T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ ÜRİNER İNKONTİNANSI OLAN ROMATOİD ARTRİTLİ KADINLARDA EĞİTİMİN ETKİNLİĞİNİN İNCELENMESİ.

Transkript

1 T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ ÜRİNER İNKONTİNANSI OLAN ROMATOİD ARTRİTLİ KADINLARDA EĞİTİMİN ETKİNLİĞİNİN İNCELENMESİ Doktora Tezi Hale UYAR HAZAR DANIŞMAN Prof. Dr. Ahsen ŞİRİN İZMİR 2008

2 ÖNSÖZ Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Kadın Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı ndaki doktora eğitimimde bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım ve beni yetiştiren tez danışmanım Prof. Dr. Ahsen ŞİRİN e, Aynı Anabilim Dalında Öğretim Üyesi ve izleme jürim olan Yrd. Doç. Dr. Aynur SARUHAN a, doktora tez çalışmalarımın başlangıcından itibaren desteğini esirgemeyen ve tez izleme jürim olan Prof. Dr. Niyazi AŞKAR a, tez savunma sınavındaki katkılarından dolayı Doç.Dr. Asiye AKYOL ve Doç.Dr. Sabri BARUTCA ya Doktora tez çalışmalarımın başlangıcında ve araştırma programının oturmasında desteğini esirgemeyen merhum Prof. Dr. Eker DOĞANAVŞARGİL (rahmetle anıyorum) ve Uzm. Dr. Gonca ÖDER e, Doktora tez çalışmamın tamamlanmasında destek veren Yrd. Doç. Dr. Fatma DEMİRKIRAN, Yrd. Doç. Dr. Nevin AKDOLUN BALKAYA veyrd. Doç. Dr. Sakine MEMİŞ e, Araştırmaya katılmayı kabul eden hastalarıma teşekkür ediyorum. Bugünlere gelmemde hiç şüphesiz en büyük payı olan, beni yetiştiren ve emeklerini hiçbir zaman ödeyemeyeceğim canım babam Ferit UYAR ve canım annem Vacide UYAR a Daha karnımda iken doktora eğitim programıma katılan ve devam eden çocuklarım Ferit Sami HAZAR ve Fatih Can HAZAR a ve Her zaman bana destek olan ve ayrı kalmak zorunda kaldığımız doktora eğitim programlarımız sürecinde bile yanımda hissettiğim çok değerli eşim Yrd. Doç. Dr. Fatih HAZAR a teşekkürlerimi sunuyorum. Aydın, 31 Temmuz 2008 Hale UYAR HAZAR 2

3 ÖNSÖZ İÇİNDEKİLER TABLOLAR DİZİNİ İÇİNDEKİLER Sayfa No iii iv viii BÖLÜM I 1. GİRİŞ ARAŞTIRMANIN KONUSU ARAŞTIRMANIN AMACI ARAŞTIRMANIN HİPOTEZLERİ SAYILTILAR ARAŞTIRMANIN ÖNEMİ SINIRLILIKLAR TANIMLAR GENEL BİLGİLER ALT ÜRİNER SİSTEM ANATOMİ VE FİZYOLOJİSİ Alt Üriner Sistem Anatomisi Alt Üriner Sistem Fizyolojisi KONTİNANS MEKANİZMASI ÜRİNER İNKONTİNANSIN EPİDEMİYOLOJİSİ ÜRİNER İNKONTİNANS RİSK FAKTÖRLERİ ÜRİNER İNKONTİNANS TİPLERİ Stres Üriner İnkontinans Urge İnkontinans Miks İnkontinans Fonksiyonel İnkontinans Overflow İnkontinans Refleks İnkontinans ÜRİNER İNKONTİNANSI OLAN HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ DAVRANIŞSAL TEDAVİ YÖNTEMLERİ Mesane Eğitimi Kegel Egzersizi

4 1.8.8 BAĞ DOKUSU VE ROMATOİD ARTRİT Romatoid Artrit ve Tanımı Romatoid Artrit ve İnsidansı Romatoid Artrit ve Risk Faktörleri Romatoid Artritin Belirti ve Bulguları Romatoid Artrit ve Sınıflandırılması Romatoid Artrit ve Tedavisi Romatoid Artrit ve Hemşirelik Bakımı KADINDA ÜRİNER İNKONTİNANS VE ROMATOİD ARTRİT 46 BÖLÜM II 2. GEREÇ VE YÖNTEM ARAŞTIRMANIN TİPİ ARAŞTIRMANIN YERİ VE ZAMANI ARAŞTIRMANIN EVRENİ ARAŞTIRMANIN ÖRNEKLEMİ VERİ TOPLAMA YÖNTEMİ VERİ TOPLAMADA KULLANILAN GEREÇLER Anket Formu Katz Bağımsızlık İndeksi Beden Kitle İndeksi İnkontinans Şiddet İndeksi Üriner Günlük Mesane Eğitimi Programı Kegel Egzersizleri Eğitim Programı İzlem Formu VERİ TOPLAMADA KULLANILAN YÖNTEMLER VERİLERİN TOPLANMASI

5 2.7. ARAŞTIRMANIN BAĞIMLI VE BAĞIMSIZ DEĞİŞKENLERİ Araştırmanın Bağımlı Değişkenleri Araştırmanın Bağımsız Değişkenleri VERİLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ VE BULGULARIN ANALİZİ SÜRE VE OLANAKLAR ARAŞTIRMADA KARŞILAŞILAN GÜÇLÜKLER ETİK AÇIKLAMALAR BÖLÜM III 3. BULGULAR ROMATOİD ARTRİTLİ KADINLARDA İNKONTİNANS PREVELANSININ DAĞILIMI DENEY VE KONTROL GRUBUNDAKİ KADINLARIN SOSYO-DEMOGRAFİK BULGULARI DENEY VE KONTROL GRUBUNDAKİ KADINLARIN SAĞLIK DURUMU BULGULARI DENEY VE KONTROL GRUBUNDAKİ KADINLARIN OBSTETRİK VE JİNEKOLOJİK BULGULARI DENEY VE KONTROL GRUBUNDAKİ KADINLARIN İDRAR YAPMA VE İDRAR KAÇIRMA BULGULARI DENEY VE KONTROL GRUBUNDAKİ KADINLARDA İDRAR KAÇIRMANIN PSİKO-SOSYAL ETKİLERİ VE ÜRİNER İNKONTİNANSA YÖNELİK TEDAVİ DURUMU BULGULARI DENEY VE KONTROL GRUBUNDAKİ KADINLARDA İDRAR YAKINMALARININ ÜRİNER İNKONTİNANS RİSK FAKTÖRLERİ İLE KARŞILAŞTIRILMASI DENEY VE KONTROL GRUBUNDAKİ KADINLARIN ÖN TEST VE SON TEST VERİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI SON TEST VERİLERİNİN İKİLİ GRUPLAR ARASINDA KARŞILAŞTIRILMASI

6 3.10. MESANE EĞİTİMİ, KEGEL EGZERSİZİ VE KONTROL GRUPLARINDA ÖN TEST VE SON TEST VERİLERİNİN VE MESANE EĞİTİMİ, KEGEL EGZERSİZİ VE KONTROL GRUPLARINDA ÜRİNER İNKONTİNANS TİPLERİNE GÖRE ÖN TEST VE SON TEST VERİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI...94 BÖLÜM IV 4. TARTIŞMA ROMATOİD ARTRİTLİ KADINLARDA İNKONTİNANS PREVELANSININ İNCELENMESİ DENEY VE KONTROL GRUBUNDAKİ KADINLARIN SOSYO-DEMOGRAFİK BULGULARININİNCELENMESİ DENEY VE KONTROL GRUBUNDAKİ KADINLARIN SAĞLIK DURUMU BULGULARININ İNCELENMESİ DENEY VE KONTROL GRUBUNDAKİ KADINLARIN OBSTETRİK VE JİNEKOLOJİK BULGULARININ İNCELENMESİ DENEY VE KONTROL GRUBUNDAKİ KADINLARIN İDRAR YAPMA VE İDRAR KAÇIRMA BULGULARININ İNCELENMESİ DENEY VE KONTROL GRUBUNDAKİ KADINLARDA İDRAR KAÇIRMANIN PSİKO-SOSYAL ETKİLERİ VE ÜRİNER İNKONTİNANSA YÖNELİK TEDAVİ DURUMUNUN İNCELENMESİ DENEY VE KONTROL GRUBUNDAKİ KADINLARIN İDRAR YAKINMALARININ ÜRİNER İNKONTİNANS RİSK FAKTÖRLER İLE KARŞILAŞTIRILMASININ İNCELENMESİ DENEY VE KONTROL GRUBUNDAKİ KADINLARIN ÖN TEST VE SON TEST VERİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASININ İNCELENMESİ SON TEST VERİLERİNİN İKİLİ GRUPLAR ARASINDA KARŞILAŞTIRILMASININ İNCELENMESİ

7 4.10. MESANE EĞİTİMİ, KEGEL EGZERSİZİ VE KONTROL GRUPLARINDA ÖN TEST VE SON TEST VERİLERİNİN VE MESANE EĞİTİMİ, KEGEL EGZERSİZİ VE KONTROL GRUPLARINDA ÜRİNER İNKONTİNANS TİPLERİNE GÖRE ÖN TEST VE SON TEST VERİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASININ İNCELENMESİ BÖLÜM V 5. SONUÇ VE ÖNERİLER SONUÇ ÖNERİLER BÖLÜM VI ÖZET ve ABSTRACT KAYNAKLAR

8 EKLER EK-I EK-II EK-III EK-IV EK-V EK-VI EK-VII EK-VIII EK-IX EK-X EK-XI EK-XII EK-XIII EK-XIV EK-XV EK-XVI EK-XVII Anket formu Katz Bağımsızlık İndeksi İnkontinans Şiddet İndeksi Üriner Günlük Mesane Eğitimi Programı İdrar Sıklığı ve Sızıntı Formu Kegel Egzersizi Eğitim Programı Kegel Egzersizi Kayıt Formu İzlem Formu Hodge Sanvik ten alınan İnkontinans Şiddet İndeksi kullanım izini Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Etik Kurul Kararı Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi İzin Yazısı Üriner İnkontinans Varlığı Hasta Bilgilendirme Hasta Onam Formu Mesane Eğitimi Hasta Bilgilendirme Hasta Onam Formu Kegel Egzersizi Hasta Bilgilendirme Hasta Onam Formu Kontrol Grubu Hasta Bilgilendirme Hasta Onam Formu Mesane Eğitimi ve Kegel Egzersizi Eğitim Kitapçığı 8

9 TABLOLAR DİZİNİ Tablo No TABLO İSMİ Sayfa No 1 Romatoid Artritte Kullanılan İlaçlar 43 2 Uygulama Akış Diyagramı 61 3 Romatoid Artritli Kadınlarda İnkontinans Prevelansının Dağılımı 71 4 Deney ve Kontrol Gruplarının Sosyo-Demografik 71 Özelliklerinin Dağılımı 5 Deney ve Kontrol Gruplarının Fonksiyonel Durumu ve Beden Kitle 72 İndeksi Özelliklerinin Dağılımı 6 Deney ve Kontrol Gruplarının Hastalık Durumu ve İlaç Kullanma 73 Durumunun Dağılımı 7 Deney ve Kontrol Grubundaki Kadınların Alışkanlıklarının Dağılımı 75 8 Deney ve Kontrol Grubundaki Kadınların Romatoid Artrit 75 Özelliklerinin Dağılımı 9 Deney ve Kontrol Grubundaki Kadınların Romatoid Artrit 77 Tedavisinde Kullandıkları İlaçların Dağılımı 10 Deney ve Kontrol Grubundaki Kadınların Obstetrik 78 Özelliklerinin Dağılımı 11 Deney ve Kontrol Grubundaki Kadınların Jinekolojik 79 Özelliklerinin Dağılımı 12 Deney ve Kontrol Grubundaki Kadınların İdrar Yapma 80 Özelliklerinin Dağılımı 13 Deney ve Kontrol Grubundaki Kadınların İdrar Kaçırma 82 Özelliklerinin Dağılımı 14 Deney ve Kontrol Grubundaki Kadınların Üriner İnkontinans 84 Tiplerinin Dağılımı 15 Deney ve Kontrol Grubundaki Kadınlarda İdrar Kaçırmanın 85 Psiko-Sosyal Etkilerinin Dağılımı 16 Deney ve Kontrol Grubundaki Kadınların Üriner İnkontinansa 86 Yönelik Tedavi Görme Durumlarının Dağılımı 17 Mesane Eğitimi Grubundaki Kadınların İdrar Yakınmalarının 87 9

10 Üriner İnkontinans Risk Faktörleri ile Karşılaştırılması 18 Kegel Egzersizi Grubundaki Kadınların İdrar Yakınmalarının 88 Üriner İnkontinans Risk Faktörleri ile Karşılaştırılması 19 Kontrol Grubundaki Kadınların İdrar Yakınmalarının 89 Üriner İnkontinans Risk Faktörleri ile Karşılaştırılması 20 Deney ve Kontrol Grubundaki Kadınların Ön Test Verilerinin 90 Karşılaştırılması 21 Deney ve Kontrol Grubundaki Kadınların Son Test Verilerinin 90 Karşılaştırılması 22 Son Test Verilerinin Kontrol ve Mesane Eğitimi Grupları Arasında 91 Karşılaştırılması 23 Son Test Verilerinin Kontrol ve Kegel Egzersizi Grupları Arasında 92 Karşılaştırılması 24 Son Test Verilerinin Mesane Eğitimi ve Kegel Egzersizi Grupları 93 Arasında Karşılaştırılması 25 Mesane Eğitimi Grubunda Ön Test ve Son Test Verilerinin 94 Karşılaştırılması 26 Mesane Eğitimi Grubunda Üriner İnkontinans Tiplerine Göre 94 Ön Test ve Son Test Verilerinin Karşılaştırılması 27 Kegel Egzersizi Grubunda Ön Test ve Son Test Verilerinin 95 Karşılaştırılması 28 Kegel Egzersizi Grubunda Üriner İnkontinans Tiplerine Göre 96 Ön Test ve Son Test Verilerinin Karşılaştırılması 29 Kontrol Grubunda Ön Test ve Son Test Verilerinin 97 Karşılaştırılması Kontrol Grubunda Üriner İnkontinans Tiplerine Göre 97 Ön Test ve Son Test Verilerinin Karşılaştırılması 10

11 BÖLÜM I GİRİŞ 1.1. ARAŞTIRMANIN KONUSU Dışkı ya da idrar tutabilme anlamında olan kontinans, mesane ve bağırsak kontrolünü yapabilme, dışkı ya da idrar kaçırma olan inkontinans ise mesane ve bağırsak kontrolünün kaybı olarak tanımlanırken üriner inkontinans, yalnızca mesane fonksiyonunun kaybını ifade etmekte ve en sık görülen inkontinans türünü oluşturmaktadır (1, 6, 7, 84). Üriner inkontinans; Uluslararası Kontinans Birliği (1979) tarafından sosyal yada hijyenik problem haline gelen ve objektif olarak gösterilebilen istemsiz idrar kaçırma olarak tanımlanırken, günümüzde (2002) ise herhangi bir istemsiz idrar kaçırma yakınması olarak değiştirildi (1, 48, 47). Üriner inkontinans, farklı kültürlerdeki ve ırklardaki bütün yaştaki kadınların 2/3 sini etkileyen dünya çapında ortak bir problemdir (74). Kızılkaya nın belirttiği gibi (2002), Amerikan Ulusal Sağlık Enstitüsünün (NIH) raporlarına göre, Amerika da yaklaşık 10 milyon kişinin, İngiltere de yapılan çalışmalarda kadınların % 40 ında üriner inkontinans yakınması olduğu bildirilmektedir. Genel olarak, kadınların tümü için üriner inkontinans prevelansı ortalaması % 25 olarak bildirilmekle birlikte kesin bir değer verilememektedir (48). Ülkemizde inkontinans görülme sıklığı konusunda sağlıklı bilgiler olmamasına karşın, paritenin inkontinans 11

12 risk faktörü olması nedeniyle ülkemizde parite nedeniyle inkontinansın daha sık rastlanılan bir sorun olduğu tahmin edilmektedir (54). Üriner inkontinans, görünüşleri sağlıklı olan insanlarda, özellikle de kadınlarda sık rastlanan bir durumdur (13, 48). Üriner inkontinans insidansı yaşla birlikte artmaktadır. Ancak, kadınlarda sık rastlanan bu durum yaşlanmanın normal bir parçası veya menopozun doğal bir sorunu olarak kabul edilmemelidir (60, 69, 77). Hayatı tehlikeye sokan bir problem olmayan üriner inkontinans, yaşanan ıslaklığa bağlı irritasyon, enfeksiyon, fekal inkontinans, düşmeler ve immobilite risklerini artırmakta ve kişisel hijyeni etkilemektedir. Bu nedenlere bağlı olarak kadınlarda rahatsızlık ve depresyona kadar varan çeşitli ruhsal sorunlara da yol açabilmektedir (38, 42, 69). Kadınlar bu rahatsızlıktan dolayı kendilerine olan güvenlerini yitirmekte, kendilerini bir başkasına bağımlı olarak görmekte, sosyal ve fiziksel aktivitelerini ve sıvı alımlarını kısıtlamaktadırlar. Ayrıca üriner inkontinanslı kadınların ev içi ve iş faaliyetleri ve cinsel yaşamları da olumsuz yönde etkilenmektedir (48, 54). Arslan ın (1999) yaptığı araştırmada, idrar kaçırma nedeniyle kadınların % oranında hobilerinin, % oranında tatil, aile ve sosyal yaşamlarının etkilendiği belirtilmektedir (10). Öztaç Özerdoğan ın (2003) araştırmasında; üriner inkontinans yaşam kalitesi ölçeğine göre üriner inkontinans yaşayan kadınların, yaşam kalitesinin en olumsuz etkilendiği alanın sosyal izolasyon olduğu, daha sonra davranışların sınırlanması ve psiko-sosyal etkilenmenin olduğu belirtilmektedir (66). Kadınların yaşam kalitesini etkileyen üriner inkontinansın gelişiminde yaş ve cinsiyet, seks hormonları, ırk, doğum, sigara, obesite, kronik konstipasyon, abdominal tümörler, histerektomi, radyoterapi, üriner sistem enfeksiyonu, sekonder spinal kord yaralanmaları gibi pek çok risk faktörünün rol oynadığı belirtilmektedir 12

13 (47, 48). Üriner inkontinansın gelişiminde; genital prolapsus ve üriner inkontinansın birlikte olmasının yanı sıra kontinent ve inkontinent kadınların bağ dokusu farklılığının dikkat çekici olduğu belirtilmektedir (48). Stres durumlarında kadın üretrasının etkili kapanması, organlara bağlanmış olan farklı anatomik yapıların işlevselliğine dayanır. Fonksiyonel yönden bu yapıların en önemlisi subüretral vajinal duvar, puboüretral ligamentler, pubokoksigeal kaslar ve paraüretral bağ dokularıdır. Tüm bu yapıların temel dokusu bağ doku dur. Bu nedenle özellikle adı geçen yapıları birbirine ve üretraya bağlayan paraüretral bağ dokudaki kusurlar; etkisiz üretral kapanmaya neden olmaktadır. Bundan dolayı kadınlarda kusurlu bağ dokusunun kendisi ile ve/veya adı geçen yapıların bağlarının kesilmesi ile üriner inkontinans gelişebilir. Böylece üretra stres durumlarında kapanamayacaktır (79). Ülkemizde inkontinans görülme sıklığı konusunda sağlıklı bilgiler olmamasının yanı sıra üriner inkontinans prevelansını belirlemeye yönelik yapılmış az sayıda çalışma bulunmaktadır (48). Bu yapılan az sayıdaki çalışmalar içerisinde bağ dokusu risk faktörüne yönelik olarak kadınlarda üriner inkontinansla ilgili çalışmanın yapılmamış olması konuya olan ilgiyi yoğunlaştırmaktadır. Yapılan araştırmalar prolapsus ve stres inkontinansı olan nulliparların kollojen yapısında bir defekt olabileceğini ortaya koymaktadır. Kızılkaya nın (2002) belirttiği gibi, Landon ve Smith stres inkontinanslı kadınların karın duvarı kollajen yapısının kontinentlere göre daha sert yapıda olduğunu, Sayar ve ark. stres inkontinanslı kadınlarda pubovezikal fasiadaki kollajen fibrinlerin anormal çapraz bağlar nedeniyle daha zayıf yapıda olduğunu belirtmektedir (48). Tip I kollajen kalın ve sert fibrinlerden, Tip III kollajen ince, zayıf ve izole fibrinlerden oluşmaktadır. Kızılkaya nın belirttiği gibi (2002), Keane ve ark. nın 13

14 yaptığı nullipar ve stres inkontinaslı hastanın periüretral biyopsi örnekleri incelemesinde, Tip I kollajenin Tip III kollajene göre daha az olduğu ve aynı zamanda genel kollajen miktarının da düşük olduğu belirtilmektedir (48). Kızılkaya ve ark. (1999) tarafından kadınlarda stres üriner inkontinansta risk faktörlerini belirlemek amacıyla yapılan çalışmada bağ dokusu yetmezliği oranının deney grubunda % 27.8, kontrol grubunda % 16.7 oranında olduğu belirtilmektedir (47). Araştırmanın Konusu (Problem) Üriner inkontinans yakınması olan romatoid artritli kadınlarda Mesane Eğitimi ve Kegel Egzersizlerinden hangisi üriner inkontinansın şiddetini azaltmada daha etkili bir yöntemdir? Alt Problemler 1. Romatoid artritli kadınlarda üriner inkontinan prevelansı nedir? 2. Üriner inkontinans yakınması olan romatoid artritli kadınlarda Kegel Egzersizleri inkontinansın şiddetini azaltmada etkili bir yöntem midir? 3. Üriner inkontinans yakınması olan romatoid artritli kadınlarda Mesane Eğitimi inkontinansın şiddetini azaltmada etkili bir yöntem midir? 14

15 1.2. ARAŞTIRMANIN AMACI Üriner inkontinans kadın sağlığı sorunları içerisinde yer alan önemli bir sağlık problemidir ve kadının yaşamında psikolojik, sosyal, davranışsal, vb. birçok değişiklikleri de beraberinde getirmektedir. Bağ dokusu hastalığı olan kadınlarda üriner inkontinans yakınmalarının varlığı kadın sağlığı probleminin önemini daha da artırmaktadır. Bu araştırmada, üriner inkontinans olan romatoid artritli kadınlarda mesane eğitimi ve Kegel egzersizlerinin etkinliğinin belirlenmesi amaçlanmaktadır HİPOTEZLER H 1 : Romatoid artritli kadınlarda üriner inkontinans prevelansı yüksektir. H 2 : Mesane Eğitimi romatoid artritli kadınlarda üriner inkontinansın şiddetini azaltır. H 3 : Kegel Egzersizi romatoid artritli kadınlarda üriner inkontinansın şiddetini azaltır. H 4 : Mesane Eğitimi ve Kegel Egzersizi uygulayan kadınlarda üriner inkontinansın şiddeti hiç eğitim almayan kadınlara göre daha azdır. 15

16 1.4. SAYILTILAR 1. İnkontinans Şiddet İndeksinin üriner inkontinans yakınmasının şiddetini belirlemede etkili olduğu varsayılmaktadır. 2. Katz Bağımsızlık İndeksinin romatoid artritli hastaların fonksiyonel durumunu belirlemede etkili olduğu varsayılmaktadır ARAŞTIRMANIN ÖNEMİ Kadınların idrar kaçırmayı, ileri yaş kadına özgü bir durum olarak algıladıkları, utanıp mahcup oldukları, önemsenmeyeceği kuşkusu yaşadıkları ve bakım sağlayıcılarına idrar kaçırma yakınmalarını ifade etmekte güçlük çektikleri ve asla söz etmedikleri düşünülmektedir (20, 52, 69). Bunun sonucu olarak üriner inkontinansın bütün ülkelerde ve kültürlerde, rapor edilemeyen ve utanılan bir durum olarak algılandığı ve insanların hala mesane eğitimi ve Kegel egzersizi gibi davranışsal tedavi yöntemlerinden haberdar olmadıkları düşünülmektedir (79). Üriner inkontinans kadın sağlığını olumsuz yönde etkileyen ve aynı zamanda çözümlenmesi mümkün olan bir yakınmadır. Ancak, bağ dokusu hastalıklarının en sık görülen türü olan romatoid artritli hastalarda üriner inkontinans ele alınması gereken öncelikli problem niteliği taşımaktadır. Romatoid artritle mücadele, hastaların tüm zamanını almakta ve üriner inkontinans yakınmasının hastalar açısından öncelikli olamayacağı düşünülmektedir. Yurt dışında bağ dokusu hastalığı olan kadınlarda üriner inkontinansa yönelik çalışmaların çok kısıtlı olması ve ülkemizde de konuyla ilgili yapılan çalışmanın olmaması araştırma konusunun önemini daha da artırmaktadır. 16

17 1.6. SINIRLILIKLAR Araştırma; Üriner inkontinansı olan romatoid artritli kadınlarla, Sisteminin ve ekibinin çok iyi oturmuş olması ve hasta sayısının yüksek olması nedeniyle, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Dahiliye Polikliniği Romatoloji Bölümüyle sınırlandırıldı TANIMLAR Frequency: Çok sık idrara çıkma olarak tanımlanır. İnkontinans: Mesane ve bağırsak kontrolünün kaybı veya dışkı ya da idrar kaçırmadır. Kontinans: Mesane ve bağırsak kontrolünü yapabilme veya dışkı ya da idrar tutabilmedir. Miks İnkontinans: Stres ve urge inkontinansın birleşimidir. Noktüri: Geceleri idrara çıkmak için bir defadan fazla uyanma durumudur. Stres İnkontinans: Hapşırma, öksürme, efor ile istemsiz idrar kaybıdır. Urge İnkontinans: Şiddetli idrar yapma isteği ile birlikte istemsiz idrar kaçırmadır. Urgency: Ani ve aşırı idrar yapma hissi ya da idrara sıkışmadır. Üriner inkontinans: Mesane fonksiyon kaybıdır (1). 17

18 1.8. GENEL BİLGİLER ALT ÜRİNER SİSTEM ANATOMİ VE FİZYOLOJİSİ Alt Üriner Sistem Anatomisi Alt üriner sistemin anatomisinde (48); Üreterler, Mesane (vesica ürinaria) ve Üretra yer almaktadır. Üreterler alt üriner sistemde yer almadığı halde, ilişkisi nedeniyle ele alınmalıdır. Üreterler renal pelvis ile mesane arasında uzanan oluşumlardır ve mesanenin fundus duvarına ulaştıktan sonra Trigonum un ön köşelerine açılır. Mesane (vesica ürinaria); boşken yassı, distansiyon halinde küre biçiminde aktif, kontraktil ve içi boş musküler bir organdır. Mesane mukoza, kas (detrüsör) ve seroza tabakalarından, Detrüsör ise birbirine girift düz kas demetlerinden oluşur. Detrüsör kasının mesanenin dolumu süresince istem dışı kontraksiyon olmadan inaktif kalması gereklidir (48). Trigon (Trigonum Vesicae): Mesane tabanında, iki üreteral orifis ve internal üretral orifis arasında üçgen bir yapıdır. Trigon; yüzeyel katman ve derin katman olmak üzere iki kas katmanından meydana gelir. Trigonun başlıca görevleri (48): İdrarın depolanması sırasında mesaneden idrar çıkışını önlemek İdrarın boşalması sırasında huni biçimini alarak mesanenin etkin olarak boşaltımını kolaylaştırmak İdrarın boşalması sırasında veziko-üretral reflüye engel olmaktır. 18

19 Mesane (Vesica) boynu: Üç katman halinde düz kaslardan oluşur. Sfinkter yapısı yoktur, ancak doku tonüsünü yükselterek mesaneden idrar kaçışını önler, detrüsör kasılırsa mesane boynu gevşer ve açılır (12, 48). Kadın üretrası mesaneden çıkarak vajinal açıklığın üzerinden vestibula açılan oluşumdur. Normalde, üretra ile mesane arkasının oluşturduğu açı 90 o o dir. Üretral eğim açısı (inklinisyon) o dir. Bu açıların değişmesi anatomik desteğin bozulduğunu göstermektedir. Üretra ve mesane boynunun destek mekanizması (48); Pubo-üretral ligamentler Ürogenital diyafragma Pelvic diyafragma (levator ani) kaslarının karşılıklı faaliyetleri ile sağlanmaktadır. Bu destek dokulardaki bir defekt ile üretra hipermobilitesi, sistosel ve anatomik stres inkontinans meydana gelmektedir (48). Pelvik taban ve destek dokuları: Pelvik tabandaki her sistem (üriner, genital, intestinal sistem) pelvisi geçerek, kendisine ait çıkıştan dışarıya açılır. Bu nedenle bu sistemler fonksiyonel ve anatomik destek olarak birbirleriyle karmaşık bir şekilde bağlıdırlar. Pelvik tabanın çizgili kasları fasiyal bağlantıları ile birlikte; Pelvik organların yer değiştirmelerini engellemek, Kontrolü sürdürmek ve Boşaltım aktivitelerini kontrol etmek için bir pelvik ekosistem halinde çalışırlar (48). 19

20 Pelvik taban kasları, değişen şartlara cevap vermek amacıyla gerginlikleri ayarlayarak dinamik bir destek sağlarlar. Pelvik taban kasları, üriner ve fekal kontrolü sürdürmek için kasılır, mesane ve barsakların boşalmasına izin vermek için gevşerler (12, 48). Levator ani (pelvis taban kaslarının çoğu için kullanılan geniş terim); diyafragmatik (iliococygeus) ve daha önemli olan pubovisseral (pubococygeus) kısımdan oluşur. Diyafragmatik kısım pelvis yan duvarlarından başlar, ince kas yapraklarından oluşur ve rektum arkasında raphe (birleşme noktası) ye yapışır. Pubovisseral kısım, pubik kemikten başlayıp vajina ve rektumun yan duvarlarına bağlanan kalın, U / hamak şeklinde kas bandından oluşur. Pubovisseral kas kasıldığında rektum, vajina ve üretrayı öne pubik kemiğe doğru çeker ve pelvik organların lümenlerini sıkıştırır. Bu kontraktile özelliği üriner ve fekal kontrolü sağlamada çok önemlidir. Pubovisseral kasın medial kısımları lateralde vajinal duvarı çevreleyen endopelvik fasia örgüsüne bağlanırlar. Bu kas kısmı (puborektalis) tonik olarak kasılan tip I (yavaş kasılan) lifleri içerir. Bu baseline kas aktivitesi üretraya sürekli elastik destek sağlar. Tip II (hızlı kasılan) lifler ise pubovisseral kasın karın içi basıncındaki hızlı değişikliklere (öksürme, hapşurma) çabuk cevap vermesini ve bu durumlarda üretral kapalılığın sürdürülmesini sağlar (12, 48). Pelvik Ligamentler: Ligamentler uzun süre destek sürdürmede uygun değildirler. Çünkü fibröz doku sürekli gerilmeye maruz kaldığında uzayarak normal anatomisini kaybeder. Ligamentlerin asıl fonksiyonu, kas aktivitesince desteklenen yapıları yerlerinde tutmaktır. Pelvik ligamentler ve endopelvik fasya, uterus ve vajinayı pelvis yan duvarlarına bağlamakta ve pelvik taban kasları tarafından desteklenmesini sağlamaktadır (48). 20

21 Bağ Dokusu: Vücudun yapıştırıcısı olan bağ dokusu yetersiz olursa kas desteği zayıflar. Çünkü destek için gerekli bağlantılar yeterli olmaz. Çalışmalar, bağ dokusu defektlerinin prolapsus vb. durumlara neden olan önemli bir faktör olduğunu göstermektedir. Stres inkontinanslı kadınların fasyasında hem kollajen içeriğin hem de kollajen gücün azalmış olabileceği düşünülmektedir (48) Alt Üriner Sistem Fizyolojisi Alt üriner sistemin nörolojik kontrolü, merkezi sinir sisteminin kontrolü altında periferik, somatik ve otonom sinir sistemlerini de içine alan lokal inervasyon ile olmaktadır. Bu sistem, otonom sinir sistemi tarafından inerve edilmesine rağmen istemli kortikal kontrol altında çalışan nadir organlardan oluşmuştur (12,, 48, 74). Otonomik sinir sistemi sempatik ve parasempatik bölümlere sahiptir. Otonom sinir sisteminde sempatik lifler; α ve β adrenerjik reseptörler ile aktive olurlar. α adrenerjik reseptörler düz kaslarda kontraksiyon, β adrenerjik reseptörler ise düz kaslarda relaksasyon sağlar (12, 26, 48). Sempatik sinir sistemi mesane ve üretrayı inerve eder. Trigon, mesane boynu ve üretrada yoğun bulunan α adrenerjik reseptörler kontraksiyon sağlarken, detrüsörde bulunan β adrenerjik reseptörler gevşemeye neden olurlar. Böylece sempatik sinir sistemi β adrenerjik reseptörler aracılığıyla mesanenin dolum fazını kolaylaştırır (12, 26). Parasempatik sinir sistemi mesane ve üretrayı pelvik sinir aracılığıyla inerve eder. Parasempatik lifler uyarılara duyarlı detrusör ve üretradaki düz kasları gevşeterek mesanenin boşalma fonksiyonunu kontrol eder (48). Mesane bir β adrenerjik, üretra ise bir α adrenerjik organdır. 21

22 Somatik sinir sistemi pelvik taban ve eksternal üretral sfinkerin inervasyonunu sağlar. Bu fonksiyon afferent ve efferent sinir dalları olan N. Pudendus ile sağlanır (48). Spinal kord mesane, pelvis, periüretral ve anal sfinkter çizgili kasların motor innervasyonunu sağlar. Spinal kordun sakral S 2-4 segmentinde spinal işeme merkezi bulunur. İşeme refleks merkezinin bu bölge olduğu düşünülmektedir (48) KONTİNANS MEKANİZMASI Kontinans, miksyonun istemli olarak gerçekleştirildiği dönemlerde idrarını mesanede tutabilme yeteneğidir. Kontinans mekanizması, abdominal basıncın artışı sırasında üretranın pasif ve aktif kapanmasını kapsar. Pasif kapanma mekanizması temel olarak intraabdominal basıncın mesaneye ve proksimal üretraya ani aktarımını kapsar ve üriner kontinansta rolü büyüktür (11, 22). Aktif kapanma mekanizması üç temel klinik bulgu üzerine oturtulur (22): Üretral basınç öksürmeden önce artar Öksürme sırasında artan üretral basınç, mesane basıncındaki artışı geçer Öksürme boyunca üretral kapanma basıncı, bilateral pudental sinir bloğuyla önemli derecede azalır. Kontinans, idrarın depolanması sırasında mesane basıncının düşük üretral basıncın yüksek tutulması ile başarılır ve bu aşamada mesane içi basınç minimal düzeyde tutulur (11). Kontinans mekanizması idrarı depolama fonksiyonu ve idrarı boşaltma fonksiyonu olmak üzere iki önemli aşama ile gerçekleştirilir (48). 22

23 Mesanenin bu fizyolojik uyum yeteneği mesane duvarındaki bağ dokusunun yapısı ve kaslarının elastik özellikleri ile sağlanır. Mesane duvarı anormalliklerinde idrar kaçırma ya da idrar yapmada fonksiyon bozukluğu görülebilir. İdrarın Depolanması Sırasında; Mesanede idrarın toplanması, tutulması, uygun zamanda ve yerde dışarı atılması mesane-üretra ünitesinin birbirine karşıt ama tam uyum içindeki fonksiyonları ile yürütülür. Biri kontrakte olunca diğeri refleks yollarla gevşer. İdrar mesanede 200 ml ye ulaşınca ilk idrar yapma hissi uyanır İdrar hacmi ml ye ulaşınca mesane, maksimum kapasite sınırına ulaşır fakat yine de mesane basıncı üretra iç basıncından (10 cm H 2 O) düşüktür Mesanedeki gerginlik ve dolgunluk hissi, detrüsörde kontraksiyon sağlar (8, 11, 48). İdrarın Boşaltılması Sırasında; Diyafram ve karın kasları kasılır. Karın içi basınç yükselirken pelvik taban ve üretral çizgili kaslar gevşer ve üretra içi basınç düşer Detrüsör kontraksiyonu ile mesane içi basınç artar Detrüsör ile birlikte üretral düz (longitudinal) kaslar da kasılarak üretranın kısalıp genişlemesini sağlar Mesane boynu ve proksimal üretra hafif aşağı iner Mesane üretra aksına doğru eğilir, üretrovezikal açı düzleşir ve idrar akışı başlar (8, 11, 48). 23

24 ÜRİNER İNKONTİNANSIN EPİDEMİYOLOJİSİ Uluslararası Kontinans Kuruluşunun tanımına göre üriner inkontinans; hasta veya ailesi tarafından belirtilen, istemsiz idrar kaybıyla karakterize, objektif olarak gözlenebilen ve gerçekten kanıtlanabilen sosyal ve hijyenik bir problemdir (1, 48, 53). İdrar inkontinansı görünüşleri sağlıklı olan insanlarda, özellikle kadınlarda sık rastlanılan bir durumdur (1, 48, 77). Üriner inkontinans yaşam kalitesini olumsuz etkileyen, medikal olduğu kadar sosyal bir problemdir. Aslan nın 1999 yılında yaptığı çalışmada, kadınların % unun idrar kaçırma nedeniyle hobilerinin, % oranında da tatil, aile ve sosyal yaşamlarının etkilendiği belirtilmektedir (9). Ülkemizde inkontinans görülme sıklığı konusunda sağlıklı bilgiler olmamasına karşın paritenin inkontinans risk faktörü olması nedeniyle, daha sık rastlanılan bir sorun olduğu tahmin edilmektedir. Kızılkaya nın belirttiğine göre (2002); Ulusal Sağlık Enstitüsü nün (NIH) raporlarına göre Amerika da yaklaşık on milyon kişinin üriner inkontinans yakınması olduğu, İngiltere de yapılan çalışmalarda kadınlarda inkontinans prevelansının % 40.0 olduğu belirtilmektedir (48). İnkontinans prevalansını belirten tek ve kesin bir değer bulunmamakla birlikte genel olarak % arasında değişmektedir (49). Bu da prevalans konusunda veri toplamanın zor olmasından kaynaklanmaktadır. Avrupalı birçok araştırmacı inkontinans prevalansının % arasında olduğunu belirtmektedirler (48, 77). Türk toplumunda 1990 yılından sonra yapılan çalışmalarda, prevalans değerlerinin öncekilerine göre yükselmeye başladığı ve değişik yaş gruplarına göre farklılık gösterdiği belirtilmektedir. Gruplara göre prevalans oranlarının değişmesi genelleme yapmayı zorlaştırmaktadır (48). 24

25 Türk toplumunda, üriner inkontinansa yönelik prevalans çalışmaları sınırlı sayıda bulunmaktadır. Coşkun ve arkadaşlarının 1997 yılında Kuştepe de yaptıkları epidemiyolojik çalışmada kadınlarda inkontinans prevelans değerleri yaş aralığında % 23.4, yaş aralığında % 23.9, yaş aralığında % 23.6, 60 yaş ve üzerinde ise % 17.0 olarak belirtilmektedir (26). Turan ve ark. nın (1996) 1250 Türk kadınıyla yaptıkları çalışmada 7 kadının % 24.5 oranıyla istem dışı idrar kaçırma yakınması yaşadığı, inkontinanslı kadınların % 50.0 sinden fazlasının haftada en az bir kere, % 27.0 sinin günde bir kere, % 21.0 inin ise elbiselerini değiştirecek ölçüde idrar kaçırma yakınması yaşadığı, ayrıca üriner inkontinans prevelansının en düşük yaş grubunda % 12.0, en yüksek yaş grubunda % 29.0 olduğu belirtilmektedir (78). Demirci ve Kızılkaya nın (1998) 1020 postmenoposal kadın üzerinde yürüttükleri çalışmada, % 56.4 ünün arasıra idrar kaçırdıkları, % 37.0 sinin ayda iki kez veya daha sık idrar kaçırdıkları, % 42.3 ünün stres inkontinans, % 19.3 ünün urge inkontinans ve % 38.4 ünün miks inkontinans yakınmasının olduğu belirtilmektedir (31) ÜRİNER İNKONTİNANS RİSK FAKTÖRLERİ 1. Yaş ve Cinsiyet: Üriner inkontinans kadınlarda erkeklere oranla daha sık görülür ve yaşla birlikte prevalans oranları yükselir (12, 26, 48, 58). 2. Seks Hormonları: Menopozal dönemde östrojen yetmezliği sonucu alt üriner sistemde gelişen atrofik değişiklikler kontinansı olumsuz etkilemektedir. Gebelikte hormonal değişiklikler nedeniyle inkontinans artmaktadır. Gebelik alt üriner sistem yakınmalarının oldukça sık görüldüğü bir dönemdir (48). Gebelikte 25

26 ortaya çıkan inkontinans genellikle doğumdan sonraki haftalarda kaybolmaktadır. Ancak, kalıcı inkontinans gelişme olasılığı da vardır (26, 48). 3. Irk: Üriner inkontinans prevalansı zenci, eskimo ve Doğulu kadınlarda, beyaz kadınlara oranla daha düşüktür. Bu kadınların pelvik taban kaslarının ve ligamentlerin beyaz kadınlara göre daha güçlü olduğu düşünülmektedir (26, 48). 4. Doğum: Doğumun pelvik taban kaslarını zayıflattığı ve özellikle stres inkonsitans insidansını artırdığı tespit edilmiştir. Prevalans nulliparlarda multiparlara oranla daha düşük bulunmuştur (26, 48). Yüksek doğum kilosunun da üriner inkontinans insidansını artırdığı belirtilmektedir (21, 35, 55, 67). 5. Sigara, Obesite ve Kronik Konstipasyon: İntraabdominal basıncın kronik olarak artışına sebep olan her durum, üriner inkonsitansın oluşması ve ağırlaşması için risk oluşturur. Çalışmalar, BKİ yüksek olan kadınlarda düzenli inkontinans yakınmalarının olduğunu, kilo alımıyla artan inkontinans yakınmalarının kilo kaybıyla azaldığını göstermektedir. Günde bir paketten fazla sigara içen kadınlarda stres inkontinans riski beş kez artar. Nedeni ise sigaraya bağlı kronik öksürük olması, kollajen sentezi, kan damarları ve östrojen seviyeleri üzerine olumsuz etkileri ile açıklanmaktadır (18, 26, 47, 48). 6. Abdominal Tümörler: İntravezikal basıncı arttırarak sfinkter kontrolü zorlaştırıcı rolü vardır (48). 7. Histerektomi: Genellikle inkontinans, operasyonun bir yan etkisi olarak ortaya çıkar. Histerektomi esnasında oluşan kas ve fasya hasarları, pelvik sinir zedelenmeleri ve östrojen eksikliği nedenler arasındadır. Prolapsus ve anterior onarım için de aynı durum söz konusudur (48, 55). 26

27 8. Radyoterapi: Radyoterapi sonucu fibrotik mesane hasarı veya mesanenin aşırı duyarlı hale dönüşmesiyle hastaların yaklaşık % 50 sinde frequency, urgency gelişmektedir (48). 9. Üriner Sistem Enfeksiyonu: Diabetik nefropati, üriner sistem yapı ve üriner sistem fonksiyon bozuklukları, uzun süreli kateterizasyon; ağır ve tekrarlayan üriner enfeksiyonlara neden olur. Enfeksiyonun oluşturduğu mukozal inflamasyon istemsiz detrüsör kontraksiyonlarına yol açar ve endotoksinlerin alfa adrenerjik etkisi ile üretral sfinkterik yetmezlik gelişir (48, 66). 10. Sekonder Spinal Kord Yaralanmaları: Sekonder spinal kord yaralanmalarına bağlı üriner disfonksiyon gelişebilir. En çok detrüsör instabilitesi görülmektedir. Genç hastalarda multipl skleroz ve spinal kord yaralanmaları gibi dejeneratif durumlar inkontinans nedenleri arasında ön sıralarda yer almaktadır. Nörolojik bir problem olan Alzheimer Hastalığı da bu gruba dahil edilmelidir (12, 48). 11. Bağ Dokusu: Tip I kollajen kalın ve sert fibrinlerden, Tip III kollajen ince, zayıf ve izole fibrinlerden oluşmaktadır. Kollajenlerin dağılımı ve miktarının kontinans mekanizmasında etkili olduğu düşünülmektedir (48). Kızılkaya nın belirttiğine göre; yapılan çalışmalardan üriner inkontinansın risk faktörlerine ve bunları önlemeye odaklanılması gerektiği sonucuna varıldığı, birçok araştırmacının özellikle küçük çapta yapılan prevalans çalışmalarına ihtiyaç olmadığını belirttiği ve üriner inkontinansa yönelik tedavi modellerinin geliştirilmesi, iyileştirilmesi ve risk faktörlerinin önlenmesi gibi konular üzerinde durulması gerekmektedir (48). 27

28 1.8.5 ÜRİNER İNKONTİNANS TİPLERİ Üriner inkontinans hastalık değil bir belirtidir. Bu sorunun altında yatan bir ya da birden çok neden olabilir. Tedavi ve bakımı ise inkontinansın tipine ve nedenlerine bağlı olarak değişmektedir (12, 48). Bebek bezi anlamına gelen DIAPPERS kısaltmasıyla üriner inkontinansın olası nedenleri belirtilmektedir (33): Delirium or confusional state: Delirium ya da konfüzyon durumu Infection: Enfeksiyon Üriner (semptomatik) Atrophic urethritis or vaginitis: Atrofik üretritis ya da vajinitis Pharmacaceuticals: İlaçlar Psychological disorder: Psikolojik nedenler (özellikle şiddetli depresyon) Excessive urine output: Aşırı idrar üretimi (Hiperglisemi, konjestif kalp yetmezliği durumlarında) Retricted mobility: Mobilitede sınırlama Stool impaction: Fekal tıkaç Üriner inkontinans tipleri belirtilerine göre (12, 48); Stres üriner inkontinans Urge inkontinans Foksiyonel inkontinans Miks inkontinans Overflow inkontinans Refleks inkontinans şeklinde sınıflandırılmaktadır. 28

29 Stres Üriner İnkontinans İnkontinansın en yaygın tipi olan SUİ, kadınlarda istemsiz idrar kaçırmanın en sık rastlanan nedenlerinden bir tanesidir (22, 40, 48). Uluslararası Kontinans Derneği tarafından stres inkontinans; belirti olarak hapşırma, öksürme durumunda karın içi basıncın artışına bağlı olarak istemsiz idrar kaybı ve bulgu olarak hapşırma, öksürme, efor ve egzersiz anıyla uyumlu olarak üretradan istemsiz idrar kaybı görülmesi olarak tanımlanmaktadır (1, 20). Bu idrar kaybı ani olarak, stresle beraber ve genellikle hiçbir uyarı vermeden gerçekleşir. Stres Uriner Iinkontinans in primer etiyolojik faktörü, kas, sinir ve bağ doku yaralanmalarının birleşimi olan vajinal doğumdur (22, 48, 74). Vajinal doğumun tek başına SUİ için en önemli risk faktörü olduğu belirtilmektedir (64). SUİ, mesane tabanı ve üretrayı destekleyen pelvik taban kaslarındaki ve dokulardaki gevşeme ve intrinsik sfinkter yetmezliği nedeniyle oluşur. İntrinsik sfinkter yetmezliği üretral hipermobilite ve üretral sfinkterin kötü işlev görmesi anlamına gelir (48). SUİ, gülme, öksürme, hapşırma, öne eğilme, ağır eşya kaldırma gibi durumlarda karın içi basıncın yükselmesiyle detrüsör fonksiyonu olmaksızın mesane içi basıncın üretra içi basıncı aşmasıyla oluşan istemsiz idrar kaçırmadır. Genellikle kaçırılan idrar miktarı azdır (11, 48) Urge İnkontinans Sıkışma tipi idrar kaçırma olarak da bilinir. Şiddetli idrar yapma isteği ile birlikte istemsiz idrar kaçırmadır. İstemsiz detrüsör instabilitesi/kontraksiyonu sonucu olur. Genellikle tuvalete gidene kadar idrar kaçırılır. Ciddi miktarda idrar kaybolur. Mesaneyi irrite edici enfeksiyonlar, cerrahi girişimler, serebrovasküler 29

30 sorunlar ile diüretik kullanımına bağlı olabilir. Stres inkontinanstan sonra en sık görülen inkontinans tipidir (48, 74). Uluslararası kontinans derneğinin tanımına göre sıkışma hissinden hemen önce ya da sıkışma ile birlikte oluşan istemsiz idrar kaybı olarak tanımlanmaktadır (1, 48). Uluslararası Kontinans Derneği herhangi bir nörolojik bozukluğa bağlı olmadan gelişen urge inkontinans için idiyopatik detrüsör aktivitesi, nörolojik bozukluklar sonucu gelişen mesane kontraksiyonlarının varlığında ise nörojenik detrüsör aktivitesi terimlerinin kullanılmasını önermektedir (1, 48). Detrüsörün hiperaktivitesi sonucu mesane içindeki idrar miktarı yeterli düzeye ulaşmadan istem dışı kontraksiyonlar sonucu sıkışma tipi inkontinans tablosu oluşabilir. Kaçırılan idrar miktarı stres inkontinans tipine kıyasla daha fazladır (13, 48). Pek çok kadın urge inkontinanstan çok urgency (ani idrar yapma hissi) ve frequencyden (sık idrara çıkma) yakınmaktadırlar. Bu yakınmaların 1/3 i urge inkontinansa neden olurken, 2/3 si kuru kalmaktadır (1, 48) Fonksiyonel İnkontinans Fiziksel ya da bilişsel fonksiyonlarda bozulma gibi tıbbi olarak iyileşebilir durumlar nedeniyle geçici olarak ortaya çıkan, alt üriner sistem dışındaki faktörler nedeniyle oluşan idrar kaybıdır. Delirium gibi akut konfüzyonlar, enfeksiyon, atrofik, üretrit ve vajinit, farmakolojik ajanlar, diabet, hiperkalsemi veya aşırı sıvı alımına bağlı aşırı idrar yapma, artrit veya yürüme zorluğu nedeniyle hareket sınırlılığı olması ve konstipasyon fonksiyonel inkontinansa neden olmaktadır (48).

31 Fonksiyonel inkontinans, hastanede yatan yaşlılarda ortalama % 50 oranında görülmekte, tedavi edilirse hastaların çoğu kontinant olabilmektedir (33) Miks İnkontinans Stres ve urge inkontinans veya urge ve fonksiyonel inkontinans belirtilerinin birlikte görüldüğü inkontinans tipidir. Stres ve urge inkontinansın belirtileri sfinkter, mesane, nöromüsküler ve zihinsel olabilir. Üriner inkontinanslı hastaların en azından 1/3 i miks inkontinaslıdır. Bu miks inkontinansda detrusor sensori motor kontrolünde ve sfinkter mekanizmasında fonksiyon bozukluğu görülür. Hem stres hem de urge inkontinansın bileşenlerinin nedenleri miks inkontinansın da nedenleri olarak düşünülebilir (74). Üriner inkontinansın farklı derecelerindeki birçok hastada stres, urge ve miks inkontinansın belirtileri görülür (74) Overflow İnkontinans Mesanenin aşırı gerilmesiyle birlikte oluşan istemsiz idrar kaybıdır. Detrüsörde kasılma olmazken üretra overaktiftir. Mesane içi basıncın üretra içi basıncı geçmesiyle oluşur. Özellikle diabetes mellitus, multibıl skleroz gibi nörolojik bozukluk yapan hastalıklarda, mesanenin gevşemesini engelleyen (radyoterapi gibi) durumlarda veya sistosel gibi boşaltımı sınırlayan durumlarda görülür. Hastada, sıkışma hissi olmaksızın sık sık ya da sürekli damlamalar şeklinde idrar kaçırma vardır (48). 31

32 Refleks İnkontinans Diğer bir adıyla total veya devamlı inkontinans, herhangi bir uyarı ya da duyusal faktör olmaksızın meydana gelen idrar kaybıdır. Detrüsör kasılması ve/veya üretral relaksasyona bağlı istemsiz idrar kaçırmadır. Beyin tümörü, spinal kord yaralanmaları veya sinir sistemi ile üriner sistem arasındaki nörolojik iletiyi bozan cerrahi girişimler ve overflow inkontinans sonucu oluşabilir. Post miksiyonel ya da sürekli damla damla idrar kaçırma ve ciddi urgency yakınmaları görülür (48). Üriner inkontinans sorunuyla ilgili olarak frequency, urgency, noktüri ve overaktif mesane gibi terimler de sık kullanılmaktadır. Frequency: Çok sık idrara çıkma olarak tanımlanır. 24 saatte sekiz kezden daha fazla sayıda idrara çıkma durumudur. Uluslararası kontinans derneği frequency terimini kişinin yakınmasına neden olacak kadar sık idrara çıkması olarak tanımlamaktadır. Bu terim pollaküri olarak da bilinir (48). Urgency: Ani ve aşırı idrar yapma hissi ya da idrara sıkışma olarak tanımlanır. Erteleyememe durumu söz konusudur. Ağrı ya da ıslanma korkusuyla ani ve güçlü bir şekilde mesaneyi boşaltma isteği söz konusudur (48). Noktüri: Geceleri idrara çıkmak için bir kezden fazla uyanma durumudur. Uykusuzluk nedeniyle geceleri tuvalete gitme noktüri değildir (46). Overaktif Mesane (Overactive Bladder OAB): Aşırı aktif mesane anlamına gelen overaktif mesane kavramı çoğunlukla iritatif mesane dolumu ve boşalmasını belirtmektedir. Aşırı aktif mesane; urge inkontinans olsun ya da olmasın frequency, urgency belirtilerini içeren tıbbi bir durumdur. Overaktif mesanesi olan kadınlarda çoğunlukla inkontinans yakınması görülmezken, sadece frequency ve urgency belirtileri kadınların yaşam kalitesini oldukça olumsuz etkilemektedir. 32

33 Dünyada milyonlarca kişiyi etkilemesi ve kadınlarda erkeklerden daha fazla görülmesine rağmen yapılan çalışmaların sayısı oldukça sınırlı kalmaktadır. (48) ÜRİNER İNKONTİNANSI OLAN HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ Üriner inkontinansı olan hastanın detaylı ve dikkatli değerlendirilmesi; inkontinansın tanılanmasında ve uygun tedavisinin planlamasında ilk adımdır ve inkontinansla baş etmenin önemli adımı problemin doğru teşhisidir. Son yıllarda hemşireler inkontinans problemi yaşayan hastaların tanı ve tedavisinde, kontinansın sürdürülmesinde vazgeçilmez bir rol üstlenmişlerdir. Hemşireler bu değerlendirmede oldukça ideal bir konuma sahiptirler. Bu sadece gerekli becerilere sahip olduklarından değil aynı zamanda hastayla iyi bir diyalog kurabilmek için yeterli zamanlarının olmasından da kaynaklanmaktadır. Hasta bu yeterli zaman içerisinde duygusal problemini hemşireye tam olarak anlatabilmektedir (12, 48, 49, 74). Anamnez üriner inkontinanslı hastanın değerlendirmesinde önemli bir yer tutmaktadır. Anamnezin hemşire tarafından alınması; hem hasta-hemşire ilişkisinin gelişmesini hem de gerekli bilgilerin alınmasını sağlayan en iyi yöntemdir. Anamnez alınırken (48, 49, 66); Hastanın yaşı, medeni hali, evlilik yaşı, mesleği, İnkontinansın süresi, başlangıç yaşı, gece-gündüz sıklığı, idrarını nasıl kaçırdığı, Günlük idrar yapma sayısı, ped kullanma gereksinimi, Stres inkontinans, urge inkontinans, yatak ıslatma, ayakta iken ıslatma, gece uykuda ıslatma, 33

34 Frequency, dizüri, noktüri, hematüri ve süprapuik ağrı yakınmalarının varlığı, Gebelik ve doğum sayısı, iri bebek varlığı, İdrar kaçırmanın; psikolojik durumu ve cinsel ilişki ile ilişkisi, İdrarını tutabilme yeteneği, gülme, öksürme veya hapşurma ile idrar kaçırma durumu, İdrar sonunda damlama, mesanenin dolu olduğu hissi, İdrar akışının iyi olup olmaması, idrar yapmada zorlanma, idrar retansiyonu, Dizüri, miksiyon hissi, ıslatmanın farkında olup olmama, prolapsusu farketme, konstipasyon, dışkı kontrolü, Geçirilmiş üriner enfeksiyon, jinekolojik, pelvik, perineal, lomber operasyon durumu, sistemik (diabetus mellitus), nörolojik, GIS rahatsızlığı durumu, cerrahi-medikal tedavi görme durumu, diğer sistemler için antihipertansif, antidepresan ve diüretik ilaç, hormon replasman terapisi (HRT), radyoterapi kullanma durumu, Menarj-menopoz durumunu içeren detaylı bir tıbbi özgeçmiş sorgulanmalıdır. Üriner günlük üriner belirtileri değerlendirmede kullanılan güvenilir bir yöntemdir. Üriner günlük ya da mesane günlüğü hastanın inkontinans şeklini ve sıklığını objektif olarak değerlendirmek, pelvik egzersiz programı ve mesane eğitimi süresince sorunlardaki düzenlemeyi belirlemek için kullanılan kayıt formlarıdır. Üriner günlük, hastanın üç veya yedi gün süreyle sıvı alım miktar ve sıklığını, idrar yapma saatini, inkontinansın şekli ve sıklığını, o sırada yaptığı aktiviteyi saatleriyle kaydetmesini gerektirir. Böylelikle idrara sıklığı, günlük alınan sıvı miktarı ve kafein 34

35 vs. gibi türü, kaçırma ve zorunluluk sıklığı, bu sırada yaptığı işler, noktüri ve gece kaçırma durumunu değerlendirir. Her gün için yeni bir karta başlanır. Bir gün için gerektiğinde birden fazla kart kullanılabilir. Her bir durumun saati kaydedilir. Maksimum boşalım hacmi mesane kapasitesinin doğru hacmini verir. Günlük doldurulurken günde altı-sekiz bardak sıvı alması gerektiği belirtilir. Sıvı alım hacmi ve sıklığı aşırıysa not edilir. Hasta bir günde altı kezden fazla idrara çıkma durumu bildirdiğinde idrar yapma isteğini baskılaması, gece iki kezden fazla noktürü yaşayanlara ise akşam yemeğinden sonra sıvı kısıtlaması yapmaları ve kafein alımını sınırlandırmaları önerilir (48, 73). Fizik muayene ürogenital muayene, jinekolojik muayene (sistosel -hafif/geniş, rektosel, desensus -1./2./3. derece-), GIS muayenesi ve nörolojik muayeneden (mental durum, duyu ve motor fonksiyonlar) oluşmaktadır. Fizik muayene, inkontinansa neden olan faktörlerin belirlenmesinde yardımcı olur ve pelvik taban desteğinin değerlendirilmesi, kardiyovasküler, pelvik nöromüsküler ve genitoüriner fonksiyon muayenesini içerir. Abdominal muayene mesanenin palpasyonu, mesane globu ya da olabilecek bir kitleyi belirlemek açısından yararlıdır. Rektal muayene pelvik taban kaslarında relaksasyon, fekal tıkaç ve rektosel gibi durumları belirlemek açısından anlamlıdır. Jinekolojik muayene ile atrofik vajinit, sistosel, uterus prolapsusu ve pelvik taban kas tonüsü belirlenir. Pelvik taban kaslarını doğru olarak kasabilme durumu muayene ile anlaşılabilir. Nörolojik muayene ile de fonksiyonel inkontinansa yol açabilecek durumlar değerlendirilir (48, 73). Laboratuar bulguları üriner inkontinanslı hastayı değerlendirmede kullanılan veriler arasındadır. Üriner enfeksiyonu ve diyabeti ortaya koymak için idrar tahlili ve kültürü, poliüriye yol açabilecek durumları belirlemek için açlık kan şekeri ve serum kalsiyum düzeylerine, obstrüksiyon ve üriner retansiyon düşünüldüğünde böbrek 35

36 fonksiyon testlerine, ayrıca hemogram, sedimantasyon ve vajinal smear a bakılır (48, 73) DAVRANIŞSAL TEDAVİ YÖNTEMLERİ Davranışsal tedavi yöntemleri her zaman tedavinin birinci basamağı olmalı ve hemen tüm hastalarda öncelikle denenmelidir. Ucuz, yan etkisinin olmayışı, evde iş yerinde ve klinikte kolay uygulanabilir yöntemler olması avantajlarıdır. Stres inkontinansta davranışsal tedavi yöntemleri oldukça önemlidir. Davranışsal tedavi yöntemlerinin uygulanışı sırasında hastanın tedaviye cevabını belirleyebilmek amacıyla üriner günlük, pelvik kas gücü değerlendirmesi ve inkontinansın yaşam kalitesine olan etkisinin değerlendirilmesi gereklidir. Etkili tedavinin belirlenmesi için inkontinansın belirtileri altında yatan nedenleri çok iyi belirlenmelidir. Böylece etkili tedavi yöntemi seçilebilir. Mesane Eğitimi ve Kegel Egzersizleri üriner inkontinansın davranışsal tedavisinde kullanılan temel, etkili iki yöntemdir (48, 70) Mesane Eğitimi Basit ve ucuz bir tedavi şeklidir. Davranışsal tedaviler içerisinde birinci kademe tedavi şeklidir ve ilaç tedavisiyle birlikte kullanılabilir. Mesane eğitiminin ana karakteristikleri hasta eğitimi, programlı boşaltma ve pozitif güçlendirmedir. Terapinin amacı normal mesane fonksiyonunu sağlamaktır. Tedavinin başlıca hedefleri; Sık idrar çıkmayı azaltma, Mesane kapasitesini artırma, İdrar yapma aciliyetini giderme, İdrar yapma aralığını uzatma (üç-dört saate çıkarma) 36

37 İdrar çıkarma aralıklarının kademe kademe artırılması, mesane dolum hacminde bir artışa ve idrar yapma refleksinin MSS kontrolünü tekrar kazanmasına yardımcı olur. Mesane eğitiminde başarı oranı % 44- % 97 arasındadır (48, 83). Eğitim, altı haftalık ayakta tedavi programını kapsar. Hastaya bir hafta boyunca 60 dakikalık aralıklarla idrar yapması söylenir ve bir haftalık idrar yapma günlüğü oluşturulmuş olur. Şiddetle kendini tutamama durumu olsa da, hastaya, programı bozmamak için elinden geleni yapması söylenir. Kişinin toleransına göre her hafta dk. aralıklarla idrar yapma aralıkları uzatılır. Hasta programı uygulamaya başladığı gün sabah kalkar kalkmaz mesaneyi tamamen boşaltır. İdrarı yapma zamanından önce idrar yapma ihtiyacı duyarsa baskılaması ve idrar yapma saatinde tuvalet ihtiyacı olmasa bile tuvalete gidip mesaneyi boşaltmayı denemesi söylenir. Her idrar yapma tedavi fişine kaydedilir. Programın durdurulması, idrar kaçırma, sızdırma, gece kaçırma durumları tedavi fişine kaydedilir. Tuvalete gitme ihtiyacının mesanenin dolmuş olması anlamına gelmediği ve bir süre sonra yatışacağı hastaya anlatılmalıdır. Hızlı hareket etme idrar kaçırmaları kolaylaştıracağından, tuvalete sakin ve yavaş yavaş gitmeleri tavsiye edilir (48, 83) Kegel Egzersizi Arnold Kegel 1948 yılında pelvis taban egzersizini, stress inkontinans tedavisinde bir seçenek olarak tarif etmiştir. Genel olarak Kegel egzersizi diye adlandırılan pelvik taban egzersizi levator kasının tekrar eden kasılmasından oluşur ve hastaya hemşire veya hekim tarafından öğretilebilir (35, 36). 37