(Factors associated with need for insulin treatment in patients with gestational diabetes)

Transkript

1 Yeni Tp Dergisi 2013;30: (Factors associated with need for insulin treatment in patients with gestational diabetes) Ahmet SEVNDK 1, Hakan NAZK 2, Raziye NARN 2, Hakan AYTAN 2, Murat AP 2 1 Adana Numune Eitim ve Aratrma Hastanesi Aile Hekimlii Bölümü, ADANA 2 Adana Numune Eitim ve Aratrma Hastanesi Kadn Hastalklar ve Doum Bölümü, ADANA ÖZET Amaç: Çalmann amac gestasyonel diyabetli (GDM) hastalarda insülin tedavisi gereksinimiyle ilikili faktörleri belirlemektir. Materyal ve Metot: Bu çalma Ocak 2009 Aralk 2010 yllarnda Adana Numune Eitim ve Aratrma Hastanesi Kadn Hastalklar ve Doum Klinii nde GDM tans ile yatrlarak tedavi edilen 40 hastann retrospektif deerlendirilmesi ile yaplmtr. Hastalar sadece diyet düzenlemesi ile glikoz regülasyonu salananlar (1. Grup) ve diyet + insülin tedavisi alanlar (2. Grup) olmak üzere iki gruba ayrld. Bu iki grup demografik özellikleri, 100 gr OGTT sonucu ve glikozillenmi hemoglobin yüzdesi (HbA1c deerleri) yönünden karlatrld. Bulgular: Hastalarn 22 sinde (%55) sadece diyet düzenlemesi ile glikoz regülasyonu salanrken 18 hastada (%45) glikoz regülasyonu için diyet + insülin tedavisine gereksinim duyulmutur. Demografik özelliklerden; yan ve vücut kitle indeksinin (VK) 2. grupta anlaml olarak daha yüksek olduu bulunmutur (p<0,05). Benzer ekilde açlk kan ekeri (AK) ve HbA1c deerleri de 2. grupta anlaml olarak daha yüksek bulunmutur (p<0,001). Doum arl yönünden karlatrldnda iki grup arasnda anlaml fark bulunmamtr. Sonuçlar: Yüz gr OGTT de ölçülen AK deeri 95mg/dl ve HbA1c deeri 5,6 olan GDM hastalarnda insülin tedavisine olan ihtiyacn daha fazla olduu bulunmutur. Anahtar Kelimeler: Diyabetes mellitus; diyet; insülin; kan ekeri; hemoglobin A1c proteini GR Diyabet, gebelikte oldukça sk görülen tbbi bir komplikasyondur. Deiik etyopatolojik nedenlerle insülin eksiklii veya insülin direnci sonucu organlarn kronik hiperglisemiye maruz kald klinik bir sendrom olarak tanmlanr 1. Diyabet ile komplike olmu gebelikler hem anne hem de bebein sal açsndan yakn takip gerektiren riskli gebeliklerdir. Yeterli kan ekeri kontrolü salanamad zaman bebekte konjenital Yazma adresi: Dr. Hakan NAZK Adana Numune Eitim ve Aratrma Hastanesi Kadn Hastalklar ve Doum Klinii, Adana drhakannazik@gmail.com Yaznn geldii tarih : Yayna kabul tarihi : ABSTRACT Background: The aim of this study was to determine the factors associated with the need for insulin therapy in patients with gestational diyabetes (GDM). Material and Methods: This study is a retrospective study that was included 40 patients hospitalized with a diagnosis of GDM between January 2009 and December 2010 in Adana Numune Education and Research Hospital Clinic of Obstetrics and Gynecology. These patients were divided into two groups: only diet modification (Group 1) and diet + insulin therapy (Group 2). These two groups were compared in terms of demographic characteristics, 100 g OGTT results and the percentage of glycosylated hemoglobin (HbA1c) values. Results: According to the results of our study, regulation of glucose was achieved on 22 (55%) patients with only dietary modification and 18 patients (45%) received diet + insulin treatment for the regulation of glucose. From the demographic characteristics, age and body mass index (BMI) were found to be significantly higher in group 2 (p<0.05). Fasting plasma glucose (FPG) and HbA1c values were also found to be significantly higher in group 2 (p<0.001). There was no significant difference between the two groups compared in terms of birth weight. Conclusions: The need for insulin therapy was found to be increased in patients with a fasting plasma glucose level of 95mg/dl in 100 gr OGTT and serum HbA1c level of 5,6. Key Words: Diyabetes mellitus; diet; insulin; blood glucose; hemoglobin A1c protein malformasyonlardan in utero ölüme, annede hipoglisemiden diyabetik ketoasidoza, retinopati ve nefropatide arta kadar deiik spekturumda mor bidite ve mortaliteye neden olabilen metabolik bir bozukluktur 2. Gestasyonel diyabetes melitus (GDM) ilk kez gebelikte tans konulan ya da gebelik srasnda ortaya çkan glikoz tolerans bozukluudur 3. Genellikle plasental hormonlarn annedeki glikoz metabolizmas üzerine etkileri sonucu gebeliin 24. haftasndan sonra ortaya çkar. Amerikan Diyabet Cemiyeti (ADA) gebe kadnlarn %4 ünde yani ylda yaklak kadnda GDM tespit edildi- ini bildirmitir. Ancak bu oran farkl populasyonlarda %1 ile %14 arasnda deimektedir 4,5. 233

2 Bu hastaln tansn ve tedavisini atlamak gebelikte morbidite ve mortalite artna neden olur. Makrozomi, omuz distozisi ve neonatal komplikasyonlar bunlardan bazlardr. Yaplan çalmalarda perinatal morbiditenin annenin kan ekeri düzeyi ile korele olduu gösterilmitir 6. yi glisemik kontrol ile malformasyon oran ve perinatal mortalite oran azalr 7,8. GDM nin standart tedavisi diyet ve egzersiz olup, diyet ve egzersizin yetersiz olduu durumda insülin tedavisi gerekebilir. Bu çalmada insülin tedavisine olan ihtiyacn, demografik özellikler, 100 gr OGTT sonucu ve HbA1c deerleri ile ilikisini belirlemek amaçlanmtr. MATERYAL ve METOT Bu çalma yllar içerisinde Adana Numune Eitim ve Aratrma Hastanesi Kadn Hastalklar ve Doum Klinii nde GDM tans ile yatarak tedavi alan 40 hastann demografik özellikleri, 100 gr OGTT sonucu, HbA1c deeri ve uygulanan tedavi protokolleri retrospektif taranarak yaplmtr. Çalmaya GDM tans ile hastanede yatarak tedavi alan hastalar dahil edildi. Dosyalarndan gerekli bilgiler elde edilemeyen hastalar, pregestasyonel diyabeti olan hastalar, gebelii abortus ile sonlanan hastalar, çoul gebelii olanlar ve bozulmu açlk glikozu olanlar ise çalmaya dahil edilmedi. Gebe polikliniine bavuran gebelere genellikle gebelik haftasnda 50 gr glikoz yüklemesi ile tarama testi yapld 9. GDM açsndan risk tayan hastalara poliklinie ilk bavurular srasnda tarama testi yapld. Tarama testi sonucunda 1. saat kan ekeri 140 mg/dl olanlara 100 gr OGTT yapld gr OGTT sonucunda Carpenter ve Coustan (C&C) kriterlerine göre (AK95, 1.saat 180, 2.saat155, 3.saat140) en az iki deer yükseklii olan gebeler GDM tans alarak hastaneye yatrld 10. Hastalarn tedavisinde öncelikle diyabetik diyet baland. Günlük kalori alm hastann VK sine göre hesapland 11. Açlk ve tokluk kan ekeri takibi yapld. Diyet balanan hastalar kan ekeri düzeylerine göre ortalama 2-3 gün takip edildi. Diyete ramen takiplerinde AK 95 mg/dl, yemek sonras 1. saat kan ekeri 140 mg/dl üzerinde seyreden hastalara insülin baland 4. nsülin balama dozu 0,7 Ü/kg/gün olarak hesapland 12. Hesaplanan doz ikili, üçlü ve dörtlü protokollere göre uyguland. Hastalarn üç ana öün öncesinde ve sonrasnda kan ekeri takipleri alnd. nsülin tedavisi ile hedeflenen kan ekeri deerleri açlkta 95 mg/dl, yemek sonras 1. saatte 140 mg/dl ve 2. saatte 120 mg/dl nin alt olarak kabul edildi 13. Hedeflenen kan ekeri deerleri salanamadnda insülin dozu %10-15 orannda arttrld 14. Hastaneye yatan hastalara rutin HbA1c bakld. Kan ekeri regülasyonu salanan gebelere gerekli eitim verilmesi sonras poliklinik takibine alnarak taburcu edildi. Çalmaya alnan hastalar iki gruba ayrld. Sadece diyetle glikoz regülasyonu salanan 22 hasta 1. grup, insülin tedavisi alan 18 hasta ise 2. grup olarak belirlendi ve iki grup karlatrld. Verilerin istatistiksel analizinde SPSS 19.0 paket program kullanld. Kategorik ölçümler say ve yüzde olarak, saysal ölçümlerse ortalama ve standart sapma (gerekli yerlerde ortanca ve minimum-maksimum) olarak özetlendi. Kategorik ölçümlerin karlatrlmasnda Ki Kare test istatistii kullanld. Saysal ölçümlerin karlatrlmasnda varsaymlarn salanmas durumunda ba- msz gruplarda T testi, varsaymlarn salanmamasnda ise Mann Whitney U testi kullanld. nsülin tedavisi verilen gebe grubunu belirlemek amacyla Lojistik Regresyon analizine ve bu belirteçler için uygun kesim noktalarn belirlemek amacyla ROC analizine bavurulmutur. Tüm testlerde istatistiksel önem düzeyi P<0,05 olarak alnd. BULGULAR Gebelerin ya ortalamas 32,5±5,6, VK ortalamas 26,3±3,5 kg/m 2 olarak tespit edildi. Gebelerin %35 inin normal kilolu, %53 ünün yüksek kilolu ve %12 sinin obez olduu saptand. Gruplar demografik özelliklerine göre karlatrldnda, 2. grubun ortalama ya ve VK anlaml olarak daha yüksek bulunmutur. 2. grubun ya ortalamas 34,9±4,4 ve VK ortalamas 27,7±3,5 kg/m 2 olarak bulunurken, 1. grubun ya ortalamas 30,6±5,8 ve VK ortalamas 25,1±3,1 kg/m 2 olarak bulunmutur (p<0,05) (Tablo 1). Tablo 1. Gruplarn Demografik Özelliklerine Göre Karlatrlmas Ölçümler Grup 1 Grup 2 P Özet ölçüt Özet ölçüt Ya 30,6±5,8 29,5 (22-41) 34,9±4,4 35 (26-42) 0,013 Ya Gruplar <25 25 Eitim Durumu Okuryazar deil lkokul Ortaokul Lise Üniversite VK VK Normal Ar Kilolu Obez 4 (%100) 18 (%50) 3 (%50) 1 (%50) 7 (%88) 1 (%100) 25,1±3,1 25 (18,4-30,4) 11 (%79) 10 (%48) 1 (%20) 18 (%50) 3 (%100) 13 (%50) 1 (%50) 1 (%12) 27,7±3,5 27,6 (21,1-34,9) 3 (%21) 11 (%52) 4 (%80) 0,057 0,085 0,018 0,

3 VK deerine göre normal aralkta bulunan gebelerin %21 inde insüline ihtiyaç duyulurken, ar kilolu gebelerin %52 sinde ve obez gebelerin %80 inde insüline ihtiyaç duyulmutur (p<0.05) (ekil 1). Gebelerin 100gr OGTT sonucu ve HbA1c düzeyleri tedavi gruplar arasnda karlatrld- nda, OGTT de baklan ortalama AK ve HbA1c deerleri 2. grupta 1. gruba göre istatistiksel olarak anlaml ekilde daha yüksek bulunmutur (Tablo 2). 2. grubun ortalama AK deeri 106,7± 17,5 mg/dl ve HbA1c deeri 6±0,8 bulunurken, 1. grubun ortalama AK deeri 88,5±9,3 mg/dl ve HbA1c deeri 5,1±0,4 olarak bulunmutur (p<0,001). OGTT 1. saat, 2. saat ve 3. saat kan ekeri deerleri 2. grupta daha yüksek bulunmasna ramen bu fark istatistiksel olarak anlaml bulunmamtr (Tablo 2). HbA1c deeri <6,5 olan hastalarn %35 inde insülin kullanm gerekirken, HbA1c deeri 6,5 olan hastalarn hepsinde tedavi için insüline ihtiyaç duyulmutur (p<0,05) (ekil 2). nsuline daha çok hangi gebelerin ihtiyac olduu sorusunu yantlamak amacyla gruplar lojistik regresyon analizi ile incelendi. OGTT açlk kan ekeri deeri ve HbA1c deeri yüksek olan gebelerde insülin uygulamasnn daha sk olduu gözlenmitir. Buna göre açlk kan ekerinde her bir birim art gebenin insülin alma riskini 1,1 kat (%95 GA: 1,01-1,23) ve HbA1c ölçümündeki her 0,1 birim art gebenin insülin alma riskini 1,28 kat (%95 GA: 1,01-1,62) arttrd saptanmtr (Tablo 3) Grup1 Grup2 Normal ArKilolu Obez Grup Grup ekil 1. Gruplarn Vücut Kitle ndeksine göre dalmlar OGTT de baklan AK ve HbA1c deerleri için gebelere insülin uygulamada uygun kesim noktalarn belirlemek amacyla ROC Erisi analizine bavurulduunda, kesim noktalar OGTT de ölçülen AK için 95 mg/dl ve HbA1c için 5,6 olarak belirlenmitir (ekil 3). Buna göre OGTT de ölçülen AK deeri 95 mg/dl ve üzeri olan gebelere insülin verilmesinin doru olma yüzdesi %83,3 (duyarllk deeri) ve 95 mg/dl altndakilere sadece diyet uygulanmasnn doru olma yüzdesi ise %72,7 (seçicilik deeri) olarak bulunmutur. HbA1c deeri için ise, 5,6 ve üzeri HbA1c deeri olan gebelere insülin verilmesinin doru olma yüzdesi %72,2 (duyarllk deeri) ve 5,6 altnda HbA1c deeri olan gebelere sadece diyet uygulanmasnn doru olma yüzdesi %90,9 (seçicilik deeri) olarak bulunmutur (Tablo 4). Tablo 2. Gruplarn OGTT Kan ekeri ve HbA1c Deerlerine Göre Karlatrlmas Ölçümler Grup 1 Grup 2 Özet ölçüt Özet ölçüt OGTT Açlk 88,5±9,3 106,7±17,5 88 (73-104) 101,5 (80-149) OGTT 1. Saat 202,7±19 213,2±25,6 203 ( ) 212 ( ) OGTT 2. Saat 159,2±29,9 172,3±16,4 168,5 (92-201) 169 ( ) OGTT 3. Saat 122,6±32 135,5± (62-175) 141,5 (52-182) HbA1c 5,1±0,4 5,1 (3,9-5,7) 6±0,8 5,9 (4,8-7,6) p <0,001 0,145 0,106 0,212 <0,001 HbA1c Gruplar <6,5 6,5 Tablo 3. GDM Tedavisinde nsülin Gereksinimi Olan Gebeleri Belirlemek çin Lojistik Regresyon Analizi Sonucu Özellik P OR* %95 Güven Aral OGTT Açlk Kan ekeri 0,031 1, HbA1c 0,040 1, ,62 * OR = Odds Ratio, OR deerleri yaa ve VK ye göre düzeltilerek hesaplanmtr. 235

4 Tablo 4. Hastalarn AK ve HbA1c Deerleri çin ROC Analizi Sonucunda Elde Edilen Alan Deerleri ve Kesim Noktalar Ölçümler Eri altnda kalan alan Kesim noktas Duyarllk Seçicilik OGTT Açlk Kan ekeri 0, mg/dl 83,3 72,7 HbA1c 0,811 5,6 72,7 90,9 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% HbA1c<6,5 Grup1 Grup2 HbA1c6,5 Grup1 65% 0% Grup2 35% 100% ekil 2. Gruplarn HbA1c deerlerine göre dalm ekil 3. OGTT AK ve HbA1c deerleri için ROC erisi analizi TARTIMA Gestasyonel diyabetin altn standart tedavisi diyet ve egzersizdir. Bunlarn yetersiz kald durumlarda insülin tedavisi gerekebilir. GDM hastalnda hzl kan ekeri regülasyonu salamak için hangi hastalarn insülin tedavisine ihtiyaç duyabilecei kan ekeri takibi ile anlalmaktadr. Çalmamzda GDM hastalarnda insülin tedavisi ihtiyacyla ilikili olabilecek faktörleri saptamak için, sadece diyetle glikoz regülasyonu salanan 22 GDM hastas (1.grup) ile diyet + insülin tedavisi alan 18 GDM hastas (2. grup) demografik özellikleri, 100 gr OGTT sonucu ve HbA1c deerleri yönünden karlatrld. Demografik özelliklerden ya ve VK nin 2. grupta anlaml olarak daha yüksek olduu bulundu. Ouzounian ve ark. yaptklar benzer bir aratrmada yüksek kilolu ve obez VK li GDM hastalarrnda eker regülasyonu için diyetin yannda ilaç tedavisi ihtiyacnn artt bulunmutur 15. Bizim sonuçlarmza göre GDM hastalarnda ya ve VK arttkça glikoz regülasyonu için diyet düzenlemesine ek olarak insülin kullanma gereksiniminin arttn söyleyebiliriz. ki grubun OGTT de ölçülen kan ekeri deerleri karlatrldnda AK deerinin 2. grupta anlaml olarak daha yüksek olduu bulunmutur. OGTT 1. saat, 2. saat ve 3. saat kan ekeri deerleri ise insülin tedavisi alan grupta daha yüksek bulunmasna ramen iki grup arasnda istatistiksel olarak anlaml fark bulunmamtr. Ouzounian ve ark. yaptklar çalmada OGTT 1. saat kan glikoz deeri 190 mg/dl olan GDM hastalarnda eker regülasyonu için büyük ölçüde insüline ihtiyaç duyulduunu tespit etmilerdir 15. Hastalarn HbA1c deerlerine bakldnda 2. grubun ortalama HbA1c deeri anlaml olarak daha yüksek bulunmutur. Clayton ve ark. yaptklar çalmada GDM hastalarnda yüksek HbA1c, AK ve VK düzeylerinin eker regülasyonu için ilaç tedavisi gereksinimi ile pozitif korele olduunu bulmulardr 16. Bu da bizim çalmamz destekler durumdadr. Sapienza ve ark. ise çalmalarnda hastann VK sinin, ailede diyabet öyküsü olmasnn, OGTT 3. saat kan ekeri ve HbA1c deerlerinin insülin tedavisi gereksinimiyle ilikili oldu- unu bulmulardr 17. Amerikan Diyabet Cemiyeti 2010 ylnda HbA1c deerinin 6,5 olmasn diyabet tan kriterleri arasna dahil etmitir 18. Hastalarmzdan HbA1c deeri 6,5 olan alt hastann hepsinde tedavi için diyet düzenlemesine ek olarak insüline ihtiyaç duyulmutur. Gruplarn AK ve HbA1c deerleri lojistik regresyon analizi ile incelendiinde açlk kan ekerinde her bir birim artn gebenin insülin alma riskini 1,1 kat (%95 GA: 1,01-1,23) ve HbA1c ölçümündeki her 0.1 birim artn gebenin insülin alma riskini 1,28 kat (%95 GA: 1,01-1,62) arttrd saptanmtr. OGTT açlk kan ekeri ve HbA1c ölçümleri için gebelere insulin uygulamada uygun kesim noktalarn belirlemek için ROC Erisi analizi yapld. Kesim noktalar OGTT de ölçülen AK için 95 mg/dl ve HbA1c için 5,6 olarak belirlenmitir. Buna göre, 236

5 OGTT de ölçülen AK deeri 95mg/dl olan hastalarda insülin verilmesinin doru olma olasl %83,3 (duyarllk deeri), AK <95mg/dl olan hastalarda sadece diyetin yeterli olma olasl %72,7 (seçicilik deeri) olarak bulunmutur. HbA1c deeri 5,6 olan GDM hastalarna insulin verilmesinin doru olma olasl %72,2 (duyarllk deeri) ve HbA1c deeri <5,6 olan GDM hastalarnda eker regülasyonu için sadece diyetin yeterli olma olasl %90,9 (seçicilik deeri) olarak bulunmutur. Sonuç olarak GDM hastalarnda ya, VK, 100gr OGTT tan testinde ölçülen AK deeri ve HbA1c deerinin insülin tedavisi gereksinimi için anlaml belirteçler olduunu söyleyebiliriz. Özellikle AK deeri 95 mg/dl ve HbA1c deeri 5,6 olan GDM hastalarnda daha sk kan ekeri takibi yaplmal ve diyetle kan ekeri regülasyonu salanamyorsa insülin tedavisi balanmas düünülmelidir. Yazarn beyan: Çkar çatmas bulunmamaktadr. (Conflict of interest statement : None declared.) 1. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diyabetes Mellitus. Diyabetes Care 1997;20: Kuhl C. Glucose metabolism during and after pregnancy in normal and gestational diyabetic woman. Acta Endocrinol 1975;79: Turok DK, Ratcliffe SD, Baxley AG. Management of gestational diyabetes mellitus. Am Fam Physician 2003;68: American Diyabetes Association. Gestational Diyabetes Mellitus. Diyabetes Care 2003;26: Gülbahar Ö, Çayc AB, Budakolu, et al. ADA Criteria for Evaluation of OGTT for Diagnosis of Gestational Diyabetes Mellitus. Türk Klinik Biyokimya Derg 2010;8: Reece EA, Homko CJ. Diyabetes mellitus in pregnancy: what are the best treatment options? Drug Saf 1998;18: Steel JM, Johnstone FD, Hepburn DA, Smith AF. Can prepregnancy care of diyabetic women reduce the risk of abnormal babies? BMJ 1990;301: Kitzmiller JL, Gavin LA, Gin GD, Jovanovic-Peterson L, Main EK, Zigrang WD. Preconception care of diyabetes: glycemic control prevents congenital anomalies. JAMA 1991;265: American College of Obstetricians and Gynecologists. Diyabetes and pregnancy. ACOG Technical Bulletin. Int J Gynaecol Obstet 1995;48: Carpenter MW, Coustan DR. Criteria for screening tests for gestational diyabetes. Am J Obstet Gynecol 1982;144: REFERANSLAR 11. Lois Jovanovic. American Diyabetes Association s Fourth nternational Workshop-Conference on Gestational Diyabetes Mellitus: Summary and Discussion. Therapeutic interventions. Diyabetes Care 1998; 21: Langer O, Anyegbunam A, Brustman L, Guidetti D, Mazze R. Gestational diyabetes: insulin requirements in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1987;157: American Diyabetes Association. Gestational diyabetes mellitus. Diyabetes Care 2006;29: Cunningham FG. Diyabetes in pregnancy: Cunningham FG, Mac Donald PC, Gant NF, et al: Eds. Williams Obstetrics 21 th ed. Appleton & Lange 2001; Ouzounian JG, Rosenheck R, Lee RH, Yedigarova L, Walden CL, Korst LM. One-hour post-glucola results and pre-pregnancy body mass index are associated with the need for insulin therapy in women with gestational diyabetes. J Matern Fetal Neonatal Med 2011;24: Clayton W, Agarwal N, Wang L, Jagasia S. Clinical Markers Implying the Need for Treatment in Patients with Gestational Diyabetes. Endocr Pract 2012;18: Sapienza AD, Francisco RP, Trindade TC, Zugaib M. Factors predicting the need for insulin therapy in patients with gestational diyabetes mellitus. Diyabetes Res Clin Pract 2010;88: American Diyabetes Association. Standards of medical care in diyabetes. Diyabetes Care 2010;33: