İNFLAMATUVAR BARSAK HASTALIKLARI

Transkript

1 İNFLAMATUVAR BARSAK HASTALIKLARI

2 TANIM Inflammatory Bowel Disease Nedeni tam anlaşılamamış aktivasyon ve remisyonlarla seyreden kronik bir barsak hastalığıdır.

3 İnflamatuvar Barsak Hastalıkları CROHN HASTALIĞI ÜLSERATİF KOLİT İNDETERMİNE KOLİT % 10-15

4 Epidemiyoloji İnsidans Coğrafi bölge ve etnik grup farkları belirgin En yüksek değerler: ABD ve AB de, kentsel bölgelerde 1: :

5 Yaş ve Cins En sık görüldüğü yaş, İkinci sık görülme yaşı ÜK, erkeklerde CH ise kadınlara daha sık

6 Ailesel Özellik Ailede kümelenme gösterir l. derecede yakınlarında %6-20 İkizlerde yakalanma riski 15 kat fazla

7 Etnik Faktörler Etkili mi? Beyazlarda, zenci ve sarı ırka göre, Aynı bölgede yaşayan İsraillilerde Araplara göre, Orta Avrupa kökenli yahudilerde Polonya ve Rusya kökenli yahudilere göre daha sık

8 Etiyoloji Mikrobiyal faktörler Genetik faktörler İBH İmmün cevap Çevresel tetikleyiciler

9 Genetik Faktörler Olguların 1. ve 2. derece akrabalarında hastalık görülme riski artmıştır: % 6-32 Genel populasyondan misli fazla Monozigot ikizlerde, konkordans dizigotik ikizlerden anlamlı yüksek: CH: % 37 > % 7 ÜK: % 10 > % 3

10 Etiyoloji çevresel faktörler sigara apendektomi oral kontraseptif anne sütü diyet (rafine şeker, süt, hayvansal protein, Omega6/omega3 oranı artışı) ÜK -- CH --

11 Enfeksiyöz nedenler Mycobacterium paratuberculosis E.coli Streptekok Kızamık virüsü Diğer maternal veya neonatal enfeksiyonlar

12 Patogenez İBH'nın nedeni mültifaktöryeldir. Genetik yatkınlığı olan bir konakta barsak kökenli antijenlere karşı abartılı bir immun yanıt gelişir.

13 Patogenez Her iki hastalıkta da; Ailesel yatkınlık Bazı ırklarda daha fazla görülme HLA gruplarıyla ilişki saptanması CH ve ÜK de yapılan genom taramalarında, özellikle CH'da kromozom 16'da, her iki hastalıkta da 3, 7 ve 12'de yatkınlık loküsü bulunması Bazı kişilerde HLA genleri ve sitokin genlerinde (TNF-, IL-1ra) polimorfizm saptanması, Genetik faktörlerin önemini ortaya koymaktadır.

14 Patogenez İBH'daki mukozal inflamasyon; bakteriyel toksinler ya da bilinmeyen bir antijen tarafından yapılan bir uyarıya cevap olarak gelişen bir seri reaksiyonun sonucudur. İnflamatuvar yanıt, bilinmeyen bir patojene karşı geliştirilmiş normal bir yanıt olabileceği gibi bilinen bir ajana verilen sıra dışı bir yanıt da olabilir.

15 Patogenez İBH'daki defektlerden biri ve belki de en önemlisi barsak epitel geçirgenliğinin artmasıdır. Normalde bu bariyeri geçemeyen antijenler ve proinflamatuvar moleküller barsak epitelini geçerler.

16 Patogenez Diğer bir fizyopatolojik mekanizma ; Th1 ve Th2 lenfositlerinin aktivasyonunda düzensizlik. Yada proinflamatuvar ile antiinflamatuvar sitokinler arasındaki dengenin bozulmasıdır. Th1 hücreleri inflamatuvar yanıtta fazla miktarda artan ve bu yanıtın devamlılığını sağlayan sitokinleri (TNF-, İL , İNF-gama) üretir. Th2 hücreleri ise inflamasyonu azaltan sitokinleri (İL ) üretirler. Bunlardan; Proinflamatuvar sitokinler iltihabı alevlendirir. Anti-inflamatuvar sitokinler ise iltihabı yatıştırır. İBH'da sitokinlerin regülasyonunda bozukluk vardır

17 Patogenez Sonuç olarak, İBH genetik yatkınlığı olan bir kişide; Geçirgenliği artmış olan barsak epitelinden emilen, çeşitli antijenlere karşı uyanan immün yanıt, Çeşitli kaskadlardan geçer, Çok sayıda mekanizmayı devreye sokarak, hasara yol açmasıdır.

18 Etyolojik faktörler anormal mukozal immün yanıt CH ÜK düzeltilmis immün yanıt Normal homeostazis Barsak inflamasyonu düzeltilmemis immün yanıt Kronik inflamatuar barsak hastalığı

19

20 Ülseratif Kolit Rektumdan itibaren proksimale doğru değişik uzunluklarda, ama arada sağlam kısım bırakmaksızın kolon mukozasını tutar Hastalığın büyük bir bölümünde intermittan ataklara sahiptir (Bu ataklar arasındaki remisyon süresi haftalardan yıllara kadar sürebilir) %10-15 hasta kronik sürekli bir seyir gösterir %5-10 hasta ilk atakta acil kolektomi gerektirir Çok az bir hasta grubu sadece bir atak geçirir

21

22 Ülser değişik büyüklükte, kenarları sağlam mukozadan ayrılamaz, çapı 1-2 mm ile 1 cm İnflamator polipler, kronik dönemde granülasyon dokusu oluşup kum serpilmiş tarzda değişiklik, Akut dönemde kolon dilate olur ve kırmızı renk alır.

23 Klinik Kanlı ve muküslü ishal (ağır vakalarda defa) Kramp tarzında ağrılar Makroskopik inceleme bol miktarda eritrosit ve lökosit Hastalık şiddetlenince sadece kan ve mukus İleri evrede barsak boyunun kısalması ile ağrıları azalır İnkontinans

24 Klinik Kanlı, mukuslu kronik ishal Rektal kanama, hematokezya % 90 Periumblikal veya sol alt kadran ağrısı Kilo kaybı Ekstraintestinal bulgular

25 Klinik Ateş çok hafif yükselir, Akut fulminant tip 38 C'nin üstü İshal kg kilo kaybı Olguların bir kısmı Remisyon Genellikle kısa süreli

26 Klinik Seyir Kronik nükseden tip Kronik sürekli tip Akut fulminan tip

27 Kronik nükseden tip %60-65 Spontan iyileşme ve alevlenme nöbetleri Klasik klinik bulgular içerdiği atak, birkaç hafta sonra spontan gerileme Remisyon dönemi Birkaç ay ya da yıl sonra yeni bir atak Yeni atak şiddeti ve süresi eskisi ile aynı karakterde veya daha şiddetli

28 Kronik sürekli şekil %30 Nükslerde 2-4 ayda iyileşme ortaya çıktığı halde, son atakta belirtiler altı aydan fazla devam ederse hastalığın kronik sürekli tipe dönüştüğü kabul edilir Tedaviye rağmen hastalığın objektif belirtileri devam eder Spontan iyileşmeler pek görülmez %70 olguda bütün kolon hastalığa katılır Komplikasyonlar sık Striktür Malign değişim

29 Akut Fulminant Kolit %5 Ağır klinik tablo 24 saatte kez, kanlı, cerahatli ve mukuslu ishal kramp tarzında karın ağrısı C'ı bulan ateş yükselmesi ağır bir toksemi tablosu Toksik megakolon ve perforasyon gibi komplikasyonlar sık Mortalitesi yüksek

30 ÜK Truelove ve Witts Klinik aktivite kriterleri Semptom Hafif Orta Ciddi İshal sayısı/gün <4 >4 >6 Dışkıda kan Az Orta Çok Ateş Normal Normal >37.5 Taşikardi Yok Yok >90 Anemi Yok Hafif Hb<10gr Sedimentasyon Normal >30mm/saat >30mm/saat

31 ÜK te Truelove Witts Hastalık İndeksi Hafif Olgular Kanlı veya kansız günde 4'ün altında dışkılama Sistemik anormallik yok Sedimantasyon hızı normaldir Hafif form rektosigmoidit veya pankolit şeklinde olabilir %54'ünde ilk atak hafif şiddetlidir Orta Şiddette Olgular Günde 4-10 arasında dışkılama Minimal sistemik anormallik var %27'sinde ilk atak orta şiddetlidir. Şiddetli Olgular Günde 10'dan fazla kanlı dışkılama, Ateş, taşikardi, anemi var Sedimantasyon hızı 30 mm/h'nin üzerindedir %19'unda ilk atak şiddetli başlangıçla ortaya çıkmaktadır.

32 Fizik Muayene Hastalığa spesifik FM bulgusu yoktur. Sol alt kadranda hassasiyet bulunabilir Hastalığın yaygınlık derecesi ve süresi ile ilgili olarak değişir Hastalığın akut devresinde, özellikle kolon bölgesine uyan bölgeler ileri derecede duyarlılık Hatta bazı olgularda sigmoid kolon sert bir boru şeklinde palpe edilebilir.

33 Fizik Muayene Fulminant tipte 38 C'ı aşan ateş yükselmesi akut karın düşündüren irritasyon belirtileri Toksik megakolon gelişmesi halinde ağır toksemi tablosu ile birlikte yüksek ateş ve ishalin kesilmesine ek olarak karında distansiyon ve epigastriumda klepotaj alınabilir.

34 Fizik Muayene ÜK in kronik seyirli tiplerinde Anal fissür, anorektal apse ve fistüller sık olmayarak saptanabilir Rektal tuşe genellikle ağrılıdır Rektal tuşe ampulla rektide kan ve mukus rektum mukozasının kalınlaştığı granüler bir durum

35 Tanı Rektosigmoidoskopik ve kolonoskopik muayene bulguları Radyolojik tetkikler

36

37

38

39

40

41

42

43

44 Tanı Kronik seyirli olgularda tekrarlayan ataklar sonucu rektum lümeni daralır rektumun düz bir boru şekli alabilir Kolonoskopide barsakta sağlam atlama sahalarının bulunmaması Crohn kolitinden ayırt etmekte yardımcı olur. Fulminan tiplerde kolonoskopi kontrendike Mukoza biyopsileri tanı ve malign değişiklikleri izleme açısından önemlidir

45 Laboratuvar Sedimentasyon artışı Lökositozis Sıvı ve eleketrolit imbalansı Hemoglobinde azalma ( Fe eksikliği anemisi) Total protein azalması Akut faz reaktanlarında artma C Reaktif Protein Oromukosid ( acid Alfa 1 glycoprotein) Diğer enfeksiyon nedenlerinin ekarte edilmesi Serolojik testler Gaita kültürü Mukoza smear testi & biyopsi kendine özgü laboratuar bulgusu yok

46 Radyoloji Üst sınırı ve lezyonları görmek için kolon tetkiki yapılmalıdır Akut devrede bu tür tetkikler kontrendike Erken dönemde yüzeyel ülserler nedeniyle mukozasının düzenini kaybettiği ve testere dişi manzarası görülür Hastalık ilerledikçe haustralar silinir barsak kısalır ve kurşun boru şeklini alır. Yalancı haustrasyonlar saptanabilir

47 Radyoloji Direkt grafi Toksik dilatasyon; Transver kolon çapı > 6 cm Perforasyon Baryumlu kolon grafi Testere dişi tarzında düzensiz kenarlı mukoza Haustrasyon kaybı Kolonun düz boru haline gelmesi Kolonda kısalma ve daralma

48 Radyoloji Derin ülserasyonlarda baryumun lümen dışında gölcükler halinde birikmesiyle adeta çift kontur görünümü en önemli özellik, lezyon rektumdan itibaren proksimale doğru kesintisiz Sağ kolonda lokalize olgularda baryumun ileoçekal valvden reflüsü görülebilir back wash ileit benign darlıklar malign dejenerasyona ait tipik dolma defektleri

49

50

51 Komplikasyonlar Kolona ait lokal Ekstrakolonik

52 Anorektal komplikasyonlar Crohn kolitinden daha az sıklıktadır Olguların %15-20'si anal fissürler anorektal apse ve fistüller anal inkontinans

53 Kolon perforasyonları ÜK in özellikle fulminan tipinde ortaya çıkabilir. Perforasyonların görülme sıklığı, genelde %2-4 civarındadır. Daha çok sigmoid kolon ve sol fleksurada rastlanır. Hastalık yaşı arttıkça fibrozis nedeniyle risk azalır

54 Massif kanama Rektal kanama sık bir belirti Transfüzyon gerektirecek düzeyde ciddi kanama %1-3 Striktür Kronik seyirli tiplerinde görülür Özellikle rektumda rastlanır. Fibrotik doku nedendir Malignite yönünden ayırtedilmeli Kısmi veya tam bir obstrüksiyon oluşturabilir %7-11

55 Akut kolon dilatasyonu (Toksik megakolon) Akut fulminan kolitlerin yaklaşık %5-10 unda görülür %90'ında acil cerrahi girişim gerektirir Nedeni kesin olarak bilinmemektedir Mevcut ishal kesilir, hastanın genel durumu bozulur, pis kokulu bir akıntı gelmeye başlar. Karında ağrılı distansiyon C ateş Karında klepotaj ve periton irritasyonu belirtileri ADBG de transvers kolonun ileri derecede genişleme ve gazla dolu olduğu görülür

56 Toksik Megakolon Kriterleri 1-Kolon distansiyonunun radyografık tespiti 2-Ateşin 38 derecenin üzerinde olması 3-Kalp hızının dk da 120 nin üzerinde olması 4- BK nin10500/mm3 üzerinde bulunması 5-Anemi varlığıdır. Bu bulguların en az üçünün varlığına ilaveten; Dehidratasyon, Elektrolit bozuklukları, Mental değişiklikler, Hipotansiyon Semptomlardan en az bir tanesinin birlikte bulunması gereklidir.

57 Malignite İlk on yılda %3-5 İkinci on yılda ise %20 malign dejenerasyon Kolitin hastadaki başlama yaşı, barsaktaki yaygınlık derecesi, hastalık süresi psödopoliplerin varlığı ile doğru orantılı artar Kolonda bir kaç ayrı yerden başlayabilir Daha erken yaşlarda ortaya çıkar Prognozu diğer kolon kanserlerinden kötüdür Kanser gelişimi %3-6 multifokal Pankolitte risk fazla kat risk artar

58 Ekstrakolonik (sistemik) Komplikasyonlar Deri lezyonları: Eritema nodosum, eritema multiforme, piyoderma gangrenosum, püstüllü dermatit, stomatit ve aftöz ülserlerdir. Göz: üveitis, iritis ve iridoksiklitis görülebilir. Kemik ve eklemler: Artralji, artritis ve ankilozan spondilitis ortaya çıkabilir.

59 Karaciğerde yağlı değenerasyon, siroz ve sklerozan kolanjitis Primer Sklerozan Kolanjit %5 sıklıkla görülür Progresif olup hastalık ile paralellik göstermez Siroz gelişebilir Kolektomi sonrası ekstrakolonik bulguların bazıları geriler

60 Relapsı Tetikleyebilen Faktörler Tedaviye uyumsuzluk Enfeksiyon Viral enfeksiyonlar( CMV) Bakteriyel enfeksiyonlar, Cl. Difficile Paraziter infestasyonlar (amebiasis) İlaçlar (NSAİİ, antibiyotikler vb) Sigara kullanımı ile ilişkili değişiklikler Mevsimsel değişiklikler? Menstrüel siklus Stres?

61 Tedavi Diyet (Nutrisyon) desteği Medikal tedavi Cerrahi tedavi

62 Hafif ataklarda Ayaktan tedavi uygulanabilir Yatak istirahatı önerilir Ağır ataklarda Mutlaka hastaneye yatırılmalı Yatak istirahatı Sedasyon Sıvı, elektrolit ve gerekiyorsa kan replasmanı Ağızdan beslenme kesilir Parenteral beslenme Vitamin (A,C,D ve K vit) eklenmeli

63 Nutrisyonel Tedavi Laktoz intoleransı araştırılmalı Eksik nutrientler tamamlanır (Fe, Vit-B12, FA, Vit D) Perioperatif periyotta TPN ile destek sağlanmalı Balık yağı İBH'da faydalıdır Süt, çiğ sebze ve meyvelerden sakınmalıdır Alkol, kahve, soda, sorbitol içeren ürünler ve baharatlardan kaçınılmalıdır.

64 Nonspesifik Tedavi Medikal Tedavi Antidiaretikler Antispazmotikler ve Analjezikler ÜK in primer tedavisinde antibiyotiklerin yeri yoktur. Ancak; Ciddi, fulminan ve toksik megakolonda Perforasyonda Cerrahi girişim öncesi proflaktik olarak Refrakter hastalık halinde tedaviye yanıtsız olarak değerlendirilmeden önce antibiyotik tedavisi verilmelidir.

65 Medikal Tedavi Spesifik Tedavi Sülfasalazin 5-ASA Preparatları Kortikosteroidler İmmünmodülatörler a- Azathioprine ve 6-Merkaptopürin b- Methotrexate c- Cyclosporine d- FK 506 (Tacrolimus) Fusidic Asit, Rapamicine

66 Yeni Tedavi Modaliteleri a- Kısa zincirli YA (acetate, propionate, butyrate)enemaları. b- Eicosapentaenoic Asit (Balık Yağı) c- Picotamide, Ridogrel d- Gamma globülin e- İnterferon alfa f- Antioksidanlar g- Nikotin h- Heparin i- Probiotikler j- Anti-TNF antikorları (infliximab) k- Rekombinant antiinflamatuvar sitokinler l- İL-1, İL-12, İL-16 ve İL-18 reseptör antagonistleri m- Antitüberküloz tedavi n-diğerleri (hiperbarik oksijen tedavisi, alfa-4-integrin antikorları, ICAM-1 antikorları G-CSF )

67 ÜK Cerrahi tedavi endikasyonları Kesin (Komplikasyonlar sonucu) endikasyonlar Perforasyon Kanama Fulminant kolit (Toksik kolit veya megakolon, ilaç tedavisine yanıtsızlık) Striktür Kanser veya ciddi displazi

68 ÜK Cerrahi Tedavi Endikasyonları Rölatif Endikasyonlar İlaç tedavisindeki başarısızlık Steroid ve immünsüpresif ajanların kesilememesi İlaçlara karşı yan etki gelişmesi Çocuklarda büyüme geriliği, yaşlılarda progresif seyir Sosyal faktörler (yaşam, iş vb)

69 ÜK Cerrahi Tedavi Endikasyonları Sistemik hastalık veya ekstraintestinal hastalık Artrit Deri lezyonları Masif hemolitik anemi Üveit, episklerit Kolektomiden fayda görmezler Ankilozan spondilit Sklerozan kolanjit Sakroileit

70 ÜK te uygulanan cerrahi teknikler Total Prokokolektomi ve ileostomi (İnkontinent ve ileri evre rektum kanserlilerde) Total kolektomi ve ileorektal anastomoz (günümüzde kullanılmaz) Total Prokokolektomi ve Kock kontinent rezervuvar ileostomi Restoratif proktokolektomi (proktokolektomi ve ileal poş anal anastomoz)

71

72

73 Restoratif proktokolektomi (İPAA ) sonra görülen komplikasyonlar Mekanik barsak obstrüksiyonu Anastomoz darlığı Poştan kanama Poşitis Poş fistülleri Vajinal Perineal Vezikal Kutanöz

74

75 CROHN HASTALIĞI Gastrointestinal sistemi her düzeyde tutabilir İnce barsaklar %30-40, kalın barsaklar %15-25 ve her ikisi birlikte %40-55 oranında tutulur İleri yaşlarda izole kolon tutulumu daha sık Terminal ileum %90 tutulmuş

76 Perirektal ve perianal yerleşim kolonik tutulumlularda hastaların 1/3 ünde Segmenter tutulum Erken makroskopik bulgu Mukozada aftöz ülserler Ortası beyaz çevresi kırmızı renkli küçük ülserlerdir

77 Hastalığın ilerlemesi ile ülserler büyür ve derinleşir Hastalıklı mukozanın derinleşmesi ile aralarda kalan sağlam mukoza kabarıklaşır kaldırım taşı (Skip area) İzole ince barsak tutulumu ileoçekal valvde aniden kesilir

78 Hastalıklı barsak segmentleri kalınlaşır Mezenterik yağ dokusu hastalıklı segmente doğru ilerler mezenteri genellikle kalınlaşmıştır ve büyümüş lenf nodları saptanabilir İnternal fistüller

79

80 Karakteristik histolojik lezyonu Langerhans dev hücreleri içeren nonkazeifiye granülomlardır Granülomlar % inde bölgesel lenf nodlarında Barsak duvarında

81 Klinik En sık görülen belirti karın ağrısıdır. Ağrı kolik vasıftadır Pariyetal peritonun inflamasyonu ile ağrı sağ alt kadrana yerleşir ve sürekli bir hal alır Hastaların çoğunda diyare vardır Daha seyrek olarak kusma ve kanlı diyare görülebilir. Enflamasyona bağlı olarak sağ alt kadranda bir kitle ele gelebilir Hastaların 1/3'ünde ateş vardır.

82 Crohn Hastalığının Ekstraintestinal Belirtileri Deri : Eritema multiforme, Eritema nodosum, pyoderma gangrenosum Göz: İritis, üveit, konjuktivit Eklem : Artrit, ankilozan spondilit Kan : Anemi, trombositoz, flebotromboz, arteriel trombüs Karaciğer: Sklerozan kolanjit Böbrek: Nefrotik sendrom, amiloidoz Pankreas: Pankreatit Genel: Amiloidoz

83

84 Crohn Hastalığı Klinik Aktivite Hafif aktivite Yeme,içme normal,kilo kaybı < % 10 Kilo kaybı,ateģ,abd.kitle,hassasiyet yok CRP de hafif yükselme Orta aktivite Aralıklı kusma,% 10 kilo kaybı,hafif hast.için tedavi yetersiz Aşırı obtrüksiyon bulgusu yok, CRP artmış Ağır aktivite Kaşeksi, BMI 18 Obstrüksiyon bulguları + veya abse +, CRP + Yoğun tedaviye rağmen cevapsızlık

85 Crohn Hastalığı Klinik Aktivite 30 cm den kısa tutulumlarda Crohn lokalize olarak kabul edilmektedir. 100 cm den fazla tutulumlarda yaygın tutulum olarak kabul edilmektedir.

86 Radyoloji Baryumlu grafi Segmenter ülseratif lezyonlar Duvar kalınlaşması Lümen daralması İp işareti (terminal ileum lümeninin daralması sonucu) Kaldırım taşı görüntüsü Fistüller Enteroklizis

87 Radyoloji Bilgisayarlı Tomografi Mural kalınlaşma> 2 cm Duvar Dansitesi Homojen Mezenterik Yağda kalınlaşma Perianal Hastalık Adenopati, Abse, Fistül, Sinüs Traktları USG sınırlı sağ alt kadran ağrısı

88 Endoskopi Kolon tutulumunda sigmoidoskopi veya kolonoskopi granülarite gösteren aftöz ülserler Tek tek ve ayrı ayrı olan ülserlerin varlığı ve kaldırım taşı manzarası

89

90

91 Laboratuvar Anemi,lökositoz,total protein azalması Akut faz reaktanlarında azalma Fe,ferritin azalması,transferrinde artma Vit.B12-folat,çinko ve mağnezyumda azalma Su ve elektrolit bozuklukları GGK + % 60 Malabsorbsiyon kliniği Gaitada yağ atılımında artma Triolein ve oleik asit test bozukluğu Glukoz tolerans testinde düz bir eğri oluşması D-Xylose idrarla atılımında azalma Safra kesesi taşı

92 Komplikasyonlar Striktür Obstrüksiyon Apse Perforasyon Fistül Ürolojik komplikasyon Fistül Periüreteral fibrozis

93 TEDAVİ Semptomatik iyilik ve remisyonu sağlamak İnflamasyonu azaltmak Rekürrensi azaltmak ve remisyonu devam ettirmek Beslenme durumunu düzeltmek ve düzenlemek

94 Tedavinin Planlanması İçin Hastalığın Lokalizasyonu Aktivitesi Süresi Hasta Üzerindeki Etkisi

95 Tedavi Diyet (Nutrisyon) desteği Medikal tedavi Cerrahi tedavi

96 Nutrisyonel Tedavi Laktoz intoleransı araştırılmalı Eksik nutrientler tamamlanır (Fe, Vit-B12, FA, Vit D) Perioperatif periyotta TPN ile destek sağlanmalı Balık yağı İBH'da faydalıdır Süt, çiğ sebze ve meyvelerden sakınmalıdır Alkol, kahve, soda, sorbitol içeren ürünler ve baharatlardan kaçınılmalıdır.

97 Medikal Tedavi Nonspesifik Tedavi Antidiaretikler Antispazmotikler ve Analjezikler Antibiyotik Mikrobiyolojik etken kesin olarak gösterilmemesine rağmen Bakteriyel Overgrowth veya İntra-abdominal Apse gibi durumlarda geniş spektrumlu antibiyotikler kullanılmaktadır.

98 Medikal Tedavi Spesifik Tedavi Sülfasalazin 5-ASA Preparatları Kortikosteroidler İmmünmodülatörler a- Azathioprine ve 6-Merkaptopürin b- Methotrexate c- Cyclosporine d- FK 506 (Tacrolimus) Fusidic Asit, Rapamicine

99 Yeni Tedavi Modaliteleri a- Kısa zincirli YA (acetate, propionate, butyrate)enemaları. b- Eicosapentaenoic Asit (Balık Yağı) c- Picotamide, Ridogrel d- Gamma globülin e- İnterferon alfa f- Antioksidanlar g- Nikotin h- Heparin i- Probiotikler j- Anti-TNF antikorları (infliximab) k- Rekombinant antiinflamatuvar sitokinler l- İL-1, İL-12, İL-16 ve İL-18 reseptör antagonistleri m- Antitüberküloz tedavi n-diğerleri (hiperbarik oksijen tedavisi, alfa-4-integrin antikorları, ICAM-1 antikorları G-CSF )

100 CH Cerrahi Tedavi Endikasyonları Striktür Obstrüksiyon Apse, fistül oluşumu Perforasyon Fulminant kolit ( Toksik kolit veya megakolon, ilaçla tedaviye yanıtsızlık) Çocuklarda gelişme geriliği İlaç tedavisinde etkisizlik Kanser veya ciddi displazi CH yaşam boyu %70-80 cerrahi girişim geçirirler

101 Cerrahi Uygulanacak Hastalarda Önemli Durumlar Yaş Yandaş hastalık Rektum tutulumu? Hastalığın genişliği ve ciddiyeti Anal ve perianal tutulum? Geçirilmiş rezeksiyon

102 CH Uygulanan Cerrahi Teknikler Striktüroplasti Endikasyonlar Geniş rezeksiyon gerektiren çok sayıda striktür varlığı Daha önce 100 cm den fazla İB rezeksiyonu yapılan hastalar Kısa barsak sendromlu hastalar Duodenal strikltürler Anastomoz bölgesindeki darlıklar Septik fistül ve abse bulunmayan striktürler Büyüme geriliği Nüks %35-65 Risk faktörü nüks için genç yaş

103 Striktüroplasti

104 CH Uygulanan Cerrahi Teknikler İnce barsak rezeksiyonu Anastomoz Ostomi KISA BARSAK SENDROMU DİKKAT

105

106 CH Uygulanan Cerrahi Teknikler İleo-çekal rezeksiyon Ensık tutulan lokalizasyon Sınırlı rezeksiyon

107 CH uygulanan cerrahi teknikler Segmental kolektomi (İzole segmental kolon tutulumlarında) Subtotal kolektomi Uç ileostomi İleorektal anastomoz Total proktokolektomi ve uç ileostomi

108

109

110 Perianal CH Apse, fistül fissür ve hemoroidal hastalık sık görülür (%60-80) Drenaj (Dren, gevşek seton gibi) Rektal ilerletme flepleri Proktektomi Hemoroidektomi önerilmez

111