Çocukluk dönemi obezitesi ve önleme yaklaşımları

Transkript

1 Derleme / Review TAF Preventive Medicine Bulletin DOI: /pmb Çocukluk dönemi obezitesi ve önleme yaklaşımları Childhood obesity and prevention approaches Dilek Yıldız, Berna Eren Fidancı, Derya Suluhan ÖZET Çocukluk dönemi obezitesi son yirmi yılda önemli ölçüde artmıştır. Çocukluk dönemi obezitesinin artan insidansı obezite ile ilişkili kısa ve uzun vadeli önemli sağlık sorunları göz önüne alındığında endişe vericidir. Aşırı kilolu ya da obez olmak çocukluk döneminde tip 2 diyabet, erişkin dönemde de kardiyovasküler hastalık gibi bulaşıcı olmayan hastalık oranlarının artmasına neden olabilmektedir. Dolayısıyla yaşam süresinin kısalmasına katkıda bulunmakta ve yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilemektedir. Bu nedenle, obezitenin çocukluk döneminde önlenmesi önemlidir. Çocukluk dönemindeki obezitenin yönetiminde hemşirelik yaklaşımı çok boyutlu olup, sağlığı geliştirme, fiziksel aktiviteyi artırma, beden kütle indeks ölçümü, boy uzunluğu ve kilo takibi, çocuğun besin alımını etkileyen aile uygulamalarını belirleme, ailelerin gereksinimlerine duyarlı olma ve aile ile işbirliği yapma gibi çocuğu ve ailesini fiziksel, sosyal ve emosyonel yönden değerlendirmeyi içermektedir. Obeziteden korunma, perinatal dönemde başladığı için hemşire, çocukluk yaşam dönemlerine göre obeziteden korumaya yönelik girişimleri planlamalı ve uygulamalıdır. Hemşireler ailelerle etkileşimde eşsiz bir pozisyonda bulunduklarından dolayı, çocuklarda aşırı kilo ve obezitenin önlenmesi ve yönetimine yardım edebilirler. ABSTRACT Childhood obesity has increased dramatically during the past two decades. The growing incidence of childhood obesity is alarming, given the significant short and long term health problems associated with obesity. Being overweight or obese may increase the rate of non-communicable diseases such as type 2 diabetes and cardiovascular disease in adulthood. It may contribute to shortening life expectancy and adversely affects the quality of life. Therefore, it is important to prevent childhood obesity. Nursing management of childhood obesity is multidimensional and includes the evaluation of physical, social and emotional of child and the family such as health promotion, increasing physical activity, measurement of body mass index, height and weight monitoring, determining the child s family practices affecting food intake, being responsive to the needs of families and cooperating with the family. Obesity prevention begins in the perinatal period thus the nurse should plan and implement interventions to protect from obesity according to the life cycle of childhood. Nurses are in a unique role in interaction with families, so they can help prevention and management of obesity and overweight in children. GATA Hemşirelik Yüksek Okulu, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği B.D. Ankara, Türkiye Yazışma Adresi/Address for correspondence: Dilek Yildiz, GATA Hemşirelik Yüksek Okulu, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği B.D. Ankara, Türkiye dyildiz@gata.edu.tr Anahtar Kelimeler: Çocuk, obezite, hemşire, önleme yaklaşımları Key Words: Children, obesity, nurse, prevention strategies Gönderme Tarihi/Received Date: Kabul Tarihi/Accepted Date: Yayımlanma Tarihi/Published Online: GİRİŞ Dünya Sağlık Örgütü tarafından obezite Sağlığı bozabilecek ölçüde vücutta anormal veya aşırı yağ birikmesi olarak tanımlanmaktadır. Dünyada her yıl 2,8 milyon insan, fazla kilo ve obezite nedeniyle hayatını kaybetmektedir. (1,2). Geleneksel olarak obezite, bir erişkin hastalığı gibi algılanmasına rağmen, çocuk ve adolesanlarda obezite prevalansının özellikle gelişmekte olan ülkelerde son 10 yılda artış göstermesi çocukluk çağı obezitesinin yakın gelecekte küresel boyutta çok büyük sosyoekonomik ve halk sağlığı yükü oluşturacağının önemli bir göstergesidir (3,4) yılında, fazla kilolu olarak dünya çapında 5 yaşın altında 18 milyon çocuk bulunuyorken, bu rakam 2010 yılında yaklaşık 43 milyon olmuştur (1). Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre Avrupa Bölgesi ndeki tüm yetişkinlerin yarısı ve çocukların ise beşte biri kiloludur. Bu çocukların da üçte biri obez olup, rakamlar hızla artmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü Avrupa Bölgesi nde üye ülkeler tarafından okul çağı çocukların şişmanlık durumlarını izlemek amacıyla 2010 yılında Çocukluk Dönemi Şişmanlığın İzlenmesi (Childhood Obesity Surveillance) araştırmasında okul çağı çocuklarının %40 ına yakınının vücut ağırlığının normalin üzerinde olduğu, bu çocukların %15 inin de şişman olduğunu belirtilmiştir (5). Avrupa da okul çağı çocuklarında fazla kilolu olma durumu en yüksek olan ülkeler İspanya (6-9 yaşta %35) ve Portekiz (7-9 yaşta %32), en düşük olan ülkeler ise Slovakya (7-9 yaşta %15), Fransa (7-9 yaşta %18), İsviçre (6-9 yaş %18) ve İzlanda (9 yaşta %18) olarak bulunmuştur (3). Çocukluk dönemi şişmanlığı, az ve orta gelirli ülkeler de dahil olmak üzere tüm dünyada artmaktadır (6). Bu şaşırtıcı istatistiklerle belirlenmiş olan fazla kiloluluk ve obezite bulaşıcı olmayan hastalık oranlarının artmasına, yaşam süresinin kısalmasına neden olmakta ve yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilemektedir. Bu nedenle, obezite epidemisi ve obeziteyle ilişkili sorunlarla mücadele etme ve obezitenin çocukluk döneminde önlenmesi önemlidir (2). 338 TAF Prev Med Bull 2015 Cilt 14 Sayı 4

2 Yıldız, et al.: Childhood obesity and prevention Ülkemizde 2009 yılında Türkiye genelini yansıtan 6-10 yaş grubu Okul Çağı Çocuklarında Büyümenin İzlenmesi (TOÇBİ) Projesi çalışmasına göre ise çocuklarda hafif şişman olma oranı % 14.3 (BKİ=%85-95 persentili), şişmanlık oranı % 6.5 (BKİ>95) olarak belirlenmiştir. Obezitenin en fazla görüldüğü bölgeler İstanbul (%13) ve Batı Marmara (%11.7) dır. TOÇBİ araştırmasının sonuçlarına göre, Türkiye de her beş çocuktan biri kilolu olma ile ilişkili hastalıklar açısından risk altındadır (7) yılında ise Türkiye de 7-8 yas grubu çocukları kapsayan Türkiye Çocukluk Çağı (7-8 yaş) Şişmanlık Araştırmasına (COSI-TUR) göre kızlarda şişmanlık prevalansı (kilolu dahil) %21,6, erkeklerde şişmanlık prevalansı ise (kilolu dahil) %23,3 bulunmuştur. Türkiye de çocuklar arasında yaşanılan bölge, yerleşim biriminin yapısı ve cinsiyete göre zayıflık ve şişmanlık sorunu farklılıklar göstermektedir. Kırsal bölgede zayıflık prevalansı yüksek, kentsel bölgede ise şişmanlık prevalansı yüksektir (2) Dünya Sağlık Örgütü Avrupa Bölge Ofisi 2007 raporunda obezite epidemisinin dünyanın en önemli halk sağlığı mücadelelerinden biri olduğuna, erişkin obezitesinin ön aşaması olan çocukluk dönemi obezitesi olan çocukların, yetişkin olarak obez olması olasılığının normal ağırlıkta olan çocuklara göre daha yüksek olduğunu belirtmiştir. Raporda ergenlik öncesi aşırı kilolu olan çocukların % 60 ından fazlasının erişkin dönemde de aşırı kilolu olacağı öngörülmüştür (3). DSÖ raporunda (2011) her yıl en az 2,8 milyon yetişkinin aşırı kilolu veya obez olmanın bir sonucu olarak öldüğü belirtilmiş, diyabet yükünün % 44 ü, iskemik kalp hastalığı yükünün % 23 ü ve bazı kanser yüklerinin % 7-41 i aşırı kilo ve obezite ile ilişkilendirilmiştir (1). Çocuk ve adölesanlarda, yetişkinlerde olduğu gibi obeziteye yönelik belli bir sınıflandırma bulunmamakta, fazla kilolu olma ve obezitenin tanımlanmasında farklı yaklaşımlar bulunmaktadır. En sık kullanılan yöntemlerden birisi bireysel ve toplumsal düzeyde yüzdelik (persentil) ve/veya z skor değerlerinin kullanılmasıdır. Ancak Dünya Sağlık Örgütü tarafından 2006 yılında 0-5 yaş çocukları için büyüme standartları, 2007 yılında ise 5-19 yaş grubu çocuklar ve adölesanlar için büyüme referans değerleri yayımlanmıştır. Günümüzde çocuk ve adölesanlarda yaşa göre BKİ değerleri, fazla kiloluluk ve obezitenin sınıflandırılmasında kullanılmaya başlanmıştır. Bu sınıflamaya göre 5 yaşın altındaki çocuklarda fazla kiloluluk >+2 SD veya >97. yüzdelik (persentil), obezite ise >+3 SD veya >99.yüzdelik olarak tanımlanmaktadır yaş grubundaki çocuklar ve adölesanlarda ise fazla kiloluluk >+1 SD veya >85. yüzdeliğin üzeri, obezite ise >+2 SD veya >97.yüzdeliğin üzeri olarak tanımlanmaktadır (8). Beden kütle indeksi (BKİ); ağırlık (kg) / boy (m2) formülüyle hesaplanarak ülkeye özgü persentil eğrilerinde değerlendirilir. Yaş ve cinsiyete göre persentilleri arası aşırı kilolu, 95 persentil obez olarak tanımlanır. Ülkemiz için oluşturulmuş BKİ persentil eğrileri mevcuttur (9). DSÖ, beslenmeye bağlı kronik hastalıklarının önlenmesi konusuna dikkati çekmek üzere 2010 yılında Çocukluk Obezitesinin Önlenmesi için Topluma Dayalı Önleme Stratejileri (WHO-Population-based Prevention Strategies for Childhood Obesity) raporunu yayınlamıştır (10). Raporda; Toplum odaklı stratejilerin oluşturulması ile sağlıklı davranışların çocuklara ve toplumun tüm bireylerine kazandırılması, DSÖ tarafından geliştirilmiş olan Diyet, Fiziksel Aktivite ve Sağlık için Küresel Strateji nin (Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health-DPAS) tüm paydaşlar tarafından dikkate alınması ve uygulanması, Politika geliştirmek üzere surveyans sisteminin oluşturulması ve DSÖ tarafından önerilen surveyans araçlarının (DSÖ -MGRS 0-5 yaş Büyüme Eğrileri, Küresel Okula Dayalı Öğrenci Sağlık Araştırmasının Uygulanması ve DSÖ Avrupa Çocukluk Çağı Obezite Surveyansı nın-cosi) kullanılması önerilmiştir. Bu belirtilen surveyans araçları uygulanmaktadır. Sağlıklı İnsanlar 2020 hedeflerinde, 26 sağlık göstergelerinden biri olarak çocuk ve ergenlerde obezite tanımlamış olup, obez olan çocuk ve ergenlerin oranının azaltılması önemli bir gereksinim olarak vurgulamıştır (11). Ülkemizde ise Sağlık Bakanlığı ve çeşitli paydaşların katılımı ile hazırlanıp, 2010 yılında yayımlanan ve çeşitli sektörlerin işbirliği ile uygulamaya geçilen Türkiye Sağlıklı Beslenme ve Hareketli Hayat Programı ( ) Türkiye de obezitenin önlenmesine yönelik bir programdır (12). Fazla kiloluluk ve obezite bulaşıcı olmayan hastalık hızlarının artmasına, çocukluk döneminde başlayan erişkinlikte de devam eden yaşam kalitesini olumsuz etkileyen uzun süreli fiziksel ve psikolojik sonuçlara ve yaşam süresinin kısalmasına neden olabilmektedir. Psikolojik olarak obezite çocuğun akranları ile ilişkilerini etkileyebilir, damgalanmaya yol açabilir ve negatif kalıp yargılara, zorbalık, düşük benlik saygısı, kendine değer vermeme, depresyon ve sosyal izolasyon gibi sorunlara neden olabilir. Fiziksel olarak ise diabetes mellitus tip 2 (T2DM), kalp-damar hastalıkları, eklem problemleri gibi sorunlara neden olabilmektedir. Bu nedenle obezite gelecekteki en ciddi sağlık sorunlarından biridir (5,13,14). Çocukluk dönemi obezitesini gidermek için, ailenin tüm tedavi ve bakım süreçlerine katılması gerekir. Aile, bir çocuğun bakımının merkezi olup, aile merkezli bakım da çocuk hemşiresi için temeldir. Çocuk, aile sistemi içinde yerleşik durumdadır. Bu nedenle, eğer ebeveynleri tarafından desteklenmezse beslenme veya fiziksel alışkanlıkları değiştirmek obez çocuklar için çok zor olabilmektedir. Bu nedenle, obez çocuklara TAF Prev Med Bull 2015 Volume 14 Issue 4 339

3 Yıldız, v.d.: Çocukluk dönemi obezitesi ve önleme yardım için hemşireler tarafından kullanılan herhangi bir yaklaşım ya da stratejiler her zaman bütüncül bir aile merkezli yaklaşımı gerektirir. Ancak beslenme ve fiziksel alışkanlıklara yönelik değişiklikler eğer aile motivasyonlu ve değiştirmek için istekli, kilolu ve obez çocuklar da uzun dönem yaşam tarzı değişikliği için cesaretlendirildiğinde ortaya çıkacaktır. Bu süreçte çocuğun fiziksel ve sosyal çevresi ile sürekli olarak etkileşim içerisinde olduğunu göz önünde bulunduran evini, rutinini ve aile ortamını dikkate alan ekolojik bir yaklaşım fayda sağlayacaktır (15,16). Çocukluk dönemi hastalıklarında sağ kalım oranlarının artmasından dolayı, yaşam kalitelerini sağlamak için kronik hastalığı olan çocukların değerlendirilmesinde bütüncül bir bakım yaklaşımı önemlidir. Obez çocuklarda hemşirelik yaklaşımları çok boyutlu olup çocuğu ve ailesini fiziksel, sosyal ve emosyonel yönden değerlendirmeyi içermektedir. Bu nedenle obezitenin primer önlemesi, koroner kalp hastalığı, T2DM ve osteoartrit gibi sekonder hastalıkları önleme ve psikososyal sorunlarını azaltmak yönünden önemlidir. OBEZİTENİN SONUÇLARI Tip 2 Diabetes Mellitus Son 20 yılda, tip T2DM nin obezite artışına paralel olarak kilolu olmayan bireylere göre aşırı kilolu bireylerde prevelansının 2,9 kat arttığı görülmektedir. T2DM, vücut insülin yaptığı fakat ihtiyaç olandan daha az ürettiğinde meydana gelir. Glukoz homoeostasisi, pankreasın beta hücreleri tarafından insülin salınımı ve insülini harekete geçiren çevre dokuların duyarlılığıyla ilişkilidir. Bir dengesizlik meydana geldiğinde, hiperglisemi gelişir. Yağlanma T2DM gelişimi ile sonuçlanan, insülin direnci ve beta hücrelerinde yetmezliğe yol açar Ayrıca, adipositler (yağ hücreleri) fazla enerji depolar ve çevre dokulardaki metabolizmanın kontrolünü etkiler. Aşırı kilo ve obezite, T2DM nin gelişimi, anormal glukoz toleransı ve insülin direnci ve menstüral düzensizlikler ile ilişkilidir. Obezite, çocuklarda T2DM gelişimi için en çok değiştirilebilen risk faktörlerinden biridir (17,18). Çocuklarda T2DM prevelansının artması ve morbidite ve mortalite oranlarıyla ilişkisi nedeniyle, obezite riski taşıyan çocukları belirlemek hemşireler için çok önemlidir. Müdahaleler, hastalığı önlemek ya da hastalığın başlangıcını geciktirmek için kan glukoz seviyesi hala normal sınırlar içindeyken gerçekleşmelidir. Kardiyovasküler Hastalıklar Çocukluk dönemi obezitesi, kalp hastalığı riskini de artırmaktadır. Vücut ağırlığındaki her bir 1 kg lık artış ile kalp hastalıkları görülme riskindeki % 1 lik artış arasında anlamlı bir ilişki olduğu saptanmıştır. Obez çocuklar, aşırı kilolu olmayan çocuklara göre daha yüksek kan basıncına, büyük arteriyel damarlarda sertlik ve istenmeyen lipid ve insülin konsantrasyonlarına sahiptir. Vücut yağ oranının artması vücut ağırlığının artmasından daha büyük risk oluşturur ve vücut yağ oranının %20 nin üzerinde artması koroner kalp hastalığı, inme ve hipertansiyon gelişme riskini artırmaktadır (19). Obez çocukların obez yetişkin olma olasılığı daha yüksek olduğundan, çocukluk dönemi obezitesi ve kardiyovasküler hastalıklar arasındaki bağlantı, çoğunlukla yetişkin kalp hastalığını yansıtmaktadır. Erişkin dönemin en sık görülen hastalıkları koroner arter hastalığı, myokard enfarktüsü, periferal arter hastalıklarını ve aterosklerozun tüm komplikasyonlarını içermektedir. Ateroskleroz kardiyovasküler hastalıkların ana nedeni olup, kan damarlarında daralmaya ya da kan damarlarını tamamen tıkamaya neden olur (20). Aterosklerozun gelişim süreci gençlik döneminde başlar. Buna ek olarak, obez çocuklar sol ventrikül kütlesindeki değişikliklerin bir sonucu olarak artmış bir kalp yüküne sahiptir. Normal bir ventrikül kütlesiyle bile, obez çocuklarda gelecekte kardiyovasküler sağlığı etkileyen diyastolik fonksiyonlarda küçük değişiklikler olabilir. Yükselmiş bir kan basıncı ölçümü çocukluk döneminde bile, kalp hastalıkları için önemli bir risk faktörüdür (21). Obeziteyle ilişkili olan hem aşırı yağlanma hem de yüksek BKİ, hipertansiyon, hiperlipidemi ve dislipidemi dahil olmak üzere dolaşım sistemi fonksiyonlarında değişiklikler için risk faktörleri olarak tanımlanmıştır (17). Ayrıca, fazla kilolu veya obez çocuklar astım ve uyku apnesi de dahil olmak üzere, solunum komplikasyonlarının daha yüksek bir insidansına da sahiptirler. Obezitenin biyolojik ikincil komplikasyonları daha çok yetişkinlikte olmak üzere çocukluk döneminde de vücudun zarar görmesine neden olmakta ve artan kilo durumu aşırı kilolu olan çocuğun sağlığı ve yaşam kalitesi için bir tehdit oluşturmaktadır (15). OBEZİTEYİ ÖNLEMEYE YÖNELİK HEMŞİRELİK YAKLAŞIMLARI 1-Bütüncül Bir Hemşirelik Değerlendirmesinin Yapılması Obezite yönetiminin temelini davranış değişikliği oluşturmaktadır. Davranış değişikliğinin temel ilkeleri; yemek yemeyle ilgili istenmeyen davranışlardan vazgeçmek, vazgeçilemeyen davranışları baskılamak ya da azaltmak, istenilen yemek yeme ve egzersiz davranışlarını sürdürmek ve tekrarlamaktır. Önemli olan kazanılan alışkanlıkların yaşam boyu sürdürülmesidir. Bu gerekçelerle hemşireye çocuk ve ailesi için uygun ve küçük hedeflerin belirlenmesi, hedefler başarıldığında ödüllendirmenin yapılması, başarılamadığında 340 TTAF Prev Med Bull 2015 Cilt 14 Sayı 4

4 Yıldız, et al.: Childhood obesity and prevention nedenlerinin araştırılması ve çözümler üretilmesi gibi önemli görevler düşmektedir (22,23). Obezitenin önlenmesi ve yönetiminde başarı, gelişimine katkıda bulunan çevresel faktörlerin ve belirleyicilerin anlaşılmasını gerektirir. Sağlık eğitim ihtiyaçlarını belirlemek için, hemşirelerin hem çocuk ve ailenin beslenme ve sosyal davranış özelliklerini, hem de kilo alımını sağlayan etkenleri değerlendirmesi gerekmektedir. Bu nedenle bütüncül (holistik) bir değerlendirme ve bakım gerekli olup, değerlendirme basamakları Tablo 1 de verilmiştir. Bütüncül bir hemşirelik değerlendirmesinde çocuğun tıbbi öyküsünün alınmasının yanı sıra duygusal durumunun değerlendirilmesi de önemlidir. Çünkü obezite çocuklarda depresyon ve özgüven üzerine etkili olmaktadır. Özellikle adölesan dönemi, insan gelişim dönemleri içinde toplumsal etkilerin birey için en fazla önem taşıdığı bir evredir. Bu dönemde gençlerin önemli uğraş alanlarından birisi bedenleri olduğu ve çoğununda bedenlerine yönelik hoşnutsuzluk ifade ettikleri ortaya konulmuştur (24). Çocuk ve ergenlik döneminde görünüm ve çekici olmak yüksek özgüven duygusuna sahip olmak için önemli bir etkendir. Tekerlekli sandalye kullanma, kol ve/ veya bacağını kaybetmiş olma, obezite, yüz malformasyonları gibi görünümlerini etkileyen durumlar özgüven gelişiminde önemlidir (25). Bu nedenle çocukluk ve adölesan obezitesinin zararlı psikolojik yönleri saptanmaya çalışılmalı, tüm bu yönler hatırlanarak koruyucu önlemler alınması düşünülmelidir. 2-Beden Kütle İndeks Ölçümü BKİ ölçümleri çocuğun obezitesinin ya da obezite riskinin belirlenmesinde önerilmektedir. 95. persentil veya üzerinde BKİ olan çocukların obezite ile ilişkili eşlik eden hastalıklar için yüksek risk altındadır (26). Bu nedenle hemşire rutin klinik değerlendirmesi olarak çocuğun boyunu, kilosunu ve BKİ ni hesaplaması önerilmektedir. Çocuğun fazla kilosu, yaşı ve obeziteyle ilişkili istenmeyen durumların varlığı, hemşirenin vücut kilosunu dengede tutma ya da kilo kaybı hedefi olup olmadığını belirleyecektir (27). 3- Sağlığı Geliştirme Beslenmenin düzenlenmesi ve egzersizle sürdürülebilir yaşam tarzı değişiklikleri, obezite yönetiminin köşe taşlarıdır. Başarılı bir kilo yönetimi programı, kalori alımını azaltan ve fiziksel aktiviteyi artıran stratejileri içermektedir. Besin alımı ve fiziksel aktivitedeki küçük değişiklikler vücut ağırlığı ve obezite üzerinde oldukça büyük etkileri olabilir (28,29). Fiziksel aktivite ve beslenme alışkanlığı değişiklikleri, sağlıklı değişiklikler vurgulanarak teşvik edilmelidir. Özellikle ergenler ve gençlerde kısıtlayıcı diyet ve aşırı egzersiz yeme bozukluklarının gelişiminde neden olabileceğinden teşvik edilmemelidir (26). Tablo 1. Çok Boyutlu Hemşirelik Yaklaşımında Değerlendirilecek Durum ve Gerekçeleri Değerlendirilecek Durum Annenin doğum/antenatal/postnatal öyküsü, doğum ağırlığı Bebeğin gelişimsel öyküsü Kilo alım öyküsü Çocuğun beslenme ve diyet alışkanlığı Fiziksel aktivite durumu Aile öyküsü Çocuğun psikolojik öyküsü Çocuğun tıbbi öyküsü BKİ ölçümleri, boy uzunluğu ve kilo alımı Kan basıncı kayıtları, idrar analizi, üre ve elektrolitler gibi kan testleri, karaciğer fonksiyon testleri, açlık kan şekeri ve lipid testi, egzersiz stres testleri, EKG ve glukoz tolerans testleri HOLİSTİK DEĞERLENDİRME Gerekçeler Annenin beslenmesi, gebeliği (gestasyonal diyabet) ve doğum ağırlığı hakkında bilgi sağlamak Anne sütü ile beslenmenin önemi hakkında farkındalığı artırmak ve desteklemek Yaşamın ilk yılındaki bebeğin gelişiminde kilometre taşlarının başarılarını değerlendirmek Yaşamın ilk beş yılı ve adölesan dönemde kilo alım sürecini belirlemek Kilo alımındaki tepe noktasını belirlemek Kilo almaya başladığı başlangıç göstergesini belirlemek Çocuğun günlük beslenme özelliklerini belirlemek Önceki kilo verme girişimlerini ve ne kadar etkili olduğunu keşfetmek Çocuğun enerji harcamasını anlamak Televizyon ve bilgisayar oyunlarının günde iki saatten fazla olup olmadığını değerlendirmek Obezitenin bir aile sorunu olup olmadığını ve obeziteye eşlik eden diğer rahatsız durumlarıyla ilişkisini ortaya çıkarmak Yeme bozuklukları, depresyon ve obezitenin psikososyal etkisini belirlemek Eşlik eden hastalıklar, mevcut ilaçlar ve ilaç alerjilerini değerlendirmek Aşırı kilo veya obezite düzeyini değerlendirmek Obezite eşilk eden rahatsızlık durumlarının göstergelerini değerlendirmek TAF Prev Med Bull 2015 Volume 14 Issue 4 341

5 Yıldız, v.d.: Çocukluk dönemi obezitesi ve önleme Dünya Sağlık Örgütü, 2010 yılında Sağlık İçin Fiziksel Aktivite Global Öneriler (Global Recommendations on Physical Activity for Health) raporunu yayınlamıştır. Bu rapor 5-17 yaş, yaş ve 65 yaş ve üzeri bireylere yönelik fiziksel aktivite önerilerini içermektedir. Raporda, 5-17 yaş çocuk ve gençleri içeren öneriler cinsiyet, ırk, etnik köken ve gelir düzeyi göz önüne alınmadan yapılmış, tüm çocukların ve gençlerin fiziksel olarak aktif olmaları için günlük oyun oynama (tahterevalli, kaydırak vb), spor yapma, fiziksel eğitim veya planlanmış egzersiz yapmaları, aile, okul ve toplum düzeyinde düşünülerek ele almıştır. Aktif olmayan çocuklar için hedefe ulaşılıncaya kadar ılımlı artış yapılan aktiviteler önerilmektedir. Bu yaş grubu çocuklarda fiziksel aktivitenin sağlık üzerine önemli etkilerinin olmasının yanı sıra diğer yararları üzerinde de durulmaktadır. Bunlar; fiziksel sağlık (hem kardiyorespiratuvar sağlık ve kas dayanıklılığı), vücutta yağ miktarının azaltılması, olumlu kardiyovasküler ve metabolik hastalıkların risk profillerinin sağlanması, kemik sağlığının geliştirilmesi ve depresyon bulgularının azaltılmasıdır (30). TOÇBİ çalışmasında, çocuklarda yaş ve günlük ortalama bilgisayar başında geçirilen süre arttıkça BKİ nin de arttığı, buna karşın, haftada spor kulübüne gitme sayısı ile uyku uyuma süresi arttıkça BKİ değerinin azaldığı belirlenmiştir. Çocukların günlük ortalama televizyon ve bilgisayar başında geçirdikleri süre ile ev dışında oyun oynama süreleri sırasıyla, 1.9±1.30, 0.85±0.43 ve 1.0±0.81 saat olarak belirlenmiştir (7). 4-Çocuğun Beslenme Alışkanlığında Ailenin Rolü Ebeveynler, çocuklarının beslenme tercihlerinin gelişiminde ve çocuğun kendi beslenme alışkanlıklarının oluşmasında önemli bir role sahiptir. Ebeveynlerin beslenme alışkanlıklarındaki besinin türü ve miktarı genellikle farkında olunmadan çocuk için örnek teşkil eder. Eğer ebeveynlerin ikisi ya da biri obez ise, çocuk obezite riski altındadır. Bu bağlantı sedanter bir yaşam tarzı ve kötü bir beslenmeye yol açabilen, ebeveynler tarafından belirlenen obezojenik yaşam tarzına adapte olan çocuklara neden olmaktadır (31). Obezite ve artan porsiyon boyutları ve kötü beslenme arasındaki bağlantıyı, uygun porsiyonu tahmin etme ve yiyecek alışverişiyle ilgili ebeveynlik becerilerinde eksikliğin bir göstergesi olarak belirtmişlerdir. Bununla birlikte, ailelerin beslenme tarzları üzerinde, önemli bir etkiye sahip toplumsal faktörler de vardır. Ebeveynler ve çocuklar sağlıklı gıdanın ne olduğu konusunda doğru bir anlayışa sahip olmalarına rağmen, kararlarını gıda durumu, pazarlama ve maliyet etkileyebilir. Gelişmiş ülkelerde çift gelirli, yemek için daha az zamanı olan ve annenin çalıştığı aileler birlikte evde daha az yemek yemektedir. Daha fazla sayıda aile önceki yıllara göre dışarıda yemek yemekte ve genellikle düzenli öğünlerin aksine atıştırmalıklar sıklıkla tüketilmektedir. Ayrıca şeker ve yağ oranını yüksek düzeyde içeren hazır gıdalara kolayca ulaşılabilmekte, ucuz oldukları için de bireylerin sağlıklı besin seçimi bu faktörlerden dolayı olumsuz etkilenebilmektedir. Bu nedenle obezite yönetiminde sadece çocuk değil, aile üyelerini de içeren aile temelli davranışsal tedavi yaklaşımı önemlidir (32). Obezitenin yönetiminde kendini izleme, uyaran kontrolü, alternatif davranış geliştirme, pekiştirme-kendini ödüllendirme, bilişsel yeniden yapılanma ve sosyal destek gibi davranış değiştirme yöntemleri de faydalıdır. Örneğin okul dönemi çocuğu ve üzerinin uygulayabileceği kendini izleme yaklaşımında, alınan besinlerin miktarı, zamanı ve fiziksel aktivitenin kaydedilmesi istenilir. Bu aynı zamanda çocuğun ilerleme durumunu izlemek için iyi bir yöntemdir. Böylece ailenin ve çocuğun kendi beslenme ve egzersiz alışkanlıklarını gözlemlemelerini geliştirir ve başarı duygusunu yaşamalarını sağlar. Çocuklara haftalık tükettikleri besinler, bunların enerji ve yağ miktarının yer aldığı kendini izleme broşürleri verilebilir. 5-Ailelerin Gereksinimlerine Duyarlı Olmak ve Aile İle İşbirliği Ebeveynler yaşam tarzı değişikliğine istekli değillerse, bu durum çocuklara sağlığı geliştirme mesajı sunmak için sağlık çalışanları için bir mücadele zamanı olabilir. Ebeveynler çocuklarının obez olduğunu inkar ederek ya da öfkelenerek ifade edebilir. Aileler değişiklik yapmaya hazır değilse, onların kendi yaşam tarzı ile potansiyel değişiklikleri tartışmaya istekli olabileceği, özel bir zaman ayarlanmalıdır. Hemşireler obezite ile ilişkili olan diyabet ve kalp hastalığı gibi özel sağlık sonuçlarını hassas bir şekilde açıklamalıdır. Ebeveynler egzersiz, diyet değişikliklerinin sağlığa yararları ve sağlıklı kiloyu sürdürme konularında eğitilmelidir. Duyarlı bir şekilde aileler ile çalışabilmek için, hemşireler aile ile görüşmelerini ve alınan kararları belgelemelidir. Böylece anlaşma amaçlarının bir kopyasını muhafaza etmelidir (35,26). Obeziteden korunmayla ilgili uygulamalara ailenin istekli olması, katılması ve desteklenmesi girişimlerin başarılı olmasında son derece önemlidir. Uygulamalar aile istekli ve hazır olduğunda başlatılmalı, çocuğa ve aileye obezite ve obezitenin tıbbi komplikasyonları hakkında bilgi verilmelidir. Bilgilendirme sonrası aileye çocuğun boy ve kilosunun izlemi öğretilmeli, çocuğun beslenmesi ve fiziksel aktivitesinin özellikleriyle birlikte değerlendirilmesinin önemi anlatılmalıdır. Aynı zamanda ebeveynlerin çocuğun olumlu davranışlarını pekiştirmeye yönelik ödül verme ve övme davranışlarında bulunmalarının çocuğun olumlu beslenme davranışı kazanmasında etkili olduğu vurgulanmalıdır. Obezitenin yönetiminde ailenin ve çocuğun güdülenme düzeyi çok önemlidir. Obeziteyi kendi sorunları olarak algılamıyorlarsa, tedavi süresi ile ilgili gerçek dışı beklentileri, düşük motivasyon ve uzun süreli uğraşa 342 TTAF Prev Med Bull 2015 Cilt 14 Sayı 4

6 Yıldız, et al.: Childhood obesity and prevention hazır olamam gibi tutumlar sergileyebilirler. Bu nedenle çocuk ve ailenin obezitenin kendi yaşam biçimlerinden kaynaklandığını ve kendileriyle ilgili bir sorun olduğunu görmelerini sağlayacak aile temelli programlara uyum artırılmalıdır (33,34). Ebeveynlerin obeziteyle ilgili algıları da değerlendirilmelidir. Bazı anneler kilolu çocuğun sağlıklı çocuk olduğunu ya da çocuklarının persentil eğrilerinin yaşına göre normalin üstünde oluşunu çocuğun sağlıklı olduğunun göstergesi olarak düşünmektedirler. Ebeveynlerin çocuğun kilolu olduğunu fark etmesi ve kabul etmesi gerekir (34). 6-Fiziksel Aktiviteyi Artırmak Hemşireler egzersize katılmak için aileleri teşvik etmelidir. Egzersiz kas hücrelerine glukoz taşınmasını geliştirerek insülin duyarlılığını ve kas glikojen üretimini artırır. Ayrıca, fiziksel aktivite glukozu transport edebilen yağsız kütle ve kas dokusu hacmini artırır. Bu insülin duyarlılığının uzun süreli artışı ile sonuçlanır. İnsülin duyarlılığı büyük ölçüde, günlük aerobik egzersizin dakika olmasıyla artırılır ancak egzersiz sürekli değilse, insülin duyarlılığında artış tersine döner. Ayrıca, fiziksel aktivitenin olmaması, ateroskleroz gelişimine katkıda bulunan, endotelyal fonksiyon bozukluğunda bir artışla bağlantılıdır. Hemşirelerin, kardiyovasküler hastalığa yakalanma riskini azaltmak için, fiziksel aktiviteyi sürdürmenin önemini vurgulaması gerekir (20). Fiziksel aktivitede bir artış, çocuklara doğru metabolizma hızını korumaya yardımcı olurken, aynı zamanda iştahı kontrol eder ve psikolojik iyilik halini düzeltir. Televizyon izlemek, bilgisayar/video oyunları oynamak gibi sedanter faaliyetler günde en fazla iki saat ile sınırlı olmalıdır. Hemşireler çocukların günlük fiziksel aktivitesi 60 dakika olacak şekilde planlama yapıp, teşvik etmelidirler. Ebeveynler olumlu davranışları övgü ile ödüllendirerek çocukları teşvik edebilir ve belirli hedeflere ulaşmak için ödül olarak özel ayrıcalıkları kabul edebilirler. Pekiştireçlerin kullanılması, (puanlanan işaret kutuları, yıldız/gülen yüz gibi yapıştırma etkinlikleri) tüm aile üyelerinin planlanan kısa ve uzun vadeli hedeflere ulaşmasında motivasyon kaynağı olabilir. Tablo 2. Çocukluk Yaşam Dönemlerine Göre Obeziteden Korumaya Yönelik Girişimler ve Öneriler (30,33). Dönemler Perinatal dönemi Bebelik dönemi Okul öncesi dönem Okul dönemi Ergenlik dönemi Girişimler ve Öneriler Gebenin yeterli ve dengeli beslenmesini sağlama Gebenin düzenli sağlık bakımını sürdürme, kilo artışını izleme Gebede diabetes mellitus kontrolünü sağlama Postpartum dönemde kilo vermede annelere yardım etme, beslenme eğitimi verme İlk 6 ay sadece anne sütü alımını ve iki yaşına kadar da ek gıdalarla birlikte anne sütü alımını sürdürmeyi destekleme Yaşamın 4-6. ayından sonra ek besinler hakkında bilgi vermek Yeterli ve dengeli beslenmeyi sağlama Kilo artışını izleme Sağlıklı besin tercihinin oluşmasını sağlama Ebeveynlerin beslenme alışkanlıklarını gözden geçirme, hatalı uygulamaları düzeltme Çocuğa ve ebeveyne beslenme eğitimi verme Kilo artışını izleme Prepubertal adipoz dokunun aşırı gelişmesi önlenmeli Beslenme eğitimi verilmeli Kilo artışı izlenmeli Günlük fiziksel egzersizi desteklenmeli Günlük olarak en az 60 dakika süre ile orta şiddette fiziksel aktivite yapması desteklenmeli, 60 dakikanın üzerine çıkan fiziksel aktivite miktarının sağlığa ek yararlar sağladığı açıklanmalı Günlük yapılan aktivitelerin çoğunluğunun aerobik olması sağlanmalı Kas ve kemikleri güçlendiren hareketlere haftada en az üç kez yer verilmeli Ergeni, gelişme atağından sonra oluşabilecek aşırı kilo alımından koruma Günlük fiziksel aktivitenin devamlılığını sağlama Kilo artışını izleme Günlük olarak en az 60 dakika süre ile orta-ağır şiddette fiziksel aktivite fiziksel aktivite yapması desteklenmeli, 60 dakikanın üzerine çıkan fiziksel aktivite miktarının sağlığa ek yararlar sağladığı açıklanmalı Günlük yapılan aktivitelerin çoğunluğunun aerobik olması sağlanmalı Kas ve kemikleri güçlendiren hareketlere haftada en az üç kez yer verilmeli, aşırı kilolu ergenleri obezite sonucu oluşabilecek hastalıklardan (hipertansiyon, dislipidemi, insülin direnci, T2DM) koruma TAF Prev Med Bull 2015 Volume 14 Issue 4 343

7 Yıldız, v.d.: Çocukluk dönemi obezitesi ve önleme KORUNMA Obeziteden korunma, perinatal dönemden başlayarak tüm yaşam süresince devam etmelidir. Bu nedenle sağlık profesyonelleri toplumdaki her yaş grubuna obeziteden korunmaya yönelik müdahalelerde bulunmalıdır. Müdahaleler birincil, ikincil ve üçüncül korunmadan oluşmaktadır. Birincil koruma, toplumda BKİ yi azaltmayı, bireylerin yaşa göre uygun kiloda olmalarını amaçlayan ve toplumdaki tüm bireyleri hedef alan müdahalelerdir. İkincil koruma, ebeveynleri obez olan, ailede tip 2 diyabet öyküsü olan vb. yüksek riskli bireylere yönelik müdahalelerdir. Bu kapsamda gerçekleştirilen müdahalelerin amacı, aşırı kilo alımından korunmaya yönelik bireysel yeterliliği arttırmak ve olumlu sağlık davranışlarını geliştirmektir. Üçüncül koruma ise, fazla kilolu ve obez bireylerin mevcut kilosunu azaltmak ve daha fazla kilo alımını önlemek amacıyla gerçekleştirilen uygulamaları içermektedir (36). Çocukluk yaş dönemlerine göre bu müdahaleler Tablo 2 de yer almaktadır. Çocuklardaki müdahalelerin başarılı bir şekilde gerçekleştirilmesinde sağlık çalışanları, ebeveynler ve okulun işbirliği yapması oldukça önemlidir. SONUÇ Hemşireler ailelerle etkileşimde eşsiz bir pozisyonda bulunduklarından, çocuklarda aşırı kilo ve obezitenin önlenmesi ile mücadelesi için yardım edebilirler. Obezite oranları, hız kesmeden yükselmeye devam ederse, gelecek nesillerde erken morbidite, kronik hastalık ve artmış mortalite yaşanacaktır. Çocukluk dönemi obezitesi gelecek için ve bugün ciddi bir sağlık ve ekonomik sorunu temsil etmektedir. Bu nedenle sağlıklı beslenme ve fiziksel aktivitenin önemi konularında aile, çocuk ve çocukla etkileşimde olan kişileri içeren bütüncül eğitim ve bilinçlendirme çabalarının sağlanması bu konuya ilişkin politikaların güçlendirilmesi, kilo ve boy izlemini içeren büyümenin doğumdan itibaren izlenmesi ve adölesan dönem sonuna kadar da sürdürülmesi ve değerlendirilmesi önemli yaklaşımlardır. Bu yaklaşımların tamamında ise aile katılımının olduğu, bütüncül bir strateji izlenmelidir. KAYNAKLAR 1. World Health Organization. Obesity and overweight. 2011;311 [Erişim tarihi: 06 Haziran 2012]. 2. Türkiye çocukluk çağı (7-8 yaş) şişmanlık araştırması (COSI- TUR) Sağlık Bakanlığı, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Milli Eğitim Bakanlığı, Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Bakanlığı Yayın No: 921, Ankara, World Health Organization. The challenge of obesity in the WHO European Region and the strategies for reponse. Copenhagen: Haboush A, Phebus T, Tanata Ashby D, Zaikina- Montgomery H, Kindig K. Still unhealthy 2009: building community research to identify risk factors and health outcomes in childhood obesity. Journal of Community Health, 2011; 36(1): World Health Organization. Obesity who.int/topics/obesity/en/ [Erişim Tarihi: 06 Haziran 2014]. 6. World Health Organization. Global strategy on diet, physical activity and health dietphysicalactivity/childhood/en/index.html, [Erişim Tarihi: 06 Haziran 2014]. 7. Türkiye de okul çağı çocuklarında (6-10 yaş grubu) büyümenin izlenmesi (TOÇBİ) projesi araştırma raporu, Sağlık Bakanlığı Yayın No: 834, Ankara, [Erişim tarihi. 03 Temmuz 2014]. 9. Bundak R, Furman A, Günöz H, Darendeliler F, Baş F, Neyzi O. Body mass indeks references for Turkish children. Acta Paediatr 2006; 95: World Health Organization. Population-based prevention strategies for childhood obesity: report of a WHO forum and technical meeting, Geneva, December 2009, WHO, 2010b. 11. U.S. Department of Health and Human Services. Healthy people 2020 topics and objectives: nutrition and weight status topicsobjectives2020/objectiveslist.aspx?topic [Erişim tarihi: 04 Mayıs 2014]. 12. T.C. Sağlık Bakanlığı, Türkiye sağlıklı beslenme ve hareketli hayat programı ( ), Ankara saglik.gov.tr [Erişim tarihi: 27 Şubat 2014]. 13. Dallar Y, Erdeve Savaş Ş, Çakır İ, Köstü M. Obezite, çocuklarda depresyon ve özgüven eksikliğine neden oluyor mu?. Gülhane Tıp Dergisi 2006; 48 (1): Whiting L. Tackling childhood obesity. British Journal of School Nursing. 2008, 3 (1): Limbers CA, Turner EA, Varni JW. Promoting healthy lifestyles: Behavior modification and motivational interviewing in the treatment of childhood obesity. Journal of Clinical Lipidology. 2008; 2 (3): Coyne I, Neill F, Timmins F, eds. Clinical Skills in Children s Nursing. Oxford University Press, Oxford, 2010; (2): Spiotta RT, Luma GB. Evaluating obesity and cardiovascular risk factors in children and adolescents. American Family Physician. 2008; 78 (9): Dea TL. Pediatric obesity and type 2 diabetes. MCN: The American Journal of Maternal/Child Nursing. 2011; 36 (1): Lawlor DA, Martin RM, Gunnell D. Association of body mass index measured in childhood, adolescence, and young adulthood with risk of ischemic heart disease and stroke: findings from 3 historical cohort studies. The American Journal of Clinical Nutrition. 2006; 83 (4): Department of Health and Children. Changing cardiovascular health. National cardiovascular health policy DoHC, Dublin Rabbitt A, Coyne I. Childhood obesity: nurses role in addressing the epidemic. British Journal of Nursing. 2012; 21 (12): Cinaz P. Bideci A. Obezite, H Günöz, G Öcal, N Yordam, S Kurtoğlu (Ed.). Pediatrik Endokrinoloji, 1. Basım, Pediatrik Endokrinoloji ve Oksoloji Derneği Yayınları 1, Kalkan Matbaacılık Committee on Nutrition, Prevention of pediatric overweight and obesity. Pediatrics. 2003; 112 (2): Çuhadaroğlu F. Ergenlik döneminde psikolojik gelişim özellikleri. Katkı Pediatri Dergisi. 2000; 21: TTAF Prev Med Bull 2015 Cilt 14 Sayı 4

8 Yıldız, et al.: Childhood obesity and prevention 25. Toros F, Özge C, Bayramkaya E. Ergenlerde gözlük takma ile özgüven ve sigara kullanımı arasında ilişki var mı? Yeni Symposium. 2009; 47 (2): National Institute for Health and Clinical Excellence. Obesity: the prevention, identification, assessment and management of overweight and obesity in adults and children. NICE Clinical Guideline 43. NICE, London org.uk/cg43, [Erişim tarihi: 20 Haziran 2012]. 27. National Taskforce on Obesity. Report of the National Taskforce on Obesity: Obesity-the policy challenges. DH, Dublin [Erişim tarihi: 07 Temmuz 2014]. 28. Budd GM, Hayman LL. Childhood obesity: determinants, prevention, and treatment. Journal of Cardiovascular Nursing. 2006; 21 (6): Haerens L, Vereecken C, Maes L, De Bourdeaudhuij I. Relationship of physical activity and dietary habits with body mass index in the transition from childhood to adolescence: a 4-year longitudinal study. Public Health Nutrition. 2010; 13 (10A): World Health Organization. Global recommendations on physical activity for health. 2010a. 31. Pittson H, Wallace L. Weight management programme for children. Primary Health Care. 2010; 20 (5): Nauta C, Byrne C, Wesley Y. School nurses and childhood obesity: an investigation of knowledge and practice among school nurses as they relate to childhood obesity. Issues in Comprehensive Pediatric Nursing. 2009; 32 (1): Ergül Ş, Kalkım A. Önemli bir kronik hastalık: çocukluk ve ergenlik döneminde obezite. TAF Preventive Medicine Bulletin. 2011; 10 (2): Yiğit R. Çocukluk dönemi obezitesinin yönetiminde hemşirenin rolü. Hemşirelikte Araştırma Geliştirme Dergisi. 2011; 1: Department of Health. Obesity care pathway and your weight, your health. DH, London. (2006a). com/2s7h5j [Erişim tarihi: 20 Haziran 2012]. 36. Müller MJ, Mast M, Asbeck I, Langnase K, Grund A. Prevention of obesity- is it possible? Obesity Reviews. 2001; 2: GATA. This is an open access article licensed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted, noncommercial use, distribution and reproduction in any medium, provided the work is properly cited. Source of Support: Nil, Confl ict of Interest: None declared TAF Prev Med Bull 2015 Volume 14 Issue 4 345