NOKTURNAL DİYALİZ Pratikte uygulanabilir mi?

Transkript

1 NOKTURNAL DİYALİZ Pratikte uygulanabilir mi? Ercan Ok Ege Üniversitesi İzmir

2 Son dönem böbrek hastalığı Seçkin sağaltım yöntemi transplantasyon Daha iyi ve daha uzun yaşam; daha düşük maliyet Sorun organ yetmezliği ve transplantasyona engel koşullar Bu nedenle de tüm dünyada SDBH sağaltımında en yaygın yöntem hemodiyaliz

3 Hemodiyaliz Hemodiyalizde sorunlar Yüksek morbidite ve mortalite Yüksek maliyet Mortaliteyi azaltma girişimleri: ACE-I (Fosidial), statin (4D, AURORA), sevelamer (DCOR), folik asit (HOST), high flux - yüksek kan akım hızı (HEMO), eritropoetin (normal hematokrit çalışması)... Tümü negatif

4 Hemodiyaliz, dün ve bugün 1960 larda, haftada 1-2 kez saatlik seanslar (haftada saat HD) Mükemmel kan basıncı kontrolü İntradiyalitik hipotansiyon, nöropati, malnütrisyon, anemi ender; iyi rehabilitasyon ( diyaliz yeterliliği ) Sonra, Yüksek kan akım hızı ve daha geçirgen diyalizer ile daha kısa diyaliz? Kısa seansla da benzer üre klirensi Kt/V = diyaliz yeterliliği (?) Sonuç: yüksek morbidite ve mortalite

5 Seans süresi ve solüt klirensi Üre Kreatinin Fosfat Beta-2 MG Seans süresini 4 saatten 8 saate çıkarmakla küçük ve orta moleküllü solüt klirensindeki artış Eloot S. Kidney Int 2008; 73:

6 Seans süresi ve mortalite Saran R, DOPPS, Kidney Int 2006; 69: 1222 Shinzato T, Japon registry, Nephrol Dial Transplant 2006; 12: 884 Seans süresi kısaldıkça mortalite artıyor

7 Seans süresi ve mortalite Uzun diyaliz ile daha uzun yaşam

8 Seans süresi ve mortalite Pauly RP, Nephrol Dial Transplant 2009 Noktürnal ev hemodiyalizi ile kadaverik transplantasyona benzer hasta sağ kalımı

9 GECE UZUN DİYALİZ Nerede? MERKEZDE Hemodiyalizin başlangıç dönemlerinden beri biliniyor EVDE Hemodiyalizin başlangıç dönemlerinden beri biliniyor

10 Merkezde gece uzun diyaliz TASSIN DENEYİMİ: 40 yıldır uygulanıyor, mükemmel sonuçlar; ancak prospektif, kontrollü çalışma yok UZUN DİYALİZ ÇALIŞMASI: Prospektif, kontrollü çalışma; merkezde 4 ve 8 saat diyaliz karşılaştırma; bir yıl izlem ClinicalTrials.gov Identifier: NCT prevalan HD hastası 8 saat (NHD), 247 yaş-seksdiyabet HD süresi uyumlu standart HD (CHD) Mortalite 1.77 ve 6.23 / 100 hasta yılı (p=0.01); çok değişkenli analizde NHD ile mortalitede %72 azalma

11 Hospitalizasyon İntradialitik hipotansiyon Day Hospitalization rate Day per 100 patient-month 5 19,2 Episode /1000 session Intradialytic hypotension NHD CHD NHD CHD Baseline 12th month NHD grubunda %73 daha az hospitalizasyon (p<0.05) NHD grubunda intradiyalitik hipotansiyon epizodlarında %68 azalma (p <0.01)

12 Nutrition-inflammation Nocturnal HD (n=227)* Conventional HD (n=242)* Post-HD body weight (kg) 66.6 ± ± Albumin (g/dl) 4.02 ± ± Total cholesterol (mg/dl) 174 ± ± Triglyceride (mg/dl) 209 ± ± hscrp (mg/dl) 1.40± ± Bicarbonate (meq/l) 23.8 ± ± 1.8 <0.001 Ok E et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2011;26: p

13 Mineral metabolism Nocturnal HD (n=227)* Conventional HD (n=242)* P (mg/dl) 3.87± ±1.14 <0.001 CaxP product (mg 2 /dl 2 ) 34.9± ±11.0 <0.001 Ca (mg/dl) 9.00± ± Parathormone (pg/ml) 375± ± P-binder use (%, at 12 th mo) <0.001 P-binder (element. Ca, mg/d) 276± ±537 <0.001 Vit D use (%, at 12 th mo) Ok E et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2011;26: p

14 Anemia control Nocturnal HD (n=227)* Conventional HD (n=242)* Hemoglobin (g/dl) 11.8± ± Ferritin (ng/ml) 783± ± Transferrin sat (%) 27.2± ± Epo use (%, at 12 th mo) <0.001 IV iron use (%, at 12 th mo) SC Epo dose (U/week) 1697± ±2397 <0.001 IV iron dose (mg/week) 26±33 20± p

15 Fosfat kontrolü Ok E et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2011;26:

16 Anemi kontrolü Ok E et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2011;26:

17 Kardiyak sonuçlar Nocturnal HD (n=91) Left atrium diameter (cm/m 2 ) Conventional HD (n=85) Group differences (p value) Baseline 2.35 ± ± Final 2.17 ± 0.34 * 2.28 ± Left ventricular mass index (g/m 2 ) Baseline 140 ± ± Final 116 ± 34** 139 ± 45 <0.001 * p<0.001, ** p<0.05

18 KAK progresyonu için tek prediktör serum fosfat (Exp-B 2.05, 95% CI , p <0.001) Bazal koroner arter kalsifikasyon skoru >200 olan hastalarda NHD ve konvansiyonel HD karşılaştırması Delta median CACs (interquartile range) 0 NHD CHD p 141 (67-291) 372 ( ) <0.01 Orta-ciddi koroner arter kalsifikasyonu olan hastalarda NHD ile daha düşük kalsifikasyon progresyonu

19 Merkezde gece uzun diyaliz Dünyada ilgi artıyor: ABD nde 2007 de 1090, 2008 de Ülkemizdeki deneyim ve durum Hastaların %15-20 si kabul ediyor, diğerleri gece merkezde uyumayı konforsuz buluyor Gece hastaların %80-90 ı uyuyor Tüm medikal parametreler daha iyi Uygulayan merkez sayısı çok az; ekonomik nedenler

20 EV HEMODİYALİZİ İlk olarak 1960 başlarında Seattle, Boston ve Londra da başlıyor 1973 de ABD de HD hastasının, i ev HD Sonra başta ABD, pek çok ülkede azalıyor, ancak şimdi yeniden artışta; ABD de arası ev HD hasta sayısı artışı 2 kata yakın (6000) Avustralya, Yeni Zelanda %20 civarı bir oran 40 yıldır sürüyor

21 Tüm hastaların en az % inin ev HD için uygun olabileceği düşünülüyor. İSTEKLİLİK DAMARA GİRİŞ YAPABİLMEK Eğitim ortalama 2 ay Evde bir yardımcı varlığı yararlı, şart değil İşlem hasta ve/veya yardımcısı tarafından yapılabilir

22 Esnek diyaliz planlaması; iş yaşamı, sosyal yaşam; daha gevşek diyet; özgüven Çok daha az intradiyalitik sorun; çok daha az makine alarmı AV fistül, AV greft, kateter: Tümü olabilir Değişken kan akım hızları Daha uzun damar yolu ömrü Kateterde daha az enfeksiyon

23 Ev hemodiyalizi cihazları Hastaya yakın, mobil ekran ve kontrol paneli Akü Daha basit, kolay kullanım m sağlayan model ve/veya yazılım Küçük k reverse ozmoz sistem Ultrapure diyalizat, düşük d k diyalizat akım m hızı, h, in situ diyalizer reuse Remote monitoring sitem (?)

24 Ev HD modelleri Klasik ev HD Günlük ev HD Gece ev HD Haftalık k seans sayısı Seans süresi s (saat) Avustralya ve Yeni Zelanda da en sık uygulanan günaşırı gece 8 saat (haftada 3.5) (etkin, ekonomik) ABD de en sık günlük kısa

25 Ev HD ile gösterilmiş üstünlükler Nokturnal hemodiyaliz Kan basıncı kontrolü +++ Sol ventrikül hipertrofisi +++ Sol ventrikül sistolik fonksiyonu +++ Arteriyel kompliyans +++ Uyku apnesi Düzelme Perl J, Am J Kidney Dis 2009; 54:

26 Nokturnal hemodiyaliz Fosfat kontrolü +++ Anemi ++ Malnütrisyon ++ Enflamasyon CRP ve IL-6 Kognitif fonksiyon + Fertilite ++ Perl J, Am J Kidney Dis 2009; 54:

27 Nokturnal ev HD ile sol ventrikül hipertrofisinde gerileme Prospektif, randomize, kontrollü çalışma, 52 hasta Evde haftada 5-6 gece, >6 saat HD ve standart merkez HD Sol ventrikül kitlesi (gr) Bazal Son Daha iyi KB kontrolü, daha az ilaç İlaçsız mükemmel fosfat kontrolü, PTH düşüşü NHD HD MR ile ölçülen sol ventrikül kas kitlesinde 6 ayda ciddi gerileme Culleton BF, JAMA 2007

28 Time to recover (minutes) shown at time zero and at 3- mo intervals for the daily/nocturnal and control hemodialysis HD patients. Lindsay R M et al. CJASN 2006;1:

29 Ev HD hasta ve teknik sağkalım Lyon, Fransa arası 471 HHD Toplam sağkal kalım - 5 yıl y l %90-10 yıl y l %77-15 yıl y l %62-20 yıl y l %45 Bırakma nedenleri - RT %63 - Transfer %20 - Ölüm m %17 Kidney Int 1999; 56: 2269

30 Hasta seçimi Yaş: Mutlak engel değil Diyabet: Mutlak engel değil; kötü glisemik kontrol-sık hipoglisemi Görme-işitme kaybı: Engel Unstabil kardiyovasküler hastalık: Ciddi aritmi, unstabil angina Epilepsi: Tedavi; yardımcı gerekir Eğitim durumu: Hiç ilişkisiz

31 Ev hemodiyalizi hasta eğitimi Eğitim genellikle 4 8 hafta Damara iğne yerleştirme; HD cihazını kullanma, setleri hazırlama, diyalizi başlatma ve sonlandırma; izotonik sodyum klorür ve heparin verme Vital bulguları ölçme, yapılacak ultrafiltrasyon miktarını belirleyip cihazı buna uygun ayarlama Alarm ve acil durumlarda nasıl davranılacağını öğrenme

32 Evdeki elektrik ve su tesisatında düzenlemeler Sonrasında 3 6 seans merkezde kendi kendine yardımsız diyaliz; evde birkaç seans refakat Hasta ve hasta yakınının 24 saat erişebileceği ev diyalizi ekibi telefonu Ayda bir ünitede değerlendirme, üç ayda bir evde değerlendirme

33 Ev hemodiyalizinde güvenlik Major komplikasyon yok denecek kadar az 4098 hasta gecesi nin değerlendirildiği bir gece HD hasta serisinde (remote monitoring): Hiç major komplikasyon yok Gecede ortalama alarm sayısı başlangıçta 1.98 iken, 18. ayda 0.74 e düşüyor Alarmların n tümü t hat ların üzerine yatış ışla arteriyel-ven venöz basınç alarmı Am J Kidney Dis 2003; 42(S1): 61

34 İğne çıkması kan sızıntısı Ciddi ve korku kaynağı olan bir komplikasyon Arterial iğne çıkması durumunda diyaliz makinesi derhal alarm veriyor Venöz iğne çıkması için, diyaliz makinesi alarmı geç olabilir Ancak pratikte son derece ender Yine de buna önlem olarak alarm sistemleri çoğu merkezde kullanılıyor (nem-sıvı algılayan ya da renk algılayan)

35 Hastaların ev HD yapması konusundaki engeller Gerçek engeller: Medikal engeller Aşılabilir engeller Damara girmekten korkma Diyalizi öğrenme ve yapma konusunda kendisine güvenememe Katastrofik bir olay olması olasılığından korkma Doktorlar tarafından bilgilendirilmeme Cafazzo JA, Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4: 784

36 Hastalar mı merkez HD ni tercih ediyor? 126 merkez HD hastası Ev hemodiyalizi anlatılıp, soruluyor %44 ü ev HD düşünmd nmüyor %56 sı sağlıkları için daha iyi olacaksa ev HD düşünebileceğini söylüyor Am J Med 2004; 116:

37 Austria Portugal Italy Spain Russian Federation Luxembourg Switzerland Avrupa da ev HD oranları (ev HD/toplam HD) Finland Sweden Netherlands United Kingdom Iceland Serbia Northern Ireland Belgium Germany France Norway Denmark

38 Ülkemizdeki ilk ev hemodiyalizi hastaları 18 hasta (10 erkek, 8 kadın) Ortalama yaş 42±17 yıl (23-90 ya da 23-56) 9 u ilkokul, 3 ü ortaokul, 3 ü lise, 3 ü üniversite mezunu 6 sı RTx, 4 PD Toplam SDBH süreleri 101 ±80 ay Ev HD süreleri: Biri 6 yıl, ikisi 5 yıl, biri 3 yıl: Hiçbiri ilaç kullanmıyor Diğerleri 2 hafta ile 9 ay arası

39 Ülkemizdeki ilk ev hemodiyalizi hastaları Birisi gün aşırı, diğerleri haftada 3 diyaliz En az yedi saat İkisi hariç tümü gece uykuda diyaliz yapıyor Biri hariç tümü kendisi diyaliz yapıyor Beşi hiç yardım almıyor, diğerleri özellikle bantlama sırasında yardım alıyor Biri hariç diğerlerinde makine yatak odasında; su sistemleri banyoda

40 Ülkemizdeki ilk ev hemodiyalizi hastaları İkisi greft, ikisi kateter, diğerleri fistül Kan akım hızı ml/dk Diyalizat akım hızı 500 ml/dk Heparin infüzyon, Ü High flux diyalizer, ultrapure diyalizat Düzenli su analizleri Aylık laboratuar sonuçlarla nefrolog değerlendirmesi Üç ayda bir ev ziyareti

41 NOKTURNAL DİYALİZ PRATİKTE UYGULANABİLİR Mİ? Merkezde: Evet uygulanabilir, ancak maliyet sorunu var; düzenlemeler gerekiyor Evde: Evet, uygulanabilir

42 NOKTURNAL DİYALİZ KİMLER EVDE NOKTÜRNAL DİYALİZ UYGULAYABİLİR? GALİBA, PEK ÇOK HASTA...

43 Dinlediğiniz için teşekkürler Özgürlük

44