TÜRKİYE'DE ÜÇ RENAL REPLASMAN TEDAVİ MODALİTESİNİN MALİYETİ: EKONOMİK ANALİZ

Transkript

1 TÜRKİYE'DE ÜÇ RENAL REPLASMAN TEDAVİ MODALİTESİNİN MALİYETİ: EKONOMİK ANALİZ Gülcan Tecirli 1, Meltem Gürsu 2, Olgun Şener 1, Rümeyza Kazancıoğlu 2, F. Fevzi Ersoy 3, 1 T.C. Sağlık Bakanlığı, Sağlık Araştırmaları Genel Müdürlüğü, Ankara 2 Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nefroloji Bilim Dalı, İstanbul 3 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nefroloji Bilim Dalı, Antalya

2 Utaş ve arkadaşları (2007): PD: ,99 TL ($17.779) HD: ,29 TL ($23.342) Yiğit ve Erdem (2015): HD: TL PD: TL Tx: TL Periton Diyalizi Maliyet Analizi, 2015 Yetişkin hastanın birinci yıl maliyeti: 2.944,69 TL Utaş C., 2007, Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi,2007;16(Ek 2): Yiğit V, Erdem R, 2015, Mehmet Akif Ersoy Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Dergisi, 7 (13): Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu, Periton Diyalizi Maliyet Analizi, 2015

3

4

5 Amaç Bütüncül bir değerlendirme ile periton diyalizinin (PD) doğrudan ve dolaylı maliyetinin hesaplanması PD (SAPD ve APD) ve HD (mhd ve ehd) modalitelerini ekonomik açıdan değerlendirerek modaliteler arasında kıyaslamalı maliyet etkililik analizi yapmak

6 Metot Doğrudan maliyetler: Geri ödeme kurumu (SGK) maliyetleri Dolaylı maliyetler: Hastaya ve topluma maliyetler

7 Metot Doğrudan maliyetler Kateter Yerleştirme Maliyetleri: Kullanılan kateter tiplerine ilişkin veriler: TND Registry 2015 raporu İşlem maliyetleri: SUT a göre ödenen fiyatlar Kateter uygulanan hasta sayılarına göre ağırlıklı ortalaması alındı

8 Metot Doğrudan maliyetler Transplantasyon Listesi Tetkik Maliyetleri: Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt EAH Nefroloji Kliniği tetkik listesi esas alınmış ve maliyetler bu tetkiklerin SUT fiyatları üzerinden hesaplanmıştır.

9 Metot Doğrudan maliyetler Diyaliz seans maliyetleri: HD fiyatlarının hesaplanması: SUT fiyatları PD solüsyon maliyetlerini hesaplaması: İki üretici/ithalatçı firmanın, SAPD ve APD hasta oranları Kullanılan solüsyonların oranları SAPD ve APD seans maliyetleri ayrı ayrı hesaplandıktan sonra bu maliyetlerin ağırlıklı ortalaması alınmıştır

10 İlaç Maliyetleri: Metot Doğrudan maliyetler TND Registry 2015 raporunda yer alan ilaç gruplarının kullanım oranları En çok kullanılan ilaçların kamu fiyatlarının ağırlıklı ortalaması Hesaplamada tüm hastaların tek ilaç kullandığı varsayılmıştır.

11 Sağlık Bakanlığı, Böbrek Yetmezliği Tedavisinde Kullanılan Periton Diyalizi Ve Hemodiyaliz Yönteminin Dolaylı Maliyetlerinin Belirlenmesi Konulu Saha Çalışması, 2016, SAGEM (yayınlanmamış) Metot Dolaylı maliyetler SAGEM STD Daire Başkanlığı tarafından yapılan, Böbrek Yetmezliği Tedavisinde Kullanılan Periton Diyalizi ve Hemodiyalizin Dolaylı Maliyetlerinin Belirlenmesi isimli saha araştırmasının verileri kullanılmıştır.

12 Metot Dolaylı maliyetler Toplamda 1780 görüşme gerçekleştirilmesi planlanmıştır. HD hastalarını her il içerisinde 7-10 arlı kümelere ayrılmış olup, oluşan bu kümeler arasından Kalkınma bakanlığının 2011 yılı Türkiye Gelişmişlik endeksi dikkate alınarak rastgele seçimler yapılmıştır. PD hastaları ise seçilen iller içerisinden rasgele olarak seçildi Seçilen illerde her üç modaliteden hasta örnekleme dahil edilmiştir.

13 Anket parametreleri: Metot Dolaylı maliyetler Demografik değerlendirme Hastalığa ait veriler Dolaylı maliyet Toplumsal maliyet Yaşam kalitesi Hastaların diğer görüş ve önerileri

14 İş gücü kaybı: Metot Dolaylı maliyetler Hastalığa bağlı erken emeklilik nedeniyle oluşan SGK nın ortalama prim kaybı ve emekli maaşı ödemeleri hesaplanmıştır SGK 2015 verisi: Ortalama emeklilik yaşı 53 Türkiye Emekliler Derneği (TÜED) verileri: Ağırlıklı ortalama emekli aylığı 1.328,083 TL

15 Verimlilik kaybı: Metot Dolaylı maliyetler Bu hasta grubunun genel eğitim düzeyi ve Türkiye nin genel iş gücü piyasası göz önüne alınarak hastaların İş Kanunu kapsamında asgari ücretle çalıştığı varsayılmıştır. Saatlik ücret 7,32 TL (2016 yılı asgari ücretine göre) olarak alınmış ve saha araştırması verilerine göre verimlilik kaybı hesaplanmıştır.

16 Verimlilik kaybı: Metot Dolaylı maliyetler [Bir hastanın günde verimsiz geçirdiği zaman (saat) x 7.32 (saatlik ücret) x 30 (aydaki gün sayısı) x 12 (yıldaki ay sayısı) x Verimlilik kaybı yaşadığını belirten hasta sayısı] / İlgili modalitedeki toplam hasta sayısı

17 Refakatçi Maliyetleri: Metot Dolaylı maliyetler Saha araştırması verilerine göre: Hastaların tedavi merkezine giderken refakat edilme oranları Refakatçinin çalışma durumu Refakat etmek için işten izin alma durumu Refakatçiye ücret ödeme durumu

18 Metot Dolaylı maliyetler Ulaşım Maliyetleri: Tedavi merkezine gitmek için kullanılan araçlar Hastaların tedavi merkezine gidiş ve dönüşte aldığı yol (km) Ortalama yakıt litre fiyatı

19 Metot Dolaylı maliyetler Evde bakım maliyetleri: Hastanın evde bakımıyla ilgilenen kişilerin çalışmaları halinde ödenecek ücretleri hesaplamaya dahil edilmiştir. Ev hanımlarının ödenmeyen ücretleri dahil edilmemiştir.

20 Metot Dolaylı maliyetler Hastanın aldığı nakdi yardımlar: Evde bakım ücreti Engelli maaşı maliyetleri Kamu veya özel kurumlardan alınan maddi yardımlar

21 Metot Maliyet etkililik analizi Model Monte Carlo Simülasyon tekniği ile döngü uygulanarak hesaplanmıştır. Sonuçların değerlendirilmesinde tornado duyarlılık analizi kullanılmıştır. Maliyet yararlanım analizinde kullanılan QALY değerleri: PD ve HD hastalarında Yiğit ve arkadaşlarının çalışmasından ehd için ulusal veri olmadığından McFarlane ve arkadaşlarının çalışmasından alınmıştır. Hasta birim maliyetleri ve modaliteler arası geçiş olasılıkları hesaplanırken, DYOB veri tabanı 2016 yılı hasta sayıları ve geçişleri esas alınmıştır. Yiğit V, Erdem R, Türkiye'de Diyaliz Ve Böbrek Transplantasyonu Tedavisinin Maliyet Etkililik Analizi, 2015, Mehmet Akif Ersoy Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Dergisi, Cilt.7, Sayı 13, s McFarlane PA, Bayoumi AM, Pierratos A, Redelmeier DA, The impact of home nocturnal hemodialysis on endstage renal disease therapies: A decision analysis, 2006, Kidney International (2006) 69,

22 Bulgular Doğrudan maliyetler-damar yolu maliyetleri Katater Türü Toplam maliyet (TL) Birim Maliyet (TL) AV Fistül 629,40 272,71 Tünelli Kateter 218,80 60,00 Tünelsiz Kateter 230,20 4,83 Av Greft 1.591,43 67,57 Toplam 2.649,83 405,11

23 Bulgular Doğrudan maliyetler-pd kateteri maliyeti Yöntem Toplam maliyet (TL) Birim maliyet (TL) Açık cerrahi 597,34 334,75 Seldinger 628,25 150,09 Laparoskopi 597,35 72,28 Trokar 597,35 47,61 Ortalama 604,73

24 Bulgular Doğrudan maliyetler-ilaç maliyeti PD HD ehd ESA maliyeti 2413, , ,90 Demir maliyeti (Oral + Paranteral) 50,76 48,72 30,50 Fosfor Bağlayıcı Maliyeti 22,25 26,52 5,95 D Vitamini maliyeti 233,49 253,82 86,28 Antihipertansif maliyeti 7,08 4,03 1,42 Toplam 2727, , ,05 Rakamlar hasta başı ağırlıklı yıllık maliyeti temsil etmektedir.

25 Bulgular Doğrudan maliyetler-seans maliyeti Diyaliz Seansları HD hastaları: 3/7 seans SAPD hastaları: 4 değişim APD hastaları: 9 saatlik değişim PD hastalarının seans maliyeti: Solüsyonlar + setler + koruyucu kapak

26 Bulgular Doğrudan maliyetler-seans maliyeti

27 Bulgular Doğrudan maliyetler-seans maliyeti SGK bakış açısı ile HD yıllık seans maliyeti (Bir hasta) Hizmet sunucu bakış açısıyla hemodiyaliz seans maliyeti: ,73 TL

28 Bulgular Doğrudan maliyetler-seans maliyeti SUT ta yer alan hükme göre: ev HD: 170 TL ödenmektedir Bu hasta grubunun haftada üç gün ve ayda on üç gün tedavi aldığı varsayılmıştır.

29 Bulgular Doğrudan maliyetler-özet Maliyet türleri PD mhd ehd Kateter maliyeti 604,73 405,12 405,12 Tx listesi maliyeti 683,30 683,30 683,30 İlaç maliyeti 2.727, , ,84 Seans maliyeti , , ,00 Toplam , ,79 29,141,26

30 Bulgular Dolaylı maliyetler İş gücü ve verimlilik kaybı Erken emeklilikten dolayı emekli maaşı ödemeleri ve kamunun prim ve vergi kaybı İzin alma ile hastaların gelir kaybı maliyeti Refakatçi maliyeti Ulaşım maliyeti Cepten harcamalar Nakdi ve ayni yardımlar Evde bakım maliyeti

31 Bulgular Dolaylı maliyetler-iş Gücü ve Verimlilik Kaybı SAGEM STD Daire Başkanlığı tarafından yapılan saha araştırmasının verilerine göre diyaliz hastalarında çalışma oranı: PD hastaları: %7.5 mhd hastaları: %5 ehd hastaları: %34

32 Bulgular Dolaylı maliyetler-iş Gücü ve Verimlilik Kaybı Saha araştırmasında, herhangi bir işte çalışan hastalardan işteki verimliliklerini 1 10 arasındaki bir ölçekte derecelendirmeleri istenmiştir. Ortalama verimlilik: PD hastaları: 6.24 HD hastaları: 6.33 ehd hastaları: 6.92

33 Bulgular Dolaylı maliyetler-iş Gücü ve Verimlilik Kaybı

34 Bulgular Dolaylı maliyetler-iş Gücü ve Verimlilik Kaybı Her modalitede hastaların %100 ü çalışıyor olsa idi? mhd ehd PD Verimlilik kaybı (TL) 3953,

35 Bulgular Dolaylı maliyetler-iş Gücü ve Verimlilik Kaybı

36 Bulgular Dolaylı maliyetler-refakatçi harcamaları

37 Bulgular Dolaylı maliyetler-ulaşım harcamaları

38 Bulgular Dolaylı maliyetler-evde bakım maliyetleri Bu hastalara baktığı için çalışamayan kişi oranı: PD hastalarında % 8,31, mhd hastalarında % 5,72 ve ehd hastalarında % 8,57 olarak belirlenmiştir.

39 Bulgular Dolaylı maliyetler-cepten ödemeler

40 Bulgular Dolaylı maliyetler-ayni/nakdi yardımlar Evde bakım ücreti maliyeti tarih ve Sayılı Resmi Gazetede Yayımlanan Özürlülük Ölçütü, Sınıflandırması ve Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik kapsamında engellilik durumları için düzenlemiş rapor ile ilgili düzenlemeler çerçevesinde: 2016 yılı ilk altı ayı için 888,17 TL 2016 yılı ikinci altı ayı için 932,59 TL ücret alabilmektedirler.

41 Bulgular Dolaylı maliyetler-ayni/nakdi yardımlar PD hastalarının % 2,72 si, mhd hastalarının % 3,94 ü ve ehd hastalarının % 6,25 i farklı kurumlardan nakdi destek aldıklarını beyan etmişlerdir.

42 Bulgular Dolaylı maliyetler-özet PD mhd ehd İş gücü ve verimlilik kaybı 4.906, , Refakatçi harcamaları 91,00 189,16 61,90 Ulaşım harcamaları 619,68 196,0 76,14 Evde bakım maliyeti 82,12 62,85 85,4 Cepten ödemeler 1.323,29 646,78 402,91 Alınan nakdi yardımlar 1.802, ,67 683,63 Toplam 8.825, , ,59

43 Bulgular Toplam maliyet

44 Bulgular Ekonomik modelleme

45 Bulgular Ekonomik modelleme 5 yıllık toplam maliyet: mhd: ,60 TL PD: ,19 TL ehd: ,13TL Aynı süre için toplam QALY mhd: 2, PD: 2, ehd: 3, İMEO karşılaştırmasına göre sundukları QALY başına maliyetler ile Türkiye için kabul edilebilir ödeme maliyet-eşiğinin ( TL) altında oldukları için maliyet-etkili olarak değerlendirilmiştir.

46 Sonuç Türkiye de daha önce yapılmış olan diyaliz maliyet çalışmalarının aksine PD, bu çalışmada HD ye kıyasla daha maliyetli bulunmuştur. Çalışmada, PD maliyetlerinin artmasının en önemli nedeninin PD solüsyonu fiyatlarındaki yüksek artış olduğu görülmüştür.

47 Sonuç PD solüsyonlarını üreten yerli üreticinin üretim faaliyetini durdurarak üretim yerini kapatması nedeniyle tüm PD solüsyonları ithal edilmeye başlanmıştır. PD de maliyetlerin yüksek çıkmasındaki bir diğer önemli etken ise, eczacıya (% 25) ve depocuya (%7-8) yapılan kar ödemelerdir. Sadece bu kar ödemeleri, PD solüsyonu maliyetini % oranında arttırmaktadır.

48 Sonuç PD maliyetlerinin düşmesi için PD solüsyonlarında yerli üretimin bir an önce başlatılması ya da ithalat politikalarının gözden geçirilmesi veya alternatif geri ödeme yöntemlerinin uygulanması gerektiği düşünülmektedir.

49 Sonuç HD nin maliyet etkili bulunmasının en önemli nedeni, seans maliyetinin SGK tarafından baskılanması ve dolaylı harcama miktarının çok düşük olmasıdır. PD hastalarının özellikle ulaşım harcamaları ve cepten harcamalarının diğer modalitelere göre anlamlı şekilde yüksek olduğu görülmektedir.

50 Sonuç TKHK tarafından, PD kateter yerleştirme işlemi maliyeti 2015 yılı rakamları ile 1.784,70 TL olarak hesaplanmasına rağmen SGK tarafından 605 TL ödeme yapılmaktadır. Aradaki fark, sadece kateter yerleştirme işlemi için hastanenin katlanmak zorunda olduğu ilave maliyeti göstermektedir.

51 Kısıtlılıklar Komplikasyonların oluşturduğu maliyet hesaplanamamıştır. Diyaliz hastaları için erken ölümlere bağlı üretim kaybı, Türkiye de diyaliz hastalarının ortalama ölüm yaşına dair veri bulunmadığından hesaplanamamıştır.

52 Kısıtlılıklar Çalışan hastaların kazandırdığı katma değer, sağladıkları istihtam gibi faktörler bu çalışmanın kapsamında olmadığından hesaba katılmamıştır. Çalışmamız bu parametrelerin de dahil edildiği daha kapsayıcı çalışmalara öncülük edecektir.

53 Dikkatiniz için teşekkür ederim