EDİNSEL APLASTİK ANEMİDE

Transkript

1 ANKARA ÜN NİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HAS 1945 ASTALIKLARI EDİNSEL APLASTİK ANEMİDE HEMATOPOETİK KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYONU Dr. Mehmet ERTEM Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı

2 Çocukluk Çağı Ağır Edinsel Aplastik Anemilerinde Tedavi Seçenekleri 1. İmmünosüpresif Tedavi 2. Allojenik Hematopoetik Kök Hücre Transplantasyonu (A-HKHT)

3 Aplastik Anemi Tedavisinde HKHT 1961 İkiz kardeşten ilk başarılı HKHT 1. Aplastik aneminin tedavisinde HKHT nun Robins MM; N Eng J Med 265:974, 1961 etkinliği ve uzun süreli başarısı nedir? 2. Diğer bir tedavi seçeneği olan İST ile karşılaştırıldığında hangisi daha üstündür? 1972 Kardeşten ilk başarılı HKHT Thomas ED, Storb R et al; Lancet 1:284, 1972

4 Allojenik Hematopoetik Kök Hücre Transplantasyonu 1. Doku tipi tam uygun kardeş (MSD) 2. Doku tipi tam uygun aile içi verici 3. Doku tipi tam uygun aile dışı verici (MUD) 4. Doku tipi iyi uyumlu kordon kanı (CBT) 5. Doku tipi kısmi uyumlu verici (Mismatched) 6. Haplotip uygun annae veya baba (Haplo)

5 Donor Seçimi İçin Gerekli Olan HLA İncelemeleri HLA Lokusu Tiplendirmenin Çözünürlüğü Kardeş/KK Kardeş Dışı A Antigen level Allele level B Antigen level Allele level C NR Allele level DRB1 Allele level Allele level DQB1 NR Allele level Ljungman et al; Bone Marrow Transplant 37:439, 2006

6 Allojenik Hematopoetik Kök Hücre Transplantasyonu 1. Doku tipi tam uygun (6/6) kardeş 2. Doku tipi tam uygun (10/10) aile içi verici 3. Doku tipi tam uygun (10/10) aile dışı verici 4. Doku tipi iyi uyumlu (5-6/6) kordon kanı 5. Doku tipi kısmi uyumlu (6-8/10) verici 6. Haplotip uygun (3/6) anne veya baba

7 Allojenik HKHT İçin İlk Seçenekler 1. Tam Uygun Kardeş veya Aile İçi Verici (MSD) Allojenik HKHT için ilk seçenek Tam uygun kardeş bulma olasılığı: %30 Transplanta bağlı mortalite (TRM): % Tam Uygun Aile Dışı Verici (MUD) HLA-uygun kardeşi olmayanlar için ilk seçenek Dünyada 12 milyona yakın gönüllü vericiden uygun verici bulunma olasılığı değişken Graft reddi, enfeksiyon ve GVHH nın daha yüksek olmasına bağlı olarak TRM daha yüksek

8 Aplastik Anemide HKHT SAA-WP, EBMT Çalışması HKHT HKHT ve İST 10-yıllık yaşam Locasciulli et al; Haematologica 92:11, 2007

9 Çocukluk Çağı Edinsel Aplastik Anemilerinde MSD-HKHT ve İST N: yıllık Yaşam BMT: %97 IST: %55 P= N: 63 Kojima et al; Br J Haematol 111:321, 2000

10 Çocukluk Çağı Aplastik Anemisinde Doku Tipi Uygun Kardeşten HKHT En uygun zamanlama? En iyi hazırlama rejimi? En iyi kök hücre kaynağı ğ? En iyi GVHH profilaksisi?

11 Çocukluk Çağı Aplastik Anemi Tedavisinde İST ve MSD-HKHT İST HKHT Yanıt Oranı %60-77 %80-90 Erken Komp. Nadir İlaca bağlı (%5-10) Relaps %15-25 %5-15 Relaps zamanı Geç Erken A-GVHH (%15-25) Geç Komp. Klonal (%10-20) Kr-GVHH (%20-30) Solid tm. (%2) Solid tm (%2)

12 KHKT Öncesi İST Uygulanmasının Rejeksiyonsuz Yaşama Etkisi Doku tipi tam uygun kardeşi olan ağır aplastik anemili çocuklarda HKHT en kısa süre içerisinde uygulanmalıdır Kobayashi et al; Br J Haematol 135:693, 2006

13 Aplastik Anemide Uygun Kardeşten HKHT İçin İdeal Hazırlama Rejimi %88 CYC + ATG Kahl et al; Br J Haematol 130:747, 2005

14 İdeal l Kök Hücre Kaynağı ğ Kemik İliği? Periferik Kan? Kordon Kanı?

15 Kemik İliği ve Periferik Kandan Kök Hücrelerin Toplanması

16 Tam Uygun Kardeşten Lösemilerde KİT ve PKKHT Uygulaması Randomize, EBMT Çalışması ş Schmitz et al; Haematologica 90:643, 2005

17 Doku tipi tam uygun kardeş varlığında aplastik anemilerde kök hücre kaynağı olarak KEMİK İLİĞİ Overall tercih Survival edilmelidir

18 Kordon Kanının Saklanması ve Eritilmesi

19 Çocuklarda Kardeşten Kordon Kanı ve Kemik İliği Transplantasyonu Aplastik anemide kardeşten KKT ile yeterli deneyim olmadığı için ancak çok gerekli durumlarda d tercih edilmesi önerilir n: 52 n: 789 Rocha et al; N Eng J Med 342:1846, 2000

20 Aplastik Anemide MSD-HKHT da GVHH Profilaksisi Locatelli et al; Blood 96:1690, 2000

21 Aplastik Anemide MSD-HKHT da GVHH Profilaksisi Sorror et al; BBMT 11:567, 2005

22 Aplastik Anemide Doku Tipi Tam Uygun Kardeşten HKHT İdeal Zamanlama: Tanıdan sonra en kısa sürede fazla kan ürünü ve İST almadan önce İdeal Hazırlama Rejimi: CYC+ATG İdeal Kök Hücre Kaynağı: ğ Kemik İliği İdeal GVHD Profilaksisi: CsA + MTX

23 Türkiye de Aplastik Anemili Çocuklarda Kardeşten HKHT Hacettepe Pediatrik ik KİT: 9 Transplant öncesi İST: 8/13 Ankara Pediatrik KİT: 4 Hastalıksız Yaşam: %100

24 Çocukluk Çağı Ağır Edinsel Aplastik Anemilerinde Tedavi Akış Şeması Uygun Kardeş YOK Kardeşlerin Doku Tiplendirmesi Uygun Kardeş VAR İST 3. Ayda Yanıt HKHT VAR YOK CsA e Devam Alternatif Donör HKHT

25 Alternatif Donörlerden Allojenik-HKHT 1. Doku tipi tam uygun aile dışı verici (10/10) 2. Doku tipi iyi uyumlu kordon kanı (5-6/6) 3. Doku tipi iyi kısmi uyumlu verici (9/10) 4. Doku tipi kısmi uygun verici (8/10) 5. Haplotip uygun ana veya baba (3/6)

26 Br J Haematol 141:216,2008

27 Blood 111:1054, yıllık rejeksiyonsuz yaşam Unrelated HKHT: %83.9 İST: %9.5

28 Aplastik Anemide Unrelated HKHT 5-yr overall survival N=52, %50 5-yr overall survival > 1998 (n:349), %57 < 1998 (n:149), %32 N=37, %29 P = French BMT Group Study EBMT-SAA Working Party Study Haematologica 92:589, 2007 Bone Marrow Transplant 41:45, 2008

29 Hazırlama Rejimi: FLU: 120 mg/kg CYC: 1200 mg/m 2 ATG: 15 mg/kg GVHH Profilaksisi: CsA: 2 mg/kg/gün MTX: 10 mg/m 2 (+1, +3, +6, +11)

30 Diğer ğ Alternatif Donör ve Kök Hücre Seçenekleri 1. 9/10 uyumlu aile içi donör (1 ag mismatced related) 2. 9/10 uyumlu aile dışı donör (1 ag mismatched unrelated) /6 antijen uyumlu VE hücre sayısı yeterli KORDON KANI

31 CIBMTR Çalışması Overall Survival %49 %39 %36 %30 Passweg et al; Bone Marrow Transplant 37:641, 2006

32 Non-Maliyn Hastalıklar İçin Kordon Kanı HLA Uygunluğu ve Hücre Sayısı Önerileri İdeal HLA uygunluğu: ğ 5-6/6 En fazla HLA uygunsuzluğu: 2 En az hücre sayısı: 4.0 x 10 7 NC/kg toplanan ve 3.5 x 10 7 NC/kg infüze edilen Gluckman; Biol Blood Marrow Transplant 12:808, 2006 Rocha et al; Bone Marrow Transplant 41:207, 2008

33 Çocukluk Çağı Aplastik Anemisinde Alternatif Donörlerden HKHT İST e yanıt yok veya relaps 10/10 Uygun 10/10 Uygun 9/10 uygun KİT Donör VAR Donör YOK 5-6/6 uygun KKT MUD-HKHT İkinci Kür İST İST e Yanıt YOK

34 Çocukluk Çağı Ağır Edinsel Aplastik Anemilerinde Tedavi Akış Şeması Uygun Kardeş YOK Kardeşlerin Doku Tiplendirmesi Uygun Kardeş VAR İST 3. Ayda Yanıt HKHT VAR YOK CsA e Devam Alternatif Donör HKHT