.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri. Sempozyum Dizisi No: 64 Nisan 2008; s Prof. Dr.
|
|
- Nilüfer Özgür
- 8 yıl önce
- İzleme sayısı:
Transkript
1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri KARD YOLOJ GÜNDEM Sempozyum Dizisi No: 64 Nisan 2008; s Kalp Yetersizli inin Epidemiyolojisi, Tan s ve Tedavisi Prof. Dr. Bar fl lerigelen Epidemiyolojisi Kalp yetersizli inin toplumdaki prevalans (popülasyonda belirli bir zaman dilimindeki hasta say s ) % 2, insidensi (bir zaman diliminde popülasyona eklenen yeni olgular) % 0.3, civar ndad r. Gerek prevalans ve gerekse insidens artan yaflla birlikte belirgin olarak artmaktad r. Kalp yetersizli inin prevalans 50 yafl n alt nda % 0.1 iken, 50 yafl ndan itibaren h zla yükselir ve 65 yafl n üzerinde % 3 e, 80 yafl n üzerinde % 10 a ç kar. Bir y l içinde ortaya ç - kan yeni kalp yetersizli i olgular n n insidensi 45 yafl n alt nda 1/1000 (% 0.1) iken, 65 yafl n üzerinde 10/1000 e (% 1) ve 85 yafl n üzerinde 30/1000 e (% 3) yükselmektedir. Kalp yetersizli i hastalar n n yaklafl k olarak % 75 i altm flbefl yafl ve üzerindedir. Kalp yetersizli i prevalans ve insidensi erkeklerde kad nlara k yasla daha yüksek ise de kad nlarda prognoz daha iyi oldu u için olgular n yaklafl k olarak yar s kad nlardan oluflmaktad r. Kalp yetersizli inin prevalans ve insidensi giderek artmaktad r. Bunun bafll ca dört nedeni vard r. Birincisi; kalp yetersizli i riskini artt ran hipertansiyon, dislipidemi, ve diyabet gibi durumlar n görülme s kl ndaki art flt r. kincisi; kalp yetersizli inin önde gelen nedenleri olan koroner arter hastal (özellikle akut miyokard infarktüsü) ve hipertansiyon tedavisinde giderek daha iyi sonuçlar n al nmas ve buna ba l olarak yaflam süresinin uzamas ve kalp yetersizli i oluflan hasta say s n n artmas d r. Üçüncüsü; tan da önemli yer tutan ekokardiyografinin daha yayg n kullan m yla kalp yetersizli i tan s konulan hasta say s ndaki art flt r. Dördüncüsü ise yafll nüfusun giderek artmas d r. Tedavideki geliflmele- 123
2 Bar fl lerigelen re karfl n kalp yetersizli i hastalar n n prognozu kötüdür. Kalp yetersizli inin bafllang ç aflamas n atlatan hastalar için 5 y ll k sa kal m oranlar erkeklerde % 35, kad nlarda % 50 dir. Bireysel olarak her hastada prognozu öngörmek zor ise de, NYHA (New York Heart Association) fonksiyonel kapasite derecelendirmesine göre bir y ll k mortalite oranlar flöyledir: dinlenme konumunda semptomlar olan (s n f IV) hastalar için % 30-70, hafif aktiviteler s ras nda semptomlar olanlar (s n f III) için % 10-20, orta derecede aktiviteler s ras nda semptomlar olanlar (s n f II) için % Kalp yetersizli i yaln zca önemli bir mortalite ve morbidite nedeni olmay p, ayn zamanda önemli bir ekonomik sorundur, tüm hastaneye yat fl nedenleri aras nda en ön s ralarda yer almaktad r. Türkiye de kalp yetersizli inin prevalans ve insidensi ile ilgili yay mlanm fl bir veri henüz yoktur. Bununla birlikte ülkemizde kalp hastal klar n n epidemiyojisi konusunda yap lm fl en büyük çal flma olan TEKHARF in ön verilerine göre Türkiye popülasyonunda kalp yetersizli i prevalans 60 yafl alt ndaki bölümde % 0.24, 60 yafl ve üstündeki bölümünde % 4.4 dür. Kalp yetersizli i prevalans ve insidensinin Bat ülkeleri kadar olmamakla birlikte ülkemizde de giderek art fl gösterdi ini düflünebiliriz. Zira ülkemizde de yafll nüfusun artt bilinmektedir. Son 15 y lda yafll nüfusumuz ( 65 yafl) yaklafl k % 135 oran nda artm flt r. çiflleri Bakanl Nüfus ve Vatandafll k flleri Genel Müdürlü ünün tahminlerine göre 2015 y l nda nüfusumuz 83 milyon, 65 yafl ve üzerindeki nüfusumuz 9.5 milyon olacakt r. Türkiye de kalp yetersizli i etyolojisi ilgili bilgilerimiz, halen 2001 y l nda yap lan çok merkezli TÜRKAY çal flmas n n (toplam hasta say s : 513) sonuçlar na dayanmaktad r. Bu sonuçlara göre iskemik kalp hastal %54 lük oranla ilk s rada yer al rken sistemik hipertansiyon %14 oran nda, di er nedenler %32 oran nda sorumlu bulunmufltur (idiyopatik olanlr n oran %13). Tan s Kalp yetersizli i tan s için semptom ve bulgular n varl esast r. Ancak yaln zca semptom ve bulgulara dayanarak tan ya varmak yanl flt r. Kalp yetersizli ini düflündüren semptom ve bulgulara di er hastal klarda da rastlanabilir. Ayr ca belirli bir semptomun ya da bulgunun olmamas kalp yetersiz- 124
3 Kalp Yetersizli inin Epidemiyolojisi, Tan s ve Tedavisi Tablo 1. Kalp yetersizli i tan s nda kullan lan semptomlar n tan sal de eri Duyarl l k (%) Özgüllük (%) Efor dispnesi Ödem Ortopne Paroksismal noktürnal dispne Not: Duyarl l k = Gerçek pozitif / Gerçek pozitif + Yalanc negatif (semptomun varl hangi ölçüde kalp yetersizli inin varl na iflaret ediyor) Özgüllük = Gerçek negatif / Gerçek negatif + Yalanc pozitif (semptomun yoklu u hangi ölçüde kalp yetersizli inin yoklu una iflaret ediyor) Tablo 2. Fizik muayene ile ilgili gözlemciler aras fark Fark (%) Juguler ven dolgunlu u Pretibiyal ödem Akci erlerde raller S3 Gallop li inin olmad anlam na gelmez (Tablo 1). Fizik muayene bulgular n n yorumlanmas nda gözlemciler aras nda önemli farklar n olabilece i de unutulmamal d r (Tablo 2). Semptomlar n ve bulgular n skorlanmas na dayanan ve uzun y llard r kullan lmakta olan Framingham tan kriterleri gibi yöntemlerin de yeterli oldu u söylenemez. EKG ve gö üs röntgeni kalp yetersizli i tan - s nda yard mc olabilir. Özellikle EKG ve gö üs röntgeninin normal bulunmas durumunda semptom ve bulgular n kalp yetersizli i d fl nedenlere ba l olma olas l yüksektir. Ancak EKG ve gö üs röntgeni bulgular na dayanarak kalp yetersizli i tan s na varmak do ru de ildir, di er hastal klarda da ayn bulgulara rastlanabilir. Kalp yetersizli i tan s nda güncel yaklafl m klinik de- erlendirmenin objektif verilerle desteklenmesine dayanmaktad r (Tablo 3 ve 4). 125
4 Bar fl lerigelen Semptomlar 1. Pulmoner konjesyona iflaret eden semptomlar: efor dispnesi, ortopne, paroksismal gece dispnesi, 2. Sistemik venöz konjesyona iflaret eden semptomlar: ayak bileklerinde fliflme, kar nda fliflkinik, kar n a r s ve bulant, 3. Düflük kalp debisine iflaret eden semptomlar: yorgunluk, egzersiz tolerans nda azalma, mental durumda de ifliklik/konfüzyon. Bulgular 1. Sol kalp yetersizli i ve pulmoner venöz konjesyon ile iliflkili bulgular: akci erlerde staz ralleri, solunum seslerinde azalma, kalp perküsyonunda matite, üçüncü kalp sesi, kalp apeks vurusunun yer de ifltirmesi 2. Düflük kalp debisi ile iliflkili bulgular: taflikardi, pulsus alternans, düflük nab z bas nc, hipotansiyon, renal disfonksiyon 3. Sa kalp yetersizli i ve sistemik venöz konjesyon ile iliflkili bulgular: periferik ödem, juguler ven bas nc art fl, belirgin v dalgalar ve dik y inifli, hepatojuguler reflu, hepatomegali, assit, sa kalp kökenli üçüncü kalp sesi, palpasyonda sol parasternal kald rma EKG 1. Akut ST-T de ifliklikleri: miyokard iskemisine iflaret eder 2. Atriyal fibrilasyon / di er tafliaritmiler: tiroid hastal ya da yüksek ventrikül h z na ba l kalp yetersizli ini düflündürür 3. Bradiaritmiler: düflük kalp h z na ba l kalp yetersizli ini düflündürür 4. Q dalgalar : geçirilmifl miyokard infarktüsünü ve kas lma bozuklu una ba l kalp yetersizli ini düflündürür 5. Düflük voltaj: perikard s v s n düflündürür 6. Sol ventrikül hipertrofisi bulgular :diyastolik fonksiyon bozuklu unu düflündürür 126
5 Kalp Yetersizli inin Epidemiyolojisi, Tan s ve Tedavisi Tablo 3. Kalp yetersizli ine tan sal yaklafl m Kalp yetersizli ini düflündüren semptomlar-bulgular EKG, Gö üs radyogram, yap labiliyorsa plasma NP düzeyi ölçümü Normal ise kalp yetersizli i olas l az Normal de il Ekokardiyografi, Radyonüklid ventrikülografi, Manyetik rezonans Normal ise kalp yetersizli i olas l az Normal de il Tan kuflkuluysa kalp yetersizli i tedavisine yan t? Kalp yetersizli inin etyolojisi, derecesi, presipite eden faktörler (gerekirse ek tan yöntemleri) Yan t al n yorsa kalp yetersizli i tedavisine devam Tedavi Gö üs röntgeni 1. Kardiyomegali: Genellikle mevcuttur, ancak olmamas kalp yetersizli- inin olmad anlam na gelmez. 2. Akci erlerde intersitisyel dansiteler (Kerley B çizgileri) (Resim 1). 3. Akci erlerde diffüz alveolar dansiteler (Resim 2). 4. Plevral effüzyon 127
6 Bar fl lerigelen Resim 1. Kalp yetersizli i olan bir hastaya ait gö üs röntgeni. Kalp/ Toraks oran nda art fl ve sol atriyumda genifllemeyi düflündüren bulgular ile birlikte sa akci er taban nda Kerley B çizgileri var. Resim 2. Kalp yetersizli i olan bir baflka hastaya ait gö üs röntgeni. Kalp/Toraks oran nda art fl, sol atriyumda ve pulmoner arterde genifllemeyi üflündüren bulgular ile birlikte parahiler yo unlu un belirgin oldu u, alveolar ödeme ait kelebek kanad görünümü var. 128
7 Kalp Yetersizli inin Epidemiyolojisi, Tan s ve Tedavisi Tablo 4. Kalp yetersizli i ay r c tan s na yaklafl m Kalp yetersizli i tan s Alternatif ya da Yaklafl m Gerekli Destekleyici D fllay c ek tan -Uyumlu semptomlar (yoksa) -Uyumlu bulgular (yoksa) -Kardiyak fonksiyon bozuklu u (yoksa) (Ekokardiyografi/di er) -Tedaviye yan t (yoksa) -EKG +++ (normal ise) -Gö üs radyogram Pulmoner + (normal ise) Akci er hastal konjesyon ya da hepatomegali -Tam kan say m Anemi/sekonder polisitemi -Biyokimya ve idrar tahlili Böbrek/karaci er hastal, diyabet -Plasma NP düzeyleri + (yüksek ise) +++ (normal ise) -Egzersiz testi + (bozuksa) ++ (normal ise) -Akci er fonksiyon testleri Akci er hastal -Tiroid fonksiyon testleri Tiroid hastal - nvazif tetkikler Koroner anjiyografi Kalp debisi +++ (istirahatte ++ (özellikle düflük ise) egzersiz s ras nda normal ise) Sol atriyum bas nc +++ (istirahatte +++ (tedavi yüksek ise) görmeyenlerde normal ise) Koroner arter hastal, iskemi Ekokardiyografi Kalp yetersizli i tan s nda, istirahat s ras nda kardiyak fonksiyon bozuklu- unun objektif olarak ortaya konmas nda (sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun düflük olmas, diyastolik fonksiyon bozuklu u) ekokardiyografi tercih edilen yöntemdir. Ayr ca etyolojinin saptanmas nda ve efllik eden durumlar n (trombüs gibi) ortaya konmas nda da ekokardiyografi yararl d r. 129
8 Bar fl lerigelen Radyoüklid ventrikülografi Özellikle sol ventrikül ve daha az oranda sa ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun ve kalp volümlerinin ölçümünde güvenilir sonuçlar verir. Manyetik rezonans Ekokardiyografi gibi ventrikül fonksiyonlar n n de erlendirilmesinde, yap sal bozukluklar n saptanmas nda yarar sa lar. Natriüretik peptidler Natriüretik peptidlerin (NP) plasma düzeylerindeki yükselme, özellikle tedavi görmeyen hastalarda kalp yetersizli i tan s nda yararl olabilir. Bu amaçla en s k kullan lanlar N terminal atriyal natriüretik peptid (NT ANP), brain natriüretik peptid (BNP) ve prekürsörü olan N terminal pro BNP (NT pro BNP) dir. Di er tan yöntemleri Tam kan say m, idrar tahlili, biyokimya tetkikleri, egzersiz testi, akci er fonksiyon testleri, tiroid fonksiyon testleri ve invazif inceleme yöntemleri kalp yetersizli i tan s için gerekli de ildir. Ancak bu yöntemler tan y destekleyici ya da d fllay c yönde yarar sa layabilirler ve alternatif ya da ek tan y ortaya koymakta yard mc olabilirler. Tedavisi Kalp yetersizli i tedavisi ilgili temel prensipler afla da s ralanm flt r: 1. Kalp yetersizli i varl n n belirlenmesi: Do ru tan çok önemlidir. Kalp yetersizli inin ay r c tan s nda akci er hastal klar, böbrek hastal klar, karaci er hastal klar, anemi, hipotiroidi, maligniteler, hipokalemi, psikojenik bozukluklar, bacaklarda varisler gibi çok say da durum dikkate al nmal d r. Uygun tan sal yaklafl m yukarda özetlenmifltir. 130
9 Kalp Yetersizli inin Epidemiyolojisi, Tan s ve Tedavisi Tablo 5. New York Heart Association (NYHA) s n fland rmas NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV Ola an fiziksel aktiviteler s ras nda semptom yok Fiziksel aktivitelerde hafif s n rlanma: ola an aktivite s ras nda semptomlar Fiziksel aktivitelerde belirgin s n rlanma: ola an aktiviteden daha az nda semptomlar Herhangi bir fiziksel aktivite ya da istirahat s ras nda semptomlar 2. Mevcut tablonun ortaya konmas : Hastan n temel sorunlar n n saptanmas gerekir (pulmoner ödem, efor dispnesi, yorgunluk, periferik ödem gibi). 3. Semptomlar n a rl n n belirlenmesi: Bu amaçla, genellikle New York Heart Association (NYHA) s n fland rmas kullan l r (Tablo 5). 4. Kalp yetersizli i etyolojisinin saptanmas : Anamnez, fizik muayene ve laboratuar yöntemleri etyolojinin saptanmas nda yard mc olur. 5. Presipite eden ve alevlendiren faktörlerin araflt r lmas : Kalp yetersizli- ini presipite eden ve alevlendiren bafll ca durumlar Tablo 6 da özetlenmifltir. Tablo 6. Kalp yetersizli ini presipite eden ve alevlendiren durumlar Akut miyokard iskemisi Kontrol alt na al namam fl hipertansiyon Obezite Atriyal fibrilasyon ve di er aritmiler Negatif inotropik ilaçlar n kullan m Nonsteroidal anti-enflamatuar ilaçlar n kullan m Afl r alkol kullan m Endokrin bozukluklar laç kullan m ve tuz k s tlamas konusunda hasta kompliyans n n iyi olmamas,ya da hastaya yeterli bilginin verilmemesi Efllik eden infeksiyonlar 131
10 Bar fl lerigelen 6. Kalp yetersizli i tedavisini etkileyebilecek efllik eden hastal klar n saptanmas : Akci er hastal klar, böbrek hastal klar, endokrin hastal klar ve anemi gibi durumlar tedavi yaklafl m n de ifltirebilir. 7. Prognoz tahmini: Kalp yetersizli inde bafll ca prognostik göstergeler Tablo 7 de özetlenmifltir. 8. Hasta ve hasta yak nlar yla iflbirli i: Kalp yetersizli i tedavisine hastan n ve hasta yak nlar n n aktif kat l m çok önemlidir. Bunu sa lamak amac yla hastal n niteli i, tedavi ve izlem konular nda ayr nt l bilgi vermek gerekir. Ayr ca hastalar n vücut a rl klar n her gün ölçmeleri önemlidir. Üç gün içinde 2 kg art fl diüretik uygulama plan nda de iflikli i gerektirebilir. Tablo 7. Kalp yetersizli inde prognostik göstergeler Klinik NYHA s n f Uçüncü kalp sesi Kardiyomegali Zirve egzersiz oksijen tüketimi EKG Ventriküler aritmiler Atriyum fibrilasyonu Ventrikül içi ileti gecikmesi Biyokimya Hiponatremi Plasma natriüretik peptid düzeyi Plasma renin aktivitesi Plasma norepinefrin düzeyi Hemodinamik Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu Sa ventrikül fonksiyonu Sol ventrikül dolum bas nc Sa atriyum bas nc 132
11 Kalp Yetersizli inin Epidemiyolojisi, Tan s ve Tedavisi 9. Uygun tedavinin seçimi: Kalp yetersizli i etyolojisi, hastan n semptomlar,ve sorunlar dikkate al narak uygun tedavi yöntemi belirlenir. 10. lerlemenin izlenmesi ve buna göre tedavi: Uygulanan tedaviye al nan yan t izlenerek tedaviye aynen devam edilir, ya da gerekli de ifliklikler yap l r. Kronik kalp yetersizli inde tedavinin amaçlar 1. Koruma: Kalp yetersizli i oluflma riski yüksek olan hastalarda risk faktörleriyle mücadele (hipertansiyonda iyi kan bas nc kontrolü gibi), yap sal kalp hastal olan ancak kalp yetersizli i semptom ve bulgular ortaya ç kmam fl hastalarda klinik kalp yetersizli i oluflumunun önlenmesi (miyokard infarktüsü sonras prognozu iyilefltiren ilaçlar n kullan m gibi) önemlidir. 2. Mortaliteyi azaltmak: Kalp yetersizli i tedavisinin temel amac d r. 3. Morbiditeyi azaltmak: Yata a ba ml kalmak, s k s k hastaneye yatmak gibi yaflam kalitesini bozan durumlar n azalt lmas önemlidir. 4. Semptomlar azaltmak: Semptomatik tedavi, hastalar n kendilerini daha iyi hissetmelerini sa lad ndan göz ard edilmemelidir. Kronik kalp yetersizli i tedavisi Tedavi yaklafl mlar üç bafll k alt nda toplanabilir: 1. GENEL ÖNLEMLER A- Diyet önerileri - Tuz k s tlamas : Evre C den itibaren tuz al m n n s n rlanmas gerekir (4 gr/gün, ileri evrelerde 2 gr/gün sodyum ile). Özellikle sol ventrikül sistolik fonksiyonlar belirgin olarak bozulmufl (EF <0.20) ve renal yetersizli i olan hastalarda yarar sa lar. Bununla birlikte sol ventrikül fonksiyonlar nda ciddi bozulma olmayan (EF >0.35) hastalarda, özellike hiponatremi (serum sodyumu < 135 meq/l) de söz konusuysa tuz k s tlama- 133
12 Bar fl lerigelen s nda dikkatli olmak gerekir. - S v k s tlamas : leri evrelerdeki kalp yetersizli i hastalar nda hiponatremi söz konusu olsun ya da olmas n s v al m litre/gün ile s n rlanmal d r. - Alkol kullan m n n s n rlanmas : Orta miktarda alkol al m na (günde iki ölçüye kadar) izin verilir. Alkolik kardiyomiyopati düflünülen hastalarda alkol kullan m na son vermek gerekir. B- Fazla kilolar n verilmesi: Fazla kilolu ya da obez kiflilerin (vücut kütle indeksi >30) kilo vermesi gerekir (vücut kütle indeksi olmal ). C-Sigaran n kesilmesi: Sigara önemli bir koroner arter hastal risk faktörüdür. Bu nedenle Evre A dan itibaren sigara kullan m n n sonland r lmas gerekir. D-Düzenli fiziksel egzersiz: Gün afl r en az 30 dakika yürüyüfl gibi düzenli egzersiz yaln zca kardiyovasküler fonksiyonlar düzeltmez, ayr ca d flk lama dengesini sa lar, kas gücünü artt r r, düflmeyi ve bu nedenle oluflabilecek yaralanmalar da önler. Fiziksel egzersiz yapamayan, a r kalp yetersizli i hastalar n n en az ndan oturur konumda bacak egzersizleri yapmas tromboemboli riskini azaltabilir. E-Kalp yetersizli ini a rlaflt rabilen ilaçlar n kesilmesi: Non-steroidal antienflamatuarlar, s n f 1 antiaritmikler, kalsiyum antagonistleri amlodipin ve felodipin (amlodipine ve felodipine) d fl nda, trisiklik antidepresanlar, kortikosteroidler ve lityum kalp yetersizli ini a rlaflt rabilir. 2- LAÇ TEDAV S Sol ventrikül sistolik fonksiyon bozuklu u olan (ejeksiyon fraksiyonu < 0.40) kalp yetersizli i hastalar nda ACE inhibitörleri, anjiyotensin reseptör blokerleri, beta blokerler ve spironolakton (spironolactone) un (aldosteron antagonisti) mortaliteyi ve morbiditeyi azaltt kan tlanm flt r. Diüretikler ve dijital glikozidleri sempomatik yarar sa larlar, ancak bu ilaçlar n prognoz üzerine olumlu etkileri gösterilmemifltir. Kalsiyum kanal blokerleri, vazodilatörler, pozitif inotropikler (dijital glikozidleri d fl nda), antitrombotikler ve anti- 134
13 Kalp Yetersizli inin Epidemiyolojisi, Tan s ve Tedavisi aritmiklerin kalp yetersizli i tedavisindeki yeri s n rl d r. Sistolik fonksiyonun korundu u (ejeksiyon fraksiyonu > 0.40) kalp yetersizli inde (hastalar n önemli bir bölümünde diyastolik fonksiyon bozuklu u var) bugüne kadar yap lan klinik çal flmalar mortalite ve morbiditeyi azaltma yönünde net bir sonuç vermemifltir. A. Mortaliteyi ve morbiditeyi azaltt kan tlanm fl olan ilaçlar ACE (Anjiyotensin Dönüfltürücü Enzim) nhibitörleri Tedavideki yeri: Hemodinamik düzelme, semptomlarda iyileflme, egzersiz kapasitesinde art fl, mortalite ve morbiditede azalma sa larlar. Endikasyonlar : Tüm evrelerdeki kalp yetersizli i hastalar nda, kontrendikasyon söz konusu olmad kça kullan lmal d rlar. Etki mekanizmalar : Anjiyotensin I in anjiyotensin II ye enzimatik dönüflümünü bloke ederler. Bunun sonucunda vazodilatasyon oluflur ve s v retansiyonu azal r, kaslara ve böbreklere kan ak m düzelir, egzersiz kapasitesi artar, diüretik gereksinimi azal r. ACE inhibitörlerinin etkisinde bradikinin y k m n azaltmalar n n da rolü vard r. Bradikinine ait hemodinamik ve antiaritmik etkilerin ACE inhibitörlerinden sa lanan yararda rol oynad düflünülmektedir. Uygulama: Kalp yetersizli inde ACE inhibitörlerinden sa lanan yarar bu ilaçlar n grup etkisi olarak kabul edilmektedir. Tedaviye bafllamadan önce hastan n kan bas nc, serum elektrolitleri ve renal fonksiyonlar de erlendirilmelidir. ACE inhibitörlerine oral yoldan, çok düflük dozda bafllanmal, doz giderek artt r l p hedef doza ulafl lmal d r (Tablo 8). Hedef doza ulafl lamayan hastalarda tolere edilebilen en yüksek doz uygulanmal d r. zlem: Postural hipotansiyon semptomlar de erlendirilmeli, üre, kreatinin, elektrolit düzeyleri tedaviye bafllad ktan 1-2 hafta sonra ve ard ndan periyodik olarak izlenmelidir. Kontrendikasyonlar : Gebelik, hipotansiyon (sistolik kan bas nc <
14 Bar fl lerigelen Tablo 8. Kalp yetersizli inde ACE inhibitörü dozlar ACE inhibitörü Bafllang ç dozu (gün) Hedef doz Trandolapril 1 mg 4 mg Benazepril 2-5 mg 2 X 5-10 mg Perindopril 2 mg 4 mg Silazapril (Cilazapril) 0.5 mg mg Kaptopril (Captopril) 3 X 6.25 mg 3 X mg Enalapril 2.5 mg 2 X 10 mg Fosinopril 10 mg 20 mg Lisinopril 2.5 mg 5-20 mg Kinapril (Quinapril) mg 5-10 mg Ramipril mg 2 X mg mmhg ise), renal disfonksiyon (serum kreatinini > 3 mg / dl ise) ve hiperkalemi (serum potasyum düzeyleri > 6 mmol / l ise) bafll ca kontrendikasyonlard r. Anjiyoödem öyküsü olanlarda ve a r kapak darl klar n n varl nda da ACE inhibitörü kullan m ndan kaç n lmal d r. Yan etkileri: Öksürük (en s k rastlanan yan etki), hipotansiyon, hiperkalemi, anjiyoödem, üre, kreatinin ve potasyum düzeylerinde art fl bafll ca yan etkileridir. Anjiyotensin Reseptör Blokerleri (ARB) Tedavideki yeri: Hemodinamik düzelme, semptomlarda iyileflme, egzersiz kapasitesinde art fl, mortalite ve morbiditede azalma (ACE inhibitörlerini tolere edemeyen hastalarda ya da ACE inhibitörleriyle birlikte) sa larlar. Endikasyonlar : ACE inhibitörlerini tolere edemeyen (genellikle inatç öksürük ve bazen anjiyoödem nedeniyle) hastalarda ya da ACE inhibitörleriyle kombine edilerek kullan l rlar. 136
15 Kalp Yetersizli inin Epidemiyolojisi, Tan s ve Tedavisi Etki mekanizmalar : Anjiyotensin II Tip 1 reseptörlerini bloke ederler. Böylece anjiyotensin II nin olumsuz etkilerini ortadan kald r rlar. Ayr - ca Tip II reseptörlerde aktivasyon sa lamalar n n olumlu etkilerinde rol oynad düflünülmektedir. Sonuç olarak vazodilatasyon oluflur ve s v retansiyonu azal r, kaslara ve böbreklere kan ak m düzelir ve böylece egzersiz kapasitesi artar. ARB nin ACE inhibitörlerinden farkl olarak bradikinin y k m üzerine etkileri yoktur. Uygulama: Kalp yetersizli inde ARB den sa lanan yarar n bu ilaçlar n grup etkisi olup olmad halen tart flmal d r. Halen losartan, valsartan ve kandesartan (candesartan) ile yap lan büyük kapsaml klinik çal flmalar n sonuçlar al nm flt r. Tedaviye bafllamadan önce hastan n kan bas nc, serum elektrolitleri ve renal fonksiyonlar de erlendirilmelidir. ARB ne oral yoldan, çok düflük dozda bafllanmal, doz giderek artt r - l p hedef doza ulafl lmal d r (Tablo 9). Hedef doza ulafl lamayan hastalarda tolere edilebilen en yüksek doz uygulanmal d r. zlem: Postural hipotansiyon semptomlar de erlendirilmeli, üre, kreatinin, elektrolit düzeyleri tedaviye bafllad ktan 1-2 hafta sonra ve ard ndan periyodik olarak izlenmelidir. Kontrendikasyonlar : Gebelik, hipotansiyon (sistolik kan bas nc < 80 mmhg ise), renal disfonksiyon (serum kreatinini > 3 mg / dl ise) ve hiperkalemi (serum potasyum düzeyleri > 6 mmol / l ise) bafll ca kontrendikasyonlard r. Yan etkileri: Hipotansiyon, hiperkalemi, anjiyonörotik ödem, kan üre ve kreatinin düzeylerinde art fl, öksürük (nadir) bafll ca yan etkilerdir. Tablo 9. Kalp yetersizli inde Anjiyotensin Reseptör Blokerleri (ARB) dozlar ARB Bafllang ç dozu (gün) Hedef doz Valsartan 40 mg 160 mg Kandesartan 4-8 mg 32 mg 137
16 Bar fl lerigelen Tablo 10. Kalp yetersizli inde beta bloker dozlar Beta Bloker Bafllang ç dozu Hedef doz Bisoprolol 1.25 mg 10 mg Karvedilol 1-2 X mg 2 X 25 mg Metoprolol mg 200 mg (CR / XL)* Nebivolol 1.25 mg 10 mg *CR / XL metoprolol ün yavafl sal n ml ve uzun etkili formudur. Beta blokerler Tedavideki yeri: Hemodinamik düzelme, semptomlarda iyileflme, egzersiz kapasitesinde art fl, mortalite ve morbiditede azalma sa larlar. Endikasyonlar : Evre B den itibaren, klinik durumu dengeli olan tüm kalp yetersizli i hastalar nda (a r kalp yetersizli inde uzmana dan flarak kullan lmal ), kontrendikasyon olmad kça kullan lmal d rlar. Etki mekanizmalar : Beta reseptörleri bloke ederler. Bunun sonucunda hemodinamik düzelme, antiaritmik yarar, miyokard hücre metabolizmas nda iyileflme ve antioksidan etki sa larlar. Karvedilol (Carvedilol) beta blokaj n yan s ra alfa blokaj etkisine de sahiptir. Uygulama: Tedaviye oral yoldan, düflük dozda bafllanmal, en az iki haftal k aral klarla doz iki kat na ç kar l p hedef doza ulafl lmal d r (Tablo 10). Hedef doza ulafl lamayan hastalarda beta blokerler tolere edilebilen en yüksek dozda kullan lmal d rlar. zlem: Kalp h z n n, kan bas nc n n klinik durumun (semptomlar özellikle konjesyon bulgular -, vücut a rl ) izlenmelidir. Tedaviye baflland ktan 1-2 hafta sonra ve doz titrasyonu tamamland ktan 1-2 hafta sonra kan biyokimya tetkikleri yap lmal d r. Kontrendikasyonlar : Tek kesin kontrendikasyon ast m d r. A r kronik obstrüktif akci er hastal, akut dekompanse kalp yetersizli i, semptomlu hipotansiyon, kalp bloku ve bradikardi (kalp h z 138
17 Kalp Yetersizli inin Epidemiyolojisi, Tan s ve Tedavisi <60/dakika) söz konusuysa uzman deste iyle, dikkatle kullan lmalar gerekir. Yan etkileri: Bafll ca yan etkileri hipotansiyon, düflük kalp h z ve bronkospazm d r. Aldosteron antagonistleri Tedavideki yeri: Spironolakton un ileri evredeki kalp yetersizli i hastalar nda mortaliteyi ve morbiditeyi azaltt kan tlanm flt r. Di er aldosteron antagonistleriyle ilgili henüz böyle bir kan t yoktur. Ancak miyokard infarktüsü sonras nda epleronon (eplerenone) kullan m n n prognozu iyilefltirdi i gösterilmifltir. Bu nedenle kalp yetersizli i hastalar nda bu aldosteron antagonisti de kullan labilir. Endikasyonlar : Aldosteron antagonistleri, ileri evredeki kalp yetersizli inde (NYHA III-IV), ACE inhibitörleri, beta blokerler ve di er diüretiklerle birlikte kullan l r. Etki mekanizmalar : Distal tubulusta aldosteron un kompetitif inhibitörüdürler. Aldosteron antagonistlerinin yararl etkisinin diüretik özelliklerinden de il (düflük dozda uygulan yor ve belirgin diürez sa lam - yor), aldosteron un olumsuz etkilerini önlemekten kaynakland kabul edilmektedir. Uygulama: Serum potasyum ve kreatinin düzeyleri uygunsa spironolakton tedavisine oral olarak günde 25 mg (tek doz) ile bafllan r. Bir ay sonra hastan n semptomlar devam ediyorsa ve serum potasyum düzeyleri normal ise doz 50 mg a yükseltilir. Bundan bir hafta sonra serum potasyum düzeyi yeniden de erlendirilmelidir. Eplerenon tedavisine de günde 25 mg (tek doz) ile bafllay p dozun 50 mg a ç kar lmas planlan r. zlem: Tedaviye baflland ktan 4-6 gün sonra serum potasyum ve kreatinin düzeyleri kontrol edilir. Periyodik kontrollarda serum potasyum düzeyi mmol/ l ise doz yar ya indirilir, > 5,5 mmol/ l ise ilaç kesilir. 139
18 Bar fl lerigelen Kontrendikasyonlar : Renal fonksiyon bozuklu u (serum kreatinini > 2.5 mg / dl ise) ve hiperkalemi (serum potasyumu > 5 mmol / l ise) bafll ca kontrendikasyonlar d r. Yan etkileri: A r l jinekomasti ve hiperkalemi en s k rastlanan yan etkilerdir. Aldosteron antagonistlerinin ACE inhibitörü ve ARB yi birlikte kullanan hastalara verilmemesi gerekir (ciddi hiperkalemi riski nedeniyle). B. Semptomatik yarar sa layan ancak prognoz üzerine olumlu etkisi gösterilmemifl olan ilaçlar Diüretikler Tedavideki yeri: Konjesyona ba l semptomlarda düzelme sa larlar, ödemi azalt rlar, egzersiz kapasitesini artt r rlar ve nefes darl n geriletirler. Prognoza nas l etki ettikleri bilinmemektedir (spironolakton d - fl nda). Endikasyonlar : Konjesyon bulgular n n (ödem, dispne gibi) varl nda kullan lmal d rlar. Etki mekanizmalar : Renal tubular hücrelerde elektrolit pompas n inhibe ederek su, klorid ve sodyum reabsorbsiyonunu azalt rlar. Böylece diürez sa larlar. Uygulama: Genellikle lup diüretikleri (furosemid: furosemide gibi), daha seyrek olarak tiazaidler kullan l r. Bazen da potasyum tutucu diüretiklerle (amilorid: amiloride, triamteren:triamterene) kombinasyon yap l r. Su ve sodyum retansiyonunu düzelten en düflük dozda uygulanmal d rlar. Bu doz genellikle her hasta için yavafl doz art r m yap - larak bulunur. Birkaç gün içinde yeterli sonuç al nmada nda doz art - r m na gidilir. Doz art r m genellikle bir önceki dozun iki kat na ç kart lmas fleklinde yap l r. Semptom ve bulgular n a rl na göre tedaviye iv (furosemid 2 X mg gibi) ya da oral yoldan bafllan r, daha sonra oral kullan mla devam edilir. Kalp yetersizli inde oral diüretik dozlar Tablo 11 de özetlenmifltir. 140
19 Kalp Yetersizli inin Epidemiyolojisi, Tan s ve Tedavisi Tablo 11. Kalp yetersizli inde diüretik dozlar (oral) Bafllang ç dozu (gün) Maksimum doz (gün) Lup diüretikleri Furosemid (Furosemide) mg 400 mg Bumetanid (Bumetanide) mg 10 mg Torsemid (Torsemide) 5-10 mg 200 mg Tiyazid diüretikleri Klorotiyazid (Chlorothiazide) mg 1000 mg Hidroklorotiyazid (Hydrochlorothiazide) mg 100 mg Metolazon (Metolazone) mg 10 mg Potasyum tutucu Diüretikler* Amilorid (Amiloride) mg 20 mg Triamteren (Triamterene) mg 200 mg *Potasyum tutucu diüretiklerden spironolakton, yukarda ayr bir bafll k alt nda ele al nm flt r. zlem: Postural hipotansiyon semptomlar, vücut a rl, üre, kreatinin, elektrolit düzeyleri yak ndan izlenmelidir. Kontrendikasyonlar : Belirgin postural hipotansiyon varl nda diüretikler kontrendikedir. Yafll larda ve böbrek hastalar nda dikkatle kullan lmalar gerekir. Yan etkileri: Elektrolit bozukluklar (hipopotasemi, hiperpotasemi, hiponatremi, hipomagnesemi), hipotansiyon, renal fonksiyon bozuklu- u, metabolik bozukluklar (glukoz intolerans, kan LDL kolesterol düzeyinde art fl, hiperürisemi), asit/baz dengesi bozuklu u, allerjik rafl, jinekomasti (furosemid ile), ototoksisite (yüksek dozda iv furosemid kullan m s ras nda) bafll ca yan etkileridir. 141
20 Bar fl lerigelen Dijital glikozidleri Tedavideki yeri: Digoksin (Digoxin) in mortaliteyi azaltt gösterilmemifltir, ancak semptomlarda ve egzersiz kapasitesinde düzelme, hastaneye yat fllarda azalma sa lar. Digitoksin (Digitoxine) in tedavideki yeri konusunda yeterli veri yoktur. Endikasyonlar : Atriyal fibrilasyonun efllik etti i kalp yetersizli i olgular nda (kalp h z kontrolu), ve ACE inhibitörü, diiüretik, beta bloker kullan m na karfl n semptomlu hastalarda kullan l rlar. Etki mekanizmalar : Hücre membran ndaki ATP-ba ml sodyum/potasyum pompas n inhibe ederek kalsiyumun ve böylece kontraktilitenin artmas na yol açarlar. Vagal tonusu artt r r,ventrikül h z n azalt r, diyastol s ras nda daha iyi doluma olanak tan rlar. Uygulama: Önerilen digoksin dozu oral yoldan, 0.25 mg/gün dür. Yafll hastalarda (70 yafl üstü) mg/gün uygundur. Renal fonksiyon bozuklu unun varl nda renal at l m olmayan digitoksin mg/gün dozlar nda kullan labilir. zlem: stirahat kalp h z, kan dijital düzeyleri (digoksin in terapötik serum düzeyleri 1-2 ng/ml) izlenmelidir. Kontrendikasyonlar : Atriyoventriküler blok varl nda kullan lmamal d rlar. Sinüs dü ümünü bask layan di er ilaçlarla (beta blokerler ya da amiodaron: amiodarone) birlikte kullan mda dikkatli olmak gerekir. Elektrolit bozukluklar nda (özellikle hipokalemi) dijital glikozidlerinin kullan m ndan kaç n lmal d r (entoksikasyon riski art yor). Ciddi ventriküler aritmilerin varl bir di er kontrendikasyondur. Yan etkileri: Dijital entoksikasyonu, anoreksi, bulant, kusma, daire, kilo kayb, halüsinasyonlar, mental konfüzyon, psikoz, insomnia, bafl dönmesi, halsizlik, mavi-yeflil-sar görme, bulan k görme, skotom ve çeflitli ritm-iletim bozukluklar bafll ca yan etkileridir. C. Kalp yetersizli inde kullan m s n rl olan ilaçlar Kalsiyum kanal blokerleri Sistolik disfonksiyona ba l kalp yetersizli inde genel olarak kullan lmaz- 142
21 Kalp Yetersizli inin Epidemiyolojisi, Tan s ve Tedavisi lar. Kalp yetersizli ini a rlaflt rabilirler. Hipertansiyon ya da angina n n söz konusu oldu u olgularda ACE inhibitörleri ve beta blokerler etkisiz ise ya da iyi tolere edilemiyorsa sa kal ma etkisi nötr olan amlodipin (amlodipine) ve felodipin (felodipine) tedaviye eklenebilir. Vazodilatörler Kalp yetersizli i tedavisinde spesifik rol oynamazlar, efllik eden angina ya da hipertansiyon tedavisinde kullan labilirler. ACE inhibitörlerini tolere edemeyen hastalarda anjiyotensin reseptör blokerleriyle birlikte hidralazin-nitrat kombinasyonu tercih edilir. Pozitif inotropikler Dijital d fl ndaki oral pozitif inotopiklerin kalp yetersizli inde sürekli kullan m mortalitede art fla neden olabilir. notropik ajanlar genellikle son dönem kalp yetersizli inde transplantasyon öncesinde kullan l rlar. Bununla birlikte tedaviye ba l komplikasyonlar oluflabilir ve prognoz üzerine etkileri iyi bilinmemektedir. Kalp yetersizli inde dopaminerjik ajanlar n kullan m yla ilgili halen yeterli veri yoktur. Antitrombotikler Atriyal fibrilasyonda antikoagülanlar, daha önce miyokard infarktüsü geçirenlerde aspirin ya da antikoagülanlar yararl d r. Bu iki durum d fl nda kalp yetersizli inde antitrombotiklerin yarar ile ilgili yeterli kan t yoktur. Tromboembolik olay riski yüksek, (derin ven trombozu da dahil) yafll, mobil olmayan, a r kalp yetersizli i hastalar nda oral antikoagülanlar uygun olabilir. Antiaritmikler Genel olarak, kalp yetersizli inde antiaritmiklerin kullan m endikasyonu yoktur. Atriyal fibrilasyonda, sürekli ya da süreksiz ventrikül taflikardisinin varl nda kullan labilirler (özellikle amiodaron). 143
22 Bar fl lerigelen D. Sistolik fonksiyonun korundu u kalp yetersizli inde tedavi Kalp yetersizli inde ilaç tedavisinin mortaliteyi ve morbiditeyi azaltabilece inin gösteren klinik çal flmalar sol ventrikül sistolik fonksiyon bozuklu u (ejeksiyon fraksiyonu < 0.40) olan hastalarda yap lm flt r. Bu nedenle sistolik fonksiyonun korundu u (ejeksiyon fraksiyonu > 0.40) kalp yetersizli inde uygun ilaç tedavisi ile ilgili bilgilerimiz s n rl d r. Oysa yafll kalp yetersizli i hastalar n n ço unda sistolik fonksiyon bozuklu u söz konusu de ildir. Sistolik fonksiyonun korundu u kalp yetersizli i hastalar n n büyük bir bölümünde diyastolik fonksiyon bozuklu u söz konusudur. Diyastolik disfonksiyonun oluflumunda sistemik hipertansiyon ve sol ventrikül hipertrofisinin s kl kla söz konusu oldu u dikkate al n rsa antihipertansif ve sol ventrikül hipertrofisini gerileten ilaç tedavisinin korunmadaki önemi ortaya ç kar. Diyastolik fonksiyonlar düzeltmeye yönelik ilaç tedavisinin teorik amac ventrikül relaksasyonunu ve bunun sonucunda ventrikül dolumunu düzeltmektir. Bu amaçla çeflitli ilaç gruplar n n kullan m düflünülebilir. Diüretikler S v yüklenmesi bulgular n n varl nda yararl olabilirler. Ancak yüksek dozda kullan lmalar önyükte azalmaya ve semptomlarda art fla neden olabilir. Hipertrofik ya da restriktif kardiyomiyopati, konstriktif perikardit söz konusuysa hipotansiyona ve klinik bozulmaya yol açabilirler. Sistolik fonksiyonun korundu u kalp yetersizli inde diüretik dozlar sistolik kalp yetersizli- indeki dozun yar s kadar olmal d r (birkaç gün oral yoldan furosemid 40 mg/gün, daha sonra konjesyonun devam etti i dönemde 20 mg/gün, ard ndan günafl r 20 mg gibi). Sistolik fonksiyonun korundu u kalp yetersizli inde bu ilaç grubuyla ilgili klinik çal flma kan t yoktur. Beta blokerler Kalp h z n azaltarak diyastol dönemini uzat rlar ve ventrikülün dolumunu artt r rlar. Ayr ca altta yatan miyokard iskemisi üzerine olumlu etkileri vard r. Ancak sol ventrikülün gevfleme h z n yavafllatarak diyastolik fonksiyon üzerine olumsuz etki de gösterebilirler. Sistolik fonksiyonun korundu u 144
23 Kalp Yetersizli inin Epidemiyolojisi, Tan s ve Tedavisi kalp yetersizli inde beta blokerler düflük dozda (sistolik kalp yetersizli indeki dozun yar s kadar) kullan lmal d r. Sistolik fonksiyonun korundu u kalp yetersizli inde beta bloker kullan m n n kardiyovasküler mortaliteyi ve kalp yetersizli i nedeniyle hastaneye yat fllar azaltt nebivolol ile yap lan bir çal flmada (SENIORS) gösterilmifltir. Yafll hastalar n al nd bu çal flmada hastalar n bir bölümünde sistolik fonksiyonun korundu u kalp yetersizli i söz konusu idi. Çal flma sonucunda total mortalitede anlaml bir azalma sa lanamad. ACE inhibitörleri Sol ventrikülün gevfleme h z n artt r rlar, sol ventrikül hipertrofisinin geriletilmesi ve antihipertansif etkileriyle uzun dönemde yararl olabilirler. Hipertrofik ya da restriktif kardiyomiyopati, konstriktif perikardit söz konusuysa hipotansiyona ve klinik bozulmaya yol açabilirler. Sistolik fonksiyonun korundu u kalp yetersizli inde ACE inhibitörleri düflük dozda (sistolik kalp yetersizli indeki dozun yar s kadar) kullan lmal d r. Sistolik fonksiyonun korundu u kalp yetersizli inde ACE inhibitörü kullan m n n mortalite ve kalp yetersizli i nedeniyle hastaneye yat fllara etkisini araflt ran, perindopril ile yap lan bir çal flmada (PEP-CHF) olumlu sonuç al namad. Anjiyotensin reseptör blokerleri (ARB) ACE inhibitörleri gibi gevflemeyi direkt olarak düzeltebilirler, sol ventrikül hipertrofisinin geriletilmesi ve antihipertansif etkileriyle uzun dönemde yararl olabilirler. Hipertrofik ya da restriktif kardiyomiyopati, konstriktif perikardit söz konusuysa hipotansiyona ve klinik bozulmaya yol açabilirler. Sistolik fonksiyonun korundu u kalp yetersizli inde kandesartan kullan m n n yarar n araflt ran bir çal flmada (CHARM program n n bir kolu) elde edilen sonuçlar her ne kadar mortalitede azalmay göstermese de- sonraki çal flmalar için umut vericidir. Sistolik fonksiyonun korundu u kalp yetersizli inde ARB kullan m n n mortalite ve kardiyovasküler nedenlerle hastaneye yat fllara etkisini araflt ran, irbesartan ile yap lan bir di er çal flman n (I-PRESERVE) sonuçlar 2008 y l nda al nacakt r. 145
24 Bar fl lerigelen Kalsiyum kanal blokerleri Sol ventrikül hipertrofisinin geriletilmesi ve antihipertansif etkileriyle uzun dönemde yararl olabilirler. Altta yatan miyokard iskemisi üzerine olumlu etki gösterebilirler. Dihidropridin d fl kalsiyum kanal blokerleri (özellikle verapamil) kalp h z n azaltarak, diyastol dönemini uzat r. Ayr ca hipertrofik kardiyomiyopati söz konusuysa ventrikülün gevflemesini sa layarak (özellikle verapamil) olumlu etki gösterebilirler. Ancak sistolik fonksiyonun korundu u kalp yetersizli inde bu ilaç grubuyla ilgili klinik çal flma kan t yoktur. Aldosteron antagonistleri Miyokardiyal kollajen üzerindeki etkileriyle fibrozu geriletebilirler. Spironolakton, veya epleronon oral yoldan 25mg/gün dozunda verilebilir. Ancak sistolik fonksiyonun korundu u kalp yetersizli inde bu ilaç grubuyla ilgili klinik çal flma kan t yoktur. Vazodilatörler Nitratlar n miyokard iskemisi üzerinde olumlu etkileri varsa da önyükü azaltmalar hemodinamik ve klinik bozulmaya neden olabilir (özellikle hipertrofik veya restriktif kardiyomiyopati, konstriktif perikardit söz konusuysa). Sistolik fonksiyonun korundu u kalp yetersizli inde bu ilaç grubuyla ilgili klinik çal flma kan t da yoktur. Dijital glikozidleri ve di er pozitif inotropikler Sistolik fonksiyonun korundu u kalp yetersizli inin tedavisinde pozitif inotropik ilaçlar n yarar yoktur. Ayr ca altta yatan miyokard iskemisini kötülefltirebilirler. 3. G R fi MSEL YÖNTEMLER laç tedavisi ile kalp yetersizli i mortalite ve morbiditesinde azalma sa lanmas na karfl n yine de ek tedavi yöntemlerine gereksinim vard r. Evre D 146
25 Kalp Yetersizli inin Epidemiyolojisi, Tan s ve Tedavisi kalp yetersizli i hastalar nda optimal t psal tedaviye karfl n mortalite çok yüksektir (birinci y lda % 75, ikinci y lda % 92). Tüm hastalar n ilaçlar iyi tolere edemeyece i de dikkate al n rsa günlük pratikte ilaç tedavisiyle elde edilen sonuçlar n yeterli olamayaca söylenebilir. Ayr ca kapak disfonksiyonu, devam eden iskemi ve ritm-iletim bozukluklar nda ilaç tedavisinde ilaçlar baflar l de ildir. Son y llarda gelifltirilen giriflimsel yöntemlerle ventrikül pompa fonksiyonu ve aritmiler üzerinde olumlu etkiler sa lanabilmektedir. Afla da bir k smi cerrahi, bir k sm ise cerrahi olmayan bafll ca giriflimsel yöntemler özetlenmektedir. Revaskülarizasyon Koroner arter hastal na ba l kalp yetersizli inde revakülarizasyon giriflimleri semptomlarda düzelme sa layabilir. Bafll ca üç revaskülarizasyon yöntemi vard r: koroner by-pass cerrahisi, perkütan koroner giriflim (anjiyoplasti, stent uygulamas ) ve transmiyokardiyal lazer uygulamas. Kapak cerrahisi A r sol ventrikül disfonksiyonu ve ileri mitral yetersizli i olan hastalarda mitral kapak cerrahisiyle semptomlarda azalma sa lanabilir. Aort darl olan hastalarda a r sol ventrikül disfonksiyonu oluflmadan önce cerrahi giriflim uygulanmas önem tafl r. Kalp transplantasyonu Son dönem kalp yetersizli inde en etkin tedavi yöntemidir. Uygun hasta seçimi kofluluyla sa kal m, egzersiz kapasitesini artt r r, yaflam kalitesini iyilefltirir, hastalar n ifllerine dönmelerini sa lar. En önemli s n rlama donör organ bulmaktaki güçlüktür. Ventriküler destek aletleri Mekanik destek aletlerinin yard m yla fonksiyonlar son derece azalm fl sol ventrikülün yükünü azaltmak, kardiyak anatomi ve fizyolojiyi düzelterek ye- 147
26 Bar fl lerigelen terli kalp debisini sa lamak amaçlanmaktad r. Ventriküler destek aletleri transplantasyona köprü olarak ve sürekli hemodinamik destek amac yla kullan labilirler. Son y llarda tak labilir (implante edilebilir) destek aletlerinin gelifltirimesi kalp transplantasyonu uygulanamayan hastalarda alternatif bir tedavi yöntemi olarak kullan labilmelerini sa lam flt r. Yapay kalp Son y llarda do al kalbin yerine mekanik tak labilir (implante edilebilir) aletlerin kullan m gerçekleflmifltir. Kalp transplantasyonu uygulanamayan hastalarda tedavi seçene idir. Dinamik kardiyomiyoplasti skelet kas n n kalbi çevreleyerek ventriküler duvar stresini azaltmas, daha fazla dilatasyonu önlemesi sistolik ve özellikle diyastolik fonksiyonlarda düzelme sa lamas prensibine dayan r. Bu amaçla önce latissimus dorsi kas uzun süreli uyar yla (pacing) kalp kas n n yap sal ve fonksiyonel özelliklerine sahip hale getirilir, daha sonra kalbin çevresine sar l r ve pacemaker yard m yla kalple senkronize olarak çal flmas sa lan r. Bu yöntem çok s n rl kullan m alan na sahiptir. Kalp transplantasyonuna alternatif de ildir. Pasif ventriküler duvar stresini azaltan aletler Ventriküllere blok halinde dikilen polyester a n ventriküllerin daha fazla genifllemesini önlemesi ve böylece diyastolik fonksiyonlarda iyileflme sa lamas prensibine dayan r. Bu yöntem henüz deneme aflamas ndad r. K smi (parsiyel) sol ventrikülektomi (Batista operasyonu) Sol ventrikülün k smi rezeksiyonunun duvar gerilimini azalt p normale yak n kalp anatomisi sa layabilece i teorisine dayanmaktad r. Bu amaçla sol ventrikülün papiller kaslar aras ndaki serbest duvar mitral annulusa 2 cm kal ncaya kadar ç kar l r ve kalp tamir edilir. Beraberinde mitral kapak cerrahisi de uygulanabilir. Bu yöntem halen kalp yetersizli i tedavisinde önerilmemektedir. 148
27 Kalp Yetersizli inin Epidemiyolojisi, Tan s ve Tedavisi Endoventriküler sirküler patch plasti (Dor ifllemi) Ventrikül anevrizmas ya da miyokard diskinezisi olan hastalarda infarktüse u ram fl miyokard segmentinin ç kar lmas prensibine dayan r. Böylece sol ventrikül çap küçülür, duvar gerilimi azal r ve sol ventrikül sistolik fonksiyonlar nda düzelme sa lan r. Dor iflleminin komplikasyon oran ve mortalitesi düflüktür. Genifl diskinetik ya da akinetik miyokard segmentleri olan hastalarda bu tedavi yöntem düflünülmelidir. Sol ventriküle flekil veren aletler Ventrikül çap n küçülterek duvar stresini azaltmak için ventrikülün özel aletlerle bölünmesi prensibine dayan r. Uygulama epikardiyal ekokardiyografi k lavuzlu unda, atan kalpte (kardiyotomi uygulamadan) yap l r. Bu aletlerin halen iki örne i vard r: Myosplintte üç polietien çubuk, CardioCrasp da iki sert bar sistemi kullan lmaktad r. Bu yöntem henüz deneme aflamas ndad r. Pacemaker (Kalp pili) uygulamas Klasik endikasyonlar (bradikardiler ile iliflkili) d fl nda kalp yetersizli i tedavisinde yeri yoktur. Resnkronizasyon tedavisi (her iki ventriküle birlikte pacemaker uygulanmas ve eflzamanl olarak uyar verilmesi) semptomlar ve egzersiz kapasitesini iyilefltirebilir, ancak mortalite ve morbidite üzerine etkisi bilinmemektedir. Tak labilen kardioverter/defibrilatörler (implantable cardioverter defibrillators: ICD): Genellikle pektoral bölgeye, subkutan olarak yerlefltirilen ve endokardiyal lead sistemine ba lanan elektronik aletler (ICD) yard m yla kardiyoversiyon ve defibrilasyonun yan s ra bradikardi ve taflikardilerin bask lanmas da mümkündür. Bu uygulaman n kalp yetersizli i tedavisindeki endikasyonlar Tablo 12 de özetlenmifltir. 149
28 Bar fl lerigelen Tablo 12. Kalp yetersizli inde ICD endikasyonlar. 1. Kardiyak arrest, ventrikül fibrilasyonu, ya da hemodinamik olarak stabil olmayan ventrikül taflikardisi öyküsü olan hastalarda sa kal m artt rmak için, 2. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu 0.30 un alt nda olan, M sonras ilk 40 gün içinde olmayan ve optimal medikal tedaviye karfl n semptomlar devam eden hastalarda ani ölümleri azaltmak için, 3. skemik olmayan kardiyomiyopatisi ve 0.30 ya da alt nda sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu olan ve optimal medikal tedaviye karfl n semptomlar devam eden hastalarda mortaliteyi ve morbiditeyi azaltmak için. Radyofrekans kateter ablasyonu Bir elektrod kateteri yard m yla aritminin bafllamas ndan ya da devam ndan sorumlu tutulan miyokard bölgesinde radyofrekans enerjisiyle termal hasar oluflturulmas (ablasyon) prensibine dayan r. Kalp yetersizli inde resiprokal taflikardilerin tedavisinde ya da seçilmifl atriyal fibrilasyonlu hastalarda kullan labilir, sürekli ventriküler taflikardilerdeki yeri konusunda yeterli veri yoktur. ntraaortik balon pompas Torasik aortaya (genellikle femoral arter yoluyla) yerlefltirilen bir balonun EKG veya bas nç dalgas na göre diyastolde fliflirilip sistolde söndürülmesi prensibine dayan r. Balonun diyastolde fliflmesi aort kökünde diyastolik bas nc artt r r ve dolay s yla koroner perfüzyon da artar, sistol s ras nda sönmesi ise aort içindeki volümün aniden düflmesine ve ard yükün azalmas na yol açar. Bu yöntem son evre kalp yetersizli inde transplantasyona köprü olarak uygulanabilir. Ultrafiltrasyon Akci er ödemi ve/veya a r, refrakter (konjesyonlu) kalp yetersizli i söz konusu ise uygulanabilir. Genellikle geçici yarar sa lar. 150
29 Kalp Yetersizli inin Epidemiyolojisi, Tan s ve Tedavisi Kök hücre ve gen tedavisi Bu yöntemin teorik temeli, infarktüs sonras nda fibröz bölgelere kontraktil hücrelerin implantasyonunun fonksiyonel olarak rejenere olan bölgeler oluflturmas d r. Üç de iflik yaklafl m söz konusudur. Rezidü kardiyomiyositlerin mitotik siklusa girmeleri için uyar lmas, skar dokusu fibroblastlar n n kontraktil hücrelere transformasyonu ve egzojen kontraktil hücrelerin skar dokusuna direkt implantasyonu. Kök hücre ve gen tedavisi ile ilgili deneysel çal flmalar devam etmektedir. Bu yöntem yak n bir gelecekte ileri evre kalp yetersizli i tedavisinde önemli yer alabilir. Tedavi aç leri evredeki kalp yetersizli inde yararl olabilecek tedavi yaklafl mlar n n günlük pratikte yeterince uygulanamamas koflullar n s n rl olmas yla yak ndan iliflkilidir. Bunun en somut örne i ideal koflullarda bile kalp transplantasyonu aday olan hastalar n büyük bir bölümünün bu flans elde edememesidir. Tedavi aç konusunda üzerinde durulmas gereken daha önemli bir konu mortaliteyi ve morbiditeyi azaltt kan tlanm fl ilaçlar n günlük pratikte yeterince kullan lmamas d r. Türkiye nin de 14 Avrupa Ülkesinin aras nda yer ald IMPROVEMENT of Heart Failure projesinde, birinci basamak hekimlerinin kalp yetersizli i tan ve tedavisini alg lama biçimleri, tan ve tedavi için günlük pratikte uygulad klar yaklafl mlar de erlendirildi. Bu proje Eylül 1999-May s 2001 tarihlerinde hekim ve hastan n kat l m yla gerçeklefltirildi. IMPROVEMENT çal flmas, kalp yetersizli inde kan ta dayal tedavi yaklafl mlar na günlük pratikte yeterince yer verilmedi ini gösterdi. Beta bloker kullanma oran ortalama % 34 (oldukça düflük) olup, Türkiye % 10 ile en az beta bloker kullanan ülke konumunda bulundu. Kalp yetersizli inde digoksin kullan m ile ilgili sonuçlarda da Türkiye ortalama % 55 ile en fazla digoksin kullanan ülke konumunda idi (ortalama % 36). 151
BALIK YAĞI MI BALIK MI?
BALIK YAĞI MI BALIK MI? Son yıllarda balık yağı ile ilgili kalp damar hastalıklarından tutun da romatizma, şizofreni, AIDS gibi hastalıklarda balık yağının kullanılmasının yararları üzerine çok sayıda
DetaylıOkumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1
Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. 62
DetaylıKalp Yetersizliğinde Güncel Tedavi Doç. Dr. Bülent Özdemir
Kalp Yetersizliğinde Güncel Tedavi Doç. Dr. Bülent Özdemir Kalp yetmezliği Ventrikülün dolumunu veya kanı pompalamasını önleyen yapısal veya işlevsel herhangi bir kalp bozukluğu nedeniyle oluşan karmaşık
DetaylıKALP YETMEZLİĞİ TEDAVİSİ;
YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE KALP YETMEZLİĞİ TEDAVİSİ; Türk Toraks Derneği 13. Yılık Kongresi İstanbul Prof. Dr. Ali Serdar Fak Marmara Üniversitesi Hastanesi Hipertansiyon ve Ateroskleroz Ünitesi Mayıs 2010
DetaylıEGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI. Doç.Dr.Mitat KOZ
EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI Doç.Dr.Mitat KOZ Fiziksel Uygunluk Test Sonuçları Klinik Egzersiz Test Sonuçları Fiziksel Uygunluk Test Sonuçlarının Yorumlanması Bireyler arası karşılaştırmalar
DetaylıÇalışmaya katılan hasta sayısı: 7601 (7599 hastanın datası toplandı)
Sevgili Arkadaşlarım, CANTAB için en önemli çalışmamız CHARM Çalışmasıdır.. Eğitimlerde söylediğim gibi adınız-soyadınız gibi çalışmayı bilmeniz ve doğru yorumlayarak kullanmanız son derece önemlidir.
DetaylıATRİYAL FİBRİLASYON Atriyal fibrilasyon En sık görülen aritmi Epidemiyoloji Aritmiye bağlı hastaneye yatanların 1/3 ü AF li. ABD de tahmini 2.3 milyon, Avrupa da 4.5 milyon insan AF ye sahip. Sıklığı
DetaylıCO RAFYA GRAF KLER. Y llar Bu grafikteki bilgilere dayanarak afla daki sonuçlardan hangisine ulafl lamaz?
CO RAFYA GRAF KLER ÖRNEK 1 : Afla daki grafikte, y llara göre, Türkiye'nin yafl üzerindeki toplam nufusu ile bu nüfus içindeki okuryazar kad n ve erkek say lar gösterilmifltir. Bin kifli 5. 5.. 35. 3.
DetaylıYOĞUN BAKIMDA AKUT KALP YETMEZLİĞİNE YAKLAŞIM
YOĞUN BAKIMDA AKUT KALP YETMEZLİĞİNE YAKLAŞIM Doç. Dr. Ali Serdar Fak Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Şubat 2009 Tanım: Kalp yetmezliği semptom ve bulgularının hızlı ortaya
DetaylıKardiyomyopatiler. Dilate kardiyomiyopati. Dr. Faruk Güngör. Spesifik Kardiyomiyopatiler. Dilate kardiyomiyopati
Kardiyomyopatiler Dr. Faruk Güngör Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Kardiyomiyopati Kalbin yapısını doğrudan değiştiren ve miyokard fonksiyonunda bozulmaya yol açan bir grup hastalıktır
DetaylıHipertansiyon Tedavisi
Klinik Geliflim 18 (2) - (33-41) 2005 Hipertansiyon Tedavisi Prof. Dr. Bar fl lerigelen stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dal Özet Antihipertansif tedavinin temel hedefi,
DetaylıVenöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil Koruma)
.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Kanama ve Tromboza E ilim Sempozyum Dizisi No: 36 Kas m 2003; s. 185-189 Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil
DetaylıVAKA SUNUMU. Dr. Arif Alper KIRKPANTUR Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Nefroloji Ünitesi
VAKA SUNUMU Dr. Arif Alper KIRKPANTUR Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Nefroloji Ünitesi ÖYKÜ 58 yaşında, erkek hasta, emekli memur, Ankara 1989: Tip 2 DM tanısı konularak, oral antidiyabetik
DetaylıAort Kapak Darlığı Dr.Mustafa SAÇAR Tarihçe
Aort Kapak Darlığı Dr.Mustafa SAÇAR 17.03.2008 Tarihçe v 1914: Tuffier Dijital yolla aort kapak dilatasyonu v 1952: Bailey LV den dilatör ile yaklaşım v 1954: Gibbon KALP AKCİĞER MAKİNASI Aortik valvotomi
Detaylıfiekil 2 Menapoz sonras dönemde kistik, unilateral adneksiyel kitleye yaklafl m algoritmas (6)
over kanseri taramas ndaki yetersizli ini göstermektedir. (1) Transvaginal ultrasonografinin sensitivitesinin iyi olmas na ra men spesifitesinin yeterli olmamas kullan m n k s tlamaktad r. Son yay nlarda
DetaylıGöğüs ağrılarının ayırıcı tanısı. Prof. Dr. Zeki Öngen İ.Ü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı
Göğüs ağrılarının ayırıcı tanısı Prof. Dr. Zeki Öngen İ.Ü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Göğüs ağrısı ile ne sıklıkta karşılaşıyoruz? Göğüs ağrısı ile ne sıklıkta karşılaşıyoruz? İngiltere
DetaylıTarifname BÖBREKÜSTÜ BEZĠ YETMEZLĠĞĠNĠN TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON
1 Tarifname Teknik Alan BÖBREKÜSTÜ BEZĠ YETMEZLĠĞĠNĠN TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON Buluş, böbreküstü bezi yetmezliğinin tedavisine yönelik oluşturulmuş bir formülasyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen
DetaylıYAfiLIDA H PERTANS YON VE TEDAV S
.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Geriatrik Hasta ve Sorunlar Sempozyumu 12-13 Kas m 1998, stanbul, s. 15-19 Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
DetaylıHücre zedelenmesi etkenleri. Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015
Hücre zedelenmesi etkenleri Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015 Homeostaz Homeostaz = hücre içindeki denge Hücrenin aktif olarak hayatını sürdürebilmesi için homeostaz korunmalıdır Hücre zedelenirse ne olur? Hücre
DetaylıAni Kardiyak Ölüm: Önleyebilir miyiz? Doç. Dr. Yakup Ekmekçi Özel Ankara Güven Hastanesi
Ani Kardiyak Ölüm: Önleyebilir miyiz? Doç. Dr. Yakup Ekmekçi Özel Ankara Güven Hastanesi DİYALİZ-MORTALİTE 200 ölüm/1000 hasta-yıl. USRDS-2011 En önemli ölüm nedeni kardiyak hastalıklardır. USRDS -2011:
DetaylıDEKOMPANSE KALP YETMEZLİĞİNİN ACİL SERVİS YÖNETİMİ DR ŞÜKRÜ KOÇKAN KIZILTEPE DEVLET HASTANESİ
DEKOMPANSE KALP YETMEZLİĞİNİN ACİL SERVİS YÖNETİMİ DR ŞÜKRÜ KOÇKAN KIZILTEPE DEVLET HASTANESİ Sunum planı Kalp yetmezliği tanımı Kalp yetmezliği tipleri sınıflandırma Akut kalp yetmezliği kliniği Akut
DetaylıTarifname KRONİK YORGUNLUK SENDROMUNUN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON
1 Tarifname Teknik Alan KRONİK YORGUNLUK SENDROMUNUN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON Buluş, kronik yorgunluk sendromunun tedavisine yönelik oluşturulmuş bir kompozisyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen
DetaylıLENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir.
LENFOMA LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENF SİSTEMİ NEDİR? Lenf sistemi vücuttaki akkan dolaşım sistemidir. Lenf yolu damarlarındaki bağışıklık hücreleri,
DetaylıHipertansiyon tan m ve s n flamas
.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri KARD YOLOJ GÜNDEM Sempozyum Dizisi No: 64 Nisan 2008; s. 67-73 Arteryel Hipertansiyon Tedavisi Prof. Dr. Serap Erdine Dünya Sa l k Örgütü
DetaylıKARDİYOJENİK ŞOK ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI
KARDİYOJENİK ŞOK ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI KARDİYOJENİK ŞOK-TANIM Ø Kardiyojenik şok (KŞ), kardiyak yetersizliğe bağlı uç-organ hipoperfüzyonudur. Ø KŞ taki hemodinamik
DetaylıAntianjinal ilaçlar. Prof. Dr. Öner Süzer
Antianjinal ilaçlar Prof. Dr. Öner Süzer www.onersuzer.com 1 2 2 1 Koroner iskemi, anjina, enfarktüs ve antianjinal tedavi Kalp dokusu, oksijene ihtiyacı bakımından vücuttaki pek çok organa göre daha az
DetaylıHipertansiyon ve akut hipertansif atakta ne yapmalı? Prof. Dr. Zeki Öngen İ.Ü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı
Hipertansiyon ve akut hipertansif atakta ne yapmalı? Prof. Dr. Zeki Öngen İ.Ü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Sağlıklı kişi Hipertansiyon: ne yapmalı? Risk faktörlerinden ölüme kardiyovasküler
DetaylıAORT KAPAK HASTALIKLARI. Prof. Dr. Binali MAVİTAŞ Dicle Üniverstiesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi A.D.
AORT KAPAK HASTALIKLARI Prof. Dr. Binali MAVİTAŞ Dicle Üniverstiesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi A.D. AORT STENOZU Valvular Subvalvular Supravalvular VALVULAR STENOZ Romatizmal AS Akut romatizmal
DetaylıHipertansiyon ve Antihipertansif İlaçlar Hipertansiyon nedir?
Hipertansiyon ve Antihipertansif İlaçlar Hipertansiyon nedir? En sık görülen kardiyovasküler hastalık Öngörü: 80 yaşında kadın ve erkekler %60-80 olasılıkla hipertansif Kontrol edilmezse böbrekler, kalp
DetaylıHazırlayan ekip : Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Çalışma Grubu. Üyeler - Dr.Baktash Morrad - Dr.Ayşe Hüseyinoğlu - Dr.
Genç Kardiyologlar Grup Sorumlusu - Prof.Dr.Oktay Ergene Bilimsel İçeriğin Değerlendirilmesi, Son Düzenleme - Prof.Dr. Recep Demirbağ Düzenleme, Gözden Geçirme - Uz.Dr.Rida Berilğen - Uz.Dr.Barış Düzel
DetaylıZOR VAKALAR Doç. Dr. Cuma Yıldırım
ZOR VAKALAR Doç.. Dr. Cuma YıldY ldırım SORU: Hangi vaka ZOR vakadır? OLGU-1 17 yaşında erkek hasta, 3 gündür olan göğüs ağrısı tarifliyor. Gece 23. 00 de acil servise kardeşleri tarafından getirildi.
DetaylıKONGENİTAL KALP HASTALIKLARINDAN KORUNMA. Doç. Dr. Kemal Nişli İTF Pediatrik Kardiyoloji
KONGENİTAL KALP HASTALIKLARINDAN KORUNMA Doç. Dr. Kemal Nişli İTF Pediatrik Kardiyoloji Doğumsal kalp hastalığının sıklığı % 0.9 Ciddi anomali % 0.3 Her yıl 1.2 milyon kalp hastası bebek dünyaya gelmekte
DetaylıBugün Neredeyiz? Dr. Yunus Erdem Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Ünitesi
Hipertansiyon Tedavisi: Bugün Neredeyiz? Dr. Yunus Erdem Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Ünitesi Hipertansiyon Sıklık Yolaçtığı sorunlar Nedenler Kan basıncı hedefleri Tedavi Dünyada Mortalite
DetaylıHİPERTROFİK KARDİYOMİYOPATİ
ANİ ÖLÜMLE İLİŞKİLİ YAPISAL KALP HASTALIKLARIN TEDAVİSİNDE SON GELİŞMELER HİPERTROFİK KARDİYOMİYOPATİ Dr. Murat Sucu Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD. Tanım Eko, MR veya CT ile Herhangi
DetaylıHEPATİT C SIK SORULAN SORULAR
HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR Hepatit C nedir? Hepatit C virüsünün neden olduğu karaciğer hastalığıdır. Hepatit C hastalığı olarak bilinir ve %70 kronikleşir, siroz, karaciğer yetmezliği, karaciğer kanseri
DetaylıKardiyak Resenkronizasyon Tedavisi (CRT)
Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi (CRT) Dr. Sabri Demircan Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji ABD September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 1 Kalp Yetersizliğinin Ciddiyeti Ölüm Nedenleri
DetaylıKadın İdrar İnkontinansı. Dr. M.NURİ BODAKÇİ
Kadın İdrar İnkontinansı Dr. M.NURİ BODAKÇİ Genel populasyonun çoğunda özellikle kadınlarda ve yaşlılarda mesane disfonksiyonu vardır. ICS üriner inkontinansı; objektif olarak gösterilebilen ve sosyal
DetaylıYAfiLIDA SKEM K KALP HASTALIKLARI
Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Geriatrik Hasta ve Sorunlar Sempozyumu 12-13 Kas m 1998, stanbul, s. 31-38 Sürekli Tıp İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli
DetaylıOkumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1
Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. çindekiler
DetaylıYakınması: Efor sonrası nefes darlığı, sabahları şiddetli olan ense ağrısı, yorgunluk
62 y., kadın, emekli bankacı İzmir de oturuyor. Yakınması: Efor sonrası nefes darlığı, sabahları şiddetli olan ense ağrısı, yorgunluk Öykü: 12 yıldır hipertansif. İlaçlarını düzenli aldığını ve diyete
DetaylıACE İnhibitörleri ve Yeni Çalışmalar: Mİ ve Kalp Yetersizliğinde Ne Değişti?
ACE İnhibitörleri ve Yeni Çalışmalar: Mİ ve Kalp Yetersizliğinde Ne Değişti? Prof. Dr. Barış İlerigelen İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Kardiyovasküler Korunmada
DetaylıBradiaritmiler. Sinüs Bradikardisi. Birinci Derece AV blok. Birinci Derece AV blok. Bradisritmiler
Bradiaritmiler Bradisritmiler Dr. Ali Vefa SAYRAÇ Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 20/10/2009 Sinüs bradikardisi Birinci derece AV blok (20msn den uzun PR) İkinci derece AV blok
DetaylıKombinasyon tedavisi. Prof.Dr.Çetin Erol AÜTF Kardiyoloji ABD
Kombinasyon tedavisi Prof.Dr.Çetin Erol AÜTF Kardiyoloji ABD Kan basıncı (KB) kontrolünde güncel yaklaşım: Daha iyi etki mekanizması Tedavide KB kontrolünün ötesi fayda Daha iyi tedavi uyumu (motive hasta,
DetaylıRomatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit
www.printo.it/pediatric-rheumatology/tr/intro Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit 2016 un türevi 1. ROMATİZMAL ATEŞ NEDİR? 1.1 Nedir? Romatizmal ateş, streptokok adı
Detaylıwww.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar
www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar Kazand ran Güç Mercedes-Benz orijinal ya lar arac n z üreten uzmanlar taraf ndan, gelifltirilmifltir. Mercedes-Benz in dilinden en iyi Mercedes-Benz
DetaylıKORONER ARTER HASTALIĞINDA BETA BLOKERLER GÖZDEN DÜŞÜYOR MU?
KORONER ARTER HASTALIĞINDA BETA BLOKERLER GÖZDEN DÜŞÜYOR MU? TABİ Kİ HAYIR, HER HASTAYA VERMELİYİZ DR. SABRİ DEMİ RCAN Beta Blokerler Adrenerjik reseptörler katekolaminler tarafından stimüle edilen G-protein
DetaylıYOĞUN BAKIMDA KARDİYAK ARİTMİLERE YAKLAŞIM
YOĞUN BAKIMDA KARDİYAK ARİTMİLERE YAKLAŞIM Doç. Dr. Ali Serdar Fak Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Şubat 2009 Konu akışı Yoğun bakım hastalarında aritmi sıklığı ve çeşitleri
DetaylıÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM
ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM D YABETLE YAfiAMAK Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Diyabet,
DetaylıHangi İlaç Renin Anjiyotensin Aldosteron Sistemini Daha İyi Bloke Eder?
Hangi İlaç Renin Anjiyotensin Aldosteron Sistemini Daha İyi Bloke Eder? Prof. Dr. Tevfik Ecder İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı Hangisi Renin-Anjiyotensin
DetaylıBRADİKARDİK HASTAYA YAKLAŞIM
Türkiye Acil Tıp Derneği Asistan Oryantasyon Eğitimi BRADİKARDİK HASTAYA YAKLAŞIM SB İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi İzmir, 24-27 Mart 2011 Sunumu Hazırlayan Yrd. Doç. Dr Ayhan ÖZHASENEKLER
DetaylıGENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL
Hasta Rehberi Say 7 GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber Genç Yetiflkinlerde Büyüme Hormonu Eksikli i - Say 7 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading
DetaylıDeomed Medikal Yay nc l k
Deomed Medikal Yay nc l k Schiltenwolf / Henningsen Muskuloskeletal A r lar Biyopsikososyal Yaklafl mla Tan ve Tedavi Türkçe Editörü / M. Sar do an Çeviri / A. Kasabal gil 16.5 x 24 cm, XVI + 320 Sayfa
DetaylıKalp Yetersizliği Olan Hastaların Tedavisinde Kıvrım Diüretiklerinin Dozunu Belirleyen Faktörler
Kalp Yetersizliği Olan Hastaların Tedavisinde Kıvrım Diüretiklerinin Dozunu Belirleyen Faktörler Deniz Kaya, Atike Gül, Damlasu Selcen Bağcaz, Ezgi Sümer, Mehmet Emre Peker, Ceren Yapar Danışman: Doç.
DetaylıÇocuklarda Hipertansiyon Tedavisi
Çocuklarda Hipertansiyon Tedavisi Dr. Ali Düzova Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Pediatrik Nefroloji ve Romatoloji Ünitesi 27. Ulusal Nefroloji, Hipertansiyon,
DetaylıKronik kalp yetersizli inin tan s ve tedavisi için k lavuz: özet (güncelleme 2005)
Euopean Heart Journal (2005) 26, 1115 1140 doi: 10.1093/eurheart/ehi204 ESC K lavuzu Kronik kalp yetersizli inin tan s ve tedavisi için k lavuz: özet (güncelleme 2005) Avrupa Kardiyoloji Derne i nin Kronik
DetaylıTEMEL EKG. Prof.Dr.Hakan KültK. Kardiyoloji Anabilim Dalı
TEMEL EKG Prof.Dr.Hakan KültK ltürsay Ege Üniversitesi, Tıp T p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı EKG Elektro Kardiyo Gram: Kalp atımları sırasında oluşan elektriksel değişikliklerin vücut yüzeyine konan
DetaylıKonjestif Kalp Yetmezliği Olan Çocuğun Hemşirelik Bakımı
Konjestif Kalp Yetmezliği Olan Çocuğun Hemşirelik Bakımı Prof.Dr. Nursan Çınar Kalp Yetmezliği Kalp yetmezliği; vücudun metabolik gereksinimlerini karşılayacak yeterli kalp debisinin sağlanamaması sonucu
DetaylıKISA ÜRÜN BİLGİSİ. 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI MEDOTİLİN 1000 mg/4ml İ.M./İ.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul
KISA ÜRÜN BİLGİSİ 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI MEDOTİLİN 1000 mg/4ml İ.M./İ.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul 2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM Etkin Madde: Her bir ampul 1000 mg Kolin alfoskerat a
DetaylıPULMONER HİPERTANSİYONUN. Prof Dr Sait Karakurt Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı
PULMONER HİPERTANSİYONUN YBÜ de TEDAVİSİ Prof Dr Sait Karakurt Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı YBÜ-pulmoner hipertansiyon PULMONER VENÖZ HİPERTANSİYON
DetaylıHipofiz adenomu; Prolaktin salgılayan hipofiz adenomu;
PROLAKTİNOMA Hipofiz adenomu; Prolaktin salgılayan hipofiz adenomu; Prolaktinoma beyinde yer alan hipofiz bezinin prolaktin salgılayan tümörüdür. Kanserleşmez ancak hormonal dengeyi bozar. Prolaktin hormonu
DetaylıDr. Burak KATİPOĞLU Ankara E.A.H. Acil Tıp
Dr. Burak KATİPOĞLU Ankara E.A.H. Acil Tıp Giriş Miyokardiyal perfüzyon ve kardiyak fonksiyon bozukiuğu tüm vücudun kan akımını etkiler. Bunun sonucu olarak kardiyak pompa fonksiyonu azaldığında hedef
DetaylıDeomed Yay nc l k. Birinci bask Deomed, 2011.
Deomed Yay nc l k Çifçili (Ed.) Aile Hekimleri için Yafll Sa l na Bütüncül Yaklafl m 16.5 x 24 cm, XII + 340 Sayfa 62 Resim, 49 Tablo, 17 fiekil 28 Yazar Kat l m yla ISBN 978-975-8882-36-6 Birinci bask
DetaylıYOĞUN BAKIM EKĐBĐNDE HEMŞĐRE ve REHABĐLĐTASYON. Yrd. Doç. Dr. Nilay Şahin Selçuk Üniversitesi, Meram Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD.
YOĞUN BAKIM EKĐBĐNDE HEMŞĐRE ve REHABĐLĐTASYON Yrd. Doç. Dr. Nilay Şahin Selçuk Üniversitesi, Meram Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD. Rehabilitasyonun Tanımı Fizyolojik veya anatomik yetersizliği
DetaylıRENOVASKÜLER HİPERTANSİYON ŞÜPHESİ OLAN HASTALARDA KLİNİK İPUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ DR. NİHAN TÖRER TEKKARIŞMAZ
RENOVASKÜLER HİPERTANSİYON ŞÜPHESİ OLAN HASTALARDA KLİNİK İPUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ DR. NİHAN TÖRER TEKKARIŞMAZ 20.05.2010 Giriş I Renovasküler hipertansiyon (RVH), renal arter(ler) darlığının neden
DetaylıEndokrin Testler Cep K lavuzu
Deomed Medikal Yay nc l k Endokrin Testler Cep K lavuzu Prof. Dr. fiazi mamo lu Prof. Dr. Canan Özyard mc Ersoy Uzm. Dr. Sinem K y c Uzm. Dr. Metin Güçlü Uzm. Dr. Özen Öz Gül Uzm. Dr. Soner Cander Uzm.
DetaylıGELİŞEBİLECEK ARİTMİLERDE OLASI SORUNLAR VE TEDAVİSİ
GELİŞEBİLECEK ARİTMİLERDE OLASI SORUNLAR VE TEDAVİSİ Hasta Stabil mi? -Düşük kalp debisi bulguları -Bilinç bozukluğu -Hipotansiyon -Pulmoner ödem -İskemi bulguları RİTİM BOZUKLUĞU OLAN HASTA STABİL DEĞİLSE
DetaylıDr. Şehsuvar Ertürk Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı
İNTRADİYALİTİK HİPERTANSİYON Dr. Şehsuvar Ertürk Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı 12. Ulusal Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Kongresi 19-23 Mayıs 2010, Antalya Hedef Hemodiyaliz
DetaylıKULLANMA TALİMATI SOMATOSTATİN EUMEDICA 250 µg i.v. İnfüzyon için Liyofilize Toz içeren Flakon Damardan uygulanır. Etkin madde: Her flakonda etkin madde olarak, 250 µg somatostatine eşdeğer miktarda hidratlanmış
DetaylıAnimasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi
Otomasyon Sistemleri E itiminde Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Murat Ayaz Kocaeli Üniversitesi Teknik E itim Fakültesi, Elektrik E itimi Koray Erhan Kocaeli Üniversitesi, Teknoloji Fakültesi,
DetaylıTakiplerde hastalarda hangi özelliklere dikkat edilmesi gerektiğini
Dönem IV Kardiyoloji Stajı Konu: Atrial fibrilasyonlu hastaya yaklaşım Amaç: Bu dersin sonunda dönem IV öğrencileri atrial fibrilasyonu tanımlayabilecek, hastaya yaklaşımdaki temel prensipleri belirtebileceklerdir.
DetaylıRENAL ARTER DARLIĞI VE HİPERTANSİYON TEDAVİSİ Medikal tedavi daha iyi
RENAL ARTER DARLIĞI VE HİPERTANSİYON TEDAVİSİ Medikal tedavi daha iyi Dr. Halil Yazıcı İstanbul Tıp Fakültesi, Nefroloji Bilim Dalı Renal arter stenozu Anatomik bir tanı Asemptomatik Renovasküler hipertansiyon
DetaylıBUĞDAY RUŞEYMİ (WHEAT GERM)
BUĞDAY RUŞEYMİ (WHEAT GERM) Buğday rüşeymi buğday başağının alt kısmında bulunan embriyodur. Buğdayın 1 tonundan sadece 1 kilogram rüşeym elde edilebilmektedir. Rüşeym özel yöntemlerle elde edilmediği
DetaylıKent Hastanesi, Hepimizden Önce Çocuklarımızın Hastanesi!
Kent Hastanesi, Hepimizden Önce Çocuklarımızın Hastanesi! www.kenthospital.com Kent Hastanesi, hepimizden önce çocuklarımızın hastanesi! Çünkü, çocuklarımız, hepimizin geleceği! Kuruluşumuzdan bu yana
DetaylıYeni Anket Verisi Girişi
Yeni Anket Verisi Girişi lara ait kimlik verileri kesinlikle başka bir alanda paylaşılmayacaktır. ya ait özel veriler, sadece bilimsel çalışma merkezinin kendisi tarafından görüntülenebilecektir. proje
DetaylıEGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL PRENSİPLERİ DOÇ.DR.MİTAT KOZ
EGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL PRENSİPLERİ DOÇ.DR.MİTAT KOZ EGZERSİZ REÇETESİ? Egzersiz reçetesi bireylere sistematik ve bireyselleştirilmiş fiziksel aktivite önerileri yapılmasıdır. EGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL
DetaylıKARDİYAK REHABİLİTASYON ÖĞR. GÖR. CİHAN CİCİK
KARDİYAK REHABİLİTASYON ÖĞR. GÖR. CİHAN CİCİK 1) Holter monitörizasyon - Hastaların kalp ritimlerinin 24 saat boyunca gözlemlenmesidir. - Kardiyak aritmik olayların ve semptomların görüntülenmesiyle esas
DetaylıKonjestif kalp yetmezliğinin tedavisi
Konjestif kalp yetmezliğinin tedavisi Prof. Dr. Öner Süzer www.onersuzer.com osuzer@istanbul.edu.tr Son güncelleme: 02.10.2006 Konuşma planı Bu konuda anlatılacak ilaçların toplu tanıtımı Kalp kasılmasının
DetaylıKARD YOVASKÜLER R SK PLATFORMU ORTAK B LD R S
KARD YOVASKÜLER R SK PLATFORMU ORTAK B LD R S 2 KARD YOVASKÜLER R SK PLATFORMU ORTAK B LD R S Afla da ad bulunan uzmanl k dernekleri, ülkemizde kalp damar hastal klar n n azalt lmas için, kardiyovasküler
DetaylıHİPERTANSİYON & EGZERSİZ
HİPERTANSİYON & EGZERSİZ HTN %27.8 (ABD DE) 140/90 mmhg PREHİPERTANSİYON SBP:120-139 mmhg DBP:80-89 mmhg Kan basıncı sınıflaması Sistolik kan basıncı(mmhg) Diyastolik kan basıncı (mmhg) İdeal
DetaylıKRONİK ve AKUT KALP YETERSİZLİĞİ (ESC-HFA) KILAVUZU-2016: Genel Bakış ve Önceki Yıl Kılavuzlarla Karşılaştırması
KRONİK ve AKUT KALP YETERSİZLİĞİ (ESC-HFA) KILAVUZU-2016: Genel Bakış ve Önceki Yıl Kılavuzlarla Karşılaştırması Prof. Dr. Mehdi Zoghi Ege Üniversitesi, Kardiyoloji AD Dünya Kalp Yetersizliği Derneği Başkan
DetaylıDAMAR HASTALIKLARINDA GÜNCEL YAKLAŞIMLAR
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI D.P.Ü. KÜTAHYA EVLİYA ÇELEBİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ DAMAR HASTALIKLARINDA GÜNCEL YAKLAŞIMLAR PROF. DR. AHMET HAKAN VURAL OP. DR. GÜLEN SEZER ALPTEKİN ERKUL OP. DR. SİNAN ERKUL
DetaylıKonjestiv Kalp Yetmezliği. Başar Cander Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Acil Tıp AD
Konjestiv Kalp Yetmezliği Başar Cander Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Acil Tıp AD Kalbin pompa fonksiyonundaki dengesizlik sonucunda yeterli kan dolaşımını sağlayamaması Değişik gruplandırmalar
DetaylıTİROGLOSSAL DUKTUS KİSTİ EKSTİRPASYONU AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU
TİROGLOSSAL DUKTUS KİSTİ EKSTİRPASYONU AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı: Doğum tarihi: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form,
DetaylıMerkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar
Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Hmfl. Sevgili GÜREL Emekli, Ac badem Sa l k Grubu Ac badem Hastanesi, Merkezi Sterilizasyon Ünitesi, STANBUL e-posta: sgurkan@asg.com.tr H
DetaylıGEBELİK ve BÖBREK HASTALIKLARI
GEBELİK ve BÖBREK HASTALIKLARI Gebelikte ortaya çıkan fizyolojik değişiklikler Sodyum ve su retansiyonu Sistemik kan basıncında azalma Böbrek boyutunda artma ve toplayıcı sistemde dilatasyon Böbrek kan
DetaylıTürk Toraks Derneği. Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı. Cep Kitapları Serisi. www.toraks.org.tr
Türk Toraks Derneği Türk Toraks Derneği Cep Kitapları Serisi Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı www.toraks.org.tr Editörler HAZIRLAYANLAR Prof. Dr. Münevver Erdinç Ege Üniversitesi
DetaylıÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR
ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR GUATR NED R? Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Tiroid bezi Guatr Tiroid
DetaylıKonjestif Kalp Yetmezliğinde Solunum Desteği. Uzm. Dr. Nil ÖZYÜNCÜ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı
Konjestif Kalp Yetmezliğinde Solunum Desteği Uzm. Dr. Nil ÖZYÜNCÜ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Solunum yetmezliği ile başvuran dekompanse kalp yetmezliği hastası 76 yaşında,
DetaylıSB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar
SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar Hmfl. Özlem SANDIKCI SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi, nfeksiyon Kontrol Hemfliresi,
DetaylıARB ler ile RAAS Blokajında Güncel Gelişmeler
ARB ler ile RAAS Blokajında Güncel Gelişmeler Prof. Dr. Barış İlerigelen İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Güncel Tıp Akademisi - 18 Nisan 2009 Hipertansiyon Tedavisinde
Detaylı4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI
4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI Resul KURT* I. G R fi Ülkemizde 4447 say l Kanunla, emeklilikte köklü reformlar yap lm fl, ancak 4447 say l yasan n emeklilikte kademeli
DetaylıACİL SERVİSTE ŞOK YÖNETİMİ
ACİL SERVİSTE ŞOK YÖNETİMİ Yrd. Doç. Dr. Z. Defne DÜNDAR Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fak. Acil Tıp AD. KONYA ŞOK Sistemik doku perfüzyonu bozulduğu ve dokulara oksijen sunumunun azaldığı klinik
DetaylıS STEM K ARTER H PERTANS YONUNDA TEDAV LKELER VE LAÇSIZ TEDAV
.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Sistemik Arter Hipertansiyonu Simpozyumu 30 May s 1997, stanbul, s. 19-26 S STEM K ARTER H PERTANS YONUNDA TEDAV LKELER VE LAÇSIZ TEDAV Prof.
DetaylıCO RAFYA. DÜNYA NIN fiekl N N VE HAREKETLER N N SONUÇLARI ÖRNEK 1 :
CO RAFYA DÜNYA NIN fiekl N N VE HAREKETLER N N SONUÇLARI ÖRNEK 1 : K rk nc paralel üzerindeki bir noktan n hangi yar mkürede yer ald afla dakilerin hangisine bak larak saptanamaz? A) Gece-gündüz süresinin
DetaylıSÜRES NASIL HESAP ED MEL D R?
HAKEMS Z YAZILAR MAL PART T ME ÇALIfiMALARDA DENEME SÜRES NASIL HESAP ED MEL D R? I. Girifl: Erol GÜNER * Sürekli bir ifl sözleflmesi ile ifle giren iflçi, ifli, iflvereni ve iflyerindeki iflçileri tan
DetaylıİNTRATEKAL MORFİN UYGULAMASININ KORONER ARTER BYPASS GREFT OPERASYONLARINDA ETKİSİ
İNTRATEKAL MORFİN UYGULAMASININ KORONER ARTER BYPASS GREFT OPERASYONLARINDA STRES YANIT VE AĞRI KONTROLÜ ÜZERİNE ETKİSİ KARTAl KOŞUYOLU YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ANESTEZİ VE REANİMASYON
DetaylıTANIM ANİ KARDİYAK ÖLÜM ANİ KARDİYAK ÖLÜM (AKÖ) NEDİR? ŞU ANKİ RESÜTASYONDAKİ TANI ALMIŞ KARDİYAK HASTALIĞI OLAN VEYA OLMAYAN KİŞİLERDE KISA
ANİ KARDİYAK ÖLÜM DR.FERDA CELEBCİ AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ ACİL TIP A.D. 01/09/2009 ANİ KARDİYAK ÖLÜM (AKÖ) NEDİR? TANIM TANI ALMIŞ KARDİYAK HASTALIĞI OLAN VEYA OLMAYAN KİŞİLERDE KISA SÜREDE GELİŞEN (GENELLİKLE
DetaylıKardiyak Problemler ve Karaciğer Nakli
Kardiyak Problemler ve Karaciğer Nakli Dr. Hüseyin İlksen TOPRAK Karaciğer Nakli Enstitüsü Problem Karaciğer nakli Kardiyak Problemler Hasta Sayısı Giderek Artıyor KC Problemi KPB New York Eyaletinde 1998
DetaylıBURSA DAKİ ENBÜYÜK 250 FİRMAYA FİNANSAL ANALİZ AÇISINDAN BAKIŞ (2005) Prof.Dr.İbrahim Lazol
BURSA DAKİ ENBÜYÜK 250 FİRMAYA FİNANSAL ANALİZ AÇISINDAN BAKIŞ (2005) Prof.Dr.İbrahim Lazol 1. Giriş Bu yazıda, Bursa daki (ciro açısından) en büyük 250 firmanın finansal profilini ortaya koymak amacındayız.
DetaylıAnestezi Uygulama II Bahar / Ders:9. Anestezi ve Emboliler
Anestezi Uygulama II 2017-2018 Bahar / Ders:9 Anestezi ve Emboliler Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI Emboli Nedir? Damarlarda dolaşan kan içerisine hava ya da yabancı cisim girişine bağlı olarak, dolaşımı engelleyen
Detaylı