T.C SAĞLIK BAKANLIĞI. KARTAL KOġUYOLU YÜKSEK ĠHTĠSAS EĞĠTĠM VE ARAġTIRMA HASTANESĠ KARDĠYOLOJĠ KLĠNĠĞĠ

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "T.C SAĞLIK BAKANLIĞI. KARTAL KOġUYOLU YÜKSEK ĠHTĠSAS EĞĠTĠM VE ARAġTIRMA HASTANESĠ KARDĠYOLOJĠ KLĠNĠĞĠ"

Transkript

1 T.C SAĞLIK BAKANLIĞI KARTAL KOġUYOLU YÜKSEK ĠHTĠSAS EĞĠTĠM VE ARAġTIRMA HASTANESĠ KARDĠYOLOJĠ KLĠNĠĞĠ MĠTRAL MEKANĠK PROTEZ KAPAKLARDA PARAVALVULER KAÇAKLARIN GERÇEK ZAMANLI ÜÇ BOYUTLU TRANSÖZOFAGEAL EKOKARDĠYOGRAFĠ VE ĠKĠ BOYUTLU TRANSÖZOFAGEAL EKOKARDĠYOGRAFĠ KIYASLAMALI OLARAK DEĞERLENDĠRĠLMESĠ KARDĠYOLOJĠ UZMANLIK TEZĠ Dr.Tayyar Gökdeniz TEZ DANIŞMANI Doç.Dr.Mehmet Özkan İSTANBUL,2009

2 Kısaltmalar: 2B: 2 boyutlu 3B: 3 boyutlu ĠE: Ġnfektif endokardit MVR: Mitral valve replasmanı PVK: Paravaalvuler kaçak PHT: Pressure half time PABs: Pulmoner arter basıncı ( sistolik) TY: Triküspit yetersizliği TÖE: Transözofageal ekokardiyografi TTE: Transtorasik ekokardiyografi 1

3 ĠÇĠNDEKĠLER: GĠRĠġ.3 GENEL BĠLGĠLER..4 PROTEZ KAPAKLAR...4 PARAVALVULER KAÇAK..14 ÜÇ BOYUTLU EKOKARDİYOGRAFİ MATERYAL VE METOD..31 BULGULAR 33 TARTIġMA..42 SONUÇ 43 ÇALIġMANIN KISITLILIKLARI 44 ÖZET...45 KAYNAKLAR

4 GĠRĠġ Paravalvüler kaçak gelişim insidansı mitral kapak replasmanından 15 yıl sonra yaklaşık %17 olup (1,2); ortaya çıktığında girişim gerektirebilen önemli bir komplikasyondur. Paravalvüler kaçak daha sık olarak komissürel bölgelerde ve posterior anulusta görülmektedir (3). Posterior anulusa uyan bölgenin anterior kısma (aortaya komşu olan kısım) göre daha uzun olması ve anüler genişlemede posterior kısmın daha çok etkilenmesi sütürlerin daha kolay ayrılmasına neden olabilir (3). Paravalvüler kaçak, tipik olarak mitral yetersizliğine ve buna bağlı semptomların ortaya çıkmasına neden olur. Hastanın fonksiyonel kapasitesinde azalmaya ve değişik oranlarda hemolize sebep olabilir. Yetersizlik derecesinin doğru olarak tayini, santral / paravalvüler kaçak ayrımının yapılabilmesi, yetersizlik derecesi ve nedenlerinin ortaya konulabilmesi bakımından iki boyutlu transözefajeyal ekokardiyografi (2BTÖE), iki boyutlu transtorasik ekokardiyografi (2BTTE)'ye göre belirgin olarak üstündür (4). 2BTÖE ile paravalvüler yetersizlikten sorumlu olan sütür atması, fistül, perivalvüler abse, dehisens gibi patolojilerin ayırıcı tanısı mümkün olabilmekle beraber paravalvüler kaçak yeri ve uzunluğu anatomik olarak gösterilememektedir. Ekokardiyografik görüntü kalitesindeki artışlara paralel olarak, son yıllarda gerçek zamanlı üç boyutlu transtorasik ekokardiyografi (3BTTE) ve üç boyutlu transözefajeyal ekokardiyografi (3BTÖE) kullanıma girmiştir (5,6). Nesnelerin üç boyutlu olarak görüntülenmesine olanak veren 3BTTE veya 3BTÖE, istenen düzlemden, kalbe üç boyutlu bakılabilmesini de sağlamaktadır (5,6). Böylece iki boyutlu inceleme ile net olarak belirlenemeyen mitral kapak kesit düzlemi ve paravalvüler yetersizliğin orijin aldığı bölge, üç boyutlu inceleme ile gösterilebilir. Sonuçta, paravalvüler kaçak tedavisinin planlanmasında da yol gösterici olabilecek defekt büyüklüğü, ızgara yöntemi (image gride) ile dolaysız yoldan ölçülebilir. Bu yazıda, protez kapak replasmanı sonrası paravalvüler kaçak gelişen vakalarda, paravalvüler kaçak orijininin gösterilmesinde 3BTÖE'nin önemi ve yeri tartışılmıştır. 3

5 GENEL BĠLGĠLER A) PROTEZ KAPAKLAR Protez kapakların dizayn ve performansında 1960lardan günümüze değin oldukça büyük ilerlemeler kaydedilmiştir. Cerrahi tekniklerdeki gelişmeler ve cerrahi uygulama zamanı için operasyon kriterlerinin daha iyi belirlenmesi ve medikal tedavideki gelişmeler ile kapak replasman süresi optimize edilmiş ve kapak hastalarının morbidite ve mortalitesinde belirgin bir azalma sağlanmıştır. Kapak replasmanı, bu hasta grubu için yeni bir hastalığın başlangıcı olmakta ve hemodinamisi bozulmuş bir native kapak yerine artık fonksiyonel ama kendine özgü problemleri olan bir protez kapak yerleştirilmiştir (15).Günümüzde kullanılmakta olan her protez kapağın kendine göre avantajları bulunmaktadır, ancak hiçbiri her hasta için uygun değildir. Hemodinamik olarak ideal kapak kan akımına ciddi bir direnç göstermemeli ve transvalvular kapak gradyanları ve kapak alanları native kapağa benzemelidir. Kapak dizaynına göre az bir miktar geri akım kapak trombozunu engellemek için gerekli olabilir, ancak ideal bir protez kapakta kesinlikle ileri derecede bir regurjitasyon akımı olmamalıdır.ideal kapak için dayanıklı olmalıdır. Implantasyon tekniği kolay olmalı, böylece implantasyon esnasında teknik varyasyonlar gözlenmemelidir. Buna ek olarak protez kapak sessiz olup, takılan hastaya rahatsızlık vermemelidir(17). Protez kapaklar esas olarak, mekanik ve doku ( bioprotez ) kapaklar olmak üzere 2 gruba ayrılırlar. Doku kapaklar, eğer insan dışında bir canlıdan alınmış ise heterogreft, insandan alınmış ise homogreft veya allogreft olarak tanımlanır(10). İdeal bir yapay kalp kapağında sırasıyla şu özellikler hedeflenmiştir(10-11); 1. Dayanıklı malzeme veya kendini yenileyebilen canlı doku içermesi, 2. Yapay kapağın hemodinamik özelliklerinin doğal kapaklara yakın veya eşdeğer olması, 3. Pıhtıya zemin oluşturmaması, 4. Yerleştirilme sırasında ve sonrasında cerrahi sorun çıkartmaması, kapağın dokuya dikilmesini sağlayan çevre bölümünün dokuyla bütünleşmesinin iyi olup, paravalvüler kaçak riskinin azalması, 4

6 5. Kapak seslerinin şiddetinin hastaya rahatsızlık vermeyecek düzeyde hafif olması. I-a. Doku Kapaklar : 1.Stentli heterogreftler : Sığır veya domuz dan elde edilen Carpentier-Edwards ve domuz dan elde edilen Hancock kapakları, bu hayvanların aort kapaklarının glutaraldehid ile işleme tabi tutularak yarıesnek poliprolen çember veya teller üzerine oturtulmasıyla elde edilirler(14,16,17,7,19). Yaprakların komissür tarafları çelik alaşımı ( Carpentier-Edwards ) veya Delrin ( Hancock II ) içeren stentler ile desteklenir. Domuz kapağı normalde 2 tanesi fibröz 1 tanesi musküler üç adet küspis ihtiva eder, bu kapaklar biyoprotez olarak kullanılırken musküler küspis çıkarılarak başka bir domuz kapağının fibröz küspisi bu bölgeye implante edilir ve kullanıma sunulur. 2. Stentsiz aort doku kapakları : Domuz kökenli aort bioprotez kapaklarına örnek olarak Medtronic Freestyle, Toronto SPV Stentless - St. Jude Medical, Edwards Stentless ve Criolife O Brien aort kapakları sıralanabilir(10-11). Bunlarda, domuz aort kapağı kollajen dokusunun bozulmasını önlemek için düşük basınçta işlenip, bazılarında kalsifikasyonu önlemek için alfa-amino oleik asit ile işleme tabi tutulur. Kapağın dışına destek ve dikişe imkan veren bir malzeme olarak Dakron bir tabaka eklenir. Bu kapak tipinde sol ventrikül çıkış yolunun ve aort kökünün boyutları büyük önem taşır. Aort küspislerinin iyi kapanış gösterebilmesi için, genellikle aort anulusu veya sino-tubuler bağlantı noktasının çapına göre 1 ölçü daha büyük kapak seçilir. 3. Homogreftler: İnsan ölüsünden alınıp, antibiyotik ile sterilize edilip, dondurularak elde edilir. Ölümden sonraki ilk 24 saat içinde çıkarılmasının en uygun sonuçları verdiği, bu süre içinde dondurulmuş kapaklarda canlı hücrelerin bulunabileceği bildirilmektedir. Bu kapaklarda da hemodinamik özellikler doğal aort kapaklarla benzer durumdadır(8,10,11,7,19). 4. Otogreftler: Pumoner oto greft veya Ross operasyonu olarak adlandırılan işlemle hastanın aort kapağının yerine kendi pulmoner kapağının yerleştirilmesi söz konusu olabilir (10-11). Bu işlemde pulmoner kapak anulus ve proksimal pulmoner arterden oluşan kısa bir silindir halinde pulmoner kapak dokusu bütün olarak çıkarılır. Pulmoner kapak yerine de pulmoner 5

7 allogreft konulur. Pulmoner otogreft dokusunun canlılığı, hemodinamik özelliklerin normal olması, tromboz ve infeksiyon riskinin düşük olması ve çocuklarda büyümeye uyum yeteneğinin de bulunabilmesi bu işlemin olumlu yanlarıdır. Bu yöntemin temel güçlüğü pulmoner kapak yapılarının çıkarılmasındadır. I-b. Mekanik kapaklar: 1. Single-leaflet tilting disk ( Monoleaflet ) kapaklar : Björk-Shiley, Medtronic-Hall, Omniscience tipi kapaklar bu gruba girerler(8,10,11,23). Bu kapaklarda disk pirolitik karbondan yapılmış olup, bir pivot eksen üzerinde 0 ile dereceler arasında bir açı ile bir tahteravalli gibi açılıp kapanır. Bu tip kapaklarda oklüder olan disk ile birdiğerinden ayrılan biri büyük, diğeri küçük 2 ayrı ağız (orifis ) mevcuttur. Büyük orifis kapak açılma yönünde, küçük orifis ise pivot ekseninin proksimalinde oluşur(10--11). Bu kapaklarda disk 90 açılamadığından diskin arkasında kalan bölümde akım durağanlaşması olur ve trombüslerin oluşmasına zemin hazırlar(8,9,10,11,13). Björk-Shiley tipi kapaklarda sıkça bildirilen strut kırılması komplikasyonu nedeniyle bu kapağın üretimine 1986 da son verilmiştir(10-11). 2. Bileaflet tilting disk kapaklar : Bu türe en iyi bilinen örmekler St. Jude ve Carbomedics kapaklardır. Yarım daire şeklinde pirolitik karbon kapaklar pivot eksenleri üzerinde 0 ve derece arasında hareket ederler. Açık durumda 2 adet büyük yan orifis, ve merkezde dikdörtgen biçiminde üçüncü bir orifis mevcuttur. iki yarım daire diskin geniş açılma açıları kapanışları sırasında da büyük bir açıyı katetmelerini getirir. Kapanış konumuna geri dönüşleri sırasında yarım daire diskler önlerindeki kanı iterek belirli bir kapanış geri akımına (closure back-flow ) neden olurlar(7,8,9,10,11,12). 3.Top kafes ( Caged ball ) tipi kapaklar : Starr-Edwards tipi metalik kafes içindeki silikon top içeren kapaklar günümüzde kullanılmamaktadır. Kafes içinde topun inip çıkma mesafesi 1-2 cm ye ulaşmaktadır. Bu kapak tipinde top uzaklaştığında akım topun çevresinden açılı olarak gerçekleşmektedir(10-11). II. Protez kapakların değerlendirilme yöntemleri II-a. Ekokardiyografi : Ekokardiyografi, gerek 2 ve 3 boyutlu, gerekse Doppler (renkli, pulsed ve continuous wave Doppler ) incelemeleriyle protez kapak değerlendirmesinin temel 6

8 yöntemi durumundadır(10,11,16,23). Yeterli deneyime sahip merkez ve uygulayıcıların varlığında transtorasik ve transözofageal ekokardiyografinin biri diğerini tamamlayacak biçimde kullanımı ile elde edilen bilgiyi sunabilen bir başka tanı yöntemi mevcut değildir. Transtorasik ekokardiyografide (TTE) bir bütün olarak kalb boşluklarının, ventrikül fonksiyonunun, pulmoner arter sistolik basıncının ve protez kapağın ve diğer kapakların incelemesinde önemli bilgiler sağlanabilir(10,11,20,23). Ancak, özellikle mekanik kapak oklüderinin neden olduğu reverberasyonlar, akustik gölgelenmeler TTE ile iki boyutlu ve renkli Doppler incelemelerde güçlüklere neden olur. Kapak hareketinde bir kısıtlanmaya neden olmayan trombüs veya vejetasyon Doppler ile protez kapak gradient ve alan ölçümlerinde de ipucu vermediğinden TTE de gözden kaçabilir. Yine paravalvüler veya transvalvüler yetersizlik ayrımında TTE yetersiz kalabilir. Buna karşılık, transözofageal ekokardiyografi (TÖE) özofagusun hemen önündeki kalp yapılarının ve kapakların değerlendirilmesinde yüksek frekansının ürünü olan yüksek rezolüsyon ( iki nokta ayrımı ) yeteneği ile protez kapak olgularında tanıda altın standard durumundadır(10,11,20,23). obstrüksiyona neden olmayan küçük trombüs ve vejetasyonlar, anüler abseler, fistüller, pannus, transvalvüler ve paravalvüler yetersizlikler, kalp boşluklarında trombüs varlığı, postoperatif dönemde görülebilecek aort duvarına ait anevrizma, diseksiyon gibi patolojiler TÖE ile ayrıntılı olarak gösterilebilir(10,11,20,23). II-b. Protez kapak değerlendirilmesinde diğer yöntemler : 1. Sinefloroskopi: Mitral protez kapak en iyi sağ ön oblik kranyal açılandırmayla, aortik kapak ise sağ ön oblik kaudal veya sol ön oblik kranyal açılandırmayla incelenebilir(10,11,22,25,27). Disk açılımlarının tasarımlarının gerektirdiğine göre belirgin olarak azalması obstrüksiyon anlamına gelir. Buna karşılık, kapak halkasının aşırı hareketi ( aort kapakta 7 ; mitral kapakta 11 ) kısmi ayrışma (dehiscence ) olasılığını düşündürmelidir. 2. Kalp kateterizasyonu : Mekanik kapak protezleri ve top-kafes protezlerinin geçilmesini gerektiren kateter işlemlerinden kesinlikle kaçınılmalıdır. Aortik bioprotez kapakların kateter ile geçilerek, sol ventrikül basınç incelemeleri ve kontrast ventrikülografi yapılabileceği bildirilmekle beraber, transtorasik ve transözofageal ekokardiyografinin sağladığı iki boyutlu 7

9 ve Doppler inceleme bulguları protez kapakları kateterle geçmeyi gerektiren her türlü invaziv değerlendirmeyi gereksiz kılmaktadır. Mitral protez kapakların gradientinin kateter ile değerlendirilmesinde de, yöntemin teknik bir kısıtlaması olarak, gerçek değerin üstünde basınç gradientleri bulunabileceği (overestimation) göz önünde tutulmalıdır(10,11). 3. Manyetik rezonans incelemesi: Protez kapaklarda güvenli olarak kullanılabilir. Bu yöntem, transözofageal ekokardiyografinin kontrendike olduğu hallerde protez kapak yetersizlik akımları, protez çevresinden fistüller ve abse oluşumunu gösterebilir(10,14). 4. Bilgisayarlı tomografi: Son dönemlerde apılan yeni yayınlar bilgisayarlı tomografinin protez kapak degerlendirmesinde kullanımına ilişkin bilgiler sağlamşıtır. Ancak bu bilgiler de yine bilgisayarlı tomografinin herhangi bir sebeple TTE veya TÖE yapılamadığı durumlarda protez kapak fonksiyonlarını değerlendirmede kullanılacağı belirtilmiştir. Gelişmeye açık olan bu alan bize ileriki yıllarda protez kapak fonksiyonları ile ilğili olarak değerli bilgiler sunacaktır. III. Protez kapaklarla iliģkili sorunlar ve protez kapak disfonksiyonuna yaklaģım: III-a. Sorunların Tesbit edilmesi: Protez kapakların doğal seyrine ait mevcut bilgiler farklı hasta ve klinik profile sahip serilerde, çeşitli endikasyonlarla değişik kapaklara yerleştirilmiş, çeşitli protez kapak türlerini bir arada barındıran serilerden elde edilmiş olduğundan çeşitli güçlükler doğmaktadır. Bunun yanı sıra, üzerinde uzlaşılmış belirli bir nomenklatürün ve takip kriterlerinin yakın döneme dek geliştirilmemiş olması geriye dönük incelemelerde önemli bir diğer güçlük nedenidir(7,10,18). Protez kapak disfonksiyonu ile ilğili temel tanımlar şöyle yapılmıştır: 1. Yapısal kapak bozulması : Kapağın kendisinden kaynaklanan, infeksiyon veya trombozun neden olmadığı daralma ve kaçakları, kapak elemanlarının bütünlüğünün bozulmasını ifade eder. 2. Yapısal olmayan kapak disfonksiyonu : Kapağın kendisinden kaynaklanmayan darlık veya kaçak yapan nedenleri ( pannus veya kordalar tarafından kapağın kısıtlanması, dikiş 8

10 atması), hemolitik anemi ve hastaya uygun olmayan kapak boyutlarının seçilmesine bağlı ölçü uyumsuzluğunu içerir. 3. Kapak trombozu : İnfektif endokardit bulunmayan bir durumda oluşan ve kapak üzerinde veya yakınında oluşan ve kapak işlevlerini kısıtlayabilen trombüsler. 4. Embolizasyon : İnfektif endokardit yokluğunda oluşan geçici veya kalıcı serebral embolizasyon, periferik embolizasyon. 5. Kanama : Daha önceki tanımlamada antikoagülana bağlı kanama olarak ifade edilip, daha sonra antikoagülan veya antiplatelet kullanımı olmaksızın oluşan kanamaları da kapsar hale getirilmiştir. 6. Operasyonlu kapakta endokardit : Bu başlık altında infektif endokardit zemininde gelişen trombüs, tromboembolizasyon, kanama ve paravalvüler kaçak gibi tüm komplikasyonlara bağlı morbidite de toplanmıştır. 7. Paravalvuler kaçak : Protez kapak dikiş halkası ile doğal kapak anulusu arasında oluşan defekt yada ayrışmaya bağlı olarak, anormal retrograd kan akımına neden olan protez kapak disfonksiyonuna paravalvuler kaçak denir(21). III-b. Protez Kapaklarla iliģkili sorunlarda ekokardiyografinin yeri : 1. Stenoz / Obstrüksiyon : Kapakların yerleştirildikleri anatomik konum (mitral veya aort), oklüderlerinin açılma dinamikleri, efektif orifis alanından kan akımının geçiş profili, kapak gerisindeki akım ve basınç koşulları, kapaktan geçen akım hacmi ile efektif kapak alanı arasındaki uyum oluşan gradientlerin değerlendirilmesinde dikkate alınması gereken noktalardır. Bu sorundan kapak oklüderinin açılma fonksiyonunu engelleyen veya efektif kapak orifisini daraltan pannus, trombüs, vejetasyon, bioprotez kapak dejenerasyonu gibi nedenler sorumludur. Obstrüksiyon derecesi ile buna neden olan trombüs, pannus veya vejetasyon kitlesi arasındaki ilişki her zaman paralel seyretmeyebilir.özellikle St. Jude tipi kapaklarda oklüderlerin hareketini sağlayan menteşelere küçük trombüslerin girmesi dahi kapakların açılım amplitüdlerini büyük ölçüde kısıtlayarak, trombüs boyutundan beklenemeyecek önemli gradient artışları ve efektif kapak alanında daralmaya neden olabilir. 9

11 Protez kapak obstrüksiyonlarının değerlendirilmesinde TÖE en yetkin yöntemdir. Mekanikkapak oklüderinin veya bioprotez kusplarının açılım amplitüdleri TTE ile 2 boyutlu olarak her zaman iyi seçilemez. Doppler ekokardiyografi, kapağın açılma ve yeterli bir orifis sağlayabilme durumuna dair güvenilir bilgiler sağlamakla birlikte, Doppler fiziğinin doğasından kaynaklanan bazı hatalara da zemin hazırlayabilir. Reverberation, akustik gölgelenmeler ve rezolüsyon sınırlanmaları nedeniyle obstrüksiyon nedeni olan kitle belirli bir boyuta ulaşmadan TTE ile gösterilemez. Buna karşılık,töe rezolüsyon üstünlüğü ve akustik empedansı yüksek engellerden kurtulmuş olması gibi nedenlerden dolayı -mitral kapaklarda daha yüksek olmak üzere- protez kapakların değerlendirmesinde en güvenilir yöntemdir. Bu yöntemle, TTE de Doppler ile bulunan yüksek gradientlerin ayırıcı tanısı yapılabilir, trombolitik tedavi uygulamasında olduğu gibi tedavi cevabı incelenebilir ve bir sonraki tedavi seçimi yönlendirilebilir. Genel değerler olarak obstrüksiyon düşündürmesi gereken akım değerleri şu şekilde özetlenebilir: Mitral kapak : PHT > 200 ms ve pik akım hızı > 2.5 m/s, Aort kapak : Pik akım hızı > 4 m/s, ortalama akım hızı > 3 m/s, hızın akselerasyon eğimi düşük (ortalama hız > ½ pik hız ), velocity ratio < 0.2, efektif orifis alanı (EOA) < 1.0 cm2, kapak direncinin 280 dynes.s.cm 5 üzerinde olması Erken postoperatif basal değerlere göre gradient artışının > % 50 olması, Triküspid kapak : TY bulunmaksızın pik akım hızının > 1.5 m/s olması, Pulmoner kapak : pik akım hızının > 3 m/s olması. 2. Yetersizlik: Protez kapaklar, açılma fonksiyonlarında olduğu gibi kapanışlarında da kusursuz değildirler. Normofonksiyone protez kapaklarda Doppler ile bulunan fizyolojik kaçaklar genellikle 2 fazlıdır. İlki oklüderin kapanışı sırasında (closure backflow), diğeri ise oklüderin çevresinden oluşan bu transvalvüler fizyolojik kaçakların sayısı ve boyutları kapak tipine göre değişir. Genel olarak kısa ve dar ( <1 cm) kaçaklar fizyolojik olarak alınabilir(10-11).transvalvüler jetlerin yorumlanmasında mekanik kapaklarda 5 cm e dek ulaşabilen 10

12 fizyolojik jetlerin görülebildiğini unutmamak gereklidir. Protez kapaklarda yetersizlik sıklığı % / yıl arasında değişen oranlarda bildirilmiştir (10-11).Transvalvüler kaçaklar bioprotez kusp dejenerasyonun veya kusp yırtıklarının bir sonucu olarak geçen zamanla artan bir şekilde görülürler. Buna karşılık mekanik kapaklarda, kapak tipinin izin verdiği fizyolojik kaçak boyutlarının üzerindeki her transvalvüler kaçak bir patolojinin ipucu olarak alınmalıdır. Mekanik kapak oklüderinin açılma ve kapanma fonksiyonları birlikte bozulabilir. Oklüder açılmasını engelleyen ve stenoza yol açan trombüs, vejetasyon veya pannus gibi engeller, benzer şekilde kapanışı da bozarak transvalvüler kaçak nedeni olabilirler. Bazı obstrüktif trombüs olgularında ciddi transvalvüler kaçaklar bulunup, başarılı trombolitik tedavi ardından obstrüksiyon ile beraber bu tür kaçaklar da kaybolabilir. Yetersizlik derecesinin doğru olarak tayini, transvalvüler/ paravalvüler kaçak ayrımının yapılabilmesi ve yetersizlik nedenlerinin ortaya konulabilmesi bakımından TÖE, TTE ye göre belirgin olarak üstündür.töe ile paravalvüler yetersizlikten sorumlu olan sütür atması, dehiscence, fistül, perivalvüler abse gibi patolojilerin ayırıcı tanısı da mümkün olabilmektedir. Renkli Doppler incelemesinde planimetrik olarak ölçülen jet alanının 4 cm2 altında olması hafif, 4-8 cm2 arası orta, 8 cm2 üzerinde olması ise ileri derecede yetersizlik olarak kabul edilmektedir. Yine,eksantrik jetlerin varlığında atriyum duvarına çarpan jetlerin alanlarının sınırlanabildiği, bunlarda jetin arka duvara ve pulmoner venlere ulaşmasının yetersizlik ciddiyetini gösterdiği kabul edilir(10-11). Protez kapaklarda ileri mitral yetersizliğinin ekokardiyografik tanı kriterleri arasında şu bulgular da sıralanabilir; 1) Mitral E dalgası pik hızının herhangi bir obstrüksiyon bulgusu olmaksızın ( basınç yarılanma zamanının 120 ms altında olması ) 1.9 m/s üzerinde bulunması, yani yüksek diyastolik akım bulgusu vermesi, 2) Normal sol ventrikül fonksiyonuna rağmen kalp debisinin azalması, yani geri kaçan akımın önemli hale gelmesi. Regürjitan fraksiyonun artışının Doppler bulguları regürjitan fraksiyonun % 50 üzerine çıkması ve sol ventrikül çıkış yolu ile protez mitral kapak hız zaman integralleri arasındaki oranın 0.4 altında olması şeklindedir, 11

13 3) Mitral yetersizliği nedeniyle artmış diyastolik akımın izovolumetrik gevşeme zamanının 70 ms altına düşürmesi, 4) CW Doppler ile yetersizlik jetinin spektral profilinin yoğun olması, 5) PISA ile kapak proksimalinde akımın daralması, 6) Mitral protezli bir hastada açıklanamayan pulmoner hipertansiyon (10-11). 7) Genel olarak, TVI Lvot / TVI mv oranı 0.4 üzerinde ve E dalgası hızı 1.9 m/s altında bulunmasının ciddi mitral yetersizliğini bertaraf ettirebildiği öne sürülmüştür(4-5). 8) Aort yetersizliğinin değerlendirilmesinde aort yetersizliği basınç yarılanma zamanı < 250 ms olması ciddi yetersizlik kanıtıdır(10,11,23). Protez kapak yetersizliklerinin belirli bir değerlendirme anında önemli olmayışı, yetersizliğin izleyen dönemdeki seyrinin masum olduğu anlamlına gelmez. Bu bakımdan, protez kapak yetersizliklerinin seyri, doğal kapak yetersizliklerininkinden farklılık gösterebilir. 3.Tromboemboli : Protez kapaklar üzerinde trombüs oluşumu replasman sonrası en önemli komplikasyonlardan olup, mekanik kapak serilerinde insidensi yılda % 0.2 ile 1.8 arasında değişmekte ve triküspid protez kapaklarda ise % 13 e kadar yükselmektedir(10,11,24,26). Klinik olarak embolizasyon ile seyretmeyen, TTE de 2B olarak seçilemeyen ve Doppler ile gradient artışı, kapak alanı azalışı bulgusu vermeyen protez kapak trombüs lerinin saptanmasında TÖE yegane tanı yöntemidir(10,11,16,40,44,46). Özellikle kapak replasmanı sonrası ilk günlerde TÖE ile ortaya konulan trombüs sıklığı % dolaylarında bildirilmekte olup(30), bu oran kendi serimizde % 22 olarak belirlenmiştir. Bunların büyük bölümü TTE ile gösterilmesi mümkün olmayan ve klinik olarak sinsi nonobstrüktif trombüs lerdir.genel olarak mekanik kapaklar ve mitral konumda bulunma trombüs oluşumuna ve nüksüne ve embolizasyona daha yatkın olarak bildirilmiştir. TÖE ile belirlenen ekodansiteyi dikkate alarak pannus ve trombüs arasında genel bir ayrım yapabilmek mümkün olabilirse de bu ayrımın kesin olamayacağını ve her iki unsurun bir arada bulunabileceğini de göz önünde tutmak gereklidir. Protez kapak trombüsü, kapak halkasını anulusa bağlayan ve 12

14 belirli aralarla sıralanan sütürlerden ayrılabilen, mekanik kapak oklüderinin hareketlerini kısıtlayabilen, oklüder veya kapak halkasından kaynaklanan, homojen ve yumuşak ekodansiteler olarak tanımlanabilir. Pannus ise, anulusta yoğunlaşan ve devamlılık gösteren, orifisine doğru uzanabilen, trombüse göre daha parlak ve kalsifikasyon içerebilen, sabit eko yoğunlaşmaları olarak tanımlanmaktadır(10,25,34,36,42). Kapak replasmanı üzerinden geçen süre her zaman pannus olasılığını arttırmaz. Pannus 6. haftadan itibaren başlayabilmekte, ilk 6 ay içinde obstrüksiyonun tek nedeni olabilmektedir. Buna karşılık 12. yılda trombüs obstrüksiyon nedeni olabilmektedir(10,25,36,42). Bu ayrımın doğru olarak yapılabilmesi protez kapak obstrüksiyonlarında trombolitik tedavi için uygun adayların belirlenmesi bakımından büyük önem taşır (10,25,34). Pannus olasılığı güçlü olan protez kapak disfonksiyonları doğrudan cerrahiye yönlendirilirler. Trombüsleri mobilite ve obstrüksiyon yapma özelliklerine göre sınıflamak mümkündür. Kendi laboratuarımızda mobilite TÖE ile trombüs taban bölümünün ve mobil kısmının boyutlarına bakılmaksızın hareketli bir kısmın varlığı olarak tanımlanmaktadır. Obstrüksiyon ise mitral kapakta (1) TTE ve TÖE ile 2B olarak kapak hareket kısıtlılığı, (2) trombüs taban bölümünün >10 mm olması, (3) Doppler mitral kapak alanının < 1.5 cm 2 olması, (4) ortalama gradientin > 10 mm Hg bulunması koşullarından en az 3 ünün bulunması hali olarak tanımlanmıştır. Aortik kapakta ise obstrüksiyon 2B olarak mitral kapaktaki 1. ve 2. koşulun yanı sıra, (3) Doppler ile ortalama gradientin > 40 mm Hg bulunması olarak tanımlanmaktadır. Protez kapaklarda gelişen trombüs kitlesi genel olarak obstrüksiyon eğilimini arttırır. Yine, küçük trombüslerin mekanik kapak oklüder menteşelerine yerleştiği hallerde de, oklüder kısıtlanması trombüs çapından beklenmeyecek obstrüksiyon bulgularıyla seyredebilir. Kapak trombüslerinin kitlesinin büyüklüğü ile spontan sistemik emboli riski arasında bir ilişki kanıtlanmamıştır. Kendi deneyimimiz ise tersine, küçük ve mobil trombüslerin büyük ve obstrüktif trombüslere göre daha yüksek emboli oranlarıyla seyrettiği yönündedir.bu durumdan büyük trombüslerin kapak obstrüksiyonu yapana dek sessizce büyürken, küçük ve mobil trombüslerin ilk klinik bulgusunun sistemik emboliler şeklinde olması da sorumlu olabilir. Protez kapak komplikasyonları arasındaki etkileşmelere ilginç örneklerden biri de paravalvüler MY ile mekanik kapak trombüsü riski arasındaki ters bağıntıdır(28).ileri paravalvüler MY varlığında antikoagulasyon derecesinden bağımsız olarak mekanik mitral kapak trombüsünün oluşmadığı tespit edilmiştir. Paravalvüler ileri MY gerek sol atriyumda artmış sistolik shear stress yoluyla kanın durağanlaşmasını engelleyip, 13

15 spontan eko kontrast, trombüs ve emboli riskini düşürmekte, diastolik mitral akımın artmasıise mekanik mitral kapak orifisini sürekli yıkayarak trombüsü engelleyebilmektedir(28-29). 4. Ġnfektif endokadit : İnfektif endokardit (İE) sıklığı % /yıl dolaylarında bildirilmektedir (10,39,45). Klasik bulgusu vejetasyon olup, değişik dansitelerde diskret, düzensiz, mobil ekodansiteler olarak ifade edilebilir.genel olarak vejetasyonun yaşı arttıkça ekodansitede artış ve kalsifikasyon içerme oranının artması beklenirse de bu durum her zaman gerçekleşmeyebilir. Vejetasyonun TTE ile seçilebilmesi rezolüsyon sınırları, artefaktlar ve akustik gölgelenmeler nedeniyle oldukça güçtür.töe ise vejetasyonu ve buna eşlik edebilen, sütür atmaları, fistül, perivalvüler abse, kapakta ayrılma ( dehiscence) gibi durumları gösterebilmesiyle İE tanısında vazgeçilmez bir yöntemdir. Genel olarak İE klinik bulgularına ilave olarak, tedavi altında vejetasyon çapının gerilemeyişi, 5 mm den daha büyük olması, abse, fistül varlığı yüksek risk anlamlına gelir. 5. Psödoanevrizma : Aort kökünün korunduğu durumlarda genellikle kapak ve aort kökü arasındaki dikiş hattında ayrışma, aort ile kapak grefti arasında kan geçişine bağlı ve genişleme eğiliminde bir boşluk ile sonuçlanabilir. Son yıllarda aort kökünün bırakılmama eğilimi bu komplikasyon riskini azaltmıştır. Sol ventriküler psödoanevrizma oluşumu mitral kapak replasmanı sonrasında % oranında bildirilmektedir(14). Arka anuler dikiş hattında sol ventrikül duvarıyla kapak arasında ayrışma nedeniyle kanın perikard içinde adhezyonlar arasında birikimi eko ile sol ventrikül posterobazal duvarı ardında perikardın ince duvarıyla sınırlanan ve ince bir boyunla sol ventrikül ile birleşen bir cep şeklinde görülür. Sol ventrikülde duvar hareket bozukluğunun olmayışı,ince boyunlu ve ince duvarlı olması bu psödoanevrizma türünü tam karşıt özelliklere sahip olan ve myokard infarktüsü sonrası oluşan duvar rüptürünün psödoanevrizmasından ayırabilir. Dikiş hattında oluşan ayrışmalar sol ventrikül ve sağ atriyum veya koroner sinus arasında fistül oluşumuna neden olabilir. B-) PARAVALVULER KAÇAK: Paravalvuler kaçak(pvk), protez kapaklarda sütur halkası ile doğal kapak anulusu arasındaki bölğeden oluşan anormal retrograd akım olarak tanımlanır(21) li yıllara kadar teşhis edile bilen PVK ların çoğu infektif endokardit etyolojisine bağlı olarak oluşmakta vr genellikle benzer klinik bulgular ile prezente olmakta idi. Kesin tanı anjiografi ile konabilmekte ve hastalarda genellikle hemolitik anemi eşlik etmekteydi(21). 14

16 Günümüzde transözefageal ekokardiyografinin(töe) kullanıma girmesi PVK tanısında yeni bir pencere açmıştır(35). Bu teknik renkli doppler inceleme yöntemi ile küçük boyutlu ve klinik oluşturmayan paravalvuler kaçakların tesbitini de olanaklı kılmıştır(32-47). Paravalvuler kaçaklar daha çok dikiş halkasındaki ayrılamaya bağlı oluşsa da nadiren dikiş halkası intakt iken özellikle post operatif erken dönemde fibrozis ve anulus kalsifikasyonuna bağlı olarak dikiş halkası ve doğal kapak anulusu arasında tam olmayan temasa bağlı olarak da oluşabilir(31). Paravalvuler kaçaklar ileri derecede ve hastada klinik oluşturur duruma geldiğinde tekrarlayan cerrahi gerektiren ve sık rastlanan protez kapak disfonksiyonlarındandır. Paravalvüler kaçak gelişim insidansı mitral kapak replasmanından 15 yıl sonra yaklaşık %17 olarak saptanmıştır(33-34). Mekanik ve bioprotez kapaklara göre olan sıklık ise tartışmalıdır. Biyoprotez kapaklar için yapılan reoperasyonları değerlendiren bir çalışmada, reoperasyon için en sık neden olarak yapısal disfonksiyon bildirilmiştir(37). Daha sonra gerekli olan reoperasyonlar için en sık neden olarak endokardit ve PVK verilmiştir(43). Mekanik ve biyoprotez kapaklar karşılaştırıldığında, mekanik kapaklarda yetmezliğin esas olarak endokardit ve PPK nedeniyle; biyoprotezlerde ise mineralizasyona bağlı yapısal bozulma ve buna sekonder yapısal disfonksiyon nedeni ile olduğunu görmekteyiz(51). Yeni gelişen bir holositolik üfürüm PVK nın ilk belirtisi olabileceği gibi bu hastalara kliniğe kalp yetmezliği semptomları yada infektif endokardit kliniği ile de başvurabilirler. Mitral pozisyonda gelişen PVK nın teşhisi için altın standart ekokardiyografidir(48). Transtorasik ekokardiyografi özellikle bileaflet mekanik protezlerin artan sıklıkta kullanılmalarıyla beraber tanı değerini kaybetmiştir.. Bu protezler ile tipik olarak halka içinden geçen iki ila dört, küçük türbülan akım izlenir. Mekanik protez kapaklarda görülen PVK da TTE ile yetmezlik akımının görülmesi zor olabilir. Bu nedenle atriyum içinde, yetmezlik akımının proksimalinde akım konverjans bölgesinin görüntülenmesi tanısal hassasiyeti arttıracak bir yöntem olarak önerilmiştir(38). Yetmezlik akımının PVK olduğunu düşündüren ise, akımın protez halkasının dışından veya anulus ile protez halkası arasında izlenen paravalvüler boşluktan kaynaklanan eksantrik yerleşimidir(48). Yetersizlik derecesinin doğru olarak tayini, santral / paravalvüler kaçak ayrımının yapılabilmesi, yetersizlik derecesi ve nedenlerinin ortaya konulabilmesi bakımından iki boyutlu transözofageal ekokardiyografi (2BTÖE), iki boyutlu transtorasik ekokardiyografi (2BTTE)'ye göre belirgin olarak üstündür (38)(şekil-1). TÖE ile 15

17 PVK, protezden geçen sistolik retrograd bir jet akım olarak izlenmektedir. TÖE nin; gerek oskültasyon gerekse de TTE ye üstünlüğü gösterilmiştir. TÖE nin intraoperatif olarak kullanılması da PVK gibi sorunların erken tespit edilmesi ve operasyon planında yapılacak değişiklikler; sağlanabilmesi nedenleri ile morbiditenin azaltılması açısından faydalı olmuştur(49).töe nin normal ve işlevsel olmayan biyoprotezler üzerindeki hassasiyetinin değerlendirildiği bir çalışmada şu sonuçlara varlmıştır: TÖE ve renkli akımlı Doppler TTE ile mitral konumdaki biyoprotezlerdeki kaçakların tespiti daha büyük bir hassasiyetle yapılabilirken aort pozisyonundaki kapaklarda TTE ile arasında anlamlı bir fark yoktur. TÖE ile valvüler ve paravalvüler kaçakların ayrımı hassasiyetle yapılabilir. Yine TÖE ile küspislerde dejenerasyona bağlı oluşan kalınlaşma daha hassasiyetle gösterilebilir(50). Şekil-1: Paravalvuler kaçağı olan bir hastada iki boyutlu transözofageal ekokardiyografi ile renkli doppler yardımı ile retrograd anormal kaçak akımının gösterilmesi.( görüntü kendi hastanemiz de yapılan TÖE görüntü kayıtlarından alınmıştır). 16

18 2BTÖE ile paravalvüler yetersizlikten sorumlu olan sütür atması, fistül, perivalvüler abse, dehisens gibi patolojilerin ayırıcı tanısı mümkün olabilmekle beraber paravalvüler kaçak yeri ve uzunluğu anatomik olarak gösterilememektedir. Ekokardiyografik görüntü kalitesindeki artışlara paralel olarak, son yıllarda gerçek zamanlı üç boyutlu transtorasik ekokardiyografi (3BTTE) ve üç boyutlu transözofageal ekokardiyografi (3BTÖE) kullanıma girmiştir(5-6). Nesnelerin üç boyutlu olarak görüntülenmesine olanak veren 3BTTE veya 3BTÖE, istenen düzlemden, kalbe üç boyutlu bakılabilmesini de sağlamaktadır(5-6). Böylece iki boyutlu inceleme ile net olarak belirlenemeyen mitral kapak kesit düzlemi ve paravalvüler yetersizliğin orijin aldığı bölge, üç boyutlu inceleme ile gösterilebilir. Sonuçta, paravalvüler kaçak tedavisinin planlanmasında da yol gösterici olabilecek defekt büyüklüğü, ızgara yöntemi (image gride) ile dolaysız yoldan ölçülebilir. Bu yazıda, protez kapak replasmanı sonrası paravalvüler kaçak gelişen vakalarda, paravalvüler kaçak orijininin gösterilmesinde 3BTÖE'nin önemi ve yeri tartışılmıştır. PVK geliģiminde risk faktörleri olarak Ģunlar bildirilmiģtir: Sütur tekniği: Devamlı dikiş tekniği sütur kullanımı PVK için bir risk Faktörüdür(41). Kendi serilerinde, MVR için devamlı sütür tekniği kullanan ve bunu bir risk faktörü olarak araştıran bir grup ise, diğer serilerde de kendilerine benzer sonuçlara işaret ederek, mühim olanın sütur tekniğinden çok mitral pozisyon olduğuna işaret etmektedir(49). Endokardit nedeniyle yapılan mitral kapak replasmanı, (54) PPK nedeniyle yapılan mitral kapak replasmanı, (48) Anüler kalsifikasyonu olan mitral kapaklara yapılan replasmanlar, Replase edilen protezin büyüklüğü ve şekli, (48) Protez kapak disfonksiyonlarının araştırıldığı bir rapordan elde edilen bilgiler doğrultusunda ise; dokulardaki aşırı gelişim, endokardit ve PVK gelişiminin büyük oranda protezden bağımsız olduğunu bildirmektedir(61). Cerrahi tekniklerde ilerleme ve teflon pledgetlerin kullanılması da PVK insidansını azaltan faktörler arasında sayılmaktadır(63). MVR sonrası gelişen PVK ların yaklaşık olarak % 22 si ilk hafta içinde ve % 52 side postoperatif ilk yıl içinde tespit edilmektedir. 17

19 PVK geliģiminde patogenez: Mitral kapak aparatusu birbirinden farklı yapıların oluşturduğu fonksiyonel bir birlikteliktir. Mitral kapak anatomik olarak; leafletler, anulus, korda tendinea, papiller kaslar ve sol ventrikülden oluşan bir komponentler dizinidir. Korda tendinea ve papiller kaslar subvalvuler apereyi oluşturur. Anterior ve posterior leafletler ise iki komissürle birlikte valvuler apereyi oluştururlar. Bunları da mitral anulus çevreler (Şekil 2). Komissürler papiller kasların ve kommisüral kordaların eksenine göre tanımlanır. Kommissürlerin serbest ucu ile anulus arasında sekiz milimetrelik valvuler doku vardır. Cerrahi komisürotomi esnasında bu hususa dikkat edilmemesi yetmezliğe neden olabilir. Anterior (aortik) leaflet semisirküler yapıdadır ve annulus çevresinin 3/5 ine tutunur. Mitral kapağın anterior leafleti ile aort kapağın nonkoroner kapakçığı ve sol koroner kapakçığı arasında bir devamlılık vardır. Anterior leaflet sol ventrikül giriş ve çıkış yolları arasında önemli bir sınırı belirler. Posterior (mural) leaflet ise dörtgen yapıdadır ve annulus çevresinin 2/5 ine tutunur. Anterior leafletle karşılaştırıldığında Posterior leafletin genişliği azdır ancak her iki leafletin toplam alanları eşitttir. Mitral kapak 8 segmente bölünür. İki segmeti anterolateral ve posteromedial kommisürler oluşturur. Posterior leafletteki iki girinti üç anatomik olarak farklılaşmış üç skallopu oluşturur. Bunlar P1 (anterior skallop), P2 (orta skallop), P3 (posterior skallop) olarak adlandırılır. Anterior leafletin bunlara tekabül eden segmentleri A1 (anterior segment), A2 (orta segment) ve A3 (posterior segment) tir. Bu sınıflandırma bize rekonstrüktif cerrahi esnasında kritik öneme sahip kapak patolojisini tam olarak tanımlama imkanı sağlar. 18

20 Şekil 2: Mitral kapak ve komşulukları (Frank W. Sellke, Pedro J. Del Nido, Scott J. Swanson. Sabiston ve Spencer ın Surgery of the Chest kitabının 7.baskısından alınmıştır.) 19

21 Mitral kapak histolojik olarak bakıldığında homojen bir yapı göstermez. Mitral kapak atriyumdan ventriküle doğru giderken sırası ile 3 histolojik tabakanın bileşiminden oluşur(55-56). 1. Spongioz / atriyal tabaka 2.fibröz tabaka 3. Ventriküler tabaka( şekil-3) Şekil 3: Normal mitral kapağın elektron mikroskopik görüntüsü.(a)amorf komponent içeren elastik lifler (M) miyofibril, (C) kollajen lifler (Kajikava boyası ile boyanmıştır; orijinal büyütme x22.000) (60) 20

22 Fibröz tabaka mitral kapak dokusunun çatısını oluşturur ve bu tabaka tüm mitral kapak anulusu boyunca homojen dağılmamıştır. Özellikle anulusun posterior bölgesi daha az fibröz tabaka ihtiva eder(55). Bu sebeple kapak anulusuna yerleştirilen rijid bir mekanik protez kapakğın anulus üzeride oluşturduğu gerilme kuvveti en fazla posterior anulus üzerine etki ederek bu bölgeden daha fazla olarak paravalvuler kaçak oluşmasına neden olur(56). Paravalvüler kaçak daha sık olarak komissürel bölgelerde ve posterior anulusta görülmektedir (3). Paravalvuler kaçak oluşumunda özellikle cerrahi bakış açısı ile anulusun anterolateral bölgesinin tam olarak görülememesi veya cerrahın sol elli olması da bu bölgeye uygulanan sütur tekniğinin yetersiz olmasına sebep ve yine bu lokalizasyonda fazla sayıda PVK görülmesine neden olur(52-53). Paravalvular kaçak oluşumuna sebep olarak suçlanan nednelerden birtanesi de Silzone kaplı kapaklardır. Silzone kapak: St Jude firmasının enfektif endokardit insidansını azaltmak üzere tasarladığı gümüş kaplı halkası olan Silzone kapakları; erken dönemde iyi sonuçlar vermesine rağmen müteakip takip döneminde belli başlı sorunlar getirmiştir. Bazı hastalarda enfektif endokardite benzer şekilde pannus ve trombüs varlığı ile PPK gelişimi nedeniyle reoperasyon ihtiyacı olmuştur. Yine orta dönem çalışmalarını bildiren Seipelt ve arkadaşlarıda, Silzone kapakları ile endokardit rekürensinin azalmadığını ve üstelik operasyona ihtiyaç gösteren, hemodinamik olarak ciddi PPK lerin, daha yüksek oranda görüldüğünü bildirdiler. Serilerinde, ayrıca minör kaçak insidansının da diğer kapaklardan farklı olmadığını saptadılar. Kimi prospektif serilerde Silzone kapaklarının kullanılmasına, tasarlanandan önce son verildi. AVERT çalışması sırasında erken dönemde görülen yüksek PPK insidansı buna sebep oldu. Hastalarda 2 yıllık morbidite gelişmeden takip edilen hasta oranı % 91 iken diğer kapaklarla bu oran % 98 (p<0.003) idi. Yine 2 yıllık kapak değişmeden sonraki sağ kalım oranı Silzone için daha düşüktü (% 90.1 e karşılık diğer kapaklarda % 99.4; p=0.0002)(57). MVR sonrası PVK ların çoğunlukla posterior anulus boyunca olduğu bildirilmiştir. Önceden AVR uygulanmış olan hastada sert dikiş halkasının anteriyor anulusa bası yaparak PVK için 21

23 predispozan olduğu vaka bildirimi vardır(48). Yine cerrahi sırasında posterior anulusa protez kapak implante edilirken bu bölgeye yakın olarak seyreden circumfleks arteri süture etmemek için cerrahın daha az ve yüzeyel olarak bu bölgeye sütur atması da posterior anulusdan daha fazla olarak paravalvular kaçak görülmesine sebep olarak öne sürülmüştür. Yine yapılan çalışmalarda post operatif erken dönemde yapılan TTE ve TÖE ile çok sayıda ve küçük boyutta paravalvuler kaçak izlenmiş takiplerde bu küçük kaçaklar izlenmemiştir(58). Bu konu da açıklama olarak post operatif erken dönemde sütur ipliği ile ipliğin dokuya dikildiği iğne deliği arasında cerrahi sonrasında erken dönemde oluşan açıklığa bağlı olarak küçük PVK lar izlenmiş ama takip de bu bölgede doku iyileşmesi sonucu bu küçük PVK ların kaybolduğu gözlenmiştir. Yine yapılan çalışmada PVK sebebi ile tekrarlayan cerrahi yapılan hastaların prospektif takip edilmesi sonucu 5 ayda mitral konumda %10 oranın da yeni gelişen PVK izlenmiştir(47). PVK nın ileri derece de olana kadar semptom vermemesi hatta ileri derece de olsa bile klinik bulğu verene kadar bir süre geçmesi sebebi ile aslında literatürde prospektif olarak cerrahi sonrası erken dönemden itibaren başlayarak PVK ların seyrini ekokardiyografik ve klinik olarak takip eden çalışmalar yoktur. Son dönemlerde PVK patogenezin de sadece yapısal faktörlerin yer almadığı miyokardın mekanik özelliklerinin de buna katkıda bulunduğunu gösteren çalışmalar yayınlandı. Komodo ve arkadaşlarını yaptığı çalışmalar da mitral kapak anulusunun mekanik kaslıma özelliklerinin global kapak fonksiyonu üzerinde etkileri olduğu öne sürüldü ve magnetic rezonans görüntüleme(mri) incelemesi ile mitral kapak anulusunun sistolde üç boyutlu olarak mekanik kasılma özellikleri analiz edildi(59). Mitral kapak anulusunun üç boyutlu kasılma özellikleri ventrikül kaslarının oluşturduğu kasılma vektörü( apikal torsiyon özellikle) ile kalbin sol tarafında ki kapak yapılarının fibröz elemanları arasında ki ilişkilere bakılarak incelendi(60). MRI incelemesinden elde edilen sonuçlara göre ventrikül duvarında en fazla kalınlaşma sol ventrikül bazal duvarında anterior ve posterior miyokardiyal bölgede ve sol ventrikül bazal ve apikal bölge arasında miyokardiyal fiberlerin helikal dağılımına bağlı olarak torsiyon hareketi izlendi. Daha sonra Torrent-Guasp ve arkadaşları tarafından mitral anulus da sistolde izlenen tilting hareketi ile eş zamanlı olarak sol ventrikülün sistolde gözlenen twisting( burkulma) hareketi arasında kapak anulusuna etkiyen mekanik stres açısından bir ilişki kurulabileceği düşünüldü(62). Komodo ve arkadaşları tarafından mekanik protez kapağı olan hastalarda normalde sistolde sol ventrikül de twisting olurken rijid mekanik kapak sebebi ile mitral kapak anulusunda eş zamanlı olması gereken tilting hareketi oluşamamak da ve anulus 22

24 sistolde kontraksiyonla birlikte sol ventrikül çıkım yoluna doğru çekilmektedir. Bu da özellikle anulusun postero-medial ve antero-lateral bölgelerin de mekanik stresi arttırarak daha fazla oranda PVK oluşumuna neden olmaktadır(64)(şekil-4). Şekil-4: Doğal kapak anulusunun ve sol ventrikül miyokardının sistolde izlenen twisting ve tilting hareketleri(a) Mekanik protez kapağı olan bir hastada sol ventrikül de izlenen twisting hareketine karşı mitral kapak anulusunda tiltinghareketinin oluşmaması ve kapak anulusunun sol ventrikül çıkım yoluna doğru yer değiştirmesi sonucu kapak anulusunda oluşan zayıf noktalar. LV: Sol ventrikül, LVOT: Sol ventrikül çıkım yolu, av: Aortik kapak, S: Sistol, D: Diyastol. MVR uygulanan hastalar ile PVK gelişimi (veya ikinci operasyon) arasındaki süre, bu konudaki serilerde farklı olarak bildirilmiştir. Bu da; 798±1674 (medyan 119) gündür. Mitral kapakta altta yatan etyoloji ile bu aralık arasında bir ilişki saptanamamıştır. Bu aralık ile ilişkili faktörler: hastanın yaşı, kaçağın büyüklüğü ve ciddi hemoliz olmuştur(48). 23

25 MVR sonrası geliģen PVK nın morfolojisi Genoni ve arkadaşları, MVR sonrası gelişen PVK ve semptom ilişkisini araştırdıkları çalışmada çarpıcı sonuçlar çıkardılar. PVK, protez çevresinde her noktada oluşabilmesine rağmen, en sık olarak mitral kommissür bölgelerinde oluşmaktadır (% 76). Kaçağın büyüklüğü arttıkça semptomlarda daha fazla olmaktadır. Küçük kaçağı olan hastaların % 80 i NYHA klas I ve II iken orta-büyük kaçağı olan hastaların % 62 si NYHA klas III-IV efor kapasitesinde idi. Çoklu kaçaklarda ise ciddi hemolize yol açma eğilimi saptandı. Çoklu PVK gelişme riski olan hastalar ; Preoperatif kronik renal yetmezliği olan, Postoperatif enfeksiyonu olan, Kötü cerrahi teknik uygulanan, Büyük sol atriyum (>5 cm) olan, Küçük sütür (2/0, 3/0) kullanılanlardır(65). PVK da tedavi seçenekleri: İleri derecede PVK sı olan şu hastalara operasyon önerilebilir; Kan transfüzyonuna ihtiyaç gösteren hastalar, yada Kalp yetmezliği semptomları olan hastalar, (48) Cerrahinin geciktirilmesi ise mortaliteyi arttırıcı bir faktördür. Jindani ve arkadaşalarının çalışmasında, PVK teşhisi ile cerrahi arasında geçen süre ile mortalite oranı ve kalp yetmezliği gelişmesinin ilişkili olduğu gösterilmiştir. Genoni ve arkadaşları, PVK nın cerrahi tedavisinde seçilen stratejiler arasında (sütür ile onarım ve yeniden replasman) semptomlar, hemoliz ve LV fonksiyonları açısından bir fark yaratmadığını bildirmişler ve bu nedenle seçilecek tekniğin cerraha bırakılmasını önermişlerdir(48). Cerrahi tedaviye alternatif olarak son yıllarda hızla artan oranda ve başarı ile uygulanan perkütan PVK kapatılması şu an için herhanği bir sebep ile yada hastanın taşıdığı comorbiditeleri sebebi ile cerrahi tedavi uygulanamayan hastalarda alternatif tedavi seçeneği 24

26 olarak öne sürülmektedir. Teknolojide ki ilerlemeler, üç boyutlu TÖE nin kullanıma girmesi ve artan operatör tecrübesine bu hastalarda tekrarlayan cerrahinin yüksek mortalitesi eklenince ilerleyen dönemde perkütan tedavinin bu hasta gurubun da ilk tedavi seçeneği olacağı açıktır(66). C-) ÜÇ BOYUTLU EKOKARDĠYOGRAFĠ : Kardiyo vasküler alanda son dönemde uygulamaya giren kolay uygulanabilir ve non-invaviv görüntüleme tetkiklerinin başında üç boyutlu(3b) ekokardiyografi gelir. Ekokardiyografi de 1950 li yıllarda M-mode, 1970 lerde iki boyutlu ekokardiyografinin kullanıma girmesi ile kardiyak yapıların üç boyutlu olarak görüntülenerek anatomik yapıların birbiri ile olan ilişkilerinin tam olarak ortaya konması amacı ile 3B ekokardiyografiye ye ihtiyaç artmıştır. 3B ekokardiyografi nin kullanıma girmesi ile ilğili ilk çalışmalar 1970 li yıllarda başlamış ve teknoloji de ki bazı problemler sebebi ile çok yavaş olarak ilerleme kaydetmiştir(67). Gerçek zamanlı 3B ekokardiyografi 1990 ların sonlarına doğru uygulamaya girmiştir. 3B ekokardiyografi de ki bu son ilerleme elbetteki hem yazılım hemde donanım da ki son dönemler de olan hızlı gelişmelere bağlı olmuştur. Matrix-array transducer ların keşfi daha büyük volümde ve yüksek çözünürlüklü görüntülerin alınmasını sağlamış, yazılım teknolojisin de ki ilerleme ile de bu bilğiler hızlı ve doğru işlenerek üç boyutlu birleştirmeler yapılmıştır. 3B ekokardiyografide ki ilerleme daha da hızlanmış ve üç boyutlu transözofageal ekokardiyografi(3btöe) günümüz de artık klinik kullanıma girmiştir. Üç boyutlu ekokardiyografinin aslında temel prensibi basit dir. Elde edilen 2B ekokardiyografik görüntüler uygun lokalizasyonlar da birleştirilerek üç boyutlu ekokardiyografik görüntüler oluşturulur. Görüntü elde edilerk üç boyutlu görüntü oluşturulurken sırası ile şu aşamalar takip edilir. Görüntü elde edilmesi Eldeki verilerden üç boyutlu birleştirmelerin yapılması Görüntünün elde edilmesi ve analiz yapılması 1. Görüntünün elde edilmesi: Temel de görüntü elde etmek için kullanılan iki ana yaklaşım vardır. Bunlardan ilki ve daha eski olanı görüntülerin gerçek zamanlı olmayarak birleştirildiği off-line three-dimensional 25

27 reconstruction denen yöntemle oluşturulduğu görüntüler. Bu yöntemde temel olarak elektrokardiyografi(ekg) ve soluk alıp verme fazlarının dikkate alınarak doğru açılarla ve doğru zamanlarda transtorasik yada transözofageal yollarla elde edilen 2B ekokardiyografik verilerin önce cihazda depolanması ve daha sonra görüntü toplama işi bitince başka bir bilgisayar da programlar aracılığı ile bu verilerden 3B görüntülerin elde edilmesi yöntemidir. İkinci ve şu an daha çok kullanılan yöntem ise gerçek zamanlı hacimsel üç boyutlu görüntülerin elde edilme yöntemi olan volumetric real-time three-dimensional imaging yöntemidir. a-) Gerçek zamanlı olmayarak 3B görüntü elde edilmesi: Bu işlem için de yine iki yol vardır. İlki random yada rasgele yoldur. Herhangi bir eko penceresinden transducera yerleştirilen manyetik lokasyon tayin cihazı aracılığı ile belli bir sıra takip etmeden görüntüler elde eder ve bunları depolar. Manyetik lokasyon tayin cihazı transducer ın pozisyonu nu algılayarak kardiyak yapıların buna göre bulundukları konumları doğru olarak hesaplar(68,69,70). Bu tekniğin avantajları herhanği bir eko penceresin de ngörüntünün elde edilebilmesi, sol ventrikül volümü ve kitlesi hakkında doğru bilği verebilmesidir. Dezavantajları ise sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda hatalı sonuçlar verebilir(71-72). Yine manyetik lokasyon tayin cihazının büyük olması hem kullanım güçlüğü yaratmak ta hem de kalp pili olan hastalarda a cihazın kullanımına engel olmaktadır. Daha sık olarak kullanılan ikinci yaklaşım ise sequential denen sıralı görüntü elde etme yöntemidir. Üç farklı yol ile görüntü elde edilir. paralel tarama, fan benzeri tarama ve rotasyonel tarama tipi. Şekil-5: A-) paralel tarama, B-) rotasyonel tarama, C-) fan tipi tarama 26

28 Paralel tarama yöntemi için geniş bir eko penceresi gerekir bu da bu yöntemin kullanımını kısıtlar(73). rotasyonel tarama ise genelde sorun olmaz. Sürekli aynı eksen üzerinde rotasyon yaptığı için görüntü olşturulurken non-isotropik rezolüsyon denen rotasyon aksı ve bunun çevresinde ki yapılar ile tarama alanı etrafında ki çevresel yapıların örnekleme sayısı aynı olmuyacağı için rezolüsyon farkı oluşur. Fan tipi tarama da küçük bir eko penceresi yeterli olur ama özellikle renkli doppler açıya bağlı olacağı için sabit bir renk elde edilemez sürekli açı değiştiği için. Gerçek zamanlı olmayan bu görüntü elde etme yönteminde görüntü elde edilirken hasta kesinikle solunum fazları ve EKG ile takip edilmeli ve görüntü elde ederken hareket artefaktları ve sistol diyastol fazı buna göre ayarlanmalıdır. b-) Hacimsel gerçek zamanlı veriler ile 3B görüntüler elde edilmesi: Full matrix phase-array transduserlerin kullanıma girmesi ile piramidal hacimli ve gerçek zamanlı üç boyutlu görüntüler elde edilmeye başlanmıştır. Full matrix phase-array transduserler ilk olarak Duke üniversitesin de Von Ramm ve arkadaşları tarafından üretildi. Yaklaşık 3000 adet sonik ünitenin bi araya gelmesi ile oluşur. Bu elementler ızgara düzenin de ki bir iki boyutlu yapı içinde transducer a yerleştirilmiştir(74). Bu tür görüntü elde etme yöntemi şu an en çok kullanılan yöntemdir. Bu yeni transducer teknolojisi ile ultrason dalgalarını yayılım prensipleri sebebi ile oluşan yan loğ performansı artar. Penetrasyon kabiliyeti ve yine ses dalgasının harmonik özellikleri artar. Üç çeşit görüntü elde edilebilir. Dar açılılı ( 60 x30 lik piramidal hacim), zoom modlu(30 x30 ) ve geniş açılı(90 x85 )(74). 27

29 Şekil-6: A-) Dar açılı gerçek zamanlı görüntüler B-) Zoom modlu görüntüler yüksek çözünürlük ile birlikte C-) Geniş açılı görüntüler Bu yöntem ile görüntü elde edilirken, elde edilen görüntülerden yüzey birleştirilmesi yolu ile değil hacim birleştirme yöntemi ile üç boyutlu görüntüler elde edilir. Görüntü elde edilmesi daha hızlıdır ve artefaktlar daha az olarak görüntüye girer. Eğer görüntü kaydı yapılmıcaksa hastanın EKG ve solunumsal olarak monitorize edilmesi gerekmez(75). Yine bu transducer ın kullanıma girmesi ile ekranda aynı anda incelenen bölgenin üç ayrı uzaysal düzelemden kesilmiş görüntüleri aynı ekranda ve eş zamanlı aynı fazda görüntülene bilmekte ve bu görüntülede istenen uzaysal düzlemde küçük manipülasyonlar ile istenen bölgeden kesitin geçmesi de sağlanabilmektedir(76). Yine eger görüntü elde etmek isteniyorsa hastanın EKG ile monitorizasyonu ve cihazın b uveriyi almasından sonra 4 yada 7 ardışık EKG kaydı süresince küçük piramidal kesitsel veriler toplayarak son kayıt da yapıldıktan sonra bu piramidal hacimsel veriler birleştirilerek üç boyutlu full hacimli görüntüler cihaz da depolanabilir. 28

30 2. Eldeki verilerden üç boyutlu birleģtirmelerin yapılması: Görüntü verilerini elde edilmesinden sonra, bu veriler kartezyan yada üç boyutlu hacimsel bilği formatına çevirilir. Çeşitli sektörlerden elde edilen görüntüler arasında ki boşluklar doldurulur. Hareket artefaktları ve çeşitli gürültü sinyalleri ayıklanır. Görüntü elde edilirken veriler hacimsel veriler olarak alındığı için istenen görüntü planı seçilebilinir ve buradan kalbin içinde ki yapılar dahi görüntülenebilir(77). 3. Görüntünün elde edilmesi ve analiz yapılması: Görüntü kullanılan son teknoloji ye sahip cihazlarda iki şekilde gösterilebilir. İlki iki boyutlu kesitsel görüntülerin herhangi bir istenen plandan gösterilmesi diğeri de hacim birleştirmeli üç boyutlu ekokardiyografik görüntüleme şeklinde. Fiziksel olarak iki boyutlu TTE yada TEE ile elde edilemicek kesitler dahi volüm birleştirme metodu ile elde edilen yapının istenen bölgeden kesilmesi ile iki boyutlu kesitsel görüntüler olarak ekrana getirilebilir. Üç boyutlu elde edilen veriler analiz edilirken kullanılan iki yöntem vardır. İlki morfolojik analiz dir bu daha çok görsel özellilere ve kişini kalp anatomisi ve üç boyutlu ekokardiyografik görüntülere olan oryantasyonu ve aşinalığı ile de ilişkilidir(78). Özellikle konjenital kalp hastalıklarında değerli bilğiler sağlar(79). Kantitatif olarak ise sol ventrikül volümü, kas kitlesi hakkında sayısal değerler verebilir. ġu an mevcut teknoloji ile üç boyutlu ekokardiyografinin sınırlılıkları : Hala iyi bir 3B ekokardiyografik görüntü elde etme k için aslında ideal nir 2B görüntü elde etmemiz gerekmektedir. Yani hala elde edilen görüntünün kalitesi bizim için önemlidir. Özellikle hareke artefaklarından uzak durmak için işlem dikkatli olarak uygulanmalıdır. Dilate kardiyomiyopatili hastalar gibi kalp boyutunu atrnış olduğu hastalarda görüntü elde etme açısı nın ayarı tekrar yapılmalıdır. Zoom modunda görüntüleme yapılırken uzaysal çöznürlük artarken düşük frekans sebebi ile temporal çözünürlük azalmıştır. Yine protez kapaklarda görülen akustik gölgelenme sorunu hala devam etmektedir. Yine üç boyutlu ekokardiyografi ultrason tekniği olduğu için ses dalgası ve ultrasonun tüm handikaplarına sahiptir. 29

31 SOL ATRİYAL APENDİKS TARAFI Şekil 7: Mitral kapak replasmanı sonrası gelişen ve kalp yetmezliği kliniği ile hastanemize başvuran bir hastanın zoom modu ile gerçek zamanlı 3BTÖE ile elde edilen apendikse yakın bir bölgede izlenen ve ok ile belirtilen dehissens alanı. Görüntü üzerinde ızgaralama(grid) tekniği ile defekt boyutunun hesaplanmaya çalşıldıgına dikkat edin. 30

32 MATERYAL VE METOD Çalışmaya Katal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi ekokardiyografi laboratuvarında, 22 Aralık 2008 ile 13 Ağustos 2009 tarihleri arasında herhanği bir endikasyon ile transözofageal ekokardiyografi uygulanan hastalardan mekanik protez mitral kalp kapağı olan ve buna paravalvuler kaçak patolojisi eşlik eden hastalar alınarak yapılmıştır. Toplam 31mitral kapak replasmanı(mvr) yapılmış hasta çalışmaya dahil edildi. Hastalara zaten paravalvuler kaçak yada herhanği bir protez kapak patolojisi ön tanısı ile TÖE endikasyonu olması sebebi ile ek bir işlem süresi yada ek TÖE işlemi yapılmamıştır. Hastalara işlem öncesi TÖE hakkında bilği verilmiş, komplikasyonlar hakkında yine detaylı bilgiden sonra aydınlatılmış onam formu alınmıştır. Hastalara işlemin daha rahat geçmesi için yapması gerekenler söylenmiş ve tüm hastalar midazolam (intravenöz) ile değişik dereceler de sedatize edilerek işlem uygulanmış. Tüm hastalar da işlem hasta tarafından tolere edilerek başarı ile tamamlanmıştır. Transözofageal ekokardiyografi için matrix-array TÖE transduser ile ie33 ultrason sistemi (Phillips Medical Systems, Andover, USA) kullanılmıştır. Hastalar da öncelikli olarak TÖE endikasyonu olan patoloji değerlendirilmiş daha sonra da PVK için standart görüntü kayıtları atılmıştır. İşlemi uzun tutmamak için görüntüler off-line analiz edilmiştir. Çalışmaya sadece mitral mekanik protez kapağı olan hastalar dahil edilmiştir. Paravalvüler kaçak lokalizasyonu için tüm görüntüler sol atriyum bakış açısı ile aort sol altta (saat arası) olacak şekilde düzenlendi. Bu pozisyonda; paravalvüler kaçaklar saat yönünde tariflendi (Şekil 8). 31

33 IV. III. I. II. AYRILMA BÖLGESİ AORT TARAFI Şekil-8: Saat ( 12-3) arası bölgeye 1. Kadran, Saat ( 3-6) arası bölgeye 2. Kadran, Saat (6-9) arası bölgeye 3. Kadran, Saat ( 9-12) arası bölgeye 4. Kadran ismi verildi. 1. KADRAN Postero-lateral mitral anuler bölge olarak tanımlandı. 2. KADRAN Antero-lateral mitral anuler bölge( sol atriyal apendiks bölgesi). 3. KADRAN Antero-medial mitral anuler bölge ( Aort tarafı) 4. KADRAN Postero-medial mitral anuler bölge ( interatriyal septum bölgesi) Olarak tanımlandı. Görüntü elde edilmesi sırasında, başlangıçta dar açılı kazanç modu kullanılarak gain ayarları optimize edildi. Dar açılı kazanç modu ile elektrokardiyografiye ihtiyaç olmaksızın, yaklaşık 30º X 60º lik bir piramidal volümün gerçek zamanlı üç boyutlu imajı görüntülendi. Piramidal volümü magnifiye eden üç boyut zoom modu prostetik kapak görüntülenmesi için kullanıldı. Zoom modunda cihazın ayarlarına bağlı olarak piramidal volümün büyüklüğü 20º X 20º den 90º X 90º ye kadar değişebiliyordu. Görüntüler QLAB software (Phillips Medical System) sistemi kullanılarak offline olarak değerlendirildi. Görüntüyü geliştirmek için zomm modda alınan piramidal veriler x, y ve z eksenleri boyunca veya seçilen bir planda manuel olarak traşlandı. Optimal görüntüler elde edildikten sonra bunlar kaydedildi. Hasta görüntüleri daha 32

34 sonra off-line olarak depolanmış 2BTÖE ve 3BTÖE görüntüleri ayrı ayrı incelenerek analiz edildi. Izgara yöntemi: Cihaz tarafından, görüntünün büyüklüğüne göre, görüntü sayfası otomatik olarak 2 mm veya 5 mm lik karelere bölünmektedir. Bu karelerden yararlanılarak istenilen görüntünün (defekt, kitle, anatomik yapı gibi) büyüklüğü hesaplanabilmektedir. İstatistiksel İnceleme: Veriler ortalama + SD veya median şeklinde verilmiştir. P değeri <0,05 olması istatistiksel anlamlılık olarak kabul edilmiştir. Değişkenler arasındaki bağıntı, pearson bağıntı analizi ile değerlendirilmiştir. Testler arasındaki kalitatif uyum oranı kappa istatistik ile analiz edilmiştir. İstatistiksel analiz SPSS (Statistical Package for Social Science ) programının Chicago versiyonu kullanılarak yapılmıştır. BULGULAR Bileaflet mekanik mitral kalp kapağı (15 hasta St Jude, 4 hasta Carbomedics,12 hasta Medtronic) takılan 31 hastanın operasyondan sonra geçen süre ortalaması 7.0 ± 3.9 yıldı. Hastaların genel tanımlayıcı özellikleri Tablo-1 de verilmiştir. Hastalara ilk olarak transtorasik ekokardiyografi uygulanmış olup bulgular Tablo-2 de sunulmuştur. Beş hastada 1.derece, yedi hastada 2.derece, on hastada 3. derecede ve dokuz hastada 4. derece paravalvüler kaçak mevcuttu. İleri derecede paravalvuler kaçak saptanan ve kalp yetmezliği yada hemolitik anemi eşlik eden hastalardan üç tanesi operasyona verilirken yedi hasta perkütan paravalvuler kapatma programına alındı. 2BTÖE de paravalvüler kaçak ortalama 3,68±1,08 mm eninde idi. 3BTÖE de ortalama dehisens boyu 11,29±8,2 mm iken; ortalama dehisens eni 3.81±1.82 mm olarak hesaplandı. Hastaların 2BTÖE ve 3BTÖE bulguları Tablo- 3 de özetlenmiştir. 2BTÖE ve 3BTÖE ile ölçülen dehisens en ölçümleri arasında ki korelasyon incelendiğinde pearson korelasyon katsayısı(r) 0,48 P=0,052 (orta korelasyon) olarak saptandı (Grafik-1). 2BTÖE de kaçak yeri dokuz hastada apendiks tarafında, on hastada aort tarafında, on iki hastada septum tarafında saptandı. 3BTÖE de dokuz hasta (1. Kadran), onbir hasta (2. Kadran), dört hasta (3. Kadaran) ve yedi hasta da (4. Kadran) olarak izlendi (Şekil 9). Bu bulgular ile 2BTÖE ve 3BTÖE arasında PVK kaçak bölgesinin tesbit edilmesinde uyumluluk olup olmadığını karşılaştırmak için 2B TÖE de aort, apendiks ve 33

35 interatriyal septum olarak tanımlanan bölgeler ile 3BTÖE de kaçak bölgesini tanımlamak için kullandığımız saat kadaranı yönteminde apendikse uyan 2. kadran, aort bölgesine uyan 3. kadran ve interatriyal septum bölgesine uyan 4. kadran bu iki görüntüleme yönteminin patolojinin olduğu bölgeyi tesbit etmede ki uyumluluğunu saptamak için kappa uyumluluk istatistiği ile degerlendirildi ( Tablo-4). Kappa uyumluluk testi verilerine göre; mitral anulusun sol atriyal apendiks bölgesine uyan alandaki PVK ları tesbit etmede 2BTÖE ve 3BTÖE arasında ki uyum incelendiğinde (-0,495 0,144) aralığında % 95 CI ( confidental interval) ile 0,484 kappa uyum oranı ile 2BTÖE ile 3BTÖE arasında orta derece de uyum saptanmıştır(tablo-5). Mitral anulusun aorta uyan bölgesinde ki PVK ları tesbit etmede 2BTÖE ve 3BTÖE arasında ki uyum incelendiğinde (-0,037 0,636) aralığında % 95 CI ile 0,742 kappa uyum oranı ile 2BTÖE ile 3BTÖE arasında iyi derece de uyum saptanmıştır(tablo-6). Mitral anulusun interatriyal septuma uyan bölgesinde ki PVK ları tesbit etmede 2BTÖE ve 3BTÖE arasında ki uyum incelendiğinde (-0,146 0,526) aralığında % 95 CI ile 0,645 kappa uyum oranı ile 2BTÖE ile 3BTÖE arasında iyi derece de uyum saptanmıştır( Tablo-7).Onaltı (%51,6) hastada ritm atriyal fibrilasyonken onbeş (%48,6) hastada normal sinüs ritmiydi. Sekiz (%25.8) hastada hemoliz mevcuttu. Ortalama hemoglobin 10,9613± 1,9078 gr/dl, ortalama hematokrit % 33,1± 5,5 ortalama LDH 543,70± 164,95 U/L, ortalama INR değerleri 2,72±,93 idi. Yirmibir (%66,7) hasta NYHA I, yedi (%15) hasta NYHA II, 3 (%8) hasta da NYHA III sınıfında yer almaktaydı. Hastaların ejeksiyon fraksiyon, sol atriyum büyüklüğü ve ortalama pulmoner arter sistolik basınç değerleri sırası ile % 58,55±9,055; 5,248±,6990 cm; 49,839± 13,692 mmhg idi. Hastaların, hematolojik ve biyokimyasal bulguları gösterilmiştir(tablo-8). 34

36 Tablo I: Hastaların genel özellikleri Ol Y Cinsi Op.sür Op. Op. Kap Kapak Op. Riti NY Ane gu 1 aş 48 yet Kadı esi 7 nedeni Romatiz MVR+A ak 25 cinsi Medtroni sayı 1 m AF HA 1 mi Yok 2 46 n Kadı 10 (yıl) mal Romatiz MVR 25 no k St Jude 1 AF 1 Var sı 3 45 n Kadı 1 mal Romatiz MVR 27 St Jude 3 AF 3 Var 4 37 n Kadı 1 mal Infektif MVR 27 Carbome 3 SR 1 Yok 5 62 n Kadı 5 endokar Dejener MVR 27 diks St Jude 1 AF 1 Yok 6 65 n Kadı 11 dit atif Romatiz MVR 25 St Jude 2 AF 2 Var 7 65 n Erkek 12 mal Infektif MVR 29 St Jude 1 SR 1 Yok 8 59 Kadı 13 endokar Romatiz MVR 25 St Jude 2 SR 1 Yok 9 53 n Erkek 10 dit mal Romatiz MVR 27 St Jude 2 SR 1 Yok Erkek 8 mal Romatiz MVR 29 Carbome 1 AF 1 Yok Erkek 9 mal Romatiz MVR 27 diks St Jude 1 AF 1 Yok Erkek 11 mal Romatiz MVR 29 St Jude 1 AF 1 Yok Erkek 10 mal Romatiz MVR+A 31 Medtroni 1 AF 2 Var Kadı 5 mal Romatiz MVR 27 k Medtroni 1 SR 1 Yok n Kadı 2 Romatiz MVR+A 25 St Jude 1 SR 3 Yok n Kadı 6 Infektif MVR 29 St Jude 1 SR 2 Yok n Erkek 11 Romatiz MVR 29 Medtroni 1 AF 1 Var Kadı 13 Romatiz MVR 31 St Jude 1 AF 1 Var n Kadı 4 Infektif MVR 31 St Jude 1 AF 1 Yok n Kadı 12 Romatiz MVR+A 25 St Jude 1 SR 2 Yok n Kadı 13 Romatiz MVR 27 Medtroni 1 SR 2 Var n Erkek 3 Dejener MVR+A 27 Medtroni 1 AF 2 Yok Erkek 5 atif Infektif MVR 27 Medtroni 1 SR 1 Var Kadı 7 Romatiz MVR 29 Carbome 1 SR 1 Yok n Kadı 5 Dejener MVR 27 d Medtroni 1 SR 1 Yok n Kadı 9 Romatiz MVR 31 Medtroni 1 AF 3 Var n Kadı 4 Romatiz MVR 25 Medtroni 1 AF 2 Yok n Kadı 3 Dejener MVR+A 31 Medtroni 1 SR 1 Yok n Kadı 2 Romatiz MVR 27 Carbome 1 AF 1 Yok n Kadı 5 Romatiz MVR 27 d Medtroni 1 SR 1 Yok n Erkek 1 Dejener MVR 27 Medtroni 1 SR 1 Yok at Op.: Operasyon, NYHA: New York Heart Association, MVR: Mitral valve replacement, AVR: Aortic valve replacement, AF: Atriyal fibrilasyon, SR: Sinüs ritmi 35

37 Tablo II: Hastaların transtorasik ekokardiyografi bulguları Olgu LA LVDD LVSD SEPTUM POSTERİO EF (%) TY PABs 1 (mm) 4,9 (cm) 6,2 (cm) 3,9 (cm) 1,1 R 1,0 (cm) 65 2 (mmhg) 45,0 2 7,2 6,6 4,2 1,0 1, ,0 3 5,9 5,9 3,8 1,1 1, ,0 4 5,2 5,6 3,6 1,2 1, ,0 5 4,9 4,9 3,5 1,2 1, ,0 6 6,2 5,7 3,9 1,3 1, ,0 7 4,8 4,8 3,3 1,1 1, ,0 8 4,4 4,9 3,4 0,9 0, ,0 9 4,9 4,7 3,2 0,8 0, ,0 10 5,1 5,9 3,8 1,0 1, ,0 11 5,0 5,3 3,6 1,1 1, ,0 12 6,4 5,4 3,2 0,8 0, ,0 13 5,0 7,7 6,1 0,9 0, ,0 14 5,1 5,3 3,5,8, ,0 15 5,9 6,8 4,4,9, ,0 16 4,7 5,8 3,9 1,0 1, ,0 17 6,3 6,2 4,4 1,1 1, ,0 18 6,0 5,8 3,9 1,0 1, ,0 19 4,5 4,9 3,3,8, ,0 20 4,4 5,1 3,5,7, ,0 21 5,7 5,9 4,1,6, ,0 22 4,8 5,5 3,9 1,1 1, ,0 23 5,3 5,6 3,7 1,0 1, ,0 24 4,6 5,1 3,6 1,0 1, ,0 25 4,7 4,9 3,7 1,2 1, ,0 26 5,9 6,1 4,1 1,3 1, ,0 27 5,5 5,7 4,4 1,1 1, ,0 28 4,6 5,4 3,6 1,0 1, ,0 29 4,3 5,5 3,5,8, ,0 30 5,0 5,8 3,3,7, ,0 31 5,5 5,9 4,1,7, ,0 Ortalama±SD (min-max) 5,248±,699 0 (4,3-7,2) 5,642±,644 3 (4,7-7,7) 3,819±,548 0 (3,2-6,1),977±,1839 (,6-1,3),935±,1496 (,7-1,2) 58,55±9,0 55 ( 30-65) 2,58±,95 (0 4) 49,839± 13,692 ( 30,0-80,0) LA: Sol atriyum, LVDD: Sol ventrikül diyastol sonu çapı, LVSD: Sol ventrikül sistol sonu çapı, EF (%): Ejeksiyon fraksiyonu, TY: Triküspit yetersizliği derecesi, PABs: Tahmini pulmoner arter sistolik basıncı, SD: Standart deviasyon 36

38 Grafik-1: 2DTEE VE 3DTEE ARASINDAKİ KORELASYON DA PEARSON KOR KATSAYIS(R) 0,48 P=0,007 (ORTA KORELASYON) 37

39 Tablo III: Paravalvüler mitral yetersizliği lokalizasyonunu belirlemede iki ve üç boyutlu transözefajeyal ekokardiyografi verileri. MY: Mitral yetersizliği, B: Boyut Olgu MY derecesi 2B-Lokalizasyon 2B-En 3B-Lokalizasyon 3B [Boy (mm) x En (mm)] 1 2 APENDİKS (mm) 1,2 2 4,0X2,0 2 4 APENDİKS 3,5 (Saat 5 yönü) 15,0X4,0 3 4 APENDİKS 3,0 2,5 10,0X4,0 4 4 APENDİKS 5,0 2,5 35,0X7,0 5 3 AORT 3,5 7 10,0X3,0 6 4 APENDİKS 3,0 1 4,0X7,0 7 3 AORT 2,5 9,5 18,0X3,0 8 2 AORT 3,0 9,5 5,0X1,0 9 4 APENDİKS 4,0 2 25,0X7, AORT 2,5 7 10,0X2, APENDİKS 2,0 2,5 16,0X2, AORT 3,0 8 16,0X3, APENDİKS 2,8 1 10,0X5, AORT 1,50 5,0 5,0x5, SEPT 4,50 5,0 35,0x8, SEPT 1,00 8,5 2,0x2, SEPT 4,00 2,5 15,0x4, SEPT 3,00 11,0 8,0x2, SEPT 1,00 4,0 6,0x5, AORT 2,50 11,0 5,0x1, SEPT 4,00 4,0 7,0x4, SEPT 2,50 2,0 10,0x3, AORT 2,00 3,0 8,0x5, SEPT 1,70 10,0 5,0x5, SEPT 2,50 4,5 15,0x4, AORT 2,00 4,5 15,0x APENDYK 4,00 5,0 6,0x5, SEPT 1,00 10,0 3,0x2, SEPT 1,00 10,0 5,0x3, SEPT 3,00 5,0 12,0x6, AORT 3,00 4,0 10,0x3,0 38

40 Kappa uyum oranı %95 CI Apendiks tarafı 0,484-0,495 0,144 Aort 0,742-0,037 0,636 Septum 0,645-0,146 0,526 Tablo-4: 2B TÖE ve 3B TÖE nin aynı bölgede ki paravalvuler kaçakları tesbit etmede ki uyumluluklarını gösteren kappa uyumluluk oranları. Tablo-5: 2B TÖE ve 3B TÖE ile mitral anulusun apendikse uyan bölümünde ki PVK ların saptanması. Tablo-6: 2B TÖE ve 3B TÖE ile mitral anulusun aorta uyan bölümünde ki PVK ların saptanması. 39

41 Tablo-7: : 2B TÖE ve 3B TÖE ile mitral anulusun interatriyal septuma uyan bölümünde ki PVK ların saptanması. Şekil-9: Saat kadranı yöntemi ile paravalvuler kaçaklar ve bu kaçakların tesbit edildiği ve kadaranda buna uyan rakamsal değerler gösterilmiştir. 40

MİTRAL DARLIĞI. Yrd. Doç. Dr. Sinan DEMİRTAŞ

MİTRAL DARLIĞI. Yrd. Doç. Dr. Sinan DEMİRTAŞ MİTRAL DARLIĞI Yrd. Doç. Dr. Sinan DEMİRTAŞ Mitral darlığı Kaç yaprakçık var? Anterior Posterior Anüler çevresi 10 cm Kapak alanı 5-6 cm2 NORMAL MİTRAL KAPAK ANATOMİ Mitral anülüs fibröz ve müsküler dokunun

Detaylı

Aort Kapak Darlığı Dr.Mustafa SAÇAR Tarihçe

Aort Kapak Darlığı Dr.Mustafa SAÇAR Tarihçe Aort Kapak Darlığı Dr.Mustafa SAÇAR 17.03.2008 Tarihçe v 1914: Tuffier Dijital yolla aort kapak dilatasyonu v 1952: Bailey LV den dilatör ile yaklaşım v 1954: Gibbon KALP AKCİĞER MAKİNASI Aortik valvotomi

Detaylı

KARDİYOJENİK ŞOK ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI

KARDİYOJENİK ŞOK ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI KARDİYOJENİK ŞOK ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI KARDİYOJENİK ŞOK-TANIM Ø Kardiyojenik şok (KŞ), kardiyak yetersizliğe bağlı uç-organ hipoperfüzyonudur. Ø KŞ taki hemodinamik

Detaylı

Hazırlayan ekip : Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Çalışma Grubu. Üyeler - Dr.Baktash Morrad - Dr.Ayşe Hüseyinoğlu - Dr.

Hazırlayan ekip : Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Çalışma Grubu. Üyeler - Dr.Baktash Morrad - Dr.Ayşe Hüseyinoğlu - Dr. Genç Kardiyologlar Grup Sorumlusu - Prof.Dr.Oktay Ergene Bilimsel İçeriğin Değerlendirilmesi, Son Düzenleme - Prof.Dr. Recep Demirbağ Düzenleme, Gözden Geçirme - Uz.Dr.Rida Berilğen - Uz.Dr.Barış Düzel

Detaylı

EBSTEİN ANOMALİSİ. Uzm. Dr. İhsan Alur

EBSTEİN ANOMALİSİ. Uzm. Dr. İhsan Alur EBSTEİN ANOMALİSİ Uzm. Dr. İhsan Alur 1866 da W. Ebstein tarafından tanımlandı. 1964 te Lillehei tarafından ilk başarılı valvuloplasti ameliyatı yapıldı. Triküspit kapağın septal ve posterior lifletlerinin

Detaylı

Doç.Dr.Mehmet Birhan YILMAZ Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Sivas, 2011

Doç.Dr.Mehmet Birhan YILMAZ Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Sivas, 2011 Doç.Dr.Mehmet Birhan YILMAZ Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Sivas, 2011 Önceden kapak cerrahisi uygulanmış olan bireyler, KAH bulunan hastaların önemli bir bölümünü (Avrupa

Detaylı

PROTEZ KALP KAPAĞI OBSTRÜKSĠYONUNUN AYIRICI TANISI VE TEDAVĠ YÖNETĠMĠNDE ÇOK KESĠTLĠ BĠLGĠSAYARLI TOMOGRAFĠNĠN ROLÜ

PROTEZ KALP KAPAĞI OBSTRÜKSĠYONUNUN AYIRICI TANISI VE TEDAVĠ YÖNETĠMĠNDE ÇOK KESĠTLĠ BĠLGĠSAYARLI TOMOGRAFĠNĠN ROLÜ T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI KARTAL KOġUYOLU YÜKSEK ĠHTĠSAS EĞĠTĠM VE ARAġTIRMA HASTANESĠ KARDĠYOLOJĠ KLĠNĠĞĠ TEZ DANIġMANI Doç. Dr. Mehmet Özkan PROTEZ KALP KAPAĞI OBSTRÜKSĠYONUNUN AYIRICI TANISI VE TEDAVĠ YÖNETĠMĠNDE

Detaylı

Kalp Kapak Hastalıkları

Kalp Kapak Hastalıkları BR.HLİ.085 içerisinde kanın bulunduğu dört odacık vardır. Bunlardan ikisi sağ, ikisi ise sol kalp yarımında bulunur. Kalbe gelen kan önce sağ atriuma gelir ve kalbin sağ kulakcığı ve sağ karıncığı arasında

Detaylı

İÇERİK. Giriş Kapak Anatomisi Kapak Fizyolojisi Kapak Hastalıkları Kapak Darlıkları Kapak Yetmezlikleri Bulgular Teşhis Tedavi Hemşirelik Bakımları

İÇERİK. Giriş Kapak Anatomisi Kapak Fizyolojisi Kapak Hastalıkları Kapak Darlıkları Kapak Yetmezlikleri Bulgular Teşhis Tedavi Hemşirelik Bakımları İÇERİK Giriş Kapak Anatomisi Kapak Fizyolojisi Kapak Hastalıkları Kapak Darlıkları Kapak Yetmezlikleri Bulgular Teşhis Tedavi Hemşirelik Bakımları GİRİŞ Endüstrileşmiş ülkelerde kalp kapak hastalığı (KKPH),koroner

Detaylı

MEKANĐK KALP KAPAĞINDA TROMBÜS OLUŞAN HASTALARDA B-TĐPĐ NATRĐÜRETĐK PEPTĐDĐN TANISAL VE PROGNOSTĐK DEĞERĐ

MEKANĐK KALP KAPAĞINDA TROMBÜS OLUŞAN HASTALARDA B-TĐPĐ NATRĐÜRETĐK PEPTĐDĐN TANISAL VE PROGNOSTĐK DEĞERĐ T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI KARTAL KOŞUYOLU YÜKSEK ĐHTĐSAS EĞĐTĐM VE ARAŞTIRMA HASTANESĐ KARDĐYOLOJĐ KLĐNĐĞĐ TEZ DANIŞMANI Doç. Dr. Mehmet Özkan MEKANĐK KALP KAPAĞINDA TROMBÜS OLUŞAN HASTALARDA B-TĐPĐ NATRĐÜRETĐK

Detaylı

Op.Dr.Fikri Yapıcı. Göğüs Kalp Damar Anestezi ve Yoğun Bakım Derneği 17. Ulusal Kongresi Nisan 2011, Antakya

Op.Dr.Fikri Yapıcı. Göğüs Kalp Damar Anestezi ve Yoğun Bakım Derneği 17. Ulusal Kongresi Nisan 2011, Antakya Op.Dr.Fikri Yapıcı Göğüs Kalp Damar Anestezi ve Yoğun Bakım Derneği 17. Ulusal Kongresi Nisan 2011, Antakya 1 İntraoperatif Transözofageal Ekokardiyografi Endikasyonları Kardiyak fonksiyonların monitorizasyonu

Detaylı

Diagnostik Görüntüleme ve Teknikleri

Diagnostik Görüntüleme ve Teknikleri Diagnostik Görüntüleme ve Teknikleri Diagnostik görüntüleme ve teknikleri, implant ekibi ve hasta için çok amaçlı tedavi planının uygulanması ve geliştirilmesine yardımcı olur. 1. Aşama Görüntüleme Aşamaları

Detaylı

Kateter Laboratuarında Üç Boyutlu Transözafajiyal Ekokardiyografinin Yeri

Kateter Laboratuarında Üç Boyutlu Transözafajiyal Ekokardiyografinin Yeri Kateter Laboratuarında Üç Boyutlu Transözafajiyal Ekokardiyografinin Yeri Doç.Dr. Mehmet ÖZKAN Koşuyolu Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kardiyoloji Kliniği İstanbul Girişimsel Kardiyoloji Kursu 11

Detaylı

AORT ANEVRİZMASI YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY 2015

AORT ANEVRİZMASI YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY 2015 AORT ANEVRİZMASI YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY 2015 Ani ölümün önemli bir nedenidir Sıklığı yaşla birlikte artar 50 yaş altında nadir rastlanır E>K Aile

Detaylı

HAZIRLAYAN HEMŞİRE: ESENGÜL ŞİŞMAN TÜRK BÖBREK VAKFI TEKİRDAĞ DİYALİZ MERKEZİ

HAZIRLAYAN HEMŞİRE: ESENGÜL ŞİŞMAN TÜRK BÖBREK VAKFI TEKİRDAĞ DİYALİZ MERKEZİ HAZIRLAYAN HEMŞİRE: ESENGÜL ŞİŞMAN TÜRK BÖBREK VAKFI TEKİRDAĞ DİYALİZ MERKEZİ RESİRKÜLASYON NEDİR? Diyaliz esnasında, diyaliz olmuş kanın periferik kapiller dolaşıma ulaşmadan arter iğnesinden geçen

Detaylı

Böbrek kistleri olan hastaya yaklaşım

Böbrek kistleri olan hastaya yaklaşım Böbrek kistleri olan hastaya yaklaşım Dr. Ayşegül Örs Zümrütdal Başkent Üniversitesi-Nefroloji Bilim Dalı 20/05/2011-ANTALYA Böbrek kistleri Genetik ya da genetik olmayan nedenlere bağlı olarak, Değişik

Detaylı

Aksillanın Görüntülenmesi ve Biyopsi Teknikleri. Prof. Dr. Meltem Gülsün Akpınar Hacettepe Üniversitesi Radyoloji Anabilim Dalı

Aksillanın Görüntülenmesi ve Biyopsi Teknikleri. Prof. Dr. Meltem Gülsün Akpınar Hacettepe Üniversitesi Radyoloji Anabilim Dalı Aksillanın Görüntülenmesi ve Biyopsi Teknikleri Prof. Dr. Meltem Gülsün Akpınar Hacettepe Üniversitesi Radyoloji Anabilim Dalı Meme kanserli hastalarda ana prognostik faktörler: Primer tümörün büyüklüğü

Detaylı

Biyoprostetik Aort Kapak Replasmanı

Biyoprostetik Aort Kapak Replasmanı Biyoprostetik Aort Kapak Replasmanı Stentli Perikardiyal ve Domuz Kapağı Dr.Mustafa SAÇAR Öğrenme Hedefleri vavr de kullanılan stentli biyoprotezler vavr endikasyonları vklinik sonuçlar ışığında Kapak

Detaylı

Romatizmal Mitral Darlığında Fetuin-A Düzeyleri Ve Ekokardiyografi Bulguları İle İlişkisi

Romatizmal Mitral Darlığında Fetuin-A Düzeyleri Ve Ekokardiyografi Bulguları İle İlişkisi Kahramanmaraş 1. Biyokimya Günleri Bildiri Konusu: Romatizmal Mitral Darlığında Fetuin-A Düzeyleri Ve Ekokardiyografi Bulguları İle İlişkisi Mehmet Aydın DAĞDEVİREN GİRİŞ Fetuin-A, esas olarak karaciğerde

Detaylı

2.Valvüler kalp hastalıklarına cerrahi yaklaşım: Aort,Mitral, Trikuspit (2 saat)(yrd.doç.dr.şenol Gülmen)

2.Valvüler kalp hastalıklarına cerrahi yaklaşım: Aort,Mitral, Trikuspit (2 saat)(yrd.doç.dr.şenol Gülmen) Kalp Damar Cerrahi Dönem 4 2012-2013 Öğretim Yılı Teorik Dersler 12.11.2012-16.11.2012 Staj Grubu(4) 1.Kardiyopulmoner Baypas, İntraaortik Balon Pompası, Yapay Kalp (1 saat) Yrd.Doç.Dr.Şenol 2.Valvüler

Detaylı

DOLAŞIM SİSTEMİ TERİMLERİ. Müge BULAKBAŞI Yüksek Hemşire

DOLAŞIM SİSTEMİ TERİMLERİ. Müge BULAKBAŞI Yüksek Hemşire DOLAŞIM SİSTEMİ TERİMLERİ Müge BULAKBAŞI Yüksek Hemşire Dokuların oksijen ve besin ihtiyacını karşılayan, kanın vücutta dolaşmasını temin eden, kalp ve kan damarlarının meydana getirdiği sisteme dolaşım

Detaylı

Doppler Ultrasonografi: Karotis ve Vertebral Arterler. Dr.S.Süreyya Özbek EÜTF Radyoloji

Doppler Ultrasonografi: Karotis ve Vertebral Arterler. Dr.S.Süreyya Özbek EÜTF Radyoloji Doppler Ultrasonografi: Karotis ve Vertebral Arterler Dr.S.Süreyya Özbek EÜTF Radyoloji Öğrenim Hedefleri Serebrovasküler Hastalık Karotis ve Verteral Arter Doppler USG Teknik Patolojilerde tanı Stenoz

Detaylı

Pulmoner Emboli Profilaksisi. Tanım. Giriş. Giriş 12.06.2010. Dr. Mustafa YILDIZ Fırat Üniversitesi Acil Tıp AD. Pulmoneremboli(PE):

Pulmoner Emboli Profilaksisi. Tanım. Giriş. Giriş 12.06.2010. Dr. Mustafa YILDIZ Fırat Üniversitesi Acil Tıp AD. Pulmoneremboli(PE): Pulmoner Emboli Profilaksisi Dr. Mustafa YILDIZ Fırat Üniversitesi Acil Tıp AD m Pulmoneremboli(PE): Bir pulmonerartere kan pıhtısının yerleşmesi Distaldeki akciğer parankimine kan sağlanaması Giriş Tipik

Detaylı

Trakea Rüptürü. Nadir Bir Entübasyon Komplikasyonu. Doç. Dr. Aydın KARAKUZU Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Lefkoşe, KKTC Nisan 2011

Trakea Rüptürü. Nadir Bir Entübasyon Komplikasyonu. Doç. Dr. Aydın KARAKUZU Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Lefkoşe, KKTC Nisan 2011 Trakea Rüptürü Nadir Bir Entübasyon Komplikasyonu Doç. Dr. Aydın KARAKUZU Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Lefkoşe, KKTC Nisan 2011 1 Klinik Öykü Ş.Ş., 75 yaş, erkek, Asenden Aort Anevrizması

Detaylı

İntrakoroner Tanısal Yöntemler Gelecekten Ne Bekliyor? Prof Dr. Ertan Ural İnvazif Kardiyoloji Araştırma Uygulama Birimi

İntrakoroner Tanısal Yöntemler Gelecekten Ne Bekliyor? Prof Dr. Ertan Ural İnvazif Kardiyoloji Araştırma Uygulama Birimi İntrakoroner Tanısal Yöntemler Gelecekten Ne Bekliyor? Prof Dr. Ertan Ural İnvazif Kardiyoloji Araştırma Uygulama Birimi 1 2 Akış Ses Temelli Teknolojiler Işık Temelli Teknolojiler Akım Temelli Teknolojiler

Detaylı

Nasıl yapalım? / How to?

Nasıl yapalım? / How to? 440 Turk Kardiyol Dern Ars 2016;44(5):440-444 doi: 10.5543/tkda.2016.18055 Nasıl yapalım? / How to? (Ekokardiyografi / Echocardiography) Ekokardiyografi ile romatizmal kalp hastalığı tanısı nasıl konur?

Detaylı

PDF created with pdffactory Pro trial version

PDF created with pdffactory Pro trial version BİLİFLET MİTRAL KAPAK PROLAPSUSUNA BAĞLI MİTRAL KAPAK YETERSİZLİĞİNİN CERRAHİ OLARAK DÜZELTİLMESİNDE YENİ BİR YÖNTEM: MİTRAL AĞ APARATI (İnvitro çalışma) E.Erek, K.Pekkan*, Y.K.Yalçınbaş, E.Salihoğlu,

Detaylı

Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyak Yoğun Bakım Sertifika Programı

Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyak Yoğun Bakım Sertifika Programı Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyak Yoğun Bakım Sertifika Programı Tanım: Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Ankara Hastanesi Kardiyoloji Ana Bilim Dalında uygulanacak olan 2 yıllık kardiyoloji

Detaylı

VAKA SUNUMU. Dr. Arif Alper KIRKPANTUR Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Nefroloji Ünitesi

VAKA SUNUMU. Dr. Arif Alper KIRKPANTUR Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Nefroloji Ünitesi VAKA SUNUMU Dr. Arif Alper KIRKPANTUR Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Nefroloji Ünitesi ÖYKÜ 58 yaşında, erkek hasta, emekli memur, Ankara 1989: Tip 2 DM tanısı konularak, oral antidiyabetik

Detaylı

Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi (CRT)

Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi (CRT) Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi (CRT) Dr. Sabri Demircan Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji ABD September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 1 Kalp Yetersizliğinin Ciddiyeti Ölüm Nedenleri

Detaylı

Biyolojik Biyomekanik İmplant Başarısızlığı İmplant Başarısızlığı Krestal Kemik Kaybı Protez Komplikasyonları Mekanik Süreçler

Biyolojik Biyomekanik İmplant Başarısızlığı İmplant Başarısızlığı Krestal Kemik Kaybı Protez Komplikasyonları Mekanik Süreçler F. Emir Biyolojik İmplant Başarısızlığı Cerrahi başarısızlık İyileşme Krestal Kemik Kaybı Periosteal Refleksiyon(kaldırma) Otoimmün (bakteriyel etki) Biyolojik mikro aralık Protez Komplikasyonları Vida

Detaylı

Asendan AORT ANEVRİZMASI

Asendan AORT ANEVRİZMASI Asendan AORT ANEVRİZMASI Aort anevrizması, aortanın normal çapından geniş bir çapa ulaşarak genişlemesidir. Aorta nın bütün bölümlerinde anevrizma gelişebilir. Genişlemiş olan bölümün patlayarak hayatı

Detaylı

Göğüs Ağrısı Olan Hasta. Dr. Ö.Faruk AYDIN / 06.04.2016

Göğüs Ağrısı Olan Hasta. Dr. Ö.Faruk AYDIN / 06.04.2016 Göğüs Ağrısı Olan Hasta Dr. Ö.Faruk AYDIN / 06.04.2016 Göğüs Ağrısı??? Yan ağrısı? Sırt ağrısı? Mide ağrısı? Karın ağrısı? Boğaz ağrısı? Omuz ağrısı? Meme ağrısı? Akut Göğüs Ağrısı Aniden başlar-tipik

Detaylı

T.C. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KALP DAMAR CERRAHİSİ ANABİLİM DALI. Dr. Serkan KETENCİLER. Tez Yöneticisi Prof. Dr.

T.C. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KALP DAMAR CERRAHİSİ ANABİLİM DALI. Dr. Serkan KETENCİLER. Tez Yöneticisi Prof. Dr. T.C. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KALP DAMAR CERRAHİSİ ANABİLİM DALI Tez Yöneticisi Prof. Dr. Mutasim SÜNGÜN FONKSİYONEL TRİKÜSPİT YETMEZLİĞİNDE DE VEGA ANÜLOPLASTİ İLE KALANGOS BİODEGRADABL RİNG

Detaylı

HİPERTROFİK KARDİYOMİYOPATİ

HİPERTROFİK KARDİYOMİYOPATİ ANİ ÖLÜMLE İLİŞKİLİ YAPISAL KALP HASTALIKLARIN TEDAVİSİNDE SON GELİŞMELER HİPERTROFİK KARDİYOMİYOPATİ Dr. Murat Sucu Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD. Tanım Eko, MR veya CT ile Herhangi

Detaylı

Mustafa Kemal YILDIRIM*, Tülay TUNÇER PEKER*, Dilek KARAASLAN*, Betül MERMİ CEYHAN**, Oktay PEKER***

Mustafa Kemal YILDIRIM*, Tülay TUNÇER PEKER*, Dilek KARAASLAN*, Betül MERMİ CEYHAN**, Oktay PEKER*** Mustafa Kemal YILDIRIM*, Tülay TUNÇER PEKER*, Dilek KARAASLAN*, Betül MERMİ CEYHAN**, Oktay PEKER*** Süleyman Demirel Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji AD*, Biyokimya AD**, Kalp Damar Cerrahi

Detaylı

Prof. Dr. Binali MAVİTAŞ Dicle Üniverstiesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi A.D.

Prof. Dr. Binali MAVİTAŞ Dicle Üniverstiesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi A.D. Prof. Dr. Binali MAVİTAŞ Dicle Üniverstiesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi A.D. Endotel zedelenmesi ATEROSKLEROZ Monositlerin intimaya göçü Lipid yüklü makrofajlar Sitokinler İntimaya kas h. göçü

Detaylı

Doç.Dr. Mehmet Güngör KAYA

Doç.Dr. Mehmet Güngör KAYA ERCIYES ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ KARDİYOLOJİ Anabilim Dalı I. GENEL BĠLGĠLER Dersin Adı MED 402 KARDİYOLOJİ STAJI Yerel Kredi:2 Yıl ve Dönemi 4. sınıf & 7. ya da 8. sömestr AKTS Kredi:3 Öğretim Üyeleri

Detaylı

SPECT/BT 16-19 MAYIS 2015 XV ULUSAL MEDİKAL FİZİK KONGRESİ TRABZON

SPECT/BT 16-19 MAYIS 2015 XV ULUSAL MEDİKAL FİZİK KONGRESİ TRABZON SPECT/BT 16-19 MAYIS 2015 XV ULUSAL MEDİKAL FİZİK KONGRESİ TRABZON * Nükleer tıp SPECT görüntülerinde artan tutulum bölgesini tanımlamada, Bölgenin kesin anatomik lokalizasyonunu belirlemekte zorlanılmaktadır.

Detaylı

Omurga-Omurilik Cerrahisi

Omurga-Omurilik Cerrahisi Omurga-Omurilik Cerrahisi BR.HLİ.017 Omurga cerrahisi, omurilik ve sinir kökleri ile bu hassas sinir dokusunu saran/koruyan omurga üzerinde yapılan ameliyatları ve çeşitli girişimleri içerir. Omurga ve

Detaylı

Hisar Intercontinental Hospital

Hisar Intercontinental Hospital Varisler BR.HLİ.92 Venöz Hastalıklar (Toplardamarlar) Varis Hastalığı: Bacaklarımızda kirli kanı yukarı taşımak üzere görev alan iki ana ven sistemi bulunur. Yüzeyel ve derin ven sistemi olarak adlandırılan

Detaylı

Mustafa GÜLER, Kaan KIRALİ, Veysel KUTAY, Esat AKINCI, Ali Rıza CENAL, Turan BERKİ, Cevat YAKUT

Mustafa GÜLER, Kaan KIRALİ, Veysel KUTAY, Esat AKINCI, Ali Rıza CENAL, Turan BERKİ, Cevat YAKUT İntravenöz Uyuşturucu Bağımlılığı Sonucunda, Aortik Kapak Endokarditine Sekonder Gelişen Paraannüler Abse ve Sinüs Valsalva Ruptürünün Cerrahi Tedavisi Mustafa GÜLER, Kaan KIRALİ, Veysel KUTAY, Esat AKINCI,

Detaylı

T.C. İSTANBUL BİLİM ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI

T.C. İSTANBUL BİLİM ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI T.C. İSTANBUL BİLİM ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI MİTRAL KAPAK REPLASMANI UYGULANAN HASTALARDA PROTEZ KAPAK HASTA UYUMSUZLUĞUNUN OPERASYON SONRASI PULMONER ARTER BASINCI ÜZERİNE

Detaylı

İMPLANT VAKALARININ SINIFLANDIRILMASI

İMPLANT VAKALARININ SINIFLANDIRILMASI İMPLANT VAKALARININ SINIFLANDIRILMASI Prof. Dr. HALDUN İPLİKÇİOĞLU İmplant vakaları neden sınıflandırılmalıdır? İmplantoloji yüksek düzeyde bilgi ve deneyim gerektiren bir alandır. Bu konuda çalışmalar

Detaylı

SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİNDE TEMEL KAVRAMLAR

SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİNDE TEMEL KAVRAMLAR SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİNDE TEMEL KAVRAMLAR ÖĞRENİM HEDEFLERİ SFT parametrelerini tanımlayabilmeli, SFT ölçümünün doğru yapılıp yapılmadığını açıklayabilmeli, SFT sonuçlarını yorumlayarak olası tanıyı

Detaylı

PROTEZ KAPAK TROMBÜSLERİNDE TEDAVİ YAKLAŞIMLARI. Dr. Erhan HAFIZ KALP VE DAMAR CERRAHĠSĠ ANABĠLĠM / BĠLĠM DALI TIPTA UZMANLIK TEZĠ

PROTEZ KAPAK TROMBÜSLERİNDE TEDAVİ YAKLAŞIMLARI. Dr. Erhan HAFIZ KALP VE DAMAR CERRAHĠSĠ ANABĠLĠM / BĠLĠM DALI TIPTA UZMANLIK TEZĠ TÜRKĠYE CUMHURUYETĠ ANKARA ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ PROTEZ KAPAK TROMBÜSLERİNDE TEDAVİ YAKLAŞIMLARI Dr. Erhan HAFIZ KALP VE DAMAR CERRAHĠSĠ ANABĠLĠM / BĠLĠM DALI TIPTA UZMANLIK TEZĠ DANISMAN Prof. Dr.

Detaylı

YILDIRIM /1 /2 /3 /4 /5 KOD DERS ADI

YILDIRIM /1 /2 /3 /4 /5 KOD DERS ADI KAR 16 KARDİYOLOJİ Dr. Haksun EBİNÇ /1 Dr. Mehmet Tolga DOĞRU /2 Dr. Murat TULMAÇ /3 Dr. Vedat ŞİMŞEK /4 Dr. Nesligül YILDIRIM /5 KOD DERS ADI ÖÜ T P KREDİ AKTS KAR 7001 SEMİNER SAATİ (Her Öğretim Üyesi

Detaylı

Aort Anevrizmaları. Dr. Nevzat Erdil

Aort Anevrizmaları. Dr. Nevzat Erdil Aort Anevrizmaları Dr. Nevzat Erdil Asendan aort anevrizması (%45) Arcus aorta anevrizması (%10) Desendan aort anevrizması (%55) Torakoabdominal aort anevrizması (%10) Asendan aort anevrizması Tanım:

Detaylı

İNME. Yayın Yönetmeni. TND Beyin Yılı Aktiviteleri Koordinatörü. Prof. Dr. Rana Karabudak

İNME. Yayın Yönetmeni. TND Beyin Yılı Aktiviteleri Koordinatörü. Prof. Dr. Rana Karabudak İNME Yayın Yönetmeni Prof. Dr. Rana Karabudak TND Beyin Yılı Aktiviteleri Koordinatörü Türk Nöroloji Derneği (TND) 2014 Beyin Yılı Aktiviteleri çerçevesinde hazırlanmıştır. Tüm hakları TND ye aittir. Kaynak

Detaylı

Patent Duktus Arteriyozus

Patent Duktus Arteriyozus Patent Duktus Arteriyozus Dr. Mustafa SAÇAR Duktus arteriyozus v Ana pulmoner arter inen aort v Media tabakasında spirel yerleşimli düz kas hücreleri yoğun v İntima tabakası aorta göre kalın v Doğumla

Detaylı

RENAL ARTER DARLIĞI VE HİPERTANSİYON TEDAVİSİ Medikal tedavi daha iyi

RENAL ARTER DARLIĞI VE HİPERTANSİYON TEDAVİSİ Medikal tedavi daha iyi RENAL ARTER DARLIĞI VE HİPERTANSİYON TEDAVİSİ Medikal tedavi daha iyi Dr. Halil Yazıcı İstanbul Tıp Fakültesi, Nefroloji Bilim Dalı Renal arter stenozu Anatomik bir tanı Asemptomatik Renovasküler hipertansiyon

Detaylı

1. HİZMET KAPSAMI: UÜ-SK KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI HİZMET KAPSAMI

1. HİZMET KAPSAMI: UÜ-SK KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI HİZMET KAPSAMI Rev. No : 03 Rev.Tarihi : 28 Şubat 2012 1 / 7 1. HİZMET KAPSAMI: Kardiyoloji Anabilim Dalı, erişkin ayaktan ve yatan hastalara tanı ve tedavi hizmetleri sunmaktadır. Bu hizmet haftada 7 gün ve 24 saat

Detaylı

SPORCULARDA KARDİYAK SEBEPLİ ANİ ÖLÜMLER

SPORCULARDA KARDİYAK SEBEPLİ ANİ ÖLÜMLER SPOR HEKİMLİĞİ ANABİLİM DALI SPORCULARDA KARDİYAK SEBEPLİ ANİ ÖLÜMLER DOÇ.DR.ERDEM KAŞIKCIOĞLU 1 35 yaşın altındaki sporcularda ani ölüm nedenleri 2% 1% 2% 4% 2% 2% 35% 3% 3% 3% 4% 5% 24% 10% Hipertrofik

Detaylı

BRADİARİTMİLERE YAKLAŞIM DOÇ. DR. TAYFUN AÇIL ACIBADEM INTERNATIONAL HOSPITAL ISTANBUL

BRADİARİTMİLERE YAKLAŞIM DOÇ. DR. TAYFUN AÇIL ACIBADEM INTERNATIONAL HOSPITAL ISTANBUL BRADİARİTMİLERE YAKLAŞIM DOÇ. DR. TAYFUN AÇIL ACIBADEM INTERNATIONAL HOSPITAL ISTANBUL 3. Atriyal Fibrilasyon Zirvesi 31 Mayıs 2014 Antalya Kalbin elektriksel anatomisi Bradiaritmilerin patofizyolojisi

Detaylı

Pulmoner Tromboembolizm. Dr. Meltem Gülsün Akpınar Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Ana Bilim Dalı, Ankara

Pulmoner Tromboembolizm. Dr. Meltem Gülsün Akpınar Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Ana Bilim Dalı, Ankara Pulmoner Tromboembolizm Dr. Meltem Gülsün Akpınar Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Ana Bilim Dalı, Ankara Pulmoner Tromboembolizm Venöz Tromboembolizm = DVT + PTE Derin Ven Trombozu (genellikle

Detaylı

STENTSİZ BİYOLOJİK AORT KAPAK KULLANIMININ AKUSTİK KONFORU

STENTSİZ BİYOLOJİK AORT KAPAK KULLANIMININ AKUSTİK KONFORU T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI İSTANBUL KARTAL KOŞUYOLU YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ KOŞUYOLU KALP CERRAHİSİ MERKEZİ KALP ve DAMAR CERRAHİSİ KLİNİĞİ STENTSİZ BİYOLOJİK AORT KAPAK KULLANIMININ AKUSTİK

Detaylı

Konjenital Kalp Cerrahisinde Periferik Venöz Basınç Santral Venöz Basınca Alterna=f Olabilir Mi?

Konjenital Kalp Cerrahisinde Periferik Venöz Basınç Santral Venöz Basınca Alterna=f Olabilir Mi? Konjenital Kalp Cerrahisinde Periferik Venöz Basınç Santral Venöz Basınca Alterna=f Olabilir Mi? Onur IŞIK 1, Cengiz SAHUTOĞLU 2, Zeliha Korkmaz DİŞLİ 3, İsmail AYTAÇ 1, Olcay Murat Dişli 4, Ali KUTSAL

Detaylı

Hepatik Arter Anevrizması Ameliyatı Bilgilendirilmiş Onam Formu

Hepatik Arter Anevrizması Ameliyatı Bilgilendirilmiş Onam Formu Tarih :././20 Hastanın adı ve soyadı: Protokol numarası: Hepatik Arter Anevrizması Ameliyatı Bilgilendirilmiş Onam Formu Bana yapılan muayene ve tetkikler sonucunda doktorlarım tarafından, karaciğer ana

Detaylı

Kapak Anatomisi. Kalp Kapak Acilleri. Mitral Darlığı. Mitral Darlığı Patofizyoloji. Mitral Darlığı - Patofizyoloji

Kapak Anatomisi. Kalp Kapak Acilleri. Mitral Darlığı. Mitral Darlığı Patofizyoloji. Mitral Darlığı - Patofizyoloji Kapak Anatomisi Kalp Kapak Acilleri Yrd. Doç. Dr. Cem Oktay Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 4 kapak 3 parçalı Triküspit Pulmoner Aort 2 parçalı Mitral Her parça İki katlı endokard

Detaylı

HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ PIHTI KAPLI YAPAY KALP KAPAKLARININ PIHTI ERİTİCİ İLAÇ İLE TEDAVİSİ İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ

HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ PIHTI KAPLI YAPAY KALP KAPAKLARININ PIHTI ERİTİCİ İLAÇ İLE TEDAVİSİ İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ PIHTI KAPLI YAPAY KALP KAPAKLARININ PIHTI ERİTİCİ İLAÇ İLE TEDAVİSİ İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ HASTANIN Adı Soyadı:..... Protokol Numarası:..... Doğum

Detaylı

DAMAR HASTALIKLARINDA GÜNCEL YAKLAŞIMLAR

DAMAR HASTALIKLARINDA GÜNCEL YAKLAŞIMLAR T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI D.P.Ü. KÜTAHYA EVLİYA ÇELEBİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ DAMAR HASTALIKLARINDA GÜNCEL YAKLAŞIMLAR PROF. DR. AHMET HAKAN VURAL OP. DR. GÜLEN SEZER ALPTEKİN ERKUL OP. DR. SİNAN ERKUL

Detaylı

UZMANLAR İÇİN AKTİVİTE KARNESİ KİŞİSEL BİLGİLER Ünvanı, adı ve soyadı Doğum yeri ve tarihi Medeni durumu Bildiği yabancı dil / diller ve derecesi Yazışma adresi ŀ Telefon Elektronik posta adresi EĞİTİMİ

Detaylı

T.C. İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi. Ana Bilim Dalı İZOLE MİTRAL KAPAK DEĞİŞİMİ YAPILAN HASTALARDA, MİNİMAL

T.C. İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi. Ana Bilim Dalı İZOLE MİTRAL KAPAK DEĞİŞİMİ YAPILAN HASTALARDA, MİNİMAL T.C. İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı İZOLE MİTRAL KAPAK DEĞİŞİMİ YAPILAN HASTALARDA, MİNİMAL İNVAZİF PORT AKSES YÖNTEMİYLE KONVANSİYONEL MEDYAN STERNOTOMİ

Detaylı

Prof.Dr.Abdurrahman Oğuzhan. Doç.Dr. Mehmet Güngör KAYA

Prof.Dr.Abdurrahman Oğuzhan. Doç.Dr. Mehmet Güngör KAYA ERCIYES ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ Kardiyoloji Anabilim Dalı I. GENEL BĠLGĠLER Dersin Adı MED 607 KARDİYOLOJİ STAJI Yerel Kredi: Yıl ve Dönemi 011-01 6. SINIF AKTS Kredi:3 Öğretim Üyeleri Prof.Dr.Abdurrahman

Detaylı

hasta EĞİTİMİ Bel fıtığını anlamak ve Anüler Kapama için Barricaid Protezi

hasta EĞİTİMİ Bel fıtığını anlamak ve Anüler Kapama için Barricaid Protezi hasta EĞİTİMİ Bel fıtığını anlamak ve Anüler Kapama için Barricaid Protezi İçindekiler Bel fıtığı nedir? 4 Bel fıtığı teşhisi nasıl yapılır? 6 Bel fıtığı tedavisi nasıl yapılır? 7 Barricaid için bir aday

Detaylı

PROSTAT BÜYÜMESİ VE KANSERİ

PROSTAT BÜYÜMESİ VE KANSERİ PROSTAT BÜYÜMESİ VE KANSERİ PROSTAT BÜYÜMESİ Prostat her erkekte doğumdan itibaren bulunan, idrar torbasının hemen altında yer alan bir organdır. Yaklaşık 20 gr ağırlığındadır ve idrar torbasındaki idrarı

Detaylı

Karaciğer Metastazlarının Cerrahi Tedavisi. Dr. Orhan Bilge İ.Ü. İst. Tıp Fakültesi Genel Cerrahi ABD

Karaciğer Metastazlarının Cerrahi Tedavisi. Dr. Orhan Bilge İ.Ü. İst. Tıp Fakültesi Genel Cerrahi ABD Karaciğer Metastazlarının Cerrahi Tedavisi Dr. Orhan Bilge İ.Ü. İst. Tıp Fakültesi Genel Cerrahi ABD Kolon tümörlü olguların %40-50 sinde karaciğer metastazı gelişir ; % 15-25 senkron (primer tm ile /

Detaylı

İLERİ MİTRAL YETERSİZLİĞİ OLAN HASTALARDA SOL ATRİYAL APPENDİKSİN DOKU DOPPLER İLE DEĞERLENDİRİLMESİ

İLERİ MİTRAL YETERSİZLİĞİ OLAN HASTALARDA SOL ATRİYAL APPENDİKSİN DOKU DOPPLER İLE DEĞERLENDİRİLMESİ T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI KOŞUYOLU KALP EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ KLİNİK ŞEFİ: Doç. Dr. CEVAT KIRMA İLERİ MİTRAL YETERSİZLİĞİ OLAN HASTALARDA SOL ATRİYAL APPENDİKSİN DOKU DOPPLER İLE

Detaylı

İçerik. BT de Temel Prensipler. BT: Tarihçe. İçerik. BT: Tarihçe. BT: Tarihçe. Dr.Gürsel Savcı

İçerik. BT de Temel Prensipler. BT: Tarihçe. İçerik. BT: Tarihçe. BT: Tarihçe. Dr.Gürsel Savcı BT de Temel Prensipler Dr.Gürsel Savcı BT: Tarihçe 1967: çok yönlü projeksiyon ile görüntü oluşturulması konsepti 1971: İlk BT prototipi Atkinson-Morley s Hospital, Londra 1972: İnsanda ilk BT görüntüsü

Detaylı

Mitral Kapak Darlığı. Etyoloji. vgn. Romatizmal %50-60 vnon romatizmal

Mitral Kapak Darlığı. Etyoloji. vgn. Romatizmal %50-60 vnon romatizmal Mitral Kapak Darlığı Dr.Mustafa SAÇAR 21.04.2008 vgn. Romatizmal %50-60 vnon romatizmal Anuler, leaflet kalsifikasyon Konjenital mitral kapak deformiteleri Karsinoid sendrom Neoplasm LA trombüs Endokardit

Detaylı

MEME KANSERİNDE GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

MEME KANSERİNDE GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ MEME KANSERİNDE GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ Dr. Filiz Yenicesu Düzen Laboratuvarı Görüntüleme Birimi Meme Kanserinde Tanı Yöntemleri 1. Fizik muayene 2. Serolojik Testler 3. Görüntüleme 4. Biyopsi Patolojik

Detaylı

ÇANAKKALE ONSEKİZ MART ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

ÇANAKKALE ONSEKİZ MART ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ Dönem V Kardiyoloji Staj Eğitim Programı Eğitim Başkoordinatörü: Dönem Koordinatörü: Koordinatör Yardımcısı: Doç. Dr. Erkan Melih ŞAHİN Yrd. Doç. Dr. Baran GENCER Yrd. Doç. Dr. Oğuz GÜÇLÜ Yrd. Doç. Dr.

Detaylı

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI PROF.DR. SİYAMİ ERSEK GÖĞÜS KALP VE DAMAR CERRAHİSİ EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ KALP ve DAMAR CERRAHİSİ KLİNİĞİ

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI PROF.DR. SİYAMİ ERSEK GÖĞÜS KALP VE DAMAR CERRAHİSİ EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ KALP ve DAMAR CERRAHİSİ KLİNİĞİ T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI PROF.DR. SİYAMİ ERSEK GÖĞÜS KALP VE DAMAR CERRAHİSİ EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ KALP ve DAMAR CERRAHİSİ KLİNİĞİ Başhekim: Prof. Dr.İbrahim Yekeler Klinik Şefi: Doç. Dr. Fuat Bilgen

Detaylı

EKG CİHAZ KULLANIMI ve EKG nin YORUMLANMASI

EKG CİHAZ KULLANIMI ve EKG nin YORUMLANMASI EKG CİHAZ KULLANIMI ve EKG nin YORUMLANMASI T.C B.E.Ü. SAĞLIK UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ HEMŞİRELİK HİZMETLERİ MÜDÜRLÜĞÜ HİZMET İÇİ EĞİTİM HEMŞİRELİĞİ Hem.BURCU ER EKG Kalbin çalışması sırasında oluşan

Detaylı

Akut Mezenter İskemi. Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK - 2012

Akut Mezenter İskemi. Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK - 2012 Akut Mezenter İskemi Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK - 2012 Sunum Planı Tanım Epidemiyoloji Anatomi Etyoloji/Patofizyoloji Klinik Tanı Ayırıcı tanı Tedavi Giriş Tüm akut mezenter iskemi

Detaylı

Pankreas Kisti Ameliyatı Bilgilendirilmiş Onam Formu

Pankreas Kisti Ameliyatı Bilgilendirilmiş Onam Formu Tarih :././20 Hastanın adı ve soyadı: Protokol numarası: Pankreas Kisti Ameliyatı Bilgilendirilmiş Onam Formu Bana yapılan muayene ve tetkikler sonucunda doktorlarım tarafından, pankreasımda iltihabi kist

Detaylı

KARDİYOLOJİ UZMANLIK EĞİTİM PROGRAMI

KARDİYOLOJİ UZMANLIK EĞİTİM PROGRAMI TKD KARDİYOLOJİ UZMANLIK EĞİTİM PROGRAMI 1 KARDİYOLOJİ UZMANLIK EĞİTİM PROGRAMI Süre: 5 yıl Rotasyonlar ve süreleri: Nefroloji: 3 ay Endokrinoloji: 3 ay Gastroenteroloji: 3 ay Göğüs hastalıkları: 3 ay

Detaylı

Kalp Yetersizliğinde Güncel Tedavi Doç. Dr. Bülent Özdemir

Kalp Yetersizliğinde Güncel Tedavi Doç. Dr. Bülent Özdemir Kalp Yetersizliğinde Güncel Tedavi Doç. Dr. Bülent Özdemir Kalp yetmezliği Ventrikülün dolumunu veya kanı pompalamasını önleyen yapısal veya işlevsel herhangi bir kalp bozukluğu nedeniyle oluşan karmaşık

Detaylı

1. İnsan vücudunun ölçülerini konu edinen bilim dalı aşağıdakilerden hangisidir?

1. İnsan vücudunun ölçülerini konu edinen bilim dalı aşağıdakilerden hangisidir? VÜCUT BAKIMI 1. İnsan vücudunun ölçülerini konu edinen bilim dalı aşağıdakilerden hangisidir? A) Anatomi B) Fizyoloji C) Antropometri D) Antropoloji 2. Kemik, diş, kas, organlar, sıvılar ve adipoz dokunun

Detaylı

HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN Kalite Yönetim Direktörü

HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN Kalite Yönetim Direktörü Doküman No: ENF.TL.11 Yayın Tarihi:19.11.2008 Revizyon Tarihi: 27.03.2013 Revizyon No: 02 Sayfa: 1 / 9 GENEL İLKELER : Cerrahide profilaktik antibiyotik kullanımının genel kabul gören bazı temel prensipleri

Detaylı

(ANEVRİZMA) Dr. Dağıstan ALTUĞ

(ANEVRİZMA) Dr. Dağıstan ALTUĞ ANEURYSM (ANEVRİZMA) Arteriyel sistemindeki lokalize bir bölgeye kan birikmesi sonucu şişmesine Anevrizma denir Gerçek Anevrizma : Anevrizma kesesinde Arteriyel duvarların üç katmanını kapsayan Anevrizma

Detaylı

Gebelik ve Trombositopeni

Gebelik ve Trombositopeni Gebelik ve Trombositopeni Prof.Dr. Sermet Sağol EÜTF Kadın Hast. ve Doğum AD Gebelik ve Trombositopeni Kemik iliğinde megakaryosit hücrelerinde üretilir. Günde 35.000-50.000 /ml üretilir. Yaşam süresi

Detaylı

Safra Yolu Tümörü Ameliyatı Bilgilendirilmiş Onam Formu

Safra Yolu Tümörü Ameliyatı Bilgilendirilmiş Onam Formu Tarih :././20 Hastanın adı ve soyadı: Protokol numarası: Safra Yolu Tümörü Ameliyatı Bilgilendirilmiş Onam Formu Bana yapılan muayene ve tetkikler sonucunda doktorlarım tarafından safra yollarımda tümör

Detaylı

PULMONER EMBOLİ TANISINDA

PULMONER EMBOLİ TANISINDA PULMONER EMBOLİ TANISINDA KARDİYAK BELİRTE AKDENİZ ÜNİVERSİTES TESİ TIP FAKÜLTES LTESİ ACİL L TIP ANABİLİM M DALI Dr. İlker GÜNDG NDÜZ 12-01 01-2010 ÖZET PE tanısı koymak veya onaylamak; Kısa vadeli prognoz

Detaylı

10. KONSOLİDASYON. Konsolidasyon. σ gerilmedeki artış zeminin boşluk oranında e azalma ve deformasyon yaratır (gözeneklerden su dışarı çıkar).

10. KONSOLİDASYON. Konsolidasyon. σ gerilmedeki artış zeminin boşluk oranında e azalma ve deformasyon yaratır (gözeneklerden su dışarı çıkar). . KONSOLİDASYON Konsolidasyon σ gerilmedeki artış zeminin boşluk oranında e azalma ve deformasyon yaratır (gözeneklerden su dışarı çıkar). σ nasıl artar?. Yeraltısuyu seviyesi düşer 2. Zemine yük uygulanır

Detaylı

PERİOPERATİF ANEMİ. Dr. Hüseyin İlksen TOPRAK İnönü Ün. Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Rean AD

PERİOPERATİF ANEMİ. Dr. Hüseyin İlksen TOPRAK İnönü Ün. Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Rean AD PERİOPERATİF ANEMİ Dr. Hüseyin İlksen TOPRAK İnönü Ün. Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Rean AD 1 SORU? Anemi Neden Önemli? 2 SORU? 3 İnsidans Önemi ANEMİ Tanı Tedavi 4 Anemi Nedir? WHO Hb < 13 g/dl Hb

Detaylı

Toraks Travmalarında Hasar Kontrol Cerrahisi Teknikleri

Toraks Travmalarında Hasar Kontrol Cerrahisi Teknikleri Doç. Dr. Onur POLAT Toraks Travmalarında Temel kuralın tanı ve tedavinin aynı anda başlaması olduğu gerçeği hiçbir zaman unutulmamalıdır. Havayolu erken entübasyon ile sağlanmalı, eğer entübasyonda zorluk

Detaylı

TEMEL TIBBİ CİHAZ KILAVUZU ULTRASONOGRAFİ

TEMEL TIBBİ CİHAZ KILAVUZU ULTRASONOGRAFİ MALİ HİZMETLER KURUM BAŞKAN YARDIMCILIĞI STOK TAKİP VE ANALİZ DAİRE BAŞKANLIĞI TEMEL TIBBİ CİHAZ KILAVUZU ULTRASONOGRAFİ BMM. Zehra YAMAN Ağustos 2015 Ultrasonografiye Genel Bakış Yetki Grubu Yaygın Adlar

Detaylı

YOĞUN BAKIM EKİBİNDE HEMŞİRE VE HASTA BAKIMI BURCU AYDINOĞLU HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ

YOĞUN BAKIM EKİBİNDE HEMŞİRE VE HASTA BAKIMI BURCU AYDINOĞLU HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ YOĞUN BAKIM EKİBİNDE HEMŞİRE VE HASTA BAKIMI BURCU AYDINOĞLU HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ 2007 Yoğun Bakım Üniteleri Hasta bakımının en karmaşık Masraflı Teknoloji ile içiçe Birden fazla organı ilgilendiren

Detaylı

HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ

HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ STRES EKOKARDİYOGRAFİ İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ HASTANIN Adı Soyadı:..... Protokol Numarası:..... Doğum Tarihi:..... Telefon Numarası:.... Adresi:.....

Detaylı

Cerrahi Hastada Beslenme ve Metabolizma. Prof.Dr. İsmail Hamzaoğlu

Cerrahi Hastada Beslenme ve Metabolizma. Prof.Dr. İsmail Hamzaoğlu Cerrahi Hastada Beslenme ve Metabolizma Prof.Dr. İsmail Hamzaoğlu Travma ve cerrahiye ilk yanıt Total vücut enerji harcaması artar Üriner nitrojen atılımı azalır Hastanın ilk resüsitasyonundan sonra Artmış

Detaylı

Atrial Fibrillasyon Ablasyonu Sonrası Hasta İzlemi

Atrial Fibrillasyon Ablasyonu Sonrası Hasta İzlemi Atrial Fibrillasyon Ablasyonu Sonrası Hasta İzlemi Dr.Ahmet Akyol Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji A.B.D Ablasyon sonrası hasta izlemi amacı İşlem başarısının değerlendirilmesi Komplikasyonların

Detaylı

KORONER ARTER HASTALIĞINDA BETA BLOKERLER GÖZDEN DÜŞÜYOR MU?

KORONER ARTER HASTALIĞINDA BETA BLOKERLER GÖZDEN DÜŞÜYOR MU? KORONER ARTER HASTALIĞINDA BETA BLOKERLER GÖZDEN DÜŞÜYOR MU? TABİ Kİ HAYIR, HER HASTAYA VERMELİYİZ DR. SABRİ DEMİ RCAN Beta Blokerler Adrenerjik reseptörler katekolaminler tarafından stimüle edilen G-protein

Detaylı

Pankreas Tümörü Ameliyatı Bilgilendirilmiş Onam Formu

Pankreas Tümörü Ameliyatı Bilgilendirilmiş Onam Formu Tarih :././20 Hastanın adı ve soyadı: Protokol numarası: Pankreas Tümörü Ameliyatı Bilgilendirilmiş Onam Formu Bana yapılan muayene ve tetkikler sonucunda doktorlarım tarafından, pankreasımda tümör olduğu

Detaylı

Dr. Mustafa SAÇAR 18.03.2008. Etiyoloji

Dr. Mustafa SAÇAR 18.03.2008. Etiyoloji Aort Kapak Yetmezliği Dr. Mustafa SAÇAR 18.03.2008 Etiyoloji v Romatizmal v İE v Konjenital biküspid aorta v Künt göğüs travmaları v Uzun süreli HT miksomaöz dejenerasyon v Ascenden aort, aort kökünde

Detaylı

Astım hastalığı, kronik yani süreklilik gösteren ve ataklar halinde seyir gösteren bir hava yolu

Astım hastalığı, kronik yani süreklilik gösteren ve ataklar halinde seyir gösteren bir hava yolu Bölüm 21 Astımla Karışan Hastalıklar Dr. Alpaslan TANOĞLU ve Dr. Mustafa DİNÇ Astım hastalığı, kronik yani süreklilik gösteren ve ataklar halinde seyir gösteren bir hava yolu hastalığıdır. Hastalığın en

Detaylı

TEŞHİSTEN TEDAVİYE > ALT EKSTREMİTE ATARDAMARI HASTALIĞI

TEŞHİSTEN TEDAVİYE > ALT EKSTREMİTE ATARDAMARI HASTALIĞI TEŞHİSTEN TEDAVİYE > ALT EKSTREMİTE ATARDAMARI HASTALIĞI Genç Kardiyologlar Grup Sorumlusu - Prof.Dr.Oktay Ergene Bilimsel İçeriğin Değerlendirilmesi, Son Düzenleme - Prof.Dr. Mahmut Şahin Düzenleme, Gözden

Detaylı

Ameliyat Riskinin Değerlendirilmesinde Akciğer Kapasitesi Akif Turna

Ameliyat Riskinin Değerlendirilmesinde Akciğer Kapasitesi Akif Turna Ameliyat Riskinin Değerlendirilmesinde Akciğer Kapasitesi Akif Turna Ameliyatın Riski Ameliyatın Riski Major akciğer ameliyatı yapılacak hastalarda risk birden fazla faktöre bağlıdır. Ameliyatın Riski

Detaylı

Beyin Omurilik ve Sinir Tümörlerinin Cerrahisi. (Nöro-Onkolojik Cerrahi)

Beyin Omurilik ve Sinir Tümörlerinin Cerrahisi. (Nöro-Onkolojik Cerrahi) Beyin Omurilik ve Sinir Tümörlerinin Cerrahisi (Nöro-Onkolojik Cerrahi) BR.HLİ.018 Sinir sisteminin (Beyin, omurilik ve sinirlerin) tümörleri, sinir dokusunda bulunan çeşitli hücrelerden kaynaklanan ya

Detaylı

TEMEL TIBBİ CİHAZ KILAVUZU HASTABAŞI MONİTÖRÜ-HİPERBARİK OKSİJEN KABİNİ

TEMEL TIBBİ CİHAZ KILAVUZU HASTABAŞI MONİTÖRÜ-HİPERBARİK OKSİJEN KABİNİ MALİ HİZMETLER KURUM BAŞKAN YARDIMCILIĞI STOK TAKİP VE ANALİZ DAİRE BAŞKANLIĞI TEMEL TIBBİ CİHAZ KILAVUZU HASTABAŞI MONİTÖRÜ- KABİNİ BMM. Sümeyye NALBAT Ağustos 2015 HASTABAŞI MONİTÖRÜ Yetki Grubu: Fizyolojik

Detaylı