Çocukluk Çağı İdrar Yolu Enfeksiyonunda Görüntüleme ve İzlem. Dr. Alper Soylu Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Nefroloji Bilim Dalı İzmir

Transkript

1 Çocukluk Çağı İdrar Yolu Enfeksiyonunda Görüntüleme ve İzlem Dr. Alper Soylu Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Nefroloji Bilim Dalı İzmir

2 Tarihçe Vezikoüreteral reflü (VUR) ve intrarenal reflü, İYE geçiren çocuklarda renal hasar gelişiminde merkezi bir rol oynar Renal hasar hemen her zaman VUR ile ilişkilidir İYE geçiren çocuklarda MSUG ilk tetkik olmalıdır Reflülü çocuklara ileri incelemeler yapılmalıdır (IVU) Smellie JM et al. Vesicoureteral reflux and renal scarring. Kidney Int 8 (Suppl 4):65-72, 1975

3 Tarihçe Hellström M et al. VCUG as a predictor of reflux nephropathy in children with UTI. AJR 152: , 1989

4 Tarihçe Hellström M et al. VCUG as a predictor of reflux nephropathy in children with UTI. AJR 152: , 1989

5 Tarihçe Reflünün renal hasarı belirlemede PPD %30, NPD %96. Küçük de olsa reflü olmadan da renal hasar riski vardır. Hellström M et al. VCUG as a predictor of reflux nephropathy in children with UTI. AJR 152: , 1989

6 Tarihçe Ateşli İYE geçiren çocukların %50-91 inde renal kortikal sintigrafide akut pyelonefriti düşündüren defektler vardır. VUR var ise sintigrafide renal kortikal anormallik saptanma oranı %79-86 olarak belirlenmiştir. VUR akut pyelonefrit için predispozan bir faktördür. Rushton HG et al. DMSA renal scintigraphy for the evaluation and renal scarring: a review of experimental and clinical studies. J Urol 148: , 1992

7 Tarihçe Sintigrafide akut pyelonefrit düşünülen böbreklerin %61 inde VUR yoktur. VUR lu böbreklerin %53 ünde sintigrafide akut pyelonefrit bulgusu yoktur. VUR ve akut pyelonefrit sıklıkla birbirinden bağımsızdır. Ditchfield MR et al. VUR: An accurate predictor of pyelonephritis in childhood UTI. Radiology 190: , 1994

8 Eski İYE yaklaşım modeli Kanıta dayalı veriler az olduğundan, uygulama rehberleri temel olarak İYE ve VUR un patofizyoloji bilgisine dayandırılmıştır.

9 Görüntüleme Eski İYE yaklaşım modeli Tüm çocuklara Ultrasonografi (USG) Dimerkaptosüksinik asit (DMSA) sintigrafisi Miksiyon sistoüretrografi (MSUG) Marks SD et al. Imaging in childhood urinary tract infections: time to reduce investigations. Pediatr Nephrol 23:9-17, 2008

10 Amaç Eski İYE yaklaşım modeli Başta vezikoüreteral reflü (VUR) olmak üzere tekrarlayan İYE nin renal hasara yol açabileceği genitoüriner anomalileri ve Renal skarı belirlemek Marks SD et al. Imaging in childhood urinary tract infections: time to reduce investigations. Pediatr Nephrol 23:9-17, 2008

11 Tedavi Eski İYE yaklaşım modeli Her dereceden VUR u olan çocuklara profilaktik antibiyotikler VUR sebat ediyor ise veya antimikrobiyal profilaksi enfeksiyon tekrarını önleyemiyor ise cerrahi tedavi Enfeksiyon tekrarı olmasa bile yüksek derece reflü için cerrahi girişim Marks SD et al. Imaging in childhood urinary tract infections: time to reduce investigations. Pediatr Nephrol 23:9-17, 2008

12 Eski İYE yaklaşım modeli Problemler Sık hastane ziyaretleri Uzun süreli antimikrobiyal kullanımı Radyasyon maruziyeti Mali yük Çocuklar için eziyet verici Ailelerde stres kaynağı Marks SD et al. Imaging in childhood urinary tract infections: time to reduce investigations. Pediatr Nephrol 23:9-17, 2008

13 Görüntüleme pratiğinin evrimi American Academy of Pediatrics Rehberi İlk ateşli İYE tanısı konulan 2 ay 2 yaş arasındaki tüm çocuklara renal USG ve MSUG (veya radyonüklid sistogram) DMSA (net değil, reflü varsa düşünülebilir) American Academy of Pediatrics. Committee on Quality Improvement. Subcommittee on Urinary Tract Infection. Pediatrics 103: , 1999.

14 Görüntüleme pratiğinin evrimi American Academy of Family Physicians DMSA: Kalıcı renal skarı belirlemek için İYE den birkaç ay sonra yapılmalı Ross JH et al. Pediatric urinary tract infection and reflux. Am Fam Physician 59: , , 1999

15 Aşağıdan yukarıya yaklaşım AAP 1999 AAFP

16 Görüntüleme pratiğinin evrimi 1999 dan sonra Kanıta dayalı literatür genişledi Hekimlerin deneyimi arttı AAP rehberinden sapmalar başladı

17 Görüntüleme pratiğinin evrimi 1999 dan sonra Kıtalar, ülkeler, şehirler, kurumlar arası farklılıklar ortaya çıktı AAP rehberine uyum oranı %61 Özellikle değişkenlik gösteren uygulamalar Kızlarda görüntüleme için 2. İYE yi bekleme DMSA sıklığı ve zamanlaması Shah L et al. Adherence to AAP practice guidelines for UTI. Clin Pediatr (Phila) 47: , 2008

18 Görüntüleme pratiğinin evrimi 2007 European Society of Pediatric Radiology Recommendations Erken DMSA Önemli olan pyelonefrit, VUR değil VUR un sadece %47 si pyelonefrite yol açıyor Hafif VUR u tanımak ve tedavi etmek gerekli değil Pyelonefrit vakalarının %61 inde VUR yok VUR a göre inceleme yapmak çoğu vakayı gözden kaçırır Riccabona M et al. Imaging recommendations in paediatric uroradiology:minutes of the ESPR workgroup session on UTI, fetal hydronephrosis, USG, and VCUG. Barcelona, Spain, June Pediatr Radiol 38: , 2008

19 Yukarıdan aşağıya yaklaşım ESPR

20 Ateşli İYE saptanan çocuklara yaklaşım: Grade 4-5 VUR lu çocuklarda skar daha fazla Ancak, yeni skar gelişimi sadece ateşli İYE ve eski skar varlığı ile ilişkili

21 Mevcut tartışmalar İlk komplike olmayan İYE de USG gerekli mi? Asimetri, hidronefroz, çift toplayıcı sistem 193 hastanın %3 ünde anormallik (Mucci B. Clin Radiol 1994) 1/124 hastada ilave bilgi (Alon US. Clin Pediatr 1999) 255 hastada katkı yok (Zamir G. Arch Dis Child 2004) 206 normal antenatal USG de 8 önemsiz bulgu (Miron D. Arch Dis Child 2007) Non-invazif, sedasyon yok, radyasyon yok 390 hastada %28.7 anormallik (Huang HP. Urology 2008) USG en son uygulama rehberlerinde bile ilk İYE rutininin bir parçası Lim R. VUR and UTI: Evolving practices and current controversies in pediatric imaging. AJT 192: , 2009

22 Mevcut tartışmalar Kalıcı renal skarı göstermek için DMSA ne zaman yapılmalı? 3-12 ay arasında değişen rakamlar Uzlaşı raporunda uzlaşı yok (Piepsz A et al. Semin Nucl Med 1999) 3 ay %42 6 ay %33 12 ay %15 Lim R. VUR and UTI: Evolving practices and current controversies in pediatric imaging. AJT 192: , 2009

23 Mevcut tartışmalar DMSA defekti olan 37 çocuk 6 ay % ay % ay daha uygun bir zaman

24 Mevcut tartışmalar Antibiyotik profilaksisi faydalı mı? Antibiyotik profilaksisi hafif orta VUR da tekrarlayan İYE riskini azaltmıyor. Hodson EM. Cochrane Database Syst Rev 2004 Roussey-Kesler G. J Urol 2008 Conway PH. JAMA 2007 Garin EH. Pediatrics 2006 Profilaksi, grade 2-4 VUR u olan küçük çocuklarda pyelonefrit ve renal skar sıklığını azaltmıyor. Pennesi M et al. Pediatrics 121:c1489-c1494, 2008.

25 Değişime ihtiyaç var Pyelonefrit gelişen çocukların önemli bir kesiminde VUR yoktur Reflüsü olan çocuklarda antimikrobiyal profilaksinin etkinliği son yıllardaki çalışmalar ile tartışılır hale gelmiştir Marks SD et al. Imaging in childhood urinary tract infections: time to reduce investigations. Pediatr Nephrol 23:9-17, 2008

26 Eski modelin sorgulanan yaklaşımları Reflü araştırmak için MSUG yapılması Profilaktik tedavi Marks SD et al. Imaging in childhood urinary tract infections: time to reduce investigations. Pediatr Nephrol 23:9-17, 2008

27 Ne yapmalı? Doğru tanı ve etkin tedaviyi sağlamak üzere, kanıta dayalı klinik pratik rehberler Çocuğun ve ailenin ihtiyaç ve tercihlerinin dikkate alınması Tullus K. What do the latest guidelines tell us about UTIs in children under 2 years of age. Pediatr Nephrol 27: , 2012.

28 NICE (the National Institute for Health and Clinical Excellence) <16 yaş infant ve çocuklarda seçici görüntüleme Kriterler: Yaş Antibiyotik tedavisine yanıt Atipik/tekrarlayan İYE varlığı Mori R et al. Diagnosis and management of urinary tract infection in children: summary of NICE guidance. Br Med J 335: , 2007.

29 NICE Yaş Tedaviye 48 saat içinde iyi yanıt Atipik İYE Tekrarlayan İYE <6 ay USG 1 USG, DMSA ve MSUG USG, DMSA ve MSUG 6 ay 3 yaş - USG ve DMSA 2 USG ve DMSA 2 >3 yaş - USG USG ve DMSA 1 USG de anormallik var ise MSUG 2 USG de dilatasyon, zayıf idrar akımı, E.coli dışı ajan ve ailede VUR var ise MSUG Mori R et al. Diagnosis and management of urinary tract infection in children: summary of NICE guidance. Br Med J 335: , 2007.

30 NICE Atipik İYE E.coli dışı ajan ile enfeksiyon Ağır hastalık Zayıf idrar akımı Abdominal veya mesane kitlesi Kreatinin artışı Septisemi Uygun antibiyotiklere 48 saat içinde yanıt alınamaması Mori R et al. Diagnosis and management of urinary tract infection in children: summary of NICE guidance. Br Med J 335: , 2007.

31 NICE Tekrarlayan İYE 2 akut pyelonefrit/üst İYE 1 akut pyelonefrit ve 1 sistit/alt İYE 3 sistit/alt İYE Mori R et al. Diagnosis and management of urinary tract infection in children: summary of NICE guidance. Br Med J 335: , 2007.

32 NICE Eski rutin uygulamanın sorgulanması Klinisyenler arasında büyük bir tartışma Özellikle ilk kez ateşli İYE geçiren çocuklara yapılacak görüntüleme yöntemlerindeki belirgin azalma Mori R et al. Diagnosis and management of urinary tract infection in children: summary of NICE guidance. Br Med J 335: , 2007.

33 AAP ay-2 yaş arasındaki ateşli İYE geçiren çocuklara yönelik 1999 rehberinin gözden geçirilmiş hali Her iki kurumun rehberleri birçok bakımdan benzer Bununla birlikte, AAP her bir öneri için kanıt derecesi göstermiş Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months.Pediatrics 128: , 2011.

34 AAP vs NICE AAP USG ateşli İYE geçiren tüm küçük çocuklara NICE USG sadece <6 ay olanlar >6 ay: atipik veya tekrarlayan İYE USG nin tanısal değeri düşük USG sonucuna dayanarak yaklaşım değişikliği oranı %1-2 Antenatal USG uygulamasının rolü olabilir Tullus K. What do the latest guidelines tell us about UTIs in children under 2 years of age. Pediatr Nephrol 27: , 2012.

35 AAP vs NICE AAP USG akut enfeksiyon geçtikten sonra Erken dönemde yanıltıcı olabilir NICE USG akut enfeksiyon geçtikten sonra 6 hafta içinde Tullus K. What do the latest guidelines tell us about UTIs in children under 2 years of age. Pediatr Nephrol 27: , 2012.

36 AAP vs NICE AAP MSUG USG anormal Tekrarlayan İYE NICE MSUG <6 ay: tekrarlayan veya atipik İYE >6 ay: Önerilmiyor Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months.Pediatrics 128: , Mori R et al. Diagnosis and management of urinary tract infection in children: summary of NICE guidance. Br Med J 335: , 2007.

37 AAP vs NICE AAP DMSA İlk ateşli İYE de gerekli değil NICE DMSA <3 yaş: tekrarlayan veya atipik İYE Akut enfeksiyondan 4-6 ay sonra Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months.Pediatrics 128: , Mori R et al. Diagnosis and management of urinary tract infection in children: summary of NICE guidance. Br Med J 335: , 2007.

38 AAP vs NICE AAP Antibiyotik profilaksisi Reflüsü olanlarda bile rutin önerilmiyor NICE Antibiyotik profilaksisi Reflüsü olanlarda bile rutin önerilmiyor 6 randomize kontrollü çalışmanın metaanalizi: Profilaksinin plaseboya üstünlüğü yok Tullus K. What do the latest guidelines tell us about UTIs in children under 2 years of age. Pediatr Nephrol 27: , 2012.

39 AAP vs NICE İsveç Reflü Çalışması 2-4 yaş arası grade 3-4 VUR u olan kızlar Profilaksi ve endoskobik antireflü tedavisi yararlı Profilaksi grubunda yeni İYE yok Plasebo grubunda 8 yeni İYE Ateşli İYE ile güçlü ilişki Erkek çocuklarda plasebo grubunda da İYE çok az ve profilaksi grubundan farklı değil Brandström P et al. The Swedish Reflux Trial in Children, part III: UTI pattern. J Urol 184: , 2010.

40 Cerrahlar ne diyor? American Urological Association Rehberi 2010 VUR saptanan çocuğun izlemi İşeme disfonksiyonu belirlenmeli STANDART Aile ve hasta eğitimi sağlanmalı STANDART USG ÖNERİ DMSA (USG, tekr. İYE, 3-5. VUR) SEÇENEK American Urological Association Guideline: Management and screening of primary VUR in children (2010)

41 Cerrahlar ne diyor? Tedavi (<1 yaş) Ateşli İYE: Profilaksi ÖNERİ Taramada 3-5. VUR: Profilaksi ÖNERİ Taramada 1-2. VUR: Profilaksi SEÇENEK Erkek bebek: Sünnet SEÇENEK American Urological Association Guideline: Management and screening of primary VUR in children (2010)

42 Cerrahlar ne diyor? Tedavi (>1 yaş) American Urological Association Guideline: Management and screening of primary VUR in children (2010)

43 Cerrahlar ne diyor? İzlemde yeni İYE saptandığında Profilaksisiz ateşli İYE: Profilaksi ÖNERİ Profilaksisiz ateşsiz İYE: Profilaksi SEÇENEK Profilaksili ateşli İYE: Cerrahi ÖNERİ Profilaksili 1 ateşli İYE, skar yok: Başka bir ajanla profilaksi SEÇENEK American Urological Association Guideline: Management and screening of primary VUR in children (2010)

44 Gelecek NICE ve AAP görüntüleme ve profilaksinin radikal olarak azaltılmasını önermekte Bu nedenle, İYE li çocukların görüntüleme ve izleminde daha az tartışmalı ve daha fazla uyumlu bir döneme girilmiştir. Bununla birlikte, bu rehberler her türlü sorunu çözmüş değildir. Başta RIVUR (Randomized Intervention for Children With Vesicoureteral Reflux) çalışması olmak üzere, elde edilecek yeni verilere göre mevcut önerilerin gözden geçirilmesi gerekebilecektir. Keren R et al. Rationale and design issues of the Randomized Intervention for Children With Vesicoureteral Reflux (RIVUR) study. Pediatrics 122(suppl 5):S240 S250, 2008

45 Gelecek RIVUR Çok merkezli, çift kör, randomize, plasebo kontrollü İlk İYE sonrası VUR saptanan 600 çocuk Başlangıçta: MSUG ve DMSA İzlem: DMSA 12 ve 24. aylarda Profilaksi: TMP/SMX vs plasebo Tedavi yetersizliği = Tekrarlayan İYE 2 ateşli İYE veya 4 ateşli veya ateşsiz İYE veya DMSA da yeni skar Greenfield SP et al. VUR: The REVUR study and the way forward. J Urol 179: , 2008

46