Baş Boyun Kanserlerinde Tartışmalı Konular MUKOZiT

Transkript

1 Baş Boyun Kanserlerinde Tartışmalı Konular MUKOZiT Dr Mehmet Şen St James`s Institute of Oncology Leeds UK 22 Nisan 2012 Antalya 1

2 Kemoradyoterapi baş boyun kanserli hastalarda şifa şansını arttırmaktadır Kombine tedaviler ile yan etkiler hastaların tolere edebileceği üst sınırdadır (Corry et al. Lancet Oncol 2010) 2

3 Mukozit tedavi sırasında hastaları en zorlayan yan etkidir 3

4 Sunum planı Mukozit tanımı Önemi Değerlendirilmesi Korunma ve tedavisi Çalışmaların sonuçları Özet 4

5 Tüm vücuttaki mukozal yüzeylerin yangısal reaksiyonudur Oral mukozit, ağız içinde veya yutakta eritem ve bunlara eşlik eden ülsere ve kanamalı alanlarla kendini gösterir Tedavi sırasında mukozit kaçınılmazdır! Mukozitin derecesi önceden kestirilemez! 5

6 Mekanizması Orafarengeal mukozanın hızlı bölünen bazal hücrelerinin radyoterapi ve kemoterapinin etkilerine karşı dayanıklılıkları azdır Adapted from Sonis. Nat Rev Cancer. 2004;4:

7 Klinikte seyri Radyoterapi sırasında genellikle klinik bulgular üçüncü haftada başlar Kemoradyoterapi veya hızlandırılmış fraksiyonlarla radyoterapi bu zamanı öne çekebilir İlerleyicidir ancak tedavinin bitiminden bir zaman sonra düzelir 7

8 Klinikte seyri Mukozit ortaya çıkışında bireysel farklılıklar gözlenir Oral mukozit modeli değişmektedir Moleküler, hücresel ve dokulardaki değişiklikleri içerir.yakın zamandaki bilgiler genetik ilişki olasılığını da göstermiştir Radiotherapy and Oncology 99 (2011)

9 Mukozit ve fraksiyonasyon DAHANCA 6 ve 7 çalışmalarındaki mukozit ve zaman ilişkisi Orta derece eritem Kısmi mukozit Şiddetli eritem Yerleşik mukozit Mavi 5/hafta Yeşil 6/hafta 9 Radiotherapy and Oncology 2012 Halen basımda

10 Metaanaliz Tedaviler Hasta sayısı Mukozit % Grade 3-4 % Toplam RT AF-RT Kemo-RT Kemoterapi Radiotherapy and Oncology 66 (2003)

11 Mukozit Etkileri Aspirasyon Konuşma Hastaneye yatış Beslenme Mukozit Dehidratasyon Kendine güven Kilo kaybı Ağrı 11

12 Mukozitin kliniğe yansıması *1 Uygulanan kanser tedavisine toleransı azaltır ve tedavi sonuçlarını etkileyebilir Oluşan fonksiyonel bozukluklar başlıca iki ana grupta toplanır * Yiyebilme ve içebilme yeteneğinde azalma * Konuşmada güçlük veya konuşamama *Borbasi S, Cameron K, Quested B, Olver I, To B, Evans E. More than a sore mouth: patients' experience of oral mucositis. Oncol Nurs Forum. 2002;29: , and Bellm et al

13 Mukozitin kliniğe yansıması *2 Beslenme, IV antibiyotik tedavisi ve daha fazla destek tedavi için hastaneye yatış veya devam etmekte olan yatış sürelerinin uzamasına yol açabilir % 35 hastada toksisite nedeniyle tedavi değiştirilmiş veya erkenden sonlandırılmıştır Sonis ST, Elting LS, Keefe D, Peterson DE, Schubert M. Perspectives on cancer therapy-induced mucosal injury. Cancer. 2004;100(9 Suppl):

14 Mukozitin kliniğe yansıması *3 Metanalizdeki çalışmalarda bildirilen mukozit etkileri 14 Radiotherapy and Oncology 66 (2003)

15 Mukozit değerlendirme sistemleri 15 Radiotherapy and Oncology 66 (2003)

16 Şiddetini tanımlama WHO- Dünya Sağlık Örgütü Oral Toksisite Skalası Şiddetli Mukozit Derece 1 Derece 2 Derece 3 Derece 4 Ağrı*Acı ±eritem Eritem, Ülserler; hasta hala katı yutabilir Şiddetli eritemli ülserler; Hasta katı yutamaz Mukozitin yaygınlığı nedeniyle oral beslenme sağlanamaz 16

17 Şiddetini tanımlama National Cancer Institute Common Toxicity Criteria (NCI-CTC)-Oral Mucozit Semtomlara veya fonksıyonel sonuçlara odaklanan değişik değerlendirme skalaları Grade Microsoft ClipArt Clinic (version 3.0) Normal Erythema Patchy ulcerations or pseudomembranes Confluent ulcerations or pseudomembranes; bleeding with minor trauma Issue necrosis; significant spontaneous bleeding; lifethreatening consequences Death Functional (version 3.0) No symptoms Minimal symptoms, normal diet; minimal respiratory symptoms but not interfering with function Symptomatic but can eat and swallow modified diet; respiratory symptoms interfering with unction but not interfering with ADL Symptomatic and unable to adequately aliment or hydrate orally; respiratory symptoms interfering with ADL Symptoms associated with lifethreatening consequences Death 4. versiyon Asemptomatik veya hafif bulgular; Girişim gerekli değildir Orta şiddette ağrı; Oral gıda alımına etki yok; Diet modifikasyonu gerekir Şiddetli ağrı; Oral gıda alımı bozulmuştur Yaşam tehditi oluşturan bulgular; Acil yaklaşım gereklidir Ölüm 17

18 Şiddetini kayıtlandırma 18

19 Korunma İçki ve sigaranın bırakılmasını öğütlemek 19

20 Korunma Tedavi öncesi değerlendirme sırasında Normal tuzlu su ile gargara Ağrı kesicilerin temini Diş bakımı ve ağız hijyeni Baş ve Boyun değerlendirme Çene egzersizleri Ağırlık Diyet tavsiyeleri 20

21 Bakım ve tedavi İzotonik tuzlu su ve karbonat ile gargara Mugard veya Gelclair Dudaklar için vazelin Asitli içecek ve baharatlı gıdaların kısıtlanması Gerekirse antifungal tedavi 21

22 Tedavi ajanları Topikal ajanlar Gelclair Benzydamine 22

23 Ağrı kesicilerin basamakları Ağrı basamakları 23

24 Beslenmenin sağlanması n=104 Tümü oro-farenks Tümü kemo-radyoterapi % 89 evre IV A-B Ortanca takip 30 ay 82 olgu hastalıksız takipte Sadece 5 olguda Rt gecikme 12 0lgu TG- 644 gun 71 0lgu PG-181 gun 21 0lgu NG -64 gun Oral Oncology Halen basımda 24

25 Mukozit tedavi ajanları Topikal ajanlar Iseganan ; Oral Solüsyon güvenli ancak placebo ile karşılaştırıldığında mukoziti azaltmamıştır Sucralfate mouthwash; Yararlılık gösterilememiştir GMCSF-GCSF; Rutin kullanımları için kanıt halen yetersizdir Zinc-Sulfate; Oral Zinc Sulfate korunmada ve tedavide yararlı olabilir Glutamine; Mukozitin derecesini azalttığı gösterilse de halen önerilmemektedir Ertekin 2004 IJROBP,Cengiz 1999,Kaytan Esra TOD 2010,Trotti 2004 IJROBP,Nottage Cancer Care support 2003, Cerchietti IJROBP

26 Tedavi 2010 Korunma

27 Post-op Kemoradyoterapi ve Palifermin Palifermin n=92 Placebo n=94 Ciddi mukozit 47 ( % 51 ) 63 ( % 67 ) p= Devam süresi 4.5 gün 22 gün Ortaya çıkışı 45 gün 32 gün 27 J Clin Oncol 2012 Feb 10: 30 (5) J Clin Oncol 2011 Jul 10: 29 (20)

28 Definitif Kemoradyoterapi ve Palifermin Palifermin n=94 Placebo n=94 Ciddi mukozit ( % 54 ) ( % 69 ) p= Devam süresi 5 gün 26 gün Ortaya çıkışı 47 gün 35 gün Grade III-IV mukozit Hasta geri bildirimi (MTS) 28 J Clin Oncol 2012 Feb 10: 30 (5) J Clin Oncol 2011 Jul 10: 29 (20)

29 Mukozit ve radyoterapi tekniği Radiotherapy and Oncology Halen basımda 29

30 Sonuç ve öneriler Baş boyun kanserlerinin cerrahi dışı tedavilerinin uygulaması sırasında en sık görülen yan etkidir Sadece radyoterapi uygulanan hastalarda ciddi mukozit oranı % arasındadır Kemoradyoterapinin birlikte kulanıldığı hastalarda bu oran % 90 lara kadar artış gösterir 30

31 Sonuç ve öneriler Tedavi sırasında ve hemen sonrasında hastalara sürekli en yüksek düzeyde destek tedavi sağlanmalıdır Amaç planlanan tedavinin ara verilmeden tam olarak tamamlanmasıdır Mukozitin klinik süreçte yol açtığı tablonun tedavi sonuçlarına etkisi hakkındaki veriler hala sınırlıdır Palifermin randomize çalışmaları kısmen yararlılık göstermiştir 31

32 Dinlediğiniz için sizlere ve Leeds teki baş boyun kanser tedavi ekibinin tüm üyelerine çok teşekkür ederim 32