ŞİZOFRENİ HASTALARINDA SOMATİZASYON

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI BAKIRKÖY ORD. PROF MAZHAR OSMAN RUH SAĞLIĞI VE SİNİR HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 6. PSİKİYATRİ BİRİMİ ŞİZOFRENİ HASTALARINDA SOMATİZASYON ( Uzmanlõk Tezi ) Dr. Emine Müjgan ÖZEN ŞAHİN İstanbul-2007

2 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI BAKIRKÖY ORD. PROF MAZHAR OSMAN RUH SAĞLIĞI VE SİNİR HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 6. PSİKİYATRİ BİRİMİ ŞİZOFRENİ HASTALARINDA SOMATİZASYON ( Uzmanlõk Tezi ) Dr. Emine Müjgan ÖZEN ŞAHİN İstanbul

3 TEŞEKKÜR Destekleyici, sahiplenici yaklaşõmlarõ, sağladõklarõ huzurlu, bilimsel, hasta yanlõsõ ve insancõl çalõşma ortamõ nedeniyle asistanlarõ olmaktan çok keyif aldõğõm, çok şey öğrendiğim ve örnek aldõğõm değerli hocalarõm Doç. Dr. A.Solmaz Türkcan ve Doç. Dr. Doğan Yeşilbursa ya, Hastanemiz başhekimi Doç. Dr. Medaim Yanõk a, Rotasyonlarõm sõrasõnda birlikte çalõşma fõrsatõ bulduğum ve bilgilerinden yararlandõğõm Dr. Niyazi Uygur, Doç. Dr. Duran Çakmak, Doç. Dr. Fulya Maner, Doç. Dr. Peykan Gökalp ve Prof. Dr. Ümran Tüzün e, Hekimlikleri kadar insanlõklarõndan da feyz aldõğõm Doç Dr. Baki Arpacõ ve Dr. Cengiz Dayan a, Psikiyatrinin temellerini öğrendiğim ve bugün uzman olmamda en büyük pay sahiplerinden biri olan ilk uzmanõm Dr. Meltem Efe Sevim e, Klinik bilgi ve deneyimlerinden faydalanma fõrsatõ bulduğum Dr.Engin Emrem Beştepe ve Dr. Aslõ Bostancõ ya, Tezimi tamamlama sürecindeki yardõmlarõndan dolayõ Doç. Dr. Timuçin Oral ve Dr.Latif Alpkan a, Psikotik bozukluklar tedavi merkezinde çalõştõğõm süreçte benden sõcaklõklarõnõ, samimi ilgilerini ve yardõmlarõnõ esirgemeyen Seyhan Özkan, Ahmet Kaya ve Veli Uludağ a, Anlayõş ve yardõmlarõndan dolayõ 6.psikiyatri birimi asistan ve uzmanlarõna, Keyifle çalõştõğõm tüm hemşire ve yardõmcõ personele, Birlikte güzel kötü çok şey yaşadõğõm ve paylaştõğõm asistan arkadaşlarõma, kader ortağõm Ali Belene ye çok teşekkür ederim. Bebekliğinden beri en kötü zamanlarõmõ güzel kõlan, kendisinden çok şey öğrendiğim biricik Haşim ime, Sõnõrsõz sevgisi ve destekleği için canõm anneme, kardeşim İsmail e, canõm babama, Her durumda koşulsuz yanõmda olan sevgili eşim Kemal e, En önemlisi, bu hastaneyi çalõşõlabilir ve güzel yapan, mesleğimi anlamlandõran, bana çok şey öğreten hastalarõma sonsuz teşekkürler... Eylül 2007, Dr. Emine Müjgan ÖZEN ŞAHİN 3

4 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ...5 GENEL BİLGİLER 7 Beden ve Dil Somatizasyon Şizofreni Şizofreni ve Somatizasyon YÖNTEM ve GEREÇLER. 88 BULGULAR TARTIŞMA ve SONUÇ ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR EKLER 4

5 GİRİŞ ve AMAÇ Bedensel belirtileri için tõbbi açõklama bulunamayan hastalar genel tõp uygulamasõnda olduğu gibi psikiyatride de yaygõndõr(71). Sõklõkla bir veya daha fazla bedensel yakõnma ileten bu hastalarda, ayrõntõlõ muayene ve tetkiklerde, bu bedensel yakõnmalarla ilişkili herhangi bir patoloji veya patofizyolojik mekanizma tespit edilemez, edilse bile yakõnmalar ve sebep olduklarõ yetiyitimi, nesnel fiziksel bulgulara göre abartõlõdõr(43). DSM-IV tanõ sistemine göre Somatoform Bozukuluk tanõ ölçütlerini doldurmayan bu vakalar, fiziksel bir hastalõğa atfettikleri bedensel belirtileri nedeniyle yoğun sõkõntõ yaşadõklarõ için bu belirtilere bir açõklama ve çare bulabilmek umuduyla sõk sõk sağlõk hizmeti talebinde bulunur, sağlõk hizmetleri açõsõndan maddi ve manevi yük oluştururlar(18,36). Psikiyatri ve genel tõp sõnõrõnda hala çözülememiş bir sorunun temsilcisi olan somatizasyon depresyon ve anksiyete bozuklularõ başta olmak üzere, şizofreni, kişilik bozukluklarõ, alkol-madde kullanõmõ gibi psikiyatrik durumlara eşlik etmekte veya bu durumlara ikincil olarak ortaya çõkmaktadõr. Hastalarõn yaşadõklarõ sõkõntõ ve huzursuzluğu arttõran somatizasyon, hastalõklarõn gidişatõnõ kötüleştirmekte ve yetiyitimini arttõrmakta da etkilidir. Diğer yandan somatizasyon eşlik ettiği psikiyatrik bozukluklarõn belirtilerini maskeleyerek tanõ konmasõnõ güçleştirir(36,45). Duygusal sõkõntõlarõn ve bilinçdõşõ çatõşmalarõn sözel ifadeler yerine bedensel bir dille anlatõldõğõ somatizasyonun aleksitimi, bedensel duyumlarõ büyütme, nörotisizm, olumsuz duygulanõm gibi kişilik örüntüleri, depresyon ve anksiyeteyle ilişkili olduğu öne sürülmektedir(36,37,71). Somatizasyon sõkõntõyla tetiklenmekte ve artmaktadõr. Duygularõnõ ifade etmekte güçlük yaşayan şizofreni hastalarõnõn da hastalõk psikopatolojisi, etiketlenme kaygõsõ, depresif yaşantõlar, ilaç yan etkileri gibi nedenlerle yoğun sõkõntõ yaşadõklarõ bilinmektedir(2,160). Bununla birlikte şizofreniyi de aleksitimi, nörotisizm, olumsuz duygulanõm (negative affectivity) gibi kişilik örüntüleriyle ilişkilendiren çalõşmalar mevcuttur. Şizofrenide bedensel duyumlara yönelen ilgi artmõştõr. Nesnelerden çekilen libidinal enerji, bedene yatõrõlmakta ve beden ilişki kurulabilen tek nesne olarak varlõğõnõ sürdürmektedir. Bu süreçte yaşanan ağrõ, yanma, uyuşma gibi bedensel belirtiler bedenin halen var olduğunun bir göstergesi ve bedenle(nesneyle) ilişki kurma biçimidir. Pek çok 5

6 şizofrenik sürecin somatik, hipokondriyak belirtilerle başladõğõ ve iyileşme dönemlerinde yine hipokondriyak belirtiler gösterdiği iddia edilmektedir(121,161). Diğer yandan klinik gözlemler şizofreni hastalarõnõn hastalõğõn farklõ dönemlerinde bedensel yakõnmalar ilettikleri yönündedir. Bu yakõnmalar, hafif bedensel ifadelerden, büyütülmüş bedensel duyumlara, aşõrõ değerlendirilmiş fikirlerden somatik hezeyanlara kadar değişmektedir. Somatik hezeyanlarõn şizofrenide somatizasyonun en patolojik şekli olduğunu öne süren görüşler mevcuttur(36,160) Genel anlamda yaşantõlanan sõkõntõ ile ilişkilendirilen somatizasyon, şizofreni hastalarõnda da duygusal huzursuzluğun ve sõkõntõnõn bir ifadesi olarak kabul edilmektedir(36, 62,64). Karşõ taraftan bakõldõğõnda ise somatik belirtilerin sayõsõ ve şiddeti arttõkça somatizasyonda şizofreni prevelansõ ve şizofreni riskinin de arttõğõ görülmüştür(141,142). Literatürde şizofreni ve somatizasyon birlikteliğini araştõran çalõşma yok denecek kadar azdõr. Bu çalõşmada şizofreni hastalarõnda somatik belirtilerin şiddeti ve bunlarõn yarattõğõ sõkõntõnõn şizofrenide huzursuzluğu ve sõkõntõyõ etkileyen psikotik belirtiler, genel psikopatoloji, hastalarõn içgörü düzeyi, ilaç yan etkileri, bedensel duyumlarõ büyütme eğilimi, gözlenen ve hastalarõn ifade ettikleri depresif yakõnmalar, ailelerde dõşavurulan duygulanõm düzeyi ve hastalarõn sosyal işlevsellik düzeyi ile ilişkisinin karşõlaştõrõlmasõ amaçlanmõştõr. 6

7 1. BEDEN ve ZİHİN (BODY and MIND) Tüm canlõlar dõş dünyayla ve birbirleriyle iletişim ve etkileşim halindedir. Bu etkileşim sõrasõnda kullanõlan en önemli iki öğe beden ve dildir. Evrimin en üst basamaklarõnda yer alan dil iletişimin en karmaşõk formudur (1). Beden diliyle iletişim, yani sözel olmayan dil, sözel dile göre çok daha eskilere dayanõr ve en temel psikofizyolojik iletişim yoludur (2,3). Bebeklikte dürtüsel ağlamalarla başlayõp, giderek işaretler, sosyal sinyaller ve söz e dönüşen anlatõ repertuarõ aracõlõğõyla mesajlar üretilmektedir(4,5). Maymunlardan insansõ maymunlara ve insanlara uzanan evrimsel çizgide, yüz kaslarõnda belirgin bir artõş olmuştur. Yüz, giderek karmaşõklaşan sosyal ilişkiler ağõnda bir iletişim aracõ olarak görev yapmaya başlamõştõr. Afrika yerlilerinden İzlandalõlar a kadar tüm insanlarõn sevinçli ve hüzünlü durumlardaki yüz ifadeleri benzer olduğu, korku ve şaşõrma gibi durumlardaki vokal tonlarda da benzerliğin söz konusu olduğu söylenmektedir. İletişimde kullanõlan yaklaşõk 80 kadar farklõ yüz kasõ kombinasyonundan bahsedilmektedir(6,7). Yüz kaslarõnda belirgin artõşa rastlanan Homo erectustan itibâren mimetik zekâ dönemi başlar. Mimetik zekâ, sağõr-dilsiz bireylerin veya henüz konuşmaya başlamamõş çocuklarõnkine benzer bir kognisyon türüdür. Ortada grameri olan veya kelime içeren bir dil yoktur ancak belirli vokal ve mimiklerle sosyal iletişim kurulabilmektedir (7). Duygularõn yüz ifadeleriyle aktarõmõnõn kültürler arasõnda belirgin farklõlõk göstermediği ve kalõtõmõnõn ortak olduğu düşünülmektedir. İnsanlarõn iletişim kurarken karşõdakinin yüz ifadesini taklit etmeye ve bu taklit sonrasõnda bu yüz ifadesine denk gelen duygulanõmõ hissetme eğilimi olduğu gösterilmiştir. Doğuştan gelen bu duygusal empati yeteneği şüphesiz evrimsel açõdan, grup yaşamõna uyum ve hayatta kalma yolunda avantajlar sunmuş olabilir (2). Hipotalamusun sorumlu olduğu sempatik-parasempatik sinir sistemlerinin denge oranõ, savunmacõ-saldõrgan-kaçõngan veya rahat-girişken-huzurlu olmamõzõ etkileyerek affektif hayatõn temel belirleyicilerinden birini oluşturur(7,8). Memelilerde ventral vagal sistemin kalp ve iç organlarõ inerve ederken, aynõ zamanda emosyonel dõşavurumda gerekli olan yüz kaslarõnõ ve vokal kaslarõ da inerve etmektedir(9). Bazõ yazarlar sözel veya bedensel olsun her türlü iletişiminin benzer nöro-anatomik bileşenleri olduğunu düşünmektedir(1). Evrimsel nöro-anatomi ile ilgili araştõrmalar, sözel olmayan dil ile sözel dilin beynin aynõ bölgeleri tarafõndan kontrol edildiğini öne sürmektedir. 7

8 Örneğin, doğuştan sağõrlõk halinde el hareketleriyle iletişim öğrenilir. Beyindeki dil merkezlerini ilgilendiren serebro-vasküler olaylarda nasõl ki sözel iletişim kuranlarda afaziler ortaya çõkmaktaysa, duyma özürlülerde aynõ şekilde el dilinin duyusal ya da motor bileşenlerinin bozulduğu gözlenmiştir (10,2). Doğum öncesi fetusun çeşitli uyaranlara beden diliyle tepkiler verdiği bilinmektedir. Kör ve sağõr olarak doğan 6 aylõk bebeklerde yapõlan bir çalõşmada, bu bebeklerin duygularõnõ sağlõklõ bebeklerle aynõ yüz ifadeleriyle aktardõklarõ gösterilmiştir(1). Bu çalõşmalar beden dilinin genetik olarak aktarõlabileceği şeklinde yorumlanabilir (2). Bebekler mental motor gelişimin ilk aşamalarõnda duygularõnõ bedensel olarak ifade ederler. Somatik ve psişik yaşantõlarõ ayõrd etme becerileri henüz gelişmemiştir. Duygularõ bedenseldir. Fakat çocuğun doğal gelişimi sürecinde affektif yaşantõlarõn fizyolojik bileşenleriyle duygular ayrõşõr [ayrõşmalõdõr(desomatizasyon)] ve duygusal durumlarõ sembolik sözel temsillerle ifade etme becerisi gelişir(11,12). Yüz ifadeleri ile duygu aktarõmõnõn evrenselliğine karşõ, diğer beden bölümlerinin dile katõlõmõ için durum biraz farklõdõr. Örneğin, Arap kültüründe iletişimin yükü batõ toplumlarõndan farklõ olarak sözel olmayan lisanõn üzerindedir ve göz temasõ batõ toplumlarõndan daha fazladõr (2). Geleneksel toplumlarda özellikle çocuklarõn, düşüncelerini büyüklerin yanõnda sözel olarak ifade etmeleri desteklenmez. Japonya da duygularõn toplum içinde dõşa vurumu hoş görülmemektedir. Genellikle negatif duygular ya da acõ içeren ifadeler bir gülümsemeyle maskelenir. Göz göze temas batõ toplumlarõna göre daha kõsõtlõdõr ve fiziksel temastan kaçõnõlõr. Mimik ve jest kullanõmõ yaygõndõr(2). Japonlarõn sözel olmayan iletişim yöntemlerinin İngiliz denekler tarafõndan tanõnmadõğõ gösterilmiştir (13). 11 aylõk bebeklerle yapõlan bir çalõşmada farklõ etnik kökenlerden gelen bebeklerin oyuncaklarõnõn saklanmasõna verdikleri sözel olmayan tepkilerin birbirinden farklõ örüntüleri olduğu gözlenmiştir (14, 2). Bedensel ifadelerdeki benzerlikler ve farklarõn yanõsõra, farklõ kültürlerin bedene yaklaşõmõ konusunda da değişken bir tutum mevcuttur. Beden kavramõ pek çok kültürde ruhun içine girmek zorunda kaldõğõ, sõnõrlõ bir yapõ olarak tanõmlanõr ve bedene acõ çektirmek o kültürün bir parçasõdõr (15). Asetizm, pek çok inanõşta karşõmõza çõkan, dini ve kültürel bir öğe olarak bedensel ihtiyaçlarõn insanõ kutsal varlõğa yaklaşmaktan alõkoyduğu ve ruhun yükselişi için bedenin acõ ile terbiye edilmesi gerektiği anlayõşõdõr (16). Bazõ kültürlerde ise bunun tam tersine beden kavramõ hayat enerjisiyle özdeş ve yüce sayõlõr. Örneğin, Papua- Yenigine yerlilerinden olan Hu yerlileri hayat enerjisinin beden sõvõlarõnda saklõ olduğuna inanõr ve idrar, dõşkõ, tükürük gibi bedensel atõklarõnõ bu enerjinin genç nesillere aktarõlmasõ 8

9 amacõyla çocuklarõna sürerler. Hu erişkinleri öldükten sonra çocuklarõ ve genç akrabalarõ ölü beden üzerinde kalan enerjiyi bünyelerine alabilmek için ölü bedeni pişirerek yerler (2) Beden, duygular ve davranõşlar Duygular evrimsel süreç içerisinde organizmanõn çevresel uyaranlara ve engellere karşõ hazõr olmasõnõ sağlamak amacõyla gelişmiş kompleks sistemleridir(17). Duygularõn davranõşsal ve ekspresif, subjektif/deneysel, bilişsel ve fizyolojik bileşenleri mevcuttur. Bu bileşenler pekçok durumda belli bir uyum içerisinde çalõşõrlar. Bu senkronizasyon uyuma yönelik düzenleyici ve motive edici işlevlere hizmet etmektedir(17,18). Uyaranlarõn algõlanmasõ, değerlendirilmesi, motive edici yanõtlarõn organizasyonu, davranõşsal düzenleme ve başa çõkma, bu tür işlevlere örnektir. Buna ek olarak, adaptif iletişimsel işlevler, motivasyonel durumlarõ ve davranõşsal eğilimleri de içerir(18,19). Emosyonlar genel olarak hayatta kalmak üzere programlanmõş davranõş kalõplarõdõr. Sahnesi bedendir. Emosyon sadece iç ortamdaki değişikliklerden ibaret olmayõp hissedilmeye başlandõğõnda, yani emosyonel uyaran ile, emosyonel vücut hali arasõndaki bağõn farkõna varõldõğõnda hisler oluşmaktadõr(19,20,21). Darwin, emosyonlarõ bir hayvanõn iç dünyasõnõn o andaki durumunu diğerine iletme sinyali olarak tanõmlamõştõr. Emosyonlar, diğer insanlara iç dünyamõzõn durumunu sözel olmayan ve dolaysõz yoldan aktardõğõmõz bir iletişim biçimi olarak da düşünülebilir(7,22,23). Yaşantõlanan tüm emosyonel davranõşlarõ tanõmlamak oldukça zor bir iştir, ancak bir emosyonel yaşantõnõn birbirinden farklõ 3 görüngüsü olabileceğinden bahsedilebilir(7,22): 1) Otonom sinir sisteminin görev aldõğõ fizyolojik bileşenlerin(kan basõncõ, ter bezleri, sindirim sistemi ve deri iletkenliğindeki değişiklikler gibi) dõşa vurumu, 2) Hüzün, öfke, yakõnlõk, sevgi gibi duygularõ yansõtan yüz ifadesi, el hareketleri, vücut postürü gibi davranõşlar, 3) Belli bir andaki emosyonla ilgili öznel duygulanõmlar (korku, öfke, nefret, sevgi, huzur vb). Bu emosyonlarõn bir kõsmõ temel hayatta kalma dürtülerinin yansõmalarõ olup, tüm memelilerde hatta yüksek omurgalõlarda ortaktõr (açlõk, susuzluk, şehvet, acõ ve saldõrganlõk gibi). Geri kalanlar büyük oranda insana özgüdür ve kõskançlõk, mutluluk, açlõk, nefret, kibir gibi muhtemelen insanõn kendine has yaşam ve iletişim biçimleriyle ilişkili emosyonlardõr(9). Evrim ilerledikçe ensefalizasyon süreciyle, merkezi karar alma organõnõn organizmanõn baş bölgesine yerleştiği (sefalizasyon) ve gangliyonlarõn yerini tek bir ana sinir merkezinin aldõğõ görülür (ensefalon). 9

10 MacLean en gelişmiş canlõlar olan memelilerde beynin, işlevsel devamlõlõk ve bütünlük arz eden üç tane içiçe geçmiş tabakadan oluştuğunu söylemiş ve buna triune adõnõ vermiştir. Triune ensefelizasyonun son halidir: en içte ve ilkel olan sürüngen beyni (proreptilian brain:r complex). Bazal nükleuslarõ (Striatal complex) ve sürüngenlik aşamasõndan kalma yapõlarõ içerir; günlük rutinlerden, subrutinlerden ve birtakõm prosemantik (pre-linguistik) işlevlerden sorumludur. Onun üzerinde eski memeli beyni (paleomammalian brain: limbik veya viseral beyin) bulunur ve annelik ilgisi ve oyun oynama gibi sürüngenlerde bulunmayan davranõşlarõ düzenler. En dõşta ise, yeni memeli beyni (neomammalian brain:neokortikal beyin) yer alõr; duyusal analiz motor koordinasyon, hafõza ve çağrõşõmlarõ düzenlenmesi yanõ sõra, insanda dil yoluyla iletişimi sağlar (24,25). Williams James in 1884 yõlõnda yazdõğõ Emosyon nedir? başlõklõ makalesinden beri duygularõn kaynağõ, oluşumu, çeşitleri, evrimsel gelişimleri, anatomik yerleşimleri, davranõşsal bileşenleri, ifade edilmeleri vb. alanlarda pekçok yeni görüş ortaya atõlmõştõr. Hipotalamus, talamus ve serebral korteks üçgenini duygusal yaşantõlarõn merkeze yerleştiren Cannon ve Bard tan sonra Papez 1937 yõlõnda emosyonlarõn nöral substratõ konusunda bugün bile önemini koruyan teorisini ortaya atmõştõr. Papez, Cannon- Bard gibi, emosyonel uyaranlarõn önce talamusa ulaştõğõnõ, oradan hipotalamus ve kortekse projekte edildiğini ileri sürmüştür. Hipotalamustan çõkan uyaranlar vücutta davranõşa ait fizyolojik belirtileri meydana getirmekte, kortekse ulaşan uyaranlar ise emosyonlarõn hissedilmesine yol açmaktadõr. Papez hipotalamustan anterior talamusa ve singulat kortekse giden bir seri bağlantõyõ göstermiş, emosyonel cevaplarõn, singulat korteksin duyusal korteks ve hipotalamustan gelen impulslarõ birleştirdiğinde ortaya çõktõğõnõ düşünmüştür. Ayrõca singulat korteksten çõkan impulslarõn, hipokampus üzerinden hipotalamusa geri dönmesiyle serebral korteksin emosyonlarõ kontrol edebildiğini ileri sürmüştür. Korteks ile subkortikal yapõlarõ bağlayan bu hayali devreye Papez halkasõ denmiştir. Papez halkasõ, limbik sistemin ilk nüvelerini oluşturmuştur (19,20,21,26,27). Broca araştõrmalarõnda limbik sistemin anatomik lokalizasyonunu tanõmlamõş ama duygular üzerindeki etkisinden bahsetmemiştir. Broca ve Papez in tanõmladõğõ yapõlarõn benzerliği gözönüne alõnarak beynin emosyonlarla ilgili bu bölgesine limbik sistem adõ verilmiştir. Ancak limbik sistem kavramõnõ popüler hale getiren Amerikalõ fizyolog Paul MacLean olmuştur. McLean limbik sistemin gelişiminin, canlõlarõn beyin sapõ tarafõndan dikte edilen streotipik davranõşlardan kurtulmalarõna, emosyonlarõnõ yaşantõlmaya ve ifade etmeye yaradõğõnõ iddia etmiştir(26,28). 10

11 Damasio (1994), birincil emosyonlarõn limbik sistemle bağlantõlõ ve doğumsal olduğunu ancak, ikincil emosyonlarõn birey büyürken sosyal etkileşim yoluyla öğrenildiğini iddia etmiştir. Doğuştan varolan, önceden düzenlenmiş cevaplar olan primer emosyonlar, başta amigdala ve anteriör singulatõn bulunduğu limbik devrelerden kaynaklanõr. Primer emosyonel cevabõn amacõ bedeni, kaç ya da savaş durumuna hazõrlamaktõr. Primer emosyonlarõn oluşumunda çevreden veya organizmanõn içinden gelen uyaran, önce amigdalayõ harekete geçirir. Ardõndan amigdala, hipotalamus ve diğer bölgelere outputlar göndererek bedende iç tepkiler için fizyolojik bir cevabõn oluşumunu sağlar(29). Nesne ve durum kategorileri ile primer emosyonlar arasõndaki bağlantõlar kurulmaya başlandõğõ andan itibaren sekonder emosyonlar ortaya çõkmaya başlar. Limbik sistem yapõlarõ, artõk sekonder emosyonlarõ desteklemek için yeterli değildir. Uyaran hala amigdala tarafõndan işlenmekle beraber, prefrontal, somatik-duyusal korteksler ile Ventromedial korteks de devreye girmelidir. Sekonder emosyonlar, primer olanlardan farklõ olarak, bilinçli ve sistemli fikirlerle başlar. Bu fikirler, düşünce sürecinde zihinsel imgeler olarak ifade bulur ve ilişkinin bilişsel değerlendirilmesi yapõlõr. İmgelerin bir kõsmõ verbal, bir kõsmõ nonverbaldir. Bilinçdõşõ düzeyde, prefrontal kortekste bulunan devreler, imgelerin işlenmesi sonucu ortaya çõkan sinyallere istem dõşõ cevap verirler. Bu prefrontal karşõlõk, daha önceki deneyimlere ait bilgiyi içeren yönlendirici temsillerden kaynaklanõr. Bunlar doğuştan değil, sonradan edinilmiş yönlendirici temsillerdir. Prefrontal yönlendirici temsillerin verdiği cevap, amigdala ve ön singulata sinyaller halinde ulaştõrõlõr. Sonuçta, o emosyonu oluşturan uyarana karşõlõk gelen bir bedensel durum ortaya çõkar. Görüldüğü gibi, daha kompleks olan sekonder emosyonlar, primer emosyonlarõn mekanizmalarõnõ kullanmaktadõr(21,29). Sekonder emosyonlar birden fazla primer emosyonun bir araya gelmesi ile ortaya çõkar. Bunlar örneğin; utanç, kõskançlõk, suçluluk gibi sosyal emosyonlardõr. Limbik sistemdeki bir hasar primer emosyonlarõn işlenmesine zarar verirken, prefrontal bölge lezyonlarõ sekonder emosyonlarõn işlenmesine hasar vermektedir. (29). Emosyonlarla ilgili olarak son 15 yõl içinde çõğõr açan bir keşif olmuştur. Daha önceki bütün görüşlerde emosyonel uyarõnõn önce talamus yoluyla kortekse ulaştõğõ, burada işlenerek beynin ve ve vücudun diğer bölgelerine gönderildiği genel kabul görmekteydi. Ancak Joseph LeDoux isimli araştõrmacõ o güne kadar bilinmeyen yepyeni bir yol keşfetti. Talamusa gelen bir emosyonel uyaran daha kortekse ulaşmadan önce Talamo-Amigdaloid yol ile amigdala ya ulaşmakta, amigdalanõn uyarõlmasõ ile de, uyaranõn cinsine bağlõ olarak türe özgü, doğuştan gelen önceden programlanmõş set davranõş kalõplarõ, (uyaran daha bilince ulaşmadan önce) vücutta belli bir içortam değişikliğine neden olmaktaydõ. LeDoux un bulduğu bu yol, 11

12 özellikle emosyonlarõn biyolojisi ile ilgili birçok görüşün yeni baştan düzenlenmesine yol açmõştõr(20,28). Beden ve ruhun (body and mind) birbirinden ayrõ iki varlõk olduğunu düşünen Descartes e göre beden yani fiziksel dünya ile ruh arasõnda hiçbir benzerlik söz konusu değildir. Madde ve beden mekanik ilkelerine göre faaliyette bulunan mekanik oluşumlardõr. Oysa ruh yayõlmaz, serbesttir ve maddesi yoktur. Bir makine gibi çalõşan bedenin aksine, maddesel olmayan ruh düşünce ve bilince hakimdir. Ruh düşünebilir, isteyebilir ve algõlayabilir(30). Ruh ve bedeni iki ayrõ kavram olarak ele alan kartezyen beden-ruh dualizmi, artan bilgi birikimimiz karşõsõnda olgularõ açõklamada yetersiz kaldõğõndan bir paradigma değişikliğine gereksinim duyulmaktadõr. Hastalõk sağlõk, ruh-beden, psikojenik-organik ayrõmõ giderek işlevselliğini yitirmektedir. Örneğin, psikiyatrik hastalõğõn tõbbi hastalõk karşõtõ olarak tanõmlanmasõ özellikle genel olarak somatizasyonun, psikosomatik hastalõklarõn, somatoform bozukluklarõn ve dissosiyatif bozukluklarõn anlaşõlmasõnõ güçleştirmektedir. Bedenle zihni birbirinden ayrõ mekanizmalar şeklinde düşünme alõşkanlõğõmõz bizi somatizasyon bozukluğu gibi net olmayan bir tanõma götürmektedir(5,30, 31,32). Tekrarlayan yaşantõlar ve ödül-ceza mekanizmalarõ aracõlõğõyla bireye özgü gerçeklik mekanizmalarõ oluşmaktadõr. Kõsaca birey ne düşünüyorsa o dur. Hastalõklarõn iyileşme sürecinde beden ve ruh, bedensel düzeydeki iyileşme için birlikte çalõşõrlar. Duygu yarattõğõ his aracõlõğõyla fiziksel bir duyuma yol açar, böylelikle beden-ruh bağlantõsõ sağlanmõş olur. Korku filmi seyretmenin sebep olduğu korku tüm vücutta yaygõn bir titreme yaratabilir. Bu durumda görsel ve işitsel olumsuz duyusal algõ, korku duygusu oluşturarak bedende (fiziksel olarak) titremeye neden olur. Diğer yandan olumlu temsiller olumlu duygular aracõlõğõyla bedende olumlu fiziksel hisler oluşturur. Beden düşüncelere çeşitli yollarla tepki verir. Psikolojik/duygusal durumlar endokrin sistemi etkiler. Örneğin korku adrenalinle ilişkilidir(33). Otonomik sinir sisteminin merkezi olarak kabul edilen hipotalamus, duygularõn fiziksel ifadelere dönüşümünü sağlamakta etkilidir. Kimyasal mesajcõlar olan hormon nöropeptitler aracõlõğõyla beden ve ruh arasõnda duygularõn iletimi gerçekleşir. Beynin algõlarõ, organ sistemleri, hormonlar ve hücresel etkinlik ile bedene bağlanõr. Böylelikle beden ve ruhun tek bir ünite olarak çalõştõğõ görülmektedir(33). 12

13 2. SOMATİZASYON 2.1. Giriş Somatizasyon kavramõ ilk kez 1925 yõlõnda Stekel in kitabõnõn İngilizce çevirisinde yanlõş bir ifadeyle, Organsprache sözcüğünün karşõlõğõ olarak kullanõlmõştõr. Kitabõn çevirmeni J.van Teslaar, orijinal metindeki Organsprache sözcüğünü neolojistik bir yaklaşõmla Somatizasyon olarak tercüme etmiş ve emosyonel durumlarõn fizik belirtilere dönüştürülmesi şeklinde tanõmlamõştõr. Bu tanõm, Organsprache kavramõnõ Freud un konversiyon kavramõna indirgemekte, somatizasyon ve konversiyonun eş anlamlõ kavramlar olduğunu öne sürmektedir. Bundan on yõl sonra 1935 te, Steckel Rüyalarõn yorumu isimli kitabõnõn gözden geçirilmiş yeni baskõsõnda Somatizasyon sözcüğünü ilk defa kendisi kullanmõştõr. Ona göre Somatizasyon, psişik çatõşmalarõ ifade eden fiziksel belirtileri tanõmlamaktadõr(34,35). Görüldüğü gibi gündeme gelişinin ilk on yõlõnda Somatizasyon için iki farklõ tanõm ortaya çõkmõştõr. Kullanõldõğõ ilk günden itibaren kavram kargaşasõna ve tartõşmalara yol açan Somatizasyon un tanõm ve sõnõflandõrmalarõ üzerinde halen görüş birliğine varõlabilmiş değildir. Bazõ yazarlar tarafõndan somatizasyon, psikolojik sõkõntõnõn bedensel bulgular biçiminde yaşanmasõ ve iletilmesi olarak tanõmlanmaktadõr(36,37,38). Somatizasyonun psikolojik sõkõntõnõn farkõndalõğõna veya ifadesine karşõ bir savunma olduğunu öne süren yazarlar da vardõr(37,39). Katon ve ark õ, somatizasyonu, psikososyal ve emosyonel (duygusal) sorunlarõn bedensel belirtiler üzerinden açõğa vurulduğu bir sõkõntõ ifadesi olarak tanõmlarken(40) Ford, aynõ terimi bedensel belirtilerin psikolojik amaçlar ya da bireysel kazançlar için bilinçdõşõ düzeyde kullanõldõğõ durumlar olarak açõklamaktadõr(41,42). Kleinman ve Kleinman, somatizasyonda kişisel ve sosyal huzursuzluğun bedensel yakõnmalarla ifade edildiğini ve bu yakõnmalar için tõbbi yardõm arayõşõna gidildiğini söylemişlerdir(41,43). Bridges ve Goldberg, somatik yakõnmalarõ olan hastalarõn sõk sõk tõbbi yardõm arama eğiliminde olduklarõ gözleminden yola çõkarak, somatizasyon için somut ölçütler öne sürmüşlerdir; hasta somatik belirtilerini bedensel bir hastalõğa atfeder, ancak sorun psikiyatriktir ve psikiyatrik tedaviye yanõt verir(44). Başka yazarlarõn görüşlerini de göz önüne alan Kirmayer(1986), somatizasyonun tek başõna bağõmsõz klinik bir tablo olmadõğõnõ ve tek bir patolojik süreçle 13

14 açõklanamayacağõnõ söylemiş, bu durumun farklõ tanõ kategorileriyle ilişkili olduğu sonucuna varmõştõr(43) Bütün tanõmlamalar içerisinde kullanõlan ortak ifade somatizasyonun bedensel bir hastalõk ile açõklanamayan fizik belirtilerle seyrettiğidir. Psikososyal veya emosyonel (duygusal) sorunlar bedensel belirtilerle ifade edilir ve bu belirtiler bedensel bir hastalõğa atfedilerek tõbbi yardõm aranõr(42). Somatizasyon kişinin acõ çekmesine, ailesiyle olan ilişkilerinin, sosyal ve mesleki işlevselliğinin bozulmasõna neden olur. Lipowski, somatizasyonu olan kişiler için somatizör kavramõnõ kullanmõştõr(45). Ona göre somatizörler sõk sõk psikiyatri dõşõ tõbbi yardõm talebinde bulunarak, hastalõk araştõrmasõ ve tedavisi için büyük ölçüde zaman kaybõna ve ekonomik külfete sebep olmaktadõrlar. Lipowski, önemli bir halk sağlõğõ sorunu olarak gördüğü somatizasyonu tõbbõn çözülmemiş problemi olarak tanõmlamaktadõr(41,45). Genel olarak somatizasyon kavramõ, psikolojik ve/veya psikiyatirk kökeni olan patolojilere gönderme yapar. Psikiyatrik bir morbiditeyi (hastalõğõ) tanõmladõğõ ve genel tõbbi bir durumun illüzyonunu ortaya koyduğu için somatizasyon, tanõmsal olarak belirsizliğe ve karmaşõk açõklamalara gebedir(46). Somatizasyonla ilgili kuramsal yazõlarda konversiyon, psikosomatik hastalõk ve somatizasyon arasõndaki farklõlõk açõk ve net olmamakla birlikte, modern psikiyatri temel kitaplarõnda ve tanõ el kitaplarõnda bu kavramlarõn ayrõmõ yapõlmaya çalõşõlmaktadõr(43). Klasik psikosomatik teori, duygularõn direkt fizyolojik etkileriyle, psikolojik çatõşmalarõn sembolik süreçler aracõlõğõyla bedensel belirtilere çevrildiği konversiyon etkilerini birbirinden ayõrmõştõr(47). Çoğul somatik belirtilerle karakterize olan bir sendrom üzerinde çalõşan ilk kişi olan Briquet, bu sendromu histeri olarak adlandõrmõştõr. Briquet ye karşõlõk Freud, her ikisi de somatik semptomlarla seyreden nörasteni ve konversiyon histerisinin birbirinden farklõ olaylar olduklarõnõ öne sürmüştür. Bir psikonöroz olan konversiyon histerisinde ruhsal bir çatõşmanõn, bilinçdõşõ bir savunma süreci sonucu bedensel bir belirtiye (motor ya da duyusal) dönüşmesi söz konusudur. Yani konversiyon histerisi temelde psişiktir ve belirtileri infantil cinsel dürtülerin ifadesi olarak yorumlanabilir. Diğer yandan nörasteni, aktüelnöroz olarak değerlendirilir ve çözümlenmemiş cinsel gerilimin o andaki boşalõmõndan kaynaklanõr(48, 49,50). Briquet nin histeri kavramõ Purtell ve ark tarafõndan geliştirilmiş, Perley ve Guze, histeride pek çok somatik belirtiyle birlikte depresyon ve anksiyetenin de görüldüğünü ortaya koymuşlardõr. Histeri bu şekilde kavramlaştõrõlarak, tanõ kriteleri DSM-IV te tanõmlanmõş olan Somatizasyon Bozukluğu nun (SB) öncülü olmuştur. Ne var ki anksiyete ve depresyon 14

15 SB tanõ kriterleri arasõnda yer almaz (48,51). DSM-IV te yer alan ve Konversiyon (bozukluğunu) u da kapsayan somatoform bozukluklar kavramõ, belirgin ve inatçõ bedensel huzursuzluk (sõkõntõ) ve semptomlardan oluşan psikiyatrik durumlarõ içerir. Genel tõp ve psikiyatri kliniklerinde sõk rastlanan bu durumlarda, hastalarõn problemlerinin psikiyatrik olduğu konusunda ikna edilmelerinin zor olduğu bilinmektedir(46,52,53) yõlõnda Ruesch analitik terapiye aldõgõ psikosomatik hastalarda yaptõğõ gözlemlerde, bu hastalarõn diger nevrotiklerden farklõ olarak duygularõnõ ve rahatsõzlõklarõnõ sözel yada sembolik olarak ifade edemediklerini belirtmiştir. Psikosomatik şikayetlerle gelen bu kişilerin duygularõnõ veya gerilimlerini ifade etmelerinin tek yolu bedensel tepkiler aracõlõğõyla olmaktadõr. Ruesch bu özellikleri psikosomatik hastalõklarõn temelinde yatan asõl sorun olarak görmüş ve bu özellikleri çocuksu kişilik (infantil personality) olarak kavramsallaştõrmõştõr. Ona göre çocuksu kişilik yapõsõ, psikosomatik hastalõklarõn temelinde yatan sorunun özünü oluşturmaktadõr (12,54). Kõsa bir süre sonra 1949 yõlõnda Mac Lean bir makalesinde psikosomatik hastalarõn duygularõnõ söze dökmekte zihinsel bir yetersizlikleri olduğundan bahsetmistir. Mac Lean psikosomatik kişilerde duygularõn, neokortekse ulaşõp sözel yolla simgesel anlatõm bulamadõğõnõ, otonom yollarla ifade edildiğini, yani organ diline çevrilerek bedensel belirtiler olarak kendini gösterdiklerini vurgulamõştõr. Yani psikosomatiklerde yaşanan duygular hipotalamus dan geçerek neokorteks e ulaşamamakta, amigdalada takõlõp kalmaktadõr(20, 55,56). Freedman ve Sweet duygularõnõ sözel olarak ifade edemeyen psikosomatik hastalarõ duygu cahilleri (emotional illiterates) olarak tanõmlamõşlardõr. Bu kimseler kaygõlarõnõ bedenselleştirdiklerinden dolayõ duygusal yaşantõlarõnõn da farkõnda değildirler(56,57). Bilimsel yayõnlarda somatizasyon kavramõ ilk kez, derinde yatan bir nörozun belirteci olarak ortaya çõkan bedensel bir bozukluk tanõmõyla Stekel tarafõndan kullanõlmõştõr(34). Somatizasyonun erken dönemdeki tanõmlarõ bize psikodinamik kökleri hatõrlatmaktadõr. Lipowski 1968 deki ilk tanõmõnda somatizasyonu psikolojik durumlarõ ya da içerikleri, bedensel duyumlar, işlevsel değişiklikler veya somatik (bedensel) metaforlar şeklinde kavramlaştõrmaya, yaşantõlamaya veya iletmeye yatkõnlõk şeklinde açõklamõştõr. 19 yõl sonra bu tanõmõnõ psikolojik huzursuzluğu somatik belirtiler şeklinde yaşantõlamaya ve iletmeye ve bunlar için tõbbi yardõm aramaya yatkõnlõk olarak değiştirmiş, ancak temelde psikolojik huzursuzluk(ve sõkõntõ) ile somatik belirtilerin ilişkisine olan inancõnõ korumuştur. Bridges ve Goldberg benzer çizgide görüşlerini bildirmişler ve somatizasyonun DSM-IV Eksen-I deki bir 15

16 psikiyatrik hastalõğõn ifadesi olduğunu öne sürmüşlerdir. Stekel, Lipowski, Bridges ve Goldberg i takiben pek çok yazar psikodinamik etkenleri ön planda tutarak somatizasyonu, psikolojik gerilimin ya da bir Eksen-I bozukluğun bedensel göstergesi olarak değerlendirmişlerdir(36, 44,58) de yaptõğõ tanõmlamada Lipowski, bedensel belirtilerin mutlaka psikolojik gerilime bağlõ olmasõ gerektiği fikrinden uzaklaşarak somatizasyonu herhangi bir fiziksel patolojiyle açõklanamayan somatik huzursuzluğu ve belirtileri, yaşantõlama ve iletmeye, bu belirtileri bedensel bir hastalõğa atfetmeye ve bunlar için tõbbi yardõm aramaya yatkõnlõk olarak daha deskriptif(tanõmalyõcõ) bir biçimde açõklamõş ve somatize etme eğiliminin genellikle psikososyal stres ile açõğa çõktõğõnõ eklemiştir(48). Yani somatizasyonda, somatik (bedensel) huzursuzluğu ön plana çõkarmõştõr. Yine deskriptif bir yaklaşõmla Mayou, kavramõn klinik özgüllüğünün olmamasõ nedeniyle somatizasyon yerine organik olmayan fizik belirtiler veya tõbben açõklanamayan belirtiler gibi daha genel terimler kullanõlmasõnõ önermiştir(48,59,60,61). Bunca farklõ açõklama ve bilgi bombardõmanõnõn ardõndan somatizasyon nedir? sorusuna hala net bir cevap verilemediği görülmektedir. Bu noktada Kellner in kapsamlõ ve sade somatizasyon tanõmõna başvurulabilir. Kellner, DSM-III-R de Ayrõşmamõş Somatizasyon olarak adlandõrõlan bozukluğun tanõ ölçütlerinden yola çõkarak bu ölçütlere paralel ve diğer somatoform bozukluk ölçütlerinden biraz farklõ bir somatizasyon tanõmõ oluşturmuştur. Buna göre somatizasyonda bir ya da daha fazla bedensel yakõnma mevcuttur (örn. halsizlik, gastrointestinal veya üriner yakõnmalar) ve a) ayrõntõlõ muayene ve tekiklerde, bu bedensel yakõnmalarla ilişkili herhangi bir patoloji veya patofizyolojik mekanizma tespit edilemez veya b) edilse de, yakõnmalar ve sebep olduklarõ yetiyitimi nesnel fiziksel bulgulara göre abartõlõdõr(43). Somatizasyon geniş yelpazede, artan somatik belirtilerin, huzursuzluk ve sõkõntõ düzeyindeki değişimin, altta yatan bilinç dõşõ çatõşmalara karşõ bir savunmanõn, yetiyitiminin ve uyumsuz hastalõk davranõşõnõn göstergesi olduğu bir süreklilik olarak değerlendirilmektedir(36, 62,64). Bu bilgilere ek olarak somatizasyon tõbben açõklanamayan belirtiler, işlevsel bedensel belirtiler gibi söylemlerle kavramsallaştõrõlmakta, somatize eden hastalarõn belirtileri psikosomatik, işlevsel, psikojen ve somatoform olarak tanõmlanmaktadõr(36). 16

17 2.2. Prevelans (yaygõnlõk) ve süre Sağlõklõ bireylerin yaklaşõk %80 inin herhangi bir hafta içerisinde en az bir somatik(bedensel) belirti yaşadõğõ söylenmektedir. Bedensel huzursuzluk, sağlõklõ bireyleri de etkileyebildiğinden her somatik belirtiyi patolojik olarak değerlendirmek yanlõş olacaktõr(38,58, 64). Birinci basamak sağlõk hizmetlerine başvuran hastalar değerlendirilerek, somatizasyon prevelansõnõ araştõran onlarca çalõşma yapõlmõştõr. Çoğu çalõşmada, somatik yakõnmasõ olan hastalarõn oranõ %10-30 arasõnda bulunmuş(43,65), takip eden 1 yõl içerisinde, birinci basamak sağlõk hizmetlerinden faydalanan bu hastalarõn %30 unda tanõ konabilecek psikiyatrik bir tablonun ortaya çõtõğõ görülmüştür(58,66). Tanõlarõn çoğunluğunu, depresyon ve anksiyete oluşturmaktadõr. Depresyon veya Anksiyete tanõsõ almõş hastalarõn %50-80 inin ilk sağlõk hizmeti başvurularõnõn somatik belirtilerle olduğu saptanmõştõr(44). Dünya Sağlõk Örgütü nün, 15 farklõ ülkenin birinci basamak sağlõk hizmetlerinde yürüttüğü uluslararasõ bir çalõşmanõn sonuçlarõ da bu yüksek prevelansla uyumlu bulunmuş, somatik yakõnmalarõn depresyon ve anksiyeteyle güçlü ilişkisi olduğu ortaya konmuştur(65,67). Birinci basamakta somatizasyonla ilgili bu çalõşmalar, çoğul somatik yakõnmalar bildiren, depresyon ve anksiyetenin somatik belirtilerini gösteren veya hipokondriyak kaygõlar yaşayan hastalarõn, Tõbben Açõklanamayan Belirtiler başlõğõ altõnda toplanabilecek üç ayrõ grup oluşturduklarõ fikrini desteklemektedir(65). Kirmayer ve ark de, Garcia-Campayo ve ark. ise 1998 de birinci basamak sağlõk hizmetlerinde görülen bu üç ayrõ somatizasyon grubunu tanõmlamõşlardõr(65,68,69) kişinin katõldõğõ bir toplum araştõrmasõnda, katõlõmcõlarõn %10.5 i bir önceki yõl içinde en az bir tõbben açõklanamayan belirti yaşadõğõnõ bildirmişlerdir. En fazla görülen tõbben açõklanamayan belirtiler kas-iskelet sistemi ağrõlarõ, kulak-burun-boğazla ilgili yakõnmalar, gastrointestinal belirtiler, karõn ağrõsõ, halsizlik ve sersemlik olarak bildirilmiştir(65). Sağlõklõ bireylerde de somatik belirtiler, duygusal belirtilerden daha sõktõr. Herhangi bir tanõsõ olmayan bireylerle yapõlan araştõrmada, genel toplumun % 4 ünden fazlasõnõn çoğul süreğen işlevsel (multipl kronik fonksiyonel) somatik(bedensel) belirtileri olduğu iddia edilmiştir(70,77,78). DSM-III sõnõflandõrmasõndan önce yapõlan prevelans(yaygõnlõk) çalõşmalarõnõn sonuçlarõ, DSM-III sonrasõ çalõşmalarla uyumludur yõlõnda yapõlan bir çalõşmada birinci basamak sağlõk hizmetlerinde somatizasyon prevelansõ %26 bulunmuştur. Bu bulgular 17

18 somatizasyonun batõ toplumlarõnda bile huzursuzluğun (sõkõntõnõn) ifadesinde sõkça kullanõldõğõnõ göstermektedir(44). Carson ve ark. nõn 2000 yõlõnda İskoçya da nöroloji kliniğine ilk defa başvuran 300 hasta üzerinde yaptõklarõ çalõşmada; tõbben açõklanamayan belirtilerin oranõ önceki çalõşmalarla uyumlu olarak %30 bulunmuştur(71,72). İngiltere de ikinci basamak sağlõk hizmetlerine başvuran hastalarõn dosyalarõnõn geriye dönük incelenmesi sonucunda somatizasyon prevelansõ %52 gibi oldukça yüksek bir oranda saptanmõştõr(71,73). Somatik belirtiler ciddi sosyal ve mesleki işlevsellik kaybõna yol açarak hastalarõn 1 ayõn ortalama gününü yatakta geçirmelerine sebep olmaduğu iddia edilmektedir(74). DSM-IV te Somatoform Bozukluklar başlõğõ altõnda sõnõflandõrõlan Somatizasyon Bozukluğu temel olarak somatizasyonla seyretse de tanõ ölçütleri oldukça geniştir. Somatik belirtilerle başvuran hastalarõn çoğu Somatizasyon Bozukluğu tanõ ölçütlerini doldurmadõğõndan, Escobar Somatizasyon Bozukluğu tanõ ölçütlerini özetleyerek, Kõsaltõlmõş, Özetlenmiş(Abridged) Somatizasyon kavramõnõ önermiştir(75). Buna göre erkekler için SSI de (Somatik Semptom Envanteri) yer alan 4, kadõnlar için ise 6 somatik belirti somatizasyon tanõsõ için yeterlidir. Abridged Somatizayon insidansõ genel toplumda %4.4, birinci basamak sağlõk hizmetlerinde %22 dir. Buna karşõlõk Somatizasyon Bozukluğu nun prevelansõ ile ilgili farklõ bilgiler mevcuttur. Prevelans genel toplumda yaklaşõk % arasõnda hesaplanmõştõr (76). Abridged Somatizasyon un genel toplumdaki prevelansõ somatizasyon bozukluğundan, kat daha fazladõr. Oysa her iki durumda da, benzer sosyodemografik özellikleri, sõk tõbbi yardõm arama davranõşõ ve yüksek oranda yetiyitimi mevcuttur(75,77,78). Somatizasyon herhangi bir yaşta görülebilir, ancak en sõk görüldüğü yaş aralõğõ tõr. Genel kanõnõn aksine yaşlõlarda gençlerden daha fazla görülmez. Son yõllarda, yaşlõlarda alexitimi ve somatizasyon eğiliminin daha fazla olduğu ve bu yaş grubunda görülen depresyon bulgularõnõn böylelikle baskõladõğõ yönünde çalõşmalar yapõlmõştõr(43,58,79,80,81) ancak çalõşma sonuçlarõ çelişkilidir. Somatik yakõnmalarla başvuran gençler hastalõk fobisi veya bedensel (somatik) belirtilerle aşõrõ uğraş biçiminde bir hastalõk davranõşõ sergilerken, daha yaşlõ olgularõn belirtilerini ve yakõnmalarõnõ kötü bir hastalõkla ilişkilendirmek gibi bir hastalõk davranõşlarõ olduğu ortaya konmuştur (79,82). Cloninger ve ark õ. somatizasyonun kadõnlarda daha sõk olduğunu ileri sürmüşlerdir. Ancak, bu görüşü destekleyen çalõşmalar olduğu gibi(71,83), somatizasyonun cinsiyet ayrõmõ olmaksõzõn herkeste görülebileceğini ortaya koyan çalõşmalar da mevcuttur(58). Bu çelişki, 18

19 bazõ kültürlerde erkeklerde farklõ, kadõnlarda farklõ somatik belirtilerin öne çõkmasõndan kaynaklanõyor olabilir(58,75). Çevik ve Aysev(1988), Türkiye de somatik şikayetlerle başvuran vakalarõn çoğunluğunu kadõnlarõn oluşturduğunu öne sürmüşlerdir. Başka bir çalõşmada ise, erkeklerin depresif epizod sõrasõnda kadõnlardan daha fazla çoğul somatik yakõnma ilettikleri sonucuna ulaşõlmõştõr(84). Somatizasyonu, medeni durum (boşanmõş, dul) ve düşük sosyoekonomik düzey, etnik grup, sosyal ve toplumsal faktörler ile de ilişkilendiren araştõrmalar mevcuttur(37,43,58,70,85). Geleneksel doğu toplumlarõnda özellikle Doğu Asya ve Afrika da sõkõntõnõn bedensel ifadelerle anlatõmõ batõ kültürlerine göre daha sõk olduğu bilinmektedir. Ancak, son dönem karşõlaştõrmalõ etnokültürel çalõşmalar somatizasyonun herzaman heryerde görülebileceğini iddia etmektedir(2,38,86). Türkiye de omatizasyonla ilgili çalõşmalar sõnõrlõ olmakla birlikte Almanya, Danimarka ve Hollanda da yaşayan Türk göçmenlerde yapõlan araştõrmalar, göç eden Türkler de depresif yakõnmalarõ somatik ifadelerle anlatma eğiliminin arttõğõnõ ortaya koymuştur(87,88). Dünya Sağlõk Örgütü nün somatizasyonla ilgili araştõrmasõnõn Ankara ayağõnda depresyon bozukluğu tanõ ölçütlerini dolduran hastalarõn %95 inin sadece somatik (bedensel) yakõnmalarla doktora başvurduklarõ görülmüştür(37,39) Klinik özellikler Somatizasyon belirgin bir bozukluk ya da tanõ kategorisinin ötesinde, belli hastalõklarõ işaret eden belirtilerden bir tanesi, geçici bir stres reaksiyonu, çeşitli psikiyatrik hastalõklara eşlik eden ya da psikiyatrik hastalõğõn ana belirtisi olarak ortaya çõkan tanõmsal bir kavram olarak değerlendirilmelidir(36,58). Psikolojik gerginliği bedensel ifadelerle yaşama ve iletme eğilimi tüm kültürlerde yaygõndõr. Dolayõsõyla bu eğilim patolojik olarak değerlendirilemez ve tõbbi veya psikiyatrik bir sorun oluşturmaz. Bununla birlikte, kişi somatik (bedensel) belirtilerini fiziksel bir hastalõğa atfetmeye başlayõp, bu belirtiler için tanõ ve tedavi arayõşõna girerse artõk klinik bir sorun oluşmuş demektir(58,86). Klinik uygulamada somatizasyon kavramõnõn, yaşantõsal, kognitif(bilişsel) ve davranõşsal olmak üzere üç bileşeni göze çarpmaktadõr. Hastalarõn subjektif olarak ağrõ ya da başka bir somatik(bedensel) rahatsõzlõk olarak algõladõklarõ duyumlar yaşantõsal, bu duyumlarõn yorumlanarak ciddi bir bedensel hastalõğa bağlanmasõ bilişsel bileşeni oluşturur. 19

20 Kişinin bu algõlarõyla ilgili hareketleri ve iletişim şekli, yani sürekli ağrõlarõndan bahsetmesi ve tõbbi yardõm arayõşõna girmesi ise davranõşsal bileşendir(58). Kirmayer e göre en sõk görülen bedensel belirtiler kas-iskelet sistemi ağrõlarõ, kulakburun-boğazla ilgili yakõnmalar, gastrointestinal belirtiler, karõn ağrõsõ, halsizlik ve sersemliktir (65). Katon ve arkadaşlarõ ise toplumda en sõk görülen bedensel belirtileri baş ağrõsõ, yorgunluk ve karõn ağrõsõ olarak bildirmişlerdir(71,89). Reid ve arkadaşlarõ sõk hastane başvurusu olan 361 hastanõn kayõtlarõnõ incelemişler ve %27 sinde çok sayõda konsultasyona rağmen belirtilerin tõbbi olarak açõklanamadõğõnõ göstermişlerdir. Bu grupta karõn ağrõsõ, gögüs ağrõsõ, baş ağrõsõ ve sõrt/bel ağrõsõ açõklanmadan kalan belirtileri oluşturmaktadõr(71,83). Somatizasyonu olan hasta, vücudun herhangi bir bölümünde veya herhangi bir organ sisteminde belirtilerden yakõnabilir(58,90,91,92). Ağrõ, özellikle göğüs ve karõn ağrõsõ, başağrõsõ, sõrt ağrõsõ, yaygõn ağrõlar en sõk karşõlaşõlan yakõnmalardõr(41,58,93). Sersemlik, halsizlik ve nefes darlõğõ ağrõdan sonra sõklõkla görülen belirtilerdir(45). Bu belirtiler, bariz bir fizyolojik işlev bozukluğuyla ilgili olabilir veya olmayabilir. Bunlarõn bazõlarõ tamamen subjektiftir ve hastanõn bedensel huzursuzluğunu (sõkõntõ) veya çatõşmalarõnõ temsil eden metaforlardõr. Fibromiyalji, gerilim tipi başağrõsõ veya irritabl barsak sendromu gibi diğerleri ise, etkilenen vücut bölümünde veya sisteminde varolan işlev bozukluğunun belirtileridir. Bu tip durumlar psikosomatik hastalõklar olarak tanõmlanmõştõr. Bazõ durumlarda ortaya konabilen organik bir hastalõk mevcuttur, ancak hastanõn belirtileri tanõmlanan hastalõk için abartõlõdõr(43,58,71,73). Bununla birlikte, somatizasyonun herhangi bir fiziksel hastalõğõ maskeliyor olabileceği, somatik yakõnmalarõn bedensel bir hastalõkla tetiklenebilecekleri veya bu hastalõğõn belirtisi olabilecekleri akõlda tutulmalõdõr. Bu nedenle somatize ettiği düşünülen vakalarda psikojen nedenler belirginse bile, mutlaka organik tetkiklerin yapõlmasõ gerekir(45). Klinik uygulamada, psikofizyolojik bozukluklarõn belirtileriyle, somatizörlerin ilettiği yakõnmalar arasõnda net bir ayrõm yoktur. İrritabl barsak sendromu, gerilim-tipi başağrõsõ ve fibromiyalji gibi pekçok açõklanamayan ve psikofizyolojik(pskosomatik) bozukluklar olarak tanõmlanan klinik durumlarõn, fiziksel belirtileri etkileyen psikolojik bileşenleri DSM de Eksen-I de yer alõrken, hastalõğõn fiziksel bileşeni Eksen-III te yer alõr. Bu sendromlarõn veya benzer klinik durumlarõn, kõsmi veya atipik belirtilerini gösteren somatizasyon ise aynõ fizyolojik mekanizmaya rağmen DSM de Somatoform Bozukluklar tanõ ölçütleri arasõnda Eksen-I de sõnõflandõrõlmaktadõr. DSM nin, somatoform bozukluklarõn (dolayõsõyla da 20

21 somatizasyonun) ne olduğundan çok ne olmadõğõ ile ilgilenmesinin (dõşlama kriterleriyle tanõ), böyle bir karmaşaya yol açtõğõ düşünülmektedir(43,71,94,96) Sõnõflandõrma Klinikte pratik uygulamalar amacõyla somatizasyon için farklõ sõnõflandõrma şekilleri önerilmiştir. 1. Escobar (1987) DSM tanõ kriterleriyle ilişkili 4 somatizasyon sõnõfõ tanõmlamõştõr; a) Birincil somatizasyon: DSM-III somatizasyon bozukluğu, DSM-III diğer somatoform bozukluklar, kronik somatizasyon b) Eşlik eden somatizasyon: şizoaffektif bozukluğa, anksiyete bozukluklarõna c) Gizli somatizasyon: maskeli depresyon, depresyon eşdeğerleri d) Kişilik özelliği olarak somatizasyon (41,77,78). 2. Kirmayer ve Robbins 1991 de birinci basamak sağlõk hizmetlerine başvuran hastalardan yola çõkarak somatizasyon için üç farklõ hasta grubu belirlemişlerdir; a) İşlevsel somatizasyon; kadõnlarda organik bir nedene bağlanamayacak en az 6, erkeklerde en az 4 çoğul somatik yakõnma bildirenler, b) İkincil Somatizasyon; depresyon ve anksiyetenin temel belirtisi olarak bedensel yakõnmalarõ olanlar, c) Hipokondriyak somatizasyon; hekimlerin desteğine ve güvencesine rağmen bedensel yakõnmalarõn altõnda ciddi bir hastalõğõn olduğu yolunda hipokondriyak kaygõlar yaşayanlar (65,68). 3. Belirti sayõsõ ve yetiyitimi düzeyi temel alõndõğõnda iki farklõ somatizasyon tipinden sözedilmektedir; a) Diversiform somatizasyon; farklõ sistemlere ait çok sayõda yakõnmayõ içerir ve sõklõkla psikiyatrik bir bozukluğa eşlik eder. b) Yüksek frekanslõ somatizasyon; en çok karõn ve sõrt bölgesini tutan az sayõda fiziksel belirti ve daha fazla yetiyitimi ile karakterizedir, hipokondriyasis ile benzer klinik özellikler taşõr(41,95). Bu sõnõflama, Kirmayer ve Robbins in 1993 yõlõnda somatizasyonu iki farklõ klinik fenomen olarak ele almalarõyla benzerlikler gösterir. Presenting somatizasyon, en sõk depresyon ve anksiyete olmak üzere psikiyatrik bir bozukluğun somatik prezentasyonu (belirtisi,ifadesi), Fonksiyonel (işlevsel) somatizasyon ise farklõ fizyolojik sistemlerde tõbben açõklanamayan pekçok belirtinin varlõğõ şeklinde tanõmlanmõştõr(41,48). 4. Somatizasyonun şiddeti ve gidişatõyla ilgili sõnõflamaya göre, 21

22 a) Geçici somatizasyon, stresli bir yaşam olayõna veya duruma akut tepki olarak ortaya çõkan hafif şiddette somatik belirtilerin olduğu bir reaksiyon, b) Sürekli somatizasyon ise kronik, belki hayat boyu süren, tekrarlarla giden, sağlõk hizmetlerine önemli yük oluşturan, yetiyitimine yol açan bir problemdir(41,43,45,58) 5. Son olarak somatizasyonun klinik tabloda ön plana çõktõğõ durumlar DSM-IV te Somatoform Bozukluklar olarak sõnõflandõrõlmõştõr. Somatizasyon, somatoform bozukluklarõn temel semptomudur(58,96) Etiyoloji Somatizasyonun etiyolojisine dair teori ve hipotezler de en az tanõmõ kadar çeşitli ve karmaşõktõr Stresle şiddetlenen fizyolojik aktivite Yazarlar somatizasyonu, emosyonlarla (duygularla) şiddetlenen fizyolojik aktivitenin algõlanmasõ olarak değerlendirmektedir. Pek çok çalõşmada; somatik belirtiler, periferik fizyolojik değişikliklerle ilişkili bulunmuştur. Örneğin, kafatasõndaki kaslarõn kasõlmasõ, gerilim tipi başağrõsõ yaparken, ağrõlõ kaslarõn elektromiyografik potansiyelleri, diğer kaslara göre daha yüksek bulunmuştur(97). Strese bağlõ somatik belirtilere neden olan bir başka fizyolojik aktivite de gastrointestinal sistemdeki kaslarõn kasõlarak, gastrik yakõnmalara, ösefagus motilitesi ile göğüste yanma hissine yol açmasõdõr. Duygulanõmlar sõrasõnda endokrin aktivitede değişiklikler meydana gelebilir. Korku adrenal fonksiyonlarõ etkilerken, korku ve anksiyeteyle ortaya çõkan hiperventilasyon, biyokimyasal değişikliklerle alkaloza neden olur ve somatik belirtileri tetikler(43,98). (Açõklanamayan) Somatik belirtilerin bedenin sol yarõsõnda daha fazla görülmesinin de fizyolojik işlev bozukuluklarõ ile ilişkili olduğu öne sürülmektedir(41,99). İşitsel uyarõlmõş potansiyellerle yapõlan çalõşmalar ve uyarõlmõş potansiyellerle bölgesel beyin kan akõmõnõn birlikte değerlendirlidiği bazõ araştõrmalar somatizasyonda bedensel duyumlarõn hatalõ algõlanmasõ ve değerlendirilmesi ile sonuçlanan seçici dikkat artmasõ ve bilişsel zayõflõklar olduğunu göstermiştir. Distraktibilite (dikkatin çelinebilirliği), tekrarlayan uyaranlara alõşma becerisinin yokluğu, kavramlarõn izlenimsel bir temelde toplanmasõ, kõsmi veya çevresel bağlantõlar, seçiciliğin olmamasõ bazõ çalõşmalarda bildirilmiş bulgulardõr. Kõsõtlõ sayõda araştõrma, frontal lobda ve baskõn olmayan hemisferde metabolizma yavaşlamasõndan söz etmektedir. Son dönmede immün sistemde görevli interlökin, interferon ve tümör nekrotizan faktör gibi sitokinlerin somatizasyon fizyolojisinde etkili olduğunu iddia eden ancak yeterince kanõt ortaya koyamayan çalõşmalar yapõlmõştõr(100). 22

23 Sharpe ve Bass a göre, tõbben açõklanamadõğõna inanõlan pek çok belirti fizyolojik süreçle ilişkilidir. Beyin, bedenin tüm kõsõmlarõndan ve bizzat kendi içinden gelen uyarõlarõ gözden geçirir, ayõklar, şiddetini artõrõr ya da azaltõr, yorumlar ve en sonunda da yaşanan deneyimi açõklayan mesajlar üretir ve yayõnlar. Uyarõlmõş potansiyel çalõşmalarõ, somatizasyon bozukluğu olan bireylerin ilişkisiz periferal uyarõlarõ yeterince filtre edemediklerine işaret etmektedir (41,98). Yoğun anksiyetesi olan ve daha çok somatik belirtilerden yakõnan hastalarda, fizyolojik değişiklikler de fazladõr ve belirtiler fizyolojik değişikliklerle doğru orantõlõdõr. Oysa yoğun anksiyetesi olan ve primer olarak psikolojik şikayetler ileten hastalarda, bedensel belirtilerin fizyolojik değişikliklerle ilişkisinin zayõf olduğu ortaya konmuştur. Çalõşma sonuçlarõna göre somatizasyona sebep olan fizyolojik aktivite değişiklikleri idiosinkratiktir ve stres zamanlarõnda şiddetlenme eğilimindedir. Diğer yandan, strese karşõ oluşan fizyolojik yanõt bazõ kişilerde kullanõlan stresörün özelliğinden bağõmsõz olarak sabit kalmaktadõr(43). Streste meydana gelen hormonal değişiklikler ve sinir sistemi aktivitesine rağmen somatizasyondan sorumlu Santral Sinir Sistemi (SSS) süreçleri ile ilgili bilgilerimiz sõnõrlõdõr. İkinci somatosensoriyal bölgenin (SII), somatik duyumlarõn algõsõndaki psikofizyolojik dinamiklerden sorumlu olduğu düşünülmektedir(43,101). Somatik belirtiler limbik sistemde, noradrenalin ve serotonin işlevlerinde, adrenal, tiroit ve büyüme hormonu dizgelerinde ortaya çõkan biyolojik değişikliklerle ilişkilendirilebilir. Biyolojik aminlerin dengesindeki işlevsel değişikliklerin ağrõyla ilgili olabileceği düşünülmektedir. Serotoninin affektin ağrõ üretmesinde önemli bir rol oynadõğõ belirtilmektedir. Diensefalonda limbik sistemde, talamus ve hipotalamusta ortaya çõkan değişikliklerin depresyon ve ağrõ arasõndaki ilişkide bağlantõsal bir rol oynadõğõ varsayõlmaktadõr. Periferik kas gerginliği retiküler sistemin uyarõlmasõ sonucu ortaya çõkan anksiyete ile ilişkili bulunmuştur(102). Günlük stresin ve yaşlanmanõn yõpratõcõ etkilerinin getirdiği ortak fizyolojik düzensizlikler, somatik belirtilere zemin hazõrlar. Çeşitli bilişsel-algõsal süreçler, semptom şiddetini, eşlik eden huzursuzluğu ve yetiyitimini arttõrarak, somatik belirtilerin büyütülmesine neden olabilir. Bu psikolojik faktörler, kaynağõ ne olursa olsun tüm somatik (bedensel) belirtiler için etkilidir ve bazõ hastalarda veya bazõ sorunlarda ayõrtedici özelliklerin ortaya çõkmasõ görecelidir. Aynõ mekanizmalar depresyon ve anksiyeteye eşlik eden somatik belirtilerin sayõsõnda ve şiddetinde de geçerlidir(65). 23