KOLOREKTAL KANSERLİ HASTADA TAKİP

Transkript

1 KOLOREKTAL KANSERLİ HASTADA TAKİP Dr.Sabri ERGÜNEY İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı dr.s.ergüney UKK 2005 ANTALYA 1

2 Ensidans AB de ~ hasta/yıl 5 yıl sağkalım ~ %50 >65 yaş rektum kanseri 95-53/10 5 kolon kanseri /10 5 (Audisio RA, 2000) ABD de ~ hasta, ölüm/yıl 5 yıl sağkalım ~%60 (Jamel A,2004) Türkiye de (SSYB,1999) = 1890 kolon kanseri /10 5 /yıl rektum kanseri /10 5 /yıl dr.s.ergüney UKK 2005 ANTALYA 2

3 Metastaz/Rekürrens KRK li hastaların 2/3ü küratif rezeksiyon geçiriyor.buna rağmen %20-55 inde nüks (Kievit J 1995, Fleming RYD 1998, Renehan AG 2002,Borie F 2004) Lokal nüks %4-46.Olguların %50 sinde izole Karaciğer metastazı ~%20-25,akciğer metastazı ~%10 (Hughes 1986) Nükslerin %75 i ilk 24 ayda (Bonthuis DC 2004),%85 i 30 ayda (Fleming RYD,1998) ortaya çıkıyor. Metakron tm.olasılığı %0.3/yıl (Cali RL 1993) dr.s.ergüney UKK 2005 ANTALYA 3

4 Nüks Tedavisi Sonrası Sağkalım Reoperasyon sonrası 5 yıl sağkalım KC met.rezeksiyonunda %34 (%16-75) AC met.rezeksiyonunda %33 (%9-61) lokal rekürens rez.da %18 (%4-41) İlgili 300 yayından seçilmiş 83 ünün analizi (30891 olgu) (Kievit J,Eur J Surg Oncol 2000,26:322) dr.s.ergüney UKK 2005 ANTALYA 4

5 Takibin Amacı Tedaviye bağlı sorunları saptamak Metastaz/rekürrens Bakiye kalın barsakta metakron tm/polip saptamak. Hasta ve ailesine psikolojik destek vermek Veri toplanması ve sonuçların kontrolü dr.s.ergüney UKK 2005 ANTALYA 5

6 Tedaviyle İlişkili Sorunlar Pekçok hasta, bazı sorunların tedaviyle ilişkisini kestiremez (diare,genital disfonksiyon,vs.). Sorunu kanıksar,çözümünü aramaz. Söylemeye çekinir dr.s.ergüney UKK 2005 ANTALYA 6

7 Hasta Psikolojisine Etki %80 takibi doğru buluyor,%70 iyimser ve güvenli,%17 endişeli,%65 invazif tetkikten korkuyor. Yaşlı,yalnız,kadın riskli grup! (Graupe F,Eur J Cancer,1997) %61 hasta yanıtlamış.%78 memnun,%48 mutlak devamından yana,%35 inde kontrol zamanı geçici anksiete,uyku bozuklukları (Papagrigoriadis S,Posgrad Med J,2003) dr.s.ergüney UKK 2005 ANTALYA 7

8 Takibin Ana Amacı Erken dönemde,(tercihen asemptomatik), rezektabl nüks tanımak değil, Rezeke edildiğinde, KALİTELİ, UZUN SAĞKALIM a izin verecek nüksü saptamak (Fleming RYD 1998,ASCO 1998) Küratif rezeksiyon yapılmış,reoperasyonu kaldırabilecek, <75 yaş (McKenzie S 2000) dr.s.ergüney UKK 2005 ANTALYA 8

9 Kişiselleştirilmiş Takip? Sadece Dukes B-C de (Buie WD 1993) Dukes A (risk, tetkiklerde yalancı (+) oranı ) Dukes D (küratif cerrahi istisnai) hariç (Kievit J, 2002) dr.s.ergüney UKK 2005 ANTALYA 9

10 Kişiselleştirilmiş Takip? Yüksek riskli hastada ( müsin/t.yüzük, grade,lar, CEA>7.5 ve MAC B2-C) riskle uyumlu takip (Secco GB 2002) Am Gastroenterol Assoc evreye göre takip önermez. Dukes A da nüks olasılığı, rezektabl nüks olasılığı.ileri evrede takibin, maliyet/ etkinliği daha az (Audisio RA 2000,Borie F 2004) dr.s.ergüney UKK 2005 ANTALYA 10

11 Bruinvels DJ (Ann Surg 1994) 7 nonrandom.çalışmaya dayalı (>3000 olgu) metaanaliz dr.s.ergüney UKK 2005 ANTALYA 11

12 Makela J (Arch Surg,1995) 106 olgu Konvans/yoğun takip mukayesesi Daha erken rekürrens tanısı (15 vs.10 ay) Rezektabilite ve sağkalım farkı anlamsız dr.s.ergüney UKK 2005 ANTALYA 12

13 Ohlsson B (Dis Col Rec,1995) 107 olgu Takipsiz/yoğun takipli karşılaştırılması Rekürrens farkı yok:%32 Hastalıkla ilgili sağkalım benzer:%78-%71 dr.s.ergüney UKK 2005 ANTALYA 13

14 Kjeldsen BJ (Br J Surg,1997) 597 olgu Sık/seyrek (6/60 ay) kontrol mukayesesi Nüks oranı benzer:~%26 Daha (9ay) erken tanı,daha fazla asemptomatik nüks, daha çok küratif rezeksiyon 5 yıl sağkalım benzer: ~%70 dr.s.ergüney UKK 2005 ANTALYA 14

15 Schoemaker D (Gastroenterol 1998) 325 olgu CEA iki grupta da standard İlave endoskopi,ac grafi,kc BT ile sağlanan kür sayısı ~O (608 BT de 10 Kc met,birine kürat.rez!) (633 AC grafisinde 3 rezekt.met,birinde kür!) Sağkalım farkı anlamsız dr.s.ergüney UKK 2005 ANTALYA 15

16 Pietra N (Dis Col Rec 1998) 207 olgu Sık/seyrek takip mukayesesi Lokal rekür.tanısı daha erken:10 vs.20ay Küratif rerezeksiyon %65 vs.%10 5 yıl sağkalım yoğun takip lehine: %73 vs.%58 (p<0.02) En azından rektum ca.da rerezeksiyon oranı ve sağkalım daha iyi dr.s.ergüney UKK 2005 ANTALYA 16

17 Goldberg RM (Ann Int Med 1998) 1247 KRK li hastadan 548 inde nüks 28KC,20 AC,24 lokal,37 diğer 222 sine rezeksiyon (%41) 109 una küratif (%20) Küratif rezeksiyon yoğun takiplilerin %75 inde, diğerlerinin %30 unda mümkün Rezeksiyon sonrası 5 yıl sağkalım %23 dr.s.ergüney UKK 2005 ANTALYA 17

18 Metaanaliz Rosen M (Dis Col Rec 1998) arası 2 PRC çalışma ve mukayeseli 3 cohort çalışmayı (2005 olgu) kapsıyor. Yoğun takipte kümülatif 5 yıl sağkalım x1.16 Rekürenslilerde bu oran x3.62 (p=0.0004) Sonuç: daha çok rezektabl rekürrens tanınır. Rekürrensli hasta sürvisi uzar. dr.s.ergüney UKK 2005 ANTALYA 18

19 Metaanaliz Renehan AG (Br Med J 2002) Makela,Ohlsson,Kjeldsen,Schoemaker ve Pietra nın PR çalışmalarını içeren 1342 olgu Nüks intra(rekür:%3.2,metakron%1.3) ve ekstramural olarak ayrılıyor. İntensif takiple risk oranı İM nükste 0.93 (p=0.88) EM nükste 0.73 (p=0.002) İzole rekürens %15 vs.%9 5 yılda total %7, EM nüks tetkiki ile %9 mort. Sonuç: İM takip kanıtsız.mültidisipliner yaklaşımla bugün belki sağkalım avantajı daha belirgin(ohlsson,2004). dr.s.ergüney UKK 2005 ANTALYA 19

20 No Caption Found Renehan, A. G et al. BMJ 2002;324: BMJ Publishing Group Ltd. dr.s.ergüney UKK 2005 ANTALYA 20

21 Jeffery GM (2002) Cochrane Database Syst Rev. Rekürrens oranları eşit (OR:0.91) Rekürrens tanısı daha erken İntensif takipte anlamlı sağkalım (OR:0.67) Risk farkı açısından anlamlılık yok Çalışmalar arasında homojenite yok. Hangi tetkikin ne sıklıkta yapılacağını söylemek imkansız. dr.s.ergüney UKK 2005 ANTALYA 21

22 Secco GB (Eur J Surg Oncol 2002) 358 olgu düşük/yüksek risk grupları Minimal takip/riske uyumlu(ru) takip Yüksek risk: müsin/t.yüzük, grade,lar, CEA>7.5 ve MAC B2-C Yüksek risk/ru takipte küratif rerez %32 vs.% 3 5 yıl sağkalım yüksek riskde RU takiple %50 vs %32 Paradoks:yüksek risk grubunda RU takipte hastalıksız interval daha uzun ( yoğun takip nüksü daha erken yakalar ) bilgisiyle çelişki!) dr.s.ergüney UKK 2005 ANTALYA 22

23 GILDA Çalışması GrossmannEM,Surg Oncol de 41 merkezde (İtalya,İspanya,ABD) başlamış (39 merkez İtalya da) Adj.tedavi bitiminden 2, cerrahiden 6 ay sonra, MAC B2-C hastalar kolon ve rektum ayrı olarak,intensif/standard takip gruplarına randomize edilmiş. Şubat 2004 de 985 hasta (ikisi ABD den) Ortalama 14 ay takipte mortalite ve nüks farkı yok dr.s.ergüney UKK 2005 ANTALYA 23

24 Maliyet/Etkinlik 5 PRC çalışmanın maliyet analizinde (Renehan AG, BMJ 2004) 0.73 (İM ağırlıklı Kjeldsen çalışması hariç tutulursa 0.82) yaşamyılı kazanç/hasta 2479 /hasta, 3402 /kazanılan yaşamyılı 0.82 değeri için 2529 /hasta ve 3077 / kazanılan yaşamyılı ek maliyet (NHS tarafından kabul edilen değerin çok altında) Prodüktivite gibi parametreler eklense daha da maliyet/etkin bulunabilir (Ohlsson B,EB Healthcare, 2004) dr.s.ergüney UKK 2005 ANTALYA 24

25 Maliyet/Etkinlik 256 potansiyel küratif. rezek.lu hastada standard/minimal takip M/E mukayesesi(borie F, 2004) Nüksün erken tanısı ile kür şansı? Dukes C için takip,a ve B deki kadar yararlı değil (9600 vs.2123 ve4306) (%44 üne KT yapılmış!) dr.s.ergüney UKK 2005 ANTALYA 25

26 Maliyet/Etkinlik Maliyet $ arasında! (Fleming RYD,1998) Sağkalımda %1-2 kazanç için,orta riskli insan tarama maliyetix4 masraf! Kronborg A 2001) Uzun sağkalımlı 1 hasta kazanmak için 370 (+) test ve 11 reoperasyon gerekli!(bruinvels 1994) Testlerin yalancı/gerçek + oranları <0.5 değil! (Kievit J 2002) dr.s.ergüney UKK 2005 ANTALYA 26

27 Yanlış Hedef? İzole ve rezektabl lokal (gerçek) nüks nadir. Çoğu,bırakılmış tm ve zaten cerrahi şansı yok. Takip,tedavi açığını kapatamaz! Metakron tümör cerrahi için uygun,ama nadir.kc metastazları çok daha sık ve ¼ olguda izole (McArdle C, BMJ 2000) dr.s.ergüney UKK 2005 ANTALYA 27

28 Doğru Hedef-Yanlış Girişim? Hastaların %35 inde KC metastazı %50 rezektabl (%18) %35 küratif (%6) %35 5 yıl sağkalım (%2) Takipli hasta başına yaşamyılı, Reopere hasta başına yaşamyılı (Kievit J,2000) Ortalama 65 yaştaki bu hastalarda(ort.yaşam 73 yıl) sağkalım kazancı takipli hastada 0.04/8=%0.5 reopere hastada 0.3/8=%3.7 dr.s.ergüney UKK 2005 ANTALYA 28

29 Doğru Hedef-Yanlış Girişim? 564 takipli hasta 149 rekürrens (%26) 26 hasta Ro rezek. (%4) %35 5 yıl sağkalım (%1-2) (Bonthuis DC,Eur J Surg Oncol 2004) dr.s.ergüney UKK 2005 ANTALYA 29

30 Dünyada Nasıl? Ülkelerarası: Japonya da en yoğun,hollanda da en gevşek protokoller;italya ve Fransa da İngiltere ve İsveç ten daha yoğun takip (Audisio RA,2000) Kurumlar ve kişilerarası farklılıklar: Galler de cerrahların %57 si 3/5yıl ilâ her yıl kolonoskopi yaptırıyor. (Renehan AG,2002) ;ASCRS a göre üyelerin %30 u 4/ilk yıl kcft baktırıyor (Grossman EM,2004); cerrahların %25 i 5 yıl boyunca 6-12 ayda bir BT istiyor (Fleming RYD,1998) Alışkanlık,etik ve mali kaygılar,hasta kompliansı gibi etkenler : dr.s.ergüney UKK 2005 ANTALYA 30

31 Rehberler Takiple ilgili literatür kalitesi düşük: az PRC,olgu sayıları az; olgu incelemeleri ve nonrandom. larda seçim hataları ve farklı yoğunlukta takipler var (Fleming RYD,1998) Bazı yayınlar verileriyle uyumsuz sonuçlar veriyor:322 olguluk seride takip+reop.sonrası 2 hastada >5 yıl sağkalım(bergamaschi,annsurg Oncol 1996) takip lehinde yorumlanıyor (Kievit,2000) Guideline larda çok farklılık var. (Pfister DG,2004) National Acad of Sciences Med İnstit,sağlık hizmetini yönlendiren yayınların %5 inin kanıta dayalı olduğunu gösteriyor(grossmann EM,2004). dr.s.ergüney UKK 2005 ANTALYA 31

32 Öneriler (Makela J,Eur J Cancer 1995) 3 yıl 3 ayda bir;2 yıl yılda bir Anamnez,muayene,CEA ( ise görüntüleme) kolonoskopi:periop. 12 ay içinde;3-6 yılda Dukes B-C(rektum) için ayda rektosigmoidoskopi kolonoskopi yerine rektosigmoidos+lavman opak olabilir. dr.s.ergüney UKK 2005 ANTALYA 32

33 Öneriler (FNCLCC 1998) Muayene: 2 yıl 3 ayda bir 3 yıl 6 ayda bir CEA: 3 yıl 4-6 ayda bir 2 yıl yılda bir KC- US: 3 yıl 4-6 ayda bir 2 yıl yılda bir Kolonoskopi: 3 yılda bir AC grafisi: 5 yıl yılda bir dr.s.ergüney UKK 2005 ANTALYA 33

34 Öneriler İngiltere National Health Service Guidelines (2003): Metaanalizlere göre takip,sağkalım artışı sağlayabilir. Düzenli CEA ve aralıklı BT yararlı olabilir. Kolonoskopi,polipli hasta takibinde olduğu ölçüde gereklidir. Daha ileri tetkik,nüks semptom/bulguları varsa yapılmalıdır. dr.s.ergüney UKK 2005 ANTALYA 34

35 ASCO Guidelines Desch C:J Clin Oncol 1999 Anamnez-muayene: etkisiz.3 yıl 3-6 ayda, sonra yılda bir (63/65 hastada nüks sadece klinik ile saptanmış (Deveney KE,Way LW,1984) (Kanıt düzeyiv derece:pc) Kan sayımı: gereksiz (Kanıt düzeyi:v derece:pc) Kc fonk.test:gereksiz (Kanıt düzeyi:iv derece:pc) Gaitada gizli kan: gereksiz (Kanıt düzeyi:ii derece:c) CEA:evre II-III de 2 yıl 2-3ayda bir Yükselirse ileri tetkik.preop CEA(-)lerin %28i 12 ay içinde CEA(+) (Mariani G,1980) (Kanıt düzeyi:1 derece:c) dr.s.ergüney UKK 2005 ANTALYA 35

36 ASCO Guidelines J Clin Oncol 1999 Akciğer grafisi: semptomlu/cea hastada (%5 hastada rutin grafi ile met,biri uzun sürvili- Schoemaker 1998)(Kanıt düzeyi:ii derece:b) BT: gereksiz.cea(-) hastada yararlı olabilir (Blecker WA,2001) (Kanıt düzeyi:ii derece:a) Pelvik Görüntüleme: adjuvan RT görenlerde gereksiz. (Kanıt düzeyi:iv derece:pc) dr.s.ergüney UKK 2005 ANTALYA 36

37 ASCO Guidelines J Clin Oncol 1999 Kolonoskopi: pre/perioperatif şart.postoperatif polip takibi gibi (5 yıl mortalitede %12 mutlak,%29 nisbi azalma-fisher DA,2003)bias(Kanıt düzeyi:i derece:b). Fleksibl rektosigmoidoskopi (Rektum ca.da): adjuvan RT görenlerde,kolonoskopi dışında gereksiz. Anastomoz nükslerinin hepsi rektumda,lar lu, semptomatik,kür yok! (Juhl G,1990) (Kanıt düzeyi:iv derece:pc) dr.s.ergüney UKK 2005 ANTALYA 37

38 Mayo Clinic Protokolü (Mayo Clinic Proceedings 2004) Yıllık klinik kontrol,hemogram,kcft,ac grafi (Yılda bir 5 yıl) Kolonoskopi 12.ayda ve 4-5 yıl sonra dr.s.ergüney UKK 2005 ANTALYA 38

39 CEA Yükselmesi CEA lı protokollerin yararı genel kabul görüyor 2/3 olguda nüksün ilk işareti(eche N,2004) %90 olguda 3-5 ayiçinde nüks saptanıyor (Mariani G 1980) KRK lerin %30 u CEA(-). Preop (-) olanların %28-%44 ü nükste CEA(+) olabilir (Mariani G 1980,Zeng 1993) dr.s.ergüney UKK 2005 ANTALYA 39

40 CEA (-) Radyoloji CEA olgular %90 nükslü.%5 hastada radyolojik kanıt yok. BT (-)hastalarda,pet % duyarlı; %84-99 özgül;>%80-97 (+) prediktif (Flanagan F 1997,Valk P 1999, Maldonado A 2000, Staib L 2000,Flamen P 2001) PET,tedavi kararını belirleyebilir. Ancak lit.de%12-57 false (+) (Zervos EE,2001) dr.s.ergüney UKK 2005 ANTALYA 40