BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞAĞRISI. Dr. Cahit ÖZER M.Kemal Üniversitesi Aile Hekimliği AD

Transkript

1 BİRİNCİ BASAMAKTA BAŞAĞRISI Dr. Cahit ÖZER M.Kemal Üniversitesi Aile Hekimliği AD

2 Başağrısı yaygın bir sorun mu? Kadınların %95 i %18 (hekime gider) Erkeklerin %91 i %15 (hekime gider) Çocuklarda ba < 7 y %40 <15 y %75 Linet MS, Stewart WF JAMA 1989 Bille, 1962, Handbook of Clinical Neurology 2

3 Tanı güçlüğü %21 Doğru tanı %35 Olmayan/ek tanılar %14 Yanlış Tanı %30 Tanısız 3

4 Maliyet İşgücü 17 Milyar 4

5 41 y, Kadın 20 yaşından beri başağrısı var 2-3 ayda bir Çok şiddetli Zonklayıcı, Genellikle tek taraflı Bulantı-kusma Aydınlık ortam-yüksek ses NSAI etkili 5

6 Ağrıyı tetikleyenler Uykusuzluk, Yorgunluk, Güneş altında zaman geçirme sonrasında Menstrüasyon Aura yok Ağrı öncesinde görme, işitme, koku anormallikleri, gözde kızarma- kanlanma- yaşarma, burun akıntısı olmuyor. 6

7 Tanım Başağrısı(sefalalji) başın herhangi bir bölümünün, bir sinirin dağılımıyla ilgili olmayan, yaygın ağrısı 7

8 Başağrısı kronolojisi AKUT Akut Öncesinde benzer olay olmadan tek bir atak Akut yineleyici Ataklar arasında yakınma yok KRONİK Kronik progresif Zamanla sıklığı ve şiddeti artan Kronik nonprogresif Sık veya her gün yada sürekli EPİZODİK-KRONİK ( kez/ay) 8

9 Akut primer başağrıları SIK Auralı/aurasız Migren Gerilim Tipi Küme SEYREK Paroksismal hemikrania İdiopatik sıkıştırıcı ba Soğukla uyarılan Bening öksürük ba Benign ekzersiz ba Cinsellikle ilişkili ba 9

10 Akut sekonder b.a. Travmatik Vasküler Nonvasküler kafaiçi Madde Metabolik Baş ve yüze ait yapıların ağrıları Kranyal nevraljiler Nonsefalik enfeksiyon 10

11 Migren Epidemiyolojisi Dünya verileri KANADA 16% İNGİLTERE 8% HOLLANDA 9% DANİMARKA 10% NORVEÇ 12% ALMANYA 28%* FRANSA 12% TÜRKİYE 16% JAPONYA 8% ABD 8-12% SUUDİ ARABİSTAN 3% DÜNYA ORTALAMASI 12% ETYOPYA 3% MALEZYA 9% HONG KONG % 11

12 Türkiye Ortalaması %16,4 Kadınlar %21,8 Erkekler %10,9 %11,4 %14,7 %20,6 %11,7 %24 %20,9 İstanbul, Bursa, Ankara, Eskişehir, İzmir, Manisa, Adana, Trabzon, Malatya, Diyarbakır 12

13 Başağrısı Epidemiyolojisi Çalışma Grubu yaş migren gerilim kadın erkek toplam

14 Başağrısı Epidemiyolojisi Çalışma Grubu yaş epizodik kronik toplam kadın erkek toplam

15 Çocuklarda migren <7 y %2.5 <7< puberte %5 Post-puberte Erkek %5 Kızlarda %10 15

16 Türk çocuklarında prevalans 2-5 sınıf-ortalama (Buğdaycı R) Yarısının tekrarlayan başağrıları var! Gerilim tipi %24,7 Migren %10,4 Sınıflanamayan %14, yaş (Zencir M) Erkeklerde %6,7 Kızlarda % 11 >14 yaş (Çelik Y) Kadınlarda %29,3 Erkeklerde %9,3 Üniversite öğrencilerinde (Demirkıran MK) Kadınlarda %14 Erkeklerde %8,9 16

17 35,00 Sivas ta Migren Prevalansı (H. Keçeci, Ş Dener) 32,25 31,29 30,00 25,00 22,66 20,00 17,85 Kadın 15,00 14,58 Erkek 10,00 9,57 9,56 8,79 10,34 6,58 5,00 2,53 1,40 4,00 2,94 0, Kadınlarda %17,1 Erkeklerde %7,9 17

18 Aile hekimliği yaklaşımı Tekrarlayan başağrılarını taramak Primer/sekonder ayrımını yapmak Başağrısına bağlı morbidite/mortaliteyi azaltmak Uygun ilaç kullanımını sağlamak Başağrısının topluma maliyetini azaltmak 18

19 Migren Başağrısı 4-72 saat sürüyorsa Ataklar halinde geliyorsa Ağrılar şiddetli olabiliyorsa Işığa, sese aşırı duyarlılık varsa Sıklıkla tek taraflı ise Zonklayıcı ise Hareketle artıyorsa Bulantı ve/veya kusma varsa migren olabilir 19

20 Gerilim Tipi Başağrısı çok değişken süreli hafif (veya orta) şiddette Sıkıştırıcı Bilateral Hareketle artmıyor beraberinde ışığa duyarlılık ve bulantı yok ise, gerilim-tipi baş ağrısı olabilir 20

21 Küme Başağrısı Şiddetli Tek taraflı, orbital, supraorbital ve/veya temporal 15 to 180 Sıklık 2 güne bir 8 kez/gün Ağrı tarafında Göz yaşarması/kızarıklık Burun tıkanıklığı/akıntısı Terleme Miosis Ptosis Göz kapağı ödemi 21

22 Öykü Yaş ve Cinsiyet Özgeçmiş travma, taşıt tutması, çocukluk karın ağrıları, parasomniler, madde, alkol, kahve, ilaç Soygeçmiş 22

23 Ağrı öyküsü Başlangıcı Yerleşimi Süresi Sıklığı Zamanlaması Şiddeti Niteliği İlişkili özellikler (Aura) Ortaya çıkaran f. Artıran-iyileştiren f. Sosyal/aile öyküsü Geçmiş ağrıları Başağrısının etkileri (sıkıştırıcı, zonklayıcı, delici vb) 23

24 Ağrı öyküsü İlk ağrınız mı, en kötüsü mü? Ağrınıza 1-10 arasında puan verin Sürekli ağrınız olur mu? Önceki ağrılarınıza benzer mi? Bu ağrı ne zaman başladı? Nasıl başladı?(artarak, ani, diğer) Ağrınız ne kadar sürer? 24

25 Ağrı öyküsü Ağrıdan önce/sırasında/sonrasında ne gibi belirtiler olur? Ağrılarınız ne sıklıkta olur? Ağrı nerede? Ağrı herhangi bir yere yayılıyor mu? Ağrının şekli nasıl? Hangi ilaçları kullandınız? Ne kadar? Başka bir hastalığınız, kullandığınız ilaç var mı? 25

26 Kırmızı Bayrak Yeni başlangıçlı, şiddetli ve sıklığı artan BA Yatınca artan sürekli BA Egzersiz ve öksürükle başlayan ve artan BA İlk ve en kötü BA Atipik BA Tedaviye yanıtsız BA Bir salgında ortaya çıkan akut BA >50 yaşında gelişmesi İlerleyici ve tedavi edilmeyen kusma Epileptik nöbet Çift görme Kişilik değişiklikleri

27 Kırmızı Bayrak Ateşle birlikte ense sertliği Papilödem, optik diskte solukluk Fokal nörolojik defisit Şuur bozukluğu veya senkop, refleks değişikliği BA ile aynı tarafta karotis üfürümü Temporal veya karotis arterlerinde hassasiyet Akut pürülan kulak veya nazal akıntı Malign HT Ağrısız dönemde dahi belirgin skalp hassasiyeti Yüzde tetik noktanın bulunması Kalıcı Horner Sendromu Çınlama ve kulakta dolgunlukla birlikte giden işitme kaybı

28 28

29 Muayene Tam Fizik Muayene Kan basıncı Kalp hızı ve sesleri Boyun kasları ve eklemleri Temporomandibuler eklem Sinüsler Nörolojik Muayene ek testlere ve görüntülemeye gerek olup olmadığını anlamak için yeterlidir. 29

30 Nörolojik muayene Mental durum Bilinç düzeyi Kranyal sinirler Pupiller refleks Göz dibi Kas gücü DTR Duyu Patolojik refleksler Serebellar fonksiyon Meningeal irritasyon Kernig, Brudzinski 30

31 Görüntüleme Nörolojik muayenede açıklanamayan bulgular Şiddetli ve ani başlayan 35 yaşından sonra başlayan Progresif olarak kötüleşen Şekli değişen Uykudan uyandıran Normal nörolojik muayene bulguları olanlara görüntüleme önerilmez! Morey SS. Headache Consortium Guidelines 31

32 Nörolojik muayene Nörolojik muayenede açıklanamayan anormal bulgular varsa görüntüleme düşünülmeli (B). Nörolojik semptomlar Nörolojik semptomların varlığı yada yokluğuna göre görüntüleme istenmesi ile ilgili kanıt yetersiz (C). Migren ve normal nörolojik muayene Migrende normal nörolojik muayene varsa görüntüleme önerilmez (B). Atipik başağrısı tipleri yada migren kriterlerinin tam değerlendirilemediği durumlarda görüntüleme istenebilir (C). Gerilim tipi ağrı ve normal nörolojik muayene Yeterli kanıt yok BT vs MRI Migren ve diğer nonakut başağrısı tiplerinde MRI ile BT sensitivitesini karşılaştırmaya yetecek kanıt yok (C). 32

33 Görüntüleme Başağrısı olanların %3 üne CT istenmekte %49 tümör şüphesi %9 SAK şüphesi %17 hasta baklentisi ve yasal nedenler Becker LA et al. Use of CT scans for the investigation of headache. J Fam Pract

34 EEG Başağrılı hastaların rutin değerlendirmesinde kullanılmaz Nöbet düşündürecek bulgular olduğunda Bilinç kaybı Migrenlilerin çoğunda disritmik EEG bulunur National Headache Foundation 34

35 LP SAK (Xanthochromia) Enfeksiyon BOS basınç ölçümü (<90> mmsu) Hücre arama Menenjit Ensefalit 35

36 Tarama MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID Migraine TM ) yaş aralığında Son 3 ay içinde 2 veya daha çok baş ağrısı olanlar Ön tarama sorularından birine evet yanıtı verenler Baş ağrınız hakkında doktorunuzla görüşmek isteği duyuyor musunuz? Baş ağrılarınız iş, çalışma veya sosyal aktivitelerinizi kısıtlıyor mu? Lipton RB et al. Neurology

37 ID Migraine TM MİGRENDE 3 SORU TESTİ (ID Migraine TM ) 3 sorunun en az ikisi pozitif ise TEST POZİTİF Son 3 ay içinde baş ağrınız sırasında aşağıdakileri yaşadınız mı? Midenizde bulantı veya rahatsızlık hissettiniz mi? Baş ağrısı sırasında ışık rahatsız etti mi? Baş ağrılarınız en az bir gün işten güçten kısıtladı mı? Lipton RB et al. Neurology

38 ID Migraine TM Sensitivite : 0.92 Bulantı Engellilik Fotofobi Eğer 3 Sorunun 2 si Evet ise Pozitif Spesifisite: 0.64 PPV: 0.72 NPV: 0.88 Karli et al. Turkish Validation 38

39 Son 3 ay içinde >2 başağrısı %43.7 (%24.6 vs %19.1 p<0.001) ID-Migraine pozitif olanlar %7.2 (266/3694) 39

40 1256 Üniversite Migren 265 (%21.9) 145 kadın (28.1), 120 (17.3) erkek Non-migraine type headache kadın, 507 erkek 40

41 Sevk kriterleri Hekim tanıda ve tedavide yeterince rahat değilse Hasta sevk istiyorsa Başlangıç tanısı şüpheliyse Hasta tedaviye yanıt vermiyorsa Hastanın durumu kötüleşiyorsa Birincil/ikinci ayrımı yapılamıyorsa İlaç kötüye kullanım b.a. Dirençli yada günlük b.a. 41

42 BAŞAĞRISI TEDAVİSİ 42

43 Ağrı algılaması özneldir. Ağrı tedavisi Bireysel Tedavi özelliğindedir.

44 TEDAVİ PLANLAMA o o Atak özellikleri oşiddeti ozamanı osüresi osıklığı Hastaya ait özellikler o Komorbidite o Yaş o Yaşam tarzı o Uyku o İlaca ait özellikler o Etkinlik o Etki süresi o Etki başlama zamanı o Yan etki profili o Ağrıya eşlik eden semptomlar

45 MİGREN ATAK TEDAVİSİ

46 Tek başına veya kombine Non-spesifik Basit analjezikler Kombine preparatlar Kafein Kodein NSAİ Opioidler Anti emetikler Spesifik Ergotamin Triptanlar

47 TRİPTANLAR 5-HT 1B/1D selektif agonist Emilim oranları yüksek (gastrik motilite azalmasından az etkilenirler) Etki profilleri benzer Farklılık Etki başlama zaman Etki süresi Tolerabilite Ağrı fazında etkili, ağrı başlangıcında verildiğinde etki daha fazla Bir triptan etkisizse başka bir triptana geçilebilir Sınır ayda 10 gün > ilaç aşırı kullanımı

48 Ergot alkaloidleri 70 yıldır migren tedavisi Dopaminerjik, Adrenerjik, Triptaminerjik 5-HT1 ve 5-HT2 reseptörlerine etkili olması nedeniyle yan etkileri fazla Trigeminal nörojenik inflamasyonu engellerler Kuvvetli vazokonstruktör

49 Bulantı ve gastrik staz Domperidon mg Metoclopramid mg Metoklopramid, uzun süre kullanımda; kullanım süresi ve dozuna bağlı olarak artan tardif diskinezi

50 Non Steroid Anti İnflamatuar İlaçlar NSAI Ketoprofen(%62) İbuprofen (%60) Efervesan aspirin (%53) Rofekoksib (%61) İbuprofen (%58) Erken alındıklarında etkilidirler Prodrom -veya auradöneminde TRİPTANLAR Zolmitriptan (%67) Sumatriptan (%56) Naratriptan Ağrı fazından önce alınınca etkisiz (veya az etkili)

51 NSAİ Doz yeterli olmalı ASA mg İbuprofen 800 mg Naproksen 1000mg

52 Kombinasyon; Sumatriptan/Naproxen Kısa etkili triptan+ NSAİ Her iki ilacın monoterapisinden daha etkili İki saatte baş ağrısına yanıt tek başına Sumatriptan(%49) tek başına Naproksen sodyum(%46) Sumatriptan/naproksen sodyum(%65) anlamlı olarak fazla. Smith TR, 2005

53 Tedaviye yanıtsızlık Acil tedaviye gereksinim duyuyorsa atak tedavisi yetersizdir. Atak başlangıcı - ilaç alım zamanı Ağrı zamanı- ilaç etki zamanı Gastrik staz Hastanın yönlendireceği tedavi alternatifleri oluşturulmalı

54 MİGREN PROFİLAKSİ

55 Profilaktik Tedavi Düşünülmesi Gereken Durumlar Sık gelen migren atakları (> 4/ay) Uzun süren ataklar (> 2 gün) Şiddetli ataklar Tedaviye dirençli ataklar Atak ilacı kullanımı için engelleyici durumlar Ağır nörolojik kusurlu auralar

56 Profilaksi İlaçları B-Bokerler Propranolol Metoprolol Timolol Antidepresanlar Amitiptilin SSRI SNRI Antiepileptikler Valproat Topiramat Ca kanal bokerleri Verapamil Flunarizin Pizotifen

57 Acil serviste Antiemetik- metoclopramide 10 mg IV Sumatriptan sc 6mg Anksiyolitik Sıvı tedavisi ; Dekstroz ve elektrolit (özellikle potasyum) içeren Lidokain 1 mg/kg (max 100 mg) 1-2 mg/dk EKG ve TA monitorizasyonu

58 İlaç dışı tedaviler Hastalık hakkında bilgilendirilme Yaşam tarzı düzenlenmeleri Düzenli uyku Beslenme Tetikleyicilerden kaçınma Diyet (Alkol, nitritler, aspartam, peynir...) Çevresel faktorler (Rakım değişimi, iklimsel değişimler, kokular...) İlaçlar Biofeedback Relaksasyon teknikleri

59 I. Akut atak tedavisi Küme ba tedavisi % 100 lük oksijen inhalasyonu Ergot türevleri Triptanlar II. Koruyucu Farmakoterapi Kortikosteroidler Ca antagonistleri Lityum Metiserjid III. Cerrahi tedavi 59

60 İlaç tedavisi Akut tedavi Gerilim ba. tedavisi basit analjezikler (aspirin 1000 mg, parasetamol 1000 mg, metamizol sodyum 1000 mg) nonsteroid antienflamatuar ilaçlar (ibuprofen, flurbiprofen, naproksen, diklofenak) Profilaktik tedavi Antidepresanlar (TCA, SSRI, SNRI) Valproat İlaç dışı tedavi yöntemleri 60

61 Sonuç AH/GP tüm hastalarına başağrısını sormalı (ID Migraine TM ) Ayrıntılı öykü ve tam sistemik muayene yapmalı (nörolojik muayene dahil) Hastaların medikal, psikolojik, sosyal sorunlarını izlemeli İlaç, tetkik ve konsültasyon kararı verirken bilimsel kanıtları gözönünde bulundurmalı 61

62 Kaynaklar 1. Silberstein SD et al. Headache in Clinical Practice (Ertaş M, Akman-Demir G çev eds) 2. Siva A. Türkiye Klinikleri Nöroloji Clinch CR. Am Fam Physician Feb Taylor F et al. J Fam Pract, Jan, International Headache Society 6. Lipton RB et al. Neurology Aug, Millea PJ et al. Am Fam Physician, Sep, Aukerman G et al. Am Fam Physician, Dec, headaches.org/ 10.Doucet MD et al. Med Educ Nov;32(6): De Diego EV et al. Cephalalgia Mar;25(3): Tepper SJ et al. Headache Oct;44(9): Srang PE et al. Headache Mar;34(3): Sadovsky R et al. Am J Med Mar, Karli N, et al. (2007). J Headache Pain 8: Melek İ.M. Küme Başağrısı. Türk Aile Hek Derg Ertaş M. Migren tedavisi. Baş, Boyun, Bel Ağrıları. STEK. Mayıs 2002; s