OKÜLER HİPERTANSİYON HASTALARINDA SANTRAL KORNEA KALINLIĞI VE RETİNA SİNİR LİFİ TABAKASI KALINLIĞI ARASINDAKİ KORELASYONUN İNCELENMESİ

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 2.GÖZ HASTALIKLARI KLİNİĞİ OKÜLER HİPERTANSİYON HASTALARINDA SANTRAL KORNEA KALINLIĞI VE RETİNA SİNİR LİFİ TABAKASI KALINLIĞI ARASINDAKİ KORELASYONUN İNCELENMESİ (Uzmanlık Tezi) Klinik Şefi: Doç. Dr. Ersin OBA Tez Danışmanı: Op. Dr. Gökhan Gülkılık Dr. BANU ARSLAN İSTANBUL 2009

2 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimimde bilgi, deneyim ve desteklerini esirgemeyen, iyi bir göz hekimi olarak yetişmem için gayret gösteren, geniş bilgi ve tecrübesinden yararlandığım değerli hocam ve klinik şefim Doç.Dr. Ersin Oba ya sonsuz saygı ve şükranlarımı sunarım. Uzmanlık eğitimimin ilk yıllarında göz hekimliğinin temellerini atarken, her anlamda örnek almaya çalıştığım çok değerli eski klinik şef muavinim, ve her zaman bir abla olarak anacağım sayın Op.Dr.Ulviye Yiğit e kattıklarından dolayı sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Desteklerini hep yanımda hissettiğim değerli uzmanlarım Op.Dr.Mehmet Demir ve Op.Dr.Gökhan Gülkılık a, beraber uzmanlık eğitimi yapmaktan mutluluk duyduğum asistan arkadaşlarıma ve pek çok şey paylaştığım hemşirelerimiz ve personellerimize teşekkürlerimi sunarım. Çok değerli dostlarım, ve aynı zamanda meslektaşlarım olan Op.Dr.Özge Yılmaz, Dr.Ebru Kemikler ve Op.Dr.Ceylan Uslu ve ailelerine ayrıca teşekkür ederim. Tüm eğitim ve öğretim hayatım boyunca desteklerini yanımda hissettiğim aileme sonsuz minnet ve sevgilerimi sunarım. Dr. Banu Arslan İstanbul,

3 İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR..1 İÇİNDEKİLER....2 KISALTMALAR...3 ÖZET...4 GİRİŞ...5 GENEL BİLGİLER...7 GEREÇ VE YÖNTEM.37 BULGULAR...40 TARTIŞMA...45 SONUÇ..47 KAYNAKLAR..48 2

4 KISALTMALAR OHT: Oküler hipertansiyon OHTS: Ocular Hypertension Treatment Study SKK : Santral kornea kalınlığı OKT: Optik koherens tomografi RSLT: Retina sinir lifi tabakası GİB : Göz içi basıncı PAAG : Primer açık açılı glokom ONA: Oküler nabız amplitüdü OA: Oftalmik arter SRA: Santral retinal arter NKT: Non-kontakt tonometre DKT: Pascal dinamik kontür tonometre MD : Mean deviation (ortalama sapma) PSD : Pattern standard deviation (patern standart sapma) SF : Short-term fluctuation (kısa süreli dalgalanma) CPSD: Corrected pattern standard deviation (düzeltilmiş patern standart sapma) db: Desibel KTLO: Konfokal tarayıcı laser oftalmoskopi HRT: Heidelberg retina tomografisi SSI: Sinyal gücü göstergesi ( signal strength indicator ) GCC: Ganglion cell complex GHT: Gangliyon hücre tabakası SD: Standart deviasyon 3

5 ÖZET Oküler hipertansiyonlu olgularda ultrasonik pakimetri ile saptanan santral kornea kalınlığı (SKK) ve Optik Koherens Tomografi (OKT) ile ölçülen retina sinir lifi tabakası (RSLT) kalınlığı saptanarak aralarındaki ilişki normal olgular ile karşılaştırıldı. Çalışmaya göz içi basınçları Goldmann aplanasyon tonometresi ile >23 mmhg ve <32 mmhg ölçülen 32 hastanın 56 gözü, ve yaş ve cinsiyet dağılımı benzer olan 22 hastanın 43 gözü alınmıştır. RSLT kalınlık ölçümleri, ortalama değer ve superior ve inferior kadranlardaki değerlerin ölçümü alınarak gerçekleştirilmiştir. Bu sonuçlar, OHT hastalarının kendi içinde SKK ile RSLT kalınlığı korelasyonu, ve çalışma grubunun kendi içerisinde ince kornea ve kalın kornealı hastalar şeklinde alt sınıflara ayrıldıktan sonra bu alt grupların RSLT ları ile korelasyonu, ve kontrol grubu ile karşılaştırılmaları açısından değerlendirilmiştir. Çalışmada elde edilen parametreler eşliğinde istatistiksel analizleri yapılmıştır (NCSS 2007&PASS 2008 Statistical Software). Her iki olgu grubu arasında yaş ve cinsiyet oranları açısından anlamlı fark bulunmamıştır. SKK ölçümleri, OHT grubunda kontrol gubuna göre anlamlı ölçüde yüksek bulunmuştur. RSLT kalınlık ölçümleri OHT grubunda kontrol grubuna göre istatiksel olarak anlamlı düzeyde düşük bulunmuştur. OHT hastaları kendi içinde ince kornealı ve kalın kornealı hastalar şeklinde alt gruplara ayrıldığında, ince kornealı OHT hastalarında, kalın kornealı OHT hastaları ve kontrol grubuna göre RSLT kalınlıkları anlamlı ölçüde düşük bulunmuştur. OHT hastalarında SKK ile RSLT arasında pozitif yönde istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmıştır. Çalışmamızda normal ve oküler hipertansiyonlu gözler arasında ortalama retina sinir lifi tabakası kalınlıklarında ve santral kornea kalınlıklarında anlamlı farklar olduğu saptanmıştır. Oküler hipertansiyonlu ince kornealı gözlerde retina sinir lifi kalınlıklarının anlamlı oranda ince olduğu saptanmış, bu hastaların glokom geliştirmelerinin takibinde SKK ve OKT ile ölçülen RSLT kalınlığının önemi ortaya konmuştur. 4

6 GİRİŞ Glokom, retina gangliyon hücre ölümüne bağlı olarak gelişen ilerleyici optik sinir hasarı ve bununla ilişkili görme alanı kayıpları ile karakterize kronik bir optik nöropatidir (1). Glokom için primer risk faktörlerinden birisi yükselmiş göz içi basıncı (GİB) olup, aynı zamanda glokomda tek tedavi edilebilen risk faktörüdür (2). GİB nın doğru ölçülmesi, glokom teşhisi, izlem, ve tedavide esastır. GİB ölçümü, çeşitli faktörlerden etkilenebilir. Bunlardan bir tanesi de santral kornea kalınlığıdır (SKK). Yüksek SKK yalancı yüksek, ve düşük SKK yalancı düşük GİB ölçümlerine sebep olabilir (2). Kabaca SKK daki her bir 10 mikronluk fark, Goldmann aplanasyon tonometresi ile yapılan ölçümlerde 0.5 mmhg lık bir farka sebep olmaktadır (2). Fakat yine de ölçülen GİB ile SKK arasındaki ilişki lineer değildir. Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS) de, ince bir santral korneanın, oküler hipertansiyonlu kişilerde glokom gelişimi için kuvvetli prediktif bir faktör olduğu bulunmuştur (3). Kornea kalınlığı 555 mikron ve altında olan kişilerde PAAG gelişme riskinin, >588 mikron kalınlığı olanlara göre 3 kat daha fazla olduğu gösterilmiştir. Glokom riskinin, ince korneaya bağlı GİB nın olduğundan daha düşük ölçüme mi bağlı olduğu, yoksa ince korneaların, GİB ölçümünden bağımsız bir risk faktörü mü olduğu tam olarak saptanamasa da, OHTS, GİB seviyesinden bağımsız olarak SKK yı, progresyon için bir risk faktörü olduğunu bulmuştur. Oküler hipertansiyonun glokom gelişmesi için bir risk faktörü olduğu gösterilmiş, fakat hangi hastaların tedavi edilmesi gerektiği üzerine hala tartışmalar sürmektedir (4). Glokoma bağlı hasarın erken saptanmasında ve takibinde kullanılmak üzere teknolojideki gelişim ile birlikte bilgisayarlı görme alanından sonra çeşitli cihazlar ve ölçümler geliştirilmiştir. Bunlardan klinikte en yaygın başvurulanı retina sinir lifi tabakası (RSLT) kalınlığı ölçümüdür. Kliniğimizde özellikle glokom şüphesi olan, veya başlangıç evre glokomu olan hastalarda OKT ile RSLT kalınlığı ölçümüne yaygın olarak başvurmaktayız. Oküler hipertansiyonlu hastaların glokoma dönüşme risk oranlarını da göz önünde bulundurarak, bu gruptaki hastaların RSLT kalınlıklarını ve glokom progresyonunda 5

7 önemi ispatlanan SKK larını ölçerek bu 2 değerli parametre arasındaki korelasyonu irdelemeyi amaçladık. 6

8 GENEL BİLGİLER Glokom, en önemlisi artmış GİB olan çeşitli risk faktörlerine bağlı optik sinir başında çukurlaşma, retina gangliyon hücre ölümü ve görme alanı kaybı oluşturan, kronik bir optik nöropatidir (5). Glokom, Amerika da körlüğün önemli nedenlerinden, ve siyah ırkta geri dönüşümsüz körlüğün en sık nedenidir (2). Geçmişte sadece göz içi basıncının (GİB) yükselmesiyle ortaya çıkan bir hastalık olarak kabul edilen glokom, günümüzde tek bir hastalık olmaktan öte farklı kliniklerle ortaya çıkan, farklı patofizyolojideki bir grup hastalığa işaret etmektedir. Bu hastalıklar, papillada çukurlaşma ve atrofi ile görme alanı değişikliklerine yol açan bir optik nöropatiye neden olmaları nedeniyle bir arada gruplandırılmışlardır (6). Dünya Sağlık Örgütü, dünya çapında değişik tiplerdeki glokomun prevalansını, insidansını ve ciddiyetini belirlemek üzere literatürde kapsamlı bir araştırma yapmıştır lerin sonu ve 1990 ların başında toplanan verilere göre, GİB >21 mmhg olan kişi sayısı milyon, ve yıllık Primer Açık Açılı Glokom (PAAG) insidansı 2.4 milyon olarak hesaplanmıştır. Glokom prevalansı yaşla birlikte artmaktadır. Bütün glokom tipleri için tahmin edilen körlük prevalansı 8 milyon kişi, ve bunların 4 milyonu PAAG a bağlıdır (2). Glokom için, toplum bazlı çalışmalarla belirlenen ana risk faktörleri şu şekildedir (7): - Demografik risk faktörleri: Yaş Cinsiyet Irk - Oküler risk faktörleri: GİB Optik sinir başı Miyopi Hipermetropi - Sistemik risk faktörleri: Diyabet Sistemik hipertansiyon 7

9 - Genetik risk faktörleri: Aile öyküsü - Diğer risk faktörleri: Sigara içilmesi Alkol kullanımı Sosyoekonomik faktörler GÖZ İÇİ BASINCI VE GÖZ İÇİ BASINCINDAKİ DEĞİŞİMLER GİB, aköz hümörün üretimi ve drenajı arasındaki rölatif denge ile belirlenir. Normal toplumda göz içi basınçlarındaki dağılım oldukça geniştir (8). Non-glokomatöz toplumda (normal görünümde optik sinirleri ve saptanabilen görme alanı kaybı olmayan kişiler) ortalama göz içi basıncı yaklaşık 16 ± 2.5 mmhg dır. Buna göre istatistiksel normal dağılım, yaklaşık mmhg olacaktır. Normal popülasyonun %2-3 ünün, istatistiksel normal dağılımın üst sınırının üzerinde bir göz içi basıncına sahip olduğu, bu popülasyonun da oküler hipertansiyon a sahip oldukları söylenmektedir (8). Göz içi basıncı, günden güne ve aynı gün içerisinde saatten saate farklılık göstermektedir. Basınçtaki bu diürnal varyasyon, normal gözlerde genelde 4 mmhg yı geçmemektedir. Göz içi basıncı gün içerisinde en yüksek sabah (erken) saatlerinde ölçülmektedir. Bu varyasyonun, serum kortizol düzeylerindeki diürnal değişime bağı olabileceği düşünülmektedir. Buna ek olarak supin pozisyonda, oturur pozisyona göre göz içi basıncı daha yüksektir (8). HÜMOR AKÖZ DİNAMİKLERİ Hümör aköz siliyer cisme ait, arka kamarada bol pencereli kapillerler ve çift katlı epitel tabakası içeren siliyer proseslerde (çıkıntılar) üretilir. Pupiller alandan geçen hümör aköz ön kamaraya ulaşır. Kornea ve irisin birleşme yeri olan ön kamara açısından ön kamarayı terk eder. Siliyer cisim (korpus siliyare), üçgen şeklinde uveal bir doku olup, tabanında iris, tavanında ise ora serrata ile bağlantılıdır. Pars plana ve pars plikata olmak üzere iki kısımdan oluşur. Pars plana, 4 mm lik arka kısımdır. Pars 8

10 plikata, arası siliyer çıkıntı ve bunların arasındaki girintilerden oluşan öndeki damarsal dokudur. Korpus siliyare; epitel, siliyer kas ve stromadan oluşur: a) Siliyer epitel: 2 katlı epitel, korpus siliyarenin arka kamaraya bakan kısmını kaplar. Dışta stromal tarafta pigmentli, içte arka kamara ile pigmentli epitel arasında pigmentsiz epitelden oluşur. Her 2 tabakanın apikal yüzeyleri ile pigmentsiz epitel hücrelerini birbirine sıkıca bağlayan zonula okludensler, kan-aköz bariyerini oluşturur ve siliyer stromadan arka kamaraya serbest difüzyonu önler. b) Siliyer kas: Longitudinal, radyal ve dairesel lifler olmak üzere 3 tabakadan oluşur. Longitudinal lifler en dış kısımda olup skleral mahmuza yapışır. Bu lifler kasıldığında intertrabeküler alan ve Schlemm kanalını açarak hümör aközün çıkışını kolaylaştırır. Radyal lifler orta tabakada yer alırken dairesel lifler en altta yer alır. c) Stroma: Başlıca kollajen lifler, fibroblastlar ve kapiller ağdan oluşur. Korpus siliyarenin kanlanması, anterior siliyer arterler ve uzun posterior siliyer arterlerden sağlanır. Bu iki vasküler sistem, ön kamara açısındaki girintinin hemen arkasında birleşerek irisin majör arteriyel halkasını oluştururlar. Bu halkadan çıkan arteriyoller siliyer prosesleri besler (9). Hümör Aköz Üretimi: Hümör aköz siliyer epitelden 3 mekanizma ile arka kamaraya salınır: 1. Diffüzyon: Yağda eriyen maddelerin konsantrasyon gradiyentine bağlı membranın lipd içeren kısımlarından geçmesidir. Bu salınım enerji bağımlı değildir. 2. Ultrafiltrasyon: Arka kamara ile siliyer proceslerin kapillerleri arasındaki hidrostatik basınç farkına bağlıdır. Enerji bağımlı değildir. 3. Aktif transport (sekresyon): Siliyer cismin pigmentsiz epitel katmanındaki hücrelerden Na-K-ATPaz pompası eşliğinde aktif sekresyonla arka kamaraya doğru Na akışı gerçekleşir. HCO3 - ve Cl - gibi negatif elektrik yüklü iyonlar da Na + u takip ederek arka kamaraya taşınır. Böylece arka kamarada güçlü bir ozmotik kuvvet oluşur. Oluşan bu ozmotik etki arka kamaraya doğru sıvı akışına neden olur. 9

11 Hümör aközün içeriği plazmadan farklıdır. Plazmaya göre daha hipertonik ve asidiktir (ph:7.2). Hümör aközde askorbik asit, hidrojen, klorid ve laktik asit miktarı daha yüksekken glikoz, sodyum, protein ve bikarbonat oranı daha düşüktür (9). Hümör aköz üretiminin aktif sekresyon basamağı, göz içi basıncına duyarlı değildir. Ultrafiltrasyon basamağı ise göz içi basıncı değişikliklerine duyarlıdır ve artan göz içi basıncı ile azalmaktadır (10). Hümör aköz yapım hızı yaklaşık 2.75 mikrolitre/dakika dır. Yaşla birlikte hümör aköz yapımı azalır. Hümör aköz üretimi gün içinde de değişkenlik göstermektedir. Gece 1.2 mikrolitre/dakika seviyelerinde olan üretim, sabah saatlerinde yaklaşık 3 mikrolitre/dakika hıza çıkmaktadır (11). Hümör Aközün Dışa Akımı: Hümör aközün dışa akımı, trabeküler ağ yolu ve uveal yol ile olur: 1.Trabeküler yol: Diğer ismi konvansiyonel yol dur. Ön kamaraya geçen hümör aköz ün %90 ı trabekülumdan (konvansiyonel drenaj) geçerek gözü terk eder. Bu yolu oluşturan elemanlar, trabeküler ağ, Schlemm kanalı, kollektör kanallar, episkleral venler, ön siliyer venler ve en son sistemik dolaşımdır. Aköz dışa akıma direncin en çok görüldüğü bölgenin, Schlemm kanalı na kadar olan kısımda olduğu genel görüşü vardır. Burada bulunan trabeküler ağ üç bölümden meydana gelir. Kesiti üçgen şeklinde olan trabeküler ağın tepesini Schwalbe hattı, tabanını skleral mahmuz ve siliyer cisim oluşturur: a) Uveal ağ: En içte bulunan bu tabaka siliyer kasın öne doğru bir uzanımıdır. Üzerindeki trabeküller arasındaki boşluklar geniş olup aköz geçişine fazla direnç görülmez. b) Korneaskleral ağ: Skleral mahmuzdan Schwalbe hattına kadar uzanan daha geniş orta kısımdır. Trabeküller arasındaki boşluklar uveal ağa kıyasla daha küçüktür. 10

12 c) Endotelyal (jukstakanaliküler) ağ: En dış kısımda, korneaskleral ağı Schlemm kanalının iç duvarında yer alan endotele bağlayan kısmıdır. Açıklıkları en dar olan bu kısım, aközün dışa akımına en fazla direnç gözlenen bölgedir (12,13). Schlemm kanalı: Septumlarla birbirine bağlanmış halka biçiminde çepeçevre dolanan bir kanaldır. Kanalın iç duvarı sıkı bağlantılarla birbirine bağlı tek tabakalı endotelyal hücrelerden oluşur, bu duvarın aköz hümör drenajında majör bariyer olduğu öne sürülür, bu bariyerin endotelyal hücreler içerisindeki transselüler kanallar yolu ile gerçekleştiği olasıdır; dış duvar ise düzgün dizilimli yassı hücreler ve toplayıcı kanal ağızlarını içerir. Trabeküler yol, aköz dışa akımının yaklaşık %90 ından sorumludur. Aköz, trabekülum yoluyla Schlemm kanalına geçer ve bu noktadan itibaren episkleral venler üzerinden drene olur. Bu yol basınç bağımlıdır, yani akım, GİB ile kanaldaki hidrostatik basınç arasındaki fark ile doğru orantılıdır. 2.Uveaskleral yol: Aköz akımının geri kalan yaklaşık %10 luk bölümünden sorumludur. Hümör aköz, ön kamara açısından suprasiliyer boşluğa geçer ve siliyer cisim, koroid ve skleradaki venöz dolaşım yoluyla drene olur. Bu yol basınçtan bağımsızdır. Bu yola aynı zamanda konvansiyonel olmayan veya uveavortikal dışa akım yolu da denir. Siliyer kası gevşeten ilaçlar, bu yoldan olan akımı arttırır, tersine, siliyer kas kontraksiyonu akımı azaltır (13). GÖZ İÇİ BASINCI GİB, siliyer cisimden aköz oluşum oranı ile gözden trabeküler ağ ve uveoskleral yolla sıvının çıkış oranı arasındaki ilişkiye bağlıdır. Goldmann eşitliği bu faktörler arasındaki ilişkiyi açıklar (14,15): P 0 = (F/C) + P v P 0 = GİB (mmhg) F = Aköz formasyon hızı (μl/dak.) C = Dışa akım kolaylığı (μl/dak/mmhg) P v = Episkleral venöz basınç (mmhg) 11

13 Göz içi basıncını etkileyen faktörler: Göz içi basıncı çeşitli faktörlerden etkilenebilir (15): Yükselmiş venöz basınç Valsalva manevrası Sıkı yakalı giysi giymek Öne eğilmek Yükselmiş santral venöz basınç Entübasyon Göze bası uygulanması Blefarospazm Hapşırma veya ağlama Kronik egzersiz (GİB nı azaltır) Artmış vücut ısısı (Aköz yapımını arttırır) Anestezik ajanlar Ketamin Suksinilkolin gibi depolarizan kas gevşeticiler Metabolik veya respiratuar asidoz (Aköz yapımını azaltır) Hormonal değişiklikler Gebelikte GİB düşer Hipotirodizmde GİB artar Tiroid oftalmopati GİB ını düşüren kimyasal ajanlar Alkol Eroin Marihuana GİB nı yükselten kimyasal ajanlar LSD Kortikosteroidler Antikolinerjikler (Açı kapanmasını tetikleyebilirler) 12

14 Aköz hümör salınımı sirkadiyen bir ritm gösterir. Normal bireylerde GİB 24 saatlik periyod içerisinde 2-6 mmhg lık bir değişim gösterir. Daha yüksek GİB seviyeleri, daha yüksek dalgalanmalar gösterebilir ve 10 mmhg dan daha yüksek diürnal dalgalanmalar, glokom habercisi olabilir. GİB genellikle sabah erken saatlerde tavan değere ulaşır. Sistemik kan basıncı ile GİB arasındaki ilişki de önemlidir. Özellikle gece uyku sırasındaki sistemik hipotansiyonun optik sinir perfüzyonunda olası bir düşüş ve hasara neden olduğu öngörülmektedir. Oküler Kan Akımı ve Perfüzyon Basıncı Özellikle normal GİB na sahip kişilerde görülen düşük tansiyonlu (normotansif) glokomun etyopatogenezinin araştırılmasında vasküler nedenler üzerine çalışmalar hızlanmıştır. Optik sinir başının kanlanması %80 kısa posterior siliyer arterlerden, yüzeyel retina kısmı ise (%2-5) santral retinal arterden köken almaktadır. Hümör aközü salgılayan siliyer cisim ve siliyer çıkıntılar ise rektus kaslarına giden 7 adet anterior siliyer arter ile 2 uzun posterior siliyer arterden gerçekleşir. İnsan gözünde GİB yükseldikçe, kısa posterior siliyer arterlerde, ve dolayısı ile uveadaki dolaşımda azalma olur. Retinal damarlarda otoregülasyonun zayıflaması, oküler perfüzyon basıncına bağlıdır. Oküler kan akımı, kan hacmi arttığında ve sistolde doruğa çıkar. Optik sinir başındaki akım da aynı şekilde etkilenir. Otoregülasyonda bir problem yoksa, GİB ve arteryel kan basıncı belli bir aralık içerisinde dalgalanma gösterdiğinde, retinal ve optik disk perfüzyonunda değişiklik olmaz. Otoregülasyon bozulduğunda, bu denge sağlanamaz ve iskemiye yol açıp, retinal gangliyon hücrelerinde apoptozis, optik atrofi ve glokoma özgü klinik bulgular ortaya çıkacaktır (16). Pulsatil oküler kan akımı, diğer deyişle her kalp atımında göze yeterli kan akımının gelmesi için GİB ını aşan bir kan atım farkı, diğer deyişle oküler nabız amplitüdü (ONA) olması gereklidir: Sistolik GİB Diyastolik GİB = ONA Koroidal perfüzyonun sağladığı pulsatil oküler kan akımı, ortalama μl/dak olup %2-5 i retinal, %85 i koroidal kökenlidir. ONA, pulsatil oküler kan 13

15 akımının indirekt bir yanıtıdır. İskemiye bağlı glokom atrofisinin değerlendirilmesinde bir kriter olarak düşünülmüştür (17). ONA çeşitli yöntemlerle ölçülebilir. Bir diğer glokom tanısında değeri olan ölçüm, retrobulber kan akımının renkli Doppler ultrasonografi ile ölçülmesidir. Basit olarak kan akım hızı ve direnç indeksi ölçülür (18). Oftalmik arter (OA) ve santral retinal arter (SRA) ve kısa posterior siliyer artere ait maksimum sistolik ve diyastol sonu kan akım hızları ölçülür (19). GÖZ İÇİ BASINCI ÖLÇÜM YÖNTEMLERİ- TONOMETRİ: GİB ölçüm yöntemi, diğer adıyla tonometri nin 3 yolu vardır: Manometri (invaziv), aplanasyon (düzleştirme) ve indentasyon (çökertme) yöntemleri. Manometri, direkt ölçüm yöntemidir, diğer iki yöntem indirekt yöntemlerdir. Tonometrinin prensibi, göze uygulanan bir kuvvete karşı gözün verdiği direncin değerlendirilmesidir (20). En basit klinik uygulama yöntemi parmakla (dijital) ölçüm olup hasta aşağı doğru bakarken iki elin işaret parmaklarının üst göz kapağı üzerinden göz küresine bası yaptığı sırada karşılaşılan dirence göre GİB in tahmin edilmesidir. İlk kez 1826 da William Bowman tarafından rutin göz muayenesinde kullanımından bahsedilmiştir (21) de Maklakoff aplanasyon tonometresini tasarlamıştır, model 1892 de iyileştirilmiş ve Rusya ve Doğu Avrupa da 1950 lerin sonlarına dek kullanılmıştır de Fick prensibi gündeme gelmiş, 1905 de Hjalmar tarafından Schiötz tonometresi bulunmuştur de Goldmann, aplanasyon tonometresini tasarlamıştır de nonkontakt tonometre klinik kullanıma girmiştir (21). Noninvaziv tonometreler korneada oluşturulan şekil bozukluğunun türüne göre 2 türdür: A. Aplanasyon (düzleştirici) B. İndentasyon (çökertici) Bunlar göze değerek ölçüm yaparlar. Üçüncü bir tür tonometre olan nonkontakt tonometreler, hava üfleyerek korneada oluşturulan deformasyon için gereken zamanı ölçerek GİB i tahmin eder. A. Aplanasyon Tonometreleri: Aplanasyon tonometrenin 2 şekli vardır: 1. Aplanasyon uygulanan alan sabit, güç değişken: Goldmann, Mackay-Marg 14

16 2. Korneaya uygulanan güç sabit, alan değişken: Maklakoff I. Uygulanan kuvvetin büyüklüğünün değiştiği tonometreler: a. Goldmann aplanasyon tonometresi: Güç değişken aplanasyon tonometrenin ilk örneği, 1954 ten beri kullanılan Goldmann tonometresidir. İmbert-Fick prensibine dayanır. Bu prensibe göre kuru, ince duvarlı bir küre içindeki basınç, bu küreyi düzleştirmek için gereken gücün, düzleştirilen alana oranına eşittir. P t = W/A veya W = P t x A Gözün özellikleri Imbert-Fick prensibinin tam uygulanabilmesi için uygun değildir: * Göz düzgün bir küre şeklinde değildir. * Kornea ideal incelikte değildir, yaklaşık 550 μm inceliğe sahiptir. Böylece düzeltilen bölgenin iç alanı ile (A1) dış alanı (A) eşit değildir. * Kornea tam esnek değildir, iç direnci vardır, düzleştirme gücünü zıt etkiler (B). * Göz kuru değildir, gözyaşı filminin kapiller çekme gücü, ilave düzleştirici etki sağlar (S) ve bu, iç basınçtan bağımsızdır. Bu nedenle Imbert-Fick kanununu şu şekilde modifiye etmek gerekir: W + S = P t. A 1 + B S: Yüzey Gerilimi B: Kornea şeklini değiştirmek için gereken güç P t : Küredeki basınç A 1 : Düzeltilen bölgenin iç alanı W: Uygulanan dış güç A 1 =7.35 mm 2 olduğunda S ve B birbirini dengeler ve W=P t olur. Böyle olması için de dış yüzey çapının 3.06 mm olması gereklidir. Yani Goldmann aplanasyon tonometresi korneanın 3.06 mm çapındaki bir alanını düzleştirmek için gereken gücü ölçer. Bu çapta korneanın düzleşmeye karşı direnci, tonometre başının kapiller çekme gücüyle dengelenir. Ayrıca bu çap kullanılarak göze uygulanan düzleştirici gücün gram cinsinden 10 ile çarpımı mmhg cinsinden GİB i verir (22). Goldmann aplanasyon tonometresi ile ölçüm yapıldığında göz içi sıvının 0.05 ml si yer değiştirir. Bu da gerçek basınçtan %3 ten daha az oranda daha yüksek 15

17 ölçüme neden olur, ancak pratikte bu ihmal edilebilir. Bu nedenle sklera sertliğine bağlı hatalı ölçüm olasılığı düşüktür (22,23,24). Ölçüm Tekniği: Goldmann tonometresi biyomikroskoba monte edilir. Ucundaki iki adet prizma korneaya değdiği zaman iki tane yarım daire oluşur. Korneaya değdiği kenar, gözyaşı filmine eklenecek floreseyn boya sayesinde kobalt mavisi kullanılarak rahatça görülebilir. Aletin içindeki kalibre edilmiş gösterge sayesinde uygulanan güç mmhg'ya çevrilir. Prizmalar, kornea 3.06 mm' de düzleştiğinde yarım dairelerin iç kenarları birbirlerine değmesi için ayarlanır. Tonometredeki prizmalar en iyi kobalt mavisi kullanarak görüntülenebilir. Hastaya bir damla topikal anestezik damlattıktan sonra %0.25'lik sodyum floreseyn solüsyonları veya kağıt şeritler kullanılarak boyama işlemi yapılır. Plastik uçlu prizma içeren tonometre korneanın ön yüzünün tepesine doğru nazikçe ilerletilir ve değdirilir. Biri üstte diğeri altta olarak görüntülenen yarım daire şekilleri, eşit boyda oldukları zaman kontrol kolundaki topuz çevrilmeye başlanır. Yarım dairelerin iç kenarları birbirinin içine geçip yatay S şekli görüldüğünde bu değer GİB olarak kaydedilir. Güç düğmesi, düzleşen alan çapı 3.06 mm ye ulaşıncaya kadar çevrilir; bu, iki halkanın ucunun iç kenarlarının birbirine değdiği noktadır. Floreseyn kullanılmadan yapılacak ölçümlerde daha düşük sonuçlar elde edilir. Fazla veya az kullanılan floreseyn boyası yarım dairelerin boyanma şekillerini değiştirdiğinden, düşük veya yüksek ölçümlere sebep olur (25). Potansiyel ölçüm hatalarına sebep olabilecek sebepler şunlardır (27): - Hipofloreseyn - Kuru göz olması - Düşük Ph - Düşük GİB - Kornea ödemi - Kornea kalınlığında azalma - Kornea kalınlığında artma - Kornea kırıcılık gücünde 3 D lik artış - 3 D'den yüksek astigmatizma - Kornea epitel hasarı Dik düzlemde yarım dairelerin büyüklüklerinin aynı olmaması da yanlış yüksek 16

18 ölçüme neden olur. Kornea kalınlığı da Goldmann aplanasyon tonometresinde ölçümü etkilemektedir. İnce kornealarda ölçüm sonuçları hatalı olarak daha düşük çıkar (27). Kalınlık korneanın yapısal özelliğine bağlı olarak artmış ise hatalı yüksek ölçümler söz konusudur. Ancak kalınlık artışı kornea ödemine bağlı ise düşük ölçümler ortaya çıkmaktadır (28). Güvenilirlik: GAT glokomda altın standart ölçüm yöntemi olarak bütün dünyada kabul edilmektedir. b. Perkins aplanasyon tonometresi: Goldmann aplanasyon tonometresi ile aynı teknik özelliğe sahiptir, fakat biyomikroskoba monte edilmeyip elde taşınarak ölçüm yapılır. Işık kaynağı olarak pil ile çalışan bir lamba kullanılır. Aplanasyon gücü, el ile döner düğmenin hareket ettirilmesiyle ayarlanır. Genel anestezi altında ve yatar pozisyonda ölçümler için idealdir (8). c. Draeger aplanasyon tonometresi: El tipi tonometredir. Perkins tonometresi ile benzerlik göstermekle birlikte prizmalar farklılık göstermektedir. Aplanasyon gücü prizma ile bağlantılı bir motor ile sağlanmaktadır (29). d. MacKay-Marg aplanasyon tonometresi: Düzleştirme ve çökertme ilkesiyle çalışır. İçinde 1.5 mm çapında elektrik gücü ile hareket eden bir pistonu çevreleyen, ve bunun 10 μ gerisinde yer alan lastik kılıftan oluşan bir probu vardır. Prob önce merkezdeki 1.5 mm lik korneayı düzleştirmek için bir kuvvet uygular. Cihaz göze değdirildiğinde önce 1.5 mm lik alan düzleşir. Bu sırada elde edilen basınç kornea sertliğinden de etkilenmiş basınçtır. Daha sonra çevredeki plastik kaplamayı da içine alacak şekilde 3 mm lik alanı düzleştirir. Bu aşamada yapılan ölçümde lastik kılıf korneal sertliğin etkisini en aza indirmiş demektir. Goldmann aplanasyon tonometresine göre GİB ını daha yüksek ölçmesine karşın ödemli korneada daha uygun sonuçlar verir. En önemli örneği, taşınabilir özellikte olan Tono-pen dir. e. Pnömotonometre: Temel ilkesi MacKay-Marg tonometresine benzerse de elektronik olarak kontrol edilen piston yerine, hava basıncına duyarlı prob kornea yüzeyine temas 17

19 ettirilerek kornea düzleştirilir. Skarlı ve düzensiz yüzeyli korneada kullanılabilir. Goldmann dan daha yüksek ölçüm değerleri verme eğilimindedir (8). II. Maklakoff aplanasyon tonometresi: Sabit bir ağırlık kullanılarak düzleştirilen kornea alanının çapı ölçülerek, tablolardan kullanılan ağırlığa göre karşılık gelen GİB bulunur. Kullanım alanı kısıtlıdır (8). Nonkontakt tonometreler (NKT): Korneaya ve göze temas etmeden basınçlı hava vererek kornea yüzeyinin düzleştirilmesi için gereken zamanı ölçer. Bu sırada yansıyan ışık kaydedilir. Dijital bir sayaç başlangıç referans noktası ile maksimum ışık algılanmasının yapıldığı süreyi saptayarak bunu GİB değerine çevirir. En az 3 ölçümün ortalaması alınmalı ve ölçümler arasında 4 mmhg dan fazla fark olmamalıdır. Goldmann aplanasyon tonometresine göre daha yüksek ölçüm verir. Kornea abrazyonu, lokal anestezik reaksiyonu ve kontaminasyon riski olmaması, çocuklarda ve kitle taramalarında uygulanması avantajlarıdır. Sabit ve taşınabilir (Pulsair) tipleri vardır (8). B. İndentasyon (Çökertici) Tonometresi: 3 mm çapında ve 5.5 gr ağırlığında metalik ve hareketli bir piston çevresine yerleştirilmiş, kornea eğriliğine uyan konkav yüzeyli bir ayaklıktan oluşur. Cihazın toplam ağırlığı 16.5 gr dır. Pistonun ucunun kornea üzerinde oluşturduğu çökertme ile orantılı olarak temas ettiği iğne hareket eder. Hasta sırtüstü yatar, topikal anestezik damla damlatılmış gözde, tonometre kornea yüzeyine dik bir şekilde uygulanır. Pistonun korneayı çökertme miktarı skaladan okunur. Skalada 1 birim, pistonun 0.05 mm lik hareketine karşılık gelmektedir. Ölçüm kornea merkezinden yapılmalı, göz kapakları tonometreye dokunmamalıdır. Skala ölçümü 3 ün altında olursa ilave ağırlık eklenir (7.5 gr, 10 gr, 15 gr). Okunan değer ve kullanılan ağırlıklara göre kalibrasyon cetvellerinden mmhg cinsinden GİB bulunur. Kornea kurvatür değişiklikleri ve skleral rijiditeden etkilenir: * Skeral rijiditenin azaldığı durumlarda; yüksek miyopi, uzun süreli miyotik kullanma hikayesi, retina dekolmanı -özellikle vitrektomi cerrahisi hikayesi-, vazodilatatör kullanma hikayesi, osteogenezis imperfekta gibi hastalıkların varlığı, yanlış düşük GİB ölçümüne neden olur. 18

20 * Skleral rijiditenin arttığı; yüksek hipermetropi, uzun süreli glokom gibi durumların varlığı, yanlış yüksek GİB ölçümlerine neden olur (8,20,29). Shiötz tonometresi ile daha dik, daha kalın kornelarda GİB, yanlış yüksek ölçülür (20). Pascal Dinamik Kontür Tonometre (DKT): Cihaz, ucundaki basınç algılayıcıya değen herhangi bir basıncı ölçerek zaman basınç grafiği olarak hesaplar. Yani alet, en düşük basınç ile en yüksek basınç arasında bir grafik çıkarır. Gözde basıncın en düşük olduğu an diyastol basıncı, en yüksek olduğu an ise sistol basıncıdır. DKT, kullanımı son yıllarda gittikçe yaygınlaşan, santral korneal kalınlık, kornea sertliği, kurvatür ve ölçüm sırasında oluşan korneal deformiteden bağımsız GİB ölçümleri elde edilmesini amaçlayan bir aygıttır. Özellikle refraktif cerrahi geçirmiş kişilerde yapılan çalışmalarda ölçüm sonuçlarının kornea kalınlığından en az etkilendiği tonometre olduğu belirtilmektedir (29,30,31). ÖN KAMARA AÇISI- GONYOSKOPİ VE AÇI ELEMANLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ Gonyoskopi, iridokorneal açı elemanlarının muayenesidir. Açı detaylarının iyi seçilebilmesi için biyomikroskopik indirekt gonyoskopi en uygun yöntemdir. Gonyoskopi ile iris kökünün değerlendirilmesi, irisin yapışma seviyesi, periferik iris görünümü, ön kamara açı genişliğinin saptanması, trabeküler pigmentasyonun düzeyi ve iridotrabeküler yapı ve sineşi varlığının araştırılması yapılabilir (12,32). a. Direkt Gonyolensler (Gonyoprizmalar) * Koeppe Lensi, Swan Jacop Lensi, Barkan Lensi. b. İndirekt Gonyolensler (Gonyoaynalar) * Goldmann Lensi, Zeiss Lensi, Thorpe Lensi, Ritch Trabeküloplasti Lensi En sık kullanılan kontakt lensler Goldmann ın üç aynalı kontakt lensi ve Zeiss ın dört aynalı kontakt lensidir. Goldmann lensinin küçük aynası 360 derece çevrilerek tüm açı incelenebilir. Zeiss gonyolensinin dört aynası ile aynı anda tüm açıyı incelemek mümkündür. 19

21 Açı elemanları: Açık bir iridokorneal açıda açı elemanları yukarıdan aşağıya şu şekilde sıralanır: Schwalbe hattı, trabeküler ağ, Schlemm kanalı, skleral mahmuz, siliyer cisim bandı, iris, pupilla, lens ve zonüler lifler. En çok kullanılan gonyoskopik derecelendirme sistemleri, Shaffer ve Spaeth sistemleridir. Klinisyenin açıyı derecelendirirken, kullandığı sistemi belirtmesi gerekir. Klinisyenler genellikle Shaffer sistemini tercih etmektedirler. Buna göre: Grade 4 (35 45 ): En altta korpus siliyare bandının izlenebildiği en geniş açıdır. Karakteristik olarak myopi ve afakide rastlanır. Kapanma ihtimali yoktur. Grade 3 (20 35 ): Skleral mahmuzun seçilebildiği açık bir açıdır. Kapanma ihtimali yoktur. Grade 2 (20 ): Trabeküler ağ izlenebilir. Dar bir açıdır, kapanmaya eğilim gösterir. Grade 1 (10 ): Sadece Schwalbe hattının ve trabekülumun en üst kısmının izlenebildiği oldukça dar bir açıdır. Kapanma riski çok yüksektir. Grade 0 (0 ): İridokorneal temasın olduğu kapalı bir açıdır. Hiçbir açı elemanı görülemez. Korneal kamanın tepe noktasının seçilemeyişiyle teşhis edilir. Bu durumda indentasyon yapılıp açı kapanmasının apozisyonel mi yoksa sineşiyal mi olup olmadığı değerlendirilir (12). OPTİK SİNİR BAŞI (OPTİK DİSK) VE DEĞERLENDİRMESİ Glokomda optik sinir başındaki en önemli değişiklikler; retina gangliyon hücrelerinin atrofisine bağlı olarak optik diskin soluklaşması, fizyolojik çukurluğun genişlemesi, papilladan çıkan damarların dirsek yapmaları ve nazal tarafa doğru itilmeleridir. Sayıları yaklaşık 1.2 milyon olan gangliyon hücrelerinin aksonları, retinada spesifik bir paternde seyrederek birleşip optik diski oluştururlar. Bu patern, glokoma özgü görme alanı kayıplarını açıklamada anahtardır. Makuladan köken alan lifler optik diske doğru düz bir hatta ilerleyip papillomaküler demeti oluştururlar. Nasal retinadan köken alan lifler de göreceli olarak düz bir paternde ilerlerler. Temporalden gelen lifler, papillomaküler demet etrafında eğimli bir yol izleyip optik sinir başına ulaşırlar. Foveoladan temporal retina periferine uzanan horizontal rafeyi aşmazlar, böylece retinanın superior ve inferior yarısı arasında bir hat oluştururlar. Glokomatöz 20

22 hasara en dayanıklı lifler papillomaküler demetteki lifler iken en hassas lifler superotemporal ve inferotemporal arkuat liflerdir. Optik sinir başında lifler şu şekilde sıralanır: * Periferden gelen lifler retina sinir lifi tabakasında en derinde seyrederken optik sinirin en dış kısmını oluştururlar. * Optik sinire yakın köken alan lifler en yüzeyde seyredip optik sinire geldiklerinde en santralde seyrederler. Posterior skleral foramen (skleral kanal): Optiksinir başı skleral kanal içerisinde seyreder. Bu kanal genellikle vertikal aksta oval şekildedir, vertikal çap yaklaşık 1.75 mm dir, globun ve optik diskin büyüklüğüne göre değişkenlik gösterebilir. Lamina kribroza: Posterior skleral foramen üzerinde yerleşimli kollajen bağ dokusu tabakalarından oluşur adet por (açıklık) mevcuttur, bunlardan retina sinir lifi demetleri geçer. Normalde yuvarlak nokta görünümlü olan bu porlar, ciddi glokomatöz hasarda kesit şeklindedir. Optik çukurluk: Optik diskin merkezinde soluk renkli bir çöküntüdür, nöral doku içermez. Boyutu, optik diskin boyutuna göre değişkenlik gösterebilir. Optik disk 4 tabakada incelenir: 1. Sinir lifi tabakası: En yüzeyel tabakadır. Astrositlerce desteklenir. Kırmızıdan yoksun ışıkla görüntülenebilir. 2. Prelaminar tabaka: Koroid ile paralel olan kısımdır. Burada gliyal doku miktarı oldukça azalmıştır. 3. Laminar tabaka: Lamina kribrozayı içerir. 4. Postlaminar tabaka: Lamina kribrozanın gerisindeki tabakadır. Burada sinir lifleri myelin kılıf içerir, böylece optik sinirin çapı ikiye katlanır (12,33). Normal optik diskte, disk çapının çukurluğun disk çapına oranı, çukurluk/disk oranı (cup/disc ratio) şeklinde ifade edilir. Vertikal ve horizontal meridyende ayrı ayrı ölçülmelidir. Çoğu normal gözde çukurluk/disk oranı 0.3 ve altındadır. Bunların sadece %2 sinde 0.7 nin üzerindedir. 0.7 üzerindeki bir oran, glokom şüphesi ile araştırılmalıdır. Herhangi bir bireyde iki göz arasında 0.2 veya daha fazla bir asimetri de araştırılmalıdır. Nöroretinal rim (kenar), çukurluğun dış sınırı ile disk kenarı arasında kalan dokudur. Normal rimin rengi portakal rengi veya pembedir. Rimin kalınlığı, inferior, superior, nasal ve temporal şeklinde sırayla kalından inceye doğru gider (ISNT). 21

23 Fizyolojik çukurlaşmayı patolojik olandan ayırmak önemlidir. Patolojik çukurlaşmada sinir lifi, gliyal hücreler ve kan damarları sayısında geri dönüşümsüz bir düşüş olur. Glokomatöz Hasar: - Retina Sinir Lifi Hasarı: Diffüz veya lokalize olabilir. Erken lokalize hasar, kesit şeklinde defektler olarak gözlenir. Diffüz kayıplar fundusa kırmızıdan yoksun ışıkla bakıldığında daha koyu bir refle verir. Retina damarları belirginleşir (Retina pigment epitelinin daha kolay gözlenmesine bağlı). - Optik Disk Hasarı: Optik çukurluk normal gözlerde de görülebildiğinden ve çeşitli varyasyonları olduğundan, nöroretinal rimin kalınlığı, simetrisi ve rengini değerlendirmek, glokom açısından daha değerlidir. Glokomatöz optik nöropatinin erken bulguları şöyle sıralanabilir: * Çukurluğun diffüz genişlemesi * Çukurluğun fokal genişlemesi * Süperfisyal splinter (kıymık) hemoraji * Sinir lifi tabakası kaybı * Nöroretinal rimin şeffaflaşması * Damarların üstten geçişlerinin ortaya çıkması * Hastanın her iki gözünde çukurlukta asimetri gelişmesi * Peripapiller atrofi Diğer daha az spesifik bulgular şöyle sıralanabilir: * Damarların nasale yer değiştirmesi * Peripapiller retina damarlarında incelme * Sirkumlineer damarların açığa çıkması Belirgin hasarda çukurluk soluklaşır ve belirgin olarak oyuklaşır. - Parapapiller atrofi: Glokoma özgü 2 zonda atrofi gözlenir: - Beta zon: Diski çevreler. - Alfa zon: Beta zonu konsantrik olarak sarar. Bu zonlarda görülen koryoretinal atrofiler normal bireylerde, yüksek myopik gözlerde de gözlenebilir. Özellikle beta zon varlığı, primer açık açılı glokomlu gözlerde normal bireylere göre daha sık izlenir. Primer açık açılı glokoma dönüşen oküler 22

24 hipertansiyonlu kişilerin yaklaşık yarısında parapapiller atrofik değişikliklerin progresyonu gözlenir (12). Optik sinir başının kalitatif ve kantitatif inceleme yöntemleri daha sonra detaylı şekilde anlatılacaktır. GÖRME ALANI DEĞERLENDİRMESİ PERİMETRİ Görme alanı, gözün fiksasyon noktasının etrafındaki objeleri görebildiği bölge olarak tanımlanır. Bu alanın ölçümü perimetri ile yapılır. Görme alanı, karanlık denizinde görme adası olarak tanımlanmıştır. Ada, foveaya uyan santral keskin bir tepe noktası ve eğimli kısımları kapsar. Sınırları üstte 60, nazalde 65, altta 75 ve temporalde 109 derecedir. Görme alanı testlerinin en basiti Konfrontasyon testi dir. Bir kol mesafesi uzaklıkta oturtulan hasta ile uygulayıcı kişi aynı taraflı gözlerini kapatır ve birbirinin gözlerine odaklanır. 4 kadrandan görme alanı dışından içeriye doğru yanaştırılan cismi hastaya ilk gördüğü anı söylemesi istenerek, uygulayıcı kendi görme alanı ile hastanın görme alanını karşılaştırır. Subjektif bir yöntem olup periferdeki büyük defektleri gösterebilir. Statik Perimetri: Uyaranın yeri ve çapı sabit iken şiddetinin değiştirildiği testtir. Bilgisayarlı görme alanı bu stratejiyi kullanır. Kinetik Perimetri: Uyaranın şiddeti ve çapı sabit iken uyaranın görülmediği bir noktadan, görüldüğü bir noktaya doğru hareket ettirilmesiyle yapılan görme alanı testidir. Terminoloji: Fiksasyon: Görme alanının fovea santraline uyan kısmıdır. Santral alan: Görme alanının fiksasyon noktasına 30 mesafe içinde kalan kısmıdır. Arkuat alan (Bjerrum alanı): Fiksasyon noktasının nasalinde kör noktadan uzanan, fiksasyonun alt ve üstünde ark yapan ve horizontal rafede sonlanan santral görme alanı parçasıdır. Bu alan santral görme alanının 25 si içinde kalır ve glokom hasarına en duyarlı olan bölgedir. 23

25 İzopter: Belli bir uyaranın algılandığı görme alanı bölgesinin sınırlarını belirtir. Aynı ışık eşiğine sahip lokalizasyonları birleştiren eğridir. Genellikle kinetik perimetride kullanılan bir terimdir. Eşik: Retinanın belirli bir noktasında, gönderilen uyaranın ilk olarak algılandığı ışık şiddetidir. Statik olarak gönderilen uyaranın % 50 den fazlası algılanmış olur. Fluktüasyon (Dalgalanma): Görme alanı ölçümündeki test içi veya testler arası değişkenliktir. Duyarlılıktaki azalmaya depresyon, lokal defekt veya görme alanındaki depresyona skotom denir. Maksimum uyarana rağmen devam eden görme alanı defekti absolü defekt iken; rölatif defekt, uyaranın şiddeti arttırıldığında kaybolan defekttir (34,35). Apostilb (asb): Birim alana düşen ışık parlaklığı miktarıdır. 1 asb = kandella / m² dir. Hedefin ve zeminin parlaklığı asb cinsinden ölçülür. Apostilb değeri çok farklılık göstereceğinden logaritmik olarak ifade edilir. Desibel (db): 1/10 log asb ünitesidir. Otomatik perimetreler asb yi db ye çevirerek retina hassasiyetlerini db cinsinden gösterirler. Desibel olarak ifade biçimiyle, retina duyarlılığının fazla olduğu bölgelerde büyük, az olduğu bölgelerde ise küçük bir değer alır. Klinik uygulamada en çok kullanılan görme alanı testleri, Humphrey bilgisayarlı görme alanı testi ile Oktopus görme alanı testidir. Humphrey Bilgisayarlı Otomatik Perimetre: Statik bir perimetredir. Zemin aydınlatması 31.5 asb dir. Uyaran şiddeti 0-51 db arasında değişebilir. Uyaranlar hastaya 0.2 sn gösterilir. Uyaranın büyüklüğü ve yoğunluğu perimetrist tarafından ayarlanabilir. Uyaran rengi standart beyazdır, mavi ve kırmızı uyaran da gönderilebilir. Humphrey perimetresinde tarama ve eşik testleri olmak üzere iki çeşit test uygulanmaktadır (36): - Tarama testleri: Kısa sürede hasta hakkında genel fikir verirler. Kabaca görme alanında kayıp olup olmadığını belirlerler. Üç zon yöntemi en sık kullanılan yöntemdir. Burada bilgisayar dört noktadan ölçüm alır ve her hasta için ayrı teorik bir görme tepesi çizer. Her bir nokta teorik eşik değerin 6 db üstü bir uyaranla taranır. 24

26 Saptanan her kayıp çok parlak bir uyaranla yeniden taranır ve rölatif-absolü ayırımı yapılır. - Eşik (Threshold) Testleri: Kayıp derecesini belirlemek için her noktanın duyarlılığı ölçülür ve normalden ne kadar saptığı belirlenir. Santral, periferik ve özel testler olmak üzere üç grup eşik testi vardır. Santral 24-2 ve 30-2 orta hattın her iki yanına uyaran yollayan testlerdir. Ayrıntılı periferik inceleme için periferik 30-2 ve 60-2; açıklanamayan düşük görme keskinliği olan hastalarda santral 10-2 testleri kullanılır. Hemianopsi ve kadranopsi tanısında nörolojik testler kullanılır. Burada vertikal meridyenin her iki yanındaki noktalar taranır. Eşik testleri glokomatöz kaybın gerçek büyüklüğünü ve derinliğini vermektedir. Uzun sürmesi dezavantajıdır (37). Klinik uygulamada en sık kullanılan ve en iyi bilgi veren test stratejisi 30-2 Eşik testidir. Bunun dışında şüphelenilen hastalık, glokomun evresi, ve nörolojik hastalık harabiyetinin derecesini saptamak için 24-2 Eşik testi, nörolojik 20 ve 50 testleri, 10-2 Makula testi gibi değişik stratejiler de seçilebilir (38). Humphrey Otomatik Perimetre Analizi: a)güvenilirlik İndeksleri Görme alanı çıktısının sol üst köşesinde yer almaktadırlar. - Fiksasyon Kayıpları (Fixation Loss-FL): Hastanın gözünü belirlenen bir noktadan ayırması demektir. Belli aralıklarla kör noktaya parlak uyaran gönderilir. Normalde farkedilmemesi gereken bu uyaranın kaç kere görüldüğünü gösterir. Fiksasyon kaybı oranı %20 yi aşmamalıdır; aşarsa test güvenilir değildir. Fiksasyon kaybının fazla olması görme alanını olması gerekenden daha iyi gösterir. Hastanın test boyunca fiksasyonunu idame etmesi bilgisayarlı perimetrelerde 2 yolla sağlanır: 1. Video analiz sistemi 2. Heijl-Krakau yöntemi: Humphrey perimetresinde bu teknik kullanılır. Burada kör noktaya belli aralıklarla uyaran gönderilir. Normal şartlarda kör nokta üzerine gelen uyaranların görülmemesi gerekirken uyaran tespit edilirse gözün fiksasyondan ayrıldığı anlaşılır. Test süresince kör noktaya periyodik olarak ışık gönderilir. Kör nokta 5-7 arasında olduğu için bu teknikle küçük fiksasyon kayıpları saptanabilir. 25

27 Fiksasyon kaybı %20 nin üzerinde ise cihaz XX şeklinde işaret ile perimetriste uyarı verir. Testin güvenilir kabul edilmesi için fiksasyon kaybının %20 yi aşmaması gerekir. - Yanlış Pozitif Cevap (False Positive): Hastaya uyaran verilmediği halde olumlu yanıt verilmesidir. Yanlış pozitif hata oranı % 33 den çok ise test güvenilir değildir. Yanlış pozitif cevapların çok olması görme alanını olması gerekenden daha iyi gösterir; hasta aşırı uyarılmış ( trigger happy ) hastadır. - Yanlış Negatif Cevap (False Negative): Hastanın daha önceden gördüğü bir noktada eşik değerden daha parlak uyaran gösterildiği halde hastanın bunu görmemesidir. Hata oranı % 33 den yüksek ise test güvenilir değildir. Yanlış negatif cevapların çok olması görme alanını olduğundan daha kötü gösterir. Aynı zamanda hastanın dikkatsiz olduğunu belirlemesine rağmen glokomlu olgularda, normal ve oküler hipertansiyonlu olgulardan anlamlı derecede yüksek yalancı negatif oranlar bulunmuştur. Bu, glokomlu olgularda kısa süreli fluktuasyonların artmış olması ile açıklanabilir (39). b)global İndeksler Muayenede elde edilen gerçek verilerin istatistiksel toplamıdır. Görme alanı çıktısının sağ alt kısmında yer almaktadır. - Ortalama Sapma (Mean Deviation-MD): Eşik değerler ile yaşa göre düzeltilmiş normal değerler arasındaki farkların ortalamasıdır. Ortalama kaybı yani görme alanındaki genel depresyonu yansıtır. Normalde 0 ile 2 db arası değişiklik olabilir. MD değerindeki negatifliğin artması genel depresyonun artmasıyla paralellik gösterir ve azalmış hassasiyet anlamına gelir. Sapmanın yorumu p değeri ne göre yapılır. P değeri kategorileri p<%10, p<%5, p<%2 ve p<%1 şeklindedir. Örneğin, p<%5 ise normal popülasyonun %5 inden daha azında bu teste ait MD değerinden daha yüksek bir sapma söz konusudur. - Standart Sapma (Pattern Standart Deviation-PSD): Her noktadaki eşik değerler ile beklenen eşik değerler arasındaki farklılıkların standart sapmasıdır. Lokal görme alanı hasarını gösterir. Düşük PSD düzleşmiş, yüksek PSD ise düzensiz bir görme tepesini belirtir. Yorum p değeri ne göre yapılır. - Kısa Süreli Dalgalanma (Short-term Fluctuation-SF): Görme alanında bazı noktaların ikinci kez kontrol edilmesi ile saptanan farklılığın istatistiksel 26

28 sonucudur. Kısaca cevap değişkenliğinin bir ölçüsüdür. Birinci ve ikinci değerler arasındaki fark bize hastanın testi ne derece anladığını veya anlamadığını veya teste adapte olup olmadığını gösterir. Bu fark 2 db in üzerinde ise testin güvenilirliği düşük anlamına gelir. Ciddi görme alanı kayıplarında da yüksek SF değerleri ortaya çıkabilir. - Düzeltilmiş Standart Sapma (Corrected Pattern Standart Deviation- CPSD): Kısa süreli fluktuasyonun etkisi ortadan kaldırıldıktan sonra görme tepesi şeklinin düzenliliğinin bir ölçütüdür. Kısa süreli fluktuasyonun görme alanına olan etkisi çıkartıldıktan sonra gerçek PSD u gösterir. 1-2 db e kadar normaldir. Gerçek lokal defektleri tanımlamak için daha duyarlıdır (36). MD ve CPSD normal ise görme alanı muhtemelen normaldir. MD yüksek, CPSD normal ise jeneralize kayıp; MD normal, CPSD yüksek ise lokal kayıptan söz edilir. Her iki indeks de yüksek ise lokal ve diffüz kayıp birlikte bulunur (34). c) Sayısal ve Grafiksel Haritalar Görme alanının sol üst kısmındaki sayısal şemada her noktaya ait eşik değer ölçümleri desibel (db) cinsinden gösterilmektedir. Onun sağında aynı değerler gri şema olarak belirtilir. Gri şema, görme alanının izopterlere benzer ifadesidir. Hasarın topografisini hızlıca değerlendirmemizi sağlar. Bu haritaların altında solda toplam sapma (total deviation), sağda patern sapma (pattern deviation) haritaları bulunur (34). Toplam sapma haritaları, incelenen noktaların, olgunun yaşına uygun normal popülasyon verileri ile farkını desibel cinsinden, nümerik ve grafiksel olarak gösterir. Görme tepesinin genel sapmasını belirtir. Patern sapma haritaları, toplam sapma haritalarına benzer ancak katarakt, küçük pupilla gibi görme alanında genel depresyon yapan etkenlerin neden olduğu değişiklikleri düzeltir (40). Günümüzde glokomda görme alanının değerlendirilmesinde her ne kadar standart akromatik perimetri altın standart olarak kabul edilse de en önemli dezavantajlarından biri, retina gangliyon hücrelerinde yaklaşık %40 lık bir kayıp olduktan sonra belirti vermesidir (41). 27

29 SANTRAL KORNEA KALINLIĞI (SKK) Glokomun tanı ve tedavisinde göz içi basıncının doğru ölçülmesi en önemli aşamayı oluşturmaktadır. Göz içi basıncı ölçümünde altın standart yöntem olarak kabul edilen aplanasyon tonometri ölçümleri santral kornea kalınlığından etkilenmektedir. Goldmann tonometresi 520 μm luk bir SKK ile en doğru ölçümü verir. Korneanın santral kalınlığı toplum çalışmalarında 537 ile 554 μm arasında geniş bir yelpazeye dağılım göstermektedir. Santral kornea kalınlığı ölçümleri korneanın metabolik durum, hidrasyon gibi yapısal kompozisyonunu gösteren bir işarettir ve pakimetre denen aletlerle ölçülür. Santral kornea kalınlığı diürnal bir varyasyona sahiptir. İnce kornealar yanlış düşük, ve kalın kornealar yanlış yüksek GİB ölçümlerine neden olur. İnce kornealarda basınca bağlı daha fazla bir deformasyon olur, bu da göz içi basıncının düşük saptanma nedenini kısmen açıklar. Kalın korneaları çöktürmek ve düzleştirmek için daha fazla basınca ihtiyaç vardır. Böylece göz içi basıncı daha yüksek ölçülecektir. Santral kornea kalınlığında ortalama her 50 μm lik sapma için normal gözlerde 1.1mmHg; glokom ve glokom şüphesi olan gözlerde 2.5 mmhg lık göz içi basıncı farklılığı oluşmaktadır (42). Oküler Hipertansiyon Tedavi Çalışması (Ocular Hypertension Treatment Study-OHTS), oküler hipertansiyonlu kişilerde daha ince bir korneanın, glokom gelişmesi için güçlü prediktif bir faktör olduğunu bulmuştur. Bu çalışmaya göre 555 μm veya daha az kornea kalınlığı olanlarda, 588 μm üzeri kornea kalınlığı olanlara göre 3 kat daha fazla primer açık açılı glokom gelişme riski saptanmıştır. Aynı zamanda GİB seviyesinden bağımsız olarak SKK, progresyon için bir risk faktörü olarak saptanmıştır (15). ULTRASON BİYOMİKROSKOPİSİ İlk defa 1994 yılında Riley ve arkadaşları tarafından uygulamaya sokulan ultrason biyomikroskopisi (UBM), ön segment yapılarını yüksek çözünürlükte B mod 28

30 ultrason tekniği ile görüntüleyebilme özelliği ile özellikle ön kamara yapısı ve açısı ile arka kamara ve periferik retinanın değerlendirilmesine olanak tanır (43,44). Standart 50-Mhz frekanslık prob ile ortalama 4-5 mm lik doku penetrasyonu, siliyer cisim, arka kamara, iris-lens arası ilişki ve açı yapılarının eş zamanlı görüntülenmesine olanak sağlar. Özellikle açı kapanması glokomunda etkin bir görüntüleme tekniğidir (44). ÖN SEGMENT OKT İlk defa D. Huang tarafından 1991 de bildirilen OKT tekniği, son yıllarda cihazın teknik özellikleri geliştirilerek ön segment değerlendirilmesinde kullanıma girmiştir. Kalibrasyonla ön kamara açısı ve derinliği, ve hatta kornea kalınlığı değerlendirilebilir. Özellikle filtrasyon cerrahisinde postop dönemde subkonjonktival alanın, blebin, ve skleral flebin gözlenmesini sağlar (45). Bu tekniğin bir artısı, psödofakik akomodatif göziçi lensler (GİL) i inceleme olanağı vermesidir (46). Ön segment yapılarının değerlendirilmesinde kullanılan diğer yöntemler, Heidelberg SL-OKT ve Pentacam Scheimpflug Görüntüleme Yöntemi dir. OPTİK SİNİR BAŞI VE RETİNA SİNİR LİFİ TABAKASI ANALİZİ I.TARAYICI LASER POLARİMETRİ (GDx) Tarayıcı laser polarimetrisi (Scanning Laser Polarimetry), peripapiller retina sinir lifi tabakasının değerlendirilmesinde kullanılan bir yöntemdir. Polarize ışık, sinir lifi tabakasından geçtiğinde aksonların birefrinjans özelliğinden dolayı faz kaymasına uğrar. Bu faz kaymasının derecesi ( gecikme (retardasyon) de denir), sinir lifi tabakasının kalınlığı ile doğrusal bir bağıntı gösterir, ve geriye dönen ışıktaki faz kaymasının derecesi bir dedektör tarafından ölçülür. Çeşitli merkezlerden toplanan normatif verilerin cihazın yazılımına yüklenmesi ile cihaz GDx ismini almıştır (47). Cihazın son versiyonu GDx VCC olarak adlandırılmıştır. Sinir lifi tabakasının hayvan deneyleri ile yapılan histopatolojik çalışmalarında TLP ile retardasyon değerleri ve kalınlık ölçümleri iyi korelasyon göstermiştir (48). 29