Gastrointestinal Malinitelerde Stereotaktik Radyocerrahi/terapi. Dr. Banu Atalar Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı Acıbadem Üniversitesi Istanbul

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Gastrointestinal Malinitelerde Stereotaktik Radyocerrahi/terapi. Dr. Banu Atalar Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı Acıbadem Üniversitesi Istanbul"

Elmas Yazıcı
8 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Gastrointestinal Malinitelerde Stereotaktik Radyocerrahi/terapi Dr. Banu Atalar Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı Acıbadem Üniversitesi Istanbul

2 Sunum planı Karaciğer Primer Kc Tümörleri (HCC) Kc metastazları Pankreas Kolonjiyokarsinom

3 HEPATOSELLÜLER KARSİNOMDA SBRT

4 HCC de RT Dünyada 5. en sık CA, 3. sık ölüm sebebi Tarihsel olarak RT kullanımı çok kısıtlı Klasik RILD (radiation induced liver disease) 2 ay sonra Anikterik hepatomegali KC enzim yükselmesi ALP>AST Progresif KC yetmezliği Mean KC dozu (2 Gy/fx) 28 Gy= RILD %5 36 Gy= RILD %50 Abacıoğlu U izniyle

(radiation induced liver disease) 2 ay sonra Anikterik hepatomegali KC

5 Karaciğer Metastazları ve Kanserinde Lokal Ablatif Tedavi Yöntemleri Radyofrekans Ablasyon (RF) Kriyoterapi İntrahepatik kemoterapi Yt-90 mikroküre tedavisi Transarterial Kemoembolizasyon (TACE) Transarterial Radyoembolizasyon (TARE) SBRT

İntrahepatik kemoterapi Yt-90 mikroküre tedavisi

6 Karaciğer Metastazlarında ve HCC de Cerrahiye Aday Hasta Seçimi Genel anestezi almaya uygun hastalar Laparotomi sonrası iyileşme olasılığı yüksek hastalar Karaciğere sınırlı hastalık Yeterli sağlıklı karaciğer rezervi olması Tüm karaciğer lezyonalarının güvenli ve yeterli şekilde çıkarılabilmesi Yaşam beklentisi Metastaza kadar olan süre >12 ay

sınırlı hastalık Yeterli sağlıklı karaciğer rezervi olması Tüm karaciğer

7 RT nin uygulanabilirliğini belirleyen faktörler KC fonksiyonu Child-Pugh A vs B vs C Planlanan rezidüel fonksiyonel KC >700 ml sağlam KC (vs <700 ml) Tümörlerin dağılımı (fokal vs diffüz) Tm sayısı (<3 vs 3-5 vs >5) KC doz hacim sınırlamalarının karşılanabilmesi Hedefin luminal GI dokulara yakınlığı >2 cm (vs 1-2 cm vs <1 cm) KC e yönelik RT teknikleri ile olan deneyim Abacıoğlu U izniyle

sayısı (<3 vs 3-5 vs >5) KC doz hacim sınırlamalarının karşılanabilmesi Hedefin luminal GI

8 HCC- SBRT ye uygun hastalar Inoperabl hastalar Yeterli KC fonksiyonu Tm boyutu (tedavi hacmi) < 5cm Multifokal hastalık (ideal hasta soliter!!!) Vasküler tromboz varlığı Diğer tedavi yöntemleri mümkün değil

9 Hanuki N et al, 2014

0.5-9 cm 36-57 Gy/ 3-6 fr OS %48-100 LK %64-100

10 0.5-9 cm Gy/ 3-6 fr OS % LK % % 6-26 Tanguturi SA et. al. 2014, The Oncologist

n=102, Child-Pugh A %66 TNM evre III, %61 multipl mgtv 117 ml (1.

11 n=102, Child-Pugh A %66 TNM evre III, %61 multipl mgtv 117 ml ( ml) Tümör vasküler trombozu %55 Ekstrahepatik hastalık %12 SBRT doz Gy/ 6 fx (mean 36 Gy) Abacıoğlu U izniyle

12 1y Lokal Kontrol %87 Medyan Sağkalım 17 ay Abacıoğlu U izniyle

Toxicity Grade 3 Grade 4 % % Hyperbilirubinemia 4.

13 Toxicity Grade 3 Grade 4 % % Hyperbilirubinemia Thrombocytopenia Ascites Gastrointestinal ulcer Abacıoğlu U izniyle

14 Bridge to Liver Transplant Nakil bekleyen hastalarda progresyonu durdurmak veya progrese olan hastaları tekrar nakile uygun hale getirmek amacıyla diğer tedavilerin uygulanamadığı hastalarda (Sandroussi 2010) 10 progresif HCC, RT ile 5 inde nakil, 3 ü beklemede, 2 si progresif (Bush 2011) 18 nakil/76 proton, ort 13 ayda nakil, nakilden sonra 3ySK %70 (Andolino 2011) 23 nakil/60 SBRT, 2ySK %96 Intraoperatif ve uzun dönem komplikasyon görülmemiş Abacıoğlu U izniyle

RT ile 5 inde nakil, 3 ü beklemede, 2 si progresif (Bush 2011) 18 nakil/76 proton, ort 13 ayda nakil, nakilden sonra

18 Karaciğer Radyoterapisi İle İlgili Bildiklerimiz Karaciğerin %80 çıkarılsa dahi kendini yenileyebilme özelliğinde Tüm karaciğere yönelik tolerans dozu 30 Gy Bu doz lokal kontrol için yetersiz ancak palyasyon sağlar Radyasyona bağlı karaciğer hasarı (RILD) karaciğer hacmi ile korele Ortalama 30 Gy de olasılık 0, her 1 Gy artışla risk % 4 artıyor Risk HCC de organın hasta olması nedeni ile daha fazla

yetersiz ancak palyasyon sağlar Radyasyona bağlı karaciğer hasarı (RILD) karaciğer hacmi ile korele

19 Sonuç SBRT radikal tedavi edilemeyen HCC için lokal non-invaziv tedavi seçeneklerinden biri Uygun doz ve fraksiyonasyonlarla toksisite minimal Nakil planlanan hastalarda progresyonu önleyici amaçla kullanımı sözkonusu Diğer tedavi yöntemleriyle kombinasyonu araştırılmakta İleri evrelerde palyatif amaçla kullanılabilir

planlanan hastalarda progresyonu önleyici amaçla kullanımı sözkonusu Diğer

20 KARACİĞER METASTAZLARINDA SBRT

21 Rezeksiyon? RFA? SBRT? KT vs KT+ metastazektomi Randomize faz III çalışma yok Retrospektif seriler % yıl SK EORTC randomize faz II: PFS 10 vs 17 ay istatistik gücü zayıf, OS hesaplanamadı KT vs KT+ RFA Randomize Faz III çalışma yok ASCO review % yıl SK, % yıl LK Tm > 3 cm, ana damarlara yakın ise LK kötü Multipl ve ekstrahepatik met var ise OS kötü

22 Rezeksiyon? RFA? SBRT? Mortalite Ciddi toksisite Lokal Kontrol Sağkalım Rezeksiyon (Simmons et al, 2006) RFA (Wong et al, 2009) SBRT (Hoyer et al, 2012) 2.8% - %30 /5 yıl 0-2 % % 6-9 % %14-55/5 yıl < %1 % 3 % % 30-62/2 yıl

23 KC met. SRS indikasyonları < 3 met. Kc dışında uzak metastaz olmaması < 6 cm met. Boyutu Sağlıklı Kc hacmi > 700 cm3 Normal Kc fonksiyon testleri

29 Göğüs duvarı toksisitesi (KC veya Akc den 3cm ye kadar olan uzaklık) Ancak GD toksisitesi hayati değil, bu nedenle hastaya göre daha esnek davranılabilir.

31 KC Hedef Hacimler GTV CTV: 2-3 mm PTV Serbest solunum+abd. Kompresyon= 5-7 mm Marker işaretleme+gating= 3-5 mm

32 PANKREAS KANSERİNDE SBRT

33 Pankreas Kanserinde SRS/SRT Tanıda 20% operabl, % 30 lokal ileri unrezektabl ve %50 metastatik 5 yıl Yaşam % 5 Cerrahi olanlarda 5 Y Yaşam %10-20 Lokal ilerlemiş hastalıkta kemo / radyoterapi Optimal sıralama bilinmiyor İndüksiyon kemoterapi sonrası % hasta progrese

34 Pankreas Kanseri Konvansiyonel RT 5-6 hafta Gy /fraksiyon Geniş alanlar (2-3 cm) Kemoterapiyle Akut > Kronik toksisite Hayat kalitesi kötü Yeterli bilgi var Stereotaktik SRS/SRT 1 hafta 5-30 Gy / 1-5 fraksiyon Küçük alanlar (2-3 mm) Kemoterapi yok Kronik > Akut yan etki Hayat kalitesi daha iyi?? Az bilgi var Daha etkili??

35 Pankreas Kanserinde SBRT indikasyonları İrrezektabl/bordeline lokalize hastalık Lokal rekürren LN tutulumu yok Tm < 5 cm (7.5 cm!!!) Anatomi uygun olmalı (bağırsak, mide arasında biraz alan bulunmalı?) Yaşam beklentisi > 12 hafta Ekstensive vasküler tutulumu olmayan

36 Pankreas Kanserinde SRS Stanford Ü. Çalışmaları Faz I: 25 Gy SRS (Cyber) Kabul edilebilir toksisite ve etkinlik Faz II: IMRT 45 Gy (5FU) + 25 Gy SRS (Cyber) Toksisite artışı, lokal kontrol daha iyi Faz II: Gemc 1-2. kür arası 25 Gy SRS (Linac) Lokal kontrol iyi, geç duedonal toksisite yüksek

37 Gemcitabine Öncesi ve sonrası SBRT Harvard çalışmaları (Cyberknife)

38 2x30 Gy: BED10: 72 BED10: 43 BED10: 60 BED10: 101

39 RETROSPEKTİF VE FAZ II ÇALIŞMALARIN SONUÇLARI

40 25 Gy/fr Gy/3 fr Gy/5 fr 33 Gy/5fr % ay

41 Toksisite

43 NCCN 2015

44 Sınırda Operabl Pankreas kanserinde Neoadjuvan SBRT Amaç: Temiz CS ve (-)LN oranını artırmak Doz/fr Pat. Cevap oranı (-) CS (-) LN Chuong et al, 2013 Chuong et al, Gy/5fr %10 %95 % Gy/5 fr %97 %66 Rajagopalan et al, Gy/1 fr 36 Gy/3 fr %25 %92

45 Pankreas SBRT hakkında Hastaların %30 u lokal progresyon nedeniyle ölüyor. Eski SBRT çalışmalarında tek fraksiyon, yetersiz hareket yönetimi, ve OAR dozlarındaki bilgisizlik nedeniyle toksisite çok Yeni çalışmalar LK, SK ve tosisite açısından ümit verici, Neoadjuvant SBRT üzerine düşünülmesi gereken yeni bir konu

46 Pankreas SBRT Simülasyon Endoskopik ultrason eşliğinde marker (3-4) Vakumlu yatak, kollar yukarıda, 2 saatlik açlık İV kontrastlı/sız BT (arterial ve portal), minimal oral kontrast (240 cc) Senkroni yelek (cyber) 4DCT Gating ABC Abdominal kompresyon (tercih edilmez! Mide ve duodenumu PTV ye itebilir)

47 Pankreas SBRT hedef hacimler GTV CTV: genellikle kullanılmıyor ITV: 4D kullanıldığında mutlak PTV: ITV mm Lenf nodları hedefe alınmaz. Minn AY, Stanford, 2011 Moningi 2014

48 Planlama MV tercih Marker eşliğinde solunum modelleme takipli tedavi (Senkroni) IGRT

49 Minn YA, 2011

50 Moningi S, 2014

51 S tümörlerin Önemli Özelliği: Solunum etkisi En çok hareket eden abdominal organlar: karaciğer ve pankreas SRS de bu hareketin dikkate alınması önemli Etkili doz yüksek Çevrede riskli organ çok!! Duedonum, mide, barsak, vasküler Böbrekler, medulla, karaciğer

52 Pankreas hareketi Max superior-inferior: 4 cm Max ön-arka: 2 cm Max sağ-sol: 1 cm

53 Karaciğer hareketi Max superior-inferior: 2 cm Max ön-arka: 1 cm Max sağ-sol: 0.5 cm

54 Solunum Problemine Yaklaşım PTV nin hareketin dikkate alınarak belirlenmesi Abdominal baskıyla hareketin azaltılması Nefes tutma ve tedavi (ABC) Solunum fazını kullanma - gating yöntemi Tümör takibi real time tracking

55 KC tümörlerini hedeflemede yaşanan zorluklar Hedefin görüntülenmesinde zorluklar Solunumla KC in deforme olması (elastisite) GI organların doluluğundaki farklılıklar Kritik yapılar (mide/barsaklar) planlama ile tedavi arasında farklı şekil ve yakınlıkta olabilir Fraksiyonlar arası farklılıklar

56 KOLANJİYOKARSİNOMDA SBRT

57 Kolanjiyokarsinom 5 y SK %5-10 Küratif tek tedavi cerrahi %50-90 unrezektabl Nodal mets. Vasküler invazyon Komşu yapılara invazyon SBRT teorik olarak LK ve SK artırır.

60 SORULARINIZ???

Benzer belgeler

Dr. M. Gamze Aksu Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi AD

Dr. M. Gamze Aksu Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi AD Hepatobilier sistem tümörleri Kolanjiokarsinom Hepatoselüler karsinom Safra kesesi tümörleri Ampulla Vater tümörleri Pankreas