HIV ENFEKSİYONUNDA GÜNCEL DURUM. Temas Öncesi ve Sonrası Profilaksi. Arzu Altunçekiç Yıldırım TRABZON

Transkript

1 HIV ENFEKSİYONUNDA GÜNCEL DURUM Temas Öncesi ve Sonrası Profilaksi Arzu Altunçekiç Yıldırım TRABZON

2 Ek HIV önleme yöntem ihtiyacı? Yaklaşık HIV enfeksiyonu/yıl/abd yılları arasında; HIV insidansı stabil veya azalmış Heteroseksüeller ve damar içi ilaç bağımlıları İspanyol Latin ırk HIV insidans artışı Homoseksüeller ( %12 artış) yaş arası homoseksüeller % 22

3 Ek HIV önleme yöntem ihtiyacı? 2010 yılında; yeni enfeksiyon % 63 homoseksüel ilişki % 25 heteroseksüel ilişki ( %66 Afro-Amerikan) % 8 damar içi ilaç kullanımı % 4 homoseksüel ilişki+ damar içi ilaç kullanımı * Özellikle genç erişkin homoseksüeller ve AfroAmerikan heteroseksüel grupta çok fazla yeni enfeksiyon!!

4 Antiretroviral profilaksi etkin ve güvenli

5

6 HIV uyumsuz heteroseksüel partnerler ve damar içi ilaç bağımlılarında tenofovir profilaksisi etkin ve güvenilir

7 Temas öncesi profilaksi çalışmaları

8 Kanıt kalitesi

9 HIV İnsidans sonuçları

10 Etkinlik-uyum

11 Direnç Profilaksi alırken enfeksiyon gelişen kişilerde genel olarak direnç saptanmamış FEM çalışmasında 33 enfeksiyon gelişen kişinin 4 ünde direnç ; uyum oranı çok düşük

12 Temmuz 2012 TRUVADA (TDF/FTC); Yüksek riske sahip yetişkinlerde gelişebilecek HIV riskini azaltmak üzere güvenli cinsel davranışlar ile kombine olarak kullanılmak üzere FDA onayı

13 Elde edilen bilgiler ışığında Erkeklerle seks yapan erkekler (ESE) Erkek veya kadın heteroseksüel HIV uyumsuz çiftler Damar içi ilaç bağımlıları (DİİB) Tenofovir disoproksil fumarat (TDF) ve Emtrisitabin (FTC) sabit doz kombinasyonu ile günlük oral antiretroviral temas öncesi profilaksi; HIV bulaş oranında önemli bir azalma sağlar ve güvenlidir (IA)

14 Temas Öncesi Profilaksi (TÖP) değerlendirmesi Cinsel öykü alınarak risk değerlendirmesi yapılmalı Cinsel parter HIV riskini artıran veya koruyucu davranışlar gb Cinsel yolla bulaşan hastalık varlığı Madde kullanım öyküsü Epidemiyolojik veriler HIV koruyucu yöntemlerin tartışılması Bilinen HIV + partner varlığında; kişinin ART alıp almadığı, viral yük düzeyi

15 ESE RİSKLİ DAVRANIŞ DEĞERLENDİRMESİ Geçmiş 6 ay içinde : Erkek, kadın veya her ikisi ile seks öyküsü Partner sayısı Kondomsuz anal seks öyküsü Partnerlerin HIV durumları HIV + partner ile kondomsuz anal ilişki süresi Metamfetamin kullanım öyküsü

16 HETEROSEKSÜEL ERKEK VE KADIN RİSKLİ DAVRANIŞ DEĞERLENDİRMESİ Erkek, kadın veya her ikisi ile seks öyküsü Partner sayısı Kondomsuz vajinal veya anal seks öyküsü Partnerlerin HIV durumları HIV + partner ile kondomsuz anal ilişki süresi

17 ESE TÖP KULLANIM ÖNERİ ENDİKASYONLARI Erişkin Akut veya bilinen HIV enfeksiyonu olmaması Son 6 ayda erkek partner varlığı Güncel testler ile HIV negatif, tek eşli olmayan partner ve aşağıdakilerden en az biri varsa Son 6 ayda kondomsuz anal ilişki Son 6 ayda cinsel yolla bulaşan hastalık tanısı HIV pozitif bir erkekle devam eden cinsel ilişki

18 HETEROSEKSÜEL ERKEK VEYA KADIN TÖP ÖNERİ ENDİKASYONLARI Erişkin, Akut veya bilinen HIV enfeksiyonunun olmaması Son 6 ay içinde karşı cins ile cinsel ilişki Güncel testler ile HIV negatif, tek eşli olmayan partner ve aşağıdakilerden en az biri varsa Erkek biseksüel ise ESE tablosuna göre değerlendirilir HIV enfeksiyonu açısından olası riskli (DİİB, biseksüel erkek partner), HIV durumu bilinmeyen 1 veya fazla partner ile kondomsuz ilişki HIV pozitif bir erkekle devam eden cinsel ilişki

19 ENJEKSİYON UYGULAMALARI İLE GELİŞEN HIV RİSKİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ DİİB kişiler arasında önemli sayıda yeni HIV enfeksiyonu 2010 yılında tahmini %8 * Enjeksiyon ekipmanlarının paylaşımı HIV için riskli cinsel davranışlar Klinisyenler DİİB belirtileri açısından dikkatli olmalı Daha önce kullanmış şu an devam etmiyor ise tekrarlama riski değerlendirilmeli Tedavi hizmetleri sağlanmalı *Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Estimated HIV incidence in the United States, HIV Surveillance Supplemental Report. 2012;17

20 DİİB İÇİN RİSKLİ DAVRANIŞ DEĞERLENDİRMESİ Klinisyen tarafından reçete edilmemiş damar içi ilaç kullanımı mevcut mu? Eğer evet ise en son ne zaman reçetesiz ilaç enjeksiyonu yapıldı Son 6 ay içinde başka biri tarafından kullanılmış iğne, şırınga veya diğer ilaç hazırlık ekipmanlarından birini başka bir kişi ile paylaşma öyküsü varlığı Son 6 ay içinde uyuşturucu tedavi programlarından birinde bulunmak

21 DİİB TÖP ÖNERİ ENDİKASYONLARI Erişkin Akut veya bilinen HIV enfeksiyonunun olmaması Son altı ay içinde reçetesiz damar içi ilaç kullanımı ve aşağıdakilerden en az biri varsa 6 ay içinde enjektör veya ekipman paylaşımı Son 6 ay içinde uyuşturucu tedavi programında olmak Cinsel açıdan risk durumu ( diğer tablolar)

22 TÖP PLANI/LABORATUAR TESTLERİ HIV testi; TÖP başlamadan önce 3 ayda bir Renal fonksiyonlar Hepatit B ve C testi Cinsel yolla bulaşan hastalıkların değerlendirilmesi

23 TÖP/AKUT HIV ENFEKSİYONU iprex çalışması sırasında; 10 olguda daha sonra saptanan akut HIV enfeksiyonu TDF/FTC alan 2 kişi; M184V/I mutasyonu Plasebo grubunda 8 kişi Başlangıç sonrası enfeksiyon gelişenlerde direnç yok Tümünde sorgulandığında akut hastalık belirtilerine ait şikayetler FEM çalışmasında uyum oranı çok düşük TÖP uygulaması sırasında direnç Tüm olgular akut HIV semptomları açısından sorgulanmalı Uyum önemli

24 TÖP/RENAL FONKSİYON TDF ilişkili renal fonksiyonlarda azalma TÖP planlanan hastalarda serum kreatin klirensi 60 ml/dk Renal fonksiyon bozukluğu durumunda yeterli veri yok

25 TÖP/HEPATİT SEROLOJİSİ Duyarlı kişilere hepatit B aşısı TDF/FTC hepatit B etkinliği Aktif hepatit B varlığında ilaç kesilmesi ile akut alevlenme ihtimali

26 TÖP/HEDEFLER Güvenli ve etkin rejimler ile HIV riskini azaltmak Hastaların bilgilendirilmesi güvenli kullanımı artıracaktır Hastaların ilaç uyumu ve ilacın vücutta sürdürülebilir etkin seviyede kalması desteklenmelidir HIV risk azaltıcı destekler veya koruyucu diğer hizmetler Gebe kalmak istemeyen ve TÖP kullanan kadınlarda etkin korunma yöntemleri HIV enfeksiyonu, ilaç toksisitesi, destek verilen hastalarda değişen riskli davranış seviyesinin izlemi

27 TÖP/İLAÇ SEÇİMİ FDA onaylı etkinliği ve güvenilirliği kanıtlanmış tek ilaç Tenofovir disoproxil fumarate (TDF)+ Emtricitabine (FTC) 300mg/200 mg kombinasyonu/ gün Tek başına TDF; DİİB ve heteroseksüel kişilerde alternatif bir rejim olarak kabul edilebilir Tek başına TDF ; ESE lerde etkinliğine dair veri mevcut değildir ve önerilmemektedir

28 TÖP/KORUMA ZAMANI Günlük oral TDF/FTC dozu ile maksimum korumanın ne zaman başladığı tam olarak bilinmemektedir TDF nin kanda, rektal veya vajinal dokularda kararlı bir seviyeye ulaşabilmesi için zaman gerekli Maksimum hücre içi konsantrasyon Kanda 20 gün Rektal dokuda yaklaşık 7 gün Servikovajinal dokuda 20 gün

29 TÖP/YAN ETKİ Genellikle ilk ay içerisinde gerileyen, hafif yan etkiler Baş ağrısı, bulantı, gaz Akut HIV enfeksiyonu ve olası renal problemlere ait belirtiler konusunda kişi bilgilendirilmeli

30 TÖP/TAKİP 1. ay sonunda En az 3 ayda En az 6 ayda bir En az 12 ayda bir Erken yan etkiler, HIV durumunun doğrulanması, tedavi uyumu. değerlendirilebilir HIV testi, akut infeksiyon bulgularının sorgulanması Kadınlarda gebelik testi En fazla 90 günlük olacak şekilde ilaç temini Yan etkiler, ilaç uyumu, HIV açısından riskli davranışların değerlendirilmesi Kreatin klirensi takibi Cinsel yolla bulaşan hastalıklar TÖP ihtiyacı devam ediyormu değerlendirme

31 TÖP ÜN KESİLMESİ Kişi isteği HIV riskini azaltan yaşam tarzı değişiklikleri Toksisite Kronik uyumsuzluk HIV enfeksiyonu gelişmesi TÖP kesildikten sonra yeniden başlama isteği durumunda; aynı aşamalar değerlendirilmeli

32 ÖZEL DURUMLAR GEBELİK HIV negatif kadınlarda risk artışı Perikonsepsiyonel veya gebelik döneminde önerilebilir HIV uyumsuz partner Perikonsepsiyon döneminde 46; tenofovir alan enfekte olmayan kadın Gebelik üzerine olumsuz etki izlenmemiş HIV enfeksiyonu gelişmemiş

33 ÖZEL DURUMLAR LAKTASYON Yeterli çalışma mevcut değil HIV (+) annelerde elde edilen veriler; Kısıtlı ilaç maruziyeti mevcut WHO önerisi; perinatal ve postpartum bulaşı önlemek üzere antiviral kullanımı Güncel veriler ışığında tartışılarak karar verilmeli

34 ÖZEL DURUMLAR KRONİK AKTİF HEPATİT B TDF/FTC Hepatit B etkinliği ( FDA onayı:tdf) Hepatit B varlığında TDF/FTC özellikle endike 6 ay ara ile HBV DNA takibi TDF /FTC kesilmesi ile akut alevlenme TÖP ihtiyacı uzun süreli olmadığında TDF ile ayrı tedavi değerlendirilmeli Uyum yakın izlenmeli

35 ÖZEL DURUMLAR KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ Kreatin klirensi <60 ml/dk; önerilmez 18 yaş altı Tüm çalışmalar 18 yaş üstü Kemik gelişimi üzerine toksik etki TEMAS SONRASI PROFİLAKSİ (TSP) TÖP almayan, izole, seksüel (kondom yırtılması, cinsel saldırı) veya enjeksiyon ilişkili maruziyet sonrası; temas sonrası profilaksi değerlendirmesi Tekrarlanan TSP durumlarında HIV durumu kontrol edilerek TÖP değerlendirilebilir

36 Tenofovir içeren rejimler ile TÖP, HIV korunma stratejilerinin bir parçası olarak yüksek riskli kişiler için ek koruyucu bir seçenek olarak önerilebilir (güçlü öneri,yüksek kalite kanıt)

37 YÜKSEK RİSK HIV insidansı; TÖP yokluğunda 100 kişi/yıl başına 3 den fazla ise Spesifik gruplarla sınırlamak yerine artmış risk değerlendirmesi ile TÖP e karar verilebilir Spesifik gruplar içerisinde bireysel olarak risk değişebilir HIV insidansı düşük ancak bireysel olarak riski yüksek olabilir HIV insidansı 100 kişi/yıl başına 2 den fazla ise TÖP önerisi değerlendirilmelidir* *International Antiviral Society USA expert panel in 2014

38 KILAVUZDAKİ EK DEĞERLENDİRMELER TÖP ile HIV riskinde %51 azalma HIV edinme yoluna göre etkinlik açısından fark yok Her iki cinste aynı etkinlik Uyum kritik nokta ; yüksek uyum yüksek etkinlik ile ilişkili Güvenli ; grup 3-4 yan etkiler açısından plasebo gruplarına göre fark yok İlaç direnci; Akut HIV varlığında başlanan hastalarda direnç saptanmış ancak genel olarak kontrol grupları ile fark yok Uzun vadeli sonuçlar? Aktif takibi önemli

39 KILAVUZDAKİ EK DEĞERLENDİRMELER TÖP kullanan hastalarda; kondom kullanımında azalma, riskli davranış veya partner sayısında artışa dair kanıt yok Erken gebelik döneminde maruziyet durumunda risk artışı saptanmamış; Gebelik ve emzirme sırasında kullanımın güvenli olduğuna dair veriler artıyor Maliyet etkinliği Yüksek riskli gruplar, epidemi varlığı ve insidansın 3/100 kişi/yıl olduğu durumlarda maliyet etkin Takip parametreleri ve şekli CDC kılavuzuna benzer şekilde

40 TEMAS SONRASI PROFİLAKSİ

41 Volume 28(10), 19 June 2014, p Tahmini HIV riski; Cinsel temas; maruziyette 4 Anal temas; maruziyette 138 Perkütan temas; maruziyette 23

42 Riski artıran faktörler: Riski azaltan faktörler: Yüksek viral yük ART kullanımı Genital ülser varlığı TÖP kullanımı Akut, geç evre hastalık Kondom kullanımı Sünnet

43 TEMAS SONRASI PROFİLAKSİ (TSP) GEÇMİŞ KILAVUZLAR CDC kılavuzları; yıllarında sağlık çalışanlarında mesleki maruziyete odaklı öneriler ( 5 kez güncelleme) 1998 de mesleki olmayan temaslar; 2005 yılında güncelleme Korunmasız cinsel ilişki Damar içi ilaç kullanımı Cinsel saldırı WHO Kılavuzu 2007 ve 2013 TSP kılavuzu

44 TEMAS SONRASI PROFİLAKSİ (TSP)/ geçmiş kılavuzlar WHO kılavuzu 2007; mesleki temas ve cinsel saldırı sonrası profilaksi Risk değerlendirmesi ve direnç sıklığına göre 2 veya 3 ilaç seçimi Zidovudin ve lamivudin ağırlıklı ilaç seçimi WHO kılavuzu 2013 de değişiklikler; Aralık 2014; temas sonrası profilaksi önerileri Maruziyet kaynakları arasında fark gözetmeksizin Güncel tedavi önerileri ile daha uyumlu profilaksi seçenekleri Reçeteleme ile ilgili öneriler SADELEŞMİŞ ÖNERİLER Uyum destek çalışmaları * Post-exposure prophylaxis to prevent HIV infection: joint WHO/ILO guidelines on post-exposure prophylaxis (PEP) to prevent HIV infection. Geneva: World Health Organization; 2007

45 Ara

46 TEMAS SONRASI PROFİLAKSİ (TSP) Değerlendirme Temasın klinik değerlendirmesi Temas sonrası profilaksi uygunluğunun değerlendirilmesi Maruz kişinin ve mümkünse kaynak kişinin HIV testi Danışmanlık ve destek Reçeteleme Takip HIV riski Riskler ve profilaksinin faydası Yan etkiler Uyumun önemi Cinsel saldırı ise spesifik destek Temas sonrası en erken dönemde 28 günlük ilaç temini Altta yatan hastalıklar ve ilaç etkileşimleri Temas sonrası 3. ayda HIV testi HIV pozitifliği halinde tedavi Koruyucu uygulamaların sağlanması

47 TSP /UYGUNLUK TSP en kısa zamanda başlanmalıdır ; ideal zaman 72 saat Maruz kişinin ve kaynağın HIV durumu, lokal epidemiyolojik veriler yönlendirici Maruz kişi HIV+ ise; tedavi planı HIV testi yaptırmak istemeyen ve riskin yüksek olduğu durumlarda TSP başlanabilir HIV durum tespiti TSP yi geciktirmemeli Kaynak kişinin HIV durumu bilinmiyor ise epidemi varlığında riskli kabul etmek

48 TSP /UYGUNLUK TSP gerektiren maruziyetler Parenteral veya mukoz membran teması Kan, kan ile bulaşmış tükürük, anne sütü, genital sekresyonlar, serebrospinal, amniotik, rektal, peritoneal,sinovial, perikardial veya plevral sıvılar TSP gerekmeyen maruziyetler Kişi HIV pozitif ise Kaynak kişi HIV negatif ise Maruz kalınan vücut sıvısı HIV riski taşımıyor ise Göz yaşı, kan içermeyen tükürük, ter ve idrar gibi

49 TSP/İLAÇ SEÇİMİ İki antiretroviral etkindir ancak üç ilaç tercih edilir İlaç direnci değerlendirmesinde zorluklar Daha az toksik ve iyi tolere edilebilen ilaçların varlığı Daha basit reçeteleme Hekim dışı sağlık çalışanları tarafından sağlanabilmesi Daha kısa sürede, daha kolay temin Toksisite artışı? Tamamlama oranları arasında fark yok

50 YETİŞKİNLERDE ÖNERİLEN TSP REJİMİ Omurga rejim: Tenofovir +Lamivudin (veya Emtrisitabin) ( güçlü öneri, düşük kalite kanıt) Tercih edilen üçüncü ilaç: Lopinavir/ritonavir veya Atazanavir/ritonavir Raltegravir, Darunavir/ritonavir veya Efavirenz alternatif ilaçlar Tamamlama oranları Zidovudin+ Lamivudin ile karşılaştırıldığında daha yüksek, daha az yan etki

51 TSP DE KULLANILABİLECEK ANTİRETROVİRAL İLAÇ DOZLARI Tenofovir (TDF) 300 mg/gün Lamivudin (3TC) 2x150 mg veya 300 mg/gün Emtrisitabin (FTC) Lopinavir/ritanavir(LPV/r) 2x400/100 mg /gün veya 800/200 mg/gün Atazanavir/ritonavir (ATV/r) Raltegravir (RAL) Darunavir + ritonavir (DRV/r) 800 mg mg/gün veya 200 mg/gün 300 mg mg /gün 2x400 mg/gün 2x 600 mg mg/gün Efavirenz (EFV) 600 mg/gün

52 TSP/İLAÇ TEMİNİ TSP başlanacak hastalara önerilen ilaçlar 28 gün süre ile kullanılmalıdır İlaçların tamamı hastalara sağlandığında tamamlama oranı daha yüksek UYUM STRATEJİLERİ TSP başarısında uyum oranı kritik* Özellikle adolesanlarda ve cinsel saldırı durumunda oran düşük ( %56) Uyum artırıcı stratejiler (danışmanlık, eğitim, kısa mesajlar, telefon görüşmeleri ) *Ford N, Irvine C, et al. Variation in adherence to post exposure prophylaxis by exposure type: a meta-analysis. Poster presentation TUPE154. Melbourne, Australia; 2014.

53 TSP/EK DEĞERLENDİRMELER Hepatit serolojisi Cinsel yolla bulaşan hastalıklar Gebelik takibi ve acil kontrasepsiyon Tetanoz immünizasyon Cinsel saldırı durumunda ek destekler Bulaş riskini azaltacak diğer önlemler ( kondom kullanımı, güvenli enjeksiyon ekipmanları gb)

54 TSP/TAKİP Maruziyet sonrası 3. ayda HIV testi 28 günlük dönemde değerlendirme bireysel Yan etkilerin değerlendirilmesi Uyumun izlenmesi Kaynak negatif ise TSP nin sonlandırılması Takip eden aylarda HIV testi WHO re-test kılavuzuna göre; Riskli davranışları devam eden kişilerde en azından yılda 1 kez Mesleki veya seksüel temaslarda 4 ve 12. haftalarda

55 Gebelik/laktasyon Güncel antiretroviraller ile gebelik veya laktasyon sırasında TSP kontrendike değil Riskler ve faydalar tartışılarak karar verilmeli

56 YENİ ÖNERİLER/ÖZET ÖNERİ GÜÇ KALİTE TSP de iki ilaç etkindir ancak üç ilaç tercih edilir Koşullu Düşük Tenofovir+ Lamivudin (Emtrisitabin)yetişkinlerde tercih Güçlü edilen omurga rejimidir Orta Lopinavir/ritonavir veya Atazanavir/ritonavir üçüncü olarak tercih edilmesi önerilen ilaçlardır Koşullu Çok düşük Başlangıç değerlendirmesi sonrası ilaçlar 28 günlük reçete edilmelidir Güçlü Çok düşük Tüm hastalara uyum artırıcı danışmanlık sağlanmalıdır Koşullu Orta

57 ÖNCELİKLİ ARAŞTIRMA KONULARI Tüm gruplarda TSP önündeki engellerin anlaşılması Hekim dışı sağlık çalışanları tarafından TSP uygulamalarının etkinliği ve uygunluğu Toksisite takibi İlaç etkileşimleri Yeni antivirallerin TSP için kullanımları Optimal uyum stratejileri Optimal test takip stratejileri TSP ye ara verildiğinde yönetim

58

59 TSP/GENEL İLKELER Temas sonrası profilaksi (TSP) temas eden olguya göre; Mesleki Mesleki olmayan TSP TSP, bulaş yolu, enfekte materyalin miktarı, kaynak olgunun tedavi öyküsü, önceki direnç testleri gibi faktörler değerlendirilerek bireysel olarak belirlenmelidir TSP'ye ideal olarak temastan sonraki ilk saatlerde başlanmalı TSP süresi 4 hafta

60 TSP/İZLEM İlk 48 saat içinde temas eden olgu ve kaynak olguda HIV, HBV ve HCV açısından serolojik testler, kadın olgularda gebelik testi Cinsel yolla temas olan olgularda cinsel yolla bulaşan hastalıklar açısından (gonore klamidya, sifiliz) tarama Temas eden olguda, başlangıçta, 4-6. haftada, 3. ve 6. aylarda HIV seroloji değerlendirmesi Kaynak; HIV+, HCV pozitif olgu ise HIV serolojisi 12. ayda tekrarlanmalı

61 TSP/İZLEM Temas sonrası izlem sırasında, primer HIV enfeksiyonuna ilişkin belirti ve bulgular ortaya çıkarsa Anti-HIV antikorları ve HIV-RNA Temas eden olguda anti-hiv pozitif ise CD4 T hücresi sayımı, HIV-RNA ve direnç testleri Kaynak HIV ile enfekte, antiretroviral tedavi kullanan olgu ise ve viral yükü uygunsa direnç testleri * Ancak temas eden olguya profilaksi başlamak için test sonuçları beklenmemeli

62 TSP/İZLEM TSP başlanan olgular 72. saatte yeniden değerlendirilmeli İlaç toksisitesi açısından en az iki hafta izlem Başlangıçta ve 2. haftada tam kan sayımı, serum kreatinin ve karaciğer fonksiyon testleri

63 TSP/RİSK DEĞERLENDİRMESİ GERÇEK RİSK HIV pozitif olduğu bilinen kaynak olgunun,kan, semen, vajinal salgı, rektal salgı veya kanla kontamine olduğu görülen herhangi bir vücut sıvısı ile vajina, rektum, göz, ağız ve diğer mukozaların, bütünlüğü bozulmuş derinin teması veya perkütan temas İHMAL EDİLEBİLİR RİSK Kaynak olgunun şüpheli veya bilinen HIV durumuna bakılmaksızın, kanla görünür kontaminasyonu olmayan idrar, burun salgısı, tükürük, ter ve gözyaşının, vajina, rektum, göz, ağız ve diğer mukozalar, bütünlüğü bozulmuş veya sağlam deri ile teması veya perkütan temas

64

65 MESLEKİ TEMAS SONRASI PROFİLAKSİ Kaynak olgunun HIV açısından durumu Bulaş yolu Kontamine materyalin miktarı

66 MESLEKİ TEMAS SONRASI PROFİLAKSİ Kaynak olgunun HIV açısından durumu Sınıf 1 Asemptomatik HIV enfeksiyonu düşük viral yük (<1500 kopya/ml) veya Sınıf 2 Semptomatik HIV enfeksiyonu, AIDS, akut serokonversiyon, yüksek viral yük değeri HIV durumu Örneğin kaynak olgu kaybedilmiş bilinmiyor ve kan örneği yok Kaynak bilinmiyor iğne batma Örneğin çöp veya taşıyıcı kutudan

67 TSP/BULAŞ YOLU Perkütan yaralanmalar Hafif yaralanma (örn: lümensiz iğne ve yüzeysel yaralanmalar) Ciddi yaralanma (örn: büyük lümenli iğne, derin dokuya batma, kesici-delici aletin yüzeyinde görünür kan olması, iğnenin, hastanın arter veya venine girmek için kullanılmış olması) Mukoza ve zedelenmiş deriye bulaş sonrası materyalin yoğunluğu Az miktarda (birkaç damla) Çok miktarda (bol miktarda kan sıçraması/dökülmesi)

68 Kaynak olgunun enfeksiyon durumu Mesleki Temastan Sonra Olgunun HIV Enfeksiyonu Profilaksisi Açısından Değerlendirilmesi Temas Türü Perkütan yaralanma Hafif Ciddi Mukoza/zedelenmiş deriye bulaş HIV (+) (sınıf 1) HIV (+) (sınıf 2) HIV durumu bilinmiyor Kaynak bilinmiyor HIV 2 ilaç ile TSP 3 ilaç ile TSP 3 ilaç ile TSP 2 ilaç ile TSP 2 ilaç ile TSP Genellikle TSP önerilmez, kaynağın HIV (+) hastalara ait olma riski var ise, 2 ilaç ile TSP verilebilir TSP gerekmez 3 ilaç ile TSP Genellikle TSP önerilmez; kaynak olgunun HIV enfeksiyonu için risk faktörü var ise, 2 ilaç ile TSP verilebilir 2 ilaç ile TSP 3 ilaç ile TSP Az miktarda Çok miktarda (-)

69 Temel rejim (iki NRTI ile) Tenofovir 300 mg/gün + emtrisitabin 200 mg/gün veya Zidovudin 300 mg x 2/gün + lamivudin 150 mg x 2/gün Genişletilmiş rejim (temel rejime aşağıdakilerden biri eklenir) Proteaz inhibitörleri İlk seçenek Lopinavir/ritonavir 400/100 mg x2/gün Alternatif Atazanavir Darunavir 300 mg/gün + ritonavir 100 mg/gün 800 mg/gün + ritonavir 100 mg/gün İntegraz inhibitörü Alternatif Raltegravir 400 mg x 2/gün

70

71 TEMAS SONRASI PROFİLAKSİ ÖNERİLERİ RİSK MARUZİYET KAYNAK KİŞİNİN DURUMU Kan İv veya im iğne ile ya da intravasküler gereç ile subkütan veya intramusküler penetrasyon HIV+ veya serolojik durum bilinmiyor fakat HIV için risk faktörü mevcut Kesici alet (lanset),im veya sc iğne, sutur iğnesi ile perkütan yaralanma Mukoz membran veya bütünlüğü bozulmuş deri ile > 15 dk temas HIV + Anal veya vajinal seks Viremik HIV +veya serolojik durum bilinmiyor fakat HIV için risk faktörü mevcut Ejekülasyon ile sonlanan oral seks Viremik HIV+ Şırınga, iğne,hazırlık malzemesi veya herhangi bir malzeme paylaşımı HIV + Genital sekresyonlar Damar içi ilaç kullanımı

72 TEMAS SONRASI PROFİLAKSİ ÖNERİLERİ Kaynak kişide HCV ve HIV testi ( HIV durumu bilinmiyor ise) Kaynak kişi ART alan HIV(+) ise, viral yük saptanabilir düzeyde ise direnç testi Kaynağın tedavi öyküsü ve direnç durumuna göre TSP yi bireysel olarak belirleyin Cinsel temas ise; kaynak HIV(+), belgelenmiş viral yük saptanamaz düzeyde ise TSP artık önerilmiyor TSP ideal başlama zamanı temas sonrası <4 saat ve 48/72 saati geçmemeli TSP süresi 4 hafta TSP rejimi; tenofovir/emtrisitabin ( alternatif zidovudin+lamivudin) + raltegravir veya +darunavir/ritonavir veya + lopinavir/ritonavir Alternatif olarak; ; tenofovir/emtrisitabin + dolutegravir

73 TEMAS SONRASI PROFİLAKSİ ÖNERİLERİ Cinsel temas söz konusu ise cinsel sağlık açısından tarama Takip: Temastan sonraki 48 saat içinde HIV serolojisi ve gebelik testi saat içinde HIV konusunda uzman bir hekim tarafından TSP endikasyonu açısından yeniden değerlendirme TSP rejiminin tolere edilip edilmediğinin değerlendirilmesi Kaynak kişi HCV (+) ise 1. ayda transaminazlar, HCV RNA ve HCV serolojisi Kontrol HIV testi 2 ve 4. aylarda Cinsel temas ise 1 ay sonra sifiliz serolojisi

74 TEMAS ÖNCESİ PROFİLAKSİ HIV enfeksiyonu açısından yüksek riski olan yetişkinler de kullanılabilir Tedavisiz HIV (+) partner ile veya gelişigüzel partnerler ile tutarsız kondom kullanımı olan, HIV (-), erkeklerle seks yapan erkeklere ve transseksüellere önerilir Yakın zamanda CYBH öyküsü veya TSP uygulaması yüksek HIV riski göstergesi olabilir HIV( -), heteroseksüel erkek ve kadınlara tutarsız kondom kullanımı ve olası tedavisiz HIV (+) partner varlığında düşünülebilir Medikal uygulamalar HIV için tam koruma sağlamayabilir, CYBH dan korumaz ve kondom kullanımını da içeren diğer koruyucu önlemler ile kombine kullanılmalıdır

75 TEMAS ÖNCESİ PROFİLAKSİ 4. jenerasyon HIV testleri ile TÖP öncesinde, 3 ayda bir ve kesildiğinde kontrol Akut HIV belirtileri ve ya test pozitifliği durumunda kesilmesi Tedavi açısından yönlendirme TÖP öncesinde Hepatit B serolojisi, CYBH takibi Gerekiyorsa renal fonksiyon ve kemik yoğunluk dansitesi kontrolü TÖP uzun süre devam edebilir ancak maksimum 3 aylık ilaç temini Tenofovir /emtrisitabin /gün

76