Karaciğer metastazlarına yaklaşım: Girişimsel radyoloji. Dr. Okan Akhan Hacettepe Ü/Tıp Fak. Radyoloji AD

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Karaciğer metastazlarına yaklaşım: Girişimsel radyoloji. Dr. Okan Akhan Hacettepe Ü/Tıp Fak. Radyoloji AD"

Altan Korkmaz
8 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Karaciğer metastazlarına yaklaşım: Girişimsel radyoloji Dr. Okan Akhan Hacettepe Ü/Tıp Fak. Radyoloji AD

2 Anlatacaklarım Lokal ablasyonda farklı teknikler Karaciğer metastazlarında RFA endikasyonlar teknik sonuçlar Karşılaştırmalı çalışmalar Kemoembolizasyon/Radyoembolizasyon

3 Alternatif Tedaviler Termal Ablasyon Teknikleri Dondurma (Cryoablation) Isıtma RF Microwave Laser Yüksek yoğunlukta fokuslanmış Ultrasonografi (HIFU) IRE (Irreversible elektroporation)

4 Alternatif Tedaviler Kemoembolizasyon Rezeke edilemeyen hepatik tümörler Radioembolizasyon Cyberknife

5 Irreversible Electroporation IRE Membran geçirgenliğini arttırır hücre membranı gerilimini değiştirerek Hücre membranında nano-size pores hücrenin homeostas ı porlar nedeniyle bozulur Apoptosis aracılığıyla hücre ölümü olur.

membranında nano-size pores hücrenin homeostas ı porlar

6 Irreversible Electroporation IRE Hücre membran bütünlüğünün geridönülmez bir şekilde bozulmasına Hücre ölümüne

7 Irreversible Electroporation IRE Generator 3000 V eneji Prob 19 G/15-25 cm Aktif uç 4 cm e kadar 6 prob kullanılabilir

8 Irreversible Electroporation IRE Keskin bir sınır Tedavi edilen/edilmeyen bölgeler arası İşlem çok kısa sürer (msec) Damar ve diğer tübüler yapılarda bir hasar oluşturmaz

9 2. hf Thomson KR, Angiodynamic

10 Irreversible Electroporation IRE Kullanım alanları Karaciğer Özellikle damar komşuluğunda Pankreas İnop pankreas ca. Prostat Yeni teknik İnnovatif Gelecek vaadeden

11 Kolorektal Karsinoma Sistemik kemoterapi Median ay Radyoterapi etkisiz Cyberknife

12 Kolorektal Karsinoma Hepatik rezeksiyon (Metastazektomi) Potansiyel olarak tek küratif tedavi Seçilmiş gruplarda 5 yıllık yaşam oranı %24-50 (ort %30) Operatif mortalite %10 un altında (%5) Operatif morbidite %15-30 Hughes KS et al. Surgery 1988 Fegiz G et al. Int Surg 1991 Scheele J et al. Br J Surg 1995

Operatif mortalite %10 un altında (%5) Operatif morbidite %15-30 Hughes KS

13 Kolorektal Karsinoma HR Rezeksiyon%10-20 oranında Çok sayıda odak Farklı loblarda mets Rezektable olmayan lokasyonlar Yetersiz KC rezerv

14 RADYOFREKANS ABLASYON (RFA) G elektrod lezyona yerleştirilir (Perkütan,laparoskopik,laparotomi) Padlerle oluşturulan elektriksel devre Jeneratörden radyo dalgaları frekansında alternatif akım iyonik ajitasyona neden olur

15 RADYOFREKANS ABLASYON (RFA) İyonik moleküller hızlı akımı takip etmeye çalışırlar, friksiyonel ısı oluşur, ısı da iğnenin ucundan yayılarak tümöre dağılır İğne ucu çok ısındığında kömürleşme oluşabilir. (charring:empedansı artırıp ısı iletimini engeller) iğne içinden soğuk salin geçirilen veya şemsiye şeklinde elektrodlar geliştirilmiştir.

16 Endikasyonlar/ metastaz Cerrahiye uygun olmayan extrahepatic tutulum yok extrahepatic tutulum stabil/tedavi edilebilir Sınırlı KC/AC mets Meme ca. NET

17 Endikasyonlar/ metastaz Lezyon sayıları 5-6 lezyon Kesin kontraendikasyon yokluğu Eğer başarılı tedavi tüm lezyonlar için uygunsa Tumör boyutu 5 cm veya daha küçük En uzun aksı 3 cm. Tam ablasyon için

18 Endikasyonlar Bilobar Metatazlar RFA ve Cerrahiye uygun olmayan hastalar Portal ven embolizasyonu sonrası Lobektomi İntraop RF

20 Kontraendikasyonlar Tedavi edilemeyen koagülopati İntrahepatik safra yolu dilatasyonu Biloenterik anastomosis Anterior exophytic tm. lokasyon Tm. ekilimi riski

21 Uygulama-I Perkütan yolla US eşliğinde Eşzamanlı Vasküler yapıları değerlendirme hazır, hızlı ve ucuz işlem sırasında değerlendirme zorluğu BT eşliğinde

23 Uygulama-II İntraoperatif olarak lezyonun lokalizasyonu nedeni ile rezeksiyon mümkün değilse perkütan RFA olanaklı değilse veya etkin olmayacaksa hastada intraoperatif RFA ile birlikte lobektomi yapılacaksa Laparaskopik yolla

25 Nakazawa T. et al AJR 2005 HSK lokal kontrolu için en önemli faktör Lezyon etrafında en az 5mm lik bir zon yakılmalıdır

26 RF Sonrası Değerlendirme İşlem sonrasında 1.ayda ve sonrasında 3 er ay arayla hastalar BT/MRG ile kontrol edilir. RFA uygulanması nekroz ile sonuçlanır RFA sonrası lezyonun avasküler nekrotik olur İVKM enjeksiyonu sonrası boyanma oluşmaz MRG: KC spesifik kontrast Volumde azalma Lim et al Radiology 2001 PET-BT

27 PET-CT > 1cm / Çok iyi Daha küçükler gösterilemez cross-sectional görüntülemenin yerini tutmaz PET-CT BT den üstün Rekürens Bilobar hastalık Sahin DA Ann Surg Oncol 2011

28 December 2005 Aralık 2005 işlem öncesi CT

29 5 lesions ablated Şubat 2006 kontrol CT

30 Kasım 2006 November yeni lezyon 2 new metastasis

31 RFA Kasım 2006 RFA işlemi

32 March 2008 Şubat 2007 kontrol CT

37 RFA Etkinliği ve lezyon boyutu 2.5 cm. den küçük lezyonlarda nekroz:% cm. den büyük lezyonlarda nekroz:% 50

38 Hepatik Kolorektal Met ve RFA 117 hasta, 179 metastaz Lezyon boyutları: cm. Ortalama sağkalım: 36 ay 1, 2 ve 3 yıllık yaşam: %93, %69, %46 Yeni metastaz: %66 İlk RFA den sonra yeni met yok: 1.yıl (%49) ve 2. Yıl (%35) %39 lokal rekürrens (6 ay-1 yıl) Solbiati L et al. Radiology 2001

39 Hepatic Colorectal Met ve RFA Yeni metastaz 66% Lokal rekürens 39% RFA sonrası metastazsız dönem (Hastalıksız sağkalım) 1 yıl %49 2 yıl %35 Solbiati L et al. Radiology 2001

40 Solbiati et al Radiology hasta 1 yıl sağkalım: %96 3 yıl sağkalım: %45 5 yıl sağkalım: %22

41 Lencioni R. et al Radiology hasta 1 yıl sağkalım: %86 3 yıl sağkalım: %47 5 yıl sağkalım: %24

42 Kolorektal KC Metastazları 1. yıl % yıl % yıl %25-46 Gilliams et al. Eur Radiol 2004 Oshowo et al B J Surg 2003 Gervais et al J Vasc Interv Radiol 2009

43 Machi J et al. Cancer J hasta/507 lezyon/146 işlem Ortalama takip: 24.5 ay (18-84) OS 1 % % %30.5 Machi J et al. Cancer J 2006

44 Machi J et al. Cancer J 2006 RFS 13 ay RFA ilk yapılmışsa (55 hasta) RFS 48 ay RFA Kemo sonrası yapılmışsa (45 hasta) RFS 22 ay Machi J et al. Cancer J 2006

45 RFA vs. Cerrahi HANGİSİ DAHA ETKİLİ???

46 RFA vs. Cerrahi Metaanaliz 1 prospektif, 12 retrospektif çalışma Cerrahi (HR) daha üstün 3/5 yıl OS 3/5 yıl DFS RFA daha üstün Postop morbidite Fark yok Mortalite Weng M. Et al. PLOS ONE 2012

47 RFA vs. Cerrahi 1105 hasta/retrospektif Ekstrahepatik hastalık %15 vs. %9 Ortalama lezyon 2.8 vs 2.1 Önceki Kemo %67 vs. %60 RFS RFA 12.1 ay Cerrahi 31.1 ay Reuter NP et al. J Gastrointest Surg 2009

48 RFA vs. Cerrahi Lokal rekürens RFA %17 Cerrahi %2 Karaciğerde yeni odak RFA %33 Cerrahi %14 Reuter NP et al. J Gastrointest Surg 2009

49 RFA vs. Cerrahi 7 nonrandomize kontrollü çalışma 847 hasta RFA 273 Cerrahi 574 Cerrahi daha iyi Beş yıl OS Lokal intrahepatik metastazlar Wu YZ et al. World J Gastroenterol 2011

50 RFA vs. Cerrahi Resektable tm >4cm 3-5 yıl Sağkalım Hastalıksız sağkalım CERRAHİ daha üstün Wong JCO 2011 Gravente J Gastroıntest Surg 2011

51 Kombine Tedaviler 3.5 cm.den büyük lezyonların 1 cm. lik cerrahi sınırla birlikte komplet nekrozu Teknolojik gelişim iğne çapı veya jeneratör gücü Yeni teknikler Microdalga IRE Multi ablasyon RFA+Kemoembolizasyon RFA+Radyoembolizasyon

52 Tümör Konseyi Hasta değerlendirmesinde multidisipliner takım Klinik değerlendirme Onkolog Cerrah Girişimsel radyolog Gastroenterolog

53 RFA Avantajları Cerrahiye uygun olmayan hastalarda Düşük mortalite, morbidite ve maliyet Çevre parankimde hasar oluşturmaması Hepatik rezervin korunması Ciddi komplikasyonlarla karşılaşılmaması Tekrarlanabilir olması nedeni ile rezidü / rekürrens veya yeni ortaya çıkan metastazların tedavisinde kullanılabilmesi

54 SONUÇ-I KC Kolorektal tm Metastazlarında RFA tedavisi potansiyel alternatif tedavidir. Sistemik KT nin sınırlı etkinliği ve genel toksisitesi Cerrahi uygulamalardaki kısıtlılık/%80 vakada RFA Kemoembolizasyon Radyoembolizasyon

55 SONUÇ-II Cerrahi vs. RFA 5 yıllık sağkalım oranları benzerdir. Cerrahi daha üstün RFS TFS Prospektif randomize çalışmalar Gelişen teknikler Mikrodalga IRE

56 Kemoembolizasyon

58 Teknik Lobar veya segmental Embolizasyon: Occlusive non-occlusive Arteriyel patensiyi korumak önemli Tekrarlayan TAKE ile başarı artar Geschwind JF et al. Transcatheter arterial chemoembolization of liver tumors: Effects of embolization protocol on injectable volume of chemotherapy and subsequent arterial patency. Cardiovasc Intervent Radiol 26: , 2003

59 Kemoembolizasyon 82 hasta/non-rezektable/iki kemo sonra/ CT: % kontrast tutulumunda azalma RECIST e göre terapötik cevap. %78 Hayat kalitesinde artma: %90 Fiorentini G et al. ASCO 2009

60 Kemoembolizasyon 55 hasta / TAKE/Daha önce Kemoterapi DFS Ortalama Ortanca OS Downstage 207 gün 197 gün 247gün %7 Cerrahi/%3 RFA Martin RC et al. World J Surg Oncol 2009

61 Kemoembolizasyon 55 hasta/ İnop/90 TAKE (DEBIRI) 6 ay CR %7 PR %35 SD %54 PD %4 Downstage %20 (cerrahi ve RFA) Bower M et al. HBP 2009

62 Kemoembolizasyon KC yaygın metastazlar Ortama sağkalım 8-11 ay Downstage %10-20

63 Radyoembolizasyon

64 RADYOEMBOLIZASYON Yttrium 90 yüklü mikroparçacıklar ile Transarterial internal radiotherapy/brachitherapy

65 Products sold as a commercial Glass MAA Characteristic Resin Size g/cc 1.3 g/cc Density 1.6 g/cc 1.2M / 3 GBq # 0.8M spheres / (particles) 0.3 Per GBq Injected Activity 60M / 3 GBq

66 SIR-Spheres Indications FDA CE

67 61y male, metastatic colon cancer

68 Mulcahy MF. Et al Cancer hasta unresectable hepatik mets. Yttrium-90 Hedefte absorbe edilen doz: 120Gy OS (ilk tedaviden sonra) 14.5 OS (ilk KC mets. Sonrası) 34.6 Stabil hastalık durumu sağlar

69 Radyoembolizasyon Cevap oranı %17-35 Stabil hastalık %24-61 OS ay Jakobs J et al CVIR 2008 Vente M et al.eur Radiol 2009

70 Radyoembolizasyon 50 hasta/kc ve KC+diğer/3 kez Kemo Cevap oranı %24 (CR %2 ve PR %22) OS 12.6 ay DFS 3.7 ay 1 yıl sağkalım % yıl sağkalım %19.6 Jakobs J et al CVIR 2008 Vente M et al.eur Radiol 2009

Benzer belgeler

KARACİĞERİN KOLOREKTAL METASTAZLARINDA GİRİŞİMSEL RADYOLOJİ. Dr.İzzet Rozanes İstanbul Tıp Fakültesi Radyodiagnostik Anabilim Dalı

KARACİĞERİN KOLOREKTAL METASTAZLARINDA GİRİŞİMSEL RADYOLOJİ Dr.İzzet Rozanes İstanbul Tıp Fakültesi Radyodiagnostik Anabilim Dalı Amaç Kolorektal tümörlerin karaciğer metastazlarında diagnostik modalitelerin