dayanılmaz ağrı (10 veya 100) düzeyine varır. iv. Yüz ifadesi skalası (Face scale-fs): Hastanın ağrısı yüz ifade görüntüleriyle eşleştirilir ve ağrı skorlanır. Bu skalalar özellikle VAS ın uygulanamadığı çocuklarda, konuşma sorunu olan hastalarda veya mental retarde kişilerde rahatlıkla kullanılabilir. v. Dermatomal ağrı çizimi: Vücudun dermatomlara ayrılmış olarak resmini bulunduran kart hasta tarafından ağrının şiddetine göre aynı rengin farklı tonlarında boyanır. Farklı değerlendirmeler için farklı renkler kullanılır (örn. his kaybında mavi, yanıcı ağrıda kırmızı gibi) b. Çok boyutlu bireysel ağrı değerlendirme yöntemleri i. McGill ağrı anketi (McGill pain questionnaire-mpq) ii. LANSS ağrı anketi iii. Dartmouth ağrı anketi (Darthmouth pain questionnaire-dpq) iv. Hatırlatıcı ağrı değerlendirme kartı (memorial pain assesment card MPAC) v. Karşıt yöntem karşılaştırması (cross modality matching-cmm) Objektif kriterli ağrı derecelendirme yöntemleri i. Davranışsal ölçümler ii. Fizyolojik ölçümler: Kalp hızı, deri iletkenliği ve ısı veya solunum parametreleri. 19

25 iii. Nörofarmakolojik yöntemler: Plazma beta endorfin düzeyi (ters orantı) ve cilt ısısında değişme gibi yöntemlerdir. iv. Nörolojik ölçümler: Sinir ileti hızı ve uyarılmış yanıtlardır. v. Biyokimyasal ölçümler: Ağrı, beyin, kan ve BOS ta endojen opioidlerin ve bazı hormonların düzeyinin değişmesine neden olur. Örneğin, akut ağrı ile noradrenalin, adrenalin ve serotonin artışı görülmektedir (21) Ağrı Eşiği Ağrıyı ayırt etmenin en iyi yolu onun varlığını belirlemektir. Klinikte ağrının varlığı genellikle standart bir uyarana verilen yanıta göre belirlenir. Örneğin, oda sıcaklığında normal şartlarda metal nesneler soğuk hissedilir, fakat soğuk allodini durumunda bu dokunma ağrılı bir duyu uyandırır. Laboratuar şartlarında araştırmacılar ağrıyı uyandırmak için gerekli en düşük uyarı şiddeti veya basitçe ağrı eşiği ile ilgilenirler. Duyu uyandırmak için gerekli minimal enerji seviyesi eşiktir. Buna göre eşikler uyaran değerlerine göre bildirilir, örn. sıcaklık seviyesi (C º) veya mekanik güçler (ağırlık karşılığı kg veya Newton). Ağrı toleransı ise bir kişinin istemli olarak dayanabileceği maksimum uyarı seviyesidir. Bilimsel çalışmalarda dikkat çekici bazı dezavantajlarından dolayı, ağrı toleransı ağrı eşiğinden daha az sıklıkla kullanılır : 1. Bazı stimulasyon tiplerinde doku hasarı riskini almadan ağrı toleransına erişmek mümkün değildir. 2. Ağrı toleransı, ağrı eşiğine göre genellikle bireyde ve bireyler arası daha çok değişkenlik gösterir. 3. Daha yaygın bir biçimde önyargı ve geçmiş deneyimlerden etkilenir. Ağrı eşiği değerlendirmesi ağrının ve insan kavramının doğası nedeniyle diğer duysal eşikleri değerlendirmekten daha komplikedir. Ağrı eşiği için birey, iki tip his ayrımı yerine ağrılı ve ağrısız olan duyu arasında ayırım yapmalıdır (22). Her iki ölçümün de kronik ağrılı hastalıkları değerlendirmede son derece yararlı olduğu ispatlanmıştır (27). PPT ile değerlendirilen hassasiyetin artritteki inflamasyonun derecelendirilmesinde en güvenilir 20

26 parametre olarak bulunmuştur (7). Fischer (28) ve Fischer ve Chang (29) algometrenin tetik nokta ve hipersensitif noktaların teşhis edilmesi, enjeksiyon, fizyoterapi ve soğutucu sprey gibi tedavi etkilerinin değerlendirilmesi için kullanımını tanımlamışlardır. Mekanik, termal, elektriksel ve vasküler kompresyon gibi çeşitli metodlar kullanılarak yapılan ağrı eşiği tanımı ağrı algısındaki değişiklikleri değerlendirmenin bir yaklaşımıdır. Basınç algometresinin kullanıldığı mekanik metod kullanım kolaylığı sağlamıştır, hastaya zararsızdır, kabul edilebilir güvenilirlik ve tekrarlanılabilirliğe sahiptir (15). Basınç algometresi (dolorimetre) ağrıya hassasiyetin değerlendirilmesi ve basınç algısının tayini için kullanılmış bir cihazdır. Basınç algometresinin, fibrositis ve hipersensitif noktalar, tetik noktalar, artrit aktivasyonu ve viseral ağrı- basınç duyarlılığı değerlendirilmesinde yararlı olduğu kanıtlanmıştır (7). İyi bilinen bir klinik gerçektir ki görünürde benzer ciddiyette hastalığa sahip bireylerden bir kısmı daha fazla yakınma gösterirlerken bir kısmı daha az yakınırlar. Bu farklılıklar yalnızca aynı hastalığa sahip bireylerde değil fakat aynı zamanda farklı hastalıklara sahip bireylerde de gözlenir. Ağrı algısı komplekstir, fizyolojik ve fiziksel hastalığıyla birliktelik gösteren, kişilik, etnik ve kültürel geçmişi gibi bazı faktörlerden etkilenir. Ağrı algısındaki çeşitliliği değerlendirmeye bir başka yaklaşım da ağrı eşiğini tanımlamaktır (15) Muskuloskeletal Sistem Hastalıkları ve Ağrı Romatoid artrit (RA) İlk görüldüğü yer sinovyum olan sistemik inflamatuar bir hastalıktır. Hastalığın ayırıcı özelliği tipik olarak başlangıçta elleri, el bileğini ve ayağı etkileyen ve daha sonra sinoviyal membranla kaplı herhangi bir eklemi sıklıkla diz, ayak bileği, kalça, dirsek ve omuzları etkileyebilen kronik simetrik poliartrit yapmasıdır. RA primer olarak sinovyumu tutarken hastaların neredeyse tamamında, halsizlik, düşük seviyede ateş ve hafiften orta dereceye kadar anemi, serozit (plevral veya perikardiyal effüzyon) ve ciddi multisistemik vaskülite kadar değişik ciddiyette sistemik hastalığın değişik şekilleri 21

27 bulunabilir. RA nın tanısı klinik olarak konur, özellikle hikaye ve fizik muayeneye dayanır (30). Amerikan romatizma birliğinin romatoid artrit sınıflaması için gözden geçirilmiş 1988 kriterleri 1. Sabah tutukluğu: Eklem çevresinde en az bir saat süren sabah tutukluğu. 2. Üç veya daha fazla eklem: Doktor tarafından gözlenen en az üç eklem bölgesinde, yumuşak doku bölgesinde artrit, doku şişliği veya sıvı (sadece kemikte aşırı büyüme değil) (14 muhtemel eklem bölgesi sağ veya sol proksimal interfalangeal (PİF), Metakarpofalangeal (MKF), el bilekleri, dirsekler, dizler, ayak bilekleri ve Metatarsofalangeal (MTF) eklemler). 3. El eklemlerinde artrit: El bilekleri, MKF veya PİF eklemlerden en az birinde şişlik. 4. Simetrik artrit: Vücudun her iki tarafında (bilateral) aynı eklem bölgelerinin bir biri ardı sıra tutulması (kriter 2 de olduğu gibi) PİF, MKF ve MTF eklemlerin tutulumu simetri olmaksızın kabul edilebilir. 5. Romatoid nodüller: Doktor tarafından belirlenen kemik veya ekstansör yüzeyler veya juksta artiküler bölgelerde subkutan nodüller. 6. Serum romatoid faktör: Herhangi bir metodla gösterilen anormal miktarda serum romatoid faktör. Normal kontrol bireylerin yüzde 5 ten azında pozitif olabilir. 7. Radyolojik değişiklikler: PA el ve el bilek grafilerinde RA için tipik değişiklikler; mutlaka erozyonları ve tutulan ekleme komşu kemik dekalsifikasyonlarını içermelidir (tek başına osteoartritik değişiklikler değerlendirmeye alınmaz). Bir hastanın RA lı olduğunu söyleyebilmek için yedi kriterden en az dördü bulunmalıdır. İlk dört kriter en az altı haftadır mevcut olmalıdır. İki klinik kritere sahip hastaların dışlanmaması gerekir. Klasik, kesin, muhtemel romatoid artrit tanımlamaları kullanılmamıştır (31). Altı haftadan fazla süren poliartiküler inflamatuar artritli bir hastada özellikle de eller ve ayaklar etkilenmişse RA tanısı düşünülmelidir. 22

28 Ne yazık ki, pek çok RA lı hasta için ağrı ana problemdir ve sıklıkla onları hekime getiren de bu problemdir. Her ne kadar tedavinin etkinliğini ölçmenin ana ve son noktası ağrının giderilmesi olsa da ağrının miktarını belirlemek oldukça zordur. Muayene sırasında değerlendirilirken, görünürde benzer derecede inflamasyon ve eklem hasarına sahip hastalar arasında ağrı eşiği oldukça büyük farklar göstermektedir. Erken hastalık döneminde görüldüğü gibi hızlı bir şekilde effüzyon geliştiren eklemler veya artmış yükle beraber şişmiş eklemler, yaygın innervasyonlu periartiküler destek yapılarında aşırı strese yol açan artmış intraartiküler basınca bağlı aşırı derecede ağrılı olabilirler (30) Ankilozan spondilit (AS) AS, spinal eklemlerin ve komşu yapıların inflamasyonu nedeniyle omurganın progresif ve assendan füzyonu ile karakterize, etiyolojisi bilinmeyen inflamatuar bir hastalıktır. Periferik eklemler daha az sıklıkta etkilenir fakat kalça ve omuz eklemleri vakaların üçte birinde tutulabilir ve eklem dışı organların inflamatuar lezyonları örn. göz ve kalpte görülebilir. AS klinik, radyolojik, epidemiyolojik ve genetik olarak seronegatif spondilartropatiler adı verilen ailesel artritler grubuna mensuptur. Bu hastalık grubunun diğer üyeleri a. Juvenil AS. b. Reaktif artrit. c. Psöriatik artrit ve spondilit. d. İnflamatuar barsak hastalığı ile ilişkili artropatiler (aksiyel ve periferik), ülseratif kolit ve crohn hastalığı. e. Bu hastalıkların iki veya daha fazlasının özelliklerinin bir hastada görüldüğü farklılaşmamış formlar. Spondilartropatileri birleştiren ortak özellikler: a. Spinal eklemleri tutmaya eğilim, sakroileit ve spondilit. b. Tipik olarak oligoartiküler ve asimetrik periferik artrit. c. Tendon ve ligamanların kemik insersiyolarının inflamasyonu (entesitis veya entesopati). 23

29 d. Genellikle genç yaşta başlangıç. e. RF için negatif test. f. Ailesel yatkınlık ve MHC nin genetik polimorfizmi ile güçlü birliktelik, HLA- B27 pozitifliği. Kronik bel ağrısı ve katılık AS nin tipik olarak ilk semptomlarıdır. Başlangıç ani olmaktan çok sinsidir ve hastalar sıklıkla ne zaman başladığını veya etkilenen alanı kesin olarak belirtemezler. Değişken ağrı yakınmaları, önce bir taraf kaba etinde sonra diğerinde ortaya çıkar. Sonuçta uyluğun arkasına yayılması muhtemelen sakroiliak tutulumu gösterir. Karakteristik inflamatuar bel ağrısı, sabahları veya diğer dinlenme periyotları sonrası katılık ve ağrı ile öne çıkar (jelleşme fenomeni) ve egzersizle düzelir (30). AS nin Modifiye Newyork, 1984 Tanı Kriterleri Ölçütler 1. Egzersiz ile düzelen ve dinlenme ile azalmayan en az üç ay süreli bel ağrısı 2. Lomber omurganın sagital ve frontal düzlemlerde hareket kısıtlılığı 3. Göğüs ekspansiyonunda yaş ve cins için normal değerlere göre azalma 4. İki taraflı 2 ya da 4. derece sakroileitis 5. Tek taraflı 3 ya da 4. derece sakroileitis Kesin AS tanısı eğer: Tek taraflı 3 ya da 4. derece sakroileitis veya iki taraflı 2 veya 4. derece sakroileitis ve herhangi bir klinik ölçüt varsa konur (31) Primer jeneralize osteoartrit (PJOA) Osteoartrit (OA), dünyada en yaygın görülen eklem hastalığıdır. Altmışbeş yaşın üzerindeki kişilerin çoğunda, 75 yaş üzerindekilerin ise % 80 inde radyolojik olarak saptanır. ACR (American College of Rheumatology) tarafından hastalık eklem kartilajının bozulmuş yapılanması nedeniyle eklem semptomlarına yol açan, ilave olarak eklem kenarlarındaki kemiklerde 24

30 değişiklikler yaratan durumların heterojen bir grubu olarak tanımlanmaktadır. (32) PJOA nın semptomları: a. Ağrı, PJOA nın dominant semptomudur. Başlangıçta tipik olarak, acıma tabiatındadır, eklem kullanımı ile ilişkilidir ve istirahatle geçer. b. Pek çok hasta, inaktiviteye bağlı tutukluktan ve gün içindeki jelleşmeden yakınır. Tutukluk yarım saatten az sürelidir. c. Anksiyete ve depresyon OA lı hastalarda oldukça yaygındır. d. Belirgin eklem şişliği ve deformite. OA nın klinik bulguları ise krepitasyon, hassasiyet, eklem hareket açıklığında azalma, defomite ve instabilite, kas zayıflığı ve güçsüzlük, artmış ısı ve effüzyondur. Primer jeneralize osteoartrit, muhtemelen en sık görülen, en kolay tanınan ve kabul edilmiş gruptur. Özellikleri: a. Dikkat çekici ailesel yatkınlık. b. Kadın üstünlüğü. c. Orta yaşta el semptom ve bulgularıyla başlangıç. d. Bouchard nodülleri olsun olmasın çok sayıda Heberdan nodülleri. e. Poliartiküler interfalangeal OA. f. El için iyi fonksiyonel sonuç. g. Diğer sık OA bölgelerinde daha sonrası için predispozisyon (özellikle diz, daha az sıklıkla kalça ve diğer eklemler) (33). Radyolojik incelemede PJOA ya özgü birtakım değişiklikler görülebilir. Artiküler fasetlerde, spinöz çıkıntılarda ve nöral arkusta aşırı büyüme ve osteofitlerin birbirine yaklaşması ile ortaya çıkan öpüşen osteofitler görüntüsü bunlara örnek olarak verilebilir. Diz ekleminde OA da sık görülen keskin kenarlı osteofitler yerine dökme balmumuna benzer osteofitler görülür (32). Eklem kıkırdağı sinirsiz olduğundan OA de ağrı diğer yapılardan kaynaklanıyor olmalıdır. Bazı olgularda periost üzerindeki osteofitlerin sinire basısı ağrıya neden olur, bazısında ise subkondral kemikteki mikrofraktürler, 25

31 diğerlerinde ise, kalınlaşan subkondral trabeküllerin neden olduğu kan akımının bozulması sonucu oluşan medüller hipertansiyon ağrıya neden olur. Eklem dengesinin bozulması sonucu eklem kapsülünde oluşan gerilme ve kas spazmı ağrının diğer nedenleri olabilir. Bazı OA hastalarında eklem ağrısı sinovite bağlıdır (34) Fibromiyalji sendromu Fibromiyalji sendromu (FMS), yaygın ağrı, spesifik anatomik noktalarda (hassas noktalar), aşırı hassasiyet, halsizlik, uyku bozukluğu ve irritabl bağırsak sendromu gibi klinik görünümlerle karakterize kronik muskuloskeletal bir hastalıktır. FMS de görülen yaygın ağrının tabiatı nedeniyle, hastalar pek çok anatomik alanda düşük seviyeli basınç uyarısına yanıt olarak ağrı ve hassasiyet duyarlar (30) ACR FMS tanısı için kriterler En az üç aydan beri devam eden yaygın ağrı Bilateral Vücudun üst ve alt yarısında, aksiyal iskeleti içeren ve 4 kg basınçla palpe edildiğinde 18 hassas noktadan en az 11 tanesinin ağrılı olması Dışlama kriterleri Diğer tanıların konulmuş olması fibromiyalji tanısını dışlatmaz. Hassas noktaların yerleşimi şu şekildedir 1. Suboksipital kasların insersiyon kısımları. 2. C5-7 vertebraların intertransvers boşluklarının anterior kısımları. 3. Trapezius kasının üst sınırının orta noktası. 4. Supraspinatusun orijini, skapula üzerinde medial kenarına yakın. 5. İkinci Kosta, kostakondral eklemin hemen laterali. 6. Lateral epikondilin iki santimetre distali. 7. Gluteal bölgenin üst dış kadranı. 8. Trokanter majorun posterior kısmı. 9. Diz eklem çizgisinde medial yağ yastıkçığının proksimali (31). 26

32 FMS basit olarak, kas ve duyu nosiseptörlerinden kalkan değişik uyarılar sonucu, anormal santral mekanizmaların aşırı uyarımı, yani santral sensitizasyon ve buna bağlı periferik sensitizasyon durumu olarak tanımlanabilir (21). Spontan kronik yaygın ağrı ve basınç uyarısına karşı hiperaljezi kombinasyonu FM nin altın kuralıdır (35) Osteoporoz (OP) Osteoporoz düşük kemik kütlesi ve kemik dokusunun bozulmuş mimarisi ile karakterize, artmış kemik kırılganlığı ve sonucunda artmış kırık riski ile seyreden bir hastalıktır. Osteoporozda her ne kadar kemik kütlesi azalsa da, kalan kemik hem organik (%40) hem de mineral komponentleri (%60) açısından normal bileşim gösterir (5) yılında Dünya OP Kongresi sonunda yapılan konsensusa göre, OP tanımı yeniden düzenlenmiştir. Buradaki tanımlama, tanı yöntemlerinden Dual Enerji X-Ray Absorbsiyometre (DEXA) kullanılarak elde edilen değerlere ve kırık varlığına göre yapılmaktadır. Normal: Genç erişkine göre kemik mineral yoğunluğunun (BMD) veya kemik mineral içeriğinin (BMC) 1 standart sapmanın altında olmasıdır. Osteopeni (düşük kemik kütlesi): BMD nin genç erişkine göre -1 SD ile -2,5 SD arasında olmasıdır. Osteoporoz: BMD nin genç erişkine göre -2,5 SD dan fazla olmasıdır. Yerleşmiş osteoporoz: BMD nin genç erişkine göre -2,5 SD nin üzerinde olması ve ek olarak bir veya daha fazla kırık saptanması (36). Bu hastalığın tanımı meydana gelmiş kırığa dayanmaz ancak azalmış kemik kütlesine bağlı oldukça artmış kırık riskinin laboratuar ve klinik bulgularına dayanır. OP diğer hastalıklarla birlikte olmadığında involüsyonel OP olarak adlandırılır, bunlar kadınlardaki postmenapozal OP (tip I) ve erkeklerdeki senil OP (tip II) dir. Sekonder OP, diğer hastalıklarla beraber (örn. cushing hastalığı) veya ilaç kullanımına bağlı (örn. heparin) ve de fizyolojik sapma (yanlış kullanım) ile beraber olur (5). 27