ROKURONYUMLA PRİMİNG UYGULAMASININ NÖROMUSKÜLER BLOK VE ENTÜBASYON KALİTESİNE ETKİSİ (UZMANLIK TEZİ) Dr. BETÜL ŞEN

Transkript

1 T.C S.B. GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ANESTEZİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ DOÇ. DR. MELEK ÇELİK ROKURONYUMLA PRİMİNG UYGULAMASININ NÖROMUSKÜLER BLOK VE ENTÜBASYON KALİTESİNE ETKİSİ (UZMANLIK TEZİ) Dr. BETÜL ŞEN İSTANBUL

2 Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerini esirgemeyen, bizlere mesleğimizi sevdiren, çalışma disiplini ve bilimselliğini örnek aldığımız, uzmanlık eğitimimi yanında yapmaktan onur duyduğum hocam Sayın Doç. Dr. Melek Çelik e Hastanemizde bilimsel çalışma ortamı sunan Başhekim Sayın Prof. Dr. Hamit Okur a Deneyimleri ile her zaman yanımızda olan şef yardımcımız Sayın Dr. Aydemir Yalman a Tezimi hazırlamakta bana yardımcı olan Sayın Dr. Nursen Koltka ya Bana emeği geçen bütün uzmanlarıma Birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum asistan arkadaşlarıma Kliniğimizin fedakar hemşire ve personellerine Beni bugünlere getiren aileme, bana sonsuz destek veren eşime Saygı ve sevgilerimi sunar, teşekkür ederim. Dr. Betül Şen 1

3 İÇİNDEKİLER KISALTMALAR:....3 TABLO ve ŞEKİL LİSTESİ GİRİŞ...6 GENEL BİLGİLER MATERYAL ve METOD BULGULAR...33 TARTIŞMA SONUÇ...59 ÖZET..60 SUMMARY...62 KAYNAKLAR

4 KISALTMALAR Ach Sch ED Dk Sn msn iv im SSS TOF DBS PTC Hz N 2 O ASA EKG KAH SKB DKB OKB SpO2 ETCO2 İÖ İS EÖ ES Asetilkolin Süksinilkolin Etkin Doz Dakika Saniye Milisaniye İntravenöz İntramusküler Santral sinir sistemi Dörtlü Uyarı ( train of four) Çift patlamalı uyarı (double burst stimulasyon) Posttetanik count stimulasyon Hertz Azot Protoksit Amerikan Anesteziyoloji Derneği Elektrokardiyografi Kalp Atım Hızı Sistolik Kan Basıncı Diastolik Kan Basıncı Ortalama Kan Basıncı Periferik Oksijen Satürasyonu End-tidal Karbondioksit Basıncı İndüksiyon Öncesi İndüksiyon Sonrası Entübasyon Öncesi Entübasyon Sonrası 3

5 CMS T95 T25 T75 Dİ Clarke ve Mirakhur Değerlendirme Skalası Etki Başlama Süresi (Sn) Klinik Etki Süresi (Dk) Total Etki Süresi (Dk) Derlenme İndeksi (Dk) 4

6 TABLO ve ŞEKİL LİSTESİ Sayfa Şekil 1: Sinir kas kavşağı...9 Şekil 2: Beş alt üniteden oluşan yapı Nikotinik asetilkolin reseptörü...10 Şekil 3: Motor sinir ucunda asetilkolinin sentezi, depolanması ve salınımı...11 Şekil 4: Tekli seğirme...17 Şekil 5: TOF uyansı ve TOF uyansına depolarizan ve non-depolarizan kas gevşeticiler verildikten sonra uyanık hastada alınan uyarılmış kas yanıtları...18 Şekil 6: Tetanik uyarı örneği ve 50Hz lik 5sn süreli tetanik sinir stümülasyanuna kas yanıtı ve post tetanik (1.0Hz) seğirme stümülasyonu...20 Şekil 7: DBS kalıbı...22 Şekil 8: Vekuronyum Bromür Açık Formülü...24 Şekil 9: Rokuronyum Açık Formülü...27 Şekil 10: OAB ortalama değerlerinin gruplara göre dağılımı...36 Şekil 11: KAH ortalama değerlerinin gruplara göre dağılımı...39 Şekil 12: SpO2 ortalama değerlerinin gruplara göre dağılımı...42 Şekil 13: ETCO2 ortalama değerlerinin gruplara göre dağılımı...45 Şekil 14: Gruplararası CMS değerlerinin karşılaştırılması...47 Şekil 15: GruplararasıEtki Başlama Süresinin karşılaştırılması...48 Şekil 16: Gruplararası Klinik etki süresinin karşılaştırılması...48 Şekil 17: Gruplararası Total Etki Süresinin karşılaştırılması...49 Şekil 18: Gruplararası Derlenme İndeksi değerlerinin karşılaştırılması...49 Tablo 1: Clarke ve Mirakhur değerlendirme skalası...31 Tablo 2: Demografik özelliklere göre grupların dağılımı...33 Tablo 3: Grupların OAB değerlerinin karşılaştırması...34 Tablo 4: Grupların operasyon süresince OAB değerlerinin indüksiyon öncesi dönemle karşılaştırması...35 Tablo 5: Grupların KAH Karşılaştırması...37 Tablo 6: Grupların operasyon süresince KAH değerlerinin indüksiyon öncesi dönemle karşılaştırması...38 Tablo 7: Grupların SpO2 değerlerinin karşılaştırması...40 Tablo 8: Grupların operasyon süresince SpO2 değerlerinin indüksiyon öncesi dönemle karşılaştırması...41 Tablo 9: Grupların ETCO2 değerlerinin karşılaştırması...43 Tablo 10: Grupların operasyon süresince ETCO2 değerlerinin entübasyon sonrası dönemle karşılaştırması...44 Tablo 11: Grupların entübasyon koşullarının, T95, T25, T75. Di değerlerinin karşılaştırması...47 Resim 1: TOF watch

7 GİRİŞ Genel anestezi uygulamasında, entübasyon ve kas gevşemesi amacıyla kullanılan kas gevşeticilerin çok önemli bir yeri vardır. İlk kez D-tubokürarin i 1942 de Kanada da Grifith ve Johanson ın kas gevşetici ilaç olarak genel anestezi altındaki hastada kullanmaları anestezide çığır açan adımlardan birisi olmuştur de Huguenard ve Boue Fransa da gallamin trietiyodid i ve Stoelting, Graf ve Vieira yarı sentetik kürar olan dimetiltübokürarin (metubin) i klinik kullanıma soktular yılında Thesleff ve Foldes ilk sentetik madde süksinilkolini bulmuştur(1). Ancak süksinilkolinin depolarizan etki mekanizmasından kaynaklanan bir çok yan etkisinin olması bu konudaki araştırmaların non-depolarizan ilaçlar üzerinde yoğunlaşmasına neden olmuştur(2). Rokuronyum, ideal kas gevşetici arayışının sonucunda klinik kullanıma giren yeni bir nondepolarizan, orta etki süreli, monokuaterner, aminosteroid yapılı bir kas gevşeticidir(3). Nöromuskuler bloker ilacın verilmesi ile uygun entübasyon koşullarının gerçekleşmesi arasında geçen süre tüm anestezi işlemi içerisindeki hipoksi ve pulmoner aspirasyon açısından en tehlikeli devre olarak önem taşımaktadır(4,5). Kullanılan dozlarda nondepolarizan blokerler, güvenli bir entübasyonu ancak 2-3 dakikada sağlarlar(6). Depolarizan bloker olan süksinilkolin etkisini sn içinde gösterir ancak süksinilkolinin oluşturduğu fasikülasyonlara bağlı kas ağrıları yanında bradikardi, hiperpotasemi, ventriküler aritmi, malign hipertermiyi tetikleme gibi ciddi yan etkileri bulunmaktadır(2). Bildirilen ciddi aritmi ve kardiyak arrest vakaları yüzünden rutin kullanımı tartışmalıdır(7). Endotrakeal entübasyon için nondepolarizan blokerlerin kullanımı amacıyla son yıllarda yapılan çalışmalarda farklı yöntemler geliştirilerek bu sürenin kısaltılmasına çalışılmıştır(8,9,10). "Priming principle"; nondepolarizan blokerlerin subparalitik dozda verilerek asetilkolin reseptörlerinin duyarlılıklarını azaltmak yoluyla asıl ilaç dozu uygulandığında daha hızlı etki 6

8 sağlamayı amaçlayan ve son yıllarda yaygın kullanılmaya başlanılan bir yöntemdir(11). Bu teknikte kas gevşetici ilacın entübasyon dozunun küçük bir kısmı önce uygulanır ve belli bir zaman aralığı sonrasında da asıl entübasyon dozunun kalanı verilir. Böylelikle nöromuskuler bloker ilacın etki başlangıcı hızlanır(12-14). Uygulanan bu küçük başlangıç dozu Foldes tarafından priming dose, ilk doz olarak adlandırılmıştır(15). İlk doz uygulamasında priming amacıyla uygulanan nondepolarizan ajan temel nondepolarizandan farklı ise, iki ilaç arasındaki etkileşime bağlı olarak temel ilacın etki süresi ve doz ihtiyacı değişebilir(16). Çalışmamızın amacı; nöromusküler bloker olarak rokuronyum ve vekuronyum kullanılması sırasında rokuronyumla priming dozu uygulamasının perioperatif dönemdeki farmakolojik etkilerini araştırmaktır. 7

9 GENEL BİLGİLER NÖROMUSKÜLER KAVŞAK VE NÖROMUSKÜLER İLETİ İskelet Kasının Fizyolojik Anatomisi İskelet kasları kas liflerinden, bunlarda miyofibril, sarkoplazma ve sarkolemma denilen hücre zarından oluşur. Miyofibril: Kasın kontraktil elemanını içerir. Kontraktil eleman da aktin ve miyozin adı verilen, büyük protein moleküllerinden ibaret olan filamentlerden oluşur. Elektron mikroskobunda açık renkte görülen bant (I bandı) aktin filamentlerinden, koyu renkte görülen bant (A bandı) ise miyozin filamentlerden oluşur. I bandında ayrıca tropomiyozin ve troponin proteinleri vardır. İki aktin filamentin birleşme yerine Z hattı veya membranı denir. Peşpeşe gelen iki Z hattı arasında kalan A ve I bandı sarkomeri meydana getirir. Sarkoplazma:Miyofibrili çevreler ve içinde çekirdek, mitokondria, sarkoplazmik retikulum ve sıvı vardır. Sarkoplazmik retikülüm, birbiri ile bağlantılı uzunlamasına ve enlemesine (transvers,t) tübüllerden oluşan bir ağ sistemidir(2). Kas Kasılmasının Mekanizması Bir motor sinir lifinin innerve ettiği kas liflerinin oluşturduğu birime motor ünite adı verilir. Kas kasılmasında genel mekanizmalar şu şekilde sıralanır: a-aksiyon potansiyelinin motor sinirden ilerleyerek kas lifinde sonlanması b-sinir son ucundan asetilkolin (Ach) salınması c-kas lifi membranında asetilkolin kanallarının açılması d-kas lifi içerisine Na+ iyonlarının girmesi e-aksiyon potansiyelinin oluşması ve kas lifi membranı boyunca yayılması f-depolarizasyon oluşması ve sarkoplazmik retikülüm, sarkolemma ve mitokondriden Ca+2 iyonlarının serbestleşmesi g-bu Ca +2 iyonlarının aktin ve miyozin filamentleri arasında çekici güç oluşturması (kası 8

10 gevşek halde tutmaya çalışan troponin ve tropomiyozin kompleksinin etkisini engellemesi) ve kayma mekanizmasının başlaması h-ca +2 iyonlarının sarkoplazmik retikuluma geri pompalanması(17). Nöromusküler Kavşak Motor nöron, spinal kordun ön boynuzundan nöromüsküler aralığa büyük bir miyelinli akson olarak devam eder. Kasa ulaştığı zaman pek çok kas hücresiyle temas kurmak için dallara ayrılır. Çizgili kaslar hızlı iletimli alfa motor nöronlar ile innerve olmaktadırlar(18). İskelet kas lifleri, omuriliğin ön boynuzundaki motor nöronlardan başlayan miyelinli sinir lifleri ile inerve edilir(19). Miyelinli sinir lifi, kas liflerine yaklaşırken, çok sayıda miyelinsiz sinir liflere ayrılır (2,18,19,20). İki uyarılabilen doku, yani iskelet kası ve sinirsel elemanın oluşturduğu, uyarıların iletilmesi ile ilgili bu bölgeye sinir-kas kavşağı (sinaps) denir(2,18,19) (Şekil 1). Şekil 1- Sinir kas kavşağı Ach sinir lifi son ucunda sitozolde sentezlenir ve veziküller içinde proteine bağlı olarak depo edilir(2,18,20,21). Sinirin aksiyon potansiyeli bu ucunda depolarize olunca, membrana penetre olarak burada bulunan voltaja bağımlı kalsiyum kanalları açılır, hücreye giren Ca++ iyonları depo veziküllerinin terminal membranla kaynaşarak içlerindeki Ach i 9

11 serbest bırakmasını sağlar(2,18,19,20,22). Ach kas membranının bir özel bölümünü oluşturan myonöral plaktaki nikotinikkolinerjik reseptörlerle birleşir(22). Postsinaptik membrana "motor son plak" adı da verilir(18). Kavşak sonu membran (motor son plak) sarkolemmadan oluşur ve Ach için reseptör protein taşır. Bu protein fosfat içeren polipeptid yapısında olup kas hücresi tarafından sentezlenir ve ikisi alfa, bir tanesi de beta, delta ve epsilon tipinde olan beş protomerden oluşur (2,19,22) (Şekil 2). Kanal, iki alfa alt birim proteinine, iki Ach molekülü bağlanıncaya kadar kapalı kalır(19). Reseptör-Ach reaksiyonu sonucu diğer üç ünite dönerek, kanalların 1msn kadar bir süreyle açılmasına neden olur(2,18,19,20,22). Şekil 2-Beş alt üniteden oluşan yapı Nikotinik asetilkolin reseptörü Asetilkolin motor sinir içinde iletken doku ve kavşaklarda yüksek yoğunlukta bulunan kolin-o-asetil transferaz ve asetil ko-enzim A aracılığı ile kolinin asetilasyonu sonucu sentezlenir. Kolin + Asetil CoA Kolinasetilaz Asetilkolin Asetilkolinin % 80'i presinaptik membranın iç kısımlarında veziküller içinde proteine bağlı olarak depo edilir. Bu veziküllerin büyüklüğü A arasında değişir ve hepsi en az bin olmak üzere değişik sayıda asetilkolinkolin molekülü içerir. %20' si de aksoplazmada erimiş halde bulunur(2). Asetilkolin moleküleri reseptörlerle birleşip impuls iletimini sağladıktan sonra, kavşakta bulunan asetilkolinesteraz enzimi tarafından hızla kolin ve asetik asite parçalanır (hidroliz). 10

12 Asetilkolin Asetilkolinesteraz Kolin + Asetik asit Asetilkolin sinaptik aralıktaki asetilkolinesteraz tarafindan hızla metabolize edildiğinden asetilkolinin reseptördeki ömrü yalnızca 1 msn kadardır. Sinaptik aralıkta ortaya çıkan yıkılım ürünleri olan kolin ve asetatın bir bölümü sinir ucu tarafından geri alınır ve burada tekrar asetilkolin sentezinde kullanılır(23) (Şekil 3). Şekil 3: Motor sinir ucunda asetilkolinin sentezi, depolanması ve salınımı Na+ ve Ca++ hücre içine girerken, K+ hücre dışına çıkar(11,17,20). Sinir aksonu bir noktasından uyarıldığında, zar geçici olarak seçici geçirgenliğini kaybeder ve iyonlar zardan yoğunluk farklılıklarına göre serbestçe geçer(18). Büyük miktarda pozitif yüklü Na+ iyonu akson içine sızar ve normalde -90mv luk polarize durum potansiyelinin hızla pozitif yönde yükselmesi ile kaybolur. Bu gerilimi oluşturan olayların tümüne depolarizasyon denir(18). Yeteri kadar Ach molekülleri reseptörü işgal edince membranda depolarizasyon oluşur(20). Kas membranının içindeki Na+ kanalları voltaj farkı oluşunca açılır(20). Aksiyon potansiyeli kas hücresi boyunca Na kanallarını açar ve sarkoplazmik retikulumdaki Ca++ serbestleşir(17,18,20). Bu Ca++, kontraktil proteinlerin (aktin ve myozin) etkileşimini sağlar, kasılma oluşur(17,18,20,24). 11

13 NÖROMÜSKÜLER BLOKAJ TİPLERİ DEPOLARİZAN NÖROMUSKÜLER BLOK Bu tip blokta kullanılan nöromusküler blokerler, asetilkolin gibi davranarak postsinaptik kolinoreseptöre bağlanır ve iyon kanalının açık kalmasını sağlayarak bir depolarizasyon sağlar.iyon kanalı sürekli açık kaldığı için bir sonraki sinirsel uyarıya yanıt verilemez ve blok oluşur. Bloktan önce depolarizasyonun neden olduğu fasikülasyonlar görülür. Anti kolinesteraz droglarla antagonize edilemez(2). NON DEPOLARİZAN NÖROMUSKÜLER BLOK Non-depolarizan ajanlar, Ach ile alfa alt birimine bağlanmak için yarışırlar ve asetilkolinin reseptör ile bağlanarak iyon kanalını açmasını ve depolarizasyonunu önlerler. Membran depolarize olamaz ve kas kasılamaz(18). Blokajın ortadan kalkması kavşaktaki bloker miktarının azalarak, Ach miktarının artışıyla mümkün olur. Bu nedenle bloğun kalkmasında asetilkolini hızla parçalayan asetilkolinesteraz enzimini inhibe eden ilaçlar kullanarak, kavşaktaki asetilkolin konsantrasyonu artırılır(18). Depolarizan kas gevşeticilerle kısmen antagonize olur. Volatil anestetikler, Mg++, asidoz ve hipotermi (33ºC altında) etkisi ile non-depolarizan nöromusküler blok süresi uzar(25). Sinir kas iletimini etkileyen faktörler Yaş: Sinir-kas iletimi henüz gelişimini tamamlamadığından erişkinde çok geniş olan güvenlik sınırı özellikle yeni doğanda dardır. Kas gevşeticilere farklı yanıt alınabilir. Çeşitli hastalıklar: Sinir ve sinir-kas hastalıkları. Miyastenia gravisli hastalar depolarizanlara dirençli, non-depolarizanlara duyarlıdır. Karaciğer hastalıkları. Karaciğer yetersizliğinde non-depolarizan gevşeticileri 12

14 daha yüksek dozda kullanmak gerekebilir. Sch'e duyarlıdırlar. Tıkanma sarılığında ise nondepolarizan gereksinimi azalır. Böbrek yetersizliğinde bloğun döndürülmesinde güçlük çekilebilir. Hidrasyon, diürez veya gerekirse hemodiyaliz bu konuda yararlı olur. Kollajen doku hastalığı veya nörofibromatozisi olan hastalar non-depolarizanlara duyarlıdır. Elektrolit dengesizliği. Hipokalemi ve hiponatremide non-depolarizan, hipokalsemi ve hipermagnezemide bütün kas gevşeticilere duyarlılık söz konusudur. Serum proteinleri ve kompozisyonunda değişiklik. Tubokürarin gereksinimi plazma globülin; gallamin ve atrakuryum gereksinimi ise plazma albümin düzeyi artışı ile artar. İlaçlar: Antibiyotikler. Erken postoperatif dönemde kullanılan aminoglikozid antibiyotikler bloğun derecesini artırarak solunum depresyonuna neden olabilirler. İnhalasyon anestetikleri kas gevşeticilerin etkisini de doza bağımlı olarak artırır. Lokal anestetikler ve antiaritmikler. Kinidin, prokainamid, lidokain ve β-blokerler sinir-kas iletimini deprese eder ve non-depolarizan gevşetici etkisini artırırlar. Diazepam non-depolarizan blok süresini uzatır. Bir antikolinesteraz olan ekotiofat göz damlası kullananlarda Sch etkisi uzar. NÖROMÜSKÜLER MONİTÖRİZASYON Klinik anestezide tekrarlanan veya infüze edilen kas gevşetici dozlarının getirebileceği sorunlar, sinir kas iletimi monitorizasyonu ile önlenebilir. Sinir stimülasyonuna kas yanıtının bilinmesi cerrahi sırasında önemli bilgi sağlamaktadır. Entübasyon ve ekstübasyon için en uygun zamanın belirlenmesini, sinir-kas bloğu için gerekli ilacın tam dozunun bilinmesini ve 13

15 bloğun antagonize edilmesinde en uygun zamanın saptanmasını sağlar. Postoperatif olarak da antagonizasyonun yeterli olup olmadığını değerlendirir. Sinir stimülatörlerinin, anestezistler tarafından rutin olarak kullanılmaya başlanması yenidir. İlk kez 1958 yılında Christie ve Churchill - Davidson nöromusküler blokerlerin klinik uygulama için önerilen dozlarına, hastaların bireysel farklılıklarla yanıt verdikleri ve bunun için peranestezik dönemde nöromusküler fonksiyonun objektif olarak değerlendirilmesinin önemini vurgulamışlar, bu amaçla periferik sinir stimülaturünün kullanılmasını önermişlerdir(20). PERİFERİK SİNİR STİMÜLASYONUNUN PRENSİPLERİ Sinir-kas iletiminin değerlendirilmesinde, periferik motor sinire verilen uyarı, periferik sinir stimülatörü yardımıyla yapılmaktadır. Uyarı izole bir sinire iletilir ve sonuçta kas kontraksiyonu oluşur. Elektrik akımı yüzeyel bir sinir üzerine yerleştirilen iki elektrod aracılığıyla verilir. Küre, iğne ve jelli olmak üzere üç tip elektrod bulunmaktadır. Bunlardan jelli olanlar en çok kullanılanlardır. Uyarının negatif (aktif) çıkışı (çoğunlukla siyah işaretlidir) distal uyarı elektroduna; pozitif (inaktif) çıkış da (çoğunlukla kırmızı renkte işaretlidir) proksimal elektroda bağlanır. Negatif elektrod pozitif olandan daha etkilidir ve mümkün olabildiğince sinirin yüzeyelleştiği yerde sinire yakın yerleştirilmelidir. Elektrodları birbirine yakın ve sinir boyunca yerleştirmek, artefaktları azaltmakta ve uyarı etkinliğini artırmaktadır(18,20). Nöromusküler fonksiyon, bir periferik motor sinirin supramaksimal elektriksel stimülasyonuna kas yanıtının değerlendirilmesi ile monitorize edilir. Bir elektriksel stimulusa tek bir kas fibrili "hep ya da hiç" şeklinde yanıt verir. Buna karışlık uyarılan bir kasın yanıtı, aktive edilen kas fibrillerinin sayısına bağlıdır. Eğer bir sinir yeterli yoğunlukta stimüle edilirse, bu sinirin innerve ettiği tüm kas fibrilleri reaksiyon gösterir ve maksimum yanıt 14

16 tetiklenir. Bir nöromusküler bloker ajan uygulandıktan sonra kasın stimülasyona yanıtı, deprese olan fibril sayısı ile paralel olarak azalır. Sabit stimülasyon koşullarında yanıttaki azalma, nöromusküler blokajın derecesini gösterir. Değerlendirmenin doğru olması için stimulusun supramaksimal olması gereklidir. Bu nedenle elektriksel stimulus, maksimal bir yanıt için gerekenin en azından % üzerinde olmalıdır. Bu yüzden bu tür bir uyarıya "supramaksimal uyarı" denilir. Elektriksel impulsun süresi ve dalga boyunun karakteri de önemlidir. İmpuls, monofazik ve rektangüler (kare dalga) olmalıdır. Bifazik bir uyarı, sinirde aksiyon potansiyeli patlamasına neden olacağından stimülasyona yanıtı arttıracaktır. Optimum impuls süresi, msn'dir. 0.5 msn'yi aşan bir impuls, kası doğrudan stimüle edebilir veya yineleyen tetiklemeye neden olabilir(20). Nöromusküler monitörizasyon için yüzeyel lokalizasyonlu herhangi bir periferik motor sinir stimüle edilebilirse de, en sık tercih edilen sinirler ulnar, median, posterior tibial, peronealis komminis ve fasial sinirlerdir. Erişebilirlik ve basitlik gibi pratik nedenlerle, nöromuskuler monitörizasyonda ulnar sinir - adduktor pollicis kombinasyonu sık olarak kullanılmaktadır. Ayrıca adduktor pollicis kasının sadece dolaylı yoldan uyarılabilmesi nedeniyle bu kas motor son plağın deprese edilmesinin ölçümünde iyi bir tercihtir. Ulnar sinir önkolun volar yüzünde elbileği ekleminin biraz proksimalinden uyarılır. Distal elektrod bileğin proksimal cilt kıvrımının fleksor karpi ulnaris tendonu ile kesiştiği noktanın 1 cm proksimaline yerleştirilir. Proksimal elektrod ise sinir çizgisi üzerinde distal elektrodun 2-3 cm proksimaline yerleştirilmelidir (Resim 1). 15

17 Resim 1- TOF watch SİNİR STİMÜLASYONU PATERNLERİ Sinir stimülasyonu amacıyla en sık kullanılan paternler, single twitch stimülasyon, train-of-four (TOF) ve tetanik stimülasyondur. Bunların dışında iki yeni mod daha kullanılmaktadır: Post-tetanik count (PTC) ve double-burst stimulasyon (DBS). SINGLE-TWITCH STİMÜLASYON Bu modda, periferik motor sinire, 1.0 Hz (saniyede bir) ile 0.1 Hz (10 saniyede bir) arasında değişken frekanslarda tek bir uyarı uygulanır. Bir kasın böyle tek bir uyarıya yanıtı, uyarının frekansı ile ilişkilidir. Frekans, 0.15 Hz'in üzerine çıktığında uyarılan yanıt giderek azalır ve daha alt düzeylerde görülmeye başlar. Bu nedenle genellikle 0.1 Hz'lik frekans kullanılır. 1 Hz'lik stimülasyon, supramaksimal stimülasyonun tayini için gereken süreyi kısalttığından anestezi indüksiyonu sırasında tercih edilebilir. Bununla birlikte, nöromusküler blokajın başlangıcı ve süresi, stimulusun paternine ve süresine de bağlıdır. Bu nedenle 1 16

18 Hz'lik single-twitch ile elde edilen sonuçlar, 0.1 Hz'lik uyarıya alınan yanıtlar ile karışlaştırılmamalıdır(18,26). Kas gevşeticilerle ilgili karşılaştırmalı çalışmalarda sıklıkla Hz'lik stimülasyon frekansları kullanılmaktadır. Bu stimülasyon tipi, klinik uygulamada pek kıymetli değildir. Zira aynı yanıtların gözle ya da dokunarak da izlenebilmesi mümkündür. Monitorizasyonun avantajı, twitch depresyonun derecesinin, kesin bir şekilde değerlendirilebilmesi olacaktır. Şekil 4- Tekli seğirme TRAIN-OF-FOUR STİMÜLASYON TOF stimulasyonu, 1970'lerin başında Ali ve ark. tarafından tanımlanmıştır(26). Bu stimülasyon tipi, her 0.5 saniyede bir (2Hz) 4 supramaksimal uyarı yapılmasından ibarettir. Sürekli uygulandığında her dört uyarıdan oluşan bir train, saniyede bir yinelenecek demektir. Her stimulusun oluşturacağı kas kontraksiyonu ve bu yanıtlardaki sönme, değerlendirmenin temelini oluşturur. 4. yanıtın amplitüdünün 1. yanıta oranı, TOF oranı olarak adlandırılır. Kontrol ölçümlerinde (kas gevşetici uygulanmadan önce) dört yanıtın amplitüdü aynıdır, ya da ideal olarak aynı olmalıdır (TOF=1.0).Parsiyel depolarizan blok 17

19 esnasında, TOF yanıtında sönme (fade) olmaz, ideal olarak TOF oranı 1.0 olarak kalır. Sch enjeksiyonundan sonra TOF oranının azalması, Faz II bloğunun geliştiği anlamına gelecektir.nondepolarizan blok sırasında, bloğun derecesi preoperatif kontrol değerleri olmasa bile TOF yanıtından doğrudan okunabilir. TOF stimülasyonu, tetanik stimülasyona göre daha az ağrılı oluşu ve nöromusküler blokajın derecesini değiştirmediği için de avantajlıdır(26,27,28). Şekil 5- TOF uyarısı ve TOF uyarısına depolarizan ve non-depolarizan kas gevşeticiler verildikten sonra uyanık hastada alınan uyarılmış kas yanıtları TETANİK STİMÜLASYON Tetanik stimülasyon, çok hızlı (örneğin; 30, 50 veya 100 Hz) elektriksel stimülasyonlardan ibarettir. Klinikte en sık kullanılan, 5 saniye süreyle 50 Hz'lik tetanik stimülasyondur. Bazı çalışmacılar, 1 saniyelik 50, 100 ve hatta 200 Hz'lik tetanik stimülasyonları savunurlar. Nondepolarizan blok sırasında ve Sch'den sonra gelişen faz II blokta, tetanik stimülasyon ile sönme oluşacaktır. Tetanik stimülasyona yanıttaki sönme, presinaptik bir olay olarak kabul edilir. Tetanik stimülasyonun başlangıcında, sinir sonunda mevcut depolardan hızla, büyük miktarda Ach salınır. Bu depolar boşaldığında, Ach mobilizasyonu ve sentezi arasında denge oluşuncaya kadar Ach'in salınım hızı azalır. Bu 18

20 eşitlenmeye rağmen, tetanik stimülasyona kas yanıtı sürer, çünkü bu yanıtın uyarılması için gerekenden çok daha fazla Ach salınımı sürmektedir. Postsinaptik membrandaki güvenlik marjı (serbest kolinerjik reseptörlerin sayısı), nondepolarizan bir ajan tarafından azaltıldığında tetanik stimülasyon sırasında Ach salınımındaki azalma, sönmeyi oluşturur. Postsinaptik reseptörlerin blokajına ilaveten, nondepolarizan nöromusküler blokerler, aynı zamanda sinir sonundaki Ach mobilizasyonunu da bozabilir. Bu etki, TOF veya tetanik stimülasyondaki sönmeye katkıda bulunmaktadır. Sönmenin derecesi, aynı zamanda stimülasyonun frekansına (Hz), süresine (sn.) ve hangi sıklıkta tetanik stimülasyon uygulandığına bağlıdır. Bu değişkenler sabit olmadıkça tetanik stimülasyon kullanan farklı çalışmalar birbiriyle kıyaslanmamalıdır(26,27,29). Parsiyel nondepolarizan blokaj sırasında, tetanik sinir stimülasyonunu twitch tansiyonunda post-tetanik bir artış takip eder (örneğin, transmisyonun posttetanik fasilitasyonu = PTF). Bu olay, tetanik stimülasyonun sonlandırılmasından sonra bir süre daha Ach sentez ve mobilizasyonundaki artışın sürmesine bağlıdır. PTF'nin derecesi ve süresi, nöromusküler blokajın derecesine bağlıdır. PTF, tetanik stimülasyonun 60. saniyesi içinde kaybolur. PTF, parsiyel nondepolarizan nöromusküler blokaj sırasında elektromiyografik (EMG) ve mekanik kayıtlarda saptanabilir. Aksine, posttetanik twitch potensiyalizasyonu, bazen herhangi bir nöromusküler bloker verilmeden de gözlenebilir. Tetanik stimülasyonun bazı dezavantajları vardır. Öncelikle oldukça ağrılıdır ve anestezi almamış olgulara uygulanması kabul edilmemektedir. Bunun ötesinde özellikle nöromusküler derlenmenin geç dönemlerinde tetanik stimülasyon, stimüle edilen kasta nöromusküler blokajın antagonizmasının uzamasına neden olabilir. Tetanik stimülasyon, residüel nöromusküler blokajın değerlendirilmesinde de kullanılmıştır. Ancak PTC ile birlikte kullanılmadığı sürece bu amaçla kullanımı sınırlıdır. Eğer sinir stimülasyonuna yanıtlar kaydediliyorsa gerekli bilgilerin tümü TOF stimülasyonundan elde edilebilecektir(26,27,29). 19

21 Şekil 6- Tetanik uyarı örneği ve 50Hz lik 5sn süreli tetanik sinir stümülasyanuna kas yanıtı ve post tetanik (1.0Hz) seğirme stümülasyonu POSTTETANİK COUNT STİMÜLASYON Sakin bir endotrakeal entübasyon sağlayacak dozda nondepolarizan nöromusküler bloker verildiğinde periferik kaslarda yoğun bir nöromusküler blokaj sağlanır. Bu durumda tek uyarıya ve TOF'a yanıt alınamayacağından blokajın düzeyini saptamak amacıyla bu modlar kullanılamaz. Bununla birlikte bir tetanik stimülasyondan (50 Hz, 5 sn.) 3 sn sonra uygulanan tek uyarıya (1 Hz) alınan yanıtın gözlenmesi ile nöromusküler blokajın derecesi değerlendirilebilir. Ancak çok yoğun bir blokajda ne tetanik ne de posttetanik stimülasyona yanıt alınabilir. Böylesine yoğun bir nöromusküler bloker geri dönerken TOF'a ilk yanıtın gözlenmesinden önce post-tetanik twitch stimülasyona yanıt alınması mümkün olur. Örneğin, trakeal entübasyon için 01. mg/kg pankuronyum enjeksiyonundan sonra, TOF'a ilk yanıtın görülmesi için yaklaşık 37 dk. geçer. Aynı rakam, atrakuryum (0.5 mg/kg) ve vekuronyum (0.1 mg/kg) için 7-8 dakikadır. Yoğun bloğun derecesi azaldıkça, post-tetanik twitch stimülasyona gitgide daha fazla yanıt alınmaya başlanır. Bu post-tetanik twitch yanıtların sayısı (PTC) ile TOF'a ilk yanıtın çıkması arasında geçen süre arasında bir ilişki vardır. 20

22 PTC'nin başlıca kullanım amacı, büyük miktarda nöromusküler bloker verildiğinde olduğu gibi, tek veya dörtlü uyarıya yanıt alınamadığı durumlarda nöromusküler blokajın değerlendirilmesidir(26,27). Bununla birlikte PTC, ani kımıldanmaların (örneğin oftalmik cerrahi) engellenmesinin gerekli olduğu durumlarda kullanılabilir. Diyafram paralizisini sağlamak veya ıkınma ve öksürüğü engellemek için posttetanik twitch stimülasyona hiç yanıt alınamayacak kadar (PTC=0) yoğun bir nöromusküler blokaj gereklidir. PTC'a yanıt, öncelikle nöromusküler blokajın derecesine bağlıdır. Ayrıca; tetanik stimülasyonun frekansına, süresine, tetanik stimülasyonun bitimi ile ilk posttetanik stimülasyon arasındaki süreye, tekli uyarının frekansına ve muhtemelen tetanik stimülasyondan önce uygulanmış tekli uyarının süresine de bağlıdır. Bu nedenle, PTC kullanılırken bu değişkenlerin sabit tutulması önemlidir. Yine, eldeki nöromusküler blokajın olası antagonizmasından kaçınmak amacıyla tetanik stimülasyonun minimum 6 dakikalık aralıklarla uygulanmasına da dikkat edilmelidir. Eğer el kaslarında antagonizma sağlandığı halde vücudun geri kalan kısmında paralizi hala sürüyorsa artık bu el monitorizasyon için kullanılmamalıdır(26,27). DOUBLE BURST STİMÜLASYON (DBS) Rezidüel nöromusküler blokajın manuel (taktil) değerlendirilmesini sağlamak amacını taşıyan bir sinir stimülasyon modudur. Nöromüsküler blokajın derlenmesi sırasında residüel blokun derecesi, TOF yanıtlarının kaydedilmesi ile değerlendirilebilir. Ancak bir kayıt ekipmanı yoksa, residüel blokajın şüpheli olduğu durumlarda visüel veya taktil yöntemler yeterli bilgi vermeyebilir. DBS ile yanıttaki sönmeyi hissetmek daha kolay olacaktır. DBS, 50 Hz.'lik çok kısa süreli iki tetanik stimulus kümesinin 750 msn ara ile ardarda verilmesinden oluşur. Her bir stimülasyonun süresi 0.2 msn. ve dalgaboyu kare şeklindedir. Kas gevşetici uygulanmamış normal kasta bu uyarı şekli eşit yükseklikte iki kontraksiyona neden olurken, 21

23 nondepolarizan bir kas gevşeticisi verildiğinde kasda ikinci gruba alınan yanıtta depresyon sonucu sönme görülür. Sönmenin büyüklüğü TOF uyarısından sonra görülen sönme ile aynıdır. Ancak iki seyirme arsındaki oran, yanıt yüksekliği fazla olduğundan TOF a göre daha belirgin ve kesin bir şekilde izlenebilir. DBS de alınan yanıtta sönme olmazsa kas gevşetici etkisi büyük miktarda kalkmıştır. DBS her 20 sn de bir tekrarlanabilir(18,20,26,27). Şekil 7: DBS kalıbı PRİMİNG TEKNİĞİ Priming teknigi ilk defa Mehta ve ark.(30) ile Schwarz ve ark.(31) tarafından öne sürülmüştür. Yöntem non-depolarizan nöromusküler bloker ilacın küçük bir dozunun uygulanması ardından entübasyon dozunun kalan kısmının verilmesi prensibine dayanmaktadır. Bu şekilde nöromusküler blokajin belirgin olarak hızlanacağı düşünülmüştür. Schwarz ve ark. rokuronyumun ED 95 'inin %30'u ile priming uygulaması yapmış, Mehta ve ark. ise pankuronyumun ED 95 'inin %25'ini kullanmıştır. Daha sonra ise bu konu üzerinde farklı ajan ve uygulama yöntemleri kullanılarak birçok çalışma yapılmıştır. Priming ile ilgili yayınlar araştırıldığında priming dozu ya da priming yapılması ile entübasyon dozunun verilmesi arasında geçen priming zaman aralığı (priming intervali) açısından ortak görüş 22

24 olmadığı gözlenmektedir. Ancak birçok çalışmada priming dozunun total entübasyon dozunun yaklaşık %10'una karşılık gelebileceği (ya da Efektif Dozun %95'inin %20'sine; %20 ED 95 ) öne sürülmektedir. Donati(32) bu konuda yaptığı derlemede, birçok calışmada uygulanan protokolü potansiyel olarak yetersiz bulmuştur. Ancak nondepolarizan nöromusküler bloker ilaçlar için maksimum güvenilir priming dozunun efektif dozun %10'una karşılık gelmesi gerektiğini vurgulamıştır. Donati nin bu uyarısına karşın birçok calışmada ED 95 'in %30'una ulaşan priming dozlarının kullanıldığı görülmektedir(32-34). Günümüzde geçerli farmakodinamik teoriler ve ilaç degişkenliklerinin bilinmesi göz önüne alındığında farklı priming dozları ve farklı entübasyon dozlarının karşılaştırıldığı çalışmalar da yapılmıştır. Herhangi bir normal populasyon örneğinde belli bir dozda uygulanan nöromusküler bloker ilaca verilen yanıt geniş bir değişkenliğe sahiptir. Birçok ilaç arasında doz yanıt eğrileri genellikle paralellik göstermektedir(35). Bu non-depolarizan kas gevşetici ilaç için ED 50 'nin standart derivasyonu ortalama değerin %20-25'ine ulaşmaktadır(36,37). Tüm nöromusküler bloker ilaçlarda olduğu gibi rokuronyumun da etki süresinin belirlenmesinde ilacın intrensek özellikleri yanında uygulanan dozlar, doz uygulama teknikleri, uygulama süreleri, ilaca karşı kişisel duyarlılıklar ve ilaç etkileşimleri gibi bir çok etken rol oynamaktadır(23). VEKURONYUM: Vekuronyum ilk kez 1980 yılında klinik kullanıma giren orta etki süreli nondepolarizan bir kas gevşeticidir. Aminosteroid yapıda pankuronyumun 2 piperidino molekülünün demetilasyonu sonucu oluşmuş monoquarterner amonium bileşiğidir. Kimyasal adı: l-(2,3,5-16,17)-3,17 Bis (Asetiloksi)-2(l-piperidinil)-androstan metil piperidinium bromürdür.(şekil 8) 23

25 Şekil 8: Vekuronyum Bromür Açık Formülü Molekül ağırlığı 638 gr, ph 4'dür. Toz halinde 4 mg.lık ampul ve 10 mg'lık flakonları mevcuttur. Karanlıkta 25 C altında 3 yıl saklanabilir. Sulandırıldıktan sonra oda ısısında 24 saat stabil kalır(2,38,39). Metabolizma Vekuronyum hidrofilik olmasına karşın, pankuronyumdan ve d-tubokürarinden daha lipofiliktir bu sayede pankuronyuma göre daha fazla karaciğer eliminasyonu izlenir. Karaciğer mikrozomlarında deasetilasyonla 3 hidroksil metabolitlerine yıkılır. Bu asetilasyonla %30-40 oranında, % 2 oranında aktif olan 3 hidroksil metabolitine döner. Bir kısmı 17 hidroksi metabolitine dönerken az bir miktarı da 3-17 hidroksi metabolitine döner. Vekuronyum %30-40 oranında safra ile atılır ve klirens hızı 3-6 mit/kg/dk dır, bu değer de pankuronyumun yaklaşık iki katıdır(40,41). Yaklaşık %20'si değişmeden ve metabolitleri idrarla atılır. Atılmasının renal yolla olmasından dolayı yoğun bakım ünitelerindeki hastalarda, renal yetersizliklerde, bir yaşın altındaki çocuklarda ve AİDS hastalarında 3 hidroksi metabolitinin atılımı gecikeceği için etki uzaması saptanmıştır(42,43,44). 24

26 Dozaj Etkinliği pankuronyuma eşittir, ancak etkisi ondan 2 3 kat daha hızlı başlar ve daha çabuk biter(45). 0,08 0,1 mg/kg düzeyinde bir dozun iv uygulanması sonrasında saniye içerisinde endotrakeal entübasyon için iyi ile mükemmel koşullar oluşmakta ve bu dozun uygulanmasını takiben 3 4 dakika içerisinde, her türlü cerrahi tipi için uygun jeneralize müsküler paralizi gelişmektedir(46). İdame dozu 0,02 0,03mg/kg dır(46,47). İdame dozunun kontrol seğirme yüksekliğinin % 25 i düzeyinde uygulanması halinde kümülatif bir etkiye sahip değildir(46). Alternatif olarak, 1-3 mcg/kg/dak infüzyon dozu ile de iyi kas gevşeme idamesi sağlanabilir. Çocuklar ve bebeklerde ilave dozlar daha seyrek gerekse de, yaş başlangıç dozunu etkilemez. Süksinilkolin ve inhalasyon ajanları ile etkisi potansiyalize olur ve etki süresi uzar, yeterli süre geçtiğinde blok etkisi spontan olarak kalkabilir(2,38,39,48). Klinik özellikleri Yapılan çalışmalarda 0.1 mg/kg dozda tam nöromusküler blok 2.5 ile 3.5 dakikada olmaktadır, etki süresi 30 dakikayı aşmaktadır. İyileşme 15.dakikada başlar ve %25 den %75 'e ulaşması 10 dakikanın altında bulunmuştur(44). Böbrek ve karaciğer yetersizliklerinde vekuronyumun etkisinde uzama saptanmıştır. Çocuklarda ve yaşlılarda, plazma klirensi ve distribisyon volümünde azalma, eliminasyon yarı zamanında uzama bulunmuştur. Obez hastalarda etki süresinde ve iyileşme zamanlarında uzama tespit edilmiştir(49). Histamin salgılatma özelliğinin olmadığı ve ED 95 in üç katı dozda bile verilince izlenmediği bildirilmiştir. Vekuronyum, verilmesini izleyen 10 dakika içinde göz içi basıncını %22.5 düşürmektedir. Kafa içi basıncını düşürdüğü ve kafa içi cerrahisinde avantaj sağladığı bildirilmiştir. Malign hipertermiyi tetiklemediği gösterilmiştir(50,51). Postpartum hastalarda hepatik kan akımı değişikliklerine bağlı olarak etki süresi uzayabilir. 25

27 Böbrek yetersizliğinde etkisi değişmez veya çok hafif derecede uzayabilir.placentayı önemli ölçüde geçmez. Yan etkileri Vekuronyum 0.28 mg/kg dozlarda bile önemli kardiyovasküler yan etkilere yol açmaz. Safra ile atılmasına karşın, 0.15 mg/kg dan yüksek dozda verilmediği sürece karaciğer yetersizliğinde etki süresi belirgin derecede uzamaz. ROKURONYUM Rokuronyum orta etkili monokuaternal yapıda aminosteroidal nondepolarizan noromüsküler bloker ajandır. Klinik anestezide kullanımı 1990 da başlamıştır(52). Motor son-plaktaki nikotinikkolinoseptörlere kompetitif bağlanarak etki gösterir. Potensi vekuronyum un 6-8 de biri kadardır. Rokuronyum, vekuronyuma göre 4 farklı özelliğe sahiptir. Bunlar; rokuronyum bir tane 2 beta 13 morfolino grubu, 3 alfa hidroksi grubu içermesi ve 16 pirrolidino fonksiyonunu 16 N Alil grubuna bağlı olarak göstermesidir. Rokuronyumun kimyasal formülü 1-(17 beta (asetiloxy) 3a-hidroksil 2 beta-(4-moronil)-5a andostan 16 beta-yl)-1-(2-propenyl)prolidinum bromid. Moleküler formülü C32H53BrN2O2 dir (38,39,52,53)(Şekil 9) 26

28 Şekil 9: Rokuronyum Açık Formülü Metabolizma Rokuronyum karaciğerde metabolize olarak safra ile ayrıca % 10 kadarı değişmeden idrarla atılır. Eliminasyon klirensi, büyük oranda proteine bağlanmaya ve hepatik enzim aktivitesine (intrensek klirens) dayanmaktadır. Hepatik disfonksiyon, etki başlama süresini değiştirmemekte, ancak etki süresini uzatmaktadır. Böbrek atılımının 24 saatte % 30 olduğu saptanmıştır, etki süresi böbrek yetersizliğinde önemli derecede etkilenmez. Metabolizması sonucu ortaya çıkan metabolitleri 17-deasetil rokuronyum ve 16 N deasetil rokuronyum nadiren insanlarda plazmada tespit edilmiştir, ancak bunlar farmakolojik olarak aktif değillerdir(38,39,54,56). Dozaj Stabil solusyon halinde 50 ve 100 mg lık ampüller içinde bulunur. ED 95 dozu mg/kg dır. Dozu arttırıldığında etki başlangıç süresi kısalır ve etki süresi doza bağımlı olarak uzar. Çocuklarda 0.6 mg/kg dozda, erişkinlerde mg/kg dozda saniye içinde klinik olarak kabul edilebilir entübasyon koşulları sağlar. Bu özelliği ile süksinilkoline bir alternatif olarak kullanılmaktadır. Tek bolus uygulama yanında infüzyon (5-12 mcg/kg/dak) şeklinde de uygulanabilen rokuronyum un birikici özelliği yoktur(38,52,57). 27

29 Klinik özellikleri Rokuronyum bromürün intravenöz uygulanmasından sonra yarılanma ömrü 97 (±49) dakikadır. Plazma klirensi 3,9 (±1,3) mg/kg/dk dır. Rokuronyum yaklaşık %30 plazma proteinlerine bağlanır(58). Kas gevşeticilerin farmakodinamiklerinin tersine farmakokinetiklerinde yaşa bağlı değişiklikler meydana gelir. Rokuronyum için, 40 yaş altı ile 60 yaş üzeri hastalarda bloğun klinik etki süresi ve ortadan kalkma süresi uzamıştır. Klinik etki süresi ve ortadan kalkma süresi infantlarda da çocuklardan daha uzundur(59). İnhalasyon anestetikleri rokuronyumun etkisini potansiyalize eder (enfluran>isofluran>halotan>tiva). Rokuronyumun oluşturduğu nöromusküler bloğun ortadan kalkmasını volatil ajanların varlığının uzattığı ve bu etkinin sevofloran ile daha belirgin olduğunu çalışmalarla gösterilmiştir(60). 0.6 mg/kg dozunda uygulanan rokuronyum yaşlı hastalarda etki başlangıç süresini değiştirmezken; etki süresini belirgin olarak arttırır. Plazma klirensinde ve dağılım hacminde belirgin bir düşme görülür, eliminasyon yarı ömrü genç hastalara oranla artar. Bu farklılıklar, yaşlı hastalarda azalmış total vücut sıvısı ve karaciğer kitlesindeki azalmadan kaynaklanan farmakokinetik etkilere bağlıdır(38,50,53,61). 28

30 MATERYAL ve METOD Çalışmamız, etik kurul izni ve bilgilendirilmiş hasta oluru alınarak, S.B. Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesinde, ASA sınıflamasına göre I-II grubuna giren, yaş arasında, elektif şartlarda orta süreli cerrahi girişim planlanan, Mallampati I-II olan 60 hasta üzerinde gerçekleştirildi. Ameliyata alınacak tüm hastaların vücut kitle indeksleri (body mass index; BMI) hesaplanıp, sadece BMI'leri olan hastalar çalışmaya dahil edildi. Kardiyovasküler, nöromusküler, renal ve hepatik hastalığı olan veya nöromusküler fonksiyonu etkileyebilecek ilaç kullananlar (örneğin magnezyum sülfat, antikonvülzan veya polipeptid antibiyotikler), radyoterapi, kemoterapi uygulanmış olanlar, malnütrisyonlu, alkol bağımlısı olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Nöromusküler monitor kalibrasyonu sırasında hata veren ve periferik sıcaklığı 32 o C nin altında olan hastalar da çalışma dışı bırakıldı. Prospektif, randomize, çift-kör olarak planlanan araştırmada, çalışmaya dahil edilen 60 hasta rasgele olarak her biri 15'er hastadan oluşan 4 gruba ayrıldı. Operasyon salonuna alınan olgulara 18 G branül ile damar yolu açıldı. Datex- Ohmeda S/5 cihazı ile monitorizasyon uygulanarak, EKG (DII derivasyonu ), periferik oksijen satürasyonu (SpO2), non-invaziv arteryel kan basıncı, solunum sayısı, soluk sonu karbondioksit (ETCO2), inspiratuvar sevofluran konsantrasyonları (Fi Sevofluran) izlendi. Ameliyat sırasında rutin monitorizasyona ek olarak TOF guard cihazı ile nöromusküler monitorizasyon sağlandı. Musculus adductor pollicis kası ve nervus ulnaris kullanıldı. Nöromusküler monitorizasyon için sinir stimülatörü elektrotları (TOF watch-organon teknika) yerleştirilmeden önce, elektrotların yerleştirileceği el bileğinin cilt bölgesi temizlenip, alkol ile silindi. Sinir stimülatörünün negatif elektrodu el bileği fleksiyonda iken oluşan cilt kıvrımının 2-3 cm proksimaline, ulnar sinir trasesi üzerine gelecek şekilde, pozitif elektrot ise negatif elektrodun 2-3 cm proksimaline yerleştirildi. 29

31 Stimülatörün alıcısı baş parmağın pulpasına, termo alıcı da tenar bölgeye gelecek şekilde tespit edildi. El, el ayası yukarıya bakacak ve baş parmak serbestçe hareket edecek, ancak diğer dört parmak hareketsiz kalacak şekilde tespit edildi (Resim 1). Nöromusküler uyarı olarak single twitch T1 vetof uyarısı seçildi. Nöromusküler monitorizasyonun uygulandığı elin deri ısısının 33 0 C üstünde olmasına özen gösterilerek gerektiğinde ısıtıldı. Tüm hastalara premedikasyon amacıyla 0,03mg/kg midazolam ve 1 mcg/kg fentanil uygulandı. Premedikasyon sonrasında TOF Guard kalibre edildi. Adduktor pollisis kasının kontrol tekli uyarıya yanıt yüksekliği ve TOF % 100 ile kalibre edildi ve uyarılara kas gevşetici yapılana dek ara verildi. Hastalar rastgele dört gruba ayrıldı: Grup I: Serum fizyolojik ile priming doz, anestezi indüksiyonunu takiben rokuronyum bromid 0,6 mg/kg Grup II: Serum fizyolojik ile priming doz, anestezi indüksiyonunu takiben vekuronyum 0,1 mg/kg Grup III: Rokuronyum bromid 0,1 mg/kg ile priming doz, anestezi indüksiyonunu takiben rokuronyum bromid 0,6 mg/kg Grup IV: Rokuronyum bromid 0,1 mg/kg ile priming doz, anestezi indüksiyonunu takiben vekuronyum 0,1 mg/kg Priming doz anestezi indüksiyonundan 3 dk. önce uygulandı. Anestezi indüksiyonu tüm hastalara i.v. yoldan 5 mg/kg tiyopental sodyum ile sağlandı. Sinir kas monitorizasyonu ile; etki başlama süresi (T95) (ilacın verilişinden % 95 blok oluşuncaya kadar geçen süre) (saniye) saptandı. Verilen uyarılara alınan yanıtlar % 5 in altına düşünce hastalar aynı kişi tarafından entübe edildi. Endotrakeal entübasyon kalitesi, Clarke ve Mirakhur skalası ile değerlendirildi (Tablo 1). 30

32 Bu skorlamada laringoskopinin kolaylığı, vokal kordların durumu ve trakeal entübasyona yanıt olmak üzere 3 kriter değerlendirildi. Her bir kriter için skorlama 4 puan (0-3 arası) üzerinden yapıldı. Verilen puanların toplamı değerlendirildiğinde; 8-9 puan çok iyi, 6-7 puan iyi, 3-5 puan orta, 0-2 puan kötü olarak kabul edildi. Skor Çenenin Açılması Vokal Kordlar Entübasyona Reaksiyon (Laringoskopi) 0 İmkansız Kapalı Şiddetli öksürme veya ıkınma 1 Zor Yarı kapalı Orta derecede ıkınma 2 Orta Hareketli Hafif diyafragmatik hareket 3 Kolay Açık Reaksiyon yok Skorlama : 8-9 mükemmel ; 6-7 iyi; 3-5 orta; 0-2 kötü Tablo 1. Clarke ve Mirakhur değerlendirme skalası Tüm hastaların anestezi idamesi % /N 2 0 ve % 1-2 sevofluran ile sağlandı. Daha sonra end-tidal C0 2 basıncı mmhg olacak şekilde mekanik ventilasyona geçildi ve periferik cilt ısısı da 32 C'nin üzerinde tutulmaya çalışıldı. Kas gevşeticilerin etki başlama süresi (enjeksiyonun tamamlanmasından tekli uyarıda kontrol değere göre % 95 depresyon için geçen zaman), klinik etki süresi (tekli uyarıda kontrol değere göre T1'in % 25 derlenmesi için geçen zaman) ve derlenme süresi (tekli uyarıda T1'in % 25 derlenmesinden % 75 derlenmesine kadar geçen zaman) 15 sn aralıklarla dörtlü dizi uyarıya alınan yanıtlarla izlendi ve kaydedildi. Hemodinamik veriler, ortalama arter basıncı (OAB), kalp atım hızı (KAH), periferik oksijen saturasyonu (spo2), peroperatif end tidal CO2 basıncı (ETCO2) ve inspire edilen sevofluran konsantrasyonu (Fi sevofluran); indüksiyon öncesi, entübasyon öncesi, entübasyon sonrası ve operasyon boyunca 5 dakika aralıkla kaydedildi. Ayrıca kas gevşetici verildikten sonra da olası yan etkiler açısından olgular izlendi. Operasyonun bitiminde, inhalasyon 31

33 ajanları kesilerek ekstübe edilen hastalar yarım saat kadar gözlem altında tutulduktan sonra servislerine gönderildiler. Cerrahi stimulasyon sonucunda ortalama arter basıncı (OAB) ve /veya kalp atım hızı (KAH) değerlerinde başlangıç değerlerine göre % 20 nin üzerinde artış görülünce fentanil 1 mcg/kg bolus uygulanması planlandı. İstatistiksel İncelemeler Verilerin değerlendirilmesinde SPSS for windows 10.0 istatistik paket programı kullanıldı. Karşılaştırmalarda student s t, Mann whitney u, Paired t test ve ki-kare testleri kullanıldı.p<0.05 anlamlı kabul edildi. 32

34 BULGULAR Demografik veriler Çalışmaya dahil edilen 60 hastanın demografik verileri arasında istatiksel farklılık gözlenmedi( Tablo 2). Tablo2:Demografik özelliklere göre grupların dağılımı Grup I Grup II Grup III Grup IV p Yaş (yıl) 42,53 ± 9,01 46,73 ± 12,41 46,60 ± 9,39 45,87 ± 10,76,663 Ağırlık (kg) 70,60 ± 9,10 75,67 ± 14,54 72,73 ± 10,28 67,93 ± 8,66,266 Boy (cm) 169,7 ± 9,34 166,2 ± 8,96 165,0 ± 9,00 163,8 ± 6,88,277 VKİ 24,49 ± 2,30 27,23 ± 2,90 26,62 ± 2,57 25,50 ± 4,44,142 Cinsiyet Erkek 8 % 53,3 7 % 46,7 7 % 46,7 10 % 66,7 Kadın 7 % 46,7 8 % 53,3 8 % 53,3 5 % 33,3,658 33

35 Ortalama Arter Basıncı (OAB) Gruplar arasında hiçbir dönemde ortalama arter basıncı ortalama değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu (p>0.05) (Tablo 3, Şekil 10). Tablo 3: Grupların OAB değerlerinin karşılaştırması OAB Grup I Grup II Grup III Grup IV p İÖ 101,7 ± 23,70 96,00 ± 17,71 103,4 ± 12,20 95,53 ± 10,31,470 EÖ 91,60 ± 15,22 85,87 ± 17,00 96,73 ± 13,27 91,07 ± 11,03,239 ES 107,4 ± 20,59 102,0 ± 24,22 114,0 ± 24,79 94,27 ± 11,97,078 5.dk 95,80 ± 11,69 90,33 ± 16,42 95,87 ± 12,33 90,33 ± 12,94, dk 90,73 ± 12,88 88,47 ± 15,38 91,60 ± 11,54 88,93 ± 10,36, dk 83,07 ± 10,29 86,33 ± 15,28 91,20 ± 12,87 87,13 ± 8,94, dk 92,07 ± 15,27 86,33 ± 13,22 91,20 ± 15,03 87,67 ± 7,70, dk 91,86 ± 11,35 85,47 ± 12,42 91,53 ± 13,34 87,87 ± 8,27, dk 93,46 ± 10,74 84,33 ± 13,38 91,29 ± 13,30 87,92 ± 8,44, dk 87,33 ± 11,84 85,93 ± 14,37 88,31 ± 11,04 85,77 ± 9,94,941 34

36 Tablo 4: Grupların operasyon süresince OAB değerlerinin indüksiyon öncesi dönemle karşılaştırması OAB Grup I Grup II Grup III Grup IV EÖ,238,034*,044*,416 ES,056,458,026*,986 5.dk,791,363,047*, dk,442,152,003**,121 İÖ 15.dk,247,088,002**, dk,712,095,003**, dk,675,056,003**, dk,527,059,005**, dk,274,131,002**,026* * Grup içi bazale göre değerlendirme p<0,05 düzeyinde anlamlı ** Grup içi bazale göre değerlendirme p<0,01 düzeyinde anlamlı Grup içi indüksiyon öncesi değerlerine göre karşılaştırmalara bakıldığında; Grup I de hiçbir dönemde istatiksel anlamlı farklılık yoktu; Grup II de entübasyon öncesi, Grup III de tüm dönemlerde, Grup IV de ise 35. dk ölçülen OAB değerleri istatiksel olarak anlamlı derecede düşüktü (p<0,05) (Tablo 4). Bu düşüklük istatiksel olarak anlamlı olsa da klinik olarak anlamsızdı. Diğer dönemlerde OAB açısından indüksiyon öncesine göre farklılık yoktu. 35

37 İÖ EÖ ES 5.dk 10.dk 15.dk 20.dk 25.dk 30.dk 35.dk Grup I Grup II Grup III Grup IV Şekil 10: OAB ortalama değerlerinin gruplara göre dağılımı 36

38 Kalp Atım Hızı (KAH) Grupların indüksiyon öncesi KAH değerleri benzerdi. Gruplar arası karşılaştırmalara bakıldığında Grup I in 10.dk kalp atım hızı değerleri diğer gruplara göre anlamlı derecede yüksekti (p<0.05). Gruplar arasında diğer dönemlerde kalp atım hızı bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu.( Tablo 5, Şekil 11) Tablo 5: Grupların KAH Karşılaştırması KAH Grup I Grup II Grup III Grup IV p İÖ 91,40 ± 19,72 80,40 ± 12,27 80,13 ± 13,71 84,80 ± 14,10,158 EÖ 90,67 ± 11,84 82,27 ± 10,37 82,47 ± 8,79 82,67 ± 10,27,082 ES 90,07 ± 10,57 85,40 ± 11,95 90,20 ± 13,34 82,60 ± 11,70,235 5.dk 86,00 ± 9,28 79,33 ± 12,84 83,93 ± 12,42 79,27 ± 14,03, dk 86,27 ± 9,94 75,00 ± 11,04 78,20 ± 9,52 74,47 ± 10,84,01* 15.dk 80,80 ± 12,04 74,13 ± 11,12 75,33 ± 10,85 73,33 ± 9,98, dk 80,00 ± 10,26 73,80 ± 11,18 74,27 ± 7,96 72,07 ± 10,00, dk 78,14 ± 9,69 71,27 ± 9,54 71,87 ± 9,55 68,87 ± 8,42, dk 73,08 ± 6,47 69,20 ± 9,51 71,21 ± 9,65 67,62 ± 8,78, dk 74,22 ± 7,46 67,00 ± 9,04 69,69 ± 10,87 69,23 ± 12,13,437 * Gruplar karşılaştırılığında p<0,05 düzeyinde anlamlı 37

39 Grup içi indüksiyon öncesi değerlerine göre karşılaştırmalara bakıldığında Grup I de dk arasında; Grup II de dk arasında, Grup III de entübasyon sonrası ve dk arasında, Grup IV de ise dk arasında KAH değerleri istatiksel olarak anlamlı derecede düşüktü (p<0,05) (Tablo 6). Bu düşüklük istatiksel olarak anlamlı olsa da klinik olarak anlamsızdı. Diğer dönemlerde KAH açısından indüksiyon öncesine göre farklılık yoktu. Tablo 6: Grupların operasyon süresince KAH değerlerinin indüksiyon öncesi dönemle karşılaştırması KAH Grup I Grup II Grup III Grup IV EÖ,597,960,320,682 ES,771,313,019*,709 5.dk,322,240,160, dk,329,013*,776,041* İÖ 15.dk,016*,025*,209,021* 20.dk,035*,043*,119,013* 25.dk,026*,008**,040*,002** 30.dk,005**,001***,029*,002** 35.dk,005**,001***,009**,009*** * Grup içi bazale göre değerlendirme p<0,05 düzeyinde anlamlı ** Grup içi bazale göre değerlendirme p<0,01 düzeyinde anlamlı *** Grup içi bazale göre değerlendirme p<0,001 düzeyinde anlamlı 38

40 İÖ EÖ ES 5.dk 10.dk 15.dk 20.dk 25.dk 30.dk 35.dk Grup I Grup II Grup III Grup IV Şekil 11: KAH ortalama değerlerinin gruplara göre dağılımı 39

41 Periferik Oksijen Saturasyonu (SpO2) Grupların indüksiyon öncesi SpO2 değerleri benzerdi. Gruplar arası karşılaştırmalara bakıldığında sadece Grup IV de entübasyon sonrası, 5., 10., 15., 20., 25. ve 35. dk. SpO2 değerleri diğer gruplara göre anlamlı derecede yüksekti(p<0,05) (Tablo 7, Şekil 12). Bu değişiklik klinik olarak anlamsızdı. Tablo 7: Grupların SpO2 değerlerinin karşılaştırması SPO2 Grup I Grup II Grup III Grup IV p İÖ 98,00 ±,76 97,87 ± 1,46 97,53 ± 1,36 98,33 ± 1,11,341 EÖ 98,73 ± 1,03 98,93 ±,46 98,87 ±,35 99,07 ±,59,580 ES 98,93 ±,26 99,00 ±,00 98,93 ±,26 99,20 ±,41,032* 5.dk 98,93 ±,26 99,00 ±,00 98,93 ±,26 99,20 ±,41,032* 10.dk 98,93 ±,26 99,00 ±,00 98,93 ±,26 99,20 ±,41,032* 15.dk 99,00 ±,00 99,00 ±,00 98,93 ±,26 99,20 ±,41,025* 20.dk 99,00 ±,00 99,00 ±,00 98,93 ±,26 99,20 ±,41,025* 25.dk 99,00 ±,00 99,00 ±,00 98,93 ±,26 99,20 ±,41,027* 30.dk 99,00 ±,00 99,00 ±,00 99,00 ±,00 99,15 ±,55, dk 99,00 ±,00 99,00 ±,00 99,00 ±,00 99,23 ±,44,028* * Gruplar karşılaştırıldığında p<0,05 düzeyinde anlamlı 40

42 Grup içi indüksiyon öncesi değerlerine göre karşılaştırmalara bakıldığında tüm hastalarda SpO2 değerleri anlamlı olarak yüksek bulundu(p<0,05) (Tablo 8). Tablo 8: Grupların operasyon süresince SpO2 değerlerinin indüksiyon öncesi dönemle karşılaştırması SpO2 Grup I Grup II Grup III Grup IV EÖ,023*,014*,000***,005** ES,001***,009**,000***,002** 5.dk,001***,009**,000***,002** 10.dk,001***,009**,000***,002** İÖ 15.dk,002**,009**,000***,002** 20.dk,002**,009**,000***,002** 25.dk,002**,009**,000***,002** 30.dk,002**,009**,000***,005** 35.dk,002**,009**,000***,002** * Grup içi bazale göre değerlendirme p<0,05 düzeyinde anlamlı ** Grup içi bazale göre değerlendirme p<0,01 düzeyinde anlamlı *** Grup içi bazale göre değerlendirme p<0,001 düzeyinde anlamlı 41