Umut Selda Bayrakçı. Yıldırım Beyazıt Üniversitesi, Ankara ÇSH Hematoloji Onkoloji EA Hastanesi

Transkript

1 Umut Selda Bayrakçı Yıldırım Beyazıt Üniversitesi, Ankara ÇSH Hematoloji Onkoloji EA Hastanesi

2 Acute renal failure is not a cute renal failure Druml W, 2004 Yoğun bakım hastalarında ABY ye bağlı mortalite %53 ATN trial 1 %44.7 RENAL trial 2 1. VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med 2008; 359: RENAL Replacement Therapy Study Investigators. Intensity of continuous renal replacement therapy in critically ill patients. N Engl J Med :

3 Sorunlar/sorular RRT endikasyonu NE ZAMAN oluşur? OPTIMAL RRT/DRRT modalitesi hangisidir? DRRT ye optimal başlama zamanı? Optimal DRRT dozu ne olmalı?

4 6 aylık, erkek hasta Bayrakci B Vücut ağırlığı: 6 kg VSD ve primer PFO kapatılması yapılmış. Postop 1. günde: EF: %21, post kardiyotomik miyokard disfonksiyonu Sistemik inflamatuvar yanıt sendromu (SIRS)

5 Kardiyak stunt/ SIRS / trombositopeni ilişkili çoklu organ yetmezliği (TAMOF) Ağır kalp yetmezliği (EF %21) nedeniyle ECMO TAMOF/SIRS tablosunda olduğu için plazma değişimi Sıvı yüklenmesi (ve daha sonra AKI): CVVH

6 Uygun diyaliz modalitesi seçimini etkileyen en önemli faktörler Diyaliz endikasyonu Hastanın genel klinik durumu Hastanın genel klinik özellikleri Hastanın primer hastalığı nedeniyle ortaya çıkan özel ihtiyaçları/sınırlamaları Major organ sistemlerinin klinik durumu Genel deneyim Maliyet

7 Ne zaman CVVH? Özel durumlar? Hemodinamik instabilite Sepsis Kardiyovasküler sorunlar, hipotansiyon yüksek katabolik durumlar Sepsis Kemik iliği nakli Hiperosmolar durumların yavaş yavaş düzeltilmesi Solunum sıkıntısı, ARDS

8 Devamlı renal replasman tedavilerinin avantajları 1. Devamlı solut klerensi ve ultrafiltrasyon Sıvının hemofiltrasyon yoluyla yavaş yavaş uzaklaştırılması **Kardiyovasküler instabilitesi ya da hipotansyonu olan hastalar için ideal modalite Devamlılık Sıvı kısıtlaması genellikle gereksiz Beslenme desteği, ilaç ve kan ürünleri desteğinin rahatlıkla verilmesi

9 Devamlı renal replasman tedavilerinin avantajları Üremi, PO4 ve K kontrolünde çok etkin olması Metabolik asidozun hızlı ve etkin kontrolü Beslenme desteğinin sağlanması (protein kısıtlaması gerektirmemesi) Sepsiste adjuvan terapötik etki

10 CVVH ECMO Plazma değişimi ECMO+plasma değişimi+cvvh

11 Bir platform olarak ECMO Kardiyorespiratuvar stabiliteyi sağlar Daha az inotrop/vazoaktif ajan Diğer organ destek tedavileri için uygun vasküler alan sağlar (CVVH, PE gibi) Yeni tedavilerin etki etmesi için zaman kazandırır (antibiyotikler vs..kalp nakli) Organları dinlendirir!! Akciğerlerdeki inflamatuvar yanıtın azalması gibi

12 ECMO ve CVVH ELSO (extraxorporeal life support organisation) merkezleri araştırması; ECMO da CVVH endikasyonları Sıvı yüklenmesi (43%) AKI (35%) Sıvı yüklenmesini önlemek (16%) Elektrolit anormallikleri (4%) Fleming GM, et al. ASAIO J (4):

13 ECMO da devamlı renal replasman tedavilerinin rolü Sıvı yükünün azaltılması Sıvı dengesinin sağlanması ve nutrisyonel deteğe olanak sağlanması Diüretik kullanımının azaltılması Elektrolit anormalliklerinin düzeltilmesi İnflamatuvar mediatörlerin ortamdan uzaklaştırılması

14 Sıvı yükü (fluid overload) fluid is good in resuscitation!! Yoğun bakım hastalarında sıvı yükü arttıkça mortalitenin arttığını gösteren pek çok çalışma var Goldstein SL, Kidney Int 2005

15 21 pediatrik ABY Ortalama sıvı fazlası %16 yaşamış Ortalama sıvı fazlası %33 kaybedilmiş %FO Goldstein SL, et al: Pediatrics 107: , 2001

16 Ne zaman RRT endikedir: sıvı yüklenmesi oluşur oluşmaz 30 çocuk Sıvı yüklenmesi 10% veya daha az olanlar sağ kalım daha yüksek 116 çocuk, ABY, DRRT, 13 farklı merkez Ortalama sıvı fazlası 14% yaşamış Ortalama sıvı fazlası 25% kaybedilmiş Lane PH et al. Bone Marrow Transplant 1994, Goldstein et al. Kidney Int 2005

17

18 Percent Fluid Overload Calculation % FO at CVVH initiation =[ Fluid In - Fluid Out ICU Admit Weight ] * 100% Fluid In = Total Input from ICU admit to CRRT initiation Fluid Out = Total Output from ICU admit to CRRT initiation

19 Ne zaman? Sıvı yüklenmesi durumunda diyalize başlanması için önerilen en makul eşik değer %15 *BUN düzeyinin sağkalımla ilişkili olmadığı gösterilmiş (ancak kaybedilen hastalarda daha yüksek!) Bunchman TE.Nature Clinical Practice 2008

20 Devamlı RRT ve ECMO: Renal prognoz 35 yenidoğan /çocuk: ECMO + CVVH 15 survivor (43%) Renal iyileşme 14/15 (93%) Meyer RJ et al, Pediatr Crit Care Med yenidoğan /çocuk: ECMO + CVVH 55 survivor (57%) Renal iyileşme 53/55 (96%) Paden et al, CCM infant: ECMO+CRRT 5 Survivor (83%) Renal Recovery in 5/5 (100%) Cavagnaro et al, Int J Artif Organs 2007

21 3 aylık, kız hasta, Vücut ağırlığı 4 kg (<3p) Akciğer enfeksiyonu.kistik fibrozis Serviste izleminde genel durumu kötüleşen, dolaşımı bozulan hasta YBÜ ye devredildi Anemi, trombositopeni, dolaşımı bozuk, karaciğer fonksiyonları bozuk, oligürik

22 AĞIR SEPSİS + TAMOF/MODS Entübe edilip, subklaviyen kateter takıldı Uygun medikal tedavi (inotrop desteği vs..) Plasma değişimi başladı %20 kilo artışı: hipervolemi:::::::::cvvh 6 gün boyunca CVVH:::::::spontan idrarı açıldı 19 gün ventilatör izlemi 25. günde servisine devir

23 Sepsise bağlı ABY Sadece hipoperfüzyon nedeniyle OLMUYOR Pek çok hayvan deneyi ve klinik çalışma sepsisin multifaktöryel etkenlerle ABY ye neden olduğunu göstermiş (özellikle İNFLAMASYON) Tedavisi de etiyolojisi kadar karmaşık

24 CVVH, sepsiste sadece destek amaçlı kullanılmaz, terapötik etkisi de vardır! CVVH in sepsis tedavisindeki rolü 1. Renal replasman tedavisi Sıvı dengesi, hemodinamik denge Asit-baz dengesi Arttırılmış beslenme desteği 2. İmmunomodulasyon İmmün mediyatörlerin klerensi (sitokinler, kemokinler..) Endotoksinlerin adsorbsyonu

25 CVVH: İmmünomodulatuvar tedavi Kötüden arınma?? Rodby, Rodger A. Hemofiltration for SIRS: Bloodletting, 12 th century style? Crit Care Med 1998

26 Adsorbsiyon ve konveksiyon Hemofiltrasyon, molekülleri konveksiyon ve adsorbsiyon yöntemleri ile elimine eder. Sepsis mediyatörleri büyük moleküllerdir (Il-8 8 kd, trimerik TNF 51kD) Orta ve büyük çaplı moleküllerin klerensi için konveksiyon (hemofiltrasyon) difüzyondan daha uygundur (diyaliz)

27 Membran Selektivitesi Creatinine 113 D Urea 60 D Glucose 180 D Vit. B 12 1,355 D 2-M 11,800 D Albumin 66,000 D IgG 150,000 D Goldstein SL, Courtesy of J. Symons

28 Klerens: Konveksiyon vs. Difüzyon

29 Adsorbsiyon ve konveksiyon Adsorbsiyon: tamamen farklı Membran ile olan interaksiyona bağlı, bu nedenle moleküllerin ağırlığından ve büyüklüğünden bağımsız Öneri: hemofiltrasyon ve immünadsorbsiyon! Uygun membran/pahalı

30 MODS need MOST MOST (multipleorgan support therapy): ECMO, CRRT, hemoperfusion, adsorption and plasmafiltration combined in a single device Seminars in Dialysis 24(2), 2011

31 Sitokinlerin ve endotoksinlerin temizlendiğini gösteren pek çok çalışma var! Erişkin hastalarda yapılmış 20 randomize, kontrollü çalışma: CVVH &sepsis TNF-a endotoxin IL-1b IL-6 IL-8

32 ISRN Hematology Randomize kontrollü çalışma: CVVH plazmadaki inflamatuvar mediatörleri etkin olarak temizler, hastane kalış süresini kısaltır ve hemodinamik dengeyi daha iyi kontrol eder. Crit Care Med 2013; 41: RKÇ: Hemofiltrasyon, hemoperfüzyon ve plazma değişimi sepsis hastalarında mortaliteyi azaltmaktadır.

33 Renal replacement therapy reccomendations RRT and intermittant HD are equivalent in severe sepsis and acute al failure because they achieve similar short-term survival rates (grade ).

34 CVVH e ne zaman başlanmalı? ABY nin ağırlığı değerlendirilmeli; Pediatrik RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, End stage) Ağır böbrek hasarı ve/veya böbrek fonksiyonlarında hızlı bozulma ( F düzeyine hızlı ilerleme) RRT düşünülmeli Özellikle de medikal/destek tedaviye yanıtsızlık durumunda RIFLE: R/I: en çok arada kalınan durum!! Tedavi dinamik olarak yönlendirilmeli Tek bir endikasyona bağlanılmamalı

35 ZAMANLAMA! 28 günlük mortalite hızı (<24 h) (>24 h)

36 Klinik olarak belirgin sıvı yüklenmesi, pozitif sıvı Bazı durumlarda RRT ABY nin daha erken aşamalarında gündeme gelmeli!! Ağır sepsis Azalmış renal rezerv Yüksek katabolik hızın eşlik ettiği primer tanılar (septik şok, major travma, yanık gibi) Gastrointestinal kanama ve rabdomiyoliz gibi böbrek fonksyonları üzerine ciddi bir yük getiren durumlar

37 İdeal DRRT dozu? psis & AKI: yüksek dozda CVVH mortaliteyi düşürür mü? Dozu reçete ederken Hastanın klinik durumu Temizlenmesi istenen solut yükün cinsi ve hacmi (ure, elektrolitler, sitokinler..) Hedeflenen solut/klerens düzeyi CVVH te klerensin (özellikle küçük çaplı moleküllerde)

38 YBÜ de optimal RRT dozu: 3 çok merkezli klinik çalışma Normal ve yüksek dozda diyalizin karşılaştırılması H Acute Renal Failure Trial Network 4 erişkin YBÜ hastası, ünlik sağ kalım açısından lar arasında fark yok (35.8±6.4 ml/kg-saat) (22.0±6.1 ml/kg-saat) 140 hasta; IVORE HVHF: 70 ml/kg/saat, SVHF: 35 ml/kg/saat, 28 günlük mortalite farksız, heodinamik profilde ya da organ fxnlarında düzelme yok 1,508 erişkin, 90 günlük sağ kalım farksız (33.4±12.8 ml/kg/sa) (22±17.8 ml/kg/sa RENAL

39 Kanıta dayalı tıp der ki; Sepsis/septik şok hastalarında yüksek hacimli HF nun önerilmesi için yeterli kanıt yoktur CVVH için normal doz: ml/kg/saat Ricci Z, Ronco C. Current Opinion Critical Care, 2011 Yetersiz replasman tedavisi YBÜ de çok tehlikeli olabilir! Reçete edilen doz ile uygulanan doz arasındaki

40 Setin pıhtılaşması, tetkikler vs nedeniyle yaşanan duraklamalar önerilen diyaliz dozunun uygulanamamasına neden olur. tikte reçetenizi verirken %25 güvenlik marjı da hesaba katılmalı Öneri: ml/kg/saat? Kellum JA, Ronco C Nat Rev Nephrol 2010 Ricci Z, Ronco C. Curr Opin in Crit Care, 2011

41

42 <10 kg olan bebeklerde DRRT Mortalite daha yüksek Reçetelendirmesi farklı Teknik zorluklar (bebeklere özel alet, membran, set olmaması gib; CARPEDİEM) Prospektif pediatrik CRRT registry: Sağ kalım %43

43

44 2 günlük, erkek Bunchman T, with permission Letarji Ateş yok, KB:75/40 mmhg, Kalp hızı:130 atım/dk, solunum sayısı: 50/min Hipotonik Normal laboratuvar bulguları Hb/Htc: 15/45; Cr: 0.9 mg/dl (maternal), K: 4.3 mq/dl, Ca: 9.5 mg/dl, Phos: 6.0 mg/dl (nl) Anormal laboratuvar bulguları

45 Hiperamonemi beyin için oldukça toksik bir durumdur (hücre içinde aşırı miktarda glutamin sentezi) astrositlerde ödeme neden olur Beyin ödemi, koma Ölüm veya ağır sekel ACİLEN tedavi edilmeli hatta tanı kesinleşmeden ÇÜNKÜ prognoz tamamıyla komanın süresine

46 HiPERAMONEMİK KOMANIN PROGNOZU KOMANIN SÜRESİNE BAĞLI

47 eneration rate [C] clearance rea PD CRRT HD time

48 Elektif olarak entübasyon Uygun medikal tedavi (Na Pheyacetate, Na Benzoate, Arginine Cl, Carnitine) 7 Fr 10 cm MedComp softline çift lümenli kateter Öncelikle HD Priming (kan ile) Kan akım hızı 70 mls/min (~ 22 mls/kg/min) Diyalizat akım hızı 500 mls/min Saatlik amonyak ölçümleri

49 monia Clearance Bunchman T HD Begins HD Ends

50 HD ve CVVH 2 saat içinde amonyak düzeyi 200 mikroml/l HD sonlandırılıp CVVH e geçildi

51 mmonia Clearance HD Begins HD Ends HF Begins HF Ends

52 DIALYSIS IN NEONATAL HYPERAMMONEMIA. Data of the literature of dialysis o of pts.) eritoneal dialysis (n=16) NH4 in vivo clearance (ml/min/kg BW) Survivors Pts. with neurological improvement SD 9 (56%) 3 (18%) Hypotensive pts. (%) 0-16% odialysis (n=17) 6.4 3SD 12 (70%) 10 (62%) 0-63% ntinuous ofiltration (n=6) ntinuous odialysis (n=16) SD 4 (67%) 3 (50%) 4.4 1SD 13 (81%) 10 (62%) 0-25% 0-19%

53 İdeal diyaliz??

54

55 od flow rates vary patient size ean 5 ml/min/kg RRT clearance not imited by Qb of ppcrrt ients received some vection

56 Dialysate/ Ultrafiltration Rates The UF rate/plasma flow rate [=BFRx(1-HCT)] ratio should < in order to avoid filter clotting (Golper AJKD 6: ,1985) Dialysate flow rates ranging from ml/min/m 2 (~2000ml/1.72m 2 /hr) are usually adequate (experiential but consistent with adult