Hasta Güvenli inin Sa lanmas nda Fiziksel Tespit Uygulamas ve Hemflirelik Yaklafl m - I

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Hasta Güvenli inin Sa lanmas nda Fiziksel Tespit Uygulamas ve Hemflirelik Yaklafl m - I"

Transkript

1 16 Yo un Bak m Hemflireli i Dergisi Hasta Güvenli inin Sa lanmas nda Fiziksel Tespit Uygulamas ve Hemflirelik Yaklafl m - I The Nursing Approach to the Use of Physical Restraints for Patients Safety - I Hatice TEL, Havva TEL Yo un Bak m Hemflireli i Dergisi 2002;6(1):16-22 Fiziksel tespit, kendisine ve baflkalar na zarar verme olas l olan hastan n davran fllar n engelleyen, k s tlay c bir uygulamad r. Uygulaman n bireye yarar sa lamas n n yan nda ayn zamanda onun otonomisini de k s tlamas tart flmaya neden olmaktad r. Uygulama, hastaya fiziksel zarar vermekle kalmay p kendisini psikolojik ve sosyal olarak da etkilemektedir. Bu nedenle tespit, sadece t bbi sorunlar n tedavisinde kullan lmal d r. Sa l k bak m ekibi öncelikle s n rlay c l az olan seçenekleri ve bireysel bak m yöntemlerini sunmal d r. Alternatif yaklafl mlar ve tespitten uzak bak m hastan n otonomisine, ba ms zl na, fiziksel ve duygusal komplikasyonlardan korunmas na yard m edecektir. Bu yaz da fiziksel tespit uygulamas n n genel özellikleri, tespit materyalleri, alternatif uygulama ve yaklafl mlar ele al nd. Anahtar Sözcükler: Yafll l k; sa l k personelinin yaklafl - m ; hemflirelik de erlendirmesi; hemflirelik bak m /yöntem/psikoloji; tespit, fiziksel/psikoloji/yan etki; güvenlik. The use of physical restraint aims to prevent and control patients behaviors that are likely to cause harm to patients or to other individuals. It may be beneficial to the patient by eliminating many potential risks at the expense of personal autonomy, at which point considerable controversy rises. Physical restraint may not only be physically harmful but also adversely influences the patient both psychologically and socially. Therefore, its use should be confined to treatment-based applications. Provision of health care should include less restrictive alternatives and restraint-free individual support, which will improve patients autonomy and independence, and protect them from emotional and physical complications. This article focuses on general features and pros and cons of physical restraint, together with the materials used, alternative applications and approaches. Key Words: Aged; attitude of health personnel; nursing assessment; nursing care/methods/psychology restraint, physical/psychology/adverse effects; safety. Güvende olma, tüm insanlar için temel gereksinimlerin bafl nda gelir. Motorlu araç yaralanmalar, yang n, zehirlenme, düflme gibi de iflik durumlar bireyin güvenli ini tehlikeye düflürmektedir. Hastane ortam ndaki bireyin güvenli ini tehdit eden en önemli olay n düflme ve düflme sonucu geliflen yaralanma oldu u bildirilmifltir. [1] Hastan n güvenli bir ortamda, suistimal ve her türlü zarar verici durumdan korunarak bak m görmesi temel hasta haklar ndand r. [2] Hastane ortam ndaki bireyin güvenli ini sa lamak hemflirenin bak m ve rahatlat c rolü içinde yer alan önemli mesleki sorumluluklar ndand r. [1,3] Bu ba lamda, hemflirelerin hastane Cumhuriyet Üniversitesi Hemflirelik Yüksekokulu, (Hatice Tel, Yrd. Doç. Dr.) Hemflirelik Esaslar Anabilim Dal ; (Havva Tel, Yrd. Doç. Dr.) Psikiyatri Hemflireli i Anabilim Dal. letiflim adresi: Hatice Tel. Cumhuriyet Üniversitesi Hemflirelik Yüksekokulu, Sivas. Tel: / 1776 Faks: e-posta:

2 Hasta Güvenli inin Sa lanmas nda Fiziksel Tespit Uygulamas ve Hemflirelik Yaklafl m ortam nda hastan n güvenli ini, fiziksel ve duygusal bak mdan zarar verme olas l tafl - yan uygulamalara baflvurmadan sa lamas önemli bir mesleki yükümlülüktür. Hastane ortam nda bireyin güvenli ini sa lamak için en s k baflvurulan, hatta ço unlukla tek seçenek olarak görülen yaklafl m n hastaya fiziksel tespit uygulanmas oldu u görülmektedir. Oysa fiziksel tespit uygulamadan da hastan n güvenli i birçok durumda sa lanabilir. [1,3,4] Bunun için hemflirenin hasta güvenli ini tehdit eden durumlar ve nedenlerini çok iyi de erlendirmesi, elde etti i verileri yorumlamas ve duruma özel, etkili seçeneklere yönelmesi gerekmektedir. Güvenli i tehdit eden hasta davran fl n belirleyen faktörler a r, hipoksi, atefl, elektrolit dengesizli- i, ilaç toksititesi, yo un korku ve benzeri durumlar olabilmektedir. [1-3,5-9] Zarar verici davran fl engellemek için ilk seçenek olarak fiziksel tespit kullanmak, bireyi gereksiz olarak k s tlamaktad r. Bu yaklafl mla hem bireyin güvenli ini sa layacak hem de ba ms z kalmas na olanak verecek tespit d fl ndaki seçeneklerin kullan lmas de engellenmektedir. Bu nedenle tespit d fl ndaki seçeneklerin uygulanmas, hemflirenin ve sa l k ekibinin di er üyelerinin durumu de erlendirebilecek, karar verebilecek bilgi ve beceriye sahip olmalar yla yak ndan ilgilidir. [1,2,7,10] Birçok çal flmada fiziksel tespitin yarar sa lamaktan çok, ölüm, yaralanma gibi ciddi fiziksel travmalara; cezaland r lma duygusu, k zg nl k, duygusal izolasyon, de ersizlik gibi duygusal travmalara yol açt bildirilmektedir. [4,9,10-16] Schirm ve ark., [17] hemflirelerin %40 n n fiziksel tespit uygulamas n tedavi ve bak m sorumluluklar n n do al bir parças olarak gördüklerini, olumsuz yanlar n fark etmediklerini belirlemifllerdir. Thomas ve ark. [18] olumsuz etkilerini bilmelerine ve alternatif uygulamalar n fark nda olmalar na karfl n, hemflirelerin fiziksel tespitleri pratik nedenlerle yayg n olarak uygulad klar n saptam fllard r. Hantikainen, [19] hemflirelerin tespit uygulamas n s n rlay c bir uygulama olarak görmediklerini, aksine bu ifllemi uygulamakla bireyin güvenli ini sa lad klar - na, hastan n kendisine ve di er kiflilere zarar verme olas l n önlediklerine inand klar n saptam flt r. Birçok olumsuz etkisi bilinmesine, alternatif uygulama olanaklar olmas na karfl n fiziksel tespit uygulamas, sa l k personelinin inanç ve tutum farkl l klar nedeniyle yayg n olarak tercih edilmektedir. Amerika Birleflik Devletleri nde fiziksel tespitin risklerinin aç kça ortaya konulmas na karfl n yayg n olarak kullan lmaya devam edildi i belirtilmifltir. [2,7,20] Morrison ve ark., [15] tespitlerin hekim istemi olmadan kullan labildi ini, hemflirelik kay tlar n n yeterli olmamas nedeniyle de kullan m n ulusal kay tlarda bildirilenlerden daha yüksek oldu unu vurgulam fllard r. Birçok yazar da bu konunun ABD nin sa l k alan ndaki en önemli sorunu oldu unu bildirmifltir. [2,7,20] Fiziksel tespitlerin Avrupa da hemen hiç kullan lmad, Kanada da 1981 y l ndan beri sadece hekim istemi oldu u zaman kullan ld, [1] sviçre ve Danimarka da kullan m oran n n oldukça düflük oldu unu [21] bildirilmifltir. Ülkemizde, hastane ortam nda fiziksel tespit uygulamas n n s kl, sa l k personelinin konuyla ilgili bilgi ve deneyimi ve uygulaman n komplikasyonlar üzerine yap lm fl çal flmaya rastlanamam flt r. Tel ve ark.n n [22] bir üniversite hastanesindeki hemflire ve hekimlerin fiziksel tespit uygulamas yla ilgili yaklafl mlar n inceledikleri araflt rmalar nda, kat - l mc lar n ajite ve bilinç düzeyinde de ifliklik yaflanan hastalara fiziksel tespit uygulanmas gerekti ini bildirdikleri görülmüfl; di er seçeneklerin uygulanmad ; fiziksel tespit uygulanan hastan n bak m gereksinimlerine, iflleme ba l oluflacak risklere ve hasta izlemine yönelik yeterli de erlendirme ve kay t sisteminin olmad saptanm flt r. Literatürde hasta hakk ihlali olarak bildirilen, bireye getirdi i olumsuzluklar nedeniyle s n rland r lmas düflünülen fiziksel tespit uygulamas n n, dünyada tart fl lan boyutuyla ülkemizin gündemine gelemedi i söylenebilir. F Z KSEL TESP T KULLANIMININ TARIHSEL SÜRECI Fiziksel tespit uygulamas n n ilk örnekleri, 18. yüzy lda ngiltere de ve 19. yüzy lda ABD de psikiyatri hastanelerinde hastalar n zincire vurulmas fleklindedir. Bu uygulamalar n çok geçmeden ngiltere de tüm sa l k kurumlar na yay ld bildirilmektedir. ngiltere de 19. yüzy l ortalar ndan itibaren, tespitin olumsuzluklar dikkate al narak alternatif uygulamalara a rl k

3 18 Yo un Bak m Hemflireli i Dergisi verilmeye bafllan rken, ABD de benzer düzenlemeler sonraki y llarda görülmektedir. [16] Fiziksel tespitlerin kullan m, özellikle 1950 lerle 1980 lerin sonu aras nda yayg nlaflm flt r. [1,12,21] Fiziksel tespitin genellikle cerrahi ve dahiliye kliniklerindeki hastalara, [1,23] bak mevindeki yafll hastalara, [21,24] bak m ve tedavinin sürdürülmesine izin vermeyen hastalara uyguland ; [1,13,21] ço unlukla birden fazla fiziksel tespit türünün birlikte kullan ld, [1] hatta birçok sa l k bak m kurumunda rutin bir uygulama olarak kabul edildi i görülmektedir. [7,12,15,21] Fiziksel tespit kullan m n n yayg nlaflmas yla birlikte, uygulaman n bireye verdi i zararlar da daha iyi görülmeye bafllam flt r. Yap lan çal flmalarda fiziksel tespit uygulanan hastalar n benzer klinik durumdaki tespit uygulanmayan hastalara göre daha fazla ve ciddi yaralanmayla karfl laflt klar, [1,9-16] baz psikolojik sorunlar yaflad klar [1,9,11,12,14,16] ortaya konmufltur. Bu konuda en önemli ve yönlendirici çal flman n ABD de FDA (Food and Drug Administration) taraf ndan yap ld görülmektedir. [12] Bu çal flmaya göre, her y l 100 den fazla ölüm olay n n tespitlerin kullan lmas yla do rudan iliflkili olarak meydana geldi i belirlenmifltir. Bu veri dikkate al narak, 1992 y l nda FDA taraf ndan tespitlerin s n rl kullan lmas hakk nda uyar lar içeren bir rapor yay nlanm flt r. [1,12] Fiziksel tespitlerin kullan m yayg nl, ailelerin bu uygulamay bireye karfl bir sayg s zl k olarak görmeye bafllamalar yla da önemli ölçüde gerilemifltir lerin sonunda ABD de geliflen güçlü ve yayg n tüketici hareketi, di er seçenekler denenmeden tespitlerin rutin olarak kullan lmas n n yasaklanmas gerekti ini savunmufltur. [11,21] Fiziksel tespitlerin kullan m hakk nda bafllayan etik boyutlu tart flmada, uygulaman n hastan n otonomisini s n rlad ve güvenli ini sa lay p yararl l k ilkesini karfl lad - fleklindeki görüfller karfl karfl ya gelmifltir. Otonomi, kiflinin özgürlü ü ve bilinçli eylemde bulunma kapasitesi ile ilgilidir. Otonomiye sayg bireyin bak fl aç s n kabul etmek, seçim ve eylemlerini kendi de er ve inançlar temelinde yapabilmesine izin vermektir. Yararl l k ilkesi ise iyiyi yapma ve zarar önleme zorunlulu udur. [21] Fiziksel tespitlerin kullan lmas, bu iki etik ilke boyutuyla günümüzde de süren önemli tart flmalar n bafllamas na neden olmufltur. [1,6,21] Uygulaman n bireye fiziksel ve duygusal olarak zarar vermesi, etik sorunlar n artmas, birtak m yasal problemlerin ortaya ç kmas ve hasta haklar yla ilgili geliflmeler sonunda ABD de ve birçok Avrupa ülkesinde fiziksel tespitlerin uygulanmamas veya kullan m n n son derece s n rlanmas gerekti i savunulmufltur. [1,6,14] Amerika Birleflik Devletleri nde OBRA (Omnibus Budget Reconciliation Act), HCFA (Health Care Financing Administration - bak - mevi vb. kurumlar düzenleyen ve kontrol eden kurumlar), JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations- bak - mevlerini ve hastaneleri denetleyen kurum), ANA (American Nurses Association) gibi kurumlar fiziksel tespitlerin kullan lmas yla ilgili düzenlemeleri yönlendirmektedir. Bu kurumlar taraf ndan 1990 l y llarda yap lan düzenlemelerde uygulaman n, hasta haklar n ihlal edece- i, tespitlerin sadece t bbi bir sorunun tedavisinde kullan labilece i, hastay rahatlatmak ya da cezaland rmak amac yla asla kullan lmamas ve uygulaman n sa l k bak m kalitesinin bir göstergesi olarak kabul edilmesi gerekti i belirtilmifltir. [6,7,14,25] Bu kurumlar n haz rlad klar rehberlerde, uygulaman n zorunlu oldu u koflullarda sa l k personeli için gereken bilgiler ve tespitin güvenli flekilde yap lmas n sa layacak aç klamalar yay nlanm flt r. [6,14] F Z KSEL TESP T NED R? Tespit uygulamas, OBRA taraf ndan 1991 y l nda yay nlanan rehberde fiziksel ya da kimyasal araçlar, materyal ya da gereçlerle bireyin vücudunun ba lanmas, normal ve özgürce hareket etmesinin engellenmesi ve bu materyalin birey taraf ndan kolayl kla çözülemeyecek flekilde olmas fleklinde tan mlanm flt r. [11] Fiziksel tespit, uygulanan birey taraf ndan kontrol edilemeyecek veya kolayl kla ç kart - lamayacak herhangi bir cihaz, materyal veya araç-gereçle bireyin vücudunun sabitlefltirilmesi/ba lanmas veya bireyin normal aktivitelerini yerine getirmesini ve/veya özgürce hareket etmesini bilinçli olarak önleme giriflimidir. [1,2,5] Chien, [10] mekanik cihazlar ve fiziksel güç kullan larak bireye do rudan bir s n rlama getirilmesi; Dawkins [21] ise bireyin özgürlü- ünün, hareketlerinin aletler kullan larak k - s tlanmas fleklinde tan mlar yapm fllard r. Tan mlar n ortak noktas fiziksel tespitin bireyin

4 Hasta Güvenli inin Sa lanmas nda Fiziksel Tespit Uygulamas ve Hemflirelik Yaklafl m otonomisi d fl nda uygulanmas ve bireyin özgürlü ünü k s tlamas d r. TESP T T PLER VE KULLANILAN MATERYALLER Bireyin hareketlerini s n rlamak ve güvenli- ini sa lamak için kullan lan fiziksel veya kimyasal cihazlara tespit materyalleri denmektedir. [1,21] Kimyasal, di er ad yla farmakolojik tespit, baz ilaçlarla bilinçli olarak veya istemeyerek hastan n etkinlik ve davran fllar n s n rlama giriflimidir. Uyku haplar, sedatif ve trankilizanlar gibi ilaçlar kimyasal (farmakolojik) tespit ajanlar olarak kullan lmaktad r. [1,5,12] Fiziksel tespit uygulamas nda ise s n rlay c araçlardan yararlan lmaktad r. [1,12,21] Fiziksel tespit sa lamak amac yla en yayg n kullan lan s n rlay c araçlar tespit ceketi, tespit kemeri, ekstremite/el bile i tespiti/ba lar tek parmakl eldiven tespiti ve yatak parmakl klar d r. [1-3,6,24,26] F Z KSEL TESP T UYGULAMA NEDENLER Yap lan çal flmalara göre, sa l k ekibi fiziksel tespite bireyin yataktan düflmesini ve kendisine uygulanan tüpleri ve drenleri ç kartarak, t bbi tedavisiyle ilgili herhangi bir olumsuzlu un ortaya ç kmas n önlemek; düflmenin neden olaca- yaralanmalar engellemek; sa l k hizmeti veren kurumu yasal sorunlara karfl korumak; personel yetersizli ini kapatmak (di er hastalara daha çok zaman ay rabilmek ve daha iyi bak m vermek); planlanan tedavinin bireye uygulanmas n sa lamak; bireyin kendisine ve di er kifliler ya da personele zarar vermesini önlemek amac yla baflvurmaktad r. Belirtilen nedenler yan s ra, tespit d fl ndaki seçenekler hakk nda sa l k çal flanlar n n bilgi yetersizli i de tespitin yayg n olarak kullan lmas n n en önemli nedenleri aras nda yer almaktad r. [1-5,10,12,13,15,21,24,26] F Z KSEL TESP T N EN ÇOK UYGULANDI I DURUMLAR Fiziksel tespit cihazlar n n, her yafltaki hastada kullan lmakla birlikte daha çok yafll bireylerde uyguland ; ölüm ve yaralanma gibi olumsuz etkilerin de en çok bu bireylerde meydana geldi i görülmektedir. [12] Tespit genel olarak 65 yafl üzerindeki, daha önce düflme öyküsü olan; yürüme ve postür de iflikli i olan; diüretik, trankilizan, sedatif, hipnotik veya analjezik ilaçlar kullanan; yabanc -tan mad k ortamda bulunan; alg lamas ve zihinsel fonksiyonlar bozulan; ameliyat sonras dönemde deliryum geliflen; hareketlilik durumunda de ifliklik olan/fiziksel ba ml l k yaflayan bireylerde uygulanmaktad r. [1,2,7,10,13,14,21] F Z KSEL TESP T UYGULAMASININ KOMPL KASYONLARI Tespitler, hemflirelerin tespiti s n rlay c bir uygulama olarak görmemeleri, hastan n fiziksel güvenli ini ön planda tutmalar, hastalar n t bbi cihazlar n uygulanmas n engelleyici davran fllar n n önlenmesini öncelikli sorumluluklar olarak görmeleri gibi nedenlerle yayg n olarak kullan lmaktad r. [10,18,19,27] Ancak, uygulaman n afla da say lan çok say da ve ciddi komplikasyonu bulunmaktad r: Tespit materyalinin uygunsuz kullan lmas (özellikle tespit yelekleri) nedeniyle görülen bo ulma, hatta ölüm riski; dolafl m n bozulmas, kardiyopulmoner sistem fonksiyonlar nda bozulmalar/solunum s k nt - s ; cilt bütünlü ünde bozulma (abrasyon, bas nç ülseri, ekimoz); kontraktür, kas güçsüzlü ü, k - r klar, yeterli besin ve s v alamama, aspirasyon, inkontinans, konstipasyon, fekal impekfl n/d flk t kac, ajitasyon, konfüzyon; kendini hapsedilmifl hissetme, k zg nl k, korku, sosyal izolasyon, duygusal y k m ve izolasyon, otonomi ve bütünlü ün kaybedilmesi duygusu; nazokomiyal enfeksiyonlar ve hastanede yat fl süresinin uzamas. [1,7,11-15,21,23] HEMfi REN N B REY GÜVENL K GEREKS N M YÖNÜNDEN DE ERLEND RMES Fiziksel tespit uygulanmadan yap lacak de- erlendirme, hastan n güvenli ini sa layacak tespit d fl ndaki seçeneklerin belirlenmesi aç - s ndan önem tafl maktad r. Sorunun nedenini anlamak, fiziksel tespit uygulanmas ndan veya ilaç vererek hastay sakinlefltirmekten daha fazla zaman ve çaba gerektirmektedir. Bu nedenle de hastan n güvenli ini tehdit eden durumun alt nda yatan nedenin araflt r lmas s kl kla atlanmaktad r. [1,10,20] Sa l k personelinin, kendilerini güvence alt na almak, belirli hasta davran fllar na tolerans gösterememek gibi bireysel alg - lar çerçevesinde tespit uygulamas na karar verdi i ileri sürülmüfltür. [14] Bireyi merkeze almaktan uzak bu yaklafl mlar yerine, iyi bir de erlen-

5 20 Yo un Bak m Hemflireli i Dergisi dirme yap ld ktan sonra, bir t bbi gereklilik olarak uygulanacak fiziksel tespite o kadar s k baflvurulmayaca aç kt r. [6] Bu nedenle, hastan n güvenli ini sa lamak için öncelikle kapsaml bir de erlendirme yap lmal d r. Hastane ortam ndaki bireyin güvenli ini tehlikeye sokan faktörlerin belirlenmesi çok boyutlu ve bütüncül bir hemflirelik de erlendirmesini gerektirir. [1-3,6,8] Güvenlik aç s ndan bireyin risk durumunu tan mlamak ve alternatif güvenlik önlemleri gelifltirmek için, hemflire taraf ndan afla da belirtilen alanlar kapsayan bir de erlendirme yap lmal ve birey hakk nda ayr nt l veri toplanmal d r. Fizik muayene: Hemflire, kapsaml bir fizik muayene yaparak bireyin hareketlerini, iletiflim yetene ini, çevresel uyaranlar n fark nda olmaoryantasyon ve duyusal alg lama durumunu de erlendirmelidir. [1] Geliflimsel dönem özellikleri: Bireyin güvenli- ini sa lamay amaçlayan giriflimlerde bulunabilmek için öncelikle bireyin içinde bulundu u geliflimsel dönemin özelliklerinin ve bunlarla iliflkili olarak potansiyel risklerin iyi bilinmesi gerekir. Yenido anlar ve çocuklar çevredeki riskleri alg layamad klar için, yafll bireyler ise hastal klar, motor veya duyusal kay plar nedeniyle risklerin yeterince fark nda olamad klar için kaza ve yaralanma durumlar na karfl korunmas zd rlar. Yafll lar, özellikle düflmelere karfl daha fazla risk alt ndad r. Bu nedenle çevrenin de de erlendirilmesi, bireyin geliflimsel dönemine ve sa l k durumuna uygun olarak çevresel düzenlemelerin yap lmas gerekmektedir. [1] Hareketlilik durumu: Bireyin hareketlerinin s - n rlanmas, onun güvenlik sorunu yaflamas na neden olabilir. Paralizi veya spinal kord yaralanmas geçiren birey en basit hareketlerde bile yard ma gereksinim duyar; ameliyattan sonraki ilk günlerde veya uzam fl hastal klarda hareket etme durumu etkilenir; bu nedenle, düflme, yaralanmalardan korunma için özel önlemlerin al nmas gerekir. [1] Hemflire, hastada yaralanma potansiyeli yaratacak konfüzyon, oryantasyon bozuklu u, sedasyon nedeniyle yaflanan güçsüzlük gibi durumlar da de erlendirmelidir. [3] Bireyde düflme öyküsü saptand ysa, tespit uygulamadan önce, düflmeye neden olan davran fl mutlaka belirlenmelidir. [1,5] Örne in, hasta gece tuvalete gitmek istemifl, kendisine uzak bir objeyi almaya çal flm fl ve bu s rada düflmüfl ya da kendisi için rahats zl k veren kateterini ç karmaya çal flm fl olabilir. Altta yatan nedenin belirlenmesi, hastan n güvenli ini sa lamak için tespit d fl ndaki alternatiflere karar vermede yararl olacakt r. [5] Duyusal durum: Duyusal durumdaki de ifliklikler bireyin güvenli ini tehdit eden önemli bir durumdur. Görme kayb kiflinin çarpmas na, dengesini kaybederek düflmesine neden olabilir. flitme kayb bireyin iletiflimini etkilemekte, riskleri alg lamas n ve yap lan aç klamalar anlamas n engellemektedir. [11] Özellikle yafll bireylerin fiziksel durumundaki de ifliklikler, kullan lan ilaçlar, enfeksiyon, hemodinamizmdeki de ifliklikler, a r, korku, uyaran azl ya da afl r uyaran olmas konfüzyon riskini art rmakta ve birey güvenli ini tehlikeye sokan davran fllar görülebilmektedir. [1,5,13] Bilgilendirme: Bireyin uygulanan güvenlik önlemlerinin fark nda olmas, bu konuda bilgilendirilmesi iyilik durumunu sa lama ve sürdürmede önemlidir. Örne in, oksijen tedavisi gören hastan n güvenlik önlemleri hakk nda bilgilendirilmesi, hastan n duyabilece i rahats zl k nedeniyle güvenli ini tehdit eden davran fllarda bulunmas n önleyece i gibi bireyin bu önlemlerin devam na katk sa lamas na da olanak verecektir. [1] letiflim yetene i: Çevre ve bireyin duyular aras ndaki iletiflim güvenlik için temel kofluldur. Yorgunluk, stres, ilaçlar, konuflamama gibi faktörler bireyin duyular ile çevre aras ndaki iletiflimini, ve güvenli ini olumsuz yönde etkileyecektir. [1] Sa l k durumu: Bireyin sa l n etkileyen herhangi bir faktör güvenli ini de etkileyecektir. Kronik hastal (özellikle kardiyovasküler sistem hastal klar ) olan veya sa l k durumu yetersiz olan bireylerin güvenli ini sa lama ve sürdürmeye özellikle dikkat edilmelidir. [1] Psiko-sosyal durum: Stres, bireyin dikkatini etkiler ve yaralanmaya neden olan kazalar n oluflmas na yol açabilir. Örne in depresyon, konfüzyon ve oryantasyon bozuklu u, sosyal izolasyon, sosyal etkileflimin ve konsantrasyonun azalmas, kavrama ve yarg lama sürecinin bozulmas, çevresel uyaranlar n fark nda olma durumunun bozulmas gibi sonuçlar do makta ve birey güvenli ini tehlikeye sokan durumlar yaflamaktad r. [1]

6 Hasta Güvenli inin Sa lanmas nda Fiziksel Tespit Uygulamas ve Hemflirelik Yaklafl m TESP T ALTERNAT F YAKLAfiIM VE UYGULAMALAR Fiziksel tespitin potansiyel zararlar n n ortaya konmas, hemflireleri hastan n güvenli ini sa lamak, düflme ve yaralanma riskini azaltmak için farkl yaklafl mlar ve yöntemler uygulamaya yönlendirmifltir. [1,12] Tespit alternatiflerinin kullan lmas multidisipliner bir ekip de erlendirmesini, alternatif uygulamalar hakk nda kapsaml tart flmalar n yap lmas n ve bireye özgü hemflirelik bak m sunulmas n gerektirir. [1,7,11] Birçok kaynakta, tespit kullan m n azaltmak, alternatiflere daha fazla yer vermek için sa l k ekibinin hizmetiçi programlarla e itilmesinin önemi vurgulan flt r. [10,20,25,28] Savage ve Matheis-Kraft [20] sa l k personelinin e itilmesiyle, hasta güvenli inin tespit kullanmaya gerek kalmaks z n etkin olarak sa lanabildi ini bildirmifllerdir. Dewey ve Brill [14] yafll - lar bar nd ran bak mevinde yap lan baz çevresel düzenlemeler ve aileye verilen e itimle tespit kullanma gereksiniminin azald n belirtmifllerdir. Dunbar ve ark. [11] yönetici hemflirelerin tespit kullan m n n azalt lmas yönündeki tutum ve davran fllar yla tespit uygulama oran ndaki azalma aras nda iliflki oldu unu saptam fllard r. Genel olarak, sa l k personeli, fiziksel tespiti hasta güvenli ini sa laman n en iyi yolu olarak düflünmekte, farkl seçeneklerin kullan lmas n bir risk olarak de erlendirmektedir. Risk almaktan korkuldu u için de tespit uygulamas sürmektedir. Bu durumda, personelin alternatif uygulamalarla ilgili karar verme sürecini desteklemek için konuyla ilgili kurum politikalar n n gelifltirilmesi, [25,29] alternatiflerin kullan lmas konusunda bir duyarl l k oluflturulmas [11] gerekir. Duyarl l k oluflabilmesi için, hareketsiz kalman n ve hareketlerdeki k s tl l n ne anlama geldi i, psikolojik ve fiziksel etkilerinin neler oldu u çok iyi özümsenmelidir. [6] Hemflire, öncelikle hastan n bak m nda tespit gereksinimini azaltacak bir planlama yapmal ve hekimle iflbirli i içinde çal flmal d r. Tespit kullan m n azaltmada planl davran lmal, seçenekler aflamal olarak uygulanmal d r. Plan uygulan rken sürekli izlem ve düzenleme yap lmal d r. [6,7] Hemflire, tespit kullan m n azaltmak için, hastaya özgü risk de erlendirmesi yapmal, daha fazla çaba sarf etmeli, giriflimleri planlarken hastan n geçmiflteki durumuna de il bulundu u duruma göre karar vermeli ve seçeneklerin uygulanmas na öncelik vermelidir. [2] Tespit alternatifleri fizyolojik yaklafl mlar, psikososyal yaklafl mlar, aktivite-egzersiz programlar ve çevresel düzenlemeler olarak dört grupta ele al nmaktad r. [1,7] Fizyolojik yaklafl m, tespit uygulanmas n gerektiren davran fl n alt nda yatan nedenin (a r, atefl, hipoksi, katetere ba l rahats zl k veya yard m almaks z n tuvalete gitmeye çal flmak, vb.) belirlenmesine, nedeni ortadan kald racak giriflimlerin yap lmas na, uygulanan tedavinin etkinli inin de erlendirilmesine, invaziv ifllemlerin daha az uygulanmas na dayanmaktad r. [1,7] Psikososyal yaklafl mda bireyin davran fl n n anlam sorgulanmal ve neye gereksinimi oldu- unun anlafl lmas na çal fl lmal d r. Örne in, bireyi tehlikeye sokacak davran fllarda bulunmas na neden olan ajitasyonun alt nda ameliyat korkusu yat yor olabilir. Bireyin aile ve yak nlar yla s k iletiflim kurmas n sa lamak, bak m veren personelin destekleyici, aç klay c olmas, terapötik dokunmay kullanmas en önemli psikososyal yaklafl mlard r. [7] Aktivite-egzersiz programlar nda k s tlama yapmaks z n bireyin hareketlili ini sürdürmek ve kendi bak m na kat l m n sa lamak hedeflenmektedir. [7] Çevresel düzenlemeler bireyin bulundu u fiziksel çevreye odaklanmaktad r. Düflme riskini azaltmak için oday uygun fl kland rmak; oryantasyonu kolaylaflt rmak için takvim, saat, radyo bulundurmak; ev ortam ndakine benzer düzenlemeler yapmak, sevdiklerinin foto raflar n bulundurmak gibi düzenlemeler yap labilir. [7] Kapsaml bir de erlendirme sonunda, hemflire tespite alternatif olarak afla daki yaklafl m ve uygulamalara baflvurabilir: - Bireyin mevcut hareketlilik durumunu tan mlamak. [1,12] - Sakin, gürültüsüz bir ortam haz rlamak. [1,2,12,30] - Huzursuzlu u/ajitasonu olan hasta için güvenli bir çevre oluflturmak. [1,12] - Güvenli i tehdit eden riskler aç s ndan çevreyi kontrol etmek. [1, 2,12,30] - Hasta odas nda uygun gece fl kland rmas sa lamak. [1,12,30] - Baz tedavi cihazlar n n (pozisyon verirken veya egzersiz uygularken) bireyin hareketlerini engellemesine izin vermemek (örne in, kateter, besleme tüpü, vb.) [1,12]

7 22 Yo un Bak m Hemflireli i Dergisi - Hasta uyurken yatak kenarl klar n n yar ya kadar veya tamamen kald r lmas n sa lamak. [1,12] - Yata yere yak n konumda tutmak. [1,12] - Güvenli bir pozisyon sa lamak için sandalye kenarlar na denk gelecek flekilde genifl yast klar kullanmak. [1,12] - Hasta, yard m almadan yatak d fl na ç kmaya çal flt zaman, uyar veren alarm pedleri kullanmak. [16] - Hastan n s k aral klarla tuvalete gitmesine yard m etmek. [1,12] - Hastan n a r s varsa öncelikle a r y azaltmay hedeflemek. [1,12] - Bireyin gizlili ini korumak. [2,30] - Bak ma aileyi de katmak. [1,12] - Terapötik dokunmay kullanmak. [1,12] - Tercihlere uygun olarak müzik çalmak veya video göstermek. [1,12] - Olabiliyorsa birey için evindekine benzer, gereksinimlerini kolayl kla karfl layabilece i bir ortam oluflturmak. [1,12,30] - Il k içecekler almas n sa lamak. [1,12] - Basit iflleri yard mla yapmas na izin vermek. [1,12] - Hastay günlük egzersiz yapmaya yönlendirmek. [1,12] KAYNAKLAR 1. Taylor C, Lillis C, LeMone P (editors). Fundamentals of nursing: the art & science of nursing care. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott; Oregon Association of Hospitals and Health Systems. Helpful hints on preventing injury related to restraints. Available from: URL: safety/restrainstshints.htm. 3. Potter PA, Perry AG (editors). Fundamentals of nursing concepts, process, & practice. 3rd ed. St Louis: Mosby Year Book; Evans LK, Strumpf NE. Myths about elder restraint. Image J Nurs Sch 1990;22: The Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing & Midwifery. Systematic review protocol: physical restraint. Available from: URL: joannabriggs.edu.au/protrest.html. 6. Cooper CJ. Reducing the use of physical restraints in nursing homes. Regulatory harassment or good medicine? Postgrad Med 2000;107:15-6, 21-2, Sullivan-Marx EM. Achieving restraint-free care of acutely confused older adults. J Gerontol Nurs 2001; 27: American Hospital Association. AHA Issues guidelines for restraint use. Available from: URL: estraintguidelines.cfm. 9. Sandler RL. Clinical snapshot: restraining devices. Am J Nurs 1995;95: Chien WT. Use of physical restraints on hospitalized psychogeriatric patients. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv 2000;38: Dunbar JM, Neufeld RR, Libow LS, Cohen CE, Foley WJ. Taking charge. The role of nursing administrators in removing restraints. J Nurs Adm 1997;27: American Food and Drug Administration. Safe use of physical restraint devices (1992). Available from: URL: safeuse.html. 13. Stolley JM. Freeing your patients from restraints. Am J Nurs 1995;95: Dewey K, Brill C. Decrease in restraint use in a study of a geropsychiatric unit. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv 2000;38: Morrison EF, Fox S, Burger S, Goodloe L, Blosser J, Gitter K. A nurse-led, unit-based program to reduce restraint use in acute care. J Nurs Care Qual 2000;14: Rogers PD, Bocchino NL. Restraint-free care: is it possible? Am J Nurs 1999;99: Schirm V, Gray M, Peoples M. Nursing personnel's perceptions of physical restraint use in long-term care. Clin Nurs Res 1993;2: Thomas A, Redfern L, John R. Perceptions of acute care nurses in the use of restraints. J Gerontol Nurs 1995;21: Hantikainen V. Physical restraint: a descriptive study in Swiss nursing homes. Nurs Ethics 1998;5: Savage T, Matheis-Kraft C. Fall occurrence in a geriatric psychiatry setting before and after a fall prevention program. J Gerontol Nurs 2001;27: Dawkins VH. Restraints and the elderly with mental illness: ethical issues and moral reasoning. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv 1998;36: Tel H, Yücel Beyaztafl F, Aslan BD. Sa l k personelinin hastaya fiziksel tespit uygulamas ile ilgili görüfl ve yaklafl mlar n n incelenmesi. In: Arda B, Akdur R, Ayd n E, editörler. II. Ulusal T bbi Etik Kongresi Bildiri Kitab ; Ekim 2001; Kapadokya, Nevflehir. Türkiye Biyoetik Derne i Yay n ; s Minnick A, Leipzig RM, Johnson ME. Elderly patients' reports of physical restraint experiences in intensive care units. Am J Crit Care 2001;10: Retsas AP, Crabbe H. Use of physical restraints in nursing homes in New South Wales, Australia. Int J Nurs Stud 1998;35: Kozub ML, Skidmore R. Seclusion & restraint. Understanding recent changes. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv 2001;39: Retsas AP. Survey findings describing the use of physical restraints in nursing homes in Victoria, Australia. Int J Nurs Stud 1998;35: Brungardt GS. Patient restraints: new guidelines for a less restrictive approach. Geriatrics 1994;49:43-4, Kozub ML, Skidmore R. Least to most restrictive interventions. A continuum for mental health care facilities. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv 2001;39: Minnick A, Leipzig RM. The restraint match-up. Nurs Manage 2001;32: Cutchins CH. Blueprint for restraint-free care. Am J Nurs 1991;9:36-42.

8 23 Enteral Beslenme Enteral Nutrition Diler SEP T, Emine TÜRKMEN, Selvet SEV NÇ Yo un Bak m Hemflireli i Dergisi 2002;6(1):23-32 Enteral beslenme, hastalar n yeterli beslenmesi için besinlerin a zdan ek g da fleklinde ya da gastrik veya intestinal tüplerle verilmesidir. Yan k, travma, sepsis, önemli ameliyat gibi nedenlerle metabolizmas yüksek ya da çi neme zorlu u ve a zdan yiyememe nedenleri ile yeterince beslenemeyen hastalara uygulan r. Bu yaz da enteral beslenme ile ilgili hemflirelik yaklafl mlar gözden geçirildi. Anahtar Sözcükler: Enteral beslenme/yöntem/enstrümantasyon/hemflirelik; entübasyon, gastrointestinal/hemflirelik; yaflam deste i bak m ; hemflirelik de erlendirmesi. Enteral nutrition refers to the delivery of nutrients as oral supplements or through gastric or intestinal tubes to provide patients with adequate feeding. Patients who receive enteral nutrition are usually hypermetabolic because of sepsis, trauma, or major operations or have difficulty in chewing or oral intake. This article reviews nursing approaches to enteral feeding. Key Words: Enteral nutrition/methods/instrumentation/nursing; intubation, gastrointestinal/nursing; life support care; nursing assessment. senteral beslenme hastalar n yeterli beslenmesi için besinlerin a zdan ek g da fleklinde ya da gastrik/intestinal tüplerle verilmesidir. [1] Kritik hastalarda beslenme deste inin sa lanmas, yaflam kurtar c giriflimlerde öncelikli de- ildir. Bu hastalarda akut dönemdeki beslenme deste inin amac, yeterli kalori ve protein deste- i sa layarak nitrojen kayb n azaltmak ve kiloyu korumakt r. Kilo kayb ile hastan n sa kal m ve morbiditesi aras nda do rudan bir iliflki vard r. Vücut a rl n n %30 dan fazlas n n kayb genellikle beraberinde ölümü getirmektedir. [2] END KASYONLARI - Travma, sepsis geliflen; önemli ameliyat geçiren ya da herhangi bir hastal a ba l hiperkatabolizmas olan hastalar. [1,3,4] - Özofajiyal veya farenjiyal darl k/t kan kl k gibi mekanik disfonksiyonu olan ya da bafl, boyun veya özofagus cerrahisi geçirmifl, boyun ve bafl bölgesine radyoterapi uygulanm fl, a zdan besin alamayan hastalar. [1,3,4] - Maksillofasiyal cerrahi, serebrovasküler olay ya da nörolojik bozukluklardan dolay yutma zorlu u olan hastalar. [1,4] - Bulant, kusma ya da anoreksiya nedeniyle yiyemeyen hastalar. [3] ENTERAL BESLENMEN N YARARLARI a) Fizyolojik bak mdan gastrointestinal yap - n n ve mukozal bütünlü ün korunmas n, [2,5-7] normal ba rsak, karaci er metabolizmas ve (Sepit; Türkmen, Sevinç, Dr.) Vehbi Koç Vakf Semahat Arsel Hemflirelik E itim ve Araflt rma Merkezi (SANERC). letiflim adresi: Diler Sepit. SANERC, Vehbi Koç Vakf, Amerikan Hastanesi, Güzelbahçe Sok. No: 20, Niflantafl - stanbul. Tel: Faks: e-posta:

9 24 Yo un Bak m Hemflireli i Dergisi insülin, glukagon sal n m n n sürdürülmesini sa lar. [8] b) Enteral ürünler lif, glutamin, arginin, çeflitli vitaminler ve selenyum gibi antioksidan özelli i bulunan maddeler içerir. [3,5] Lif, insan ba rsa taraf ndan sindirilememekle birlikte ba rsak bakterisi taraf ndan kolon hücrelerinin bafll ca enerjisi olan k sa zincirli ya asitine dönüfltürülür. [5] Glutamin, zay f çözünürlü ü nedeniyle kal n ba rsa n temel yak t d r. Parenteral beslenme s v lar nda yetersiz bulunurken, bol proteinli enteral besinler glutamin bak m ndan zengindir. [5,6] Arginin, protein sentezinde rolü olan ve sepsis durumunda karaci er proteinlerinin sentezine arac l k eden bir moleküldür. [5] c) Enteral beslenmede santral venöz yol gerekmedi i için santral ven kateteri ile ilgili sorun görülmez. [2,4] Total parenteral ve enteral beslenme uygulanan, travmal 98 hastada yap - lan bir çal flmada, enfeksiyon oran enteral beslenme uygulanan hastalarda daha düflük bulunmufltur. Yap lan di er bir çal flmada, ameliyat sonras erken dönemde enteral beslenmeye bafllaman n, total parenteral beslenmeye oranla sepsis riskini azaltt görülmüfltür. [5] Travma sonras erken dönemde enteral beslenme uygulanmas n n, strese karfl immün yan t olumlu etkiledi i saptanm flt r. [2] Enteral beslenmenin yara iyileflmesini h zland rd, yan kl hastalarda hipermetabolizmay önledi i, kritik hastalarda enfeksiyon oran n düflürdü ü belirlenmifltir. [7] d) Ekonomik yönden enteral beslenme, parenteral beslenmeye göre daha düflük maliyetlidir. [2-5,7,9] ENTERAL BESLENMEN N OLUMSUZ YANLARI a) Enteral beslenme diyareye neden olabilir. Bu durum hastada dehidratasyon, elektrolit dengesizli i, deri bütünlü ünün bozulmas ve rahats zl a yol açabilir; böylece hemflirenin iflyükü de artar. [2] b) Enteral beslenme uygulanan ço u olguda planlanan miktarda besin verilememektedir. Bu durum, absorbsiyon kontrolü için aral kl olarak beslenmenin durdurulmas, ifllemlerden önce uzun süre hastaya besin verilmemesi, önerilen miktarda besinin gidip gitmedi inin sürekli kontrol edilmemesi gibi sorunlarla iliflkili olabilir. [2] c) Sürekli enteral beslenme nosokomiyal pnömoni riskini art rmaktad r. Bunun nedeni, mide s v s ph sinin artmas na ba l olarak midede bakteriyel kolonizasyon oluflmas ve mikroorganizmalar n retrograd olarak özofagus ve solunum sistemine gelmesidir. Yap lan bir çal flmada, sürekli enteral beslenme uygulanan, ventilatöre ba l hastalar n %54 ünde nosokomiyal pnömoni gözlenmifltir. [2] d) Kritik hastalar n büyük ço unlu u enteral yolla beslenebilir; ancak tüm hastalar verilen besini tolere edemeyebilir. [2] KR T K HASTALARDA BESLENME DURUMUNUN DE ERLEND R LMES a) Kilo: Her gün kilo ölçümü, kritik hastalarda beslenme durumunu belirlemede önemli bir ölçüt de ildir. S v dengesindeki de ifliklikler kiloyu de ifltirmekle birlikte, bu durum beslenme durumunu do rudan yans tmaz. [1,2] b) Nitrojen dengesi: Nitrojen dengesi, protein al m n n yeterlili ini de erlendirmek için kullan l r. [2-4] Günlük al nan nitrojen miktar ile günlük idrar, gaita ve di er yollarla vücuttan at lan nitrojen miktar k yaslan r. Gaita ve di- er yollarla oluflan günlük nitrojen kayb 4 g kabul edilir. Kritik hastalarda, nitrojen dengesinin pozitif olmas nadirdir. Hastan n beslenme durumunun de erlendirilmesinde nitrojen dengesinin kullan lmas n n yararl l tart flmal d r. Örne in, akut renal yetersizlikte kan üre nitrojeni yükselir, idrarda üre miktar azal r, bu da kayb n yalanc olarak az de erlendirilmesine neden olabilir. Bu nedenle hastan n beslenme durumunun daha ayr nt l incelenmesi gerekir. [2] Nitrojen dengesinin hesaplanmas [3] Nitrojen dengesi = [24 saatlik protein al m /6.25] (24 saatlik idrarda üre + 4 g N) (6.25= 1 g azota eflde er 1 g protein.) c) Serum proteinleri: En s k kullan lan endikatör serum albumin ve transferrin düzeyidir. [1-4,6] Beslenme durumunun de erlendirilmesinde serum proteinlerinin do ruyu bütünüyle yans tmad bildirilmektedir. [2] Kritik hastalarda, beslenme durumu etkili olmaks z n, pek çok di er faktör de serum protein de erlerini etkilemektedir. Serum albumini, dilüsyona neden olan s - v kaymalar, proteinlerin damar d fl na geçmesi, yapay kolloidlerin infüzyonu ile dilüsyon

10 Enteral Beslenme 25 oluflmas, karaci er fonksiyon bozuklu una ba l olarak karaci erde üretimin azalmas gibi nedenlerle de düflebilir. [1-3] d) ndirekt kalorimetre: Harcanan enerjinin inspire ve ekspire edilen gazlardan hesapland - bir tekniktir. Hastan n bireysel enerji gereksiniminin belirlenmesinde etkin bir klinik yöntem olarak kabul edilmekle birlikte kullan m yayg n de ildir. [2] TÜPLE BESLENMEDE KULLANILAN MALZEMELER a) Tüp çeflitleri: Enteral tüpler yap lar na, d fl çaplar na, uzunluklar na, vücuda girdikleri ve uçlar n n bulundu u yere, uçlar nda a rl k olup olmamas na göre s n fland r labilir. [8] Yap lar na göre: - Silikon/Poliüretan tüpler: Daha yumuflak ve gastrik s v ya uyumlu olduklar ndan reaksiyona neden olmazlar ve daha uzun süre kullan labilirler. [1,5] Tüplerin giriflini kolaylaflt rmak için içlerinde mandren (quide, stylet) bulunmaktad r. [1,5,8,10] Poliüretan tüplerin iç çap genifl oldu undan besin, tüp içinden kolayl kla akabilir. [8] - PVC veya benzeri plastik tüpler: Reaksiyona neden olabilirler. Doku nekrozu ve aspirasyon riski fazlad r. [7] Vücuda girdikleri, uçlar n n bulundu u yere ve çaplar na göre: Beslenme tüpleri burundan (nazogastrik/nazointestinal), cerrahi (gastrostomi/jejunostomi) veya endoskopik yolla (perkütan endoskopik gastrostomi /perkütan endoskopik jejunostomi) yerlefltirilebilir. [10] - Nazogastrik/nazointestinal (NG/N ) yol: Mideye, duodenuma ve jejunuma ulaflmada en kolay ve tercih edilen yol nazal entübasyondur. Nadiren a z yoluyla yerlefltirilir. [1,5,8] Befl-on alt numaral tüpler (5-16 Fr) kullan l r. Küçük lümenli tüpler nazofarenjiyal ve özofarenjiyal mukozay daha az tahrifl eder, hasta rahatl n sa lar ve aspirasyon riskini azalt r. [5,10] Ucunda a rl k olanlar ve olmayanlar fleklinde ikiye ayr l r. Ucunda a rl k olanlar, tak l fl s ras nda jejunum ve duedonuma daha kolay geçer. [1,5,8] Nazogastrik/orogastrik yol, ö ürme ve yutma refleksi olanlarda kullan l r. Ba rsak yerine mideye besin verilmesinin avantaj, midenin daha yüksek ozmolaritedeki besini daha az yan etkiyle tolere edebilmesidir. Mide, ml bolüs fleklinde verilen besini tolere edebilir; ancak gastrik motilite yeterli de ilse bunu tolere edemez ve aspirasyon riski geliflir. [3] - Gastrostomi/jejunostomi tüpleri endoskopik ya da cerrahi yolla tak l r. Alt -on iki hafta ya da daha uzun süreli beslenmelerde [1,5,6,8,10] ve t kan kl klardan dolay nazal entübasyonun yap lamad durumlarda, afl r ajite veya konfüzyonlu hastalarda, baz abdominal cerrahilerde kullan l r. [5] Daha dar çapl (12-16 Fr) olan perkütan endoskopik gastrostomi/jejunostomi tüpleri, genel anestezi gerektirmeden tak labildi i için giderek yayg nlaflmaktad r. [5,8] Perkütan endoskopik jejunostominin perkütan endoskopik gastrostomiye oranla daha fazla komplikasyonu oldu u bildirilmifltir. [5] Cerrahi yolla tak lan gastrostomi tüpleri genifl çapl d r (18-24 Fr). Bunun için nadiren Foley kateteri kullan l r. [8] Ancak, Foley kateterinin gastrostomi girifl yerinde s z nt ya ve balonun doku nekrozuna yol açmas nedeniyle gastrostomi tüpü olarak kullan lmas uygun de ildir. [1] Cerrahi sonras ince ba rsak motilitesi, gastrik motiliteye oranla daha erken bafllamaktad r. Ba rsak motilitesi olmas na ra men, nörolojik aç dan sorunu olup, aspirasyon riski olan, yapay hava yolu olan, ö ürme refleksi olmayan, ileri derecede kritik durumdaki hastalarda aspirasyon riski yüksek oldu u için nazoduodenal ya da nazojejunal veya jejunal tüpler tercih edilir. [3,10] Yap lan bir çal flmada, oral veya nazogastrik beslenme uygulanan 100 hastan n 13 ünde aspirasyon oluflurken, jejunostomi ile beslenen hastalar n hiçbirinde aspirasyon görülmemifltir. [5] Perkütan endoskopik jejunostomi tüpü olan 36 hasta üzerinde yap lan di er bir çal flmada, pulmoner aspirasyon bildirilen dört olguda tüpün ucunun midede veya aspirasyon s ras nda tüpün deliklerinin duodenumda oldu u görülmüfltür. [5] Nazoduodenal ve nazogastrik tüple beslenmede aspirasyon oranlar - n n ayn oldu u bildirilmifltir. [5] Bu tüplerin olumsuz yan damping sendromuna yol açabilmesidir. [4] Uzun süreli kullan mlarda, duodenum ve jejunuma yerlefltirilen tüplerin yerinden ç kma olas l bulundu undan cerrahi yol tercih edilebilir. [3] b) Beslenme pompalar : 1970 lerin bafllar nda pompalar n kullan m yayg n de ildi. Tüple

11 26 Yo un Bak m Hemflireli i Dergisi beslenme, enjektörle bolus ya da besinin damla damla verilmesiyle sa lan rd. Hiperozmolar besinlerin kullan m artt kça, bu ürünlerin yavafl yavafl devaml infüzyon ile daha iyi tolere edildi i görülmüfl, di er yandan küçük lümenli tüplerin kullan lmas infüzyon pompalar n n gereklili ini art rm flt r. Pompa ile enteral beslenme, çok miktardaki besinin güvenilir ve do ru flekilde verilmesini sa lamaktad r. Ayn zamanda aral kl s v verilerek tüpün t kanmas engellenmekte ve hastan n su gereksinimi karfl - lanmaktad r. Besinlerin pompa ile yavafl yavafl verilmesi mide fliflkinli ini, buna ba l olarak aspirasyon riskini azaltmaktad r. [3] ENTERAL ÜRÜNLER VE SEÇ M NDE D KKAT ED LECEK NOKTALAR Seçilecek ürün hakk nda hekim, hemflire, diyetisyen ve hastan n iflbirli i gerekir. [5] Besin miktar, günlük önerilen miktarlar do rultusunda, hastan n durumu göz önünde bulundurularak ayarlanmal d r. Besin ve enerji miktar hastan n yafl, kilosu, cinsiyeti, hastal n ciddiyeti, vücut s s ve yaralanma gibi faktörlerden etkilenir. [1,2] Besin kar fl m na karar verilirken elektrolit durumuna da bak lmas gerekir. Kritik hastalarda gerekli eser element miktarlar tam belli de ildir; ancak bu elementlerin eksikli i pek çok metabolik bozukluk yaratabilir. [2] Yara iyileflmesinin gecikti i durumlarda, C vitamini ve çinko gibi vitamin ve minerallerin verilmesi yararl d r. [1] Pek çok enteral besin belirli miktarlarda eser element içermektedir. [2] Crohn hastal -, yayg n enterit, AIDS ve ciddi gastroenterit gibi laktoz intolerans na neden olan hastal klarda, laktozsuz ürünlerin verilmesi gerekir. [5] Piyasada pek çok enteral ürün bulunmaktad r (Tablo 1). a) Polimerik ürünler sindirim ve emilim kapasiteleri iyi olan kiflilere verilir. Blenderdan geçirilmifl yiyecekler, proteinsiz olanlar, bitkisel ya ve karbonhidrat içerenlere kadar çok de iflik çeflitleri bulunmaktad r. Laktoz, bu tip ürünlerin birço undan elimine edilmifltir. Ço u ürünün 1 ml si 1 kcal, baz lar n n 1 ml si kcal enerji verir. [1,3,4] b) çindeki besinler basit halde ya da önceden ö ütülmüfl olan monomerik ürünler, emilmeden önce çok az sindirim gerektirir. Bu ürünler, basit aminoasit kristalleri ve glukoz moleküllerinin yan s ra daha kompleks olan dipeptid, tripeptid ve glukoz oligosakkaridlerini de içermektedir. Ayr ca, içindeki ya oran da düflüktür. Ço u toz halindedir ve suland r lmas gerekir. Hipertoniktir ve 1 ml si genellikle 1 kcal enerji verir. [3,4] BESLENME YOLU VE BESLENME SIRASINDA D KKAT ED LECEK NOKTALAR Enteral ürünler ek g da fleklinde a zdan ya da tüp ile gastrointestinal sisteme verilebilir. a) A zdan ek g da verilmesi: Gastrointestinal sindirim ve emilimi normal, çi neme zorlu u olan ya da olmayan, yutabilen, ancak kalori ve protein gereksinimi normal diyetle karfl lanamayan hastalara oral beslenme deste i verilir. Damping sendromunu önlemek için, hastaya besini yavafl yavafl yudumlamas, 250 ml yi en az dakikada tüketmesi söylenmelidir. Ald - ç kard s v takibi yap lmal d r. [5] b) Tüp ile beslenme: Mide fonksiyonlar yeterli ya da yetersiz olan, ba rsak fonksiyonlar iyi, ancak çi neme ve yutmada zorlu u olan hastalara uygulan r. Beslenme, aral kl bolus, aral kl damla damla ya da devaml infüzyon fleklinde yap labilir. Aral kl olarak, h zla mideye ya da ince ba rsa a uygulanan bolus besleme, gastrik distansiyona ve diyareli damping sendromuna neden olabilir. Sindirimi en uygun flekilde sa lamak amac yla, bolus besleme yerine, her biri dk ya da daha uzun süren damla damla besleme yap labilir. [3] Küçük miktarlarda bafllan p miktar yavafl yavafl art r lmal d r. [3,4,7] Aral kl bolus beslenmede, ml besin enjektörle yavafl yavafl verilir. Enjektör, hastadan 45 cm yukar da tutulmal, kendili inden boflalmas izlenmeli, bu s rada hava gitmemesine özen gösterilmelidir. H z dakikada 30 ml den fazla olmamal d r. [4,8,9] Bu yöntem bulant, kusma, aspirasyon, diyare ve kramp gibi sorunlara yol açabilir. [8,9] Aral kl damla damla beslenmede, ml kadar besin aral kl olarak her 3-6 saatte bir, dk sürelerle verilir. [4,9] Aral kl beslenmede beslenme öncesi gastrik rezidüel volüm kontrol edilmelidir. [7,8] Her beslenme sonras nda tüp ve setler su ile y kanmal d r. [8] Devaml infüzyon beslenmede pompa kullan lmal ve pompan n verdi i miktar sürekli kontrol edilmelidir. [4,8,9] Bu yöntem bulant, kramp ve diyareyi engelleyebi-

12 Enteral Beslenme 27 Polimerik (standart) Tüm proteinleri içerir (%10-15 kcal) Uzun zincirli trigliseridler (%25-40 kcal) Glukoz polimerleri veya oligosakkaridler (%50-60 kcal) Genellikle 1 kcal/ml; baz lar kcal/ml Yüksek nitrojenli Polimerikten tek fark protein oran yüksek (%15 ten fazla kcal) Konsantre Polimerikten tek fark mililitrede 2 kcal içermesi TABLO I Enteral ürünler [3,5] Ürün tipi Endikasyonlar Piyasa adlar Gastrointestinal sistem fonksiyon bozuklu u olmayanlarda kullan lan ürünler Yiyecekleri yutmada yetersizlik Beslenmede yetersizlik; örne in a z ya da özafajiyal kanserler, koma, kronik hastal klara ba l ifltahs zl k, yan k ya da travma Polimerikte oldu u gibi, ayr ca hafif katabolizma art fl ve protein eksiklikleri; örne in, yan k ve travmalar Polimerikte oldu u gibi, ancak s v k s tlamas gereken durumlar; örne in do- ufltan kalp yetersizli i, nörocerrahi, KOAH, karaci er hastal Ensure Pediasure Nutren Isosource Attain Isocal Osmolite HN Isotein HN Ultracal TwoCall HN Deliver 2.0 Magnacal Nutren 2.0 Gastrointestinal sistem fonksiyon bozuklu u olanlarda kullan lan ürünler Elemental veya predigest Hidrolize protein (k smen ögütülmüfl protein), peptid (k sa zincirli aminoasitler) ve/veya amino asitler, Ya oran düflük, orta zincirli trigliserid (MCT yönünden (medium-chain triglycerid) zengin Glukoz polimerleri veya oligosakkaridler içerir. 1 kcal/ml Renal yetersizlik Yüksek kalorili Düflük sodyum, potasyum, magnezyum, fosfor Vitaminler (A ve D) Renal yetersizlikte düflük proteinli; diyaliz hastalar için yüksek proteinli 2 kcal/1 ml Sindirim ve/veya emilimin bozuldu u durumlar; örne in k sa ba rsak sendromu, yayg n enterit, enflamatuvar ba rsak hastal Spesifik hastal k durumunda kullan lan ürünler Renal yetersizlik; diyaliz öncesi Diyaliz; hemodiyaliz, periton diyalizi Alitraq Vital High Nitrojen Criticare HN Reabilan HN Vivonex Pediatric (1-10 yafl) Accupep HPF Suplena Travasorb Renal Amin-Aid Nutrena Nepro Karaci er yetersizli i Lösin, izolösin ve valin gibi temel aminoasitler aç s ndan zengin Sodyum düflük Akci er hastal klar Karbonhidrat oran düflük Ya oran yüksek Glukoz intolerans Ya oran yüksek Karbonhidrat oran düflük Kritik bak m; YBÜ de metabolik stres Protein oran yüksek Ya emiliminin artmas için orta zincirli trigliserid (MCT) yönünden zengin Yara iyileflmesinin h zlanmas için çinko ve vitamin C ve antioksidanlar bak m ndan zengin Arginin ve glutamin ve/veya omega 3 ya asitleri yönünden zengin Protein intolerans ; örne in hepatik ensafalopati Solunum yetersizli i; örne in ventilatöre ba l hastalar Glukoz intolerans ; kan flekeri standart ürünler ile kontrol alt na al namayan diyabetes mellituslü kifliler Ciddi travma ve yan klar, sepsis Travasorb Hepatic Hepatic-Aid II Pulmocare Nutrivent Glucerna Perative Immun-Aid Protain XL Impact Replete

13 28 Yo un Bak m Hemflireli i Dergisi lir. [7,9] Tüp ve setler her dört saatte bir ml s v ile y kanmal d r. Gastrik rezidüel volüm en az günde bir kez kontrol edilmelidir. Rezidüel volüm, son saat verilen besinin iki kat kadar olursa bu durum hekime bildirilmelidir. [8] Beslenmeye bafllamadan önce ve tüm beslenme süresince tüpün yeri mutlaka kontrol edilmelidir. [4,8,9] Bunun için, mide s v s n n ph ölçümleri, [5-7,9,10] mideye verilen havan n oskültasyonu ve radyografi kullan labilir. [7] Radyografi en iyi yol olmakla birlikte hem pahal hem de hastan n çok fazla radyasyon almas na neden olmaktad r. [5,6,9,10] Oskültasyon, tüp yerinin belirlenmesinde çok güvenilir de ildir. [7] Tüpten al nan s v n n ph ölçümleri üzerine yap lan bir çal flmada, 405 adet NG tüpten al nan gastrik s - v örne iyle, 389 adet N tüpten al nan örnek karfl laflt r lm fl; ph de erleri NG tüp örneklerinin %85 inde 1-6 aras nda, N tüp örneklerinin %87 sinde 6 dan büyük bulunmufltur. [8] Bu sonuçlar, tüp yerinin belirlenmesinde ph de erlerinin kullan m n n do ru olabilece ini desteklemektedir. [8] Solunum sekresyonlar n n ph de eri ise 5.5 den büyüktür. Özofagus ph de eri asidik de erlerde oldu u için özafajiyal ve gastrik yerleflim aras nda kar fl kl klar olabilir. [5] Gastrik rezidüel volüm kontrolü: Ba rsak fonksiyonlar n n bozuk oldu unu gösteren gastrik rezidüel miktar hakk nda kesin bir ölçüt yoktur. Beslenmenin sürmesi için verilen besin miktar ile rezidüel volüm k yaslan r. Beslenmenin üzerinden aspire edilmeksizin dört saat geçti- inde, tüpten çekilen gastrointestinal s v miktar n n 200 ml nin alt nda olmas normaldir. Ancak, bu durum di er faktörler ile birlikte de erlendirilmelidir. E er rezidüel volüm 200 ml nin üzerindeyse ayn miktarda besin verilmeye devam edilir ya da miktar azalt l r. fllemden dört saat sonra rezidüel miktar yeniden kontrol edilerek ayn giriflimler tekrarlan r. Bu ifllemler üç kez denendikten sonra gastrik volüm hala 200 ml nin üzerindeyse ya da abdominal a r ve distansiyon varsa durum hekime bildirilerek beslenmeye ara verilir. [2] Yatak bafl, beslenme an ndan bir saat sonras na kadar yüksekte tutulmal d r. Devaml infüzyon beslenmede bafl, en az 30 derece kald r lmal, aral kl beslenmede olabiliyorsa oturur pozisyon verilmelidir. [4,8] Aseptik teknik kullan lmas, bakteriyel kontaminasyonu ve olas bir enfeksiyonu önler. [4,5] Beslenme torbas ve seti 24 saatte bir de ifltirilmeli, [4,7,8] ürünlerin son kullanma tarihleri kontrol edilmeli, [4] hastan n ald - ve ç kard s v takibi yap lmal, hastan n beslenmeye karfl fiziksel ve psikososyal tolerans de erlendirilmeli [4,7] ve komplikasyonlar izlenmelidir. [4] Tüpün korunmas ve bak m: Tüpün aç k kalmas düzenli y kamayla sa lan r. Her beslenme sonras nda ya da 3-4 saatte bir ml ile y kama yeterlidir. Y kama s kl, s v volümü ve k s tlamas olan hastalarda azalt lmal d r. Genellikle su kullan lsa da, k z lc k suyu veya kolal içecekler gibi baflka s v lar verilebilir. [5] laç verilme öncesi ve sonras nda tüp her zaman y kanmal d r. [8] Gastrostomi ya da jejunostomi bölgesine her gün bak m yap l r. [5] Deri laserasyonu ve enfeksiyon riskini azaltaca için tüplerin girifl yerine kapal de il aç k pansuman yap l r. [8] Tüp yeri temizlenirken s z nt oldu u görülürse cilt korunabilecek bir flekilde kapat labilir. Düzenli aral klarla ve gerekti inde a z bak m yap l r. Tüple beslenmede s kl kla görülen flikayetlerden olan a z kurulu unun engellenmesi için hastaya olabildi- ince burundan nefes almas söylenir. [5] ENTERAL BESLENME SIRASINDA GÖRÜLEB LECEK KOMPL KASYONLAR Tüple beslenmede aspirasyon, nosokomiyal pnömoni, bulant, kusma, diyare gibi komplikasyonlar görülebilir (Tablo 2). Olas komplikasyonlar n dikkatle izlenmesi birço unu engelleyebilir. [3] BESLENME DESTE NE YANITIN DE ERLEND R LMES - Günlük-haftal k kilo takibi yap l r. Günlük kg den fazla kilo al m, su tutulumunu gösterir. Al nan-ç kar lan s v takibi günlük olarak yap l r. S v birikiminin de erlendirilmesinde, ödem, nefes darl, akci erlerde raller, s v dengesinin pozitif olmas gibi ölçütler kullan l r. - Gastrik boflal m her 4-8 saatte bir veya gerektikçe yap lmal d r. - Serum sodyum ve potasyum de erleri günlük; magnezyum, kalsiyum ve fosfat de erleri haftada iki kez; kan glukoz düzeyi sekiz saatte bir; serum albumin, karaci er fonksiyon testleri, eser elementler (bak r, çinko) haftada bir; asit baz dengesi günlük; kan üre ve kreatinin de erleri günlük; idrarda keton ve glukoz düzeyleri

14 Enteral Beslenme 29 TABLO II Enteral beslenme ile ilgili komplikasyonlar ve bak m [2-5,7-10] Komplikasyon Olas nedenler Giriflimler Mide içeri inin aspirasyonu Kritik hastalarda aspirasyon s kl oldukça yüksektir. Pnömoni ya da ARDS ye yol açarak ölümcül bir komplikasyon olabilir. Tüpün ucunun yanl fl yerde olmas Trakeostomi/endotrakeal tüp balonunun patlak veya söndürülmüfl olmas Ö ürme refleksinin olmamas Gastrik içeri in geç boflalmas Hastan n uygun pozisyonda olmamas Genifl lümenli tüpler kullan lmas Besinlerin regürjitasyonu Tüpün do ru yerde olup olmad kontrol edilir: Tüpün d flar da kalan k sm daha önce belirlenen yerde mi? Gastrik aspirasyon yaparak gastrik s v n n ph de eri ölçülür. Antiasitler ve gastrik asit inhibitörleri ph de erini de ifltirebilir. Radyografi ile tüpün yeri kontrol edilir. Güvenilir bir yöntemdir. Tüp içine hava verilerek oskülte edilir. Çok güvenilir bir yöntem de ildir. Bazen tüpün distal ucu özofagus veya solunum yolunda olsa bile sa üst kadranda hava sesi duyulabilece i unutulmamal d r. Duodenal ya da jejunal tüpte aspirasyon riski daha az olmakla birlikte yerinde olup olmad sürekli izlenmelidir. Aral kl beslenmede, beslenme öncesi ve beslenmeden 1-2 saat sonras na kadar; devaml beslenmede sürekli olarak endotrakeal/trakeostomi tüplerinin balonlar n n fliflik kalmas (minimal leak tekni i kullan lmas ) önerilir. Ö ürme refleksi olmayanlarda nazoduodenal, nazojejunal ya da jejunostomi tüpleri ile beslenme ve besinlerin pompa ile verilmesi tercih edilebilir. Beslenmeye az miktarlarda bafllan p yavafl yavafl art r l r. Gastrik rezidüel volüm aral kl beslenmede her beslenme öncesinde, devaml beslenmede bafllang çta iki saatte bir, ard ndan her 4-8 saatte bir izlenir. Volümün 200 ml den fazla olmas gastrik boflal m n gecikti ini gösterir. Tolerans n anlayabilmek için ilk beslemenin ard ndan her iki saatte bir, daha sonra durum stabilize olunca daha seyrek aral klarla de erlendirme yap l r. ntolerans bulgular fliflkinlik, abdominal distansiyon ve a r, d flk da azalma, ba rsak seslerinin bozulmas ya da durmas, bat nda duyarl l k, bulant, kusma, gastrointestinal sistemden fazla miktarda rezidüel volüm gelmesidir. E er intoleranstan flüphe ediliyorsa abdominal radyografi çekilerek distansiyon ve hava/s v düzeyleri incelenmelidir. Nazoduodenal, nazojejunal ya da jejunostomi ile beslenmeye geçilebilir. Hekim istemine göre gastrik motiliteyi art ran ilaçlar verilir. Kardiyovasküler durumu uygun ise reflü riskini azaltmak için hastan n bafl derece yukar ya kald r l r, e er bafl kald r lam yorsa gastrik boflal m kolaylaflt ran sa lateral yan pozisyon ya da a zdan gelen kusmuklar n drenaj n kolaylaflt rmak için pron pozisyonu verilir. Postüral drenaj gibi bafl afla verilecek pozisyonlar öncesinde gastrik rezidüel volüm miktar kontrol edilir ve bu gibi ifllemlerde beslemeye ara verilir. Küçük çapl ve ucunda a rl k olan tüpler kullan labilir. Aspirasyon riski hala vard r; ancak küçük çapl tüp özofagus sfinkterine daha az bas yapar ve reflü daha az olur. Aspirasyonu anlayabilmek için besin renklendiricileri kullan labilir.

15 30 Yo un Bak m Hemflireli i Dergisi TABLO II (Devam) Enteral beslenme ile ilgili komplikasyonlar ve bak m [2-5,7-10] Komplikasyon Olas nedenler Giriflimler Nosokomiyal pnomoni Bulant, kusma Midede mikroorganizmalar n geliflmesine neden olan durum mide ph sinin artmas d r. Mide ph sindeki art fl nedenleri H 2 reseptör antagonistleri ve antiasidlerin kullan m ve enteral beslenmedir. Anksiyete Kötü kokular laçlar n yan etkisi Gastrointestinal t kan kl k (ileus, vb.) Aspirasyona neden olabilecek durumlar olabildi ince ortadan kald rmak gerekir. (bkz. Mide içeri inin aspirasyonu.) Ekzojen bakteriyel kontaminasyondan sak n lmal d r. H2 reseptör bloker ya da antiasit kullan m ndan olabildi ince sak nmak gerekir. Baz gruplarda gastrointestinal dekontaminasyon uygulanabilir. Yo un bak m hastalar na, sindirim sistemi için seçici dekontaminasyon uygulanmas n nosokomiyal pnömoni s kl n azaltt belirlenmifltir. Gastrik ph nin normale dönmesi için her 24 saatte bir enteral beslenmeye sekiz saat ara vermek uygun olabilir. Hastaya enteral tüp tak lmas ve beslenme ifllemleri hakk nda bilgi verilir. Besin torbas n n a z kapal tutulur. Bulant yapabilecek ilaçlar yönünden de erlendirilir. Hekim istemine göre antiemetikler verilir. Enteral beslenmeye ara verilir ve nedeni araflt r l r. nfüzyon h z n n yüksek olmas Hiperozmolar besinler Laktoz intolerans Tüpün ucunun yanl fl yerde olmas, gastrik içeri in geç boflalmas Devaml infüzyon fleklinde beslenmede besin verilifl h z, hastan n besini tolere etme durumuna göre ayarlan r. Aral kl bolus beslenmede bir kerede 400 ml den fazla besin verilmemelidir. Aral kl damla damla beslenmede her bir ö ün dk da (en az dk da) verilir. Aral kl beslenme, mümkünse damla damla ve pompa ile yap lmal d r. Günlük olarak verilmesi planlanan besinler verilememifl ise ak fl h z, tolere etme durumuna göre yeniden düzenlenir. Olabiliyorsa izotonik ürünler tercih edilir. Hiperozmolar ürünler suland r larak verilebilir. Hastan n öyküsünde laktoz intolerans olup olmad de erlendirilir. Laktoz içermeyen ürünler verilir. Bkz. Mide içeri inin aspirasyonu Abdominal distansiyon Gastrik içeri in geç boflalmas, tüpün ucunun yanl fl yerde olmas nfüzyon h z n n yüksek olmas, hiperozmolar besinler, laktoz intolerans Bkz. Mide içeri inin aspirasyonu Bkz. Bulant, kusma

16 Enteral Beslenme 31 TABLO II (Devam) Enteral beslenme ile ilgili komplikasyonlar ve bak m [2-5,7-10] Komplikasyon Olas nedenler Giriflimler Diyare Kritik hastalarda diyare, genellikle enteral beslenme ile ilgilidir. Gastrointestinal yan etkisi olan ilaçlar (antibiyotikler, dijital, laksatifler, magnezyum içeren antiasidler, kinidin, kafein gibi) Hipoalbuminemi Ya intolerans Besinin bakteriyal kontaminasyonu Hipertonik besinler, laktoz intolerans Hastada diyareye neden olabilecek ilaçlar de erlendirilir ve gerekirse de ifltirilir. Hiperozmolar ürünlerden sak n l r. H zl infüzyondan sak n l r. Hekim istemine göre albumin veya kolloid s v lar verilir. Ya oran düflük ürünler verilir. Aseptik tekniklere uyulur. Sular n kirli oldu u düflünülüyorsa besinlere steril su kat l r. Aç lm fl besinlerin buzdolab nda saklan p 24 saat içinde tüketilmesi ve bu süre içinde kullan lmayanlar n at lmas gerekir. Besin torbas ndaki ürünler ya da aç lm fl ürünler oda s s nda 4 saatten uzun süre bekletilmemelidir. Her 24 saatte bir beslenme torbas ve setler de ifltirilir. Gaita kültürü yap l r. Dehidratasyonu önlemek için yeterli miktarda s v verilir. Hekim istemine göre antidiyaretik ilaçlar verilir. Bkz. Bulant, kusma Konstipasyon Lif oran düflük ürünler verilmesi, geçmiflte laksatif al flkanl olmas Yetersiz s v al m Hareketsizlik laçlar n yan etkisi Fekal t kaç Lifli ürünler verilir. Hekim istemine göre laksatifler verilir. S v al m art r l r. Ba rsak hareketlerini art rmak için olabildi ince hareket etmesi sa lan r. Hastada konstipasyona neden olabilecek ilaçlar de erlendirilir ve gerekirse de ifltirilir. Hekim istemine göre lavman uygulan r. Dehidratasyon S v yüklenmesi Yetersiz s v al m veya afl r s v kay plar Hepatik, kardiyak veya renal yetersizlik, afl r s v infüzyonu Cilt turgoru, bilinç de iflikli i, yaflam bulgular izlenir. Al nan-ç kar lan s v ve günlük kilo takibi yap l r. Yeterli s v almas sa lan r, dehidratasyona neden ola durumlar düzeltilir. Serum elektrolitleri ve BUN de erlendirilir, elektrolit dengesi sürdürülür. Al nan-ç kar lan s v ve günlük kilo takibi yap l r. Hekim istemine göre diüretik verilir. Yüksek kalorili (1.5-2 kcal/ml) ürünler tercih edilir.

17 32 Yo un Bak m Hemflireli i Dergisi TABLO II (Devam) Enteral beslenme ile ilgili komplikasyonlar ve bak m [2-5,7-10] Komplikasyon Olas nedenler Giriflimler Hiperglisemi Tüpün t kanmas Diyabetes mellitus öyküsü ya da metabolik stres veya ilaçlar (kortikosteroidler) Yüksek karbonhidratl beslenmeye karfl n endojen insülinin yetersiz olmas Tüpten uygulanan ilaçlar, yetersiz ezilmifl tablet parçalar Tüp içinde kalan besin parçalar n n yap flmas Rezidüel volüm ölçümünde gastrik içeri in aspirasyonu Karbonhidrat oran düflük, ya oran yüksek ürünler verilir. Hekim istemine göre insülin verilir. E er ilaçlar tüpten verilecekse tabletler iyice ezilip suland r ld ktan sonra verilir. Tüp, her ilaç öncesi ve sonras ml su ile y kan r. Sürekli beslenmede her 4-8 saatte bir, aral kl beslenmede ise her besleme sonras nda ml y kama yap l r. günlük; idrarda üre ve kreatinin de erleri haftada bir takip edilir. [2,5] KAYNAKLAR 1. Mallett J, Bailey C. Manual of clinical nursing procedures. 4th ed. Oxford: Blackwell Science; p Adam SK, Osborne S (editors). Critical care nursing. Science and practice. 1st ed. Oxford: Oxford University Press; p Viall CD. Maintaining nutrition. In: Kinney MR, Dunbar SB, Brooks-Brunn JA, Molter N, Vitello- Cicciu JM, editors. AACN critical care reference for critical care nursing. 4th ed. St. Louis: Mosby; p Luckmann J. Saunders manual of nursing care. 1st ed. Philadelphia: W.B. Saunders; p Thelan LA, Urden LD, Logh ME, Stacy KM (editors). Critical care nursing, diagnosis, and management. 3rd ed. St. Louis: Mosby; p Potter PA, Perry AG (editors). Basic nursing. Theory and practice. 1st ed. St. Louis: Mosby; p Perry AG, Potter PA (editors). Clinical nursing skills techniques. 4th ed. St. Louis: Mosby; p Sands JK. Management of persons with problems of the intestines. In: Phipps W, Sands JK, Marek JF, editors. Medical-surgical nursing. Concepts & clinical practice. 6th ed. St. Louis: Mosby; p Hawks JH. Nursing care of clients with gastric disorders. In: Black JM, Matassarin-Jacobs E, editors. Medical-surgical nursing. Clinical management for continuity of care. 5th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; p Kerr JR, Sirotnik M (editors). Canadian fundamentals of nursing. St. Louis: Mosby; p

18 33 Akut Koroner Sendromlar n Tedavisi ve Yeni Yaklafl mlar The Therapy of Acute Coronary Syndromes and New Approaches Mehdi ZOGH Yo un Bak m Hemflireli i Dergisi 2002;6(1):33-39 Akut koroner sendromlar s kl kla aterosklerotik pla n y rt lmas ndan kaynaklan r. Aterosklerotik pla n içeri i ve yap sal de iflikliklerin fliddeti, sendromun klini e yans ma fleklini belirler. Plak rüptürü ve efllik eden trombüs, koroner arterin tamamen t kanmas na yol açarsa, elektrokardiyografik olarak Q-dalgas ile olan transmüral akut miyokard infarktüse neden olur. Tam t kanma yapmayan trombüsler, EKG de ST-segment çökmesi ve/veya T dalga inversiyonu ile olan transmüral olmayan infarktüse neden olur. Akut koroner sendromlu hastalar n farmakolojik tedavilerinde aspirin, heparin, nitrat ve beta-blokerleri kullan l r. ST-segment yüksekli i olan hastalarda trombolitik tedavi ve yüksek risk tafl yan ST-segment depresyonu olan hasta gruplar nda glikoprotein IIb/IIa inhibitörleri ile sa kal m oranlar yükselmektedir. Giriflimsel yöntemler, t bbi tedavilere ra men tekrarlayan iskemi veya hemodinamik bozuklu u olan hastalarda alternatif olarak uygulanabilir. Anahtar Sözcükler: Anjina, karars z; koroner arterioskleroz; koroner hastal k/etyoloji/patoloji/tedavi; koroner tromboz/etyoloji/tedavi; miyokard infarktüsü. The common pathophysiological cause of acute coronary syndrome is the rupture of the atherosclerotic plaque. The clinical presentation of this syndrome is related to the content and morphologic changes of the atherosclerotic plaque. The rupture of the plaque and associated thrombus with complete occlusion of the coronary artery lead to transmural acute myocardial infarction with a Q-wave pattern, while less obstructive thrombi produce non-transmural infarction with ST-segment depression and/or T-wave inversion on electrocardiograms. The current pharmacologic treatment of patients with acute coronary syndrome include aspirin, heparin, nitrates, and beta-blockers. In addition, survival may increase with thrombolytic therapy in patients with ST-segment elevation and with glycoprotein IIb/IIa inhibitors in high-risk patients with ST-segment depression. Percutaneous coronary interventions represent an alternative strategy for patients with recurrent ischemia or hemodynamic disturbances unresponsive to medical treatment. Key Words: Angina, unstable; coronary arteriosclerosis; coronary disease/etiology/pathology/therapy; coronary thrombosis/etiology/therapy; myocardial infarction. Koroner arter hastal klar, sessiz miyokard iskemisinden akut miyokard infarktüse (AM ) uzanan genifl bir klinik yelpazeyi kapsamaktad r (Tablo 1). Bu klinik tablolar genellikle, aterosklerotik bir pla n zemininden kaynaklanmakta; koroner damarlar n iç tabakas n oluflturan intima tabakas n n endotel hücrelerinde oluflmaktad r. Bu hücrelerde oluflan zedelenme ve fonksiyon bozuklu unun, aterosklerotik plak geliflimine neden oldu u düflünülmekte- (Yrd. Doç. Dr.) Ege Üniversitesi T p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal. letiflim adresi: Dr. Mehdi Zoghi. Ege Üniversitesi T p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal, Bornova - zmir. Tel/Faks: e-posta:

19 34 Yo un Bak m Hemflireli i Dergisi dir. Bu pla n yap s ndaki ve üzerindeki de ifliklikler, akut koroner sendromlar n (AKS) semptomlar na yol açmaktad r. Endotel hasar ve koroner arter hastal için risk faktörleri ne kadar fazlaysa, pla n y rt lma ve koroner arterin t kanma olas l daha fazla olacakt r. [1-6] Akut koroner sendromlardan miyokard iskemisinin fizyopatolojisi de aterosklerotik pla- n y rt lmas na ve üzerine trombüs yerleflmesine dayanmaktad r. [1,3] Akut koroner sendromlar elektrokardiyografik olarak iki ana gruba ayr lmaktad r. ST-segment yüksekli i görülenlerde akut ve total koroner arter t kanmas oluflurken; yükselme görülmeyenlerde sürekli veya geçici ST çökmesi söz konusudur (fiekil 1). [7,8] Akut koroner sendromlarda risk belirlenmesi Bu hastalarda riskin belirlenmesi, ilaç seçimi, tedavi stratejileri, izlem ve prognoz için yol göstericidir. Risk belirlemesi hastan n öyküsüne, gö üs a r s n n özelli ine, kardiyak göstergelere, klinik, EKG ve invaziv olmayan testlerin bulgular na göre yap lmaktad r (Tablo 2). Yüksek risk grubundaki hastalarda ölüm oran, di er gruplara göre yaklafl k üç kat fazlad r. Orta ve yüksek riskli hastalar hastanede yat r larak izlenmeli ve tedavi stratejisi belirlenmelidir. [9-15] Akut koroner sendromlar n tedavisinde temel ilkeler Akut koroner sendrom özelli i tafl yan klinik tablolarda tedavinin dört ana hedefi, gö üs a r s n n giderilmesi; hemodinamik durumun düzeltilmesi; kalbin oksijen gereksiniminin azalt lmas ; miyokard hücrelerine kan sunumunun art r lmas d r. [5,15-21] Oksijen tedavisi: Akut koroner sendromlar hafif de olsa hipoksemiye neden olabilmektedir. TABLO II Avrupa Kalp Cemiyeti k lavuzuna göre akut koroner sendromlar n risk s n flamas Yüksek risk grubu 1. Tekrarlayan iskemi Tekrarlayan gö üs a r s veya belirgin ST segment de iflikli i 2. Kardiyak markerlerin kan düzeyi yüksekli i Troponin düzeyi yüksekli i 3. Hemodinamik bozukluk 4. Tekrarlayan ventriküler taflikardi veya fibrilasyon 5. nfarktüs sonras dönemde karars z anjina Düflük risk grubu 1. Kandaki kardiyak marker düzeyi normal 2. ST segment de iflikli i yok, EKG normal veya yaln z T dalga de iflikli i var Özellikle AM geçiren hastalarda oksijen tedavisi, ilk iki saat içinde maske veya nazal kanül ile 2-4 litre/dk olarak uygulanmal d r. Hemodinamik bozuklu u olanlarda arteriyel oksijen satürasyonu %90 dan fazla olacak flekilde devam etmelidir. Analjezi: Hastan n dinlenmesi sa lanmal - d r. A r, sempatik sinir sistemini uyar p kalp h z n n artmas na neden olurken, iskemik miyokard n oksijen tüketimini daha da art rmaktad r. Nitratlar n dilalt ve sonras nda intravenöz olarak uygulanmas, a r y k smen hafifletmektedir. Buna ek olarak, intravenöz olarak uygulanan 2-4 mg morfin sülfat tercih edilen bir ilaçt r. Gerekti inde her befl dakikada bir tekrarlanabilir. Morfin sülfat n uygulanmas s - ras nda, sinüs bradikardisi ve atrio-ventiküler bloklar aç s ndan solunum depresyonuna dikkat edilmelidir. TABLO I Koroner arter hastal klinik formlar Anjina pektoris Hikaye ve fizik muayene - Sessiz miyokard iskemisi - Kararl anjina pektoris - Akut koroner sendromlar Q dalgal miyokard infarktüsü Q dalgas z miyokard infarktüsü Karars z anjina pektoris - Kalp yetersizli i - Ani ölüm ST-segment elevasyonu ( ) Anjina Q AM ST-segment elevasyonu (+) Q AM ECG Akut reperfusion fiekil 1. Akut koroner sendromlu hastalar n EKG bulgular - na göre s n fland r lmas.

20 Akut Koroner Sendromlar n Tedavisi ve Yeni Yaklafl mlar 35 Aspirin ve di er anti-trombositer tedavi ajanlar Akut koroner sendromlar n tedavisinde, aterosklerotik pla n stabilizasyonu sa lanmal ve p ht oluflumu engellenmelidir. Bu nedenle AKS olgular nda, anti-trombositer tedavi vazgeçilmez bir stratejidir. 1- Aspirin: Aspirinin, tek bafl na verildi inde bile, ölümü %23 oran nda azaltt ve 10 y l süresince yararl oldu u bildirilmifltir. Aspirinin, AKS öntan s alan tüm hastalara, herhangi bir kontrendikasyon yoksa, gastrointestinal yak nmalar önlemek için tercihen çi netilerek, mg dozunda verilmesi önerilmektedir. Yaflam boyunca, günde mg dozunda verilebilir. Kontrendikasyon veya yan etki saptand nda di er anti-trombositer ajanlar, örne in tiklopidin veya klopidogrel kullan labilir. 2- Heparin: Karars z anjina pektoris ve Q- dalgas z AM olgular nda koroner arterler tamamen t kanmad klar için trombolitik tedavi uygulanmaz. Ancak, aterosklerotik plakta tekrarlayan çatlamalar ve yeni oluflan trombüsler sonucunda damar n tamamen oklüzyonu ve Q- dalgal AM geliflmesi nedeniyle risk oluflmaktad r. Heparin, aspirin tedavisiyle birlikte, tekrarlayan iskemik ataklar ve Q-dalgal AM riskini yaklafl k %70-80 oran nda azaltmaktad r. Heparinin standart, fraksiyone olmayan flekli devaml intravenöz olarak veya düflük molekül a rl kl formlarla intravenöz veya subkütan uygulanabilmektedir. ntravenöz olarak 5000 Ü bolus dozunun ard ndan, aptt (aktive tromboplastin zaman ) kontrolü ile infüzyon tedavisi (1000 Ü/saat) uygulan r. Tedaviye aptt, normalin iki kat kadar olacak flekilde doz ayarlanmas (45-70 saniye) ile devam edilir. Düflük molekül a rl kl heparin formlar, kullan m ve takip kolayl ile yüksek biyoyararlan m nedeniyle son y llarda daha çok kullan lmaktad r. Akut koroner sendromlar n tüm formlar nda heparinden yararlan lmaktad r. [22-26] ST-segment yüksekli i olan hastalarda ise heparinin kullan m amac, oluflmufl trombüsü eritmekten çok, yeni trombüs oluflumunu engellemektir. Trombolitik tedavi, rekanalize olan damar n aç k kalma olas l n art r r. [12,13] 3- Glikoprotein IIb/IIIa reseptör antagonistleri: Akut koroner sendrom olgular nda, özellikle ST-segment yüksekli i olmayan hasta gruplar nda, trombosit yönünden zengin bir plak oluflmas anti-trombositer tedaviyi vazgeçilmez k lmaktad r. Glikoprotein IIb/IIIa (GP IIb/IIIa) trombosit yüzeyi üzerinde en s k bulunan proteindir. Aktive olmufl trombosit, bu proteinin reseptörlerinin fibrinojene daha kolay ba lanmas - n sa lamaktad r. Özellikle karars z anjina pektoris ve Q-dalgas z miyokard infarktüsünde, aspirin ve heparin tedavisinin yan nda GP IIb/IIIa reseptör antagonistlerin uygulanmas n n ölüm oran n önemli ölçüde azaltt bildirilmifltir. [9,27-29] Anti-iskemik tedavi Tedaviye öncelikle nitrogliserin ve beta-bloker ile bafllan p gerekti inde kalsiyum kanal blokerleri de eklenir. A r lar n fliddeti, süresi ve s kl na göre parenteral yol kullan labilir. [4,12,15,16,20,21] 1- Nitratlar: Akut koroner sendromun tüm formlar nda önerilmekte olan nitrogliserin, vazodilatasyon etkisiyle koroner arterlerde miyokardiyal oksijen sunumunu art rmaktad r. ntravenöz olarak bafllanan uygulama, semptomlar gerileyen hastalarda doz azalt larak kesilir ve oral nitratlara geçilir. 2- Beta-bloker: Sempatik aktivitedeki ani yükselme, kan bas nc nda, kalp h z nda, koroner ak mda ve kardiyak kontraktilitede art fla neden olarak plak y rt lmas n tetikleyebilir. Beta adrenerjik blokerler, bu hemodinamik faktörleri inhibe ederek, plak y rt lmas na engel olabilir. Akut koroner sendromlarda bir kontrendikasyon olmad kça, intravenöz uygulaman n ard ndan oral uygulamaya geçilir. Beta-blokerlerin kullan m ile, kardiyak ölümde %20, infarktüsün tekrarlamas nda %25, ani ölümde ise %30 oran nda azalma sa land gösterilmifltir. 3- Kalsiyum antagonistleri: Bu grup ilaçlar miyokard hücresine kalsiyum giriflini azaltarak, kalbin damar düz kas n n kas lmas n inhibe ederler. Akut koroner sendromlarda ilk tercih edilen tedavi olmamakla birlikte, semptomlar nitrat ve beta-blokerlere ra men devam ederse veya bu grup ilaçlar n kontrendikasyonu görülürse denenebilir. Kalsiyum antagonistlerinden verapamil ve diltiazem gibi kalp h z n yavafllatan preparatlar n tercih edilmesi önerilmektedir. Ancak, hasta beta-bloker kullan yorsa dikkat edilmeli ve bu kombinasyon ciddi sol kalp yetersizli i olanlara uygulanmamal d r. Lipid düflürücü tedavi: Son y llarda yap lan çok merkezli çal flmalar n sonucunda, akut AKS

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. 62

Detaylı

YOĞUN BAKIM EKĐBĐNDE HEMŞĐRE ve REHABĐLĐTASYON. Yrd. Doç. Dr. Nilay Şahin Selçuk Üniversitesi, Meram Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD.

YOĞUN BAKIM EKĐBĐNDE HEMŞĐRE ve REHABĐLĐTASYON. Yrd. Doç. Dr. Nilay Şahin Selçuk Üniversitesi, Meram Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD. YOĞUN BAKIM EKĐBĐNDE HEMŞĐRE ve REHABĐLĐTASYON Yrd. Doç. Dr. Nilay Şahin Selçuk Üniversitesi, Meram Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD. Rehabilitasyonun Tanımı Fizyolojik veya anatomik yetersizliği

Detaylı

Cerrahi Hastada Beslenme ve Metabolizma. Prof.Dr. İsmail Hamzaoğlu

Cerrahi Hastada Beslenme ve Metabolizma. Prof.Dr. İsmail Hamzaoğlu Cerrahi Hastada Beslenme ve Metabolizma Prof.Dr. İsmail Hamzaoğlu Travma ve cerrahiye ilk yanıt Total vücut enerji harcaması artar Üriner nitrojen atılımı azalır Hastanın ilk resüsitasyonundan sonra Artmış

Detaylı

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Hmfl. Sevgili GÜREL Emekli, Ac badem Sa l k Grubu Ac badem Hastanesi, Merkezi Sterilizasyon Ünitesi, STANBUL e-posta: sgurkan@asg.com.tr H

Detaylı

HASTANIN ÖNCELİKLİ OLARAK NUTRİSYON DURUMUNU BELİRLEMEK GEREKLİDİR:

HASTANIN ÖNCELİKLİ OLARAK NUTRİSYON DURUMUNU BELİRLEMEK GEREKLİDİR: NÜTRİSYONEL VE METABOLİK DESTEK: Malnütrisyon: Gıda tüketiminin metabolik hızı karşılamayamaması durumunda endojen enerji kaynaklarının yıkımı ile ortaya çıkan bir klinik durumdur ve iki şekilde olabilir.

Detaylı

ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM

ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM D YABETLE YAfiAMAK Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Diyabet,

Detaylı

Buzağılarda Protein Beslemesi ve Buzağı Mamasının Önemi. Sayı:2013/Rm-37 Sayfa:205-210

Buzağılarda Protein Beslemesi ve Buzağı Mamasının Önemi. Sayı:2013/Rm-37 Sayfa:205-210 Buzağılarda Protein Beslemesi ve Buzağı Mamasının Önemi Sayı:2013/Rm-37 Sayfa:205-210 KONU İLGİ Buzağılarda Protein Beslemesi ve Buzağı Mamasının Önemi Besleme TERCÜME VE DERLEME Ürün Müdürü Esra ÇINAR

Detaylı

ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR

ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR GUATR NED R? Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Tiroid bezi Guatr Tiroid

Detaylı

BALIK YAĞI MI BALIK MI?

BALIK YAĞI MI BALIK MI? BALIK YAĞI MI BALIK MI? Son yıllarda balık yağı ile ilgili kalp damar hastalıklarından tutun da romatizma, şizofreni, AIDS gibi hastalıklarda balık yağının kullanılmasının yararları üzerine çok sayıda

Detaylı

Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler

Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uygulama Önerileri 59 Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uluslararas ç Denetim Meslekî Uygulama Standartlar ndan Standart 1110 un Yorumu lgili Standart 1110 Kurum çi Ba

Detaylı

İş Sağlığı İş Sağlığı nedir? Çağdaş İş Sağlığı anlayışı nedir?

İş Sağlığı İş Sağlığı nedir?    Çağdaş İş Sağlığı anlayışı nedir? İş Sağlığı İş sağlığı denilince, üretimi ve işyerini içine alan bir kavram düşünülmelidir. İşyerinde sağlıklı bir çalışma ortamı yoksa işçilerin sağlığından söz edilemez. İş Sağlığı nedir? Bütün çalışanların

Detaylı

Hart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar.

Hart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar. Cerebral palsi gibi hareket ve postüral kontrol bozukluklar na yol açan hastal klar olan çocuklar, hastal klar n n derecesine ba l olarak yürüme güçlü ü çekmekte veya hiç yürüyememektedir. Hart Walker,

Detaylı

KİLO KONTROLÜ. Doç. Dr. FERDA GÜRSEL

KİLO KONTROLÜ. Doç. Dr. FERDA GÜRSEL KİLO KONTROLÜ Doç. Dr. FERDA GÜRSEL Sinsi sinsi artan Obesiti FE azalması metabolik hızın düşmesine neden olur. Harcanan enerji alınandan fazla değilse o zaman kilo alımı gerçekleşir. Aşırı Yağlılığın

Detaylı

Dünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle HIV/AIDS. Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM)

Dünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle HIV/AIDS. Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM) Dünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle /AIDS Dr. Aygen Tümer Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM) Dünyada /AIDS Dünya Sa l k Örgütü (DSÖ)/UNAIDS taraf ndan Aral k 2010 tarihinde

Detaylı

Doç. Dr. Orhan YILMAZ

Doç. Dr. Orhan YILMAZ Yazar Ad 151 Doç. Dr. Orhan YILMAZ İnsanda iletişimin en önemli araçlarından biri olan ses, kişinin duygusal yapısını yansıtan bir olaydır. Yaş ilerledikçe tüm organlarda görülebilen yaşlanma konuşma

Detaylı

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir.

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENFOMA LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENF SİSTEMİ NEDİR? Lenf sistemi vücuttaki akkan dolaşım sistemidir. Lenf yolu damarlarındaki bağışıklık hücreleri,

Detaylı

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac Ders 3: SORUN ANAL Z Sorun analizi nedir? Sorun analizi, toplumda varolan bir sorunu temel sorun olarak ele al r ve bu sorun çevresinde yer alan tüm olumsuzluklar ortaya ç karmaya çal fl r. Temel sorunun

Detaylı

Girifl Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) Ecz. Neslihan Güleno lu

Girifl Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) Ecz. Neslihan Güleno lu G R fi Girifl Bu kitapç k Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) taraf ndan, befleri t bbi ürünlerin güvenlili inin izlenmesi ve de erlendirilmesi hakk

Detaylı

HEMŞİRE İNSANGÜCÜNÜN YETİŞTİRİLMESİ VE GELİŞTİRİLMESİ

HEMŞİRE İNSANGÜCÜNÜN YETİŞTİRİLMESİ VE GELİŞTİRİLMESİ HEMŞİRE İNSANGÜCÜNÜN YETİŞTİRİLMESİ VE GELİŞTİRİLMESİ Doç. Dr. Ülkü TATAR BAYKAL İÜ Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi Hemşirelikte Yönetim Anabilim Dalı ve Yönetici Hemşireler Derneği Yönetim Kurulu

Detaylı

EVDE BAKIM GEREKTİREN PEDİATRİK HASTALARDA BESLENME DESTEĞİ

EVDE BAKIM GEREKTİREN PEDİATRİK HASTALARDA BESLENME DESTEĞİ EVDE BAKIM GEREKTİREN PEDİATRİK HASTALARDA BESLENME DESTEĞİ Dr. Mehmet GÜNDÜZ Ankara Çocuk Sağlığı Hastalıkları Hematoloji Onkoloji Eğitim Araştırma Hastanesi Çocuk Beslenme&Metabolizma Ünitesi Sağlık

Detaylı

KAVRAMLAR. Büyüme ve Gelişme. Büyüme. Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır.

KAVRAMLAR. Büyüme ve Gelişme. Büyüme. Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır. KAVRAMLAR Büyüme ve Gelişme Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır. Büyüme Büyüme, bedende gerçekleşen ve boy uzamasında olduğu gibi sayısal (nicel) değişikliklerle ifade edilebilecek yapısal

Detaylı

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar Hmfl. Özlem SANDIKCI SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi, nfeksiyon Kontrol Hemfliresi,

Detaylı

Kent Hastanesi, Hepimizden Önce Çocuklarımızın Hastanesi!

Kent Hastanesi, Hepimizden Önce Çocuklarımızın Hastanesi! Kent Hastanesi, Hepimizden Önce Çocuklarımızın Hastanesi! www.kenthospital.com Kent Hastanesi, hepimizden önce çocuklarımızın hastanesi! Çünkü, çocuklarımız, hepimizin geleceği! Kuruluşumuzdan bu yana

Detaylı

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün Veri Toplama Yöntemleri Prof.Dr.Besti Üstün 1 VERİ (DATA) Belirli amaçlar için toplanan bilgilere veri denir. Araştırmacının belirlediği probleme en uygun çözümü bulabilmesi uygun veri toplama yöntemi

Detaylı

G ünümüzde bir çok firma sat fllar n artt rmak amac yla çeflitli adlar (Sat fl

G ünümüzde bir çok firma sat fllar n artt rmak amac yla çeflitli adlar (Sat fl 220 ÇEfi TL ADLARLA ÖDENEN C RO PR MLER N N VERG SEL BOYUTLARI Fatih GÜNDÜZ* I-G R fi G ünümüzde bir çok firma sat fllar n artt rmak amac yla çeflitli adlar (Sat fl Primi,Has lat Primi, Y l Sonu skontosu)

Detaylı

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL 2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL NOT: Düzeltmeler bold (koyu renk) olarak yaz lm flt r. YANLIfi DO RU 1. Ünite 1, Sayfa 3 3. DÜNYA HAYVAN POPULASYONU

Detaylı

HASTA TRANSFER PROSEDÜRÜ

HASTA TRANSFER PROSEDÜRÜ REVİZYON DURUMU Revizyon Tarihi Açıklama Revizyon No 08.11.2012 Acil Servis Hemşire İzlem Formu ifadesi kaldırıldı. 01 Yerine Acil Servis hasta Değerlendirme ve Gözlem Formu ndaki hemşire izlem notları

Detaylı

Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil Koruma)

Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil Koruma) .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Kanama ve Tromboza E ilim Sempozyum Dizisi No: 36 Kas m 2003; s. 185-189 Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil

Detaylı

HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR

HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR Hepatit C nedir? Hepatit C virüsünün neden olduğu karaciğer hastalığıdır. Hepatit C hastalığı olarak bilinir ve %70 kronikleşir, siroz, karaciğer yetmezliği, karaciğer kanseri

Detaylı

HASTA VE ÇALIŞAN GÜVENLĐĞĐ RĐSK DEĞERLENDĐRME PROSEDÜRÜ

HASTA VE ÇALIŞAN GÜVENLĐĞĐ RĐSK DEĞERLENDĐRME PROSEDÜRÜ Sayfa No: / 5. AMAÇ: Bu Prosedürün amacı Sakarya Yenikent Devlet Hastanesinde yapılan faaliyetlerde "Hasta ve Çalışan Güvenliği" açısından oluşabilecek tehlikeleri tanımlayarak, bu tanımlamalar neticesinde

Detaylı

MESLEK MENSUPLARI AÇISINDAN TÜRK YE DENET M STANDARTLARININ DE ERLEND R LMES

MESLEK MENSUPLARI AÇISINDAN TÜRK YE DENET M STANDARTLARININ DE ERLEND R LMES MESLEK MENSUPLARI AÇISINDAN TÜRK YE DENET M STANDARTLARININ DE ERLEND R LMES Ahmet AKIN / TÜRMOB Yönetim Kurulu Üyesi 387 388 Genel Oturum III - Meslek Mensuplar Aç s ndan Türkiye Denetim Standartlar n

Detaylı

TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*)

TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*) TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*) Amaç ve Kapsam Madde 1- Bu Yönetmelik, Türkiye Bilimsel

Detaylı

D VİTAMİNİ TARİHSEL BAKI 01.11.2008. 25-D vitamini miktarına göre değişir. öğünde uskumru yesek de, böbrekler her

D VİTAMİNİ TARİHSEL BAKI 01.11.2008. 25-D vitamini miktarına göre değişir. öğünde uskumru yesek de, böbrekler her VİTAMİN BİYOKİMYASI D VİTAMİNİ BU BÖLÜMDE ANLATILACAK KONULAR: Tarihsel Bakış D vitamininin kimyasal ve biyolojik fonksiyonları Besin kaynakları Hazırlayan: V. Murat BOSTANCI Toksisite 1 2 TARİHSEL BAKI

Detaylı

ÇALIŞAN SAĞLIĞI BİRİMİ İŞLEYİŞİ Hastanesi

ÇALIŞAN SAĞLIĞI BİRİMİ İŞLEYİŞİ Hastanesi KİHG/İŞL-005 19.08.2009 07.08.2012 2 1/8 GÜNCELLEME BİLGİLERİ Güncelleme Tarihi Güncelleme No Açıklama 11.11.2009 1 Belge içeriğinde ve belge numarasında değişiklik yapılması 07.08.2012 2 Komite, başlık,

Detaylı

KEMOTERAPİ HEMŞİRESİ BİRİM ORYANTASYON DEĞERLENDİRME FORMU

KEMOTERAPİ HEMŞİRESİ BİRİM ORYANTASYON DEĞERLENDİRME FORMU KEMOTERAPİ HEMŞİRESİ BİRİM ORYANTASYON DEĞERLENDİRME FORMU Adı-Soyadı: Kadrosu: İşe Başlama i: Bölümü: Kemoterapi Hemşiresi Oryantasyon Bitiş i: Formun İnsan Kaynaklarına Geliş i: Uygulama Puanları ve

Detaylı

BUĞDAY RUŞEYMİ (WHEAT GERM)

BUĞDAY RUŞEYMİ (WHEAT GERM) BUĞDAY RUŞEYMİ (WHEAT GERM) Buğday rüşeymi buğday başağının alt kısmında bulunan embriyodur. Buğdayın 1 tonundan sadece 1 kilogram rüşeym elde edilebilmektedir. Rüşeym özel yöntemlerle elde edilmediği

Detaylı

Haz rlayan: Halime Ayd n Kartal E itim ve Ara rma Hastanesi Stoma ve Yara Bak m Hem iresi

Haz rlayan: Halime Ayd n Kartal E itim ve Ara rma Hastanesi Stoma ve Yara Bak m Hem iresi Haz rlayan: Halime Ayd n Kartal E itim ve Ara rma Hastanesi Stoma ve Yara Bak m Hem iresi *Ac badem Üniversitesi 2. Geleneksel Bilgi Güncelleme Sempozyumunda Sunulmu tur 1-BASINÇ YARASI Tan m Evreleri

Detaylı

KISITLAMA UYGULANAN HASTALARDA

KISITLAMA UYGULANAN HASTALARDA KISITLAMA UYGULANAN HASTALARDA HEM REL K BAKIMI D KKAT KISITLAMAM VAR! *Hem. Nermin ESEN, **Hem. K ymet YILMAZ *Ac badem Kozyata Hastanesi,Özel Bak m Servisi ** Ac badem Sa l k Grubu E itim ve Geli im

Detaylı

Hücre zedelenmesi etkenleri. Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015

Hücre zedelenmesi etkenleri. Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015 Hücre zedelenmesi etkenleri Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015 Homeostaz Homeostaz = hücre içindeki denge Hücrenin aktif olarak hayatını sürdürebilmesi için homeostaz korunmalıdır Hücre zedelenirse ne olur? Hücre

Detaylı

2. Projelerle bütçe formatlar n bütünlefltirme

2. Projelerle bütçe formatlar n bütünlefltirme 2. Projelerle bütçe formatlar n bütünlefltirme Proje bütçesi haz rlarken dikkat edilmesi gereken üç aflama vard r. Bu aflamalar flunlard r: Kaynak belirleme ve bütçe tasla n n haz rlanmas Piyasa araflt

Detaylı

2. Kapsam: Bu prosedür erişkin ve çocuk hastanın yoğun bakım ünitesine kabul edilmesinden taburcu edilmesine kadar yürütülen işlemleri kapsar.

2. Kapsam: Bu prosedür erişkin ve çocuk hastanın yoğun bakım ünitesine kabul edilmesinden taburcu edilmesine kadar yürütülen işlemleri kapsar. 1 / 5 1. Amaç: Bu prosedür, UÜ-SK da yaşam desteğine gerek duyan ve komadaki erişkin ve çocuk hastalara sunulacak yoğun bakım hizmetlerinin eşit, standart ve etkin bir şekilde yürütülmesini sağlamayı amaçlamaktadır.

Detaylı

Hepatit B. HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r.

Hepatit B. HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r. Hepatit B HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r. HBV nas l yay l r? Hepatit B, hepatit B li kiflilerin kan veya vücut s v lar yoluyla

Detaylı

PREMATÜRE BEBEKLERİN FİZYOLOJİSİ

PREMATÜRE BEBEKLERİN FİZYOLOJİSİ PREMATÜRE BEBEKLERİN FİZYOLOJİSİ TANIMLAR Preterm/Prematüre Bebek- 37 gestasyon haftasından önce doğan Gestasyon yaşına göre sınıflandırma Prematüre (erken doğan)

Detaylı

T bbi At k Kontrolü P80-P82. 7. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi - 2011 673

T bbi At k Kontrolü P80-P82. 7. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi - 2011 673 T bbi At k Kontrolü P80-P82 7. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi - 2011 673 P80 Son Dört Y ll k Kontamine Kesici Delici Alet Yaralanmalar Sürveyans Melek Meltem Göksel, Özgül Taflp nar, Fatma

Detaylı

EOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT ANTALYA 2016 DR YÜKSEL ATEŞ BAYINDIR HASTANESİ ANKARA

EOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT ANTALYA 2016 DR YÜKSEL ATEŞ BAYINDIR HASTANESİ ANKARA EOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT ANTALYA 2016 DR YÜKSEL ATEŞ BAYINDIR HASTANESİ ANKARA 1. vaka S.P ERKEK 1982 DOĞUMLU YUTMA GÜÇLÜĞÜ ŞİKAYETİ MEVCUT DIŞ MERKEZDE YAPILAN ÖGD SONUCU SQUAMOZ HÜCRELİ CA TANISI ALMIŞ TEKRARLANAN

Detaylı

Süreç Verimliliğinde Araç ve Yöntemler

Süreç Verimliliğinde Araç ve Yöntemler Süreç Verimliliğinde Araç ve Yöntemler Dr. Hişam Alahdab Anadolu Sağlık Departman Merkezi Tıbbi Direktör Yardımcısı Tarih Sunum Planı Sağlıkta verimliliğin her düzeydeki önemi Verimsizliğin sebepleri Verimliğiliği

Detaylı

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. çindekiler

Detaylı

TÜRK ECZACILARI TEMEL ULUSAL YETKİNLİK ÇERÇEVESİ*

TÜRK ECZACILARI TEMEL ULUSAL YETKİNLİK ÇERÇEVESİ* TÜRK ECZACILARI TEMEL ULUSAL YETKİNLİK ÇERÇEVESİ* *Bu çerçevede, FIP Eğitim girişimleri Çalışma Grubu nun koordinatörlüğünde hazırlanan Küresel Yetkinlik Çerçevesi nden yararlanılarak Türk Eczacıları için,

Detaylı

6 MADDE VE ÖZELL KLER

6 MADDE VE ÖZELL KLER 6 MADDE VE ÖZELL KLER TERMOD NAM K MODEL SORU 1 DEK SORULARIN ÇÖZÜMLER MODEL SORU 2 DEK SORULARIN ÇÖZÜMLER 1. Birbirine temasdaki iki cisimden s cakl büyük olan s verir, küçük olan s al r. ki cisim bir

Detaylı

Tarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON

Tarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON 1 Tarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON Teknik Alan Buluş, sarkopeni nin tedavisine yönelik oluşturulmuş bir kompozisyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen Durumu Günümüzde sarkopeni,

Detaylı

BEZMİÂLEM. Horlama ve Uyku. Apne Sendromu VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı.

BEZMİÂLEM. Horlama ve Uyku. Apne Sendromu VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı. Horlama ve Uyku Apne Sendromu BEZMİÂLEM VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Uyku Polikliniği rtibat : 0212 453 17 00 GH-02 V;01/2010 Horlama ve Uyku Apne Sendromu

Detaylı

Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi

Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Otomasyon Sistemleri E itiminde Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Murat Ayaz Kocaeli Üniversitesi Teknik E itim Fakültesi, Elektrik E itimi Koray Erhan Kocaeli Üniversitesi, Teknoloji Fakültesi,

Detaylı

İZMİR KÂTİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ ENGELSİZ ÜNİVERSİTE KOORDİNATÖRLÜĞÜ VE ENGELLİ ÖĞRENCİ BİRİMİ ÇALIŞMA USUL VE ESASLARI BİRİNCİ BÖLÜM

İZMİR KÂTİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ ENGELSİZ ÜNİVERSİTE KOORDİNATÖRLÜĞÜ VE ENGELLİ ÖĞRENCİ BİRİMİ ÇALIŞMA USUL VE ESASLARI BİRİNCİ BÖLÜM İZMİR KÂTİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ ENGELSİZ ÜNİVERSİTE KOORDİNATÖRLÜĞÜ VE ENGELLİ ÖĞRENCİ BİRİMİ ÇALIŞMA USUL VE ESASLARI BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak, Tanımlar ve Genel Esaslar Amaç Madde 1- (1)Bu

Detaylı

Emilebilir, Mikro gözenekli Doğal Epitelyum Eşdeğeri Sentetik Yanık ve Yara Tedavi Ürünü GEÇİCİ DERİ EŞDEĞERİ

Emilebilir, Mikro gözenekli Doğal Epitelyum Eşdeğeri Sentetik Yanık ve Yara Tedavi Ürünü GEÇİCİ DERİ EŞDEĞERİ Emilebilir, Mikro gözenekli Doğal Epitelyum Eşdeğeri Sentetik Yanık ve Yara Tedavi Ürünü UYGULAMA VİDEOSU LİTERATÜR GEÇİCİ DERİ EŞDEĞERİ SUPRATHEL Geçici Deri Eşdeğeri İle Yenilikçi Yanık ve Yara Tedavisi

Detaylı

DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog

DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog KONYA KARAMAN BÖLGESİ BOŞANMA ANALİZİ 22.07.2014 Tarihsel sürece bakıldığında kalkınma,

Detaylı

ÇANKAYA BELEDİYESİ EVDE BAKIM HİZMETLERİ YÖNERGESİ

ÇANKAYA BELEDİYESİ EVDE BAKIM HİZMETLERİ YÖNERGESİ ÇANKAYA BELEDİYESİ EVDE BAKIM HİZMETLERİ YÖNERGESİ BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç ve Kapsam MADDE 1 (1) Bu yönergenin amacı; Çankaya Belediye sınırları içinde yaşayan, yaş sınırı

Detaylı

5.2 CEPHE PANEL 5.2.1 K YÜZÜ METAL M NERAL YÜN YALITIMLI SANDV Ç PANEL. 5.2.1.1 DÜfiEY CEPHE PANEL UYGULAMASI

5.2 CEPHE PANEL 5.2.1 K YÜZÜ METAL M NERAL YÜN YALITIMLI SANDV Ç PANEL. 5.2.1.1 DÜfiEY CEPHE PANEL UYGULAMASI 5.2 CEPHE PANEL Resim 5.16 Mineral yün cephe paneli 5.2.1 K YÜZÜ METAL M NERAL YÜN YALITIMLI SANDV Ç PANEL Is, su, ses yal t m ve yang n güvenli i özelliklerini bünyesinde bar nd ran mineral yün yal t

Detaylı

Tarifname. MADDE BAĞIMLILIĞININ TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK OLUġTURULMUġ BĠR FORMÜLASYON

Tarifname. MADDE BAĞIMLILIĞININ TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK OLUġTURULMUġ BĠR FORMÜLASYON 1 Tarifname MADDE BAĞIMLILIĞININ TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK OLUġTURULMUġ BĠR Teknik Alan FORMÜLASYON Buluş, madde bağımlılığının tedavisine yönelik oluşturulmuş bir formülasyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen

Detaylı

Türk Toraks Derneği. Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı. Cep Kitapları Serisi. www.toraks.org.tr

Türk Toraks Derneği. Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı. Cep Kitapları Serisi. www.toraks.org.tr Türk Toraks Derneği Türk Toraks Derneği Cep Kitapları Serisi Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı www.toraks.org.tr Editörler HAZIRLAYANLAR Prof. Dr. Münevver Erdinç Ege Üniversitesi

Detaylı

Diyabet te Sağlık Önerileri. Diyabet

Diyabet te Sağlık Önerileri. Diyabet Diyabet te Sağlık Önerileri Diyabet BR.HLİ.041 Diyabette Sağlık Önerileri Her sağlıklı birey gibi diyabetli birey de bireysel bakımını sağlamalı; diyabete bağlı gelişen özellikli durumlarda gereken uygulamaları

Detaylı

HÂKİMLER VE SAVCILAR YÜKSEK KURULU

HÂKİMLER VE SAVCILAR YÜKSEK KURULU HÂKİMLER VE SAVCILAR YÜKSEK KURULU HUKUKİ MÜZAKERE TOPLANTILARI 23-26 MAYIS 2013 - İZMİR Grup Adı : Özel Hukuk 1. Grup Konu : İş ve sosyal güvenlik davaları Grup Başkanı : Mehmet YILDIZ (Yargıtay Tetkik

Detaylı

ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler

ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler Metin TUNÇ Seçici Olun ISI' n editoryal çal flanlar her y l yaklafl k olarak 2,000 dergiyi de erlendirmeye tabi tutmaktad r. Fakat de erlendirilen

Detaylı

S STEM VE SÜREÇ DENET M NDE KARfiILAfiILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER LER

S STEM VE SÜREÇ DENET M NDE KARfiILAfiILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER LER S STEM VE SÜREÇ DENET M NDE KARfiILAfiILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER LER Erol LENGERL / Akis Ba ms z Denetim ve SMMM A.fi. 473 474 2. Salon - Paralel Oturum VIII - Sistem ve Süreç Denetiminde Karfl lafl lan

Detaylı

YETİŞKİNLER DİN EĞİTİMİ Akdeniz Müftülüğü

YETİŞKİNLER DİN EĞİTİMİ Akdeniz Müftülüğü YETİŞKİNLER DİN EĞİTİMİ Akdeniz Müftülüğü YETİŞKİNLER DİN EĞİTİMİNİN TANIMI Yetişkinler din eğitimi kavramını tanımlayabilmek için önce yetişkinler eğitimini tanımlayalım. En çok kullanılan ifade ile yaygın

Detaylı

D- BU AMELİYATIN RİSKLERİ Bu ameliyatın taşıdığı bazı riskler/ komplikasyonlar vardır. Ameliyattaki riskler:

D- BU AMELİYATIN RİSKLERİ Bu ameliyatın taşıdığı bazı riskler/ komplikasyonlar vardır. Ameliyattaki riskler: Mikro TESE Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Mikroskopik TESE ameliyatı genel, veya bolgesel anestezi altında yapılabilir. Skrotum (torba) orta hattan 4 cm lik bir kesi yapılırak testislere ulaşılır ve testisler

Detaylı

www.boren.com.tr / info@boren.com.tr

www.boren.com.tr / info@boren.com.tr www.boren.com.tr / info@boren.com.tr YAŞAM da BOR BOR/B; Yeryüzünde bileşikler halinde, toprak, kaya ve suda az miktarlarda fakat yaygın olarak bulunan bir elementtir. Yer kabuğunda 10-20 ppm, deniz ve

Detaylı

Tarifname KRONİK YORGUNLUK SENDROMUNUN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON

Tarifname KRONİK YORGUNLUK SENDROMUNUN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON 1 Tarifname Teknik Alan KRONİK YORGUNLUK SENDROMUNUN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON Buluş, kronik yorgunluk sendromunun tedavisine yönelik oluşturulmuş bir kompozisyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen

Detaylı

Çocuklarda Yabancı Cisim Aspirasyonu

Çocuklarda Yabancı Cisim Aspirasyonu TÜRK TORAKS DERNEĞİ EĞİTİM KİTAPLARI SERİSİ Çocuklarda Yabancı Cisim Aspirasyonu (Nefes Borusuna Yabancı Madde Kaçması) Nedir? Nasıl Korunmalı? Türk Toraks Derneği Çocuk Göğüs Hastalıkları Çalışma Grubu

Detaylı

Nöroloji Yoğun Bakım Hastasında Nutrisyon Desteği. Doç.Dr.Ethem Murat Arsava Hacettepe Üniversitesi Nöroloji Anabilim Dalı

Nöroloji Yoğun Bakım Hastasında Nutrisyon Desteği. Doç.Dr.Ethem Murat Arsava Hacettepe Üniversitesi Nöroloji Anabilim Dalı Nöroloji Yoğun Bakım Hastasında Nutrisyon Desteği Doç.Dr.Ethem Murat Arsava Hacettepe Üniversitesi Nöroloji Anabilim Dalı Nörolojik Yoğun Bakımda Nutrisyon Nörolojik hasta grubuna ait çalışma sayısı sınırlı

Detaylı

17.02.2015. ENTERAL BESLENME (Gavaj) 10.Sınıf Meslek Esasları ve Tekniği ENTERAL BESLENME ( GAVAJ ) Enteral Beslenme. 36.Hafta ( 01 05 / 06 / 2015 )

17.02.2015. ENTERAL BESLENME (Gavaj) 10.Sınıf Meslek Esasları ve Tekniği ENTERAL BESLENME ( GAVAJ ) Enteral Beslenme. 36.Hafta ( 01 05 / 06 / 2015 ) 10.Sınıf Meslek Esasları ve Tekniği 36.Hafta ( 01 05 / 06 / 2015 ) ENTERAL BESLENME ( GAVAJ ) Slayt No : 48 4 ENTERAL BESLENME (Gavaj) Besin ve sıvıları ağız yoluyla yeterli alamayan veya hiç alamayan

Detaylı

OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir.

OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir. OYUNCA IN ADI Akl nda Tut YAfi GRUBU 4-6 yafl OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir. GENEL KURALLAR Çocuklar n görsel belle inin

Detaylı

Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN. İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları

Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN. İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları I Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları II Yay n No : 2056 Hukuk Dizisi : 289 1. Bas Kas m 2008 - STANBUL ISBN 978-975 - 295-953 - 8

Detaylı

ANKARA NUMUNE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ NEFROLOJİ KLİNİĞİ HEMODİYALİZ KURSU HEMŞİRE SINAV SORULARI 16.08.2011

ANKARA NUMUNE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ NEFROLOJİ KLİNİĞİ HEMODİYALİZ KURSU HEMŞİRE SINAV SORULARI 16.08.2011 ANKARA NUMUNE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ NEFROLOJİ KLİNİĞİ HEMODİYALİZ KURSU HEMŞİRE SINAV SORULARI 16.08.2011 1. Hemodiyaliz sırasında kan akımının yetersizliğinin nedenleri nelerdir? (en az 4 adet)

Detaylı

EVOK Güvenlik in hedefi daima bu kalite ve standartlarda hizmet sunmakt r. Hasan ERDEM R. Mustafa AL KOÇ. Yönetim Kurulu Baflkan.

EVOK Güvenlik in hedefi daima bu kalite ve standartlarda hizmet sunmakt r. Hasan ERDEM R. Mustafa AL KOÇ. Yönetim Kurulu Baflkan. EVOK Güvenlik, ülkemizde büyük ihtiyaç duyulan güvenlik hizmetlerine kalite getirmek amac yla Mustafa Alikoç yönetiminde profesyonel bir ekip taraf ndan kurulmufltur. Güvenlik sektöründeki 10 y ll k bilgi,

Detaylı

EGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL PRENSİPLERİ DOÇ.DR.MİTAT KOZ

EGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL PRENSİPLERİ DOÇ.DR.MİTAT KOZ EGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL PRENSİPLERİ DOÇ.DR.MİTAT KOZ EGZERSİZ REÇETESİ? Egzersiz reçetesi bireylere sistematik ve bireyselleştirilmiş fiziksel aktivite önerileri yapılmasıdır. EGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL

Detaylı

BEBEK FORMÜLLERİ TEBLİĞİ

BEBEK FORMÜLLERİ TEBLİĞİ Amaç BEBEK FORMÜLLERİ TEBLİĞİ Yetki Kanunu: Türk Gıda Kodeksi Yönetmeliği Yayımlandığı R.Gazete :04.09.2008-26987 Tebliğ No: 2008/52 Bebek Formülleri Tebliğinde Değişiklik Yapılması Hakkında Tebliğ Yayımlandığı

Detaylı

Beslenme desteğinde hangi içerik kime, ne zaman, hangi yolla uygulansın?

Beslenme desteğinde hangi içerik kime, ne zaman, hangi yolla uygulansın? Beslenme desteğinde hangi içerik kime, ne zaman, hangi yolla uygulansın? Dr. Beste Atasoy Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı & Sağlık Bakanlığı-Marmara Üniversitesi Pendik

Detaylı

Şeker Hastaları için Genel Sağlık Önerileri

Şeker Hastaları için Genel Sağlık Önerileri ÖNEMLİ! İlaçlarınızı düzenli kullanmanız çok önemlidir. Kilonuza dikkat ediniz. Ani bir kan şekeri düşmesi (hipoglisemi) durumuna karşı yanınızda her zaman birkaç adet şeker bulundurunuz. Mutlaka egzersiz

Detaylı

KULLANMA TALİMATI. Bu ilacı kullanmaya başlamadan önce bu KULLANMA TALİMATINI dikkatlice okuyunuz, çünkü sizin için önemli bilgiler içermektedir.

KULLANMA TALİMATI. Bu ilacı kullanmaya başlamadan önce bu KULLANMA TALİMATINI dikkatlice okuyunuz, çünkü sizin için önemli bilgiler içermektedir. KULLANMA TALİMATI CASODEX 150 mg film tablet Ağız yoluyla alınır. Etkin madde: 150 mg bikalutamid Yardımcı maddeler: Laktoz monohidrat, magnezyum stearat, polividon, sodyum nişasta glikolat, hipromelloz,

Detaylı

KULLANMA TALİMATI. Etkin madde: Her bir çiğneme tableti 725 mg (250 mg baza eşdeğer) Pirantel pamoat içerir.

KULLANMA TALİMATI. Etkin madde: Her bir çiğneme tableti 725 mg (250 mg baza eşdeğer) Pirantel pamoat içerir. KULLANMA TALİMATI KONTİL çiğneme tableti Ağızdan alınır. Etkin madde: Her bir çiğneme tableti 725 mg (250 mg baza eşdeğer) Pirantel pamoat içerir. Yardımcı maddeler: Sodyum siklamat, povidon K-30, sukroz,

Detaylı

Eser Elementler ve Vitaminler

Eser Elementler ve Vitaminler Doç. Dr. Onur POLAT Eser Elementler ve Vitaminler Esansiyel eser elementin temel özellikleri diyetten kesilmesi veya yetersiz alımıyla yapısal ve biyokimyasal değişikliklerin olması ve bu değişikliklerin

Detaylı

CAPD 2 Standart Periton Diyaliz Solüsyonu

CAPD 2 Standart Periton Diyaliz Solüsyonu CAPD 2 Standart Periton Diyaliz Solüsyonu Farmasötik ġekli Periton diyalizinde kullanılan steril çözelti Formül Sodyum klorür 5,786 g Sodyum laktat çözeltisi %50 7,85 g Sodyum laktat 3,925 g Kalsiyum klorür

Detaylı

Mehmet TOMBAKO LU* * Hacettepe Üniversitesi, Nükleer Enerji Mühendisli i Bölümü

Mehmet TOMBAKO LU* * Hacettepe Üniversitesi, Nükleer Enerji Mühendisli i Bölümü Nükleer Santrallerde Enerji Üretimi ve Personel E itimi Mehmet TOMBAKO LU* Girifl Sürdürülebilir kalk nman n temel bileflenlerinden en önemlisinin enerji oldu unu söylemek abart l olmaz kan s nday m. Küreselleflen

Detaylı

Tablo 3.3. TAKV YES Z KANAL SAC KALINLIKLARI (mm)

Tablo 3.3. TAKV YES Z KANAL SAC KALINLIKLARI (mm) 3. KANAL KONSTRÜKS YONU Türk Standart ve fiartnamelerinde kanal konstrüksiyonu üzerinde fazla durulmam flt r. Bay nd rl k Bakanl fiartnamesine göre, bas nç s - n fland rmas na ve takviye durumuna bak lmaks

Detaylı

Fen ve Teknoloji VÜCUDUMUZDAK S STEMLER Ünite 1

Fen ve Teknoloji VÜCUDUMUZDAK S STEMLER Ünite 1 BOfiALTIM S STEM Besinlerin hücrelerimizde kullan lmas sonucu karbondioksit, amonyak, üre, ürik asit, madensel tuz gibi vücut için zararl maddeler oluflur. Bu zararl maddelerin vücuttan uzaklaflt r lmas

Detaylı

TÜRKİYE DE HASTANEDE YATAN HASTALARIN AKILCI İLAÇ KULLANIMINA YÖNELİK BİLGİ VE DAVRANIŞLARINI DEĞERLENDİRME ÇALIŞMASI

TÜRKİYE DE HASTANEDE YATAN HASTALARIN AKILCI İLAÇ KULLANIMINA YÖNELİK BİLGİ VE DAVRANIŞLARINI DEĞERLENDİRME ÇALIŞMASI TÜRKİYE DE HASTANEDE YATAN HASTALARIN AKILCI İLAÇ KULLANIMINA YÖNELİK BİLGİ VE DAVRANIŞLARINI DEĞERLENDİRME ÇALIŞMASI Sayın İlgili; Bu anket çalışması, akılcı ilaç kullanımı konusunda mevcut durumun değerlendirilmesi

Detaylı

30 > 35. nsan Kaynaklar. > nsan Kaynaklar Yönetimi > Personel E itimleri > Personel Otomasyonu

30 > 35. nsan Kaynaklar. > nsan Kaynaklar Yönetimi > Personel E itimleri > Personel Otomasyonu 30 > 35 nsan Kaynaklar > nsan Kaynaklar Yönetimi > Personel E itimleri > Personel Otomasyonu > nsan Kaynaklar Personele Göre fl De il, fle Göre Personel. stanbul Büyükflehir Belediyesi, Personele Göre

Detaylı

P-1 Anatomik Boyun Yast Büyük. P-2 Anatomik Boyun Yast Küçük. Anatomik Yast klar. P-3 Anatomik Boyun Yast Çocuk

P-1 Anatomik Boyun Yast Büyük. P-2 Anatomik Boyun Yast Küçük. Anatomik Yast klar. P-3 Anatomik Boyun Yast Çocuk P-1 Anatomik Boyun Yast Büyük Sürekli elastik ve fleklini koruyabilen poliüretan köpükten üretilen yast k özel tasarlanan ergonomik flekliyle omuz ve boyun bölgesinin gevflemesini sa lar. Fermuarl, kolayl

Detaylı

İLK YARDIM KURSUNUN KONULARI LKYARDIMDA TEMEL UYGULAMALAR AC L SA LIK H ZMETLER UBES E T M B R M

İLK YARDIM KURSUNUN KONULARI LKYARDIMDA TEMEL UYGULAMALAR AC L SA LIK H ZMETLER UBES E T M B R M İLK YARDIM KURSUNUN KONULARI LKYARDIMDA TEMEL UYGULAMALAR 1 LKYARDIM NED R? Herhangi bir hastal k veya kaza sonucu ya am tehlikeye girmi olan ki iye, Olay yerinde, sa l k görevlilerinin yard m sa lan ncaya

Detaylı

Yoga. Beden Ruh ile Bulufluyor

Yoga. Beden Ruh ile Bulufluyor Beden Ruh ile Bulufluyor Düzenli bir flekilde Yoga Hareketleri (Asanalar) yapan bir insan sadece her bir kas n esnetip güçlendirmekle kalmaz ayn zamanda daha iyi uyur metabolizmas n gelifltirir ve ideal

Detaylı

ULUSLARARASI KATILIMLI VI. ULUSAL ÇOCUK AC L TIP ve YO UN BAKIM KONGRES

ULUSLARARASI KATILIMLI VI. ULUSAL ÇOCUK AC L TIP ve YO UN BAKIM KONGRES ULUSLARARASI KATILIMLI VI. ULUSAL ÇOCUK AC L TIP ve YO UN BAKIM KONGRES www.cayd.org.tr www.catyob2009.org De erli meslektafllar m z, Çocuk Acil T p ve Yo un Bak m Derne i'nin düzenleyece i, Uluslararas

Detaylı

Proje Yönetiminde Toplumsal Cinsiyet. Türkiye- EuropeAid/126747/D/SV/TR_Alina Maric, Hifab 1

Proje Yönetiminde Toplumsal Cinsiyet. Türkiye- EuropeAid/126747/D/SV/TR_Alina Maric, Hifab 1 Proje Yönetiminde Toplumsal Cinsiyet Türkiye- EuropeAid/126747/D/SV/TR_Alina Maric, Hifab 1 18 Aral k 1979 da Birle mi Milletler Genel cinsiyet ayr mc l n yasaklayan ve kad n haklar n güvence alt na alan

Detaylı

PRETERM MAMALAR. Prematürelerin artan besinsel ihtiyaçlarını karşılar. Normal büyüme ve gelişimi destekler

PRETERM MAMALAR. Prematürelerin artan besinsel ihtiyaçlarını karşılar. Normal büyüme ve gelişimi destekler PRETERM MAMALAR Prematürelerin artan besinsel ihtiyaçlarını karşılar Normal büyüme ve gelişimi destekler Preterm mamalarla artan büyüme oranları elde edilmiştir Ağırlık artışı Baş çevresi genişlemesi Prematüre

Detaylı

Araflt rma modelinin oluflturulmas. Veri toplama

Araflt rma modelinin oluflturulmas. Veri toplama 21 G R fi Araflt rman n amac na ba l olarak araflt rmac ayr ayr nicel veya nitel yöntemi kullanabilece i gibi her iki yöntemi bir arada kullanarak da araflt rmas n planlar. Her iki yöntemin planlama aflamas

Detaylı

GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL

GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL Hasta Rehberi Say 7 GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber Genç Yetiflkinlerde Büyüme Hormonu Eksikli i - Say 7 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading

Detaylı

NORMAL EKMEK ANKARA HALK EKMEK

NORMAL EKMEK ANKARA HALK EKMEK NORMAL EKMEK ANKARA HALK EKMEK NORMALEKMEK ekmek k vam nda sofralar n gözdesi Normal ekmek; un, su, tuz, maya ve gerekli durumlarda katk maddesi ilave edilerek üretilmektedir. nsan beslenmesi aç s ndan

Detaylı

Türkiye Odalar ve Borsalar Birli i. 3. Ödemeler Dengesi

Türkiye Odalar ve Borsalar Birli i. 3. Ödemeler Dengesi Türkiye Odalar ve Borsalar Birli i 3. Ödemeler Dengesi 2003 y l nda 8.037 milyon dolar olan cari ifllemler aç, 2004 y l nda % 91,7 artarak 15.410 milyon dolara yükselmifltir. Cari ifllemler aç ndaki bu

Detaylı

Yönetici tarafından yazıldı Perşembe, 08 Ekim 2009 05:19 - Son Güncelleme Perşembe, 08 Ekim 2009 05:22

Yönetici tarafından yazıldı Perşembe, 08 Ekim 2009 05:19 - Son Güncelleme Perşembe, 08 Ekim 2009 05:22 Çocuğumun Sık Sık Başı Ağrıyor Ne Yapabilirim? Başağrısı toplumun büyük kesiminde görülebilen ve insanların büyük çoğunluğunun hayatlarının değişik dönemlerinde karşılaştığı ve çare aradığı bir problemdir.

Detaylı