Neden sedasyon: Anksiyete (hipertansiyon, aritmi, miyokard O2 tüketimi artar)

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Neden sedasyon: Anksiyete (hipertansiyon, aritmi, miyokard O2 tüketimi artar)"

Adem Yazıcı
5 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Olgu yaşında erkek hasta. Kan tükürme yakınması ile başvuruyor, çekilen akciğer grafide sağ akciğerde hiler dolgunluk saptanıyor ve çekilen bilgisayarlı tomografide kitle saptanması üzerine bronkoskopi planlanıyor. Hastanın anksiyetesi var. Biyopsi alınması planlanıyor. Neden sedasyon: Anksiyete (hipertansiyon, aritmi, miyokard O2 tüketimi artar) Hemodinamik stabilite Hasta konforu Yapan kişi rahat eder İdeal ajan nasıl olmalı: Etkisi hızlı başlamalı Etki kısa sürmeli Etki hızlı ortadan kalkmalı Antidotu olmalı İlk tercih edilecek ajan: benzodiazepinler (midazolam, lorazepam, diazepam) * GABA receptör antagonisti * Sedatif, amnestik, anksiolitik, antikonvulsan * 30-60sn etki başlar, 5-10dk peak yapar, dk etki sürer * Karaciğerde metazbolize olur, idrar ile atılır * solunum depresyonu, hipotansiyon * mg/kg, 1mg 2-5dk aralarla yapılabilir * Flumazenil(anexate) 0.2mg IV, 60sn ara ile 5 doz * mg/sa IV inf 2.sırada opioidler: (morfin, fentanil, remifentanil) Mü, kappa,delta sigma rec bağlanır Analjezik, antitussif, sedatif 3-5dk etki başlar, 5.dk peak yapar, 1-2sa etki sürer Karaciğerde metabolize olur, idrar ile atılır Solunum depresyonu, bulantı-kusma 25-50mcg IV başlangıç, 25mcg ile 200mcg tamamlanır Naloxane mcg IV, her 2 dk 100mcg taki etki ortadan kalkana kadar Benzodiazepinden önce yapılır, midazolam dozu azalır 3.sırada propofol: amnezi, hipnotik, antiemetik, anastezik 30-60sn etki başlar, 2.dk peak yapar, 4-8dk etki sürer Karaciğerde metabolize olur, %70 böbrek ile atılır Solunum depresyonu, bradikardi, hipotansiyon, enjeksiyon yerinde ağrı 0.5-1mg/kg IV(10-50mg IV), Antidot yok Terapatik pencere dar Anestezist gerekli

2 4. Ketamin: Olgu 2: 65 yaşında erkek hasta acil servise nefes darlığı, solunum sıkıntısı ile başvurdu. SS:28/dk, yardımcı solunum kaslarını kullanıyor, oda havasında alınan kan gazında ph:7.26, PaCO2:70mmHg, PaO2:55mmHg olması üzerine KOAH akut atak, akut solunum yetmezliği ile yoğun bakım ünitesine alındı. Bilinci açık fakat aksiyetesi mevcut olan hastaya medikal tedavi başlandı ve oronazal maske ile NIMV uygulanmasına karar verildi. Hasta yüz maskesi YBÜ ventilatörü ile NIV modu seçilerek mekanik ventilatöre bağlandı. Uygulamanın 5. dakikasında hasta maskesini çekiştirmeye başladı. NIV tolerans skoru: 1. Konforlu ve rahat hasta 2. Hafif intolerans: Biraz rahatsızlık ve nadiren NIV maskesini çekiştirme 3. Orta düzeyde intolerans: Çoğunlukla NIV maskesini çekiştirme ve çıkarma 4. Ciddi düzeyde intolerans: NIV maskesini yüzünde tutmayacak düzeyde ajitasyon 1. Bu durumda ne yaparsınız ikna etmek, sedasyon uygulamak, entübe etmek Noninvaziv mekanik ventilasyon (NIV) uygulamasında en sık görülen komplikasyon maske intoleransı o o o Deliryum ve ajitasyon NIV başarısızlığı ve entübasyon YBÜ lerinde hasta konforunu sağlamak için sedasyon uygulanması, temel bakım unsurları arasında NIV kompliansını artırmak için sedasyon uygulanması önerilmektedir 2. Hangi ajanlar kullanılabilir: %33 benzodiazepinler (lorezepam, midazolam) %24 opioidler (morfin, fentanil) Haloperidol, deksmedetomidin, propofol sıklıkla aralıklı IV bolus bir protokol takip edilmemiş hemşireler sedasyon skalası yerine klinik bulguları temel almışlar 3. Sedasyon skalası kullanılmalı mı? Hangi skalalar: 7 Tehlikeli ajite endotrakeal tüpü, kateterleri çeken, personele vuran hasta 6 Çok ajite uyarılara rağmen sakinleşmeyen, tüpü ısıran hasta 5 Ajite tedirgin, orta derecede ajite, oturmaya çalışan hasta 4 Sakin koopere sakin, kolayca uyandırılabilen, emirlere uyan hasta 3 Sedatize zor uyandırılan, verbal uyaranla uyanan veya basit emirlere uyan hasta

3 2 Çok sedatize fiziksel uyaranla uyandırılan, emirlere uymayan, iletişim kurulamayan 1 Yanıtsız ağrılı uyarana minimal yada yanıtsız, iletişim kurulamayan hasta Sedasyon-Ajitasyon ölçeği +4 hırçın (personel için tehlikeli olacak düzeyde) +3 ileri derecede ajite (tüp ve kateter çekmeye çalışıyor) +2 ajite (sık sık anlamsız hareketler, ventilatörle uyumsuzluk) +1 huzursuz (endişeli ancak agresif değil) 0 uyanık ve sakin -1 uykulu (sesli uyarıya 10sn den uzun göz açma/göz teması sağlanması) -2 hafif sedasyon (sesli uyarana kısa süreli göz açma) -3 orta dereceli sedasyon (göz açar fakat göz teması kuramaz) -4 derin sedasyon (sesli uyarana yanıt yok, fiziksel uyarı ile göz açma) -5 uyandırılamaz Richmond Ajitasyon-Sedasyon ölçeği (RASS) İlk tercih edilecek ajan: benzodiazepinler (midazolam, lorazepam, diazepam) * GABA rec antagonisti) * Sedatif, amnestik, anksiolitik, antikonvulsan * 30-60sn etki başlar, 5-10dk peak yapar, dk etki sürer * Karaciğerde metazbolize olur, idrar ile atılır * solunum depresyonu, hipotansiyon * mg/kg, 1mg 2-5dk aralarla yapılabilir * Flumazenil(anexate) 0.2mg IV, 60sn ara ile 5 doz * mg/sa IV inf 2.sırada opioidler: (morfin, fentanil, remifentanil) Mü, kappa,delta sigma rec bağlanır Analjezik, antitussif, sedatif 3-5dk etki başlar, 5.dk peak yapar, 1-2sa etki sürer Karaciğerde metabolize olur, idrar ile atılır Solunum depresyonu, bulantı-kusma 25-50mcg IV başlangıç, 25mcg ile 200mcg tamamlanır

4 Naloxane mcg IV, her 2 dk 100mcg ta ki etki ortadan kalkana kadar Benzodiazepinden önce yapılır, midazolam dozu azalır Remifentanil; yeni geliştirilen bir anilidopiperidin olup özgün bir farmakokinetiğe sahip metabolizması karaciğer ve renal yetmezlikten etkilenmez yarılanma ömrü 10 dakikadan kısa olup infüzyon süresinden etkilenmez bu özellikleri remifentanilin kolay titre edilmesini sağlar ve vücutta birikmediğinden hızla etkisi geçer doz: mcg/kg/dk 3.sırada propofol: amnezi, hipnotik, antiemetik, anastezik 30-60sn etki başlar, 2.dk peak yapar, 4-8dk etki sürer Karaciğerde metabolize olur, %70 böbrek ile atılır Solunum depresyonu, bradikardi, hipotansiyon, enjeksiyon yerinde ağrı 0.5-1mg/kg IV(10-50mg IV), Antidot yok Terapatik pencere dar 4. Deksmedetomidin: selektif α2- reseptor agonisti amnezi, anksiolitik, sedatif, analjezik etki 5-10.dk başlar, 30-60dk etki sürer karaciğerde metabolize olur, böbrekten atılır 0.5-1mcg/kg 10dk bolus, ( mcg/kg/sa IV inf) Bradikardi ve hipotansiyon deksmedetomidin ile sedatize edilen hastalar kolay uyandırılır ve solunum depresyonu minimaldir 5. Haloperidol: anksiolitik 2-5dk etki başlar, 2sa sürer karaciğerde metabolize olur, böbrekten atılır mg IV Nöroleptik malign sendromu, ekstrapirimidal etki, QT uzaması NMS: kas sertliği, hipertermi, otonom işlev bozukluğu, serum kreatin fosfokinaz (CPK) ve transaminaz düzeylerinde yükselme, lökositoz ve bilinç değişiklikleri (konfüzyon, ajitasyon). Ölüm riski %10-30 arasında olup, en sık ölüm nedenlerini ritim bozuklukları, solunum yetersizliği, böbrek yetersizliği ve kardiyovasküler sistemin çökmesi oluşturmaktadır ekstrapirimidal etki: distoni (sürekli spazm ve kas kasılması), parkinsonizm (rijidite, bradikinezi, tremor) vetardif diskinezi (düzensiz, jerk şeklinde kas hareketleri) QT uzaması: kardiak repolarizasyon bozukluğu

5 NIV sedasyon sonuç: Amaç benzer olup.. hasta rahatsızlığını azaltmak ve istenen seviyede sedasyon sağlamak Hastayı uyanık ve uyarılabilir düzeyde tutmak Pilot çalışmalar tek sedatif ajanın devamlı infüzyonunu önermekte Yakın monitorizasyon zorunlu Sedasyon seviyesi hemşire tarafından 10dk ara ile kontrol edilmeli kardiorespiratuvar parametreler, ventilatör parametreleri ve konfor kayıt altına alınmalı

6 Olgu 3: 50 yaşında erkek hasta, bilinen KOAH tanısı mevcut, solunum sıkıntısı, bilinç bulanıklığı ile acile başvurdu. Oda havasında alınan kan gazında ph:7.24, PaCO2:80, PaO2:55mmHg idi. Hastaya yüz maskesi ile 20/5cmH2O basınçlarla NIMV uygulandı, 30.dk hastanın bilinci bulandı, GKS:10 oldu, kontrol kan gazında ph: 7.17, PaCO2: 105mmHg oldu. Hastaya entübasyon kararı verildi. Entübasyon hazırlığı: Laringoskop Entübasyon tüpleri Tüp için guide Enjektör Ambu airway Aspirasyon sondası ve aspiratör sistemi ilaçlar 1. Etomidate: anestetik, sedatif( mg/kg IV) Hızlı etki, kısa etki sn etki başlar, 1.dk peak yapar, 3-5dk etki sürer Hipotansiyon etkisi yok Adrenal supresyon 2. Ketamin: (1-2mg/kg) Etki 30-60sn, 10-20dk etki sürer Dissoiatif anestezi(hasta bilinçli gözükür fakat duysal inputa cevap yok), analjezik, bronkodilatör ICP artışı (travma ve ICP artışında kaçın) Kan basıncı, kalp hızı ve kardiak output artar Havayolu refleksleri korunur Tükrük ve sekresyon artar %10-20 hastada deliryum (konfüzyo n ve halüsinasyon) 3. Propofol: amnezi, hipnotik, antiemetik, anastezik (1-3mg/kg) 30-60sn etki başlar, 2.dk peak yapar, 4-8dk etki sürer Karaciğerde metabolize olur, %70 böbrek ile atılır Solunum depresyonu, bradikardi, hipotansiyon, enjeksiyon yerinde ağrı 4. Succinylcholine: nöromusküler bloker Sedasyon, analjezi, ve amnezi etkisi yok Önce sedasyon sonra nöromusküler bloker yapılmalı 2mg/kg IV 40-60sn etki başlar, kısa etki 8-10dk sürer Hiperkalemi ve nöromusküler hastalığı olanlarda dikkatli kullanılmalı

Benzer belgeler

Acil Serviste Sedasyon ve Analjezi

Acil Serviste Sedasyon ve Analjezi Journal of Clinical and Analytical Medicine Acil Tıp El Kitabı Güçlü Aydın, Ümit Kaldırım Opioidler Analjezi bilinç değişikliği yaratmadan ağrının azaltılmasıdır. Akut