Akut Romatizmal Ateş Tedavisi,Türkiye deki Durum. Dr.Selmin Karademir ANKARA SAMİ ULUS KADINDOĞUM ÇOCUK SAĞLIĞI HASTALIKLARI EAH PUADER 2013,ANTALYA

Transkript

1 Akut Romatizmal Ateş Tedavisi,Türkiye deki Durum Dr.Selmin Karademir ANKARA SAMİ ULUS KADINDOĞUM ÇOCUK SAĞLIĞI HASTALIKLARI EAH PUADER 2013,ANTALYA

2 ARA tedavisi başlanmadan önce tanının doğru konulması neden önemlidir? Tanının fazla konulması (overdiagnosis) çocuklara gereksiz yere 3-4 haftada bir pen G IM yapılmasına neden olacaktır Tanının az konulması da (underdiagnosis) atakların artmasına ve giderek kardiyak hasarın ve ölümlerin artmasına neden olacaktır Tanıdan emin olmadan tedaviye başlanmamalı 2

3 ARA tedavi yönetimi Genel tedavi tedbirleri Aktivite kısıtlaması,primordial,primer ve sekonder proflaksi Antiinflamatuar tedavi Hastalığın şiddetine ve semptomlarına göre eklenen diğer tedaviler,kalp yetersizliği kontrolu Ağır olgularda kapak cerrahisi

4 Hastaneye yatırılmalı Tanı kesinleştirilmeli (ateş ve eklem ağrısı için parasetamol verilebilir) Gerekli incelemeler yapılmalı Tedaviye başlanmalı Uzun dönem koruma ve izlem Hasta ve ailenin bilgilendirmesi Hasta izlemi Hastalıkla ilgili farkındalık

5 ARA-Antiinflamatuar tedavi Poliartrit Salisilat Diğer NSAİD Kardit Hafif kardit: salisilat Orta-ağır kardit: steroid, ardından salisilat Subklinik kardit:salisilat Sydenham koresi Salisilat ve steroidler şiddet ve prognozu etkilemiyor Steroidler ağır karditte önemli İzole ise antiinflamatuar tedaviye gerek yok

6 ARTRİT: antiinflamatuar tedavi SALİSİLAT kullanılır Çocukta mg/kg/gün Adölesan ve erişkinde 4-8 gr/g 4 dozda oral 2 hafta tam doz, 2 haftada azaltarak kesilir saatte artrit düzelmeye başlar,yanıt yoksa tanı sorgulanmalı Kan düzeyi mg/dl veya mmol/l tutulmalı UYARILAR SALİSİLİZM (kulak çınlaması, hiperpne,baş ağrısı) AST,ALT 3 katını aşmamalı REYE sendromu yönünden influenza aşısı yapılmalı

7 ARTRİT: izlem Artrit başlangıcından sonra 2-3 hafta içinde KARDİT gelişebilir!! Antiinflamatuar tedavi kardit gelişmesini önlemez

8 KARDİT : antiinflamatuar tedavi Hafif karditte artritte olduğu gibi salisilat kullanılır,doz aynı Orta-ağır karditte prednizolon 2mg/kg/gün 3 dozda,oral 2-3 hf 2-3. hf da azaltmaya başlanır Her hafta %20-25 azaltılır Steroid kesilmeden 1 hafta önce Salisilat mg/kg Prednizolon kesildikten sonra salisilat 3-4 hf devam edilir ( Toplam tedavi süresi 4-6 hafta) Bazen 2-3 ay steroid gerekebilir GİS koruması unutulmamalı

9 Kortikosteroid mi?/salisilat mı? Hafif karditte steroidin salisilata üstünlüğü kanıtlanmamıştır Ancak bazı çalışmalarda steroidler orta/ağır karditli olgularda: Akut ödem ve inflamasyonu hızla düzeltmektedir Yeni üfürüm çıkmasını engellemektedir Olan üfürümlerin kaybolmasını sağlamaktadır Uzun süreli izlemde steroidin salisilata üstünlüğü çok açık değil 9

10 Orta ağır kardit /kalp yetersizliği Kalp yetersizliğine yönelik olarak: Sıvı-tuz kısıtlanmalı Diüretikler Afterload azaltıcılar(ace inhibitörleri) Kalp yetersizliği kontrol altına alınamıyorsa kapak cerrahisi DİGOXİN?, atriyal fibrilasyon varsa Antiinflamatuar tedavi kesildikten sonra rebound a dikkat edilmeli

11 Rebound nedir? Antiinflamatuar tedavi kesildikten 2-3 hf sonra (en geç 4-6hf) Steroid sonrasında daha sık görülür Sadece laboratuar olarak ya da laboratuar+klinik rebound görülebilir Genellikle tedavi gerekmez, semptomlar şiddetli ise tedavi tekrarı gerekebilir Rekürrensten ayırılmalı (8 haftadan sonra)

12 İstirahat(mutlaka uygulanmalı) Artrit Hafif kardit Orta kardit Ağır kardit Yatak istirahati Evde istirahat 1-2 hafta 2-3 hafta 4-6 hafta 2-4 ay 1-2 hafta 2-3 hafta 4-6 hafta 2-3 ay Tam aktivite 6 hafta sonra 3 ay sonra 6 ay sonra Değişken Beden raporu 2 ay 1 yıl Lise boyunca Değişken 12

13 Tedavi.. bilinenler Kardit gidişini etkileyen sekel oluşmasını önleyebilen antiinflamatuar tedavi yok Steroid rezidüel kalp hastalığı sıklık ve şiddetini değiştirmez, ağır karditte akut belirtileri hafifletir Nonsteroid antiinflamatuar ilaçların salisilata üstünlüğü yok Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD Anti-inflammatory treatment for carditis in acute rheumatic fever

14 Akut Kardit COCHRANE 2012 Karditte antiinflamatuar tedavilerin karşılaştırılması ( ) 1 yıllık izlem sonunda kapak hastalığı gelişimi yönünden fark? 996 Hasta, 8 Çalışma 6 Çalışma Çalışma Çalışma 2001 SONUÇ: Anlamlı fark yok?? Aspirin Steroid İVİG Pentoksifilin GELİŞMİŞ EKOKARDİYOGRAFİK VE İSTATİSTİKSEL YÖNTEMLERİN KULLANILDIĞI YENİ ÇALIŞMALAR GEREKLİ

15 Tedavi... arayışlar Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar Salisilat kullanılamayan artritli olgularda Naproxen 10-20mg/kg 2 dozda(kc toksisitesi yok) Tolmetin 20mg/kg 3-4 dozda İbuprofen 30-40mg/kg 4 dozda Yüksek doz İV metil prednizolon (Hindistan) İmmünglobulin Anti-TNF ilaçlar sitotoksik otoimmünite-skarlaşma (örn. pentoksifilin? )

16 Kardit:prognoz Artrit başlangıcından sonra 2-3 hf kardite dikkat Genellikle rekürrensler ilk atak ile aynı Endemik bölgelerde farklı Aborginlerde rekurrenslerde kardit %56 İlk atak sonrasında 5 yıl içinde rekurrens sık İlk yılda %68, 10 yıldan sonra %4-8 İzole kore sonrası %58 RKH İlk atak yaşı... Kardit riski KÖTÜ PROGNOZ: Atak şiddeti,kapak tutulumu,sık rekürrens,perikardiyal effüzyon ve kalp yetersizliği

17 Subklinik kardit Sessiz kardit iyi huylu ve geçici olmayabilir %60 ında kapak hasarı devam eder Rekürrens olmadıkça kötüleşme yok ÖNEMİ: Uzun dönem prognoz ve geç sekelleri Profilaksi süresi Heart 2001;85: Prospective comparison of clinical and echocardiograghic diagnosis of rheumatic carditis:longterm followup patients with subclinical carditis 17

18 Sydenham korea: tedavi İzole korede antiinflamatuar tedaviye gerek yok Primer profilaksi uygulanmalı Hafif olgularda farmakolojik tedavi gerekmez,ağır olgularda tedavi verilmeli Valproik asit(15-20mg/kg/g),karbamazepin(7-20 mg/kg/g) Fenobarbital,haloperidol Kortikosteroidler Plazma değişimi İV immünglobulin tedavisi,tedaviye dirençli olgularda Stresi azaltmak ve duygusal değişkenlikler için hastaneye yatırılabilir Arq Neuropsiquiatr Jun;60(2-B): Comparison of the efficacy of carbamazepine, haloperidol and valproic acid in the treatment of children with Sydenham's chorea: clinical follow-up of 18 patients.

19 PANDAS Ağır olgularda Steroid? ( Mov Disord Nov;18(11):1374-7) İVİG? Plazma değişimi? Hiperkinetik hareket bozuklukları..sekeller PANDAS: Streptokokla ilişkili pediatrik otoimmün nöropsikiyatrik bozukuluk

20 Sydenham korea:prognoz 2-6 ayda düzelir Bazen rezidüel motor veya kognitif bozukluk, nöropsikiyatrik belirtiler, obsesif kompulsif davranışlar kalabilir Düzenli profilaksiye rağmen rekürrens %30 rekürrens İzole kore sonrasında %50 RKH!!! 20

21 ARA PROFLAKSİ PRİMER PROFLAKSİ

22 Primordial proflaksi(gas a maruziyetin azaltılması) Sosyoekonomik koşulların düzeltmesi, kalabalık yaşam,hijyen,sağlık hizmetlerinin iyileştirilmesi GAS için multivalan, yan etkisi olmayan, tercihen oral veya mukozal aşı geliştirilmesi

23 Streptokok aşısı M Protein valanlı aşı N terminal M- protein StreptınCor, M protein C-terminal aşı Toplumdaki romatojen suşlar belirlenmeli

24 Primer proflaksi (farenjit tedavisi) GAS tedavisi için önerilen, penisilin tedavisidir Akut hastalık başladıktan sonra 9 gün içinde tedaviye başlanması ARA yı önlemektedir Kültür sonucu için saat antibiyotik başlamadan beklemek ARA riskini arttırmaz Tedaviye başladıktan 24 saat sonra bulaşıcılık kaybolur

25 Boğaz kültürü %95 duyarlı antibiyograma gerek yok Uygun tedaviden sonra tekrar kültüre gerek yok Streptokok antijen testi hızlıdır Boğaz kültürü (+) olanların %15 inde (-) Öneri: Streptokok antijen testi yap (+) ise antibiyotik başla ( - ) ise kültür al, sonuca göre karar ver Streptokok farenjitinin gösterilmesi Yöntem Sensitivite (%) Spesivite (%) Hızlı antijen testi Boğaz kültürü 95 97

26 Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America Bakteriyolojik ve klinik etki Önerilen tedavinin kolaylığı(günlük tatbik sıklığı,tedavi süresi,tadı) Fiyatı Seçilen ajanın aktivite spektrumu Potansiyel yan etkileri GAS farenjitinde uygun ilaç seçiminde önemlidir

27 GAS farenjit tedavisinde neden penisilin tercih edilir? Penisilin direnci yoktur Dar spektrumludur Etkindir Güvenilirdir Ucuzdur

28 Primer proflaksi-gas farenjit tedavisi - (pen allerjisi yoksa) Antibiotik Doz Yol Süre Benzatin penisilin 27 kg ü 27 kg ü 20 kg! İM Bir kez Penisilin V Çocuk 250 mg 2-3 kez/gün Ado/erişkin 250mg,4kez/g veya 500mg,2 kez/g, Oral 10 gün Amoksisilin 50 mg/kg/g,max.1gr,1x veya 25mg/kg,max.0.5gr,2x Oral 10 gün

29 Primer proflaksi-gas farenjit tedavisi - (pen allerjisi varsa) Antibiotik Doz Yol Süre Sefaleksin Sefadroksil 20mg/kg,2kez/g(max.500mg) 30mg/kg,günde1 kez,max.1g Oral 10 gün Klindamisin 7 mg/kg,günde 3 kez (max.300mg/doz) Oral 10 gün Azitromisin 12 mg/kg,günde tek doz (max. 500mg) Oral 5 gün Klaritromisin 7.5 mg/kg,günde 2 kez (max.250mg/doz) Oral 10 gün

30 GAS farenjit kısa süreli tedavisi Farenjit düzelir Supuratif olmayan komplikasyonlar (ARA ve AGN) ÖNLENEBİLİR Mİ? 5 gün penisilin ile HAYIR Diğerleri ile evet.. (J Infect Dis 2000;182: ) Azitromisin (FDA onaylı, tonsilde yüksek konsantrasyon) Toplam 60mg/kg (3 veya 5günde ) Geniş spektrumlu sefalosporinler:cefaclor,cefdinir,cefixime,cefpodoxim) 5 günlük tedavi(fda onayı) Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America

31 Primer Profilaksi-Süre Cochrane : 2009 Farenjit tedavisi Kısa süreli (3-6 gün) Azitromisin, sefpodoksim, sefdinir Uzun süreli (10 gün) 20 çalışma ( hasta) Sonuç: Tedavi etkinliği açısından önemli fark yok Yorum: ARA in eradike edildiği toplumlarda kısa süreli tedavi önerilebilir, hastalığın yaygın olduğu toplumlarda tartışmalı. Short versus standard duration antibiotic therapy for acutestreptococcal pharyngitis in children.saleh Altamimi, Adli Khalil, Khalid A Khalaiwi, Ruth A Milner, Martin V Pusic, Mohammed A Al Othman

32 GAS farenjitinde kısa süreli destek tedavisi verilmeli mi? GAS farenjitinde yararlı olabilir Analjezik/antipiretik ajanlar (aseteminofen,nsai) semptomları kontrol eder,antibiyotiklere ek olarak verilebilir Aspirin verilmemeli(reye sendromu) Kortikosteroidler önerilmez Boğaz gargarası,spray,pastil kullanılabilir

33 Boğaz kültürü kontrolü gerekir mi? Kontrol boğaz kültürü rutin olarak önerilmemektedir. Ancak: Semptomları devam eden Semptomları tekrarlayan ARA geçiren hastalarda kültür tekrarlanmalıdır

34 GAS taşıyıcılığı Boğaz kültürü pozitif olan ancak klinik ve immünolojik olarak GAS enfeksiyon bulguları olmayan kişilere taşıyıcı denir Okul çocuklarında %5-20 Taşıyıcılar bulaştırıcı değil ARA riskini artırmıyor Tedavi gerektirmez

35 GAS taşıyıcılarını ne zaman tedavi edelim? ARA, AGN salgınları veya invazif GAS enfeksiyonları varsa Ailede veya kendisinde ARA öyküsü varsa Uygun antibiyotik tedavisine rağmen aile içinde gösterilen çok sayıda GAS farenjiti (pin pon topu örneği) varsa GAS enfeksiyonu aile içinde endişe yaratıyorsa GAS taşıyıcılığı nedeni ile tonsillektomi düşünülüyorsa En uygun ilaç KLİNDAMİSİN 35

36 GAS taşıyıcılığı tedavisi Antibiotik Doz Yol Süre Klindamisin 20-30mg/kg/g,3x (max.300mg/doz) Oral 10 gün Penisilin V ve rifampin penv 50mg/kg/g,4 x (max.2000mg/g) Rifampin 20mg/kg/g,tek doz tedavinin son 4 gününde (max.600mg/g) Oral 10 gün Amox-klavulanik asit 40mg amox/kg/g,3 dozda (max. 2000mg amox/g) Oral 10 gün Pen G ve rifampin Benzatin pen G 27 kg ü 27 kg ü Rifampin20mg/kg/g, 2x (max.600mg/doz) IM Oral Pen G tek doz rifampin 4 gün

37 Sekonder profilaksi Rekürrensi tetiklemek için GAS enfeksiyonunun semptomatik olması gerekmez Semptomatik enfeksiyon uygun tedavi edilse dahi ARA tekrarlayabilir Enfeksiyon atağının tanı ve tedavisinden çok devamlı antibiyotik profilaksisi zorunludur 37

38 Sekonder profilaksi:ilaçlar Benzatin penisilin G Fenoksimetil pen (Penisilin V) Sulfadiazin 27 kg üstü ü 27 kg ü İM 3-4 haftada bir 250 mg 2 kez/gün oral 27 kg 1 gr 1 kez/gün 27 kg 0.5 gr 1kez/gün Penisilin veya sulfa allerjisi Doz yaşa ve kiloya göre varsa makrolid veya azalid değişir AHA 4 haftada bir öneriyor, endemik bölgelerde 3 haftada bir.

39 Sekonder profilaksi süresi Kardit, RKH var(klinik/ekokardiyografik) Kardit,RKH yok En az 40 yaşına kadar bazen hayat boyu Son ataktan sonra 10 yıl 10 yıl veya 21 yaşına dek Karditsiz ARA 5 yıl veya 21 yaşına dek BİREYE GÖRE KARAR VERMELİ HANGİ SÜRE DAHA UZUNSA

40 Sekonder proflaksi süresini etkileyen faktörler Report of a WHO Expert Consultation on Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease 2001 Yaş- ARA tekrarı yaş arasında fazla değildir ve >40 yaş nadir RKH bulunması ve şiddeti-orta ve ağır karditte tekrarlar ölümcül olabilir RKH veya kapak cerrahisi öyküsü İlk atakta kardit bulunuşu-tekrarda daha fazla kardiyak hasar olur Son atak sonrası interval- Son atak sonrası aralık >5 yıldan fazla ise atak daha az Sosyoekonomik koşul-yoksullarda fazla(kalabalık yaşam) Toplumda GAS ve ARA infeksiyonu -Fazla ise tekrarlar da fazla Tedaviye uyum- Birkaç yıl iyi uyum,uyumsuz uzun yıllardan daha etkin Sekonder proflaksi kesilme süresinin tayini- Orta veya ağır RKH varsa süre uzunluğu garanti edilmeli

41 Sekonder proflaksi uyumu Rutin değerlendirme ve bakım planlanması Geriye dönük arama ve hatırlatma sistemleri Lokal doktorun hem tanı hem de sekonder proflaksi için eğitilmesi programları Toplum bilgilendirilmesi

42 Benzatin Penisilin İntervali 4 Hf? 3 Hf? 2 Hf? 4 Hafta Düşük riskli bölge 3 haftaya uyumsuz hasta 3 Hafta Yüksek riskli bölge Önemli kardit Kapak cerrahisi Hasta uyumu iyi 4 hf uygulamada rekürrens var 2 Hafta Mısır,Hindistan

43 Benzatin penisilin G Hasta uyumu nasıl arttırılabilir? 23 no iğne Volüm 3.5 ml altında olmalı Solüsyon oda ısısında olmalı Lidokain (%1) ile sulandırılmalı (0.5-1 ml) Yavaş enjeksiyon,2-3 dk Enjeksiyon yerine batırmadan önce ovuşturmak Alkol sürüldükten sonra kuruması beklenmeli Çocuğun dikkati başka yere çekilmeli

44 Gerçekçi tek yaklaşım PENİSİLİN Ciddi alerji %3.2 Anaflaksi % 0.2 Fatal seyir oldukça nadir Antikoagülan alıyorsa da INR uygun olmak koşuluyla IM kulanılabilir,kas içi kanama nadir Gebelikte de rahatlıkla kullanılır Manyemba, J. & Mayosi, B.M., Penicillin for secondary prevention of rheumatic fever. CochraneDatabase Sys Rev, 2002

45 Penisilin Allerjisi İnsanların %10 u penisilin allerjisi tarifler ama bunların % 90 ında gerçek allerji değildir Anafilaksi çocuklarda nadir Hayat boyunca anafilaksiye yakalanma riski 10 binde yılda anafilaksiye bağlı ölüm riski milyonda 0.4 Penisilin veya betalaktam AB e allerji var mı? Önemli allerji tarif ediliyorsa başka AB Allerji öyküsü kesin değilse Allerji konsültasyonu Deri testi yap

46 Deri Testi Antihistaminik almamalı Ticari testler önerilir yoksa kristalize Pen. ile yapılır Deri testi doğru yapılırsa anafilaksi riski yok Kesinleşmiş anaflaksi,s.johnson, toksik epidermal nekrolizis,interstisyel nefrit varsa deri testi yapılmaz Penisilin Allerjisi!

47 RKH kontrol programları Tek merkezi kayıt yönetimi Kendini bu işe adamış koordinatör Aktivitelerin yönetimi

48 İnfektif Endokardit Profilaksisi The American Heart Association 2007 endocarditis prophylaxis guidelines: A compromise between science and common sense AĞIZ HİJYENİ EN ÖNEMLİSİ Prostetik kapak varsa veya önceden infektif endokardit geçirdi ise girişim öncesi antibiyotik Pen proflaksisi alan hastalarda amox.rezistant kolonizasyon nedeniyle penisilin dışı ajan (Klindamisin,klaritromisin,azitromisin) kullanılmalı ARA sekonder profilaksisi infektif endokarditten KORUMAZ!

49 Endokardit proflaksisinde kullanılan antibiyotikler-i Dental, oral ve respiratuar işlemler Uzun süren pen tedavisi,pen allerjisi,son 1 ayda 1 den fazla pen veya betalaktam AB alınması halinde Klindamisin, 15mg/kg,max.600mg oral tek doz,işlemden 1 saat önce Oral alamıyorsa Klindamisin, 15mg/kg,max.600mg IV,işlemden20 dk önce veya Vankomicin, 20mg/kg max. 1g IV, işlemden 1 saat önce Uzun süren pen tedavisi,pen allerjisi,son 1 ayda 1 den fazla pen veya betalaktam ab alınması yoksa Amoxycillin, 50mg/kg,max. 2g oral, doz,işlemden 1 saat önce Amoxycillin/Ampicillin, 50mg/kg,max. 2g IV,işlemden 30dk önce

50 Endokardit proflaksisinde kullanılan antibiyotikler-ii Genitouriner ve gastrointestinal işlemler Gentamisin, 2.5mg/kg),IV j, işlemden 30 dk önce + Vankomicin, 20mg/kg max. 1g IV, işlemden 1 saat önce veya Teikoplanin, 10mg/kg,max. 400mg IV, işlemden hemen önce

51 PSRA proflaksi ARA dan farklı mı? AHA yıl profilaksi verilir Kardit yönünden yakın izlenir 1 yılın sonunda kardit yoksa profilaksi kesilir Kardit eklenirse ARA gibi kabul edilir ARA PSRA

52 PANDAS Hastalarda RKH saptanmamıştır Sekonder profilaksi gereksizdir

53 TÜRKİYE DE ARA EPİDEMİYOLOJİSİ ARA kalbi ısırır

54 Türkiye de durum nedir? ARA ve RKH hakkında veriler çok fazla değil Genellikle hastane kayıtlarına dayanmaktadır Gerçekçi bir insidans çalışması yoktur Okul çalışmalarından verilen prevalans değerlerinin de tüm Türkiye yi yansıtması beklenemez

55 Veri kaynakları Ulakbim ulusal veri tabanı YÖK tez veri tabanı Pubmed Basılı olmayan veriler

56 BASILI OLMAYAN VERİLER İstanbul Üniversitesi Gazi Üniversitesi Hacettepe Üniversitesi Uludağ Üniversitesi Eskişehir Osmangazi Ün. Erciyes Üniversitesi İzmir Behçet Uz Çocuk Sağ. Hast. EAH Çukurova Üniversitesi Mersin Üniversitesi Maraş Sütçü İmam Ün. Konya EAH Malatya İnönü Ün. Samsun 19 Mayıs Ün. Ankara Sami Ulus Kadın Doğum Çocuk EAH Ankara Hema-Onko.EAH Gaziantep Üniversitesi Elazığ Fırat Üniversitesi Erzurum Atatürk Ün. Erzurum EAH Diyarbakır Çocuk Hast

57 Kazım Kurtar, CENTO MİLİTARY CONFERENCE,WASHİNGTON

58 Kazım Kurtar, Kazım Kurtar, ARA çalışması 1966 Hastane Yıl ARA Kardit Kardit (%) GATA Numune AÜTF GATA Toplam

59 Parlar ve İnan,1980( Ege bölgesi,son 20 yılda 564 olgu )

60

61 1975 öncesi insidans Yüzbinde Yüzbinde Yüzbinde 44 ARA/RKH insidansı 1975 sonrası insidans çalışması yok? Prevalans çalışmaları var

62 Türkiye de yapılan insidans/ prevalans çalışmaları Gürson ve Neyzi,1966 Aytan ve Tuncalı,1969 Ayten İmamoğlu,1975 ve 1986 Muhsin Saraçlar,1977 M Öztürk,1974,1978 Sevim Karaaslan,1989 Hüsniye Yüksel,1974,1991 Rana Olguntürk,1995 Gayaz Akçurin,1991 Ufuk Beyazova ,1987

63 Saraçlar,1977,ARA insidansı Ankara,Etimesgut bölgesi 40 yıldan beri halk sağlığı programı uygulanmakta olan pilot bölge yılları, olgu taranmış 1972 % % % % % Aynı merkezde1977 öncesi 939 ARA olgusu/20 yıl

64 SARAÇLAR,1977 Sincan bölgesi 9389 taranmış RKH prevalansı %0 5.4 (1967 yılı) 6-12 yaş çocuklarında okul çalışması RKH prevalansı %0 2

65 1975

66 1988

67 İmamoğlu,RKH,prevalans okul çocuğu %0 6.6 Düşük sosyal seviye % Yüksek sosyal seviye %0 2.1 Kümülatif prevalans % Düşük sosyal seviye %0 5.6

68

69 Karaaslan, yılları Diyarbakır bölgesi ARA ve RKH çalışması 40657/4065 öğrenci( rastgele örneklem ile) Geçirilmiş ARA oranı %9.1 Romatizmal kapak hastalığı %1.2

70 Karaaslan, kış ayları Diyarbakır ili ilkokulları Boğaz kültürü çalışması %35 A grubu beta hemolitik streptokok

71 Beyazova, ,1987 Ankara Etimesgut bölgesi sağlık kayıtlarını incelemişler % yıl sonra %

72 Yüksel,1991,İstanbul ili kırsal kesiminde RKH Silivri,Çatalca,Büyükçekmece yıları 7 yaş üstü kişiden basit rasgele örnekleme ve % 5 hata payı ile 7265 i tarandı RKH prevalansı 19 yaş üstünde % yaş grubunda %000 49

73 Akçurin,Öcal, İmamoğlu,Ege/ RKH Ankara da 4 ilkokul 6-12 yaş 3044 öğrenci Prevalans %0 3.3

74 Olguntürk ve ark. 1995,RKH 4086 öğrenci,6-17 yaş 34 okuldaki çocukların %20 si seçilmiş Prevalans % Kümülatif prevalans %03.7 Kırsal alan-şehir arasında fark yok 20 yıl öncesine göre prevalans 9 kat,kümülatif prevalans 10 kat azalmış görünmektedir

75

76

77

78

79 1050

80

81

82

83 Dönemlere göre major bulguların yüzde dağılımı Kardit Artrit Sydenham Koresi Eritema Marginatum 1980 öncesi (%)

84 Bölgelere göre major bulguların yüzde dağılımı Kardit Artrit Sydenham Koresi Eritema Marginatum Batı Orta Doğu (%)

85 Batı Orta Doğu 69 74, , ,2 15,2 8 1,4 1,3 0,6 Kardit Artrit Syndenham Koresi Eritema Marginatum

86 Son 3 Dönemde ARA İnsidansı yüzbinde yüzbinde O12 yüzbinde yüzbinde yüzbinde yüzbinde 44

87

88 Türkiye de ARA hala problem mi?

89 Sessiz Kardit Bu konuya ilk dikkati çeken Veasy ve ark.(1987) olmuştur Klinik kardit %72 iken, eko ile %92 ye çıkmaktadır Marijon(2007):5847 olgu klinik ve ekokardiyografik olarak kıyaslanmış,kardit 10 kat daha artmış

90 Türkiye, Sessiz Kardit Çelebi, kore % 77 Elevli ve Çelebi,1999-klinik kardit %23,eko ile %63,2.7 kat artış Çelebi,1998- artritte %65,korede %93 Karaaslan,2000,%14 Özkutlu,2003- %21 Olguntürk,2006-%22.4 Özdemir,2011-artritte %26.6,korede % 50

91 AVUSTRALYA, yılları 98/27 sessiz kardit Kapak hasarı %70.5

92 TEŞEKKÜR EDERİM