Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Kocaeli, Türkiye

Transkript

1 Araştırma Makalesi / Research Article Arch Neuropsychiatr 2015; 52: DOI: /npa Bakımevinde Yaşayan ve Psikotik Bozukluğu Olan Bireylerde Antipsikotik İlaç Kullanma Örüntüsü Antipsychotic Use Pattern in People with Psychotic Disorder Living in Board and Care Facilities Etem Erdal ERSAN 1, Mustafa YILDIZ 2 1 Numune Hastanesi, Ruh Sağlığı ve ı Kliniği, Sivas, Türkiye 2 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ruh Sağlığı ve ı Anabilim Dalı, Kocaeli, Türkiye ÖZET Amaç: Bakımevlerinde kalan ve psikotik bozukluğu olan hastalardaki antipsikotik ilaç kullanma örüntüsünü ve ilişkili etmenleri incelemek bu çalışmanın amacıdır. Yöntem: Bakımevlerinde kalan, psikiyatri polikliniğinde ayaktan izlenen ve DSM-IV e göre psikotik bozukluk tanısı alan hastaların ilaç kullanma örüntüsü incelendi. En az bir aydır çoklu antipsikotik ilaç (ÇAPİ) kullanan hastalar klinik ve nüfus özellikleri açısından tekli antipsikotik ilaç (TAPİ) kullanan hastalarla karşılaştırıldı. Bulgular: ÇAPİ kullanma oranı %62 (ikili: %34, ikiden fazla: %28) idi. İkili APİ kullanımında en çok tercih edilen birliktelik olanzapin-ketiapin (%13) idi. İkili kullanımda 1 ve 2. kuşak APİ birliktelik oranı %50, 2. kuşak APİ lerin birliktelik oranı %44, birinci kuşak APİ ların birliktelik oranı ise %4 idi. Klozapin kullanım oranı %3 idi. ÇAPİ kullanımı tanısı şizofreni ve şizoaffektif bozukluk olan hastalarda, genç hastalarda, intihar girişimi olanlarda, hastane yatışı fazla olanlarda ve klinik düzeyi daha şiddetli olanlarda daha fazla saptandı. ÇAPİ kullanımı antikolinerjik ilaç gereksinimi ile de ilişkili idi. Sonuç: Bakımevinde yaşayan psikotik bozukluk hastalarında ikiden fazla APİ birlikte kullanımı yüksek oranda (%28) olmasına rağmen klozapine çok az yer verilmiş olması tedavi kılavuzlarının önerilerine pek uyulmadığını göstermektedir. Ruh hekimliği uygulamalarında akılcı APİ kullanımına yönelik eğitime daha fazla gereksinim var gibi durmaktadır. Anahtar kelimeler: Psikotik bozukluk, şizofreni, antipsikotik ilaçlar, çoklu antipsikotik ilaç, tekli antipsikotik ilaç, ayaktan hasta, bakımevi ABSTRACT Introduction: The aim of this survey is to determine the pattern of antipsychotic drug use in patients with psychotic disorders, living in board and care facilities and to investigate the related factors. Methods: We evaluated the antipsychotic drug use pattern in outpatients with psychotic disorders according to DSM-IV, living in board and care facilities. Patients using polypharmacy at least one month were compared with patients using monotherapy in terms of clinical and demographic characteristics. Results: Antipsychotic polypharmacy (with two: 34%, with more than two: 28%) was identified in 62% of the patients. The most frequently prescribed combination was olanzapine+quetiapine (13%), the rate of first and second generation combination was 50%, the rate of second generation antipsychotic combination was 44%, and the rate of first generation anytipsychotic combination was 4% in the two antipsychotic drug combination group. The rate of clozapine use was 3%. Use of polypharmacy was associated with the diagnosis of schizophrenia and schizoaffective disorder, young age, suicidal behavior, multiple hospitalizations, clinical severity, and the need of anticholinergic drug. Conclusion: The ratio of using more than two antipsychotic drug combination is high (28%) in psychotic patients living in board and care, and rate of clozapine use is low, which shows that clinical practice is inconsistent with the treatment guidelines recommendations. It appears that further education to rationale antipsychotic drug use in psychiatric practices is required. Keywords: Psychotic disorder, schizophrenia, antipsychotics, polypharmacy, monotherapy, outpatient, board and care facility GİRİŞ Psikotik bozukluğu olan hastalarda tedavi kılavuzları her ne kadar öncelikli olarak tekli antipsikotik ilaç (TAPİ) kullanmayı öneriyorsa da günlük uygulamalarda çoklu antipsikotik ilaç (ÇAPİ) kullanımı yaygın olarak bildirilmektedir (1). Bu konudaki araştırmalar yetersiz olmakla birlikte, klinik deneyimlere dayanarak yapılan çoklu ilaç (polifarmasi) uygulaması, uzun zamandır ruh hekimliğinde sık kullanılan bir tedavi şeklini almıştır (2). Şizofreninin süregen seyri, tedaviye direnç karşısında ilaç tedavisinden alınan sonuçların sınırlı oluşu, ilaç yan etkileri, ilaç etkisini güçlendirme isteği, yeterli dozda TAPİ uygulamama, klinik tabloya egemen olmada aceleci davranma, psikotik kaygının doğurduğu zorluklar, hastane yatışını kısaltmaya çalışma gibi nedenlerle APİ ler sık olarak birlikte kullanılmaktadır (2,3,4,5). Yeni kuşak APİ larla birlikte çoklu ilaç kullanımının şizofreni hastalarının tedavisinde tekrar gündeme geldiği de söylenebilir (4). Şizofreni tedavi kılavuzlarında APİ lerin birlikte kullanımından önce, yeterli doz ve sürede tekli ilaç denemelerinin yapılması gerektiği belirtilmektedir. Bu kılavuzlara göre, antipsikotiklerin çoklu kullanımı sadece dirençli hastalarda ve bir antipsikotikten diğerine geçiş sırasında Yazışma Adresi/Correspondence Address: Dr. Mustafa Yıldız, Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ruh Sağlığı ve ı Anabilim Dalı, Kocaeli, Türkiye Tel: E-posta: myildiz60@yahoo.com Geliş Tarihi/Received: Kabul Tarihi/Accepted: Copyright 2015 by Turkish Association of Neuropsychiatry - Available online at Telif Hakkı 2015 Türk Nöropsikiyatri Derneği - Makale metnine web sayfasından ulaşılabilir.

2 Arch Neuropsychiatr 2015; 52: Ersan ve ark. Bakımevi Hastalarında Antipsikotik İlaç Kullanımı Tablo 1. Hastaların (n=200) nüfus, klinik özellikleri ve tekli ya da çoklu antipsikotik ilaç (APİ) kullanma ile ilişkisi Özellikler Sayı % Ortalama±SS (aralık) İstatistik Cinsiyet (erkek) ,5 AD Yaş 43,8±12,1 (16-81) p<0,001** Eğitim düzeyi 6,2±3,2 (0-15) AD Medeni durum (evli) 20 10,0 AD İş yaşamı (çalışmamış) ,5 AD Aile desteği (yok) ,5 AD Bedensel hastalık (yok) ,5 AD Fiziksel şiddet davranışı 75 37,5 AD İntihar girişimi 40 20,0 p<0,05** Hastane yatış sayısı (n=150) 4,2±4,18 (0-15) p<0,005** KGİ-Ş* 4,8±1,3 (2-7) p<0,05** Ruhsal hastalık Şizofreni + ŞAB ,5 p<0,001** BTA Psikotik Bozukluk 39 19,5 *KGİ-Ş: klinik genel izlenim-şiddet, **Genç yaşta olanlarda, intihar girişimi olanlarda, hastane yatışı fazla olanlarda, klinik genel izlenim puanı yüksek olanlarda ve şizofreni ve şizoaffektif bozukluğu olanlarda ÇAPİ kullanımı daha fazla. ŞAB: şizoaffektif bozukluk; BTA: başka türlü adlandırılamayan; SS: standart sapma uygun görülmektedir (6,7,8). Texas Tedavi Akışkasında ise çoklu kullanım klozapin dahil üç tekli ilaç tedavisinden sonra önerilmektedir (8). Türkiye Psikiyatri Derneği nin Şizofreni Tedavi Kılavuzu nda TAPİ tedavisinin önemi vurgulanmakla birlikte çoklu tedavi konusunda Texas Tedavi Akışkasına yakın bir tutum benimsenmiştir (9). ÇAPİ kullanımı ile ilgili yeterli kontrollü çalışma bulunmadığından tedavi akışkasında rutin olarak uygulamaktan kaçınılması uygun görülmektedir. Yapılan çalışmalarda, ÇAPİ kullanımından yarar gören hastaların sayısının nadir olduğu belirtilse de genel olarak şizofreni hastalarında iki APİ nin birlikte kullanılma sıklığı %10-%75 arasında değişmektedir (10,11,12,13,14,15). Ülkemizde yapılan çalışmalarda da birden fazla APİ nin birlikte kullanımı benzer oranlarda bildirilmektedir (16,17,18,19,20). APİ ler bu kadar sık birlikte kullanılmakla birlikte, kanıta dayalı veriler eksiktir ve çoklu antipsikotik ilaçla tedavi tekli tedaviye üstün bulunmamıştır (21). Bazı çalışmaların bulguları ÇAPİ kullanımının ilaç etkileşimleri yönünden tehlikesiz kabul edilemeyeceği, tedavi maliyetini ve şizofreni hastalarındaki ölüm oranını artırdığı şeklindedir (22,23,24). APİ tedavisinin mortalite riskini ve tedavi maliyetini arttırdığı her çoklu ilaç tedavisi denemesinden önce hesaba katılmalı ve kar-zarar oranı iyi değerlendirilmelidir (25). Türkiye de ÇAPİ kullanımına dair çalışmalar genellikle yatan hasta kliniklerinde ya da ayaktan hasta izleme programlarında gerçekleştirilmiştir. Kurum hastalarına yönelik bir çalışmaya yazında rastlanmamıştır. Bu çalışmada Türkiye de özürlü bakım merkezlerinde kalan ve antipsikotik ilaç kullanan bireylerin APİ kullanma örüntülerini değerlendirmek amaçlandı. YÖNTEM Sivas Numune Hastanesi Psikiyatri Polikliniği ne 1 Kasım Mayıs 2013 tarihleri arasında muayene ya da kontrole gelen, bakımevinde kalan, ruhsal bakı sonucunda DSM-IV e (26) göre psikotik bozuklukla ilgili bir tanı alan ve en az bir aydır APİ kullanan bireyler çalışma evrenini oluşturdu. Hastaların nüfus özellikleri ve tanıları ile ilaç kullanım örüntüleri arasındaki ilişki incelendi. Tanımlanmış tedavi doz aralığında en az son bir aydır birden fazla APİ kullanımı ÇAPİ kullanımı olarak değerlendirildi. Bu dozlar Olanzapin için 5 mg, ketiapin için 200 mg, risperidon için 2 mg, haloperidol için 5 mg, klorpromazin için 200 mg ve üzeri olarak kabul edildi. Çalışma için Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu ndan /47 karar numarası ile olur ve Sivas Numune Hastanesi başhekimliğinden gerekli izinler alındı. İstatistiksel Analiz Hasta ve yasal danışmanlarına çalışma ile ilgili bilgi verilerek yazılı onayları alındı. Veriler SPSS (Statistical Package for the Social Sciences Inc., Chicago, IL, ABD) 16,0 programında değerlendirildi. Grupların kategorik karşılaştırmasında ki-kare testi, ortalamaların karşılaştırmasında t testi uygulandı. P<0,05 anlamlı olarak değerlendirildi. BULGULAR Bakımevlerinde kalan 200 hasta ile görüşüldü. Hastaların nüfus ve klinik özellikleri ile tekli ya da çoklu APİ kullanma arasındaki ilişkiler Tablo 1 de verildi. Hastalarda TAPİ kullanma oranı %38, ikili APİ kullanma oranı %34, ikiden fazla APİ kullanma oranı ise %28 idi (Tablo 2). Antipsikotik ilaç tedavisine ek olarak biperidenin hastaların %61 inde, düşük dozlarda klorpromazinin hastaların %15 inde, duygudurum dengeleyici ilaçların ise %8 inde ek ilaç olarak verildiği saptandı. Tekli APİ kullanımında en çok tercih edilen ilaç olarak olanzapin, daha sonra ketiyapin ve risperidon saptandı (Tablo 3). Tekli uygulamada biperiden ek ilaç olarak kullanma oranı %28 (Tablo 3) iken APİ birlikteliği üçten fazlaya çıkınca bu oran %100 olarak saptandı (Tablo 4). Tüm hastaların %35 inde depo APİ kullanıldığı (n=69, Zuk=53, Ris=14, Flup=2), ancak bunların %7 sinin tekli olarak verilmiş olduğu saptandı (Tablo 3,4,5,6). İkili APİ kullanımında en çok tercih edilen birliktelik olanzapin-ketiapin (%13) birlikteliği idi. 1 ve 2. kuşak APİ birlikte kullanımı %50 (n=34), 2. kuşak APİ lerin birlikte kullanımı %44 (n=30), birinci kuşak APİ lerin ikili olarak kullanımı ise %4 (n=3) oranında saptandı (Tablo 5).

3 Ersan ve ark. Bakımevi Hastalarında Antipsikotik İlaç Kullanımı Arch Neuropsychiatr 2015; 52: Tablo 2. Hastaların kullandığı tekli ya da çoklu antipsikotik ilaç kullanımı ve birlikte kullanılan diğer ilaçlar İlaç örüntüsü Sayı (%) BİP KLOR DDİ ŞİZ+ŞAB BTA PB Tekli 76 (38) İkili 68 (34) Üçlü 42 (21) Dört-beşli 14 (7) Toplam 200 (100) 121 (61) 29 (15) 16 (8) BİP: biperiden; KLOR: klorpromazin; DDİ: duygudurum dengeleyici ilaç; ŞİZ-ŞAB: şizofreni-şizoaffektif bozukluk; BTA PB: başka türlü adlandırılamayan psikotik bozukluk Tablo 3. Tekli kullanılan antipsikotik ilaçlar İlaçlar Sayı BİP KLOR DDİ ŞİZ+ŞAB BTA PB OLZ KET RİS ZUK-dep KLOZ HAL ARİ PAL 1 1 RİS-cons 1 1 Toplam OLZ: olanzapin; KET: ketiyapin; RİS: risperidon; ZUK-dep: zuklopentiksol depo; KLOZ: klozapin; HAL: haloperidol; ARİ: aripiprazol; PAL: paliperidon; RİS-cons: risperdal consta; KLOR: klorpromazin; BİP: biperiden; DDİ: duygudurum dengeleyici ilaç; ŞİZ-ŞAB: şizofreni-şizoaffektif bozukluk; BTA PB: başka türlü adlandırılamayan psikotik bozukluk Tablo 4. Dörtlü ve beşli kullanılan antipsikotik ilaçlar Dörtlü APİ lar Sayı BİP KLOR DDİ ŞİZ+ŞAB BTA PB OLZ+KET+HAL+ZUK-dep OLZ+RİS+KLOR+ZUK-dep OLZ+KET+RİS+RİS-cons OLZ+RİS+HAL+ZUK-dep KET+HAL+KLOR+RİS-cons KET+HAL+KLOR+ZUK-dep KET+RİSP+HAL+ZUK-dep RİS+HAL+SÜL+ZUK-dep OLZ+KET+HAL+ARİ+FLU-dep KET+RİS+HAL+KLOR+ZUK-dep OLZ+KET+HAL+KLOR+ZUK-dep OLZ+KET+HAL+PAL+ZUK-dep Toplam OLZ: olanzapin; KET: ketiyapin; RİS: risperidon; ZUK-dep: zuklopentiksol depo; KLOZ: klozapin; HAL: haloperidol; ARİ: aripiprazol; PAL: paliperidon; RİS-cons: risperdal consta; SÜL: sülpirid; FLU-dep: flufenazin depo; KLOR: klorpromazin; BİP: biperiden; DDİ: duygudurum dengeleyici ilaç; ŞİZ-ŞAB: şizofreni-şizoaffektif bozukluk; BTA PB: başka türlü adlandırılamayan psikotik bozukluk

4 Arch Neuropsychiatr 2015; 52: Ersan ve ark. Bakımevi Hastalarında Antipsikotik İlaç Kullanımı Tablo 5. İkili kullanılan antipsikotik ilaçlar İlaçlar Sayı BİP KLOR DDİ ŞİZ+ŞAB BTA PB OLZ+KET OLZ+ZUK-dep OLZ+HAL OLZ+RİS OLZ+KLOR OLZ+RİS-cons OLZ+FLU-dep KET+RİS KET+ZUK-dep KET+HAL KET+ARİ KET+RİS-cons KET+PAL KET+AMİ KET+ZİP KET+KLOZ RİS+ZUK-dep RİS+KLOR RİS+AMİ HAL+ZUK-dep HAL+PAL AMİ+ ZUK-dep Toplam OLZ: olanzapin; KET: ketiyapin; RİS: risperidon; ZUK-dep: zuklopentiksol depo; KLOZ: klozapin; HAL: haloperidol; ARİ: aripiprazol; PAL: paliperidon; RİS-cons: risperdal consta; AMİ: amisülpirid; ZİP: ziprasidon; FLU-dep: flufenazin depo; KLOR: klorpromazin; BİP: biperiden; DDİ: duygudurum dengeleyici ilaç; ŞİZ-ŞAB: şizofreni-şizoaffektif bozukluk; BTA PB: başka türlü adlandırılamayan psikotik bozukluk. Klozapinin tüm hastaların %3 ünde kullanıldığı saptandı (4 tanesi TAPİ, 2 tanesi ÇAPİ olarak) (Tablo 3,5,6). Çoklu ilaç uygulamasında klozapine az yer verilmiş olması dikkat çekicidir. Tablo 4 ve 6 da görülen çoklu uygulamalar ise doğrudan aşırı doz APİ uygulama örneklerini yansıtmaktadır. ÇAPİ uygulamasında sayı arttıkça depo APİ uygulama sıklığının da artmış olması dikkat çekicidir. TARTIŞMA Çalışmanın bulgularına göre bakımevlerinde kalan ve psikotik hastalıkları nedeniyle antipsikotik ilaç kullanan hastalarda çoklu antipsikotik ilaç (ÇAPİ) kullanımı %62 oranındadır. ÇAPİ kullanımı tanısı şizofreni ve şizoaffektif bozukluk olan hastalarda, genç hastalarda, intihar girişimi olanlarda, hastane yatışı fazla olanlarda ve klinik düzeyi daha şiddetli olanlarda daha fazla saptanmıştır. Tekli APİ kullanımında en çok olanzapin, ikili APİ kullanımında en çok olanzapin-ketiyapin birlikteliği tercih edilmiştir. İkili APİ kullanımında en çok tercih edilen tipik-atipik APİ birlikteliği (%50) olmuştur. Depo APİ kullanımı sıklıkla diğer APİ lerle birlikte uygulanmıştır. Tek başına depo APİ kullanımı çok azdır. Birlikte kullanılan APİ sayısı arttıkça antikolinerjik ilaç kullanma gereksinimi de artmıştır. Ülkemizde yatarak ve ayaktan tedavi edilen şizofreni hastalarında APİ kullanma örüntüsünü inceleyen çalışmalar ÇAPİ kullanma oranını %38-74 olarak bildirmektedir (16,17,18,19,20,27,28,29). ÇAPİ kullanımına günümüzde hemen her klinik uygulamada sıkça rastlanmaktadır. Şizofreni ve diğer psikotik bozukluk hastalarında iki ve daha fazla APİ nin birlikte kullanımı diğer ülkelerde de sıktır (14,30,31). Tedavi kılavuzları önermemesine karşın bu sıklığın klinik uygulamalarda baskın hale gelmesinin nedenleri iyi irdelenmelidir. Klinik şiddetin fazla olması ÇAPİ kullanımının önemli bir nedeni gibi durmaktadır. Ancak, çalışmalar klinik şiddetin yatan hastalarda ÇAPİ kullanımına neden olduğunu gösterirken ayaktan izlenen hastalarda bu durumun belirleyici olmadığını da göstermektedir (5,20,32). TAPİ kullanımına göre ÇAPİ kullanımının psikoz giderici etkiyi artırmadığı ya da klinik şiddeti daha fazla azaltmadığı, dahası yan etkileri artırdığı bilinmektedir (33,34). Çalışmamızda ÇAPİ kullanımının genç hastalarda, intihar davranışı olanlarda ve hastane yatışı fazla olanlarda daha fazla görülmesi doğrudan klinik şiddetin fazlalığını yansıtıyor olabilir. Ancak klinik şiddetin yatıştırılması çözümünün (yeterli doz TAPİ kullanımı yapılıp yapılmadığı ne yazık ki bu çalışmada belirlenmedi) ÇAPİ uygulaması olduğuna dair bir kanıt bulunmamaktadır.

5 Ersan ve ark. Bakımevi Hastalarında Antipsikotik İlaç Kullanımı Arch Neuropsychiatr 2015; 52: Tablo 6. Üçlü kullanılan antipsikotik ilaçlar İlaçlar Sayı BİP KLOR DDİ ŞİZ+ŞAB BTA PB OLZ+HAL+ZUK-dep OLZ+KET+ZUK-dep OLZ+KET+RİS-cons OLZ+RİS+ZUK-dep OLZ+KET+RİS OLZ+HAL+KLOR 1 1 OLZ+ARİ+ZUK-dep 1 1 OLZ+PAL+ZUK-dep OLZ+KLOR+RİS-co 1 1 OLZ+KET+AMİ 1 1 OLZ+RİS+RİS-cons OLZ+RİS+HAL OLZ+KLOZ+AMİ 1 1 KET+HAL+ZUK-dep KET+RİS+HAL KET+AMİ+ZUK-dep KET+RİS+RİS-dep KET+PAL+ARİ 1 1 KET+HAL+ZUK-dep RİS+AMİ+ZUK-dep RİS+HAL+ZUK-dep RİS+HAL+KLOR Toplam OLZ: olanzapin; KET: ketiyapin; RİS: risperidon; ZUK-dep: zuklopentiksol depo; KLOZ: klozapin; HAL: haloperidol; ARİ: aripiprazol; PAL: paliperidon; RİS-cons: risperdal consta; KLOR: klorpromazin; AMİ: amisülpirid; BİP: biperiden; DDİ: duygudurum dengeleyici ilaç; ŞİZ-ŞAB: şizofreni-şizoaffektif bozukluk; BTA PB: başka türlü adlandırılamayan psikotik bozukluk Çalışmamızda 161 şizofreni hastasının 6 sı (%3) klozapin kullanmaktaydı. Altı hastanın dördü zaten tekli olarak ilaç kullanmakta idi. Yüz altmış bir hastadan yalnızca 2 hastaya klozapinle birlikte başka bir APİ yazılmış olması ülkemizdeki klinik uygulamanın bilimsel önerilerden uzak olduğunu gösteriyor olarak değerlendirilebilir. ÇAPİ kullanma oranının %62 olduğu örneklemimizde tedavi akışkalarındaki önerilere uyulmadığı anlaşılmaktadır. Tedavi akışkaları ÇAPİ kullanımını klozapin denemesinden sonra önermektedir. TAPİ kullanan 76 hastadan 4 ü klozapin kullanırken ÇAPİ kullanan 124 psikotik bozukluk hastasından yalnızca 2 kişinin klozapin kullanması klozapine klinik uygulamada yeterince yer verilmediğini göstermektedir. Halbuki ÇAPİ kullanımlarında klozapin hem tedavi akışkalarında önerilmekte hem de başka klinik uygulamalarda sıkça tercih edilmektedir (8,25,35). Türkiye de yapılan diğer bir çalışma da (20) klozapin kullanımının çok düşük olduğunu (%7) ve ÇAPİ uygulamasında yer almadığını saptamıştır. ÇAPİ kullanan hastalarda yeterli doz ve tedavi akışkalarına uygun TAPİ denemesi yapılmadığını, en azından klozapin denemesinin büyük olasılıkla yapılmamış olabileceğini ileri sürebiliriz. Çoklu antipsikotik ilaç kullanılacaksa eğer hiç olmazsa en uygun iki APİ birlikte kullanımını denemek daha akılcı olacaktır. Hem maliyet artımı hem de yan etki artımı göz önüne alındığında ikiden fazla APİ birlikte kullanımının hastaya daha fazla zarar verme olasılığının olduğu da akıldan çıkarılmamalıdır. ÇAPİ uygulamaları genelde TAPİ kullanımına göre daha yüksek (aşırı) doz uygulamalarını da beraberinde getirmektedir (1,5). Bu da yan etki artımına yol açacaktır. Sonuç olarak, çoklu antipsikotiklerin tedaviye dirençli hastalarda son seçenek olarak denenebileceği ve antipsikotik değişimi sırasındaki geçişlerde kısa süreli olarak kullanılabileceği tedavi kılavuzlarında yer almalarına karşın bizim örneklemimizde de çokça tercih edildiği görülmüştür. Örneklemimiz bakımevlerinde yaşayan hastalardan oluşmuştur. Çalışmamız ülkemizde bu hasta kümesinde APİ kullanımı ile ilgili olarak yapılmış olan ilk çalışmadır. Bakımevlerinde yaşayan hastaların dörtte birinden fazlası aynı anda ikiden fazla APİ kullanmıştır. Yaptığımız çalışmada hastalığın şiddeti çoklu AP kullanan grupta oldukça fazladır. Antipsikotiklerin çoklu kullanımının yan etki riskini artırdığı, daha fazla yan etki giderici ilaca gereksinim duyulduğu, ilaç etkileşimlerinin artması, tedavi uyumunun bozulması ve ölüm oranının artması (14) bildirilse bile çoklu kullanım günümüzde artarak devam etmektedir. Bunun nedenleri ve çözüm önerileri ile ilgili yeterli sayıda kontrollü çalışmaya gereksinim vardır. Araştırmalar ne yazık ki yeterli doz ve sayıda TAPİ denemesi yapılmadan ÇAPİ kullanımına geçildiğini göstermektedir (30,36). Ayaktan hasta grubunda ÇAPİ kullanımını psikopatoloji düzeyinin fazlalığının öngörmediği

6 Arch Neuropsychiatr 2015; 52: Ersan ve ark. Bakımevi Hastalarında Antipsikotik İlaç Kullanımı de bildirilmektedir (37). ÇAPİ kullanımından TAPİ kullanımına geçildiğinde hastaların en az üçte ikisinde psikopatolojinin değişmediği ve kilo alma yan etkisinin azaldığı saptanmıştır (38). Hekimleri kolayca ÇAPİ uygulamasına yönlendiren nedenler iyi araştırılmalı ve riskleri olan bu uygulamadan kaçınmaları için daha dikkatli olmalarını sağlamaya yönelik eğitimlere ağırlık verilmelidir. Çalışmamızda hastanın kendisinden, dosya kayıtlarından ve refakat eden görevlilerden bilgi alındı. Bu nedenle bazı bilgilere ulaşmakta zorluk yaşanmış olması çalışmamızın en önemli sınırlılığıdır. Yine ilaç yan etkilerinin değerlendirilmemiş olması, çoklu ilaç yazımının nedenlerinin bilinmemesi de kısıtlıklarımızdandır. Çıkar Çatışması: Yazarlar çıkar çatışması bildirmemişlerdir. Finansal Destek: Yazarlar bu çalışma için finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir. Conflict of Interest: No conflict of interest was declared by the authors. Financial Disclosure: The authors declared that this study has received no financial support. KAYNAKLAR 1. Roh D, Chang JG, Kim CH, Cho HS, An SK, Jung YC. Antipsychotic polypharmacy and high-dose prescription in schizophrenia: a 5-year comparison. Aust N Z J Psychiatry 2014; 48: Kingsbury SJ, Yi D, Simpson GM. Psychopharmacology: Rational and irrational polypharmacy. Psychiatr Serv 2001; 52: Fiorello SJ. Examining the rationale for antipsychotic polypharmacy. Behavioral Health Management 2003; 23: Özalmete ÖA, Özalmete EO, Ceylan ME, Sevim ME. Şizofreni tedavisinde çoklu ilaç kullanımının nedenleri. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2009; 19: Procyshyn RM, Honer WG, Wu TK, Ko RW, McIsaac SA, Young AH, Johnson JL, Barr AM. Persistent antipsychotic polypharmacy and excessive dosing in the community psychiatric psychiatric treatment setting: a review of medication profiles in 435 Canadian outpatients. J Clin Psychiatry 2010; 71: Canadian Psychiatric Association. Clinical Practice Guideline: Treatment of Schizophrenia. Can J Psychiatry 2005; 50: Lehman AF, Lieberman JA, Dixon LB, McGlashan TH, Miller AL, Perkins DO, Kreyenbuhl J; American Psychiatric Association; Steering Committee on Practice Guidelines. Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia, second edition. Am J Psychiatry 2004; 161(Suppl 2): Moore TA, Buchanan RW, Buckley PF, Chiles JA, Conley RR, Crismon ML, Essock SM, Finnerty M, Marder SR, Miller del D, McEvoy JP, Robinson DG, Schooler NR, Shon SP, Stroup TS, Miller AL, The Texas Medication Algorithm Project. Antipsychotic algorithm for schizophrenia: 2006 update. J Clin Psychiatry 2007; 68: Üçok A, Soygür H. Şizofreni Tedavi Kılavuzu. Türkiye Psikiyatri Derneği Yayınları; Wang PS, West JC, Tanielian T Pincus HA. Recent patterns ad predictors of antipsychotic medication regimens used to treat schizophrenia and other psychotic disorders. Schizophr Bull 2000; 26: Taylor D, Mace S, Mir S. A prescription survey of the use of atypical antipsychotics for hospital inpatients in the United Kingdom. Int J Psychiatry Clin Pract 2000; 4: Weissman EM. Antipsychotic prescribing practices in the veterans healthcare administration - New York metropolitan region. Schizophr Bull 2002; 28: Paton C, Lelliott P, Harrington M, Okocha C, Sensky T, Duffet R. Patterrns of antipsychotic and anticholinergic prescribing for hospital inpatients. J Psychopharmacol 2003; 17: Faries D, Ascher-Svanum H, Zhu B, Correll C, Kane J. Antipsychotic monotherapy and polypharmacy in the naturalistic treatment of schizophrenia with atypical antipsychotics. BMC Psychiatry 2005; 27: Längle G, Steinert T, Weiser P, Schepp W, Jaeger S, Pfiffner C, Frasch K, Eschweiler GW, Messer T, Croissant D, Becker T, Kilian R. Effects of polypharmacy on outcome in patients with schizophrenia in routine psychiatric treatment. Acta Psychiatr Scand 2012; 125: Yildiz M, Cerit C. Antipsychotic drug use pattern for patients with schizophrenia in an outpatient clinic in Turkey: A retrospective study. Int J Psych Clin Pract 2004; 8: Ensari H, Ceylan ME, Kılınç E, Kenar J. Türkiye deki ruh hastalıkları hastanelerindeki psikofarmakolojik tedavilerin kalite yönünden değerlendirilmesi. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2004; 14: Böke Ö, Sarısoy G, Akbaş S, Aker S, Korkmaz S, Aker AA, Bahçe Z, Çelik C, Şahin AR. Yatan hastalarda çoklu antipsikotik kullanımı: geriye dönük bir çalışma. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2006; 16: Özalmete ÖA, Ceylan ME, Özalmete EO, Sevim ME. Antipsychotic polypharmacy in schizophrenic inpatients. Archives of Neuropsychiatry 2010; 47: Karadağ H, Örsel S, Akkoyunlu S Kahilogulları AK, Guriz O, Turkcapar H, Hatiloglu U. Comparison of polypharmacy in schizophrenia and other psychotic disorders in outpatient and inpatient treatment periods: A naturalistic one year follow-up study. Bulletin of Clinical Psychopharmacology 2012; 22: Dussias P, Kalali AH, Citrome L. Polypharmacy of schizophrenia. Psychiatry (Edgmont) 2010; 7: Waddington JL, Youseff HA, Kinsella A. Mortality in schizophrenia. Antipsychotic polypharmacy and absence of adjunctive anticholinergic over the course of a 10-year prospective study. Br J Psychiatry 1998; 173: Zhu B, Ascher-Svanum H, Faries DE, Correll CU, Kane JM. Cost of antipsychotic polypharmacy in the treatment of schizophrenia. BMC Psychiatry 2008; 8: Tiihonen J, Lönnqvist J, Wahlbeck K, Klaukka T, Niskanen L, Tanskanen A, Haukka J. 11-year follow-up of mortality in patients with schizophrenia: a population-based cohort study (FIN11 study). Lancet 2009; 374: Altınyazar V, Yüksel N. Şizofrenide Kombinasyon Tedavileri. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2011; 21: Amerikan Psikiyatri Birliği. Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı. 4. Baskı. Köroğlu E, çev. editörü. Ankara: Hekimler Yayın Birliği; Sarandöl A, Akkaya C, Cangül Ş, Mercan Ş, Pirinççi E, Kırlı S. Ayaktan takip edilen şizofreni hastalarının takip sürelerini etkileyen sosyodemografik, hastalık ve tedaviye ait özellikler. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2007; 17: Kurt E, Özver İ, Alataş G, Bilgiç V. Kronik hasta servislerinde uzun süre yatan şizofreni hastaları nasıl tedavi ediliyor? Yeni Sempozyum Dergisi 2010; 48: Yenilmez Ç, Güleç G, Büyükkınacı A, Dayı A, Turgut H, Uludağ YT, Akbaba S. Bir üniversite hastanesinde yatarak tedavi gören hastalarda çoklu ilaç kullanımı: Geriye dönük bir çalışma. Düşünen Adam 2012; 25: Schumacher JE, Makela EH, Griffin HR. Multiple antipsychotic medication prescribing patterns. Ann Pharmacother 2003; 37: Bret P, Bret MC, Queuille E. Prescribing patterns of antipsychotics in 13 French psychiatric hospitals. Encephale 2009; 35: Hatıloğlu U, Karadağ H, Akkoyunlu S, Güriz O, Kahiloğulları AK, Örsel S. Şizofrenide ve diğer psikotik bozukluklarda çoklu ilaç kullanımı: Uzun etkili antipsikotik ilaçların rolü. Klinik Psikiyatri 2010; 13: Centorrino F, Goren JL, Hennen J, Salvatore P, Kelleher JP, Baldessarini RJ. Multiple versus single antipsychotic agents for hospitalized psychiatric patients: Case-control study of risks versus benefits. Am J Psychiatr 2004; 161: Centorrino F, Cincotta SL, Talamo A, Fogarty KV, Guzzetta F, Saadeh MG, Salvatore P, Baldessarini RJ. Hospital use of antipsychotic drugs: polytherapy. Compr Psychiatry 2008; 49: Choi HJ, Jung SH, Kang MH, Lee JS, Bae JN, Kim CE. Antipsychotics prescribing patterns of patients with schizophrenia admitted to Korean general hospital psychiatric unit: 2001 to Clin Psychopharmacol Neurosci 2011; 9: Tsutsumi C, Uchida H, Suzuki T, Watanabe K, Takeuchi H, Nakajima S, Kimura Y, Tsutsumi Y, Ishii K, Imasaka Y, Kapur S. The evolution of antipsychotic switch and polipharmacy in natural practice-a longitudinal perspective. Schizophr Res 2011; 130: Barbui C, Nosè M, Mazzi MA, Thornicroft G, Schene A, Becker T, Bindman J, Leese M, Helm H, Koeter M, Weinmann S, Tansella M. Persistence with polypharmacy and excessive dosing in patients with schizophrenia treated in four European countries. Int Clin Psychopharmacol 2006; 21: Essock SM, Schooler NR, Stroup TS, McEvoy JP, Rojas I, Jackson C, Covell NH; Schizophrenia Trials Network. Effectiveness of switching from antipsychotic polypharmacy to monotherapy. Am J Psychiatry 2011; 168: