Kortikobazal dejenerasyon ve progresif afazi

Transkript

1 N_ /25/06 10:47 AM Page 1444 CM ortikobazal dejenerasyon ve progresif afazi Paul McMonagle, MCPI, MD; Mervin Blair, BSc ve Andrew ertesz, MD, FCPC ÖzetAmaç: Biliflsel veya motor bozukluk ile prezente olan kortikobazal dejenerasyon sendromunda (CBDS) dil bozuklu unu tan mlamak, CBDS de afazinin geliflimini primer progresif afazi ile k yaslamak ve maksimum serebral atrofi veya akinezi taraf n n afazinin fliddetini yans t p yans tmad n belirlemek. Yöntemler: CBDS li 40 hastay motor veya biliflsel bafllang ca göre iki gruba ay rd k Bat Afazi Bataryas (WAB) ile ayr nt l bir dil de erlendirmesi yapt k. Skorlar atrofi ve motor rijidite taraf na göre analiz ettik. Pefl pefle üç, y ll k de erlendirmedeki uzunlamas na performans yafl eflli PPA ve Alzheimer hastalar ile k yaslad k. Bulgular: Bafllang çta dil, motor bafllang çl CBDS lere göre biliflsel bafllang çl olanlarda daha bozuktu, ancak atrofi ya da motor bozukluk taraf ile WAB aras nda bir iliflki yoktu. Seri de erlendirmelerde (n = 19) biliflsel bafllang çl CBDS ve PPA da benzer bir geliflim izlendi ve motor bafllang çl CBDS de afazi gecikti. Sonuç: Afazi, kortikobazal dejenerasyon sendromunda s k görülür, ancak klinik defisitlerin lateralitesiyle belirgin bir iliflki yoktur. Biliflsel bafllang çl kortikobazal dejenerasyon sendromu ve primer progresif afazi, afazinin oldukça benzer olmas nedeniyle birbirine benzemektedir. NUOOGY 2006;67: ortikobazal dejenerasyon sendromu (CBDS) orijinal olarak belirgin apraksi ve tek tarafl rijidite 1-5 ile birlikte özel tau pozitif patoloji ile giden bir asimetrik ekstrapiramidal sendrom olarak tan mlanm flt r. lk önem hareket bozuklu una verilmifl olsa da, ilk olgularda da disfazi ve demans mevcuttur. CBDS de biliflsel defisitler oldu unun bilinmesi, 6-24 CBDS ve primer progresif afazinin (PPA) Pick kompleksi alt nda frontal lop demansa dahil edilmesine 9 ve CBDS çekirdek dahil etme ölçütlerinin geniflletilmesine 25 yol açm flt r. linikopatolojik çal flmalarda CBD patolojisinin biliflsel, tipik olarak afazik prezentasyonuyla 7-13 frontotemporal demans (FTD) aras ndaki örtüflme üzerinde durulmakta ve PPA da bir hareket bozuklu unun geliflmesi tau negatif de il tau pozitif patolojinin geliflti ini göstermektedir. 26,27 CBDS ve primer progresif afazi (PPA) aras ndaki örtüflmeye ra men, CBDS ve komplikasyonsuz progresif afazi aras nda dil performans aç s ndan küçük bir benzerlik bulunmaktad r. Yine CBDS e özgü çarp c ölçüde asimetri olmas na ra men, motor bozuklu un dil bozuklu unu etkileyip etkilemedi i veya gerçekte hasta prezentasyon paternini belirleyip belirlemedi ini gösteren herhangi bir çal flma yap lmam flt r, ancak genelde sol hemisfer tutulumu ve sa tarafl motor bozukluk afaziye efllik etmektedir. 28 Bu nedenle bu çal flmada üç hedef belirledik: 1) motor ve biliflsel bafllang çl CBDS de dilin tan mlanmas ; 2) bu iki CBDS grubunda gerçeklefltirilen uzunlamas na dil testinin di er dil bask n olan (PPA) ve olmayan (Alzheimer hastal, AD) demansla karfl laflt r lmas ; 3) motor bozukluk yönünün herhangi bir dil bozuklu unun fliddetini ön görüp göremedi ini veya yans t p yans tamad n ve beklendi i gibi sa tarafl motor bozukluk ve sol hemisfer atrofisinin kötü dil performans ile birlikte olup olmad n incelemek. Bunun yan nda, mevcut patolojileri de belirttik. Yöntemler. Olgular. Olgular ondra, Ontario biliflsel bozukluklar klini ine y llar aras nda baflvuranlard. CBDS hareket bozuklu- u tan s, yay nlanan ölçütlere göre koyuldu. 29 Bu ölçütlere göre, kortikal ve bazal gangliya tutulum bulgular olmas gerekmektedir. Yaln z biz demans bir d fllama ölçütü olarak kabul etmedik. Bazal gangliya bulgular aras nda asimetrik rijidite ve distoni ve kortikal bulgular aras nda da apraksi, yabanc el fenomeni, stimulusa duyarl miyoklonus veya kortikal duyu kayb bulunmaktad r. CBDS hastalar m z iki gruba ay rd k. lk grup tipik olarak öncelikle motor bafllang çl, di eri ise FTD nin frontal veya davran flsal varyant 30 (FTD-bv) veya PPA 31,32 ölçütlerini karfl layan davran flsal veya biliflsel bafllang çl yd (ilk sendromlar). S n flama sistemimiz baflka bir yay nda detayl olarak tan mlanm flt r. 17,26 saca, FTD sendromlar n n nas l örtüfltü ü ve hastal k ilerledikçe davran flsal, dil ve hareket bozuklu u aras nda nas l geçifl gösterdi ini ortaya ç karmay amaçlad k. Bir tan yerine di erini koymaktan daha çok, bafllang çta öncelikli olan sendromu belirledik ve geliflen di er sendromlar FTD/Pick kompleksi içinde ikincil ve üçüncül sendromlar olarak adland rd k. Bu FTD tan s na dahil etme yaklafl m m z, FTD patolojisinin ön görülebilmesi aç s ndan tan sal do rulu u art rmaktad r. 26 Hastalar klinikte y llarca takip edildi ve ard ndan ikincil veya üçüncül bir sendrom olarak rijit-apraktik CBDS geliflti. PPA ile benzer afazinin ikincil veya üçüncül bir sendrom olarak geliflti i hastalar için progresif afazi (PA) ad n kulland k. ijiditenin en belirgin oldu u taraf motor tutulum taraf n belirlemekteydi Biliflsel Nöroloji Bölümü, Bat Ontario Üniversitesi, St Joseph Hastanesi, ondra, Ontario, anada. Aç klama: Yazarlar ç kar çat flmas bildirmemektedirler. 31 A ustos 2005 de al nd. Son hali ile 23 Haziran 2005 de kabul edildi. Adres bilgileri ve yeniden bask istekleri için, Dr. McMonagle, Wessex Neurological Centre, Tremona oad, Southampton SO16 YD U; paul.mcmonagle@suht.swest.nhs.uk 1444 Copyright 2006 by AAN nterprises, Inc.

2 N_ /25/06 10:47 AM Page 1445 fiekil 1. ortikobazal dejenerasyon sendromu ilk motor prezentasyonu olan hastalarda ilk sendrom ve takiben ikincil ve üçüncül sendrom geliflimi. Mümkün hastalarda son patoloji de verilmifltir. Hastalarda frontotemporal demans davran fl varyant (FTD-bv) ve progresif afazi (PA) ölçütlerini karfl layan belirtiler geliflti. Oklar n boyutu her bir evredeki hasta say s ve sendromlar aras ndaki y l cinsinden süreyle (SS) orant l d r. Patolojiler afla daki gibidir: CBD = kortikobazal dejenerasyon, PSP = progresif supranükleer felç, CBD/PSP = her ikisi aras nda CBD öncelikli geçifl bulgular. ve her bir ek sendromun bafllang c, bulgulardan daha çok yeni belirtilerin geliflmesiyle anlafl ld. Baz lar na daha sonra otopsi de yap lan olgulara ayn davran fl nörolo u (A..) taraf ndan nörolojik muayene yap ld. Bilateral rijiditesi olan, ancak otopsiyle CBD patolojisi do rulanan atipik olgular da dahil edildi. Tüm hastalara genelde MG yap ld, ancak bazen BT bazen de HMPAO-SPCT çekildi. Atrofi ve herhangi bir asimetri paterni varl n belirlemek üzere, ayr nt l dil testi yap lan hastalar n raporlar ve hasta görüntüleri gözden geçirildi, mevcut otopsi verileri karfl laflt r ld. Bu ifllem, CBDS tan s n bilen, ancak hem motor bozukluk taraf hem de ilk radyoloji raporunu bilmeyen nörolog taraf ndan yürütüldü. Dört olguda görsel derecelendirme radyolo un raporundan farkl yd, ancak bu olgularda asimetrik atrofi k demli nörolog taraf ndan do ruland. Global biliflsel fonksiyonun de erlendirilmesi için Mattis Demans Derecelendirme Ölçe i 33 (DS) kullan ld. Dikkat, bafllama/sürdürme, yap - land rma, kavramsallaflt rma ve bellek alt ölçek skorlar nda demans için 123/144 kesme skoru belirlendi. DS, hasta gruplar aras nda anlaml bir karfl laflt rma yapabilmek için kullan lan genel bir bozukluk ölçümü olarak an lmaktad r. Bu hastalar n baz lar na ait genel klinik ve biliflsel ölçümler, CBDS, PDA ve FTD-bv aras ndaki örtüflmeyi vurgulayan bir eski makalede 17 tan mlanm flt r. Hastal k süresi aç s ndan CBDS kohortu ile eflli iki hasta grubunda dil y k m n karfl laflt rd k. lk karfl laflt rma grubu 2 y l boyunca PPA ile uyumlu ifade dil bozuklu u mevcut hastalar ndan oluflmaktayd. 31,32 Bu grupta, daha önce tan mland gibi 34 ilk baflta progresif ak c olmayan afazi 30 (PNFA) ölçütlerini de tamamlayan izole dil bozuklu u mevcut, anomik, logopenik ve ak c olmayan hastalar bulunmaktayd. Bu grupta, çal flma periyodumuzdan daha uzun süre takip etmemize ra men ekstrapiramidal bulgular veya asimetrik rijidite geliflmedi. Her ne kadar demans olgular n n büyük k sm nda dil k smen de olsa bozulsa da, CBDS ve PPA aras nda farkl l klardan daha çok benzerlikler olmas n umuyorduk. Bu nedenle, Ulusal Nörolojik ve letiflim Bozukluklar nstitüsü ve nme-alzheimer Hastal ve liflkili Bozukluklar Birli i olas AD ölçütlerini tamamlayan tipik amnezik ve nonafazik AD prezentasyonu olan hastalardan ikinci bir karfl laflt rma grubu oluflturduk. 35 Beklentimiz CBDS ve PPA n n AD hastalar na göre daha ileri derecede dil kayb yaflayaca yönündeydi. Dil de erlendirmesi. Dil de erlendirmesi Bat Afazi Bataryas 56 (WAB) ile yap ld. Dil bozuklu unun nicel bir ölçümü olan alt testlerde, afaziyi gösterecek kesme noktas olarak 93.8/100 lük bir aphasia quotient belirlendi. WAB alt bölümleri aras nda spontan konuflma (bilgi içeri i ve ak c l k), isimlendirme, tekrarlama ve anlama bulunmaktayd. Bu ölçümlerle, di er PPA çal flmalar n n büyük k sm nda oldu u gibi sadece isimlendirme ve kelime ak c l de il, dil bozuklu unun ayr nt l bir de erlendirmesi yap labilmektedir. Spontan konuflma ve tekrarlama skorlamas, belli artikülasyon bozukluklar, parafaziler, agramatizm ve ak c l k tan s konulmas n sa layabilir. Bir olgunun afazik olup olmad - na, resmi bir dil bataryas ndan daha çok belirtilerle ve klinik de erlendirmeyle karar verildi. WAB ayn zamanda di erleri aras nda yaz yazma, f rlatma ve f rça kullanma gibi ödevlere odaklanan el bask nl n belirleyecek belli sorular da içermekteydi. Dil testini kar flt racak bozukluklar d fllamak üzere yatak bafl iflitme ve görme ak c l testleri yap ld. statistik/etik. CBDS, PPA ve AD kohortlar içinde ve aras nda biliflsel ölçümleri karfl laflt rmak üzere nonparametrik anlaml l k testleri (Mann Whitney, ruskal-wallis ile Dunn çoklu karfl laflt rma post hoc testleri, Wilcoxon signed rank testi) ve ki kare analizleri yap ld. Bafllang ç yafl ve hastal k süresi gibi demografik ölçümler için parametrik anlaml l k testleri (t testi ve varyans analizi ile birlikte Tukey post hoc testi) kullan ld. Tüm istatistiksel analizler GraphPad Prism versiyon 3.00 for Windows, GraphPad Yaz l m, San Diego, CA ve Statistical Package for the Social Sciences, SPSS version 10.1 for Windows, Chicago, I ile yap ld. Western Ontario Üniversitesi Araflt rma ti i Ofisi çal flmay onaylad. Bulgular. Olgular. Toplamda 55 CBDS hastas belirledik; motor bafllang çl 19 ve biliflsel/davran fl bafllang çl olup, hareket bozuklu unun ikincil veya üçüncül bir sendrom olarak geliflti i 36 hasta vard. Her bir grupta bafllang ç flekline göre klinik sendromlar n geliflimi flekil 1 ve 2 de ve hasta demografik özellikleri de tablo 1 de verilmifltir. bafllang çl 19 hastan n 17 sinde sonraki evrede afazi geliflti. ki hastada ciddi bir afazik sendrom geliflmedi, 1 hasta sadece bir kez görülebildi ve vücut k s mlar - na karfl hafif anomi, logopeni, normalde ak c ve gramatik olarak do ru konuflmay bafllatma zorlu u oldu u düflünüldü. Bu hastada bu tablo afaziyi düflündürüyordu, ancak do rulamak mümkün olmad. kinci bir olguda, takipten ç kana kadarki 11 y ll k süreçte konuflma korundu. CBDS de biliflsel prezentasyonun ortaya ç kmas ndan 4.5 (4) y l sonra motor sendrom geliflti. Bu geliflim 21 olguda afazi ve 15 olguda ise FTD-bv sonras yd. Patoloji. Ondokuz hastada otopsi bulgular mevcuttu (flekil 1 ve 2). bafllang çl CBDS hastalar aras nda otopside sadece iki olgunun CBD patolojisi do rulanabildi. Di er bir olguda PSP patolojisi saptand. Dördüncü olguda gözlemledi imiz PSP geçifl bulgular da bu iki durum aras ndaki önemli klinik ve patolojik örtüflmeyi yans tmaktayd. Onbefl biliflsel bafllang çl CBD hastas nda patoloji mevcuttu ve 9 hastada CBD patolojisi izlendi. Befl olgu, belirgin asimetri olmamas nedeniyle CBDS için atipikti, ancak otopside CBD patolojisi saptand. Benzer bir simetrik hareket bozuklu u bulunan di er 3 olguda CBD d fl Pick hastal patolojisi (n = 1) ve FTD art motor nöron hastal tip inklüz- October (2 of 2 ) 2006 NUOOGY

3 N_ /25/06 10:47 AM Page 1446 fiekil 2. lk prezentasyonu frontotemporal demans davran fl varyant (FTD) veya primer progresif afazi olan ve kortikobazal dejenerasyon sendromu geliflen hastalarda ilk sendrom ve takiben ikincil ve üçüncül sendrom geliflimi. Mümkün hastalarda son patoloji de verilmifltir. kincil geliflen afazi progresif afazi olarak nitelendirilmektedir. Sendromlar aras y l cinsinden ortalama süre (SS) belirtilmifltir. Patolojiler afla daki gibidir: CBD = kortikobazal dejenerasyon, GSS = Gerstmann Straussler Scheinker, PiD = Pick hastal, AD = Alzheimer hastal, MNDI = nöron hastal tipi inklüzyonlarla giden FTD. Tablo 1 ve biliflsel bafllang ca göre ayr lm fl tüm CBDS olgular - n n bazal özellikleri Sayı CBDS CBDS CBDS = kortikobazal dejenerasyon sendromu; WAB = Batı Afazi Bataryası; DS = Demans Derecelendirme Ölçeği; IQ = interkuartil aralık; AQ = aphasia quotient NUOOGY 67 October (2 of 2 ) p Değeri : 10:9 16: * Başlangıç, yıl, 64.6 (8.0) 62.0 (8.4) 0.3 ortalama (SS) İlk WAB a kadar 2.7 (2.1), (2.4), geçen süre, n DS, medyan (IQ) 103 ( ) 95 ( ) 0.3 Bazal AQ, ortalama 88.0 (9.3).1 (27.7) (SS) Bilgi 8.7 (1.3) 6.5 (3.4) 0.07 Akıcılık 8.6 (1.1) 6.2 (3.0) 0.01 Anlama 9.4 (7.6) 7.5 (2.5) 0.02 Tekrarlama 8.8 (1.4) 6.5 (3.4) 0.06 İsimlendirme 8.5 (0.7) 6.0 (3.1) 0.01 WAB sınıflaması * i-kare testi. t Testi. Mann-Whitney testi. yonlar 37 (MNDI, n = 2) gözlendi ve bu nedenle bu hastalar çal flmaya dahil edilmedi. PPA l olup davran flsal de ifliklik geliflen baflka bir hastada bafllang çtan ölene kadar geçen 6 y ll k süre içinde rijidite veya apraksi geliflmedi, bu nedenle de bu hasta çal flmaya dahil edilmedi. Dil de erlendirmesi. CBDS li 55 hastan n 40 na (13 motor ve 27 biliflsel bafllang çl ) en az bir kez WAB uyguland. Bu hastalarda dil testleri, motor ve biliflsel bafllang çl CBDS aras ndaki farklar ve lateralize motor ve görüntüleme defisitlerinin dil performans üzerindeki etkileri aç s ndan analiz edildi. 55 hastan n (6 s motor ve 13 ü biliflsel bafllang çl ) 19 una y ll k seanslar halinde üç kez WAB yap ld ve elde edilen veriler uzunlamas na geliflim aç s ndan analiz edildi, PPA ve AD ile karfl laflt r ld. a karfl biliflsel bafllang çl CBDS de bafllang ç WAB. bafllang çl 19 hastan n 13 üne ve biliflsel bafllang çl 36 hastan n 27 sine ayr nt l dil ve biliflsel de erlendirme yap ld (tablo 1 ve 2). Bafllang ç yafllar (t testi, p = 0.3) ve hastal k süresi (t testi, p = 0.3) benzerlik arz etmekteydi. DS ile ölçülen genel kognisyonun biliflsel bafllang çl CBDS de düflük düzeyde oldu u görüldü, ancak toplam ve alt test analizlerinde anlaml l a ulafl lamad. Dil de erlendirmesinde biliflsel bafllang çl CBDS de genel AQ nun daha düflük oldu u (Mann Whitney, p = 0.003) ve WAB alt ölçeklerinden bilgi içeri i (Mann Whitney, p = 0.07) ve tekrarlama (Mann Whitney, p = 0.06) haricinde tümünde düflük skorlar elde edildi i görüldü. Bafllang ç WAB her iki grubun da genelde anomi olarak s n fland r lmas na yol açt, buna karfl n motor bafllang çl hastalarda test normaldi ve biliflsel bafllang çl olanlarda ise ciddi afazi saptand (tablo 2). PPA ve AD ye göre motor ve biliflsel CBDS de seri dil testleri. bafllang çl 6 ve biliflsel bafllang çl 13 CBDS hastas nda 2 y ll k süre içinde seri WAB ve DS de erlendirmesi ile üç y ll k zaman diliminde AQ lar elde edildi (tablo 3). Her bir zaman diliminde DS skorlar motor bafllang çl olanlara göre biliflsel bafllang çl hastalarda daha düflüktü, ancak anlaml bir düzeye ulafl lamad. Her ne kadar AQ skorlar her iki CBDS kohortunda düflük olsa da (flekil 3), bafllang ca göre düflüfl sadece biliflsel bafllang çl grupta anlaml düzeydeydi. Biliflsel CBDS grubunda, WAB alt testlerinde anlaman n k smen korundu u (flekil 4), buna karfl n di er tüm alt testlerde bafllang ca göre bir düflüfl oldu- u görüldü (Wilcoxon signed rank testi, tümü için p < 0.005). Bafllang çta hastalar n büyük k sm anomik olarak s n fland r lm flt, 6 s ise s n fland r labilecek derecede etkilenmemiflti. Üçüncü de erlendirmede önemli bir k s m (n = 7) Broca ve geri kalan anomik (n = 5), global, iletim ve Wernicke (herbiri, n = 2) olarak s n fland r ld, bir hastada ise dilde etkilenim olmam flt.

4 N_ /25/06 10:47 AM Page 1447 Tablo 2 Detayl dil testi yap lan her bir hastan n bafllang ç özelliklerinin özeti Başlangıç Cinsiyet Başlangıç yaşı Sendromlar 1./2./3. l taraf Atrofi tarafı DS AQ Sınıflama Görüntülemede atrofi Ps T İleti Ps, Pa /FTD FPaPs Ps 51 CBDS Pa CBDS/FTD/PA /FTD Bil Pa, FPa FPaT F /FTD FPa, Ps Pa 55 FTD/PA/CBDS TSA PaFPs FTD/PA/CBDS Bil İleti Broca TSA Broca PaT Bil FTPa FTPsPa FPaT FPaT 54 FTD/PA/CBDS Wernicke FTPa FTD/PA/CBDS FTD/PA/CBDS Wernicke Global Bil TPa, TPa PaT * FTPa F /FTD FTD/ Bil Global *BilF PaPs *Bil F PaTF FPsPa *Bil F, Ps T 64 FTD/ FT /FTD /FTD /FTD Broca Broca FPa Bil FPaPs TPaF PaTF PaPsTF PaTPs * Görüntüleme BT ile yapılmıştır; geri kalanlarda MG çekilmiştir. DS = Demans Derecelendirme Ölçeği; AQ = aphasia quotient; CBDS = kortikobazal dejenerasyon sendromu; PA = progresif afazi; Ps = perisilviyan; = simetrik; = jeneralize; T = temporal; Pa = pariyetal; FTD = frontotemporal demans; F = frontal; Bil = bilateral; PPA = primer progresif afazi; TSA = transkortikal sensori afazi. Dil karfl laflt rmas için oluflturulan gruplar, hareket bozuklu- u olmayan 17 tipik PPA ve 40 AD hastas ndan oluflmaktayd (tablo 3). Gruplar, DS ile elde edilen genel biliflsel skorlar (ruskal-wallis, p = 0.35) ve ilk dil de erlendirmesi yap lana kadar geçen süre (ANOVA, p = 0.7) aç s ndan, tüm gruplarda tan an ndan itibaren y ll k gerçeklefltirilen testlerle efllefltirildi. PPA kohortunda yap lan dil testi hastal n ikinci ve beflinci y l nda gerçeklefltirilmifl olsa da, bu hastalar daha uzun süre takip edil- October (2 of 2 ) 2006 NUOOGY

5 N_ /25/06 10:47 AM Page 1448 Tablo 3 Seri detayl dil de erlendirmesi yap lan tüm hastalar n demografik ve biliflsel skorlar Sayı CBDS CBDS PPA AD p Değeri 6 : 3:3 5:8 7:10 17: * Başlangıç, yıl (SS) İlk değerlendirmeye kadar geçen süre (SS) DS, medyan (IQ) Sonlanım noktasında WAB sınıflaması * i-kare Varyans analizi Tukey post hoc testi, p < 0.05, diğerlerine karşı AD ruskal-wallis testi (8.7) 63.2 (8.8) 62.8 (7.5) 68.4 (7.6) (2.3) 3.1 (1.6) 2.9 (2.0) 2.9 (1.4) ( ) 111 ( ) 109 ( ) 107 ( ) Broca İleti CBDS = kortikobazal dejenerasyon sendromu; PPA = primer progresif afazi; AD = Alzheimer hastalığı; DS = Demans Derecelendirme Ölçeği; IQ = interkuartil aralık; WAB = Batı Afazi Bataryası diler (ortalama süre 7.1 ± 3.5 y l) ve hiç birinde hareket bozuklu- u bulgusu geliflmedi. n düflük AQ skorlar CBDS biliflsel ve PPA grubunda elde edildi. Ak c l k biliflsel CBDS grubunda sonuçta daha düflük olsa da (tablo 3), bu iki grupta hiçbir zaman diliminde genel AQ veya alt test skorlar nda (flekil 3) anlaml bir fark ortaya ç kmad. Her iki hasta grubunda da AD hastalar na göre AQ skorlar daha düflüktü (ruskal-wallis, post hoc Dunn, AD ye göre p = 0.01), ilk de erlendirmede WAB alt test farkl l sadece daha kötü ak c l k ölçümüyle s n rl yken (ruskal-wallis, post hoc Dunn, AD ye göre p < 0.01) üçüncü de erlendirmede spontan konuflma bilgi içeri i d fl nda tüm alt testlerde daha düflük skorlar elde edildi (ruskal-wallis, post hoc Dunn, AD ye göre p < 0.001). bafllang çl CBDS de, ilk baflta AD hastalar yla paralellik gösteren ara AQ skorlar n n 4. y l n sonunda daha belirgin bir y k m gösterdi i anlafl ld. lk de erlendirmede motor CBDS de PPA dan daha yüksek bir AQ skoru varken (ruskal-wallis, post hoc Dunn, p < 0.05) bu fark n ikinci ve üçüncü de erlendirmelerde kapand görüldü. CBDS de atrofik k s m ve motor bozuklu una göre dil. Bafllang çta detayl dil de erlendirmesi yap lan 40 CBDS hastas nda görüntüleme MG (n = 35) veya MG nin tolere edilemedi i (n = 3) ya da yap lamad (n = 2) durumlarda BT (n = 5) olarak gerçeklefltirildi. Benzer bafllang ç yafl, hastal k süresi ve genel biliflsel skorlara (tablo 4) ra men, maksimum atrofinin sol tarafta oldu u hastalarda AQ skorlar hafif düflüktü, ancak fark anlaml de ildi (ruskal-wallis, p = 0.7). bozuklu un taraf na göre incelendi inde, grup demografikleri benzerdi (tablo 4) ve dil testinde de farkl l k geliflmemiflti (ruskal-wallis, p = 0.9). Sol elli befl hastan n analizden d fllanmas da sonucu de ifltirmedi. Tart flma. Bu çal flmada biliflsel bafllang çl CBDS hastalar motor bafllang çl olanlara göre daha fazlayd. Her iki grup, dil skorlar d fl nda benzerdi. Dil skorlar motor bafllang çl CBDS de daha yüksekti, buna karfl n hastalar n bü- fiekil 3. ve biliflsel prezentasyonlu kortikobazal dejenerasyon sendromu hastalar nda (CBDS) Alzheimer hastal ve hareket bozuklu u olmayan primer progresif afazi ile karfl laflt r ld nda üç kez y ll k vizit Seri Bat Afazi Bataryas aphasia quotient (AQ) skorlar. bafllang çl CBDS d fl nda tüm gruplarda AQ da bafllang ca göre ciddi y k m gerçekleflti NUOOGY 67 October (2 of 2 ) 2006 fiekil 4. Biliflsel bafllang çl kortikobazal dejenerasyon sendromu hastalar nda (n = 13) üç kez y ll k de erlendirmede Seri Bat Afazi Bataryas alt test skorlar. Anlaman n nispeten korunmas ile birlikte en ciddi y k m ak c l k ölçümlerindeydi primer progresif afaziye benzer bir paterndir.

6 N_ /25/06 10:47 AM Page 1449 Tablo 4 CBDS de motor bozukluk ve görüntülemede en ciddi atrofi taraf na göre dil performans bozukluk Atrofi Sol Sağ Bilateral p Değeri Sol Sağ etrik p Değeri No : 5:4 14:15 1:01 13:12 3:3 4:5 l, : 7:2 26:3 2:00 21:4 5:1 9:0 Başlangıç, yıl, 63.0 (7.5) 63.8 (8.8).0 (0.0) (8.6) 61.3 (8.0) 67.4 (7.0) 0.3 ortalama (SS) Süre, yıl, ortalama (SS) 2.8 (1.6) 3.5 (2.6) 2.0 (0.0) (2.6) 3.6 (1.9) 2.2 (1.6) 0.1 DS, medyan (IQ) 94.5 (83 102) 104 ( ) 80.0 (35 125) 0.6* ( ) 89.5 ( ) 114 (69 129) 0.3* AQ, medyan (IQ) 87.8 ( ) 84.7 ( ) 75.1 ( ) 0.9* 78.2 ( ) 88.6 ( ) 86.1 ( ) 0.7* * ruskal-wallis testi. Varyans analizi CBDS = kortikobazal dejenerasyon sendromu; DS = Demans Derecelendirme Ölçeği; IQ = interkuartil aralık; AQ = aphasia quotient. yük k sm nda takipte afazi geliflti. Davran flsal bafllang ç afazi kadar s k olmasa da, CBDS demans afazik veya davran flsal tipte FTD demans düzeyindeydi. 17 Patolojide, % 84 olguda tau pozitif histoloji mevcuttu ve %54 olguda CBD histolojisi tespit edildi ki, bu düzey di er genifl CBDS serilerinde elde edilen tan sal do ruluk düzeyi ile benzerdi. 38 bozuklu un yan ve afazinin fliddeti aras ndaki iliflkiyi de araflt rd k. Beklentimiz sa tarafl motor belirtileri ve sol tarafl serebral atrofisi olan hastalarda, afazide rolü olan dominant korteks ve bazal gangliyan n etkilenim boyutundan 39 dolay belirgin derecede kötü bir dil bozuklu u olaca yönündeydi. Bu hastalarda AQ skorlar n n düflmesi e ilimi olduysa da, fark anlaml l a ulaflamad. Çal flmam z akinezi taraf ve WAB ile ölçülen afazi fliddeti aras nda aç kça nicellefltirilebilir bir korelasyon oldu unu gösterememiflse de, afazik CBDS hasta kohortumuzda sol tarafl motor olgulara göre sa tarafl olgular n daha fazla olmas (χ 2 p < 0.01) CBDS de daha önce iddia edildi i gibi motor taraf ve afazi frekans aras nda en az ndan bir iliflki oldu unu göstermektedir. 28 Di er bir kesitsel bir CBDS çal flmas nda da 18 dil fonksiyonunun incelenmesi için WAB kullan lm flt. Yazarlar motor tarafa göre performans analiz etmeyi amaçlam fl olmasalar da, yaz lar ndan hesaplanabildi i kadar yla sa tarafl motor bozuklu u olan hastalarda hastal k daha uzun süre devam etmesine ra men AQ lar aras nda bir fark yoktur (Mann-Whitney, p = 0.3). bafllang çl CBDS hastalar n n % 32 sinde sol tarafl akinezi varken, bu oran biliflsel bafllang çl olgularda % 19 du (χ 2 p > 0.05). Hareket bozukluklar kliniklerinin deneyimlerine dayal eski derlemelerde CBDS de sol tarafl belirtilerin afl r reprezentasyonu oldu u iddia edilirken, 29 çal flmam zda tam tersi ile karfl laflt k. Sa tarafl motor bozuklu u olan hastalar öncelikle sol hemisfer tutulumuna ba l olarak biliflsel bozukluk kliniklerine baflvuruyor olabilirler, buna karfl n sol tarafl akinezisi olanlar ise hareket bozukluklar kliniklerine gelmektedir, çünkü daha az hakim sa hemisfer tutulmaktad r. Öncelikle sa tarafl serebral atrofi veya sol tarafl akinezisi olan hastalarda hareket bozuklu unun bafllamas na kadar geçen sürenin k sa olmas bu görüflü dolayl olarak desteklemektedir. Hastalar m z n tamam, afaziye ilginin yüksek oldu- u bilinen bir biliflsel bozukluk klini inden geldi inden, özellikle sol akinetik grupta olmak üzere tüm CBDS hastalar nda orant s z afazi varl nedeniyle bulgular m z bir öneri tarafl l n gösteriyor olabilir. Di er çal flman n 18 yorumu bu hastalar n temsil gücünün yüksek oldu u lehinde olsa da, hareket bozuklu u ve biliflsel bozukluk kliniklerine baflvuran CBDS hastalar nda dil ifllevinin rutin de- erlendirmesi yap lana kadar bunu tam olarak cevaplamak mümkün olamayacakt r. Di er bir görüfl ise bulgular m z n gerçe i tam olarak yans tamad ve CBDS nin CBD patolojisi 16 gibi bir hareket bozuklu u olmak yerine FTD-bv ve PPA ya benzer bir biliflsel bozukluk olarak gelme olas l n n daha yüksek oldu u yönündedir. CBD/CBDS de etkilenen ekstremitenin karfl taraf ndaki frontopariyetal bölgede asimetrik atrofi prototipik bir görüntüleme bulgusu olsa da, 40 bu bulguyu tespit etmek genelde mümkün olamamaktad r 41 ve pek çok FDG- ve FDOPA-PT görüntüleme çal flmas nda simetrik kortikal ve bazal gangliya hipometabolizmas saptanm fl 42,43 ve hatta klinik olarak beklenenin aksi yönde hipometabolizma bile belirlenmifltir. 44 Bu bulguya uygun olarak bizim çal flmam zda da dil skorlar ile atrofinin maksimum oldu u taraf aras nda aç k bir iliflki belirlenememifl ve sol tarafl, sa tarafl ve jeneralize atrofi hastalar nda benzer AQ skorlar elde edilmifltir. Akinezi, afazi ve maksimum atrofi taraf aras ndaki bu belirgin uyumsuzlu a yap labilecek bir aç klama, bu hastada klinik olarak hangi korteks ve bazal gangliya taraf n n tutuldu una bak lmaks z n sol hemisferde k smi bir etkilenim olabilece i fleklindedir. Aksi de do ru olabilir, Broca afazisi ve sa motor etkilenimi olan hastalarda bile k smi bir sa hemisfer tutulumu gözlenebilir. Örne in, önceki yay nlarda 10 PPA ve CBDS nin örtüfl- October (2 of 2 ) 2006 NUOOGY

7 N_ /25/06 10:47 AM Page 1450 tü ü hastalarda, baz hastalar m zda 21 oldu u gibi herhangi bir rijidite geliflmeden önce künt, disprozodik bir konuflma geliflmifltir. Sistematik olarak ölçüldü ü gibi, CBDS de di er klinik defisitlerin lateralitesi ne olursa olsun sa hemisfer 45,46 ve bazal gangliya 47 arac l duygusal prozodide defisitler olabilece i iddia edilebilir. Görüntülemede klinik asimetriden beklenene göre daha jeneralize defisitler belirlenmektedir. Çal flmam zda CBDS deki dil performans ile dil prezentasyonu olan ve olmayan di er demanslar karfl laflt r lm fl ve zaman içindeki dil de iflimi incelenmifltir. Standart bir dil bataryas n n (WAB) biliflsel bafllang çl CBDS de altta yatan farkl biyolojiye sahip hareket bozuklu unun olmad PPA ya göre özel afazi paternlerini tespit edip etmedi- ini belirlemek istemifltik; gördük ki, durum bekledi imiz gibi ç kmad. Bafllang çta biliflsel CBDS hastalar nda, hareket bozuklu unun olmad PPA dan ay rt edilemeyen afazi paterni mevcuttu ve zaman içinde benzer bir dil y k - m gerçekleflti. Bu hastalarda ilk baflta ciddi anomi olsa da, zamanla ifade dili problemleri geliflti i, buna karfl n alg lay c dil ve tek kelime anlaman n k smen korundu u ilerleyici ak c olmayan afazi defisiti izlenmektedir. 48,49 Zamanla görünüm de iflmekte, normal ve anomik hastalar nonfluent hale gelmekte, Broca, iletim tip ve global afazi geliflmektedir. Uzunlamas na takiplerimizde hem biliflsel CBDS hem de PPA n n ilk bafllang çta motor CBDS ve AD den farkl oldu u, ancak 4 y l n sonunda motor bafllang çl grupta da biliflsel CBDS grubuna paralel ciddi afazi geliflti i, yaln z tablonun 1 y l geri kald görüldü. Her ne kadar ak c olmayan afazi öncelikli patern olsa da, iki hastam zda tekrarlaman n transkortikal sensoriyel afazide oldu u gibi oldukça korundu u, di er ikisinde ise WAB ile Wernicke olarak s n fland r labilen, ancak CBDS literatüründe 12,50 s k görmedi imiz nispeten ak c, alg laman n bozuldu u bir afazi mevcut oldu unu tespit ettik. CBD patolojisinin otopside kan tland 1 hastam zda kelime bulma zorlu u bafllam fl, nesne tan ma, anlama ve isimlendirme defisitleriyle birlikte ak c, ancak s k semantik parafaziler içeren, belirgin derecede dolayl konuflman n mevcut oldu unu gördük. Hastada, ard ndan apraksi ile birlikte mental rijidite, huzursuzluk, sald rganl k, oburluk, istifçilik ve kullanma davran fl ile karakterize davran flsal de ifliklikler geliflti. kstrapiramidal bulgular ise geç dönemde geliflti. Tablo bilateral rijidite olmas nedeniyle CBDS için atipikti. Hasta 10 y l n sonunda bir psikiyatri hastanesinde öldü. BT ve SPCT görüntülemesinde sol frontotemporal atrofi ve sol perisilviyan, pariyetal ve anterior temporal incelme belirlendi. Bu hasta 1980 lerin ortalar nda semantik demans n 51,52 ek agnozi ile birlikte, PPA da sensoriyel afazinin oldu u, tekrarlaman n korundu u ak c alt tipten ayr bir FTD varyant olarak tan mlanmas ndan önce görülmüfltü. Semantik bellek bozuklu u ve görsel agnozi testleri yap lmad, ancak geriye dönüp bak ld nda klinik görünüm semantik demans ölçeklerine 30 uymaktayd. Bu hasta özellikle ilginçtir, 1450 NUOOGY 67 October (2 of 2 ) 2006 zira FTD nin bu varyant motor nöron hastal tipi inklüzyonlarla giden tau negatif patolojili FTD motor nöron hastal tipiyle ve bazen de tau pozitif PiD ile iliflkilendirilmifl, ancak kortikabazal dejenerasyonla bir ilgi kurulmam flt r. 53 aynaklar 1. ebeiz JJ, olodny H, ichardson P Jr. Corticodentatonigral degeneration with neuronal achromasia. Arch Neurol 1968;18: Watts, Williams S, Growden JD, et al. Corticobasal ganglionic degeneration. Neurology 1985;35: Scully, Mark J, McNeely BU. Case records of the Massachusetts eral Hospital (case ). N ngl J Med 1985;313: Gibb W, uthert PJ, Marsden CD. Corticobasal degeneration. Brain 1989;112: inne JO, ee MS, Thompson PD, Marsden CD. Corticobasal degeneration: a clinical study of 36 cases. Brain 1994;117: Goulding PJ, Northen B, Snowden JS, et al. Progressive aphasia with rightsided extrapyramidal signs: another manifestation of localized cerebral atrophy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989;52: ippa CF, Cohen, Smith TW, Drachman DA. Primary progressive aphasia with focal neuronal achromasia. Neurology 1991;41: ang A. Cortico-basal ganglionic degeneration presenting with progressive loss of speech output and orofacial dyspraxia J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992;55: ertesz A, Hudson, Mackenzie IA, Munoz DG. The pathology and nosology of primary progressive aphasia. Neurology 1994;44: Arima, Uesugi H, Fujita I, et al. Corticonigral degeneration with neuronal achromasia presenting with primary progressive aphasia: ultrastructural and immunocytochemical studies. J Neurol Sci 1994;127: Bergeron C, Pollanen MS, Weyer, et al. Unusual clinical presentations of cortical-basal ganglionic degeneration. Ann Neurol 1996;40: Ikeda, Akiyama H, Iritani S, et al. Corticobasal degeneration with primary progressive aphasia and accentuated cortical lesion in superior temporal gyrus: case report and review. Acta Neuropathol 1996;92: Sakuri Y, Hashida H, Uesugi H, et al. A clinical profile of corticobasal degeneration presenting as primary progressive aphasia. ur Neurol 1996;36: Ballan G, Tison F. A historical case of probable corticobasal degeneration? Mov Disord 1997;12: ertesz A, Munoz DG. Pick s disease and Pick complex. New York: Wiley, Grimes DA, ang A, Bergeron CB. Dementia as the most common presentation of cortical-basal degeneration. Neurology 1999;53: ertesz A, Martinez-age P, Davidson W, Munoz DG. The corticobasal degeneration syndrome overlaps progressive aphasia and frontotemporal dementia. Neurology 2000;55: Frattali CM, Grafman J, Patronas N, et al. anguage disturbances in corticobasal degeneration. Neurology 2000;54: Mathuranath PS, Xuereb JH, Bak T, Hodges J. Corticobasal ganglionic degeneration and/or frontotemporal dementia? A report of two overlap cases and a review of literature. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;68: Mimura M, Oda T, Tsuchiya, et al. Corticobasal degeneration presenting with nonfluent primary progressive aphasia: a clinicopathological study. J Neurol Sci 2001;183: ertesz A, Munoz D. Primary progressive aphasia and Pick complex. J Neurol Sci 2003;206: Ferrer I, Hernandez I, Boada M, et al. Primary progressive aphasia as the initial manifestation of corticobasal degeneration and unusual tauopathies. Acta Neuropathol 2003;106: Graham N, Bak T, Patterson, Hodges J. anguage function and dysfunction in corticobasal degeneration. Neurology 2003;61: Gorno-Tempini M, Murray C, ankin P, Weiner MW, Miller B. Clinical, cognitive and anatomical evolution from nonfluent progressive aphasia to corticobasal syndrome: a case report. Neurocase 2004;10: Boeve BF, ang A, itvan I. Corticobasal degeneration and its relationship to progressive supranuclear palsy and frontotemporal dementia. Ann Neurol 2003;54 Suppl 5:S15 19.

8 N_ /25/06 10:47 AM Page ertesz A, McMonagle P, Blair M, et al. The evolution and pathology of frontotemporal dementia. Brain 2005;128: nopman D, Boeve BF, Parisi J, et al. Antemortem diagnosis of frontotemporal lobar degeneration. Ann Neurol 2005;57: Mesulam MM. Primary progressive aphasia. Ann Neurol 2001;49: ang A, iley D, Bergeron C. Cortical-basal ganglionic degeneration. In: Clane DB, ed. Neurodegenerative diseases. Philadelphia: WB Saunders, 1994: Neary D, Snowden JS, Gustafson, et al. Frontotemporal lobar degeneration. A consensus on clinical diagnostic criteria. Neurology 1998;51: Mesulam MM. Slowly progressive aphasia without generalized dementia. Ann Neurol 1982;11: Mesulam M-M. Primary progressive aphasiadifferentiation from Alzheimer s disease. Ann Neurol 1987;22: Mattis S. Dementia ating Scale (DS). Odessa, F: Psychological Assessment esources, ertesz A, Davidson W, McCabe P, et al. Primary progressive aphasia: diagnosis, varieties, evolution. J Int Neuropsychol Soc 2003;9: Mchann G, Drachman D, Folstein M, et al. Clinical diagnosis of Alzheimer s disease: report of the NINCDS-ADDA Work Group under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer s Disease. Neurology 1984;34: ertesz A. The Western Aphasia Battery. New York: Grune & Stratton, Jackson M, ennox G, owe J. neurone disease inclusion dementia. Neurodegeneration 1996;5: Boeve BF, Maraganore DM, Parisi J, et al. Pathologic heterogeneity in clinically diagnosed corticobasal degeneration. Neurology 1999;53: Damasio A, Damasio H, izzo M, et al. Aphasia with nonhaemorrhagic lesions in the basal ganglia and internal capsule. Arch Neurol 1982;39: Soliveri P, Monza D, Paridi D, et al. Cognitive and magnetic resonance imaging aspects of corticobasal degeneration and progressive supranuclear palsy. Neurology 1999;53: Josephs A, Tang-Wai DF, dland SD, et al. Correlation between antemortem magnetic resonance imaging findings and pathologically confirmed corticobasal degeneration. Arch Neurol 2004;61: Taniwaki T, Yamada T, Yoshida T, et al. Heterogeneity of glucose metabolism in corticobasal degeneration. J Neurol Sci 1998;161: aureys S, Salmon, Garraux G, et al. Fluorodopa uptake and glucose metabolism in early stages of corticobasal degeneration. J Neurol 1999; 246: Garraux G, Salmon, Peigneux P, et al. Voxel-based distribution of metabolic impairment in corticobasal degeneration. Mov Disord 2000; 15: Tucker DM, Watson T, Heilman M. Discrimination and intonation of affectively intoned speech in patients with right parietal disease. Neurology 1977;27: oss D. The aprosodias: functional-anatomic organization of the affective components of language in the right hemisphere. Arch Neurol 1981;38: Cancelliere A, ertesz A. esion localization in acquired deficits of emotional expression and comprehension. Brain Cogn 1990;13: artsounis D, Crellin F, Crewes H, Toone B. Primary progressive non-fluent aphasia: a case study. Cortex 1991;27: Grossman M, Mickanin J, Onishi, et al. Progressive non-fluent aphasia: anguage, cognitive and PT measures contrasted with probable Alzheimer s disease. J Cogn Neurosci 1996;8: Graham N, Bak TH, Hodges J. Corticobasal degeneration as a cognitive disorder. Mov Disord 2003;18: Snowden JS, Goulding PJ, Neary D. Semantic dementia: a form of circumscribed cerebral atrophy. Behav Neurol 1989;2: Hodges J, Patterson, Oxbury S. Funnell. Semantic dementia. Progressive fluent aphasia with temporal lobe atrophy. Brain 1992;115: Davies, Hodges J, ril JJ, et al. The pathological basis of semantic dementia. Brain 2005;128: October (2 of 2 ) 2006 NUOOGY