UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARINDA CERRAHİ TEDAVİNİN YERİ

Transkript

1 UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARINDA CERRAHİ TEDAVİNİN YERİ Prof.Dr. Yusuf K. KEMALOĞLU Gazi Ün. Tıp Fak. KBB Hast. AD, Ankara

2 Uykuda Solunum Bozuklukları Uyku sırass rasında solunum düzenindeki d değişikliklere ikliklere bağlı olarak gelişen en ve morbidite ve mortalitenin artmasına yol açan a an klinik tablolar Horlama Obstruktif uyku apnesi sendromu Üst solunum yolu rezistansı sendromu Obesite hipoventilasyon sendromu Overlap sendromu Santral uyku apnesi Kompleks apne sendromu ÜSY

3 (-) (-) (-) Kas tonusunda azalma ÜSY da rezistansı arttıran hastalık / anomaliler ÜSY mukoza kalitesini bozan hastalıklar

4 Uykuda Solunum Bozukluklarında Üst Solunum Yolu NORMAL ön HORLAYAN APNEİK arka

5 Uykuda Solunum Bozukluklarında Üst Solunum Yolu ön Yumuşak damak - Uvula Tonsil arka Dil Kökü

6 OUAS de KBB Muayenesi 1. ÜSY de rezistans artışı yapan yer(ler) (-) (-) 2. Kollabe olan bölge(ler) (-)

7 ÜSY de Rezistans Artışı Burun Nazofarenks Orofarenks Hipofarenks Larenks Kraniyofasiyal iskelet - Konka hipertrofisi - Septum deviasyonu - Pnom. orta konka - Sinuzit ve diğer kronik nazal mukozal hastalıklar (kronik rinitler)

8 ÜSY de Rezistans Artışı Burun Nazofarenks Orofarenks Hipofarenks çocuklarda - Adenoid vegetasyon - Adenoidit/nazofarenjit - Nazofarenks tümörleri Larenks Kraniyofasiyal iskelet Öykü: Muayene: İnceleme: - Lat. sefalometrik grafi

9 Oklüzyon

10 Mallanpati İndeksi + Tonsil ++ Tonsil üst kısmı +++ Yumuşak damak ++++ Sert damak Lateral faringeal band ve tonsil kollapsı

11 Fleksible endoskopi Ayakta Yatarak - Spontan nazal solunum - Müller manevrası - Esbach manevrası Avantaj: Maliyet Tekrarlanabilirlilik Cerrahi için olgu seçimine yardımcı olur Dezavantaj: * Doğal uykudan farklı * Müller manevrası ile değerlendirme sırasında hasta uyumsuzluğu sonucu etkileyebilir

12

13 + +++ YD-Uvula kollapsı

14 Pasif + Müller Tonsil LFB kollapsı

15 ÜSY de Rezistans Artışı Burun Nazofarenks Orofarenks Hipofarenks Larenks Kraniyofasiyal iskelet Palatin tonsil hipertrofisi Makroglossi Yağ dokusu artışı Lateral farengiyal band hipertrofisi ve kollapsı Y. damak - uvula hipertrofisi Kr. Farenjite bağlı mukozal değişiklikler

16 ÜSY de Rezistans Artışı Burun Nazofarenks Orofarenks Hipofarenks Larenks Kraniyofasiyal iskelet Lingual tonsil hipertrofisi Dil kökünde yağ dokusu artışı Palatin tonsil hipertrofisi Lateral farengiyal band hipertrofisi GER Kr. Farenjite bağlı mukozal değişiklikler

17 + Dil kökü kollapsı

18 + ++++

19 Lateral Sefalometrik Grafi - KFI değerlendirmesi - Posterior faringeyal hava yolu: - Yumşak damak-uvula - Dil kökü - YD-Uv boyutları - Dil DK boyutları - Hyoid pozisyonu

20 ÜSY de Rezistans Artışı Burun Nazofarenks Orofarenks Hipofarenks Larenks Kraniyofasiyal iskelet Larenks paralizisi Floppy epiglot Parsiyel larenjektomili hastalar GER (Aspirasyon ve yutma problemi olan hemipleji hastaları)

21

22 ÜSY de Rezistans Artışı Burun Nazofarenks Orofarenks Hipofarenks Larenks Kraniyofasiyal iskelet Mandibular retrogeni Mikrognati Maksiller retrogeni Kafa tabanı anomalileri Multiple KFİ anomalileri (kraniyofasiyal disharmoni) Dolikosefalik yüz yapısı Hyoid kemiğin aşağıda yerleşmiş olması

23 Lateral Sefalometrik Grafi - KFI değerlendirmesi - Posterior faringeyal hava yolu: - Yumşak damak-uvula - Dil kökü - YD-Uv boyutları - Dil DK boyutları - Hyoid pozisyonu

24 OUAS de ÜSY Bulguları Burun Nazofarenks Orofarenks Hipofarenks Larenks Kraniyofasiyal iskelet

25 Öykü OUAS de Klinik Değerlendirme GİUM Eşlik eden hastalıklar ve alışkanlıklar Olası komplikasyonlar Fizik Muayene Sistemik Muayene Alt solunum yolları ve akciğer KBB Muayenesi Polisomnografi Tedavi alternatiflerinin belirlenmesi

26 Semptomlar Horlama Tanıklı apne Majör Semptomlar *** Gündüz aşırı uyku hali Nöropsikiyatrik Semptomlar Uyanınca baş ağrısı Yetersiz ve bölünmüş uyku İnsomnia Karar verme yeteneğinde azalma Hafıza zayıflaması, unutkanlık Karakter ve kişilik değişiklikleri Çevreye uyum güçlüğü Depresyon, anksiyete, psikoz Kardiyopulmoner Semptomlar Uykuda boğulma hissi Atipik göğüs ağrısı Noktürnal aritmiler HİPERTANSİYON Ağız kuruluğu Uyanınca boğaz ağrısı Salya akma Gece terlemesi Noktürnal öksürük Noktüri, enürezis Diğer Semptomlar Libido azalması, empotans Ağız solunumu Uykuda anormal motor aktivite

27 Burun Nazofarenks Orofarenks Hipofarenks Larenks Kraniyofasiyal YD-Uvula kollapsı LFB kollapsı Dil Kökü kollapsı iskelet KBB Horlama, tanıklı apne, GİUM, obesite.? OSAS tanısı Ciddiyeti POLİSOMNOGRAFİ

28 OUAS nin Derecesi AHİ <5 Basit Horlama AHİ 5-15 Hafif OSAS AHİ Orta OSAS AHİ >30 Ağır r OSAS AHI: Bir saatlik uyku sırasında oluşan apne ve hipopnelerin sayısı

29 Tedavi * Genel önlemler YD-Uvula kollapsı LFB kollapsı Dil Kökü kollapsı Burun Nazofarenks Orofarenks Hipofarenks Larenks Kraniyofasiyal iskelet KBB PSG * Cerrahi * Ağız içi cihaz * CPAP/BPAP

30 Horlama ve OUAS Tedavisi Genel önlemler Risk faktörlerinin azaltılmas lması Eşlik eden hastalıklar kların n tedavisi (Kazalardan korunma)

31 Risk Faktörlerinin Azaltılması Kilo verme Alkol ilaç alışkanlığının önlenmesi Yatış pozisyonu Akşam yemeğini azaltma gece yemeğini bırakma Sigarayı bırakma Uyku hijyeni Nazal-paranazal hastalıkların tedavisi GER tedavisi Hipotiroidi (ve akromegali) nin tedavisi

32 OUAS da cerrahi: ÜSY rezistansını azaltsın ÜSY nin çökme yeteneğini azaltsın / ÜSY çeperlerinin? negatif insp. basınca dayanıklılığını arttırsın Horlamayı önlesin

33 Obstruktif Uyku Apne Sendromunda Obstruktif Segmenti Belirlemeye Yönelik Klinik ve Radyolojik Değerlendirme YD-Uv-Tonsil UPPP m-uppp Tonsillektomi CAPSO UPF RF Somnoplasti Dil Kökü TGM THF Dil kökü RF Rezeksiyon amel. Hyoepiglotopeksi Lazer median gloss. LFB Maxillomandibuler ilerletme Trakeostomi

34 Burun ve Paranazal Sinüz Hastalıklarının Tedavisi Medikal Tedavi Cerrahi tedavi Alt konka hipertrofisi Alt konka RF uygulamaları S. Deviasyonu Sinuzit Büllöz orta konka

35 AHI < 15 RF Somnoplasti (+ RF tonsil abl./tonsillektomi) muppp RF Somnoplasti (+ RF tonsil abl./tonsillektomi) AHI > 15 CPAP/BPAP muppp + CPAP/BPAP CPAP/BPAP Maxillomandibular ilerletme

36 + Dil kökü AHI < 15 AHI < 15 RF Somnoplasti AİC (+ RF tonsil Dil kökü abl./tonsillektomi) RF muppp TGM+THF (+RF) AİC Dil kökü RF RF Somnoplasti (+ RF AİC tonsil abl./tonsillektomi) AHI AHI > > CPAP/BPAP muppp TGM+THF + CPAP/BPAP (+RF) Reszeks. AİC CPAP/BPAP Maxillomandibular ilerletme

37 Uvulopalatofaringoplasti

38 Uvulopalatofaringoplasti

39 UPP nin dezavantajları Ses kalitesinde kalıcı değişiklikler Ağız kuruluğu Tad duyusu kaybı Kr. Farenjit arazlarında artış Velofarengiyal yetmezlik Nazofarengiyal stenoz ve britler Obesite ve alkol nüks olasılığını arttırır. OUAS morbiditesine olumlu etkisi ispatlanamamıştır. CPAP kullanımını olumsuz etkiler.

40 Modifiye UPPP UPPP tonsillektomi Lazer veya koter ile yapılması histopatolojik değişiklikler ve kalıcı klinik sonuç bakımından fark yaratmamaktadır;

41 AHI < 15 AHI < 15 RF Somnoplasti (+ RF tonsil abl./tonsillektomi) muppp RF Somnoplasti (+ RF tonsil abl./tonsillektomi) AHI AHI > 15 > 15 CPAP/BPAP muppp + CPAP/BPAP CPAP/BPAP Maxillomandibular ilerletme

42 Radyofrekans cerrahisinin avantajları Postoperatif dönem kalitesi Hasta yakınlarının rahatsız olmayacağı bir horlama seviyesi Hastanın rahatsız olmayacağı velofaringeyal fonksiyon

43 Olgu Seçim Kriterleri AHI < 5 Konservatif tedaviye rağmen devam eden ciddi habetual horlama Fizik muayene: Normal (hemen hemen normal) burun anatomi ve fonksiyonu Mallanpati indeksi: 1-2 Fleksible nazofarengoskopi: Yumuşak damak uvulada bariz vibrasyon Astenik yumuşak damak Dil kökü hipertorfisi: grade 1-2 Tonsil hipertorifisi < ++/++

44 RF Somnoplasti

45

46 Sonuçlar 20 olguya toplam 47 seans (ortalama 2.35 seans) RF uygulaması VAS Preoperatif: (n:20) /- 1.07* 1. seans: (n: 20) /- 1.45* 2. seans: (n: 17) /- 1.70* 3. seans: (n: 10) /- 1.35* * VAS değerlerinde anlamlı azalma (t-student, p<0.001) RF Somnoplasti her seans VAS değerinde anlamlı düşüşe neden olmuştur

47 Sonuçlar Seans başarısı 1. seans 2. seans 3. seans %70 < 0 (% 0) 2 (% 11.76) 2 (% 20) % (% 5) 2 (% 11.76) 2 (% 20) % (% 30) 6 (% 35.29) 3 (% 30) % 30> 3 (% 65) 7 (% 41.18) 3 (% 30) Seans başarısı Toplam başarı %70 < 8 (% 40) (tamamı 3 seans uyg.) % (% 40) (% 80 i 3 seans uyg.) % (% 15) (% 90 ı 1-2 seans uyg.) % 30> 2 (% 10) (tamamı 2 seans uyg.)

48 Sonuçlar Jitter Shimmer Preoperatif (n:20) 1.11+/ /-2.50 Postoperatif: (n: 20) 1.01+/ /-1.87 Kontrol grubu (n:18) 1.20+/ /-2.2 VAS değerlerinde anlamlı azalma (t-student, p>0.1) Ortalama 2.35 seans RF somnoplasti uygulaması objektif ses parametrelerinde anlamlı değişikliğe neden olmamıştır

49 Sonuçlar Yumuşak damakta ülser: 15/47 (% 31.92) Ağrı: hafif; en fazla 2 gün Ağız kokusu: YD da ülser olanlarda 5 gün Yutma / konuşma bozukluğu: hafif; YD da ülser olanlarda 7 gün

50 Parsiyel Tonsil Cerrahisi = RF ile tonsil cerrahisi 1. RF iğne ablasyonu: Tonsilde volumetrik küçülme 2. RF tonsil koblasyonu: Parsiyel / subtotal rezeksiyon 3. RF tonsillotomi: Parsiyel rezeksiyon

51 Dil Kökü Cerrahisi için Olgu Seçim Kriterleri Konservatif tedaviye uyum Fizik muayene: Normal (hemen hemen normal) burun anatomi ve fonks. Mallanpati indeksi: Fleksible nazofarengoskopi: Dil kökü hipertorfisi: grade 3-4 Lateral sefalometrik grafi: Postingual hava yolunun 10 mm den az olması AHI: 10 <

52

53 Dil kökü rezeksiyon cerrahisi Transservikal dil kökü rezeksiyonu Intraoral dil kökü rezeksiyonu (RF uygulamaları) Dil kökünün kollapsını önleyen operasyonlar (RF Uygulamaları) Hyoid fiksasyon ameliyatları Thyro-hyoid fiksasyon Hyoid mandibula fiksasyonu Sleep-in tekniği Transservikal glosso-mandibulopeksi

54 Thyro-hyoid fixation

55 Sleep-in tekniği a Dil kökü dikişi c b d Dil kökünde sağlanan ilerleme

56 a Transservikal glossomandibulopeksi Tirohyoid fiksasyon

57 Transservikal glossomandibulupeksi Yaş Sex AHI Önceki op. Operasyon Takip Postop AHI ZE 32 M 24.0 UPPP TGM + THF 16 ay 3.8 (3. ay) 11.7 (12.ay) MS 45 M TGM + UPPP 14 ay 4.4 (3. ay) KY 41 M 81.5 Septoplasti TGM + UPPP 14 ay 18.2 (3. ay) NÇ 56 F 11.0 LAUP TGM + UPPP 13 ay 3.2 (3.5 ay) BSG 43 M TGM + UPPP 13 ay 17.9 (4.ay) GS 25 M 76.8 Nasal cer. (?) TGM + UPPP 13 ay 16.2 (4. ay) MO 51 M TGM + THF 3 (12) ay - İK 29 M 18.0 Septoplasti TGM + UPPP 3 (12) ay - CPAP

58

59 Dişlerin üzerine yerleştirilen bir ağız içi araç da özellikle alt çeneyi öne doğru ilerleterek özellikle sorunu hafif olan hastalarda fayda sağlayabilir

60 Orta - Ağır OUAS de CPAP/BPAP/APAP Tedavisine Uyumsuz ve Konvansiyonel Cerrahi Başarısız / Yararsız Maxillomandibuler ilerletme? Trakeostomi

61 Maksillo-Mandibuler İlerletme Ameliyatı Süre: 3-6 saat Birinci adım: Le-forte ostetomi ile Maksillanın dişleri barındıran alveoler kısmının gövdeden ayrılır (ve yeni yerine fikse edilir, kemik grefti kullanılabilir); İkinci adım: Mandibuler nörovaskuler yapıları korumak ve oklüzyonda bozulmaya neden olmamak için split ramus ostetomi ile dişleri üzerinde taşıyan ve dil-ağız tabanı kaslarının yapıştığı mandibuler ön parçanın arka parçadan ayrılması;

62 Guillemnault ve ark (1989) PP + Inf sag. Ost ve hyoid susp - n: 36 Başarı: % 56 (AHI < 15) PP + Inf sag. ost ve hyoid susp+ MMI - n: 18 Başarı: % 100 (AHI < 15) Waite ve ark (1989) n: 23, Başarı: % 96 (AHI < 15) Riley ve ark (1990) OUAS da Maksillo-Mandibuler İlerletme Ameliyatı Sonuçlar PP+/-> Inf sag. ost ve hyoid susp+ MMI n: 30 Başarı: % 100 (AHI < 15, veya AHI de % 60< azalma) Riley ve ark (1993) n: 91, Başarı: % 98 (AHI< 20 veya AHI de % 50< azalma) Hochban ve ark (1997) n: 37, Başarı: % 97 (AHI < 15) Prinsell (1999) (+inferior mand ostetomi ve hyoid suspension) n: 50, Başarı: % 100 (AHI< 15 veya AHI de % 60< azalma) Li ve ark (2000) n: 21 * Başarı: % 81 (AHI < 20, saturasyon > % 90) * morbid obes Dattilo ve Drooer (2004) n: 57, Başarı: % 93 (AHI< 15 veya AHI de % 50< azalma)

63 Prinsell (1999) (MMI + inferior mand ostetomi ve hyoid suspension) n: 50 Başarı: % 100 (AHI< 15 veya AHI de % 60< azalma) 5,4 ay

64 Prinsell (1999) (MMI + inferior mand ostetomi ve hyoid suspension

65

66 MMI Ameliyatları Niçin Etkilidir? Orta ve alt hava yolunu genişletirler. Postop. hemen meydana gelen bu değişiklik kalıcıdır. Fairburn ve ark, JOMS, 2007

67 Teşekkür ederim.. http//w3.gazi.edu.tr/web/yusufk