TIRNAK TUTULUMU OLAN VE OLMAYAN PSORİASİS OLGULARINDA ALT EKSTREMİTE VENÖZ SİSTEMİNİN DOPPLER ULTRASONOGRAFİK İNCELENMESİ

Transkript

1 T.C. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERMATOLOJİ ANABİLİM DALI Tez Yöneticisi Prof. Dr. Adnan GÖRGÜLÜ TIRNAK TUTULUMU OLAN VE OLMAYAN PSORİASİS OLGULARINDA ALT EKSTREMİTE VENÖZ SİSTEMİNİN DOPPLER ULTRASONOGRAFİK İNCELENMESİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Baksel AY TEMELLİ EDİRNE-2007

2 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve becerilerimin gelişmesinde büyük katkıları bulunan ve tezimi yöneten değerli hocam Sayın Prof. Dr. Adnan Görgülü ye, bu süre içerisinde tecrübe ve bilgileri ile yetişmemde emeği geçen hocalarım Sayın Prof. Dr. Süleyman Pişkin e, Sayın Doç. Dr. Özer Arıcan a ve kliniğimizden emekli olarak ayrılan Sayın Prof. Dr. Binnur Tüzün e teşekkürü borç bilirim. Ayrıca, tezime katkılarından dolayı Sayın Yrd. Doç. Dr. Osman Temizöz e, tezimin istatistiksel analizlerini yapan Sayın Yrd. Doç. Dr. Necdet Süt e ve yardımlarından dolayı mesai arkadaşlarıma teşekkür ederim. 2

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ... 1 GENEL BİLGİLER... 2 TARİHÇE... 2 EPİDEMİYOLOJİ... 2 ETYOLOJİ... 3 PATOGENEZ... 5 KLİNİK... 5 HİSTOPATOLOJİ... 9 LABORATUVAR TANI VE AYIRICI TANI KLİNİK SEYİR VE PROGNOZ TEDAVİ KRONİK VENÖZ YETMEZLİK GEREÇ VE YÖNTEMLER BULGULAR TARTIŞMA SONUÇLAR ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR EKLER 3

4 SİMGE VE KISALTMALAR ACE CRP HIV HLA ICAM IL IFN LFA PUVA TNF VEGF VCAM UV : Angiotensin converting enzyme (anjiotensin dönüştürücü enzim) : C reaktif protein : Human immundeficiency virus (İnsan immün yetmezlik virüsü) : Human leukocyte antigen (insan doku uygunluk antijeni) : Intercellular adhesion molecule (intersellüler adezyon molekülü) : İnterlökin : İnterferon : Leukocyte function associated antigen (lökosit fonksiyonu ile ilişkili antijen) : Psoralen+ ultraviyole A : Tümör nekrozis faktör : Vascular endothelial growth factor (vasküler endotelyal büyüme faktörü) : Vascular cell adhesion molecule (vasküler hücre adezyon molekülü) : Ultraviyole 4

5 GİRİŞ VE AMAÇ Psoriasis, belirgin sınırlı eritemli plak veya papüller üzerinde yerleşmiş, sedefî-beyaz skuamlarla karakterize, epidermal proliferasyonun artması ile seyreden kronik, inflamatuvar, sık gözlenen bir deri hastalığıdır (1-5). Etyolojisi üzerine çok çalışılmış bir hastalık olmasına rağmen günümüzde hâlâ nedeni bilinmeyen hastalıklar arasında yerini korumaktadır. Hastalığın patogenezi de tam olarak bilinmemektedir. Çalışmalar; otoimmünite, T hücre ilişkili keratinosit proliferasyonu, inflamatuvar değişiklikler ve dermal vaskülarite üzerine odaklanmaktadır (4). Tırnak tutulumu psoriasisli hastalarda sık görülen bir durumdur. Tırnak tutulum oranları %10-55 arasında değişmektedir. Artropatik psoriasisli olgularda tırnak tutulum sıklığı %80 in üzerine çıkmakta hatta bazı çalışmalarda %100 olarak bildirilmektedir (6-8). Vasküler anormallikler de onikopatiye yol açabilmektedir (9). Çalışmamızın amacı tırnak tutulumu olan ve olmayan psoriasis olgularının alt ekstremite venöz sisteminin doppler ultrasonografi ile değerlendirilmesi ve venöz yetmezlik ile tırnak tutulumu arasında ilişki olup olmadığının araştırılmasıdır. 1

6 GENEL BİLGİLER Psoriasis deri, saçlı deri ve tırnakların kronik, inflamatuvar ve proliferatif bir hastalığıdır (3). Klinik olarak belirgin sınırlı, eritemli plak veya papüller üzerinde yerleşmiş parlak, sedefî-beyaz skuamlarla karakterizedir. Skuamların renginden dolayı halk arasında sedef hastalığı olarak da anılmaktadır (1). Cinsiyet farkı gözetmeyen ve doğumdan itibaren her yaşta görülebilen hastalık, genellikle genç erişkin dönemde başlar. Genel olarak %1-3 oranlarında görüldüğü bildirilmektedir (1,3,4). TARİHÇE Psoriasis, eski çağlardan beri bilinmekle birlikte, deri bulgularının başka hastalıklarla karışması nedeniyle, ilk psoriasis tanımlamasının kime ait olduğu kesin olarak bilinememektedir. Yunanca da psora terimi kaşıntılı ve skuamlı deri hastalıklarını tanımlamak için kullanılmaktadır (10). Robert Willian 1798 de lepra greacorum ve psora leprosa adlarıyla iki ayrı antite tanımlamış, psoriasisin klasik klinik betimlemesini yaparak ilk kez özel bir hastalık olduğunu ortaya koymuştur (2,10). Ferdinand von Hebra 1841 de hastalığın ayrıntılarını ortaya koyarak psoriasis ismini veren ilk kişi olmuştur (10,11). EPİDEMİYOLOJİ Tüm dünyada yaygın bir dermatoz olmasına rağmen psoriasisin epidemiyolojisi ile ilgili veriler kısıtlıdır. Dermatoloji kliniklerine başvuran hastaların %6-8 ini psoriasisli olgular 2

7 oluşturmaktadır (2,10). Psoriasis prevalansı çeşitli ülkeler ve ırklar arasında farklılık göstererek % arasında değişmektedir (10,12). Beyaz ırkta sık görülen hastalığın, siyahlarda, Japonlarda, Kuzey ve Güney Amerika yerlilerinde seyrek görüldüğü bildirilmektedir (1,13). Kuzey Avrupa ülkelerinde Güney Avrupa ülkelerine göre daha yüksek insidens oranları saptanmıştır (8). Amerika Birleşik Devletler inde popülasyonun %2 kadarını etkilemekte ve her yıl ortalama yeni olgu bildirilmektedir. İnsidens Güney Amerika da %0.97, Almanya da %1.3, İngiltere de %1.6, Danimarka da %1.7, İsviçre de %2.3 olarak bildirilmiştir (5). Ülkemizde psoriasis sıklığı, dermatoloji kliniğine başvuran hastalar içerisinde Ankara merkezli bir çalışmada %1.3 (14), İstanbul da yapılan çalışmalarda %2.3 ve %1.3 (15,16) ve Trakya bölgesine ait iki farklı çalışmada ise %1 ve %3.2 (17,18) olarak bildirilmiştir. Kadın ve erkeklerde görülme sıklığı eşittir (1,3,5,11). Doğumdan itibaren her yaşta görülebilen hastalık, aile hikâyesi olanlarda daha erken yaşlarda başlamaya eğilimlidir. Çoğu hastada başlangıç lezyonları üçüncü on yılda ortaya çıkmaktadır. İlk bulguların ortaya çıkışı erkeklerde ortalama 29, kadınlarda 27 yaştır (5,14). Yaş grupları incelendiğinde hastalığın, ve yaşlarında iki pik yaptığı saptanmıştır (3,8,11). Ülkemizde yapılan Ankara merkezli bir çalışmada başlama yaşı kadınlarda 25, erkeklerde 28, Edirne de yapılan iki ayrı çalışmada, sırasıyla kadınlarda 25 ve 21, erkeklerde 28 ve 25 olarak bildirilmiştir (14,19,20). Psoriasisin çocuklarda görülme sıklığı erişkinlere göre daha düşük (%1.1) olarak rapor edilmiştir (8). Çocuklarda başlangıç yaşı ortalama 8.1 olarak bildirilmiştir (5). ETYOLOJİ Etyolojisi tam olarak aydınlatılamamasına karşın, genetik yatkınlığı olan kişilerde çeşitli endojen ve egzojen faktörlerin hastalığın ortaya çıkmasına neden olduğu düşünülmektedir (1,3). Genetik Faktörler Psoriasis oluşumunda genetik faktörler önemli rol oynamaktadır. Monozigot ikizlerde psoriasisin görülme sıklığı belirgin derecede (%60-73) yüksektir (21-23). Aile bireylerinde psoriasis hikâyesi olmayan birinde psoriasis gelişme riski %1-2 iken, ebeveynlerden birinde psoriasis varsa bu oran %10-20 ye, ikisinde de varsa %50 nin üzerine çıkabilmektedir (2,3,24,25). Psoriasis ve insan doku uygunluk antijenleri (HLA) arasındaki ilişki ilk defa 1972 de saptanmıştır. Çeşitli psoriatik popülasyonlarda HLA antijenleri çalışılmış ve HLA-A2, -B13, 3

8 -B17, -B27, -B39, -B57, -Bw57, -Cw2, -Cw6, -Cw7, -DR4, -DR7 yüksek oranlarda belirlenmiştir (1,10,11,22,23). Bunlardan en yüksek relatif riski, %70 oranıyla HLA-Cw6 nın taşıdığı bildirilmektedir (4,5,23,25). Psoriatik artrit HLA-B27 ile, eritrodermik psoriasis HLA-B13 ve -B17 ile, guttat psoriasis HLA-A2, -B13, -B17 ve -Cw6 ile, püstüler psoriasis HLA-B17 ve -B27 ile daha sık birliktelik gösterir (10,23). Tetikleyici Faktörler Psikosomatik mekanizmanın hastalığın etyolojisinde önemli rol oynadığına inanılmaktadır. Psişik faktörler hastalığı başlatabildiği gibi, daha önceden varolan klinik tabloyu da alevlendirebilmektedir (1,4,5,25). Travma önemli bir tetikleyicidir (1,4,5). Aktif psoriasisli bir hastada deneysel olarak uygulanan travma ile travma alanında gün sonra tipik psoriasis lezyonları ortaya çıkar ki bu olaya Kœbner fenomeni veya izomorfik yanıt adı verilir (1,3,8). İlk olarak 1877 yılında Heinrich Kœbner tarafından tanımlanmıştır (8). Psoriasis için tipik olsa da psoriasise özgü olmayan Kœbner fenomeninin hastalar arasındaki sıklığı oldukça değişken olup %24-75 arasında bildirilmiştir. Öte yandan, paradoksal olarak bazı psoriasis lezyonlarının travma sonucunda iyileşebildiği de bilinmektedir ki bu durum ters Kœbner fenomeni olarak adlandırılmaktadır (1,3,8,25). Egzojen faktörler arasında radyasyon (UV, x-ray), dermabrazyon, cerrahi girişimler, intradermal veya subkutan injeksiyonlar, dövme, aşı, böcek sokma ve ısırmaları, yanıklar, toksik ajanlara maruziyet ve kronik irritan dermatitler sayılabilir (1-3). Endojen faktörler arasında infeksiyonlar ilk sırada yer alır. Özellikle streptokoksik üst solunum yolu infeksiyonlarının tetikleyici olduğu ve daha çok çocuklarda başlatıcı etkisinin bulunduğu gözlenmiştir (1,2,5,21,23,25). İnsan immün yetmezlik virüs (HIV) infeksiyonu psoriasisin ortaya çıkışında veya kötüleşmesinde rol oynayabilir (2,5,25). Çok sayıda çalışmada hepatit C infeksiyonu ile psoriasis birlikteliği bildirilmiştir (26). Antimalaryaller, beta-blokerler, lityum, anjiotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörleri, kalsiyum kanal blokerleri, gliburid, lipid düşürücü ajanlar, nonsteroidal antiinflamatuvarlar, simetidin, terbinafin gibi ilaçlar hipokalsemi ve sistemik kortikosteroid tedavisinin birden kesilmesinin psoriasisi tetikleyebildiği bilinmektedir (1,2,4,5,25,26). Bunların dışında hormonal faktörler, alkol ve sigara kullanımı tetikleyici rol oynayabilir (1-4,23,25,27,28). Bazı çalışmalarda psoriasis hastalarında aterojenik lipid düzeylerinin arttığı ve süperoksit dismutaz gibi antioksidan enzim aktivitelerinin de azaldığı gösterilmiştir (23,29). 4

9 PATOGENEZ Psoriasisin patogenezini anlamaya yönelik yoğun çalışmalara rağmen lezyonların oluşum mekanizması hâlâ büyük oranda anlaşılamamıştır. Psoriasis, deride antijen sunan hücreler tarafından başlatılan inflamatuvar bir dermatoz olarak kabul edilmektedir ve keratinositlerin T hücre aracılı proliferasyonu ile karakterizedir (4,23,30,31). Psoriasis etyopatogenezini aydınlatmak amacıyla yapılan bir çok çalışmada majör rolü T hücre ve sitokinlerin üstlendiği ileri sürülmektedir. Psoriatik plakta aktive T lenfositlerin varlığı ve T hücre inhibitörlerinin tedavideki başarısı T hücrelerinin önemine daha da odaklanılmasını sağlamıştır (32). Psoriasiste, hem T helper hücreleri (CD4+) hem de T sitotoksik/süpresör hücreler (CD8+) önemli rol oynar (23,30). Langerhans hücreleri ve dermal dendritik hücreler, antijeni T hücrelerine sunarak T hücre matürasyonu, aktivasyonu ve proliferasyonuna yol açarlar. Aktif T hücreleri interferon gama (IFN-γ) veya tümör nekrozis faktör alfa (TNF-α) gibi sitokinler salarak, nötrofilleri de içeren immün effektör hücrelerin, inflamasyon alanına toplanmasını sağlarlar. TNF-α, keratinositlerden vasküler endotelyal hücre büyüme faktörü (VEGF) üretimini uyarır (23,30,33). VEGF endotel hücre proliferasyonunu, intersellüler adezyon molekülünün (ICAM) ve vasküler adezyon molekülünün (VCAM) ekspresyonunu uyarır ve sonuçta aktif T hücrelerinin toplanmasına neden olur (23,33). Keratinositler IL-1, IL-6, IL-12, IL-15, ve IL-18 gibi proinflamatuvar sitokinleri de üretirler. TNF-α, aynı zamanda keratinositlerden nötrofiller için kemotaktik etkili olan IL-8 üretimini uyarır. T- hücre aktivasyonu oluştuktan sonra iki differansiasyon yolu mümkündür. IL-12 veya IFN-γ uyarısı altında CD4+ T-hücreleri Th1 fenotipine, CD8+ T hücreleri Ts1 fenotipine farklılaşarak TNF-α, IL-2 ve IFN-γ salgılarlar. Psoriasiste tip 1/tip 2 sitokin dengesi tip 1 lehine değişmiştir. Th1 sitokinler olan IL-12, IFN-γ ve TNF-α psoriatik lezyonlarda baskındır (11,12,21,23,26,30,32,34). IFN-γ hem CD4+ hem de CD8+ T-hücreler tarafından üretilir ve psoriasiste temel sitokin olarak düşünülür. IFN-γ, TNF-α ve diğer sitokinler keratinositlerin aşırı proliferasyonuna neden olur (12,21,33,35). Prolifere olan keratinositlerin prolifere olmayan keratinositlere oranı normal deride yaklaşık %60 iken psoriasiste hemen hemen %100 dür ve ortalama hücre siklus zamanı 311 saatten 36 saate düşmüştür (5,22,30). KLİNİK Psoriasisin karakteristik lezyonu sedefî-beyaz, parlak skuamlarla karakterize belirgin sınırlı, eritemli bir papül veya makül olarak kendini gösterir. Genellikle 2-3 mm çapında eritemli, skuamlı makülopapüller şeklinde başlar. Merkezden çevreye doğru genişleyerek 5

10 büyüyen lezyonlar eskidikçe geniş, üzeri kalın ve yapışık skuamla kaplı plaklar halini alır. Çocuklarda başlangıç genellikle gövde, saçlı deri ve ekstremitelerde nokta veya damla şekilli elemanlarla olup, uzun süre bu şekilde kalır. Yetişkinlerde ise plak yapma eğilimi fazla olup, genellikle diz, dirsek, sakrum ve saçlı deride başlar. Yerleşim genellikle simetriktir. Lezyonlar boyut ve şekil olarak farklılık gösterebilir (1,2). Psoriasiste lezyonların morfolojisi veya yerleşim yerlerine göre farklı klinik tiplerden söz edilebilmektedir (11). Klinik Tipler a) Psoriasis vulgaris (kronik plak tip psoriasis): Klasik psoriasis formu olarak kabul edilmektedir ve tüm yaş grupları içinde en sık bildirilen klinik formdur. Psoriasis hastalarının %80-90 ı psoriasis vulgaristir (3,5,11,12,35). Psoriasis vulgaris lezyonları belirgin sınırlı ve birkaç santimetre çaplı olup, bunlara daha geniş lezyonlar veya guttat lezyonlar da eşlik edebilmektedir (2,3). Lezyonlar tipik olarak, gövde, diz, dirsek, saçlı deri ve intergluteal yerleşimlidir (1,2,12). Skuamlar eritemli plağın üzerini tam olarak örtebilir veya ortada yerleşip çevrede skuamsız, eritemli bir halka bırakırlar ve künt bir cisimle kazınırlarsa kurubeyaz lameller halinde dökülürler (1,3). b) Guttat psoriasis: Özellikle çocuklarda sık görülen bir psoriasis varyantıdır (2,3,5,25). Psoriasisli olguların yaklaşık %10 u guttat psoriasistir (12). Faringeal streptokoksik infeksiyon, süperantijen uyarısıyla, en önemli tetikleyici faktör olarak rol oynar (3,12,22,25,26,31). Hastada aniden, üzerlerinde skuam olabilen çok sayıda küçük, eritematöz, yağmur damlası benzeri, kırmızı-pembe renkli papüller ortaya çıkar (2,3,12,31). c) Jeografik psoriasis: Düzensiz, girintili çıkıntılı plaklar, haritayı andıran bir görünüm verir (1,2). d) Annüler psoriasis: Ortadan iyileşerek, bazen birkaç lezyon birleşerek tam ya da yarım halka şeklinde görünürler (1,2). Lokalizasyonlarına Göre Tiplendirme a) Saçlı deri psoriasisi: Tek başına veya diğer bölge psoriasisi ile birlikte bulunabilir. Özellikle çocuklarda ve gençlerde sıktır (1,3,25). Psoriasisli olguların yaklaşık yarısında saçlı deri tutulumu vardır (36). Eritemli zemin üzerinde kalın, altındaki dokuya sıkıca yapışık skuamlardan, ince kepeklenmeye kadar değişen şiddette olabilir (1,36). Genellikle saçlı deri çizgisinde sonlanan keskin sınırlı plaklar ile seyreder, bazen komşu deriye de yayılabilir (2,3). Ayrıca posterior auriküler kıvrım tutulumu sıktır (36). 6

11 b) Palmoplanter psoriasis: El içi ve ayak tabanında simetrik yerleşen, eritemli iyi sınırlı, üzerleri yapışık sarı renkli skuamla kaplı lezyonlarla karakterizedir. Sıklıkla ağrılı fissürler eşlik eder (1,2,25). c) İnvers (intertrijinöz/fleksural) psoriasis: İyi sınırlı, hafif nemli ve üzeri az skuamlı kırmızı plak şeklindedir. Tipik lezyonlar aksilla, inguinal bölge, popliteal ve antekubital fossa, meme altları ve vücut kıvrımlarında izlenir (3,5,12,26). d) Tırnak psoriasisi: Tırnak tutulumu psoriasisli hastalarda sık görülen bir durumdur. Çeşitli sıklık oranları bildirilmiş olup bu oranlar %10-55 arasında değişmektedir (6,8,37). Artropatik psoriasisli olgularda tırnak tutulum sıklığı %80 in üzerine çıkmakta hatta bazı çalışmalarda %100 olarak bildirilmektedir (6,8). Saçlı deri psoriasisi ile tırnak psoriasisi arasında %91 i bulan bir birliktelik rapor edilmiştir (11). Hastalarda el tırnakları ayak tırnaklarından daha sık tutulmaktadır (6,11). Psoriasiste tırnak ünitesinin bir veya birkaç bölümü, hatta tümü etkilenebilir ve bu tutuluma göre de klinik bulgular ortaya çıkar. Olguların %5 inden azında herhangi bir deri bulgusu olmaksızın tırnak tutulumu olabilir (6,37). Tırnak psoriasisinde sıklık sırasına göre pitting (yüksük tırnak), kırmızımsı-yağlı lekeler, onikolizis, subungual keratoz, tırnak plağı yüzey bozuklukları ve splinter hemorajiler gibi değişiklikler görülebilir (1,6,11,26). Pitting, tırnak plağı yüzeyindeki punktat depresyonlara verilen isimdir. Proksimal tırnak kıvrımından dışarıya doğru hareket eden tırnak plağının yüzeyinde zayıf yapışma gösteren parakeratozik adacıkların deskuamasyonu sonucu oluşurlar (1,7,38). Bir tek tırnak üzerindeki birkaç çukurdan, bütün tırnaklardaki yaygın çukurlaşmaya kadar değişebilir. Çukurcuklar genellikle çok küçük olup, yaklaşık olarak toplu iğne başı büyüklüğündedirler. Değişik boy, derinlik ve biçimde olan bu çukurcuklar, tırnak psoriasisinin en sık rastlanan şeklidir (7). Psoriasis dışında alopesi areata, ekzema gibi proksimal tırnak matriks keratinizasyonunu etkileyen hastalıklarda ve %5 oranında da normal kişilerde görülebilir (6,7). Kırmızımsı-yağlı lekeler tırnak yatağının lokalize tutulumu sonucu ortaya çıkar. Bu bulgu psoriasis dışında pek görülmez dolayısıyla psoriatik tırnak tanısında değerlidir (6,26). Onikolizis, tırnak plağının tırnak yatağından ayrılmasıdır. Bu ayrılma genellikle tam değildir. Ayrılan beyaz kısımla, ayrılmamış normal tırnak plağı kısmının pembe rengi arasında sınır şeklinde sarı bir bant bulunur (6,7,38). Subungual hiperkeratoz, tırnak plağının distal bölümünün altında parakeratozik hücrelerin birikimi ile ortaya çıkan bir bulgudur. Bu materyal tırnak plağına sıkıca yapışık olduğundan tırnak plağı sert, kalın ve kalkık hale gelir. Subungual hiperkeratozdaki skuamlar 7

12 tipik beyazımsı-gri psoriatik skuam şeklinde veya daha sık olarak sarımsı-yağlı görünümdedir (6,7,37). Subungual keratoz bir veya daha çok tırnağı tutabilir. Lezyonların hepsinin aynı şiddette olması gerekmez (7). Splinter hemorajiler, longitudinal lineer kırmızı-kahve hemorajik çizgilerdir. Psoriasiste genellikle tırnağın distalinde lokalizedir. Tırnak yatağı kapillerlerinin psoriatik tutulumu sonucu ortaya çıkar. Normal tırnaklarda da travmaya bağlı görülebilir (7,37,38). Proksimal tırnak matriksinin tutulması, tırnak plağı yüzeyinde transvers çizgilenmelere, longitudinal oluklara, tırnak plağının pürüzlü görünümüne ve donuklaşmasına neden olabilir. Akut eritrodermik psoriasiste, geçici matriks arresti sonucu veya proksimal matriksteki parakeratozik hücrelerin kümeleşmesi ile oluşmuş Beau çizgileri sıklıkla görülür. Distal matriks tutulumu lökonişi gelişimine neden olur (6). Daha nadir olarak gözlenebilen tırnak değişikleri tırnak yatağında telenjiektaziler, lunulada punktat kırmızı noktacıklar, transvers lökonişi, punktat lökonişi, koilonişi ve onikoşizidir (38). Atipik Psoriasis Formları Püstüler psoriasis: Psoriasisin steril püstüllerle seyreden bir formudur. Psoriasisli olguların %3 ünü oluşturur. Jeneralize ve lokalize olmak üzere iki klinik tipi vardır (1,12): Jeneralize püstüler psoriasis (von Zumbusch) yaygın eritemli bir zeminde jeneralize püstüller, sistemik belirtiler, yüksek ateş ve periyodik ataklarla seyreden ağır bir psoriasis şeklidir (1,5,12). Etyolojisi tam olarak bilinmemektedir. Gebelik, diyabet, stres, hipokalsemi, infeksiyonlar, kontakt dermatit, irritan lokal tedaviler, güneş, progesteron, iyodürler, salisilatlar, lityum, fenilbutazon, penisilin, nistatin, terbinafin, hidroksiklorokin, minosiklin gibi ilaçlar ve kortikosteroid tedavisinin aniden kesilmesi psoriasisin püstüler forma dönmesine veya doğrudan püstüler psoriasis başlamasına neden olabilir (1,5,26,39). Lokalize püstüler psoriasis (Barber), palmoplanter püstüler psoriasis ve akrodermatitis kontinua olmak üzere iki şekilde görülebilir (5,25,39). Eritrodermik psoriasis: Çoğu kez psoriasis vulgaris üzerinden bir komplikasyon olarak gelişmekle birlikte, bazen doğrudan eritrodermi olarak da başlayabilir (1,11). Psoriasis vulgaristen geçişte, uygulanmakta olan kortikosteroid tedavisinin birden kesilmesi ile veya yerel irritan uygulamalar, ekzematizasyon, antimalaryal ilaçlar, araya giren bakteriyel ya da viral infeksiyonlar, aşırı ultraviyole ve hipokalsemi sonucu ortaya çıkabilir. Bütün vücut eritem ve skuamla kaplıdır, arada sağlam deri alanları gözlenir. Hastanın genel durumu kötüdür, derideki aşırı vazodilatasyon nedeniyle kalp yükü artmıştır. Yüksek ateş, adenopati 8

13 gözlenebilir. Sürekli skuam dökülmesi, önemli ölçüde protein kaybına neden olur, sıvıelektrolit dengesi bozuktur. Akut dönem atlatıldığında genellikle psoriasis vulgarise dönebilir veya ender olarak tamamen iyileşebilir, fakat nüksler sıktır (1,5,12). Psoriatik artrit: Psoriasis seyrinde gelişen inflamatuvar artrittir (40). Genel popülasyondaki prevalansı % arasında değişmektedir (2,40,41) Psoriasisli hastalarda ise prevalans %5-10 olarak kabul edilmektedir (1,2,11,40). Cinsiyet farkı gözetmez ve yaşları arasında daha sıktır (1). Patogenezde psoriasisde olduğu gibi T hücreleri ve proinflamatuvar sitokinler önemli rol oynar. Asimetrik oligoartrit (en sık; %70), asimetrik distal interfalanjiyal eklem (DİF) tutulumu, simetrik poliartrit, spinal tutulum ve artritis mutilans olmak üzere beş ayrı klinik tablo şeklinde görülebilir (1,2,25,26,40,41) HİSTOPATOLOJİ Psoriasis, derinin korneum tabakasından, üst retiküler dermise kadar pek çok katmanı içine alan dermatopatolojik özellikler sergilemektedir. Bu özelliklerden bazıları psoriasise özgü kabul edilirken bazıları başka hastalıklarla ortaktır ancak özgü sayılan bulgularla bir arada bulunduklarında psoriasis tanısını pekiştirirler (8). Histopatolojik bulgular erken ve tam gelişmiş lezyonlarda farklılıklar gösterir (1,8): Erken lezyonlarda ilk bulgular dermiste hafif, yüzeysel, perivasküler lenfositik hücre infiltrasyonu, dermal papillalarda kapiller dilatasyon, konjesyon ve ödem, tek tük eritrosit ekstravazasyonu ve perikapiller mast hücre sayısında minimal artıştır (5,8,25). Bunları takiben, epidermisin bazal katman ve hemen üstünde fokal spongioz ile birlikte lenfositik egzositoz gelişir. Vasküler permeabilite artışı nedeni ile nötrofiller de ekstravaze olur ve hızla epidermise doğru çekilirler. Epidermis içinde Kogoj un spongiform mikropüstülleri adı verilen spongiotik vakuollerle çevrili tek tek nötrofiller ve daha sık olarak da korneum tabakasında parakeratoz kubbeleri ile birlikte, piknotik nötrofillerin debrisi şeklinde izlenen Munro mikroabseleri ortaya çıkar (25,26,42). Tam gelişmiş lezyonlarda dikkati çeken ilk belirti, üst dermiste yoğunluğu artmış lenfositik hücre infiltrasyonu ve papiller dermiste bulunan ileri derecede dilate ve kıvrıntılı kapillerlerdir (8,25). İkinci belirti, korneum tabakasının tama yakın veya geniş tabakalar halinde parakeratozik hale gelmesidir. Tipik kalın, sedef rengi skuamları oluşturan da budur. Nükleusunu yitirmeden, hızlanmış epidermal dönüşüm nedeni ile, keratohiyaline tam doyup olgunlaşmadan yüzeye hızla ulaşan bu keratinositler, birbirlerine ortokeratotik korneum tabakası gibi sıkıca tutunamadıklarından, psoriasiste skuamlar büyük lameller halinde dökülür. Epidermis içinde Kogoj un spongiform mikropüstülleri ve parakeratotik korneum 9

14 içinde Munro mikroabseleri izlenebilir. Parakeratoz altındaki granüler katman incelmiş, hatta yer yer tamamen kaybolmuştur. Bu dönemdeki lezyonların bir başka tipik özelliği de psoriasiform epidermal hiperplazidir. Epidermal retelerin incelip uzadığı ve alt uçlarının baston biçiminde genişleyip kıvrılarak birbiriyle birleştiği gözlenir. Psoriasiform epidermal hiperplazinin en belirgin özelliği, uzamış retelerin tümünün aşağı yukarı aynı boyda olmasıdır. Akantotik epidermiste üst hücre katmanlarındaki keratinosit sitoplazmalarının, normalden soluk boyanması dikkati çeker (8,26,42). Sonuç olarak tipik psoriasis lezyonlarının histopatolojik bulguları şu şekilde sıralanabilir (43): 1. Akantoz 2. Retelerde uzama 3. Parakeratoz 4. Dermal papillalarda uzama ve ödem 5. Granüler tabaka kaybı/incelmesi 6. Bükülmüş ve genişlemiş kapillerler 7. Munro mikroabseleri 8. Polimorfonükleer hücrelerin fokal egzositozu LABORATUVAR Psoriasis tanısında özel bir laboratuvar yöntemi olmayıp, çok geniş lezyonlu hastalarda, hızlanmış epitel proliferasyonu sonucu nükleik asit parçalanmasının artmasına bağlı olarak hiperürisemi ve hafif derecede anemi saptanabilir (1,5,25,44). Yaygın psoriasis vulgaris ve jeneralize püstüler psoriasiste negatif nitrojen dengesi gözlenebilir. Hastalığın aktivitesi ve yaygınlığına paralel olarak, artmış sedimentasyon hızı ve CRP düzeyleri tespit edilebilir (5,44). TANI VE AYIRICI TANI Tipik özellikler gösteren bir psoriasis olgusunda tanı zor olmamaktadır. Ancak atipik olgular ve bazı özel lokalizasyonlar tanıda karışıklık yaratabilir. Psoriasis tanısında, klinik bulgular, hastalığa ait çeşitli fenomenler ve histopatolojik inceleme, yararlanılacak başlıca yöntemlerdir (1,44). Fenomenler 1. Kœbner fenomeni: Muayene esnasında kaşıma izlerine uygun şekilde saptanan lineer psoriasis plaklarıdır; tanı açısından ipucu olabilecek bir bulgudur (44). 10

15 2. Mum lekesi fenomeni: Psoriasise özgü bir fenomendir; parakeratotik hiperkeratozun bulgusudur. Eritemli skuamlı plağın üstü künt bir bistüri ile kazınırsa skuamlar, kuru beyaz lameller halinde dökülürler (1,8). 3. Auspitz belirtisi: Psoriasisde skuamlı plakta kazımaya devam edilirse ortaya çıkan küçük kırmızı noktacıklar şeklindeki kanama odaklarını tanımlamak için kullanılır. Bu kanama odakları uzamış dermal papilla uçlarına denk gelmektedir (1,2,5,8). 4. Woronof halkası: İyileşen psoriasis plaklarının çevresinde milimetrelerle ölçülebilen, eritemsiz, hipopigmente zon için kullanılmaktadır. İlk kez 1926 yılında Woronoff tarafından tanımlanmıştır (25,26,44). Kronik plak tip psoriasis liken simpleks kronikus, pitiriyazis rubra pilaris (PRP), hipertrofik liken planus, numuler ekzema, tinea korporis ile, guttat psoriasis; pitiriyazis likenoides et varioliformis akuta (PLEVA), pitiriyazis rozea ve sekonder sifiliz ile karışabilir (12,44). Ayrıca dermatomiyozit, lupus eritematozus, mikozis fungoides, Bowen hastalığı, Paget hastalığı da ayırıcı tanıya girmektedir (5,26). İntertrijinöz bölgelerde psoriasis kandidiyazis, intertrigo ve Hailey-Hailey hastalığından ayırt edilmelidir. Saçlı deri, yüz ve göğüs tutulumu seboreik dermatitle benzerlik gösterebilir (2,12). Tırnak tutulumu en sık onikomikoz ile karışmaktadır (1,2,7,37). Ayrıca tırnak tutulumunun ayırıcı tanısında kronik ekzema, PRP, Darier hastalığı, pakionişi konjenita, alopesi areata, periferik dolaşım bozuklukları, hipo- ve hipertiroidizm, sarı tırnak sendromu, travmatik distrofiler, kronik perioniksis, liken planus gibi tablolar da düşünülmelidir (7,8). Palmoplanter lezyonlar kronik ekzema, dermatofit infeksiyonları, liken simpleks kronikus, ikinci devir sifiliz lezyonları ile karışabilir (1,26). Genital bölgede lokalize olduğunda Reiter hastalığı, liken planus, seboreik dermatit, intertrigo ve tinea inguinalisden ayırt edilmelidir (44). Eritrodermik psoriasisi, diğer nedenlere bağlı gelişen eritrodermiler, PRP ve Sezary sendromundan ayırt etmek zor olabilmektedir (12). KLİNİK SEYİR VE PROGNOZ Psoriasis kliniği yıllar süren alevlenme ve remisyon dönemleri gösterir. Hiçbir olguda hastalığın ne kadar süreceği, relaps olup olmayacağı veya remisyon süresini tahmin etmek mümkün değildir. Erken başlangıç ve aile hikayesi kötü prognoz kriterleridir. Bütün psoriasis formları arasında eritrodermik ve püstüler formlarda mortalite görülebilir, artropatik psoriasis önemli derecelerde morbidite ile seyreder. Guttat formlar diğerlerine göre daha iyi prognoza sahiptir (5). 11

16 TEDAVİ Psoriasiste hiçbir tedavi tam kür sağlayamadığı için tedavinin ana hedefi hastalığı minimal seviyeye indirmek ve hastanın yaşam kalitesini etkilemeyecek seviyede tutmaktır (1,45). Topikal Tedavi Geçmişten bugüne psoriasiste sayısız topikal tedavi ajanı denenmiştir ve hâlâ denenmektedir, fakat kontrollü çalışmalarda etkinliği kanıtlanarak rutin kullanıma girebilen ajan gruplarının sayıları çok da fazla değildir (45). 1) Kortikosteroidler: Psoriasis tedavisinde en sık kullanılan ilaçlardır. Antiproliferatif, antiinflamatuvar ve immünsüpresif etki gösterirler (1,45,46). Ender görülmesine rağmen özellikle çocuklarda hipotalamik-pituiter-adrenal aksta baskılanma, iyatrojenik Cushing sendromu gibi sistemik yan etkiler ortaya çıkabilir. Süperpotent kortikosteroidlerin aşırı fazla miktarlarda uygulanmasının jeneralize püstüler psoriasisi tetikleyebildiği bildirilmiştir. Daha sık olarak lokal yan etkiler izlenir. Bunlar epidermaldermal atrofi ve bunun sunucunda ince, parlak, frajil bir deri gelişmesidir. Dermal atrofiye bağlı purpura ve strialar oluşabilir (2,35,45). Sekonder infeksiyonlar, eritem, miliyarya, hipopigmentasyon, hipertrikoz diğer lokal yan etkilerdir (1,2,26,45,46). Tırnak psoriasisinde süperpotent formlar veya intralezyonel uygulama tercih edilmektedir (47). 2) Antralin (Ditranol): Antimitotik etki gösterir; son yıllarda antiinflamatuvar etkilerinin gösterildiği çalışmalar yapılmıştır. İrritasyon yapması ve boyama özelliği kullanımını sınırlamaktadır (2,25,35,45,46). 3) Katran: Antiproliferatif ve antipruritik etkileri vardır. Eskiden sık kullanılmaktayken, hoş olmayan kokusu ve leke yapma özelliklerinden dolayı günümüzde kullanımı oldukça azalmıştır (1,35,45). 4) Vitamin D anologları: En sık kullanılan kalsipotriyoldur. Keratinositlerde differansiasyonu stimüle edip, DNA sentezi ve proliferasyonu inhibe ederler (2,26,46,48). Toplam deri yüzeyinin %40 ından daha azının tutulduğu olgularda ve tırnak psoriasisinde kullanılmaktadır (2,35,46,47). Topikal kortikosteroidler ile birlikte kullanıldıklarında ilaçların tek başına kullanımlarına göre daha etkili olduğu bildirilmiştir. Sistemik tedavilerden retinoik asit, siklosporin, metotreksat ve fototerapilerle kombine edilebilirler (2,35,45,48). 5) Tazaroten: Topikal bir retinoiddir. Keratinosit differansiasyonunu düzenler, proliferasyonu azaltır. Vücut yüzeyinin %10 undan daha azını tutan olgularda ve tırnak psoriasisinde kullanılır. En önemli yan etkisi irritasyondur (12,26,45-48). 12

17 6) Keratolitikler: Genel prensip olarak kalın skuamlı psoriasis plaklarında öncelikli olarak keratolitik tedavi uygulanır. Bu amaçla en sık kullanılan ajan salisilik asittir. Skuamların kalınlığına göre %3-20 arasında değişen konsantrasyonlarda kullanılabilmektedir. Yüksek konsantrasyonda irritandır ve çok yaygın alanlara uygulandığında salisilat toksisitesine neden olabileceği unutulmamalıdır (1,2,45). 7) Nemlendiriciler: Stratum korneumu hidrate ederek deskuamasyonu hızlandırırlar. Tedavi arası dönemlerde kullanılmaları kuruluğu engelleyerek, relaps gelişmesini geciktirir (1,45). 8) Topikal antimetabolitler: En sık kullanılan 5-fluorourasildir. Topikal veya intralezyonel olarak uygulanmaktadır. Özellikle plak tipi lezyonlar ve tırnak tutulumunda kullanılmaktadır (1,45,47,48). 9) Topikal makrolid immünsüpresörler: Kalsinörini inhibe ederek T hücre aktivasyonu ve sonrasındaki sitokin salınımını inhibe ederler. İnvers tip psoriasis ve yüzde lokalize lezyonlar gibi kortikosteroid kullanımının riskli olduğu bölgelerde %0.1 takrolimus ile başarı elde edilen çalışmalar mevcuttur. Pimekrolimus da penetrasyonu iyi olmadığı için çok etkili olmamakla birlikte invers tip psoriasisde plaseboya göre daha başarılı bulunmuştur (45,48). Sistemik Tedavi Orta ya da şiddetli psoriasisli olgular, psoriatik artrit, eritrodermik ve püstüler psoriasisli olgularda sistemik tedavi tercih edilmektedir (49). 1) Metotreksat: Özellikle psoriatik artrit tedavisinde oldukça başarılı sonuçlar bildirilmektedir. Psoriatik eritrodermi ve püstüler psoriasis tedavisinde de endikedir (2,25,26,49). T ve B hücrelerinin replikasyonunu ve fonksiyonunu inhibe eder ve IL-1, IFN-γ ve TNF-α gibi sitokin sekresyonunu baskılar (31). Metotreksatın kısa sürede en şiddetli yan etkisi kemik iliği toksisitesi iken, uzun süre kullanımda hepatotoksik etkileri ön plana çıkmaktadır. Aktif alkolizm metotreksat kullanımı için kontrendikasyondur. Diğer yan etkileri mukozal ülserasyon, stomatit, bulantı ve makrositer anemidir. Pulmoner toksisite ani başlangıçlı öksürük ve dispne ile ortaya çıkabilir. Önerilen oral doz mg/hafta şeklindedir (2,25,26,35,46,49). 2) Retinoidler: Püstüler psoriasis ve eritrodermik psoriasis monoterapisinde oldukça etkilidirler (2,5,35). Tırnak psoriasisinde de kullanılabilirler (47). En sık görülen dermatolojik yan etkileri keilit, konjonktivit, saç kaybı, deri kuruluğu ve perioniksistir. Teratojenik olduklarından gebelikte kontrendikedirler. Trigliserid başta olmak üzere serum lipidlerinde 13

18 artış ve karaciğer enzimlerinde yükselme en sık görülen laboratuvar anormallikleridir. Asitretin mg/gün dozunda başlanır ve klinik cevaba göre doz azaltılır (2,35,46,49). 3) Siklosporin A: Hücre içi sinyal yollarını bloke ederek T hücre aktivasyonunu ve sitokin yapımını baskılar (2,31,46). Psoriasisin her formunda etkili bir ilaç olmasına rağmen kısa süreli kullanımlarda güvenlidir. Uzun süreli kullanıldığında nefrotoksik etki gösterir. Hipertansiyon diğer bir yan etkisidir (2,26,49). Siklosporin kullananlarda birçok laboratuvar anomalisi görülebilir, hipomagnezemi, hiperkalemi, karaciğer fonksiyon bozuklukları ve serum lipidlerinde yükselme bunlardan en sık gözlenenlerdir (25,46,49). Başlangıç dozu 2.5 mg/kg/gündür. Bir ay sonunda cevap yoksa 5 mg/kg/gün e çıkılır. Bu dozla altı hafta süresince iyileşme olmazsa tedavi kesilir (2). 4) Mikofenolat mofetil: Antimetabolit gruptandır. Psoriasisteki etkisi tam olarak bilinmemekle birlikte T ve B lenfositleri ve sitokin üretimini inhibe ederek antiproliferatif etki gösterdiği ayrıca keratinositler üzerine direkt antiproliferatif etkisinin olduğu düşünülmektedir. Şiddetli ve dirençli olgularda mg/gün dozunda, altı hafta kullanılır (48). 5) Hidroksiüre: DNA sentezini inhibe ederek etki eden bir antimetabolittir. Metotreksata dirençli veya karaciğer fonksiyon bozukluğu nedeniyle metotreksatın kullanılamadığı sistemik tedavi gerektiren durumlarda gr/gün dozunda kullanılabilir (31,46,48). 6) Sistemik kortikosteroidler: Şiddetli rebound etkilerinden dolayı psoriasis tedavisinde sistemik kortikosteroidlerin kullanımı sınırlıdır. Yalnızca diğer tedavilerin etkisiz veya kontrendike olduğu şiddetli püstüler psoriasis, diğer tedavi seçenekleri ile kontrol edilemeyen eritrodermik psoriasis ve şiddetli psoriatik poliartriti olan olgularda kullanılabilir (46,48). 7) Biyolojik ajanlar: Monoklonal antikorlar, füzyon proteinleri ve rekombinant sitokinler olarak üç grupta incelenirler. Bugün için psoriasis tedavisinde kullanılan dört biyolojik tedavi ajanı vardır. Bunlardan etanercept ve infliximab TNF-α yı inhibe etmekte, efaluzimab ve alefacept ise T hücre aktivasyonunu ve reaktivasyonunu bloke etmektedir (31,50,51). a) Etanercept (Enbrel ): İnsan TNF tip II reseptörü ve insan IgG1-Fc proteinin birleşmesinden elde edilen füzyon proteinidir. TNF-α ile birleşerek inflamasyonu, hücre infiltrasyonunu ve keratinosit proliferasyonunu inhibe eder (12,26,31,50,52). Deri ve başta tüberküloz olmak üzere sistemik infeksiyon gelişimi, multiple skleroz, vaskülit ve lupus 14

19 eritematozus benzeri bulgulara neden olabilmektedir (26,50). Subkutan olarak haftada 50 mg (25 mgx2) dozunda uygulanır (31,47,50). b) İnfliximab (Remicade ): Değişik fare bölgeleri ve insan IgG1 Fc bölgesinden oluşan TNF-α ya karşı geliştirilmiş monoklonal antikordur. TNF-α ile birleşerek inflamasyonu, hücre infiltrasyonunu ve keratinosit proliferasyonunu inhibe eder (12,31,50,52). En sık görülen yan etkileri üst solunum yolu infeksiyonları, pruritus, başağrısı ve sinüzittir (52). Aynı zamanda tüberküloz reaktivasyonu ve ciddi sistemik fırsatçı infeksiyonlara neden olduğu bildirilmiştir (26). 5 mg/kg dozunda yavaş infüzyon şeklinde 0., 2., 6. haftalarda uygulanır. Tırnak psoriasisinde etkili olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur (31,47,50). c) Alefacept (Amevive ): Lökosit fonksiyonu ile ilişkili antijen 3 ün (LFA-3) dış bölgesi ve insan IgG nin Fc bölgesinin içeren füzyon proteinidir. Doğal öldürücü hücrelere (NK) bağlanarak patolojik T hücrelerini yok eder ve T hücre aktivasyonunu inhibe eder (12,26,31,50,52). Alefacept ile en sık görülen yan etkiler başağrısı, nazofarenjit ve pruritus olarak rapor edilmiş, ciddi infeksiyon veya immünsüpresyon bildirilmemiştir (26,52). Haftada 15 mg intramüsküler veya 7.5 mg intravenöz olarak 12 hafta kullanılır. Tırnak psoriasisinde de kullanılabilmektedir (47,50). d) Efalizumab (Raptiva ): CD 11a nın lökosit fonksiyonu ile ilişkili antijen 1 (LFA-1) zincirine karşı geliştirilmiş insan monoklonal antikorudur. T hücre aktivasyonunu ve reaktivasyonunu ve T hücrelerinin dermis ve epidermise geçişini bloke eder (12,26,31,50,52). Trombositopeni, hemolitik anemi, psoriasisin alevlenmesi ve de-novo psoriatik artrit gelişimi gibi yan etkilere neden olabilir (50,52). Haftada bir kez 1 mg/kg dozunda, subkutan olarak 12 hafta kullanılır (29,50). 8) Foto(kemo)terapi: Psoriasis tedavisinde doğal güneş ışığının yararları uzun yıllardır bilinmektedir. Bu nedenle UV günümüzde lokal ya da sistemik PUVA, UVB, dar bant UVB gibi değişik yöntemler şeklinde tedavi edici amaçla kullanılmaktadır. a) UVB fototerapisi: Yapılan çalışmalar psoriasis tedavisinde en etkili UV dalga boyunun dar alanda 311 nm civarında olduğu bildirilmiştir. Psoriasiste keratinosit differansiasyonunu düzenleyici etki gösterir. T hücre proliferasyonu ve aktivasyonunu inhibe eder, Langerhans hücrelerinin yapı ve fonksiyonlarını bozar, epidermal ve dermal T hücrelerinde apopitoza neden olur. Haftalık uygulama sayısı üç ile beş arasında değişmektedir. Darbant UVB tek başına kullanılabildiği gibi, retinoidler, topikal salisilik asit, vitamin D3 anologları, katran ve antralin ile kombine edilebilir (2,25,35,45,53). 15

20 b) PUVA: Dalga boyu nm arasındaki UV ışınları UVA olarak sınıflandırılır. Potent bir fotosensitizer olan psoralen ile UVA nın birlikte uygulandığı rejim PUVA olarak bilinir. Bu amaçla en sık kullanılan preperat 8-metoksipsoralendir. Psoralenler UVA etkisi altında, nükleik asitlerle çapraz kovalent bağlar oluşturarak DNA ya eklenirler. Dolayısıyla DNA sentezine ve hücre proliferasyonuna engel olmaktadırlar. PUVA nın etkilerine lenfositler keratinositlerden daha duyarlıdır ve epidermiste T lenfositlerin azalması klinik cevapla paralellik gösterir. Sistemik PUVA da psoralen, UVA uygulamasından 1-3 saat önce mg/kg oral alınır ve haftada 2-3 kür uygulanır (26,35,53). KRONİK VENÖZ YETMEZLİK Alt ekstremitelerin yüzeyel ve/veya derin venöz sistemlerini etkileyen kronik venöz yetmezlik oldukça sık görülen bir durumdur. Prevalans ve insidens hakkında veriler değişken olmakla birlikte, prevalansı özellikle yaşlılarda ve erkeklere oranla kadınlarda daha yüksektir. Gelişmiş ülkelerde toplumun %10-20 sinde alt ekstremitelerde varislerin ya da değişik derecelerde yüzeyel veya derin venöz yetmezliğin olduğu kabul edilmektedir. Amerika Birleşik Devletleri nde her beş kişiden birinde venöz yetmezlik bulguları gözlenmektedir (54,55). Alt ekstremite venöz sistemi derin venöz sistem, yüzeyel venöz sistem ve perforan venler olmak üzere üçe ayrılır. Yüzeyel sistem büyük ve küçük safen venler ve bunların dallarından oluşur. Derin venöz sistem ana femoral ven ile başlar, ana femoral arterin bifurkasyonunun hemen distalinde derin ve süperfisyel femoral venlere ayrılır. Süperfisyel femoral ven adduktor kanaldan sonra popliteal ven adını alır. Yüzeyel venler, perforan venler aracılığı ile derin venöz sisteme bağlanır. Alt ekstremite venöz sistemi kapaklar içerir. Kapakların sıklığı proksimalden distale gittikçe artmaktadır. Bu kapaklar, venöz akımın distalden proksimale, yüzeyel venlerden derin venlere hareketini sağlamada önemli rol oynar. Ven kapaklarında oluşan hasar sonucu venöz kanın geri akımına karşı oluşan engel ortadan kalkar ve venöz yetmezlik ortaya çıkar (55). Venöz yetmezlik, venöz obstrüksiyonla birlikte veya tek başına valvüler yetersizliğin sonucu olarak ortaya çıkabilir. Venöz mikroanjiopati trombüs ve mikrovasküler tıkanıklık ile birlikte, sayıca azalmış, geniş, dallanan kapillerin varlığı ile karakterizedir. Tüm bu değişiklikler venöz hipertansiyon, mikrovasküler iskemi ve ödem ile sonuçlanır. Perfüzyon basıncında artış sonucu, kapiller endotel permeabilitesi artar ve interstisyel alana kronik olarak sıvı ve protein sızar (9,55). Kronik venöz yetmezliğin başlıca klinik bulguları dilate venler, ödem, bacak ağrısı ve kütanöz değişikliklerdir (56). Kütanöz değişiklikler hemosiderin 16

21 birikimi sonucu hiperpigmentasyon, staz dermatiti, dermiste ve subkutan dokuda fibrozise bağlı lipodermoskleroz, venöz ülserasyonlar ve tırnak anormalliklerini içerir (55-58). Tırnaklar herhangi bir hastalıktan etkilendiklerinde, diagnostik bulgular sınırlı olduğundan, tırnak değişikliğinin etyolojisinin tespiti zor olabilmektedir (9). 17

22 GEREÇ VE YÖNTEMLER Bu çalışmada tırnak tutulumu olan ve olmayan psoriasis olgularında alt ekstremite venöz sisteminin doppler ultrasonografik incelenmesi planlandı. Çalışmaya Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı Polikliniği ne, eritemli skuamlı papül ya da plak tarzı lezyonlarla başvuran, klinik olarak psoriasis tanısı konan, 20 yaş ve üstünde, rastgele seçilmiş 28 erkek ve 17 kadın hasta dahil edildi. Hastalardan hastalık süreleri öğrenildi. Dermatolojik muayeneleri yapılan hastalarda, lezyonların özellikleri ve lokalizasyonlarına göre klinik tip ayrımları yapıldı. Hastalar tırnak tutulumu olup olmamasına göre iki gruba ayrıldı. Klinik olarak tırnak tutulumu saptanan hastalarda, tutulan tırnaklar pitting, onikolizis, subungual keratoz, renk değişikliği, psoriatik paronişi, tranvers çizgilenme ve splinter hemoraji açısından incelendi. Çalışma grubuna alınan tüm hastalardan bilateral alt ekstremite venöz doppler ultrasonografi tetkiki istendi. Etik Kurul onayı, Ek-I de sunulan tarih ve sayılı yazı ile alındı. Çalışmaya alınan her hastaya çalışma sırasında yapılacak işlemler, katıldığı çalışmanın sağlayacağı yararlar sözlü olarak anlatıldı. Hastanın sözlü onayı alındıktan sonra çalışma hakkında bilgi içeren ve hastanın çalışmaya katılımını belgeleyen Ek-II de gösterilen Bilgilendirilmiş Olur Formu imzalatıldı. Her hasta için Ek-III te örneği gösterilen hasta bilgilerinin ve çalışma için yapılan incelemelerin sonuçlarının yer aldığı Hasta Takip Formu dolduruldu. Bilateral alt ekstremite venöz doppler ultrasonografisi Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyodiagnostik Anabilim Dalı nda yapıldı. İncelemeler Siemens marka Sonoline 18

23 Elegra (Advancing Ultrasound) cihazda 7.5 MHz lineer prob kullanılarak gerçekleştirildi. Tüm olgularda, büyük ve küçük safen venler, femoral ve popliteal venleri içeren, alt ekstremite derin ve yüzeyel venöz sistemi incelendi. Derin venöz sistem tromboz ve/veya tromboz sekeli, lümen ve duvar değişiklikleri açısından değerlendirildikten sonra, venöz yetmezlik araştırıldı. Venöz yetmezlik araştırmasında tüm olgularda Valsalva manevrası kullanıldı. Fizyolojik reflü için üst sınır 1 sn olarak kabul edildi. Bu süreden daha uzun devam eden ters akım, yetmezlik için anlamlı kabul edildi. İstatistiksel Analiz Verilerin istatistiksel analizinde, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı na ait Statistica 7.0 (Lisans kodu: 31N6YUCV38) paket programı kullanıldı. Nümerik değerlere ilişkin sonuçlar ortalama ± standart sapma, nitel değerlere ilişkin sonuçlar sayısal (yüzde) olarak ifade edildi. Verilerin normal dağılıma uygunluğu tek örneklem Kolmogorov Smirnov testi ile incelendi. Grupların birbirleri ile karşılaştırılmasında, normal dağılım gösteren değişkenler için bağımsız gruplarda t testi, normal dağılım göstermeyen değişkenler için Mann-Whitney U testi kullanıldı. Kategorik değişkenlerin gruplar arası farklılığını araştırmak için ki-kare testi kullanıldı. Tırnak tutulumu üzerine etki eden faktörlerin incelenmesinde lojistik regresyon analizi kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık sınırı olarak p<0.05 kabul edildi. 19

24 BULGULAR Çalışmamıza Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı Polikliniği ne başvuran ve klinik olarak psoriasis tanısı alan 20 yaş üzerinde, rastgele seçilmiş 45 hasta alındı. Hastaların 17 si (%37.8) kadın, 28 i (%62.2) erkekti (Tablo 1). Tablo 1. Hastaların cinsiyetlere göre dağılımı Cinsiyet n Yüzde (%) Kadın Erkek Toplam Hastaların yaşları arasında değişmekte olup yaş ortalaması 46.9±12.8 (kadınlarda 44.8±14.4, erkeklerde 48.2±11.7) idi. Hastalar yaş gruplarına göre değerlendirildiğinde her iki cinsiyette de çoğunluğun yaş aralığında (kadınlarda %29.4, erkeklerde %28.5) olduğu görüldü (Tablo 2). Hastalık süresi beş ay ile 24 yıl arasında değişmekteydi (ortalama=10.6±9.8 yıl). Ortalama hastalık süresi kadınlarda 10.2±9.8, erkeklerde 10.9±10 yıl idi. Kadın ve erkek hastalar arasında yaş ve hastalık süreleri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark görülmedi (p>0.05) (Tablo 3). 20

25 Tablo 2. Hastaların yaş gruplarına göre dağılımı Yaş Erkek Kadın TOPLAM aralığı n % n % n % Toplam Tablo 3. Hastaların yaş ortalaması ve ortalama hastalık süreleri Cinsiyet Kadın Erkek p Yaş ortalaması 44.8± ±11.7 >0.05 * Ortalama hastalık süresi (yıl) 10.2± ±10 >0.05 * * t testi. Hastalar psoriasisin klinik tipleri açısından değerlendirildi. Kırkbeş hastadan 39 u plak tip psoriasis vulgaris (%86.7), ikisi saçlı deri psoriasisi (%4.4), ikisi artritin eşlik ettiği psoriasis (%4.4), biri püstüler psoriasis (%2.2) ve bir tanesi eritrodermik psoriasis (%2.2) idi (Tablo 4). Tablo 4. Klinik tiplerin dağılımı Klinik tip Plak tip p. vulgaris Saçlı deri psoriasisi Artropatik psoriasis Püstüler psoriasis Eritrodermik psoriasis Hasta sayısı (n) Yüzde (%) Hastalar tırnak tutulumu açısından incelendi. Çalışmaya alınan hastaların 29 unda (%64.4) tırnak tutulumu saptanırken, 16 (%35.6) olgunun tırnakları normal olarak değerlendirildi. Tırnak tutulumu olan hastaların 24 ü plak tip psoriasis vulgaris, beşi plak tip dışındaki klinik tiplerdeydi. Tırnak tutulumu plak tip psoriasis vulgarisli hastaların 21

26 %61.5 inde, saçlı deri psoriasisli olguların yarısında, püstüler psoriasis, eritrodermik psoriasis ve artritin eşlik ettiği psoriasisli olguların ise tümünde saptandı. Tırnak tutulumu olan hastaların 22 sinde (%75.9) el ve ayak tırnakları beraber tutulurken, yedisinde (%24.1) sadece ayak tırnak tutulumu mevcuttu. Kadın olguların altısında (%35.3), erkeklerin ise 23 ünde (%82.1) tırnak tutulumu saptandı. Tırnak tutulumunun erkeklerde kadınlara oranla daha yüksek olduğu görüldü (Odds ratio=8.4, p=0.001). Tırnak tutulumu ile hastaların yaşları ve hastalık süreleri açısından bir ilişki olup olmadığı değerlendirildi. Tırnak tutulumu olan hastaların yaş ortalaması 49.8±11.6, tırnak tutulumu olmayan hastaların yaş ortalaması 41.7±13.5 idi. Tırnak tutulumu olan hastaların yaş ortalaması, tırnak tutulumu olmayan hastalara oranla anlamlı şekilde yüksekti (p=0.041). Hastalık süresi tırnak tutulumu olan hastalarda 13.2±9.8 yıl, tırnak tutulumu olmayanlarda 5.9±8.1 yıl idi. Hastalık süresi ile tırnak tutulumu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptandı (p=0.007). Tırnak tutulumu olan ve olmayan hastaların yaş, cinsiyet ve hastalık süreleri Tablo 5 te özetlenmiştir. Tablo 5. Tırnak tutulumu olan ve olmayan hastaların özellikleri Tırnak tutulumu olan Tırnak tutulumu p hastalar olmayan hastalar Yaş (ortalama=49.8±11.6) (ortalama=41.7±13.5) * Cinsiyet Erkek 23 5 Kadın 6 11 Hastalık süresi (yıl) (ortalama=13.2±9.8) * t-test, ** ki-kare, *** Mann-Whitney U testi (ortalama=5.9±8.1) ** *** Tırnak tutulumu olan hastalar tırnak bulguları açısından incelendiğinde, hastaların çoğunda (%89.6), birden fazla tırnak değişikliği olduğu görüldü. Bu değişiklikler ya aynı tırnakta ya da farklı tırnaklarda bulunuyordu. Hastalarda izlenen tırnak bozuklukları Tablo 6 da gösterilmiştir. Tırnak tutulumu olan hastalarda en çok görülen anormallik subungual keratozdu (%82.8). İkinci sıklıkta onikolizis (%72.4) ve renk değişikliği (%72.4) geliyordu. Saptanan 22

27 diğer değişiklikler pitting (%62.1), psoriatik paronişi (%31), tranvers çizgilenme (%10.3), splinter hemoraji (%10.3) idi. Tablo 6. Tırnak tutulumu olan hastalarda tespit edilen tırnak değişiklikleri Tırnak bulgusu n Yüzde (%) Subungual keratoz Onikolizis Renk değişikliği Pitting Psoriatik paronişi 9 31 Transvers çizgilenme Splinter hemoraji Yapılan alt ekstremite venöz doppler ultrasonografisinde olguların 38 i (%84.4) normal olarak değerlendirilirken, yedisinde (%15.6) venöz yetmezlik tespit edildi. Venöz yetmezlik saptanan hastaların yaş ortalaması 51±7.2, venöz doppler ultrasonografi bulguları normal olan hastaların yaş ortalaması 46.2±13.5 idi. Venöz yetmezlik erkek hastaların altısında (%21.4), kadın hastaların ise birinde (%5.9) saptandı. Hastaların yaşı ve cinsiyeti ile venöz yetmezlik arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki olmadığı görüldü (herbiri için p>0.05). Tırnak tutulumu ile venöz yetmezlik arasında bir ilişki olup olmadığı incelendiğinde tırnak tutulumu olan hastaların beşinde (%17.2), tırnak tutulumu olmayan hastaların ise ikisinde (%12.5) venöz yetmezlik tespit edildi. Tırnak tutulumu ile venöz yetmezlik arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı (p>0.05). Yaş, cinsiyet, hastalık süresi ve venöz yetmezlik değişkenlerinin tırnak tutulumu üzerine birlikte etkileri çok değişkenli analiz yöntemlerinden biri olan lojistik regresyon analizi ile incelendi. Hastalık süresi ve cinsiyetin tırnak tutulumu üzerine istatistiksel olarak anlamlı etkisi bulunduğu (sırasıyla p=0.004, p=0.024); buna karşın yaş ve venöz yetmezlik değişkenlerinin tırnak tutulumu üzerine istatistiksel olarak anlamlı etkisi bulunmadığı saptandı (sırasıyla p=0.122, p=0.310). Hastaların özellikleri ile klinik ve laboratuvar bulguları Tablo 7 de gösterilmiştir. 23

28 Tablo 7. Hastaların demografik özellikleri ile klinik ve laboratuvar bulguları 24 Hasta No İsim Yaş Cinsiyet Protokol Klinik Tip Süresi Tırnak tutulumu Alt ekst. dopplerusg Pitting Onikolizis Subungual keratoz Renk değişikliği Psoriatik paronişi Transvers çizgilenme Splinter hemoraji 1 HK 62 E P.vulgaris 2 yıl Var Normal Var Var Var Var Var Yok Yok 2 SKD 50 E P.vulgaris 3 yıl Var Normal Var Var Var Yok Yok Yok Var 3 ŞA 50 E P.vulgaris 5 ay Var Normal Yok Yok Var Yok Yok Yok Yok 4 SB 48 E P.vulgaris 30 yıl Var Normal Var Yok Var Yok Yok Yok Yok 5 MÖ 46 E Artropatik 10 yıl Var Normal Var Var Var Var Yok Yok Var 6 OA 65 E P.vulgaris 1 yıl Var Normal Yok Yok Var Var Yok Yok Yok 7 ZÇ 57 E P.vulgaris 5 yıl Var Normal Var Var Var Var Var Yok Yok 8 BÖ 45 E 4575 P.vulgaris 20 yıl Var Normal Var Var Var Var Var Var Var 9 DK 57 E P.vulgaris 8 yıl Var Sol grade IV venöz yet. Var Var Var Var Yok Yok Yok 10 İY 34 E P.vulgaris 20 yıl Var Normal Var Yok Yok Yok Yok Yok Yok 11 HHY 44 E P.vulgaris 17 yıl Var Sağ grade II venöz yet. Var Var Var Var Yok Yok Yok 12 RK 43 E P.vulgaris 20 yıl Var Normal Yok Var Var Var Var Yok Yok 13 HÇ 50 E P.vulgaris 25 yıl Var Sol grade IV venöz yet. Var Yok Yok Yok Var Yok Yok 14 AK 50 E P.vulgaris 15 yıl Var Normal Var Var Var Var Yok Yok Yok 15 HÇ 49 E P.vulgaris 30 yıl Var Sol grade I venöz yet. Var Yok Var Yok Yok Var Yok 16 KS 34 E P.vulgaris 11 yıl Var Normal Yok Var Var Var Var Yok Yok 17 LA 52 E P.vulgaris 1 yıl Var Sol grade I venöz yet. Yok Var Var Var Yok Yok Yok 18 HHS 76 E Eritrodermik 7 yıl Var Normal Var Var Var Var Var Yok Yok 19 TS 42 E P.vulgaris 10 yıl Var Normal Var Var Var Var Var Yok Yok 20 ZI 34 E P.vulgaris 10 yıl Var Normal Yok Var Var Var Yok Yok Yok 21 EB 64 K Püstüler 34 yıl Var Normal Var Var Var Var Yok Yok Yok 22 İS 50 K 3240 Artropatik 25 yıl Var Normal Yok Var Var Var Yok Yok Yok 23 Fİ 54 K P.vulgaris 10 yıl Var Normal Yok Var Var Var Yok Yok Yok 24 HN 48 K P.vulgaris 20 yıl Var Normal Yok Var Var Var Yok Yok Yok 25 MA 62 K P.vulgaris 10 yıl Var Normal Var Var Yok Var Yok Yok Yok 26 MU 23 K P.vulgaris 15 yıl Var Normal Var Yok Yok Yok Yok Yok Yok 24