KBB Acilleri -I (ENT Emercencies I)

Transkript

1 KBB Acilleri -I (ENT Emercencies I) Doç. Dr. Erdoğan OKUR 1, Yard. Doç. Dr. Orhan Kemal KAHVECİ 2 1 Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Hastalıkları AD 2 Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Hastalıkları AD Özet Kulak burun boğaz acilleri ciddi patolojilerdir. Hava yolu obstrüksiyonu, enfeksiyonlar, epistaksis, vertigo ve travma gibi değişik nedenlere bağlı olarak oluşabilmektedir. Erken tanı ve tedavileri uygulanmadığı takdirde yüksek morbidite ve mortalite oranlarına sahip olabilmektedirler Bu makalede, kısaca havayolu obstrüksiyonu, ilişkili üst solunum yolu enfeksiyonları, epistaksis, vertigo ve travmalar anlatılmıştır. Anahtar kelimeler: Hava yolu obstrüksiyonu, stridor, derin boyun enfeksiyonu, krup, epigottit, epistaksis, vertigo and travma. Abstract Eart nose throat emergencies are severe pathologies. They can occur to due to the different causes such as upper airway obstruction, infections, epistaksis, vertigo and trauma. In case, their early diagnoses and treatments has not been performed, they can have high morbidity and mortality rates. In present article, a brief summary of airway obstruction and related upper airway infections are presented. Keywords: Airway obstruction, stridor, deep neck infection, croup, epiglottitis, epistacsis, vertigo and trauma. 1. Hava Yolu Obstrüksiyonu Havayolu obstrüksiyonu, mortalitesi yüksek acil bir durumdur. Hızlı bir değerlendirme ile obstrüksiyonun akut mu kronik mi olduğu, alt havayolundan mı yoksa üst alt havayolundan mı kaynaklandığı anlaşılmaya ve ayırıcı tanısı yapılmaya çalışılmalıdır. Solunum yolu obstrüksiyonu semptom ve bulguları dispne, stridor, suprasternal, supraklavikular, interkostal, subepigastrik çekilmeler, ses değişiklikleri, ağızdan salya gelmesi, yutma güçlüğü, boğaz ağrısı, huzursuzluk, taşikardi, takipne ve siyanozdur. Havayolu travmasına bağlı obstrüksiyonlarda ise ek olarak kanama, kanlı balgam, subkütan amfizem ve gözle görülebilen veya palpe edilebilen fraktürler olabilir. Stridor, inspirasyon veya ekspirasyon sırasında parsiyel obstrüksiyon bölgesinden geçen türbülan hava akımının oluşturduğu bir fizik bulgu olup yüksek perdeli, kaba ve vibratuar bir sestir. Üst hava yolu obstrüksiyonun en önemli belirtisi olup tüm olgularda aydınlatılmalıdır. Supraglottik ve glottik sebeplerde inspiratuar; bronşlar ve alt trakeaya (intratorasik) ait problemlerde ekspiratuar stridor görülmektedir. Üst trakea, subglottik ve glottik problemlerde ise bifazik yani hem inspiratuar hem de ekspiratuar stridor görülebilir. Hava yolu obstrüksiyonun bir başka belirtisi de çekilmelerdir. Hasta solunum sıkıntısını, yardımcı solunum kaslarını devreye sokarak aşmaya çalışır. Bu dönemdeki hastalarda burun kanadı solunumu, suprasternal, supraklavikuler, interkostal, epigastrik çekilmeler gözlenebilir. Torasik girim altındaki obstrüksiyonlar, suprasternal çekilmeye neden olmazken interkostal veya epigastrik çekilmelere yol açabilir. Stridor ve çekilmelerden başka huzursuzluk, uyku hali, boğuk ses, siyanoz mevcut hava yolu obstrüksiyonunun değerlendirilmesinde önemli diğer belirti ve bulgulardır. Ses kısıklığı, laringeal tutulama işaret eder. Boğuk ses supraglottik etkilenmeyi düşündürüken, zayıf ağlama sesi veya hava kaçağı /glottik stop olmaması vokal kord paralizisini akla getirir. Ses kısıklığı ile birlikte öksürük olması reflü, aspirasyon, vokal kord paralizisi veya trakeaözefagial fistül gibi spesifik durumları düşündürür. Hızlı bir anamnezle, oluşan solunum sıkıntısının meydana geliş zamanı, daha önceden böyle bir durumla karşılaşılıp karşılaşılmadığı, önceden geçirilmiş travma ya da entübasyon öyküsü hakkında bilgi edinilmelidir. Dikkatli bir muayene obstrüksiyonun etiyolojisi, boyutu ve lokalizasyonunu hakkında çok değerli bilgiler verir. Öyküde boğulma epizodu olması yabancı cisim aspirasyonu açısından oldukça önemlidir. İlaç kullanımı veya böcek ısırması sonrası yüz ve dudak ödemi gelişmişse anaflaksi - anjinörotik ödemin larinkse doğru ilerleyip solunum sıkıntısına yol açabileceği akılda tutulmalıdır. İnfantın emerken siyanoza girmesi ve ağlayınca siyanozun düzelmesi şeklinde bir öykü koanal atrezi açısından değerlidir. Entübasyon öyküsü olan bir hasta da yavaş yavaş oluşan ve giderek artan solunum sıkıntısı subglottik stenoz, vücudunun değişik yerlerinde hemanjiomu olan bir çocukta giderek artan solunum sıkıntısı subglottik hemanjiom için uyarıcıdır. ÜSYE olan bir infantta hafif ateşle birlikte birkaç gündür devam eden havlar tarzda öksürük krup u akla getirirken yüksek ateşle birlikte birden bire ortay çıkan solunum sıkıntısı olan ve rahat nefes alabilmek için oturur pozisyonda başı öne eğilmiş durumdaki bir çocuk akut epiglottiti düşündürür. Ateşle birlikte tortikollis ve boyun hareketlerinde kısıtlılık/asimetri olması retrofaringeal apse; ateşle birlikte trismus, tonsilde itilme ve siyalore olması peritonsiller ve parafaringeal apse için uyarıcı olabilir. Kaza sonrası larinkste şekil bozukluğu ve boyunda subkutan amfizem olması laringotrakeal travmayı düşündürür. Sensitivitesi düşük olmakla birlikte düz grafiler bazı durumlarda faydalı olabilir. Yan grafiler supraglottik lezyonlar için, ön-arka grafiler ise subglottik anomalilerde daha fay- Klinik Tıp Aile Hekimliği Ocak - Şubat

2 dalıdır. Yumuşak dozda çekilen grafilerde, Servikal vertebralarda fraktür (travmalarda), retrofaringeal yumuşak dokuda kalınlaşma (retrofaringeal apse), radyoopak madde (yabancı cisim), subglottik daralma/ kalem ucu görüntüsü (krup), başparmak işareti (epiglottit) gibi önemli bulgular saptanabilir. Bilgisayarlı tomografi (BT) bazı durumlarda (apse gibi) yararlıdır. Ancak yüksek bir klinik şüphe ya da özgün bir öykü varlığında (örneğin başka birinin tanıklık ettiği aspirasyon öykü sü gibi) röntgen filmleri normal bile olsa endoskopi endikasyonu vardır. Endoskopik muayene, üst hava yollarının değerlendirilmesinde en önemli tanı aracıdır. Endoskopi ile burundan subglottik alana kadar tüm üst hava yolu dikkatli ve hızlı bir şekilde değerlendirilmelidir. Hasta uyanık iken yapılan fleksibl endoskopik muayene vokal kord paralizisi ve laringomalazi tanılarında çok önemlidir. Alt solunum yollarının değerlendirilmesinde, özellikle de yabancı cisimlerin tanı ve tedavisinde bronkoskopi en değerli araçtır. Bazı önemli noktalar: Doğumdan sonraki 15 gün içinde başlayan aralıklı ve pozisyonel inspiratuar stridor, çocuk uyanık iken yapılan endoskopik muayenede supraglottik yapıların lümene doğru kollapsının gözlenmesi ve suprasternal çekilmeler laringomalazi tansında önemli noktalardır. Hidrosefalisi (Arnold-Chiari malformasyonu) olan yenidoğan bir bebekte solunum sıkıntısı, siyanoz ve beslenme problemi olması ayırıcı tanıda bilateral vokal kord paralizisini akla getirmelidir. Bir yaş altındaki çocuklarda tekrarlayan krup ataklarında altta yatan subglottik hemanjiom veya subglottik stenoz gibi subglottik bölgeyi daraltan bir patoloji olabilir. Kutanöz hemanjiomlu (özellikle sakal dağılım bölgesinde) bir çocukta solunum sıkıntısı olması subglottik hemanjiom olasılığını arttırır. Tek taraflı burun tıkanıklığı, pürülan-kanlı, kötü kokulu burun akıntısı varlığında burun yabancı cismi akla gelmelidir. Rekürren krup, astma veya pnömoni atakları nedeniyle tedavi edi len ancak beklenen düzeyde düzelme gözlenme yen çocuklarda da klinik şüphe olarak yabancı ci sim bulunma olasılığı yüksektir. Çocukta tekrarlayıcı ve ilerleyici ses kısıklığı, stridor, anormal ağlama sesi olması ve endoskopide üzüm salkımı benzeri görünüm rekürren respiratuar papillomatozis tanısı için önemli ipuçlarıdır. Hava yolu obstrüksiyonu her yaşta görülmekle beraber yaşa özgü bazı farklılıklar bulunmaktadır (Tablo 1). Çocuklarda görülen akut sorunlar sıklıkla enfeksiyonlara, yabancı cisimlere ve doğumsal nedenlere bağlı iken ileri yaştaki kişilerde tümöral kaynaklı sorunlar ön plana çıkmaktadır. Havayolu obstrüksiyonunun klinik değerlendirmesi hastanın respiratuvar durumunun hızlıca değerlendirilmesi ile başlar. Hastanın solunumu yeterli değilse havayolu medikal veya cerrahi olarak güvene alınmalıdır. Cerrahi dışı önlemlerde yetersiz kalınırsa cerrahi müdahaleler uygulanmalıdır. A. Cerrahi Dışı Önlemler: Oksijen uygulaması: Cerrahi dışı hava yolu yönetiminde ilk ve en önemli amaç hipoksiyi düzeltmek amacı ile oksijen vermektir. "Airway" kullanımı: Mental durumu bozulmuş veya anesteziden yeni çıkmış hastalarda hastanın bilinci yerine gelinceye kadar havayolu bu aletlerle desteklenebilir. Ağız içine "airway" yerleştirilmesi dilin geriye kaçmasını önler ve hastanın lümen içinden solunum yapmasını, sekresyonların da buradan aspire edilmesini sağlar. İlaçlar (Steroidler): Ödeminin eşlik ettiği durumlarda üst hava yolu obstrüksiyonunu azaltmak için tıbbi tedaviler uygulanabilir. Steroidler bu amaçla en sık uygulanan ilaçlardır. Antihistaminik ve epinefrin de kullanılan diğer ilaçlardandır. Endotrakeal entübasyon: Hava yollarının cerrahi dışı kesin kontrolü entübasyon yoluyla olmaktadır. Entübasyonun kontrendike olduğu tıkayıcı tümöral oluşumlar veya laringeal travmalar hariç pek çok durumda havayolu kontrolünü sağlamada tercih edilen yöntemdir. Pozisyonel manevralar: Bilinci açık ve parsiyel hava yolu obstrüksiyonu olan bir hastanın dik oturtulması ve boynun fleksiyona, başın ekstansiyona getirilmesi ile rahatlaması sağlanabilir. Bilinci kapalı hastalarda dil kökü ve farinks kaslarının gevşemesine bağlı oluşan parsiyel hava yolu obstrüksiyonları da bazı manevralar ile hafifletilebilir: 1) Hastanın başı ve vücudu yan çevrilerek yüzünün yere bakacak şekilde yatırılması ile dilin ve sekresyonların farinkse kaçması önlenir. 2) Elle mandibulanın öne doğru çekilmesi, dilin de öne gelmesini sağlar; bu manevra aynı zamanda maske ile solunum yaptırma sırasında da kullanılır. 3) Mevcut obstrüksiyonun total hale gelmesi önlemek için gereksiz hareketlerden kaçınılmalıdır; örneğin, trakeayı kısmen tıkayan yabancı cismi olan bir çocuğun baş aşağı sarkıtılması yabancı cismin subglottik bölgeye oturmasına ve hava yolunu tamamen tıkamasına neden olabilir. Total hava yolu obstrüksiyonu varsa ve yabancı cisimden şüpheleniliyorsa Heimlich manevrası denenebilir. B. Cerrahi Önlemler: Konservatif yöntemler yetersiz kaldığında havayolu açıklığını sağlayabilecek için iki temel cerrahi teknik trakeotomi ve krikotiroidotomidir (Şekil 1). Havayolu yabancı cisimlerinin acil tedavisi için bronkoskopi gerekir. Trakeotomi, üst solunum yolunun bypass edilerek 3-4. trakeal halkalar hizasından pencere açılarak cilt ile trakea arasında yeni hava yolu oluşturulmasıdır. Trakeotomi için şartların olmadığı durumlarda bazen krikotiroidotomi (koniotomi) yapılabilir. Ancak uygun şartlar sağlandıktan sonra trakeotomiye geçilmelidir. 2. Enfeksiyonlar Baş boyun bölgesi enfeksiyonları, hastaların hekime acil müracaat etmesini gerektiren solunum sıkıntısı, ağrı, ateş gibi semptomlara neden olurlar ( Tablo 2). 28 Klinik Tıp Aile Hekimliği Ocak - Şubat 2012

3 Tablo 1: Hava yolu obstrüksiyonu nedenleri (1). Çocuklar Erişkinler Akut Kronik Akut Kronik 1. Enflamatuar 1.Supraglottik 1. Enflamatuar 1. Tümör Krup Koanal atrezi Supraglottitis 2. Konjenital Epiglottit Stenozis Ludwig anjina 3. Posttravmatik 2. Yabancı cisim Kitle, kist Krup Wegener granülomatozis, 3. Travma Hipertrofiye adenoid 2. Travma Relapsing polikondritis, ve tonsiller 3. Yabancı cisim Sarkoidoz 2. Glottik 5. İdiopatik Laringomalazi Yabancı cisim Vokal kord paralizisi Papillomatozis 3. Subglottik Stenozis, web Yabancı cisim Hemanjiom 4. Trakeal Yabancı cisim Stenozis Kitle Trakeomalazi Vasküler kompresyon Akut otitis media (AOM) AOM, orta kulak ve ilişkili boşlukların enfeksiyöz hastalığı olup sıklıkla bakteriler nadiren de virüsler nedeniyle oluşur. Genellikle üst solunum yolu enfeksiyonuna ikincil olarak oluşur. AOM herhangi bir yaşta görülebilmekle birlikte erken çocukluk döneminde en sık görülen bakteriyel enfeksiyondur. Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza ve Moraxella catarrhalis AOM de en sık görülen patojenlerdir. Diğer bakterilere ise daha az sıklıkta rastlanır. Ancak, yeni doğan dönemindeki çocuklarda, E. coli gibi gram (-) basiller AOM ye sıklıkla sebep olur. AOM nin en önemli belirtisi aniden başlayan kulak ağrısıdır. Kulakta dolgunluk hissi, ateş, işitme kaybı, kulak akıntısı görülebilir. İki yaş altı çocuklarda kulak ağrısı daha seyrek olup huzursuzluk, sürekli ağlama, letarji, uykuya meyil, hasta kulakla oynama, iştahsızlık, ateş ve kusma daha belirgin yakınmalardır. Tanı, anamnez, fizik bakı ve özellikle de otoskopik muayene bulguları ile konur. Otoskopide bombeleşmiş, kalınlaşmış ve hiperemik kulak zarı ve süpürasyon evresinde ise kulak akıntısı saptanır. AOM spontan iyileşmenin yüksek olduğu için antibiyotik tedavisi tartışmalıdır. Semptomların erkenden gerilemesine yol açtığı için antibiyotik tedavisi önerilmektedir. S. pneumoniaya karşı etkinliği ve iyi ilaç profili nedeni ile amoksisilin, komplike olmayan AOM de ilk tercihtir. Amoksisilin-klavulanik asit, sefuroksim aksetil ve parenteral seftriakson ikinci basamak tedavi seçenekleri arasındadır. Ayrıca analjezik ve antipiretikler de kullanılabilir. Tekrarlayan AOM de düşük doz amoksisilin kullanılabilir. Yine tekrarlayan otitlerde ventilasyon tüpü takılabilir. Viral ÜSYE, evde sigara içilmesi, okul, kres gibi kalabalık ortamlar, yatar pozisyonda biberonla beslenmek AOM riskini arttırır. Konjuge pnömokokkal aşılar AOM sıklığını azaltır. Şekil 1. Trakeotomi ve krikotiroidotominin uygulama yerleri Tablo 2. Üst solunum yolu enfeksiyonları. 1. Akut otitis media A. Derin boyun enfeksiyonları 2. Eksternal otit (Yüzücü kulağı) 1. Peritonsiller apse 3. Akut tonsillit 2. Parafaringeal apse 4. Akut rinosinüzit 3. Retrofaringeal apse 5. Akut epiglottit 4. Ludwig anjini 6. Akut larengo-trakeo-bronşit (krup) Akut eksternal otit (Yüzücü kulağı) Eksternal otit dış kulak yolunun (DKY) enflamatuar ve Klinik Tıp Aile Hekimliği Ocak - Şubat

4 enfeksiyöz bir sürecidir. Öykü ve fizik muayene tanısaldır. Kardinal belirtiler; tragusa veya aurikulaya palpasyonla hassasiyet ve şiddetli ağrıdır. İnflamasyona sekonder gelişen ödem nedeniyle dış kulak yolu daralır ve sekresyon ve döküntülerin birikimi nedeniylede tıkanıklık gelişebilir. Fizik muayenede en genel belirti dış kulak yolunda ödem ve eritem bulunmasıdır. Tedavide ilk ve en önemli basamak dış kulak yolunun travmatize edilmeden temizlenmesidir. Topikal antibiyotikler ve ödemi azaltmaya yönelik topikal ilaçlar (topikal steroid damlalar, aliminyum asetat içeren damlalar) ile DKY ph nı düzeltmek için alkol borik (%3-4) uygulanır. Ayrıca ağrıyı azaltmak için analjezik verilebilir. Oral ilaçlar nadir olarak kullanılır. Enfeksiyonun yaygınlığı dış kulak yolunun sınırlarının ötesine geçmişse, aurikulada, boyunda veya yüzde sellülit oluşmuşsa oral antibiyotik kullanılabilir. Akut Tonsillit Çocukluk çağında en sık görülen enfeksiyonlardan olup 5-6 yaşlarda daha fazla görülür. Elli yaşından sonra çok nadir görülür. Viral ya da bakteriyel nedenlerle oluşabilir. Bakteriyel etkenler arasında A grubu beta hemolitik streptokoklar (AGBHS), çeşitli anaerop bakteriler, stafilokoklar, pnömokoklar ve haemophilus influenzae bulunur. Boğaz ağrısı, yüksek ateş, yutma güçlüğü, boyunda lenfadenopati ve genel durum bozukluğu olur. Muayenede tonsillerin şiş ve kırmızı renkte olduğu saptanır. Tonsillerin üzeri değişen derecede eksüda ile kaplı olabilir. Tonsillitin en önemli belirtilerinden birisi boğaz ağrsıdır. Boğaz ağrısı olan bir yetişkinde AGBHS tonsilliti olma ihtimali %5-15 iken çocuklarda bu oran %15-30 arasındadır. Boğaz ağrısının viral mi yoksa AGBHS a bağlı mı olduğunu ayırt etmek önemlidir. Boğaz ağrısına eşlik eden burun akıntısı, burun tıkanıklığı, konjonktivit, kuru öksürük gibi üst solunum yolunun genelini ilgilendiren semptomlar varsa viral enfeksiyon olma ihtimali daha yüksektir. Ayırıcı tanı için öykü ve klinik muayeneye laboratuar testleri yardımcıdır. Hızlı antijen testi çabuk tanı koymada yardımcıdır. Pozitif olması AGBHS tonsilliti için tanısaldır ancak negatif olması AGBHS tonsilliti olmadığı anlamına gelmez. Boğaz kültürü tanıda altın standart yöntemdir. ASO titreleri retrospektif AGBHS tonsillit atakları tanısında yardımcıdır. Ayırıcı tanıda kızıl, enfeksiyöz mononükleoz, difteri, Vincent anjini ve lösemi düşünülmelidir. Tedavide yatak istirahati, sıvı alımı, analjezik, antipiretik, bakteriyel kaynak düşünülüyorsa antibiyotik verilmelidir. Antibiyotik romatizmal ateş ve glomerulonefritten korur. Kültür sonucunu beklemeden antibiyotik başlanır. Penisilin veya geniş spektrumlu antibiyotikler yarar sağlar. Penisilin alerjisinde erirtromisin verilebilir. Eritromisinin etkisi tonsil dokusuna yeterli penetrasyonuna bağlıdır. Sık akut tonsillit geçiren hastalarda tonsillektomi yapılır. Akut tonsillite bağlı lokal ve sistemik komplikasyonlar gelişebilir. Lokal kompikasyonları; peritonsiller, parafaringeal, retrofaringeal apse, sistemik komplikasyonları; septisemi, akut glomerulonefrit, romatizmal ateş, subakut bakteriyel endokardittir. Akut Rinosinüzit Akut rinosinüzit, nazal kavite ve paranazal sinüslerin 4 haftadan kısa süren bakteriyel enfeksiyonudur. Sıklıkla üst solunum yolu enfeksiyonları (ÜSYE) ile ilişkilidir. Ancak ostium tıkanıklığı veya siliyer bozukluk nedeniyle de gelişebilir. ÜSYE semptomları 5. günden sonra artıyorsa veya 7-10 günden fazla sürüyorsa bakteriyel rinüsinüzit ihtimali artar. Yüzde konjesyon ve dolgunluk hissi, yüzde ağrı ve basınç hissi, mukopürülan burun akıntısı ve postnazal akıntı, hiposmi-anosmi, ateş rinosinüzitin majör semptomlarını oluştururken; baş ağrısı, ağız kokusu, diş ağrısı, yorgunluk, öksürük, kulakta basınç, dolgunluk ve ağrı minör semptomlarındandır. İki majör veya bir majör ile iki minör semptom akut rinosinüzit tanısı için anlamlıdır. Akut rinosinüzite en sık neden olan mikroorganizmalar, S. pneumoniae, H. İnfluenzae ve M. Catarrhalis tir. Şikayet ve muayene bulguları ile akut rinosinüzit tanısı koymak çoğunlukla mümkündür. Tanıda şüphede kalınan olgularda yardımcı tanı metotlarına başvurulabilir. Bu amaçla en çok kullanılan yöntem Waters grafisidir. Ancak bu filmin bazen yararlı olmakla birlikte, yanılma payının yüksek olduğu bilinmeli ve özellikle tedaviye cevap vermeyen hastalarda mutlaka BT çekilmelidir. Tedavide hedef komplikasyonları ve kronikleşmeyi önlemek, semptomların süresini kısaltmak ve sağlıklı sinüsler elde etmektir. Bu amaçla en az gün süreli antibiyotik tedavisi verilir. Bu süre çocuklarda 3-4 haftaya kadar uzatılabilir. Ek olarak ödemin azaltılması için dekonjestanlar ve topikal steroidler verilebilir. Serum fizyolojik veya ringer laktat ile irigasyon önerilir. Zeminde alerji yoksa antihistaminikler kullanılmaz. Her ne kadar spontan düzelme gözlense de bazı olgularda akut rinosinüzite bağlı ciddi orbital ve intrakranial komplikasyonlar gelişebilir. Akut Epiglottit (akut supraglottit): Her yaşta görülebilmekle birlikte tipik olarak 2-6 yaş arasındaki çocukları etkileyen, supraglottik larinksin H.influenza tip B ile gelişen enfeksiyonudur (Tablo 3). Hızlı ilerleyen ve kliniği saatler içinde oluşan bir tablodur. Tipik özellikleri yüksek ateş, nefes almada güçlük, şiddetli odinofaji (ağrılı yutma) ve buna bağlı ağızdan salya gelmesidir. Semptomların nedeni enfeksiyona bağlı olarak supraglottik bölgede meydana gelen ödemdir. Özellikle epiglotta meydana gelen ödem nedeniyle inspiratuar stridor görülür ancak bu bulgu biraz geç bir bulgudur. Solunum zorluğu ve hava açlığı nedeniyle hasta huzursuzdur ve daha rahat solunum yapabilmek için baş önde-oturur pozisyonda durur. Konuşması boğuktur (sıcak patates sesi). Epiglot ileri derecede hiperemik ve ödemlidir; ancak, endotrakeal entübasyon için gerekli hazırlıklar olmadan akut epiglottit şüphesi olan bir hastanın farinks ve larinks muayenesi yapılmamalıdır. Üst solunum yoluna yönelik manüplasyonlar, hatta vücut pozisyonundaki küçük değişiklikler bile tam obstrüksiyona neden olabilir. En önemli tanı aracı yumuşak doku dozunda yan boyun grafisidir ve grafilerde büyümüş epiglot görülür (baş parmak işareti). Tanı konulduğu anda has- 30 Klinik Tıp Aile Hekimliği Ocak - Şubat 2012

5 ta hospitalize edilmeli ve endotrakeal entübasyon ile hava yolunun güvenliği sağlanmalıdır. Genellikle tedavi ile enfeksiyon saat içinde gerileyeceği için trakeotomi ancak entübasyonun mümkün olmadığı durumlarda endikedir. Enfeksiyonun tedavisi için H.influenza'ya etkili parenteral antibiyotikler (seftriakson, sefotaksim vb) kullanılır ve ödemin geriletilmesi için sistemik steroid verilebilir. Akut Larengo-Trakeo-Bronşit (Krup): Çoğunlukla parainfluenza olmak üzere solunum yolu virüslerinin (influenza, respiratuar sinsityal virüs gibi) neden olduğu, genellikle 2 yaş altında görülen, subglottik ödem nedeniyle hava yolu obstrüksiyonuna neden olabilen bir enfeksiyondur (Tablo 3). Karakteristik olarak semptomlar yavaş başlar ve öncesinde geçirilmiş bir üst solunum yolu enfeksiyon hikayesi vardır. Ses değişiklikleri ve havlar tarzda öksürük vardır. Klinik tablo, birkaç gün içinde yavaş yavaş oturur ve akut epiglottitte olduğu kadar akut seyirli değildir. Vücut pozisyonu genellikle normaldir, ateş hafiftir, disfaji yoktur ve solunum güçlüğü inspiratuar ve ekspiratuar stridor şeklinde olup çok şiddetli değildir. Semptomlar, larinks, trakea ve bronşlardaki mukozal ödeme bağlıdır. Boyun grafisinde kule/kalem ucu belirtisi saptanabilir. Hava yolu obstrüksiyonu belirtileri olanlar hospitalize edilmeli, solunum havası nemlendirilmeli, sistemik steroid tedavisi ve beraberindeki bakteriyel süperenfeksiyonların önlenmesi için antibiyotik proflaksisi uygulanmalıdır. Hava yolu obstrüksiyonunun şiddetli olması halinde endotrakeal entübasyon veya trakeotomi uygulanabilir. Rekürren krupta, subklinik subglottik stenoz gibi altta yatan başka patolojiler akla gelmeli ve ileri tetkik edilmelidir. Derin Boyun Enfeksiyonları (DBE) Baş-boyun bölgesindeki boyun fasyalarının oluşturduğu potansiyel boşlukların enfeksiyonlarına DBE adı verilir. DBE, erken tanı konup müdahale edilmediği takdirde ciddi komplikasyonlara yol açabilen, morbidite ve mortalitesi yüksek enfeksiyonlardır. Peritonsiller boşluk, parafaringeal boşluk, retrofaringeal boşluk, tehlikeli boşluk, prevertebral boşluk, submandibular boşluk, parotid boşluk, temporal boşluk, mastikatör boşluk olası DBE alanlarıdır. Peritonsiller, retrofaringeal, submandibuler (Ludwig anjini) boşluk enfeksiyonları diğer boşluklara kıyasla daha sık görülmektedir. Belirti ve bulguları genel ve spesifik olarak ikiye ayrılabilir: Genel semptomlar ateş, titreme, iştahsızlık ve halsizliktir. Spesifik semptomlar ise yutma güçlüğü, odinofaji, boğaz ağrısı, boyunda şişlik, boyunda sertlik, tortikolis, boyun ağrısı, trismus ve ses değişiklikleridir. Boyun ve çene altında tahta gibi sertlik ve dilde arkaya doğru itilme Ludwig anjininde, tortikollis ve boyun hareketlerinde kısıtlılık (paraspinal kasların tutulumunda) retrofaringeal apselerde; trismus (pterigoid kasların etkilenmesi) peritonsiller apse ve parafaringeal boşluk apselerinde; uvulanın karşıya kayması, tonsil ve lateral faringeal duvarın orta hatta doğru yer değiştirmesi peritonsiller apse ve parafaringeal boşluk apselerinde; ses kısıklığı (X.sinir tutulumuna bağlı) ve Horner Sendromu (servikal sempatik zincir tutulumuna bağlı) karotid boşluk apselerinde; kord belirtisi ve düzenli pik yapan ateş internal juguler ven tromboflebiti (Lemierre sendromu) ve septik embolide; yan ağrısı, takipne ve solunum zorluğu pulmoner komplikasyonlarda görülebilir. Detaylı bir anamnez ve dikkatli bir KBB muayenesi enfeksiyonun etyolojisi, boyutu ve lokalizasyonunu hakkında çok değerli bilgiler verir. Öyküde posterior farinkse travma, diş ve dişeti problemleri, diğer ÜSYE, DM, immün yetmezlik sorgulanır. Muayenede, ağız tabanı, dişler, orofarinks ve faringeal duvarlar dikkatle incelenir. Tanıda kontrastlı BT altın standarttır. Tam kan sayımı da yapılır. DBE polimikrobial olup aerobik ve anaerobik organizmaları içerir. Tedavinin ilk basamağı hava yolunu garantiye almaktır. Özellikle Ludwig anjini olan hastalar hızlı bir şekilde solunum sıkıntısına girebilir. Gerektiğinde entübasyon, trakeotomi veya krikotiroidotomi hazırlıklı olunmalıdır. Muhtemel organizmalara yönelik ampirik parenteral antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. Yüksek doz penisilinler (sulbaktam-ampisilin) Tablo 3. Krup ve epiglottit ayırımı Epiglottit Başlangıç Ani başlangıç/hızlı ilerleme (2-3 saat) Yaş 2-6 yaş Lokalizasyon Supraglottik Mikrobiyoloji H. influenza tip B Ateş Yüksek ateş Öksürük Yok Ses Hot potato voice Postür Oturur vücut pozisyonu- baş öne eğik Disfaji Şiddetli disfaji Radyoloji Başparmak işareti Ağızdan salya akması Belirgin Krup Yavaş ilerleme (2-3 gün) 3 yaş altı Glottik-subglottik ve trakea Parainfluenza virüs Hafif ateş Krupi öksürük (havlar tarzda) Kısık Sırtüstü yatar pozisyon Disfaji yok Kalem ucu (kule) belirtisi Yok Klinik Tıp Aile Hekimliği Ocak - Şubat

6 ve geniş spektrumlu üçüncü kuşak sefalosporinlerle (seftriakson) tedaviye başlanır. Klindamisin veya metranidazol eklenebilir. Kültür sonucuna göre gerekirse antibiyotikler değiştirilebilir. Varsa DM gibi eşlik eden diğer sistemik patolojiler de düzeltilmelidir. Eğer apse mevcutsa tedavide esas yöntem insizyon ve drenajdır. Ancak bazı durumlarda tekrarlayan iğne aspirasyonları da alternatif olarak uygulanabilir. Erken tanı almayan ve yeterli tedavi edilmeyen DBE karotis rüptürü, mediastinit, internal jügüler ven tromboflebiti gibi ölümcül olabilen komplikasyonlara yol açabilir. Peritonsiller Apse Tonsil kapsülü ile faringeal konstriktör kas arasındaki boşlukta pürülan materyal birikimidir. Daha çok adelosan ve genç erişkinlerde görülür. Genellikle unilateraldir. Ateş dereceye kadar çıkabilir. Özellikle bilateral peritonsiller apse ciddi solunum sıkıntısına neden olabilir. Şiddetli ağrı, odinofaji, disfaji, trismus ve ateş vardır. Tanıda trismus, ağızdan salya gelmesi, etkilenen tonsilin orta hatta doğru genişlemesi ve uvulanın karşı tarafa doğru yer değiştirmesi önemli kriterlerdir. Pürülan materyal aşağı doğru yayılıp subglottik ödem ve hava yolu obstrüksiyonuna yol açabilir.tedavide apse drenajı veya tekrarlayan iğne aspirasyonu ile apse boşaltılır ve hasta yatırılır. Parenteral yüksek doz penisilin, ağız bakımı, aneljezik, antipiretik verilir. Özellike şiddetli akut tonsillit atağı öyküsü olan hastalara 6-8 hafta sonra tonsillektomi önerilir. Peritonsiller apse yeterince tedavi edilmezse enfeksiyon çevre dokulara ve uzak bölgelere yayılabilir. Supraglottik ödem gelişebilir ve trakeotomi gerekebilir. Parafaringeal Apse: Parafaringeal boşluğun süpüratif enfeksiyonudur. Bu enfeksiyon, tonsillit, peritonsiller apse, retrofaringeal apse, parotis ve dental enfeksiyonların yayılması veya tonsillektomiden sonra meydana gelebilir. Her yaşta görülebilmekle birlikte, erişkinlerde daha sıktır. Boğaz ağrısı, trismus, yüksek ateş, mandibula angulusunda ağrılı kitle, boyunda şişlik ve hassasiyet, farinks yan duvarında ve etkilenen taraftaki tonsilde mediale doğru itilme tipik yakınma ve bulgulardır. Başlangıçta flegmon daha sonra apse tablosu gelişir. Tedavi, parenteral antibiyotik uygulaması ve eğer gelişmişse apsenin drenajı şeklindedir. Retrofaringeal Apse: Retrofaringeal faringeal boşlukta bulunan lenfatiklerin enfeksiyonu sonucu gelişir. Bu boşlukta iki adet vertikal paramedyan lenf nodu zinciri mevcut olup, nazofarinks, orofarinks, paranazal sinüs ve orta kulak enfeksiyonlarını drene ederler. Bu lenf nodları 3 yaş altında oldukça aktiftir ve 5-6 yaşa kadar çoğu kaybolur. Bu nedenle retrofaringeal abselerin %90 ınden fazlası 6 yaşından daha küçük çocuklarda ortaya çıkar. Bu bölge enfeksiyonlarının diğer kaynakları arasında endoskopi ve entübasyon travması, farenjit, dental girişimler, tbc vertebral kemik osteomyeliti ve penetran travmalar sayılabilir. Retrofaringeal apse hafif bir üst solunum yolu enfeksiyonu sonrasında, sinsi bir semptomatolojiyle başlar. Genel durum bozukluğu, ateş, boğaz ağrısı, progresif bir disfaji, salyasını tutamama, servikal lenfadenopati, orofarinks arka duvarında itilme, boyun hareketlerinde kısıtlılık (ense sertliği), hafif tortikollis görülebilir. Özellikle bu son 2 bulgu, epiglottitten ayrımda önemlidir. Stridor, apse boyutunun artışına paralel olarak görülebilir. Trismus yoktur. Sıklıkla A grubu streptokoklar, S. aureus ve anaerob bakteriler sorumludur. Lateral grafiler ve BT tanıda yararlıdır. Retrofaringeal apse acil müdahale gerektiren bir durumdur ve şüphe edildiği anda endotrakeal entübasyonu takiben transoral yolla ponksiyon ve drenaj uygulanmalıdır. Apse içeriğinin alt solunum yollarına aspirasyonunun önlenmesi için drenaj işlemi Trendelenburg pozisyonunda yapılmalı ve geniş spektrumlu antibiyotik kullanılmalıdır. Ludwig Anjini: Submandibular ve sublingual boşlukların enfeksiyonu olup çoğunlukla dental ve daha az olarak tükrük bezi kaynaklıdır. Genellikle bağ dokusunu, kası ve fasyaları tutan bilateral bir sellülittir. Ludwig anjini acil değerlendirme gerektiren bir durumdur. Şiddetli ağrı, yutmada güçlük, ağızdan salya gelmesi ve trismus görülebilir. Boyun ve ağız tabanında tahta gibi sertlik ve dilde şişlik görülür. Ağız tabanı yukarı doğru şişmiş ve hiperemik olabilir. Dil yukarı ve arkaya doğru yer değiştirmiştir. Şiddetli ve pis ağız kokusu vardır. Bu tabloda ödem veya apse gelişimi nedeniyle dil kökü, larinks, ya da trakea basısı ile hava yolu obstrüksiyonu gelişebilir. Entübasyon genellikle güçtür ve trakeotomiye ihtiyaç duyulabilir. Parenteral antibiyotikler tedaviye erken başlanırsa yeterli olabilir. Çoğu kez aşikar apse veya belirgin pü olmayabilir. Ancak potansiyel bir havayolu tehlikesi oluşturduğu için acil cerrahi girişime hazırlıklı olunmalıdır ve apse şüphesi varsa derhal müdahale edilmelidir. 3. Epistaksis (Burun Kanaması) Epistaksis en sık karşılaşılan KBB acilidir. Klinik açıdan anterior ve posterior epistaksis olarak sınıflandırılabilir. Kanamaların yaklaşık %80-95 i anteriordan kaynaklanır. Anteriordaki kanamalar özellikle Kiessellbach pleksusu olarak bilinen damar ağından kaynaklanır. Bu pleksusun bulunduğu bölgeye Little bölgesi adı da verilmektedir. Posterior kanamalar ise genellikle maksiller arterin terminal dalı olan sfenopalatin arter kaynaklıdır. Epistaksisin kaynaklandığı bölge aynı zamanda etiyolojisi hakkında da bilgi sahibi olunmasını sağlar. Posterior epistaksisler genellikle erişkin veya yaşlı hastalarda hipertansiyon nedeniyle oluşur ve arkadan farenkse doğru akan ağır kanamayla karşımıza gelirler. Anterior epistaksislerin etiyolojisi ise genellikle travma, infeksiyon, kanama bozuklukları veya neoplazm kaynaklıdır ve genelde nostrillerden gelen daha hafif bir şiddette kanamayla karşımıza gelirler. Fakat bu genellemeler yanında sıklıkla juvenil yaşta erkek çocuklarda ortaya çıkabilen anjiyofibrom, posterior bölgeden kaynaklanan malignensilere bağlı posterior kanamalar veya hipertansiyona bağ- 32 Klinik Tıp Aile Hekimliği Ocak - Şubat 2012

7 lı anterior bölgeden kanamalar da olabilmektedir. Bunlar dışında etiyolojik nedenler arasında Osler-Rendu-Weber sendromu, karaciğer hastalıkları, kronik nefrit, septum deviasyonu, septum perforasyonu, ilaçlar, irritanlar ve ani atmosferik basınç değişiklikleri de sayılabilir. Altta yatan neden için anamnez sorgulaması bir yandan epistaksise müdahale etmeye hazırlanılırken yapılabilir. Hastaya veya hasta yakınına kanamanın ne taraftan olduğu, travma varlığı, olası daha önceki kanama atakları, ilaç kullanımı, sinonazal operasyon hikayesi, kanama diatezi ve hipertansiyon varlığı sorulmalıdır. Muayeneye başlamadan önce hastanın tansiyon, kalp atımı gibi vital bulguları mutlaka ölçülmelidir. Muayenede alın ışığı ile iyi bir aydınlatma sağlanmalı, uygun bir nazal aspiratörle burundaki kan ve pıhtılar iyice temizlenmelidir. Görülebiliyorsa anterior rinoskopiyle ve daha sonra rijid endoskopiyle kanama odağı tespit edilmeye çalışılmalıdır. Laboratuar tetkiklerinden tam kan sayımı, PT, aptt ve kanama zamanı tüm hastalarda bakılmalı, eğer öyküde mevcutsa karaciğer ve böbrek fonksiyonları ve eğer şüpheleniliyorsa faktör VIII düzeyi ölçümü yapılmalıdır. Başlangıç müdahalesi eğer kanama hafifse nostrillerin parmakla sıkılarak septum üzerine baskı yapılması şeklindedir. Bu yöntem buruna topikal dekonjestan emdirilmiş pamuk veya gazlı bez konularak da yapılabilir. Olası kanamanın posterior farenkse kaçarak hastada bulantı veya solunum yolu aspirasyonuna yol açmaması için baş hafif öne doğru eğilmelidir. Bu yöntemle durmayan anterior epistaksislerde koterizasyon planlanmalıdır. Koterizasyon öncesi lidokain veya kokain solüsyonuyla topikal anestezi sağlanmalıdır. Gerekli vakalarda intravenöz anksiyolitik premedikasyon kullanılabilir. Koterizasyon için genelde gümüş nitrat çubuğu yeterli olmaktadır fakat uygun koşullar mevcutsa bipolar elektrokoter kullanılabilir. Kanama hala durdurulamadıysa anterior tampon uygulaması yapılmalıdır. Anterior tampon uygulaması için seçilebilecek materyaller hydroxylate polyvinyl acetate (Merocel ), carboxymethylcellulose hydrocolloid ile kaplı şişirebilir balon (Rapid Rino ), vazelinli ekstrafor, emilebilir jelatin köpüğü (Gelfoam ) veya oksidise selüloz (Surgicel ) dur. Bu tamponların toksik şok sendromuna yol açmaması ve kanama alanının tekrar kontrolü için 2 gün sonra çekilmesi planlanmalıdır. Fakat kanama diyatezi veya kontrol altına alınamayan hipertansiyon gibi durumlarda tampon üzerine antistafilokokal bir krem sürülerek ve profilaktik antibiyotik kullanımı ile tamponlar 3-5 kadar yerinde tutulabilir. Posterior epistaksisler kanama odağının ve buraya müdahalenin daha zor olduğu durumlardır. Thornton ve ark. yapmış oldukları çalışmada posterior epistaksisli 43 hastayı genel anestezi altında endoskopik olarak inceleyerek 36 sında kanama odağını tespit etmişlerdir. Fakat bu hastaları genel anestezi altında incelemek her zaman mümkün olamamaktadır. Bu nedenle posterior epistaksisin devam etmesi halinde posterior tampon uygulaması yapılmalıdır. Posterior tampon uygulaması için üretilmiş değişik özellikte tamponlar olmakla birlikte bu amaç için sıklıkla french kalınlığında foley sonda kullanılmaktadır. Yukarıdaki yöntemlerle durdurulamayan kanamalarda cerrahi olarak maksiler veya sfenopalatin arter bağlanması ve/veya kanayan damarın embolizasyonu ileri teknikler olarak uygulanabilir. 4. Travmalar Nazal fraktür Yüzün en çıkıntılı bölgesi olan burun, yüz travmaları sonucu en fazla etkilenen bölgedir. Nazal fraktür genellikle buruna direkt travma sonucunda meydana gelir. Travma sonucunda burun kemiklerinde fraktürler, dislokasyonlar ya da her ikisi birlikte bulunabilir. Burunda ağrı, hassasiyet, ödem, ekimoz, eksternal deformite vardır. Ödem ilk birkaç saat içinde başlayacağından nazal fraktürlerin bu süreden önce tanınıp tedavi edilmesi önemlidir. Tanı için eksternal nazal deformitenin varlığı ve palpasyonda nazal kemiklerde krepitasyon alınması genellikle yeterlidir. Şüpheli durumlarda lateral radyogramlar nazal kemikteki fraktür hattının saptanmasında yardımcı olur. En sık olarak lateral os nazale ve waters grafisi kullanılır. Nadiren BT gerekebilir. Anterior rinoskopi ile septumda kırık ve hematom varlığı da dikkatle değerlendirilmelidir. Nazal fraktürler ideal olarak travmadan sonraki ilk birkaç (1-3 saat) saat içinde değerlendirilerek redükte edilmelidir. Bu dönemde henüz ödem gelişmediğinden değerlendirme daha iyi yapılabilmektedir. Ödem gelişen vakalarda hastaya nonsteroid anti-enflamatuar ilaç başlanarak ödem geriletilir ve travmadan sonraki yedinci güne kadar redüksiyon geciktirilebilir. Erişkinlerde travmadan sonraki 7-10 gün içinde, henüz kırık kemikler birbirine yapışmadan kapalı redüksiyon uygulanabilir. 2-3 haftada fiksasyon gerçekleşir. Çocuklarda ise iyileşme daha hızlı olup fiksasyon erişkinlerin yarısı sürede tamamlanır. Bu nedenle erişkinde 7-10 gün, çocukda 3-5 gün içinde redüksiyon yapılmalıdır. Nazal fraktür redüksiyonu kapalı ya da açık teknikle yapılabilmektedir. Erişkinlerde lokal anestezi, çocuklarda ve koopere olamayan erişkinlerde genel anestezi ile redüksiyon işlemi gerçekleştirilir. Kapalı redüksiyonda nazal kemik, elevatör yardımıyla nazal dorsumun palpasyonla kontrolü eşliğinde optimum pozisyonuna gelecek şekilde kaldırılır. Nazal fraktüre eşlik eden basit septum fraktürleri de, oluşan deplasmanın aksi yönünde basınç uygulanarak kapalı redüksiyonla normal anatomik pozisyonuna getirilebilir. Kapalı redüksiyondan sonra burun içine saat sonra çıkartılmak üzere anterior tampon yerleştirilir ve 7-10 gün kalmak kaydıyla eksternal nazal destek yerleştirilir. Komplike nazal fraktürler açık redüksiyon ile tedavi edilmelidir. Septal Hematom Septal hematom septal kartilaj ile mukoperikondrium arasına kan toplanmasıdır. Genellikle nazal travma sonrasında submukozal damarların yırtılması sonucu oluşur. Septal kartilajın beslenmesi perikondrium aracılığı ile olduğu Klinik Tıp Aile Hekimliği Ocak - Şubat

8 için kartilaj nekrozunun gelişmemesi için erken teşhis ve tedavi edilmelidir. En önemli semptom burun tıkanıklığıdır. Fizik muayenede unilateral veya bilateral kırmızı mavi renkte kitle görülür. Tedavi edilmezse hematom abseleşir, kıkırdak nekroze olur ve semer burun deformitesi ortaya çıkar. Tedavisinde hematom drene edilir, anterior tampon uygulanır ve antibiyotik verilir. Septal hematom enfekte olursa septal abse gelişebilir. Septal Abse Genellikle nazal travma sonrası oluşan hematomun enfekte olması ile oluşur. Burun tıkanıklığına ilaveten ağrı ve ateş yükselmesi ile kendini belli eder. Çocuklarda bazı durumlarda travma anamnezi olmadan da septal abse oluşabilir. Teşhiste fizik muayene önemlidir. Tedavisi insizyon drenajıdır. Lokal veya genel anestezi altında yapılır. Drenajı takiben parenteral antibiyoterapi başlanır. Tedavi edilmeyen vakalarda septal nekroza bağlı olarak septal perforasyon, semer burun deformitesi meydana gelebilir. Temporal Kemik Travmaları Temporal kemik travmaları künt veya penetran şekilde olabilir. Penetran travmalar genellikle minör travmalardır. Sıklıkla pamuklu kulak çubuğu gibi materyallerin kullanımı sırasında oluşur ve dış kulak yolunda veya timpan membranda laserasyona yol açar. Daha ağır olan ateşli silah yaralanmaları genelde ölümle sonuçlanır ve minör penetran travmalara göre oldukça az görülür. Künt kafa travmalarının yaklaşık % 75 i motorlu taşıt kazası sonucu oluşmaktadır. Bunların % 4 de kafatası çatlağı oluşmakta ve bunlarında % sinde temporal kemik fraktürü bulunmaktadır. Temporal kemik fraktürlerinin %45 i motorlu araç kazası, % 31 i yüksekten düşme, %11 i kavga sonucu darbeden dolayı oluşmaktadır. Künt travma ile oluşan temporal fraktürler genellikle kafatasına 90 derece açıyla alınan darbeler sonucu oluşur. Temporal kemik fraktürlerinde sınıflama fraktür hattının petröz apeksin uzun aksına paralel olup olmamasına göre yapılmakta ve longitudinal, transvers ve mixed olmak üzere 3 başlık altında toplanmaktadır. Bu sınıflama haricinde Brodie nin yapmış olduğu otik kapsülü bozan veya bozmayan şeklinde, Ishman ın yapmış olduğu petröz kompenenti olan ve olmayan şeklinde farklı sınıflamalar da vardır. Longitudinal fraktürler temporal veya parietal kemiğe gelen künt travmalar sonucu oluşur. Temporal kemik fraktürlerinin yaklaşık % ını oluşturur. Kırık hattı dış kulak yolunun (DKY) anteriomedialinden başlayarak DKY üst duvarı, timpanik membran, kavum timpani üst duvarı ve petröz kemik anterior kısmına doğru uzanır. Olguların çoğunda kemikçik zincirinde kopukluğa bağlı olarak iletim tipi işitme kaybı oluşur. Battle s sign adı verilen mastoid deride ekimoz görülebilir. Timpanik membranda laserasyon, hemotimpanum, serebrospinal sıvı kaçağı (otore veya rinore) ve yaklaşık %20 oranında fasiyal sinir paralizisi görülebilir. Fasiyal paralizi genelde geç dönemde ortaya çıkar. İç kulak etkilenmediği için sensörinöral kayıp nadiren görülür. Serebrospinal sıvı kaçağı olan hastaların yaklaşık %7 sinde menenjit gelişir. Menenjit gelişme riski özellikle fistülün 7 günden daha uzun süredir açık kaldığı ve başka yerde eşlik eden enfeksiyonu olan olgularda belirgin şekilde artar. Menenjite neden olan mikroorganizmalar genellikle E.coli ve pseudomonas gibi gram negatif bakterilerdir. Transvers fraktürler oksipital veya frontal kemiğe gelen künt travmalar sonucu oluşur. Temporal kemik fraktürlerinin yaklaşık % sini oluşturur. Transvers kırıklar genelde posterior fossa fraktürlerinin uzantısı olarak gelişirler. Kırık hattı juguler foramenden internal akustik kanalı çaprazlayarak foramen lacerum ve foramen spinosuma uzanır. Bu hastalarda otik kapsülün etkilenmesine bağlı olarak sensörinöral işitme kaybı, tinnitus, vertigo ve %50 oranında fasiyal paralizi görülebilir. Timpanik membranda laserasyon olmadığı için kanama orta kulakta sınırlı kalır ve hemotimpanum oluşur. Bu hastaların birçoğunun travmaya bağlı birden fazla sorunları olduğu için hastaların öncelikle hayati tehlike taşıyan durumları değerlendirilmelidir. Hasta stabilize olduktan sonra hasta otolojik bulgular, işitme kaybı ve fasiyal fonksiyonlar açısından değerlendirilmelidir. Bilinç kaybı olan hastalarda fasiyal sinir muayenesi hastaya ağrılı uyaran verildikten sonra yüz hareketleri değerlendirilerek yapılabilir. Fakat entube olan hastalarda kas gevşeticiler kullanılabildiğinden kas hareketleri hakkında tam olarak değerlendirme yapılamayabilir. Fasiyal sinir hasarı şüphesinde hasar yeri için topognostik testler, hasarın derecesini belirlemek ve takip etmek için elektrofizyolojik testler yapılabilir. Gecikmeli ortaya çıkan fasiyal paralizi ve tam olmayan fasiyal paralizi genelde kendiliğinden düzelir. İşitme değerlendirilmesi hasta acilde muayene edilirken diapozon testleriyle yapılabildiği gibi hastanın genel durumu uygunsa odyometri yapılarak ortaya konulabilir. İşitme kaybı sensörinöral veya iletim tipi olabilir. İnkusun ligamanter desteği zayıf olduğundan travmalardan en çok etkilenen kemikçiktir ve fraktürlerde en sık olarak inkudostapedial eklem dislokasyonu görülür. Fraktürün kesin yeri ve uzanımı temporal kemik bilgisayarlı tomografisi ile kesinleştirilir. Bilgisayarlı tomografi de kohleanın, fasiyal sinirin, tegmenin ve kemikçiklerin durumu hakkında oldukça önemli bilgiler elde edilebilir. Temporal kemik fraktürlü hastada solunum ve dolaşım fonksiyonları kontrol altına alındıktan sonra fraktürün oluşturmuş olduğu komplikasyonlara göre tedavi düzenlenir. Fasiyal sinirde inkomplet paralizi veya yavaş başlangıçlı bir seyir varsa gözlem ve steroid tedavisi uygulanır. Eğer komplet ve ani başlangıçlı bir paralizi mevcutsa hasta 2 hafta elektrofizyolojik testler eşliğinde takip edilir. İki hafta sonunda total ya da totale yakın dejenerasyon olması durumunda fasiyal sinir eksplorasyonu endikasyonu mevcuttur. Hastada serebrospinal sıvı kaçağı şüpheleniliyorsa sızan sıvıdan örnek alınarak Beta 2 transferin incelenmesi yapılabilir. Pozitif çıkması durumunda hastanın başı eleve edilerek yatak istirahati uygulanır. İstirahat 7-10 gün süreyle uygulanır ve bu sürede antibiyoterapi ve gaita yumuşatıcı- 34 Klinik Tıp Aile Hekimliği Ocak - Şubat 2012

9 lar verilir. Tartışmalı olmakla birlikte bu süre içinde tekrar eden lumbar ponksiyonlar ile serebrospinal sıvı basıncı düşürülmeye çalışılabilir. Eğer bu süre sonunda sızıntı kesilmediyse cerrahi müdahale ile sıvı kaçağı durdurulmalıdır. İşitme kaybın da tedavi işitme kaybının tipine ve nedenine bağlı olarak değişiklik gösterir. İletim tipi işitme kaybı (İTİK) hemotimpanum nedeniyle oluşmuşsa bu zamanla kanın rezorbe olmasıyla ortadan kalkacaktır. Bu süre içinde antibiyoterapi uygulanabilir. Zar perforasyonu nedeniyle oluşan İTİK de perforasyon çok geniş değilse takip ile kendiliğinden kapanması beklenebilir. Zarın kendiliğinden kapanmadığı ve geniş perforasyon olduğu durumlarda miringoplasti ile zar tamiri yapılır. Kemikçiklerin hasarlanmasına bağlı olarak oluşan İTİK hemen her zaman kalıcı bir işitme kaybına yol açar ve bunlar cerrahi olarak timpanoplasti ameliyatı ile rekonstrukte edilmelidir. Sensörinöral tip işitme kaybının (SNİK) tedavisi biraz daha zordur ve geri dönme olasılığı İTİK e göre daha azdır. Kohlear kontüzyona bağlı SNİK genellikle geri döner. Perilenf fistülüne bağlı oluşan SNİK de %80 oranında işitme kaybına eşlik eden vertigo, tinnitus, nistagmus gibi semptomlar bulunur. Fistül şüphesinde yatak istirahati uygulanır ve saat süreyle semptomların devam etmesi durumunda timpanotomi yapılarak perilenfatik fistülün tanısı ve fasiya ve yağ dokusu kullanılarak fistülün tedavisi sağlanır. 5. Periferik Fasiyal Paralizi Hekimin fasiyal paralizinin tanı ve tedavisini uygun bir şekilde yapabilmesi için burada anlatılmayacak olan fasiyal sinir anatomisini ve fasiyal paralizi fizyopatolojisini çok iyi bir şekilde bilmesi gerekir. Fasiyal paralizinin genellikle nedeni belirlenemez ve idiyopatik fasiyal paralizi (Bell paralizisi) adı verilir. Fasiyal paralizili hastaların %60-70 ini oluşturan Bell paralizisi tanısı konulabilmesi için diğer fasiyal paralizi yapan nedenlerin dışlanması gerekmektedir. Diğer periferik nedenler olarak travmalar, Herpes Zoster Otikus, neoplazmlar ve otitis media sayılabilir. Fasiyal paralizide iyi bir anemnez alınması önemlidir. Hastanın daha önce fasiyal paralizi geçirip geçirmediği, ek hastalıkları ve eşlik eden semptomlar sorgulanmalıdır. Ek semptomlar olarak tat kaybı, hiperakuzi, kulak arkasında ağrı mevcut olabilir. Hastalığın yavaş yavaş mı yoksa ani mi ortaya çıktığı sorgulanmalıdır. Muayene sırasında dikkatli bir kulak muayenesi ve diğer kraniyal sinirlerin fonksiyonlarına bakılması önemlidir. Fasiyal paralizinin değerlendirilmesinde House-Brackmann derecelendirme sistemi kullanılır. Bu sisteme göre alın, göz ve ağız hareketleri ve istirahatte yüz görünümüne bakılarak evre 1 normal evre 6 total paralizi olacak şekilde evreleme yapılır. House-Brackmann derecelendirme sistemi paralizinin takibinde ve tedavi sonuçlarının değerlendirilmesinde önemli rol oynar. Santral ve periferik fasiyal paralizinin ayırt edilmesinde alın hareketlerinin olup olmaması çok önemlidir. Ağız hareketlerinde bozulma olmasına rağmen alın hareketleri sağlam kalan hastalar santral bir patoloji varlığı açısından araştırılmalıdır. Değerlendirmede diğer araçlar topognostik testler ve elektrofizyolojik testlerdir. Topognostik testler lezyonun yerinin saptanmasında ve olası etiyolojiyi belirlemede faydalı olurlar. Schrimer gözyaşı testinde her iki alt göz kapağı cul-de-sac bölgesine kağıt şeritler konularak 5 dakika bekletilir. Süre sonunda her iki göz gözyaşı miktarı karşılaştırılır. Bir tarafta %30 daha az gözyaşı olması o tarafta lezyonun geniculat ganglion veya daha öncesinde olduğunu düşündürür. Stapes refleksi alınmaması lezyonun fasiyal sinirin mastoid segmentte n. stapediusun dalını vermeden önceki bir bölgesinde olduğunu gösterir. Tükrük sekresyonu testi ve tat testi de fasiyal sinirin chorda timpani dalını test ederler ve bu testlerdeki bozulma fasiyal sinirin chorda timpani dalını vermeden önce bir bölgede hasarlandığını gösterir. BT ve manyetik rezonans görüntüleme teknikleri de lezyonun yerini ve etiyolojisin saptamakta oldukça yararlıdır. Elektrofizyolojik testler sinir eksitabilite testi, maksimal stimulasyon testi, elektronöronografi ve elektromiyografidir. Sinir eksitabilite testi yüzde kasılmaya neden olan en az elektrikel stimulus değerinin diğer taraf ile karşılaştırılması, maksimal stimulasyon testi ise yüzde maksimal hareketi sağlayacak elektrik stimulus değerinin bulunarak karşı taraf ile karşılaştırılması, elektronöronografi (ENoG) maksimal harekete yol açacak elektrik stimulus oranının üstünde (supramaksimal) bir elektrik stimulus verilerek yüz kaslarında oluşacak olan cevabın nazolabial sulkusa konulan bir elektrot vasıtasıyla ölçülmesi esasına dayanır. Elektromiyografi (EMG) kas içine batırılan iğne elektrotlar vasıtasıyla istemli ve istemsiz kas aktiviteleri incelenir. İstirahat halinde patolojik fibrilasyon potensiyellerinin görülmesi ve istemli kas hareketleri sırasında elde edilen motor ünit potensiyelleri değerlendirilerek hasarın derecesi hakkında bilgi sahibi olunur. Güncel klinik uygulamalarda ENoG ve EMG kullanılmaktadır ve yapılan çalışmalarda prognoz tayini açısından EMG nin sensitivite ve spesifitesinin daha yüksek olduğu saptanmıştır. Bell paralizisinde prognoz iyidir ve %90 hastada düzelme olmaktadır. Prognozu kötü yönde etkileyen faktörler paralizinin tam olması, ek sistemik hastalık varlığı, hastanın 60 yaşın üzerinde olması, kulak ağrısı olması, göz yaşının kaybolması, submandibuler tükrük akımının %25 den fazla azalmasıdır. Kısmi paralizide hemen daima tam düzelme görülür. Travmatik hastalıklar içinde temporal kemik fraktürleri, yüz yaralanmaları ve cerrahi travmalar sayılabilir. Cerrahi travmalar kulak cerrahileri, yüz ve parotis cerrahileri ve akustik nörinom, arka kraniyal fossa cerrahileri olarak sayılabilir. Parotis bölgesine ve mastoid tipte olan derin yüz yaralanmaları da fasiyal sinir hasarına yol açabilir. Fasiyal paraliziye yol açan enfeksiyöz hastalıklar özellikle akut ve kronik süpüratif otitis media ve herpes zoster otikustur. Akut süpüratif otitis mediaya bağlı paralizi daha çok çocuklarda görülür ve otitin düzelmesiyle paralizi de normale döner. Kronik otite bağlı oluşan fasiyal paralizi daha destrüktifdir ve acil müdehaleyi gerektirebilir. Herpes zoster otikus diğer adıyla Ramsey-Hunt sendromu herpes zoster virüsüne bağlı olarak Klinik Tıp Aile Hekimliği Ocak - Şubat

10 oluşur ve konka ve dış kulak yolu girişinde oluşan veziküllerle ve kulakta ağrı ile karakterizedir. Prognozu Bell paralizisine göre daha kötüdür ve tam düzelme oranı yaklaşık %50 dir. Fasiyal paraliziye yol açan tümöral hastalıklar pontoserebellar köşe tümörü, temporal kemik tümörleri ve parotis tümörleri olarak sayılabilir. Genel olarak tümöre bağlı paralizi gelişimi günler aylar içinde yavaş yavaş olmaktadır. Fakat bu tip paralizide sinir genelde invaze olduğu için düzelme olanağı oldukça düşüktür. Tedavide en sık olarak kortikosteriodler kullanılmaktadır. Önerilen doz erişkinde 1 mg/kg, çocukda 2 mg/kg olarak başlanması ve azaltılan dozlarla sonlandırılmasıdır. Steroidlerin mide üzerine olan yan etkisinden korunmak üzere mide koruyucu tedavi eklenmelidir. Diabetes mellitus, hipertansiyon gibi sistemik hastalığı bulunun hastalar hospitalize edilmeli ve steroid tedavisi sırasında tansiyon ve glukoz takibi yapılmalıdır. Gözü tam olarak kapanmayan hastalara keratit riskine karşı yapay göz yaşları ve geceleri antibiyotikli göz pomadları ile kapama yapılmalıdır. Herpes zoster otikusda olduğu gibi viral bir patojen düşünülüyorsa antiviral tedavi (asiklovir, valasiklovir) başlanmalıdır. Özellikle çocuklarda görülen otitis mediaya bağlı paralizide timpanatomi yapılarak püy boşaltılır ve antibiyotik tedavisine başlanır. Düzelmeyen Bell paralizili olgularda, kronik otit, travma ve tümörlere bağlı oluşan fasiyal paralizilerde elektrofizyolojik testlerle hasarın derecesi ve gidişatı hakkında bilgi sahibi olunmalı, sinirde tam kesi veya sinirde %90 dan fazla dejenerasyon düşünülüyorsa cerrahi eksplorasyon yapılmalıdır. Medikal olarak tedavi edilemeyenlerde cerrahi dinamik ve statik uygulamalar olarak iki başlık altında toplanabilir. Dinamik cerrahi teknikler yüz hareketlerinin tekrar mevcudiyetini sağlayan sinir anastomozu, kablo grefteleme, kas ve sinir transpozisyonu gibi teknikleri içermektedir. Statik cerrahiler ise kas fonksiyonlarında bir düzeltme içermeyen fakat kozmetik ve koruyucu etki yapması beklenen göz kapağına altın implantasyonu, tatuaj, orta yüz germe ve kompanzatuvar kontralateral kontraksiyon gibi teknikleri içermektedir. Fasiyal paralizinin uzun süreceği düşünülen durumlarda kas volümünün korunması için fizik tedavi uygulaması da önerilmelidir. 6. Ani İşitme Kaybı Ani işitme kaybı, üç gün içerisinde aniden ya da ilerleyici olarak gelişen, odyolojik incelemede birbirini izleyen en az üç frekansta 30 db veya daha fazla sensörinöral tipte işitme kaybı olarak tanımlanır. Pek çok değişik nedene bağlı olabilmekle birlikte çoğunlukla neden bulunamaz. Viral, vasküler, otoimmün nedenler ile intrakoklear membran rüptürleri etyolojide suçlanmaktadır. Diğer yandan ani başlayan işitme kaybı buşon, tuba östaki disfonksiyonu, akut otitis media, effüzyonlu otitis media gibi iletim tipi işitme kaybına neden olan birçok dış ve orta kulak hastalığına da bağlı olabilir. İdiopatik ani işitme kaybı ile bu diğer nedenlere bağlı akut işitme kaybını birbirinden ayırmak gerekir. İdiopatik ani işitme kaybında ne kadar erken sürede tanı konulup tedavi başlanırsa prognozu da o denli iyi olur. Bu nedenle ani işitme kaybı otolojik bir acildir. Odyolojik testlerin yapılamadığı durulmada ayırıcı tanı için diapozon testleri (Weber, Rinne testi) yararlı olabilir. Weber işitme kaybı olan kulağa lateralize ise hastada iletim tipi işitme kaybı vardır. Weber sağlam kulağa lateralize ise hastada sensörinöral tipte işitme kaybı vardır (acildir). Ani işitme kaybında ilk 72 saat içinde tedaviye başlanmazsa kalıcı işitme kaybı ihtimali yüksektir. Yaş, vertigo varlığı, işitme kaybının tipi ve şiddeti prognozu etkileyen diğer faktörlerdir. Tedavide en etkili yöntem oral veya intratimpanik steroid kullanımıdır (prednizolon 1 mg/kg/gün - oral başlanır azaltılarak 15 günde kesilir). Erken başlandığı takdirde antiviral ajanların da faydalı olabileceğini bildiren yayınlar mevcuttur. Ayrıca aktivitenin kısıtlanması ve dinlenme önemlidir. Bunların yanında pek çok ajan tedavide denenmektedir. 7. Periferik Vertigo Vertigo sıklıkla rotasyon duyumu olarak algılanan hareket ilizyonudur. Periferik vertigo deyimi ile semisürküler kanallar, makulalar ve vestibuler sinir kaynaklı olan baş dönmeleri anlaşılmalıdır. Vestibüler çekirdeklerden kaynaklanan baş dönmeleri santral vertigo olarak sınıflandırılırlar. Neuhauser ve ark kişi üzerinde yaptığı prevelans çalışmasında 1 yıl içinde yetişkinlerin %5 inin vestibular vertigo problemi yaşadıklarını bulmuştur. Periferik vertigo nedenleri olarak benign paroksismal pozisyonel vertigo (BPPV), Meniere hastalığı, vestibuler nöritis, labirent fistülü ve enfeksiyöz orta ve iç kulak hastalıkları sayılabilir. Santral nedenler olarak da inme, multipl skleroz, migren, tümörler ve epilepsi sayılabilir. Hekimin vertigo şikayetiyle gelen hastada ilk olarak santral periferik ayrımını yapması gereklidir. Bunun için hekimin anemnezde dikkat etmesi gereken hususlar; Vertigonun tipi: Periferik vertigolu hastalar genel olarak eşyaların etrafında döndüğü şeklinde (true vertigo) bir hareket yanılsaması hissederler. Dengesizlik ve boşluk hissi de görülebilse de daha az orandadır ve sıklıkla true vertigo ile birliktedir. Süresi: İç kulağa bağlı vertigo tipik olarak epizodiktir ve saniyeler, saatler veya birkaç gün sürer. Santral nedenler genellikle süreklidir. Şiddeti: Periferik nedenli vertigolar genellikle şiddetli bir başlangıç gösterirler, santral nedenler ise yavaş başlayan ve zamanla gelişen bir şekilde seyreder. Postürden etkilenme: Periferik nedenler postürden, baş hareketlerinden ve basınç değişikliklerinden belirgin şekilde etkilenebilirler. Otolojik şikayetler: Vertigo ile birlikte işitme kaybı, kulak ağrısı, kulak akıntısı ve kulakta dolgunluk hissi sebebin periferik kaynaklı olduğunu düşündür. Santral patoloji düşündüren semptomlar: Bayılma, görme kaybı, çarpıntı olması, altına kaçırma, nöbet, kraniyal sinir tutulumuna bağlı semptomlar olması santral vertigo lehinedir. Hastanın fizik muayenesinde dikkatli bir KBB muaye- 36 Klinik Tıp Aile Hekimliği Ocak - Şubat 2012

11 nesi yapılarak olası akut veya kronik otit durumu ortaya konulmalıdır. Muayene sırasında kraniyal sinirlerde etkilenme olası santral patolojiyi düşündürmelidir. Hastanın göz hareketlerine bakılarak nistagmus aranmalı, nistagmusun yönü ve şekli gözlenmeye çalışılmalıdır. Hastaya denge ve koordinasyon muayenesi yapılmalıdır. Bunlar parmak burun testi, tandem yürüyüş testi, Romberg testi gibi testlerdir ve genellikle santral problemler sonucu bozulurlar. Özellikle BPPV teşhisinde tanı koydurucu olan Dix-Hallpike testi hastayı bir sedye üzerinde oturur pozisyondan hızla yatırırken başını test etmek istenilen tarafa çevirerek yapılır. Hastanın başını çevirdiğimiz tarafta baş dönmesi ve nistagmus olması o taraf kulağın etkilendiğini gösterir. Hastada özellikle kronik otit, cerrahi veya travma hikayesi varsa mutlaka fistül testi yapılmalıdır. Fistül testi pnömotik otoskop kullanılarak yapılabildiği gibi tragus dış kulak yoluna doğru bastırılarak orta kulak üzerinde basınç yaratmak suretiyle yapılabilir. Labirent fistülü mevcudiyetinde orta kulakta oluşturulan basınç iç kulağa iletileceğinden vertigo oluşur. Odyolojik değerlendirme meniere hastalığı nedeniyle oluşan fluktuan bir işitme kaybını gösterebileceği gibi VIII. sinir tutulumunda ilerleyici asimetrik bir işitme kaybı bulunabilir. Kalorik test ve beraberinde yapılabilen elektronistagmografi testi göz hareketlerinin ve her iki kulağın birbiriyle karşılaştırılmasıyla lezyonun yeri ve vertigonun ve tedavisinin objektif takibi açısından oldukça faydalıdır. Sistemik nedenlerin araştırılması için kan sayımı, tiroid fonksiyon testleri, glukoz ölçümü, elektrokardiyografi yapılmalıdır. Santral vertigoya neden olabilecek hastalıkların ayırıcı tanısında temporal kemik tomografisi ve kulak manyetik rezonans incelemesi yapılabilir. Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo En sık karşılaşılan vertigo nedenidir ve vertigoların yaklaşık %25 i BPPV kaynaklıdır. Etiyolojisi belirsizdir. Ani hareketler, travmalar, uzun süre aynı pozisyonda kalma veya enfeksiyonlar sonrası oluşabilir. Baş hareketleriyle ortaya çıkan vertigo mevcuttur. Yatakta sağ sola dönerken, ayakta yüksekten bir şey almak için uzanırken olabilir. Vertigo yaklaşık 5-30 saniye arası sürer ve gerçek vertigo hissi şeklindedir. Atak sonrası hastanın üzerinde bir sersemlik hissi kalabilir ve bu vertigoyla karıştırılmamalıdır. Hastada eşlik eden semptomlar genelde yoktur. Sadece birlikte bulantı görülebilir, kusma çok nadirdir. Dix-Hallpike testiyle tanı konulur. En sık ortostatik hipotansiyonla karışır fakat hikayede birden ayağa kalkmakla olup olmaması sorgulanarak ayırıcı tanı yapılabilir. Tedavisinde labirent egzersiz manevraları kullanılır. En sık kullanılan egzersiz manevrası Epley manevrasıdır ve tedavide yaklaşık %90 oranında başarıya sahiptir. Düzelmeyen veya sık tekrar eden olgularda vestibuler supresan kullanımı ve cerrahi olarak singuler sinir kesilmesi düşünülebilir. Meniere Hastalığı İç kulaktaki endolenfatik sıvının fazla üretimi veya az emilimine bağlı oluştuğu düşünülen Meniere hastalığının başlıca üç semptomu mevcuttur. Bunlar vertigo, tinnitus ve fluktuan işitme kaybıdır. Hastalığın kesin teşhisi için postmortem temporal biyopsi haricinde bir tetkik bulunmadığından teşhis bu semptomların mevcudiyetine göre konulur. Eşlik eden kulakta dolgunluk hissi ve hareket intoleransı olabilir. Hastada ataklar sırasında bulantı, kusma görülebilir. Muayenede nistagmus görülür. Odyometride ataklar sırasında oluşan işitme kaybı atak sonrası normale veya normale yakına döner. Hastalığın geç dönemlerinde işitme iyice kötüleşir. Daha önceki tipik Meniere ataklarının sorgulanması da klinisyene tanı konusunda oldukça yardımcıdır. Tedavi akut ataklar sırasında vestibulosupresan ve sedatif kullanımı şeklinde olmalı ve hasta mutlaka yatak istirahatına alınmalıdır. Ataklar arasında hastaya tuz kısıtlayıcı diyet, diüretik ve vestibuler supresanlar verilmelidir. Tedaviden fayda görmeyen hastalara endolenfatik kese cerrahisi, vestibuler sinir kesilmesi ve labirentektomi uygulanabilir. Labirent Fistülü Fistülizasyon genellikle oval veya yuvarlak pencere bölgesindedir. Etiyolojide travma veya geçirilmiş otolojik cerrahi mevcutsa tanı konulması daha kolay olur. Fakat idiyopatik olarak da gelişebilir. Hapşırma, valsalva manevrası, ıkınma, egsersiz ve dalma gibi basınç farklılığı yaratan durumlarda oluşan vertigo ve eşlik edebilecek olan bir işitme kaybı fistülden şüphenilmesini sağlar. Şiddetli vertigoyla birlikte bulantı, kusma ve nistagmus görülebilir. Fistül testi sırasında baş dönmesi ve nistagmus görülür. Kesin tanı eksplorasyonla konur ve tedavisi de fistülün cerrahi olarak kapatılmasıyla sağlanır. Tanı konulup cerrahi tedavi sağlanana kadar yatak istirahatı ve vestibuler supresanlar verilir. Vestibuler Nöritis Yirmidört saatten daha uzun süren vertigoların en sık sebebidir. Ortalama 2-6 gün sürer. Genellikler öncesinde geçirilmiş bir akut üst solunum yolu hikayesi mevcuttur. Bulantı ve kusma belirginidir. Tutulmayan tarafa doğru spontan nistagmus mevcuttur. Santral nedenli vertigolarda başka nörolojik bulguların olmamasıyla, periferik nedenlerden de ağırlığı, diğer otolojik semptomların olmaması ve uzun sürmesiyle ayırt edilir. Tedavide vestibulosupresanlar ve yatak istirahatı uygulanmalıdır. Son zamanlarda steroid uygulamasının da tedavide oldukça başarılı olduğu saptanmıştır. Kaynaklar 1. Head & Neck Surgery - Otolaryngology, 4th Edition. Editors: Bailey BJ, Johnson JT, Newlands SD. Lippincott Williams & Wilkins, Current Diagnosis & Treatment in Otolaryngology-Head&Neck Surgery. McGraw-Hill Co. (New York/USA) Ed: Lalwani AK, ENT Emegencies. Editors: Dornhoffer JL, Chandra RK. Otolaryngol Clin North Am 2008;41: ENT emegencies: Primary care otolaryngology (ebook formad) second edition, Ed: Wax MK, Current Diagnosis & Treatment in Otolaryngology-Head&Neck Surgery. 2nd Edition, McGraw-Hill Co. (New York/USA), Ed: Lalwani AK, Essential Otolaryngology: Head and Neck Surgery. Appleton Lange, Klinik Tıp Aile Hekimliği Ocak - Şubat

12 Stamford, Ed: Lee KJ, ENT Emegencies. Editors: Dornhoffer JL, Chandra RK. Otolaryngol Clin North Am 2008;41: ENT Secrets. 3thEdition, Elsevier Inc, Ed: Jafek BW and Murrow BW, Rahn R, Hutten-Czapski P.Quinsy(peritonsillar abscess)can J Rural Med 2009;14(1): Hasegawa J, Tateda M, Hidaka H, Sagai S, Nakanome A, Katagiri K, Seki M,Katori Y, Kobayashi T. Retropharyngeal abscess complicated with torticollis: case report and review of the literature. Tohoku J Exp Med. 2007;213(1): Duprey K, Rose J, Fromm C. Ludwig's angina. Int J Emerg Med. 2010;3(3): Douglas R, Wormald PJ. Update on epistaxis. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;15: Shin EJ, Murr AH. Managing epistaxis. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;8: Kucik CJ, Clenney T. Management of epistaxis. Am Fam Physician. 2005;71: Leong SC, Roe RJ, Karkanevatos A. No frills management of epistaxis. Emerg Med J. 2005l;22: Thornton MA, Mahesh BN, Lang J. Posterior epistaxis: identification of common bleeding sites. Laryngoscope 2005; 115: Current Diagnosis & Treatment in Otolaryngology-Head&Neck Surgery. McGraw-Hill Co. (New York/USA) Ed: Lalwani AK, Hwang K, Lee HS. Early reexploration after closed reduction of nasal bone fracture. J Craniofac Surg. 2010;21(2): Saraiya PV, Aygun N. Temporal bone fractures. Emerg Radiol. 2009;16: Brodie HA, Thompson TC Management of complications from 820 temporal bone fractures. Am J Otol 1997;18: Ishman SL, Friedland DR. Temporal bone fractures: traditional classification and clinical relevance. Laryngoscope 2004;114: Emergencies in Otolaryngology. Churchill Livingstone (New York,USA). Eds: Suen YS, Wetmore SJ, Current Diagnosis & Treatment in Otolaryngology-Head&Neck Surgery. McGraw-Hill Co. (New York/USA) Ed: Lalwani AK, Meltzer NE, Alam DS. Facial paralysis rehabilitation: state of the art. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2010;18: Sardesai MG, Moe K. Recent progress in facial paralysis: advances and obstacles. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2010;18: Grosheva M, Wittekindt C, Guntinas-Lichius O. Prognostic value of electroneurography and electromyography in facial palsy. Laryngoscope. 2008;118: Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Turgut Yayıncılık (İstanbul) Ed: Çelik O, Hashisaki GT. Sudden Hearing Loss. in Head & Neck Surgery Otolaryngology (e-book format), Ed: Bailey BJ. Johnson JT. Newlands SD, 4th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, ENT emegencies: Primary care otolaryngology (e-book format), 2nd edition, Ed: Wax MK, Labus J, Breil J, Stützer H, Michel O. Meta-analysis for the effect of medical therapy vs. placebo on recovery of idiopathic sudden hearing loss. Laryngoscope. 2010;120(9): Seggas I, Koltsidopoulos P, Bibas A, Tzonou A, Sismanis A. Intratympanic steroid therapy for sudden hearing loss: a review of the literature. Otol Neurotol. 2011;32(1): Seemungal BM. Neuro-otological emergencies. Curr Opin Neurol. 2007;20: Neuhauser HK, von Brevern M, Radtke A, Lezius F, Feldmann M, Ziese T, Lempert T. Epidemiology of vestibular vertigo: a neurotologic survey of the general population. Neurology. 2005;65: Vertigo, Güneş Kitabevi (Ankara) Eds: Çelebisoy N, Çelebisoy M Klinik Tıp Aile Hekimliği Ocak - Şubat 2012