Antiseptiklerin Hasta Bak m nda Kullan lmas

Transkript

1 Antiseptiklerin Hasta Bak m nda Kullan lmas Doç. Dr. Bilgin ARDA Ege Üniversitesi T p Fakültesi, nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal, ZM R e-posta: bilgin.arda@ege.edu.tr A ntiseptiklerin hasta bak m nda kullan lmas bafll alt nda cerrahi öncesinde hastan n haz rlanmas, dirençli mikroorganizma infeksiyonlar n n kontrolünde antiseptik kullan m, yo un bak m hastalar nda özellikle ventilatörle iliflkili pnömoninin önlenmesinde antiseptiklerin orofarenks dekontaminasyonu amac yla kullan m özetlenmifltir. ANT SEPT KLER N DUfi veya BANYODA KULLANIMI Ameliyat Öncesi Antiseptikli Dufl veya Banyo Cerrahi öncesi dufl veya banyo uygulamalar, 19. yüzy l n sonlar ndan bu yana derideki kir, debris, art klar ve cerrahi uygulama alan ndaki mikrobiyal floray azaltmak amac yla kullan lmaktad r. Cerrahi alan n haz rlanmas nda iyot bileflikleri, alkol, paraklorometaksilenol, triklosan, klorheksidin glukonat gibi çeflitli antimikrobiyal bileflikler kullan lmaktad r. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) cerrahiden en geç bir gece önce antiseptikli dufl veya banyo uygulamas n kategori IB kan t düzeyiyle önermektedir. Bu uygulaman n cerrahi alan infeksiyonlar n azaltt na dair kesin kan tlar olmamakla beraber cerrahi alan infeksiyonlar n n ço unun derideki mikroorganizmalardan kaynaklanmas öneriyi desteklemektedir. Antiseptikli dufl veya banyo, derideki mikroorganizma say s n dokuz kat azaltmaktad r (1). Antiseptikli banyo ve dufl uygulamalar ndan önce normal flampuan ile saçl deri y - kanmal ve durulanmal d r. Antiseptikli solüsyon slak, temiz y kanma bezi ile vücuda boyun bölgesinden bafllayarak ayaklara do ru irritasyon oluflturmadan nazikçe uygulan r. Saçl deriye uygulanmamal ve kolonizasyon yükü yüksek olan bölgelere en son uygulanmal d r. Özellikle ameliyat yap lacak bölgeye üç dakika süreyle uygulan r. Göze, kula a ve mukozalara temas edilmemelidir. Antiseptik solüsyon uygulamas ndan sonra tekrar sabun kullan lmamal d r. Banyo sonras deodorant, pudra kullan lmamal d r (2). 7. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi

2 Antiseptiklerin Hasta Bak m nda Kullan lmas Food and Drug Administration (FDA) antiseptik seçiminde abdominal bölgeye uygulama sonras mikroorganizma yükünü 10 dakika içinde 2 log (log 10 a göre) azalma ve alt saat içinde tekrar bazal floraya dönüflümün engellenmesi olarak kabul etmektedir. Ayn de erlendirme, kas k bölgesi için uygulama sonras 10 dakika içinde 3 log azalma ve alt saatlik bask lamay öngörmektedir. Ameliyat öncesi banyo veya dufl için seçilen antiseptik ile cerrahi antisepsi için kullan lan ajan ayn olursa aditif etki sa lanabilir. Antiseptikli dufl için önerilen zaman, operasyon öncesi en geç bir gece önce veya ameliyat günü sabah d r (3). Webster ve arkadafllar 2006 y l nda yapt klar meta-analizde operasyon öncesi antiseptikli banyonun cerrahi alan infeksiyonlar n önlemedeki etkisini toplam hastay içeren alt çal flma ile de erlendirmifllerdir. Klorheksidin ile plasebonun karfl laflt r ld üç çal flmada ve klorheksidin ile sabunun karfl laflt r ld üç çal flmada da antiseptikli banyonun cerrahi alan infeksiyonlar n önlemede etkisi karfl - laflt rma grubuna benzer olarak saptanm flt r. Ayr ca, 1092 hastay kapsayan iki çal flmada klorheksidinli banyo ile banyo yapmayan grup karfl laflt r lm fl ve cerrahi alan infeksiyonlar aç s ndan aralar nda fark bulunmam flt r (4). Çok laca Dirençli nfeksiyonlar n Kontrolünde Antiseptikli Dufl veya Banyo ngiliz metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) infeksiyonlar n n azalt lmas rehberinde MRSA tafl y c lar n n %4 klorheksidin glukonat, %7.5 povidon iyot veya %2 triklosan ile befl gün süreyle total vücut banyosu önerilmektedir (5). Borera ve arkadafllar, %4 klorheksidin glukonat ile vücut banyosunun Acinetobacter baumannii kolonizasyonunu ve bu etkenin neden oldu u kan dolafl m infeksiyonlar üzerine etkisini araflt rm fllard r. Bu çal flmada 320 hastan n %17 sinde yo un bak m ünitesine yat fl an nda kolonizasyon saptanm fl olup, günlük klorheksidin glukonat banyosu uygulamalar ndan sonra kolonizasyon birinci gün %5.5 e, ikinci gün %1 e inmifltir. Acinetobacter e ba l kan dolafl m infeksiyon prevalans ise %85 azalarak 100 hasta bafl na 4.6 dan 0.6 ya gerilemifltir (6). Yo un bak m ünitesinde MRSA infeksiyonlar n önlemek amac yla düzenli olarak antiseptikli banyo uygulamas n n etkisini dokuz ayl k sürede de erlendiren bir çal flmada hem S. aureus hem de MRSA ya ba l kan dolafl m infeksiyonlar n n s kl nda kontrol dönemine göre istatistiksel anlaml azalma saptanm flt r (7). Yo un bak m ünitesinde klorheksidin ile su ve sabun banyo uygulamas n n karfl laflt r ld çal flmada primer kan dolafl m infeksiyonlar klorheksidin grubunda anlaml olarak düflük saptanm flt r (8). Çok ilaca dirençli mikroorganizmalar n kontrolü amac yla alt yo un bak m ünitesinde gerçeklefltirilen çok merkezli çal flmada alt ayl k sürelerle su ve sabun ile klorheksidinli günlük banyo karfl laflt r lm flt r. MRSA oranlar nda %32, vankomisine dirençli enterokok (VRE) oranlar nda ise %50 klorheksidin lehine azalma saptanm fl olup, yazarlar klorheksidinli banyo uygulamas n n kolay ve maliyet-etkin oldu unu vurgulam flt r (9). Yenido an Göbek Bak m nda Antiseptik Kullan m Klorheksidin ile yenido anlarda göbek bak m omfolit ve mortalite oranlar üzerine önemli katk lar sa lam flt r. Geliflmekte olan ülkelerde yenido anlar n göbek bak m nda Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi

3 Bilgin ARDA klorheksidin glukonat kullan m n n yayg nlaflt r lmas n n infeksiyon ve mortalite oranlar n düflürmek aç s ndan önemli katk sa layaca vurgulanmaktad r. Nepal de yap lan bir çal flmada %4 klorheksidin grubunda, kuru pansumanl göbek bak m na göre omfolit oran %32-75, yenido an mortalitesi ise %24 oran nda azalm flt r (10). ORAL DEKONTAM NASYON AMACIYLA ANT SEPT KLER N KULLANIMI Oral dekontaminasyon uygulamalar, yo un bak m ünitesinde yatan hastalarda ve özellikle mekanik ventilatöre ba l hastalarda ventilatörle iliflkili pnömoninin önlenmesinde en temel yaklafl mlardand r. Klorheksidin ile Oral Dekontaminasyon Yo un bak m ünitesinde befl günden fazla yatan ve mekanik ventilatör deste ine ihtiyaç duyan hastalarda %0.2 klorheksidin ile günde üç kez dental plak temizli i plasebo grubu ile karfl laflt r lm flt r. Hastane kökenli infeksiyonlar için 18 e karfl l k 33; ventilatörle iliflkili pnömoni aç s ndan ise 10.7 ye karfl l k 32.3 klorheksidin lehine bulunmufltur (11). %0.2 klorheksidinli dental plak temizli i ile plasebonun 228 yo un bak m hastas nda karfl laflt r ld çok merkezli bir çal flmada, hastane infeksiyonlar ve ventilatörle iliflkili pnömoni aç s ndan fark bulunamam flt r. Ancak orofarengeal aerop bakteri kolonizasyonunun önlenmesinde klorheksidin etkin bulunmufltur (12). Mekanik ventilatörde izlenen 385 yo un bak m hastas nda %2 klorheksidin, %2 klorheksidin ve %2 kolistin kombinasyonu ile plasebo ventilatörle iliflkili pnömoni s kl n azaltma etkinli i aç s ndan karfl laflt r lm flt r. Toplam 385 hastan n dahil edildi i çal flmada günde dört kez orofarenks bak m yap lm flt r. Ventilatörle iliflkili pnömoni, plasebo grubunda %18 oran nda saptan rken, klorheksidin grubunda %10 ve klorheksidin kolistin kombinasyon grubunda %13 olarak saptanm flt r. Bakteriyel kolonizasyonu önleme aç s ndan klorheksidin, kolistin kombinasyon grubu klorheksidin grubundan daha üstün bulunmufltur (13). Kan ta dayal ventilatörle iliflkili pnömoninin önlenmesi rehberlerinin de erlendirilmesinde klorheksidin ile orofarengeal dekontaminasyon uygulamalar önerilmektedir (14). Kardiyak cerrahi uygulanan 991 hastada orofarenks ve nazofarenksin %0.12 lik klorheksidin glokonat ile dekontaminasyonunun hastane infeksiyonu geliflimini engelleyici etkisi plasebo kontrollü bir çal flmada araflt r lm flt r. Klorheksidin solüsyonu günde dört kez 10 ml gargara, yanak, farenks, jinjiva, difl yüzeylerini kapsayacak flekilde 30 saniye süreyle ve burun merhemi günde dört kez mukozaya uygulanm flt r. Klorheksidin grubunda hastane infeksiyonu %19.8; plasebo grubunda ise %26.2 olarak bulunmufltur. Özellikle alt solunum yolu infeksiyonlar ve derin cerrahi alan infeksiyonlar klorheksidin grubunda daha az görülmüfltür (15). Ventilatörle iliflkili pnömoninin önlenmesinde oral dekontaminasyonun etkinli ini de erlendiren meta-analiz çal flmas nda kriterleri sa layan 11 çal flmada toplam 3242 hasta de erlendirilmifltir. Lokal oral antibiyotik uygulamalar n içeren dört çal flmada 7. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi

4 Antiseptiklerin Hasta Bak m nda Kullan lmas toplam 1049 hasta de erlendirilmifl olup ventilatörle iliflkili pnömoni önlenmesinde etkinli i gösterilememifltir. Geriye kalan yedi çal flmada antiseptiklerle orofarengeal dekontaminasyonun ventilatörle liflkili pnömoni geliflimini belirgin olarak azaltt gösterilmifltir. Hem antibiyotik hem de antiseptiklerle oral dekontaminasyon uygulamalar - n n mortalite, yo un bak m ünitesinde yat fl süresi ve mekanik ventilatör süresi üzerine anlaml etkileri saptanmam flt r (16). Povidon yot ile Oral Dekontaminasyon Cerrahi yo un bak m ünitesinde kafa travmas nedeniyle izlenen toplam 98 hasta orofarenks dekontaminasyonu için 20 ml %10 luk povidon iyot çözeltisi, serum fizyolojik ve plasebo olmak üzere üç gruba ayr larak ventilatörle iliflkili pnömoni s kl aç s ndan de erlendirilmifltir. Ventilatörle iliflkili pnömoni povidon iyot grubunda %8 iken serum fizyolojik grubunda %39, kontrol grubunda ise %42 bulunmufltur (17). Kafa travmas nedeniyle yo un bak mda yatan hastalarda povidon iyot uygulamas düflünülebilir ancak di er hasta gruplar için daha genifl çal flmalarla desteklenmesi gerekir. KAYNAKLAR 1. Seal LA, Cheadle DP. A systems approach to preoperative surgical patient skin preparation. Am J Infect Control 2004;32: Recommended practices for skin preparation of patients. Association of Operating Room Nurses 2002;75: Bjerke NB, Hobson DW, Seal LA. Preoperative Skin Preparation: A System Approach 4 th Decennial International Conferance on Nosocomial and Health Care Associated Infections in March Webster J, Osborne S. Meta-analysis of preoperative antiseptic bathing in the prevention of surgical site infection. Br J Surg 2006;93: Dinah Gould. Infection Control Experts Debate the Advances in Antisepsis and How They Will Benefit Patients European Infectious Disease, 2008: Borer A, Gilad J, Porat N, et al. Impact of 4% chlorhexidine whole-body washing on multidrug-resistant Acinetobacter baumannii skin colonisation among patients in a medical intensive care unit. J Hospital Infect 2007;67: Ramar V, Rajendiran G, Mani AK. Reduction of bloodstream S. aureus/methicillin resistant S. aureus infection with regular antiseptic body wash-retrospective analysis. 21 st ESICM Annual Congress-Lisbon, Portugal September 2008:P Susan C, Bleasdale MD, William E, et al. Effectiveness of chlorhexidine bathing to reduce catheter-associated bloodstream infections in medical intensive care unit patients. Arch Intern Med 2007;167: Climo MW, Sepkowitz KA, Zuccotti G, et al. The effect of daily bathing with chlorhexidine on the acquisition of methicillin-resistant Staphylococcus aureus, vancomycin-resistant Enterococcus, and healthcare-associated bloodstream infections: results of a quasi-experimental multicenter trial. Crit Care Med 2009;37: Mullany LC, Darmstadt GL, Khatry SK, et al. Topical applications of chlorhexidine to the umbilical cord for prevention of omphalitis and neonatal mortality in southern Nepal: a community-based, cluster-randomised trial. Lancet 2006;367: Fourrier F, Pottoer EC, Boutigny H, et al. Effects of dental plaque antiseptic decontamination on bacterial colonization and nosocomial infections in critically ill patients, Intensive Care Med 2000;26: Fourrier F, Dubois D, Pronnier P, et al. Effect of gingival and dental plaque antiseptic decontamination on nosocomial infections acquired in the intensive care unit: a double -blind placebo- controlled multicenter study, Crit Care Med 2005;33: Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi

5 Bilgin ARDA 13. Koeman M, van der Ven AJ, Hak E, et al. Oral decontamination with chlorhexidine reduces the incidence of ventilator-associated pneumonia, Am J Respir Crit Care Med 2006;173: Muscedere J, Dodek P, Keenan S, et al. Comprehensive evidence -based clinical practice guidelines for ventilator- associated pneumonia: prevention. Journal of Critical Care 2008;23: Segers P, Ron GH, Speekenbrink RGH, et al. Prevention of nosocomial infection in cardiac surgery by decontamination of the nasopharynx and oropharynx with chlorhexidine gluconate. JAMA 2006;296: Chan EY, Ruest A, Meade MO, Cook DJ. Oral decontamination for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults: systematic review and meta-analysis. BMJ 2007;334: Seguin P, Tanguy M, Laviolle B, et al. Effect of oropharyngeal decontamination by povidone-iodine on ventilator-associated pneumonia in patients with head trauma. Crit Care Med 2006;34: Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi