KURUMSAL HİZMETLER BÖLÜMLER AMAÇ VE HEDEFLER SORUMLULAR KAYIT ORTAMI DEĞERLENDİRME/SONUÇ. Başhekim

Transkript

1 Sayfa 1/19 KURUMSAL HİZMETLER BÖLÜMLER AMAÇ VE HEDEFLER SORUMLULAR KAYIT ORTAMI DEĞERLENDİRME/SONUÇ Kurumsal Yapı Amaç: Kurumsal Hizmetlerin İşleyişini Sorunsuz Yürütülmesini Sağlamak. i 1.Düzenleyici önleyici faaliyetlerin en az %30 nu bir ay içinde çözüme kavuşturmak. 2.Revize edilecek dosyaların %100 revizyonunu sağlamak. Doküman Yönetimi 3. Hasta ve çalışan güvenliğini tehdit eden (Kesici delici alet yaralanmaları, Kan vücut sıvılarının sıçraması, Düşen hasta, ilaç hatası, cerrahi hata)olay bildirim düzeylerini belirleyerek olay bildirimlerini % 100 a çıkarmak. Temsilcisi Risk Yönetimi 4. Hizmet kalite puanımızı % 96 tutmak ve üzerine çıkarmak 5. Mavi Kod a 3dk altında ulaşımı % 100 çıkarmak 6. Beyaz Kod bildirimlerinin sayısını arttırmak Güvenlik Raporlama Sistemi 7. Komitelerin belirlenen zamanda toplanması sağlanacak.

2 Sayfa 2/19 Amaç: Afet Yönetimi Hizmetlerinin Sorunsuz İşleyişini Acil Durum Afet Yönetimi 1.Masa başı ve saha tatbikat uygulanmasını yapmak 2. Acil Durum ve Afet Yönetimi ile ilgili düzenlenen eğitimlere %90 oranında katılımının sağlanması Acil Durum ve Afet Yönetimi Birim Sorumlusu Amaç: Kurum İçi Eğitimlerimizin Tamamının Verilmesini Sağlamak 1.SKS de belirtilen zorunlu eğitimlerin tüm ilgili çalışanlarına % 95 oranında verilmesini sağlamak 2. Düzenlenen eğitimlere %90 katılımın sağlanması Eğitim Hemşiresi Eğitim Kayıt Modülü Eğitim Yönetimi İmza Kayıt Formu

3 Sayfa 3/19 HASTA VE ÇALIŞAN ODAKLI HİZMETLER BÖLÜMLER AMAÇ VE HEDEFLER SORUMLULAR KAYIT ORTAMI DEĞERLENDİRME/SONUÇ Hasta Deneyimi Hizmete Erişim Amaç: Hasta Ve Çalışanlarımızın Kurumumuzun İşleyişinden Memnun Olmalarını Sağlamaktır. 1.Hasta memnuniyet oranını % 90 nın üzerine çıkarmak. 2.Çalışan memnuniyet oranını % 85 in üzerine çıkarmak Temsilcisi Hasta ve Çalışan Memnuniyet Anket Formları 3. Morg un temizliğini %100 oranında tutmak ve hasta yakınları için oturabilecekleri alan oluşturmak Yaşam Sonu Hizmetler 4. Hastalardan alınan her türlü işlem öncesinde rıza(onam) formu alma oranının %100 olmasını sağlamak. 5. Kişisel koruyucu ekipman kullanım oranının%100 olmasını sağlamak. Sağlıklı Çalışma Yaşamı 6. Personelimizin sağlık taramalarını %100 yaptırmalarını sağlamak 7. Her konuda hastaların bilgilendirilmesini sağlamak ve mahremiyetin korunmasına önem verilmesini sağlamak

4 Sayfa 4/19 SAĞLIK HİZMETLERİ BÖLÜMLER AMAÇ VE HEDEFLER SORUMLULAR KAYIT ORTAMI DEĞERLENDİRME/SONUÇ Amaç: Hasta Bakım Hizmetlerinin Sorunsuz İşleyişini 1.Düşen hasta oranını % 0 oranında tutmak. Hasta Bakımı 2.Yatan hasta bakım planlarının %100 hazırlanmasını sağlamak 3. Hasta/yakınlarının eğitimlerinin %100 yapılmasını sağlamak. Başhemşire HBYS ve Hasta Değerlendirme Formları 4. Hastaların güvenli transferini sağlamak. 5. Yatan Hasta memnuniyet oranının %85 üzerinde olması Amaç: İlaç Yönetimi 1.Tablet paketleme isteminin temin edilmesi 2.Eczanede bulunan yüksek riskli ilaçların renkli etiketleme yapılması sağlamak Eczacı Birim Kalite Sorumlusu Eczane

5 Sayfa 5/19 Amaç: Enfeksiyon Kontrol Hizmetlerinin Sorunsuz İşleyişini Enfeksiyonların Önlenmesi 1.El hijyeninin 5n kuralına göre uygulanmasını sağlamak ve el antiseptiği kullanım oranını % 70 üzerinde tutmak 2. Enfeksiyon kontrol komitesinin planladığı eğitimlere sağlık ve temizlik personellerin %90 oranında katılımının sağlanması 3. İnvaziv hastane enfeksiyonları tanı kriterlerini gözden geçirilerek rehber oluşturmak 4. Enfeksiyon kontrol komitesine ait tüm dokümanların gözden geçirilerek revizyon yapılması 5. Kliniklerde yarı kritik malzemelerin dezenfeksiyonunu sterilizasyon ünitesinde yapılmasını sağlamak Enfeksiyon Kontrol Komitesi hemşireleri Enfeksiyon Kontrol Komitesi Amaç: Sterilizasyon Hizmetlerinin Sorunsuz İşleyişini Sterilizasyon Hizmetleri 1.Hastanede cerrahi aletlerin kaybolma riskinin % 0 larda olmasının sağlanması 2.Ameliyathaneden transfer edilen kirli malzemelerin transfer ve yıkama makinesine dizilme aşamasındaki geçen süreçte arıza ve hasar görme oranlarını en aza indirmek 3.Servislerde ve polikliniklerde kullanılan yarı kritik ve kritik olmayan malzemelerin dezenfeksiyonların sterilizasyon ünitesinde yapılarak enzimatiklerin ve orta düzey dezenfektanların gereksiz kullanımını önlemek Sterilizasyon Ünitesi Sorumlu Öğr. Üyesi Birim Sorumlusu Sterilizasyon Ünitesi

6 Sayfa 6/19 Amaç: Transfüzyon Hizmetlerinin Sorunsuz İşleyişini Transfüzyon Hizmetleri 1. Servislerden Transfüzyon Merkezine Kan İade Oranı %0 olmasını sağlamak 2.Transfüzyon Reaksiyonlarını %1 in altına düşürmek 3.Kan ve kan komponentleri imha oranının en alt seviyeye düşmesini sağlamak Transfüzyon Merkezi Sorumlu Öğr. Üyesi Birim Sorumlusu Transfüzyon Merkezi Amaç: Görüntüleme Hizmetlerinin Sorunsuz İşleyişini Radyasyon Güvenliği 1.Çekilen filmlerde sonuç verme ile ilgili gecikmeleri %0 oranında tutmak 2.Hasta mahremiyetinin korunmasına yönelik ihmalleri % 0 a indirmek Radyoloji AD Birim Kalite Sorumlusu Radyoloji Ünitesi 3.Hastaya ek çekim haricindeki tekrar çekimleri %10 dan en aza indirmek.

7 Sayfa 7/19 Amaç: Acil Servis Hizmetlerinin Sorunsuz İşleyişini Acil Servis 1.Konsültan hekimin acil servise Ulaşma süresini 30 dakikayı geçmemesini sağlamak 2.Acil Servis Hasta Memnuniyet oranını % 90 ve üzeri olmasını sağlamak 3. Müşahedede yatan hastaların kalış süresini 240 dk altında tutmak saat içerisinde aynı şikayet ile tekrar başvuru oranının < %1 in üstüne çıkmaması 5. Acil servisten diğer merkezlere sevk oranının <% 0,1 altında olması AMAÇ: Ameliyathane Hizmetlerinin Sorunsuz İşleyişini İlk ve Acil Tıp AD Acil Servis Ameliyathane 1.Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi Eksik Doldurulma Oranı 1 II. Anestezi Verilmeden Önce%0 2 III. Ameliyat Kesisinden Önce%0 3 IV. Ameliyattan Çıkmadan Önce%0 2.Tekstil malzemelerin temiz ve sorunsuz olarak çamaşırhaneye gönderilmesi 3.Kesici delici alet yaralanma oranı %0 da tutmak 4.Kan ve vücut sıvılarının sıçramasını % 1 de tutmak 5.Cerrahi aletlerin kayıp oranının en aza indirmek 6.Ameliyathane çalışanlarının ameliyathaneye giriş ve çıkışların uygun şekilde sağlanma oranlarını %100 çıkartmak Ameliyathane Sorumlu Öğretim Üyesi Birim Kalite Temsilcileri Sorumlu Hemşire Ameliyathane

8 Sayfa 8/19 AMAÇ: Poliklinik Hizmetlerinin İşleyişinin Sorunsuz Devamını Sağlamak. 1.Muayene Zaman Aralığını (1 saati aşanlar) %0 oranında tutmak 2. Ayaktan Hasta memnuniyet oranını %90 nın üzerinde tutmak. Poliklinik Hizmetleri 3.Temizlik personelinin yapılan temizlik çizelgelerine uyum oranını %100 e çıkarmak İlgili Hastane Müdür ve Müdür Yardımcısı 4.Hasta eğitimi programında yer alan konuların % 40 nı bekleme salonlarındaki LCD televizyonlarda yayınlanmasını sağlamak Birim Sorumlusu 5. Hasta sayısının aylık yüzbin civarında olmasını sağlamak

9 Sayfa 9/19 AMAÇ: Laboratuvar Hizmetlerinin Sorunsuz İşleyişini Biyokimya Laboratuvarı yılı ilk 3 ay içerisinde TS EN ISO akreditasyon başvurusunu yapmak yılı içerisinde hizmet içi eğitimlerde 10 saat/kişi eğitim vermek 3.Personel isteklerini göz önünde bulundurarak personel memnuniyetini arttırmak 4.Hizmet verilen birimlerden ve hasta/yakınlarından gelen talepler doğrultusunda(anket,dilek şikayet) iyileştirmeler yaparak laboratuvar memnuniyetini arttırmak 5. Reddedilen numune oranını tespitini yapmak 6. Tekrar edilen test oranlarının tespitini yaparak oranların azaltılmasını sağlamak 7. Panik değer bildirimlerinde LBYS kullanımını sağlamak 8. Zamanında verilmeyen test sonucu oranlarını tespit ederek oranların azaltılmasını sağlamak 9. Depo programını kullanıma alarak malzeme giriş çıkışlarının kontrollü yapılmasını sağlamak 10. Dış kalite kontrol sonuçlarındaki uygunsuzlukları değerlendirmeye alarak DÖF başlatmak ve bu uygunsuzlukları bir sonraki dış kalite kontrol dönemine kadar düzelterek iyileştirmelerini tamamlamak Merkez Lab. Koordinatörü Biyokimya Lab. Birim sorumlusu Akreditasyon sorumlusu Merkez Laboratuvarı

10 Sayfa 10/19 AMAÇ: Ulusal ve uluslar arası kalite standartlarına ve belirlenen yönerge ve etik kurallara uygun olarak işleyen, sonuçları doğru, güvenilir ve uluslar arası standartlarda geçerliliği olan laboratuar hizmeti sunmaktır. 1.Laboratuvarda çalışan personelin, hasta ve hasta yakınlarının memnuniyeti artırmak için gerekli çalışmalar da bulunmak 2. Laboratuvar çalışanlarının yeterli eğitim alabilmesi için bilimsel içerikli toplantılar düzenlemek Doku Tipleme Laboratuvarı 3.Güvenilir ve kaliteli laboratuvar hizmeti veren, solid organ ve kök hücre nakillerinin başarısına katkı sağlamayı amaçlayan ve bu amaçlar doğrultusunda bilimsel, yenilikçi, tercih edilen ve kabul görmüş bir laboratuvar olmaktır. Sorumlu Öğretim Üyesi Birim Kalite Temsilcisi Doku Tipleme Laboratuvarı 4.Laboratuvarımızda analitik süreçte gelişen aksaklıkların belirlenip, bunlarla ilgili düzeltici ve önleyici tedbirlerin alınması ve en aza indirgenmesi. 5.Malzeme takip programını kullanarak malzeme giriş ve çıkışlarının kontrollü yapılmasını sağlamak 6.Test sonuçlarının belirlenen süre içerisinde verilmesi ve takiplerinin yapılması 7.Tekrar edilen test oranlarının tespitini yaparak oranlarının azaltılmasını sağlamak

11 Sayfa 11/19 AMAÇ: Laboratuvar Hizmetlerinin Sorunsuz İşleyişini Mikrobiyoloji Laboratuvarı yılı içerisinde TS EN ISO akreditasyon başvurusunu için hazırlık yapmak yılı içerisinde hizmet içi eğitimlerde 10 saat/kişi eğitim vermek 3.Personel isteklerini göz önünde bulundurarak personel memnuniyetini arttırmak 4.Hizmet verilen birimlerden ve hasta/yakınlarından gelen talepler doğrultusunda(anket, dilek şikâyet) iyileştirmeler yaparak laboratuvar memnuniyetini arttırmak 5. Reddedilen numune oranını tespitini yapmak 6. Tekrar edilen test oranlarının tespitini yaparak oranların azaltılmasını sağlamak 7. Panik değer bildirimlerinde LBYS kullanımını sağlamak 8. Zamanında verilmeyen test sonucu oranlarını tespit ederek oranların azaltılmasını sağlamak 9. Depo programını kullanıma alarak malzeme giriş çıkışlarının kontrollü yapılmasını sağlamak 10. Dış kalite kontrol sonuçlarındaki uygunsuzlukları değerlendirmeye alarak DÖF başlatmak ve bu uygunsuzlukları bir sonraki dış kalite kontrol dönemine kadar düzelterek iyileştirmelerini tamamlamak Mikrobiyoloji Lab. Sorumlu Öğr. Üyesi Akreditasyon sorumlusu Merkez Laboratuvarı

12 Sayfa 12/19 AMAÇ: Patoloji Laboratuvarı Hizmetlerinin Sorunsuz İşleyişini Sürdürmek 1.Laboratuvarımızda çalışan personele 2018 yılı içerisinde 10 saat/kişi eğitim verilmesi Patoloji Laboratuvarı 2. Çalışan personelin isteklerini göz önünde bulundurarak personel memnuniyetini arttırmak 3. Hizmet verilen hastane birimlerinden ve hasta /hasta yakınlarından gelen talepler doğrultusunda (anket, dilek, şikâyet) iyileştirmeler yaparak laboratuar memnuniyetini arttırmak Anabilim Dalı Başkanı Birim Kalite Temsilcisi Patoloji Laboratuvarı yılı içerisinde laboratuar tadilatını bitirmek suretiyle ergonomik çalışma ortamı sağlamak 5. Laboratuvarda reddedilen numune oranlarının tespitini yaparak gerekli düzenlemeleri yapmak 6. Panik değer sonuç bildirimlerinde LBYS kullanmak 7. Depo programı kullanarak malzeme giriş çıkışının kontrolünü sağlamak

13 Sayfa 13/19 AMAÇ: Yoğun Bakım Hizmetlerinin Sorunsuz İşleyişini Yoğun Bakım Hizmetleri 1.Hasta bakım hizmetlerini en üst seviyede tutmak 2.Mortalite düzeyini %40 seviyesinin altında tutmak 3.Bası ülseri oranını %5 seviyesinin altında tutmak 4. Yoğun Bakımlarda çalışan hemşirelerin sertifikasyonunun sağlanması 5. Hemşire ve personellerin yoğun bakım konusundaki eğitim oranının % 95 arttırılması 6. Malzeme depolama, atık depolama alanlarının sağlanabilmesi için gerekli fizibilitenin yapılması Sorumlu Yardımcısı Yoğun Bakımlar AMAÇ: Yeni doğan Yoğun bakım Hizmetlerinin Sorunsuz İşleyişini Yenidoğan Yoğun Bakım Hizmetleri 1. Hasta bakım hizmetlerini en üst seviyede tutmak 2. Mortalite düzeyini %10 seviyesinin altında tutmak 3. Yeni doğan Yoğun Bakım fiziki koşullarının standartlar çerçevesinde olabilmesi için gerekli tadilat çalışmalarının başlatılması 4. Anne-bebek uyum odası için gerekli çalışmaların başlatılması 5. Yenidoğan Yoğun Bakımda çalışan hemşirelerin NRP sertifikasının sağlanması 6. Hemşire ve personellerin yoğun bakım konusundaki eğitim oranının arttırılması 7. Ünite içinde gürültü düzeyinin 40 db veya altında olmasının sağlanması Sorumlu Öğretim Üyesi Sorumlu Hemşire Yeni doğan yoğun bakım

14 Sayfa 14/19 AMAÇ: En Üst Düzeyde Nitelikli Sağlık hizmeti Sunarak Doğum Hizmetlerinin Sorunsuz İşleyişini Doğum Hizmetleri Diyaliz Ünitesi 1. Tüp bebek Merkezi açılabilmesi için gerekli çalışmaların yapılması 2. Bölgenin ihtiyaçlarını karşılamak suretiyle yatak kapasitesinin arttırmak 3. Daha iyi hizmet verme amacıyla Gebe Okulunun açılması için gerekli planlamanın yapılması 5. Poliklinik hizmetlerini arttırmak, yeni üniteler açabilmek (İnfertilite, Perinatoloji, Jinekolojik onkoloji) poliklinik şartlarının düzenlenmesi için gerekli çalışmaların yapılması AMAÇ: Diyaliz Hizmetlerinin Sorunsuz İşleyişini 1. Diyaliz salonuna ek yapılarak daha ferah ve rahat ortam sağlamakla beraber cihaz sayısında artışa gitmek 2.Mahremiyet göz önünde bulundurularak gözlem ve izole odalarında düzenleme ve yenilikler yapmak Sorumlu Öğretim Üyesi Sorumlu Hemşire Sorumlu Öğretim Üyesi Sorumlu Hemşire Doğumhane Diyaliz Ünitesi Psikiyatri Hizmetleri AMAÇ: Psikiyatri Hizmetlerinin Sorunsuz İşleyişini 1. Psikiyatri kliniğinin SKS kapsamında hastaların ihtiyaçlarını karşılayabilecek şekilde fizibilitesinin yapılması Sorumlu Öğretim Üyesi Sorumlu Hemşire Psikiyatri Kliniği

15 Sayfa 15/19 DESTEK HİZMETLERİ BÖLÜMLER AMAÇ VE HEDEFLER SORUMLULAR KAYIT ORTAMI DEĞERLENDİRME/SONUÇ AMAÇ: Tesis Yönetimiyle Aksaklıkların Bekletilmeden Sonuca Ulaşmasını Sağlamaktır Tesis yönetimi 1.Tesis Kaynaklı Düşme sayısını %0 oranında tutmak 2.Bina turlarının düzenli yapılması; gerekirse DÖF başlatılması sağlamak Tesis Komitesi 3.Tesisin fiziki koşullarının düzenli kontrol edilmesi ve eksiklerin giderilmesinin %100 giderilmesinin sağlanması

16 Sayfa 16/19 Amaç: Çamaşırhane Hizmetlerinin Sorunsuz İşleyişini Otelcilik Hizmetleri 1. Bölüm bazında çalışan personelin iş kazası ve yaralanma olayını %0 da tutmak 2. Çamaşırhanede yıkanan ve hazırlanan çamaşırların servislere %100 eksiksiz ve kusursuz ulaştırılması 3.Birimde kullanılan 10 yılını doldurmuş olan makineleri değiştirerek, kirli/ temiz alanı oluşturup çamaşırhanenin yeniden projelendirilmesi planlanmaktadır. İlgili Müdür ve müdür yardımcısı Birim Kalite Sorumluları Amaç: Mutfak Hizmetlerinin Sorunsuz İşleyişini 1.Personel yemekhanesini tadilata alarak mekân konforunun arttırılması 2. Personellerden vejeteryan menü isteyen kişi sayısını belirleyerek vejeteryan yemek servisinin başlatılması 3. Akademik personel yemekhanesinde uygulanan seçmeli yemek menüsünden idari personel yemekhanesinde de uygulamak 4. Hastalar için hazırlanan diyet menülerinin hastanede hazırlanması ve bu hizmetten personelin faydalanabilmesi için gerekli çalışmalar yapılacak

17 Sayfa 17/19 Bilgi Yönetimi Sistemi AMAÇ: Bilginin en önemli değer olduğu günümüzde Hastanemizde bilgi ve teknolojiyi üretecek tüm faaliyetlere yardımcı ve destek olmak, Hastanemizde akademik eğitim ve araştırma faaliyetleri ile idari iş yürütme ve geliştirme süreçlerine en gelişmiş teknolojileri, ağ, yazılım ve donanım gereksinimlerini uluslararası standartları da kullanmak suretiyle karşılamak, HBYS sisteminin sürekliliğini sağlamak, olabildiğince hızlı, kesintisiz ve kaliteli hizmet sunmak. 1. Belirtilen hizmetleri artan bir verimlilikte gerçekleştirmenin yanı sıra bilgi teknolojilerini en üst seviyede uygulamak, yaygın bir şekilde kullanılabilirliğini sağlamak, doğru teknolojileri hastanemize taşımak. İlgili Yardımcısı Birim Sorumlusu Bilgi işlem Amaç: Malzeme ve Cihaz Yönetimi Hizmetlerinin Sorunsuz İşleyişini Malzeme ve Cihaz Yönetimi 1.Yüksek teknolojik (anjiyo, MR, Tomografi) veya servislerde bulunan hasta başı (monitör, Defibilatör) cihazların ünite içinde düşük maliyetlerle tamiratının yapılarak hastanenin kar etmesini sağlamak. İlgili Müdür Yardımcısı Birim sorumlusu Biyomedikal birimi 2.Cihaz kullanıcı eğitimlerinin %100 oranında yapılması

18 Sayfa 18/19 Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Amaç: Arşiv ve Hasta Dosyaları Hizmetlerinin Sorunsuz İşleyişini 1.Hastanede kullanılan %80 dijital form sayısının %90/95 oranına çıkartmak İlgili Müdür ve Müdür yardımcısı Arşiv Kalite Sorumlusu Atık Yönetimi Amaç: Atık yönetim hizmetlerinin sorunsuz işleyişini sürdürmektir. 1.Hastanemizde çalışan tüm personelin tıbbi atık yönetimi ile ilgili bilgi sahibi olmasını sağlamak 2.Delici kesici alet yaralanma oranını % 1 de Tutmak 3.Hastanemizde kullanılan tıbbi atık miktarının aylık oranlarının %10 kadar azaltılmasını sağlamak İlgili Müdür ve Müdür yardımcısı Temizlik Koordinatörü Temizlik Koordinatörü Dış Kaynak Kullanımı 1. Dış kaynak kullanımı verimli ve etkin kullanımını sağlamak

19 Sayfa 19/19 GÖSTERGE YÖNETİMİ BÖLÜMLER AMAÇ VE HEDEFLER SORUMLULAR KAYIT ORTAMI DEĞERLENDİRME/SONUÇ Amaç: Gösterge Hizmetlerinin Sorunsuz İşleyişini Gösterge Yönetimi 1.Gösterge takibinin tamamının HBYS üzerinden sağlamak 2. Tüm göstergelerin hedef değerlerini % 90 oranında yakalamayı sağlamak. 3. Klinik Göstergelerde tanımlanan tüm tanıların girişinin %100 oranında sağlamak Gösterge Birim Sorumluları İstatistik HBYS