KOCAELİ DERİNCE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ KALİTE EL KİTABI BÖLÜM 1 ÖNSÖZ KOCAELİ DERİNCE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ TARİHÇESİ

Transkript

1 KOD: YÖN. YD. 01 YAYIN TARİHİ: REV. TARİHİ: REV. NO:08 SAYFA: 1 / 28 BÖLÜM 1 ÖNSÖZ Bu Kalite El Kitabı Kalite Yönetim Sisteminin temelini oluşturan TS EN ISO e uygun, en üst düzeydeki Kalite dokümanlarını içermektedir. Kaliteyi etkileyen tüm prosesler ve bunları gerçekleştiren tüm bölüm ve personel için bağlayıcıdır, tüm hizmetlerimizi kapsar. Hiçbir bölümü iptal edilemez, değiştirilemez, yönetimin onayı olmadan 3. şahıslara verilemez. KOCAELİ DERİNCE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ TARİHÇESİ Kocaeli Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Sağlık Bakanlığı bağlı tam teşekküllü bir hizmet hastanesidir. Kocaeli ilinin Derince ilçesi- Sopalı Mevkii nde m 2 alan üzerinde inşa edilmiştir. Tarihçe: Kocaeli Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi; SSK Kocaeli Hastanesi olarak temeli 1974 yılında atılmış, te 1100 yatak kapasitesi ile hizmete açılmıştır. Kocaeli de SSK İzmit Hastanesi mevcut iken, bu hastanenin yetersiz olması nedeniyle SSK Sopalı Hastanesi yapılmış, açılıştan sonra SSK Kocaeli Hastanesi olarak isminde değişiklik yapılmıştır. Bina Kocaeli de tek SSK Hastanesi olacak şekilde planlanmış ancak, SSK İzmit Hastanesi Bölge Hastanesi olarak yerinde kalmış, SSK Kocaeli Hastanesi binasının bir bölümüne de geçici olarak Kocaeli Üniversitesi Hastanesi yerleşmiştir. 17 Ağustos 1999 deprem felaketinden sonra hasta katlarının olduğu 10 katlı ana bina orta hasarlı olduğundan kullanılamaz hale gelmiştir. Bu tarihten itibaren prefabrikler ve Rotary binasında hizmet verilmiştir. Hastanemiz 5283 Sayılı Yasa gereği tarihi itibariyle Sağlık Bakanlığına devredilmiş ve adı Kocaeli Derince Devlet Hastanesi olarak değiştirilmiştir. Hastanemizde 3 Mayıs 2006 yılında başlayan deprem güçlendirme ve modernizasyon çalışmaları tarihinde tamamlanarak tarihinde yeni binada hizmet vermeye başlanmıştır tarihi itibariyle Bakanlığımızın aldığı karar ile Kocaeli Derince Devlet Hastanesi olan hastane ismi Kocaeli Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi olarak değiştirilmiştir. Hastanemiz 469 yatak kapasitesi ile aşağıda belirtilen bölümleri ile hizmet vermektedir. Dahili ve Cerrahi klinikler, Acil servis, Yoğun Bakımlar, Yanık, Hemodiyaliz, Psikiyatri, Fizik Tedavi Üniteleri ve poliklinik binaları, idari bloklar, teknik hizmetler binası ile hizmet vermektedir. ADRES VE İLETİŞİM Kocaeli Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi İbni Sina Bulvarı Derince/İZMİT TEL: FAX: KYB TEL:

2 KOD: YÖN. YD. 01 YAYIN TARİHİ: REV. TARİHİ: REV. NO:08 SAYFA: 2 / 28 BÖLÜM 2 ÇAPRAZ REFERANS ÇİZELGESİ TS EN ISO KEK BÖLÜM NO: STANDART MAD. NO: SAYFA NO: 1- Önsöz Çapraz Referans Çizelgesi Dağıtım Listesi Revizyon Ana Listesi Kalite Yönetim Sistemi Şartları 6 Kapsam Genel Uygulama Atıfta Yapılan Standartlar Terim ve Tanımlar Kalite Yönetim Sistemi (KYS) Genel Şartlar Doküman Şartları Genel Kalite El Kitabı Dokümanların Kontrolü Kayıtların Kontrolü Yönetim Sorumluluğu Yönetim Taahhüdü Sağlık Bakanlığı ve Hak Sahipleri Odaklılığı Kalite Politikası Planlama Kalite Hedefleri Kalite Yönetim Sisteminin Planlaması Sorumluluk, Yetki ve İletişim Sorumluluk ve Yetki Yönetim Temsilcisi İç İletişim Yönetimin Gözden Geçirmesi Genel Yönetimin Gözden Geçirme Girdisi Yönetimin Gözden Geçirme Çıktısı Kaynak Yönetimi Kaynakların Sağlanması İnsan Kaynakları Genel Yeterlilik, Eğitim ve Farkındalık Alt Yapı Çalışma Ortamı

3 KOD: YÖN. YD. 01 YAYIN TARİHİ: REV. TARİHİ: REV. NO:08 SAYFA: 3 / 28 BÖLÜM 2 ÇAPRAZ REFERANS ÇİZELGESİ BÖLÜM 2 8- Sağlık Hizmetinin Gerçekleştirilmesi Sağlık Hizmeti Gerçekleştirilmesinin Planlanması Sağlık Bakanlığı ve Hak Sahipleri ile İlgili Prosesler Sağlık Hizmeti ile İlgili Şartların Belirlenmesi Sağlık Hizmetine Bağlı Şartların Gözden Geçirilmesi Hak Sahipleri ve Sağlık Bakanlığı ile İletişim Tasarım ve Geliştirme Satın Alma Satın Alma Prosesi Satın Alma Bilgisi Satın Alınan Ürünün Doğrulanması Sağlık Hizmeti Sunumu Sağlık Hizmeti Sunumunun Kontrolü Sağlık Hizmeti Sunumu Proseslerinin Geçerliliği Tanımlama ve İzlenebilirlik Müşteri Mülkiyeti Ürün Muhafazası İzleme ve Ölçme Donanımının Kontrolü Ölçme, Analiz ve İyileştirme Genel İzleme ve Ölçme Sağlık Bakanlığı ve Hak Sahipleri Memnuniyeti İç Tetkik Proseslerin İzlenmesi ve Ölçülmesi Sağlık Hizmetinin İzlenmesi ve Ölçülmesi Uygun Olm. Sağ. Hizm. ve Satın Alınan Malz. Kontrolü Veri Analizi İyileştirme Sürekli İyileştirme Düzeltici Faaliyet Önleyici Faaliyet

4 KOD: YÖN. YD. 01 YAYIN TARİHİ: REV. TARİHİ: REV. NO:08 SAYFA: 4 / 28 BÖLÜM 3 DAĞITIM LİSTESİ KOPYA NO: 1 KYB Kalite Yönetim Birimi 2 Belgelendirme Kuruluşu (TSE) DAĞITILDIĞI ÜNVAN

5 KOD: YÖN. YD. 01 YAYIN TARİHİ: REV. TARİHİ: REV. NO:08 SAYFA: 5 / 28 BÖLÜM 4 REVİZYON ANA LİSTESİ Sayfa No Revizyon No Revizyon İçeriği Revizyon Tarihi Tüm Baskı sayfalar Op. Dr. İlhan TAN Tüm Baskı sayfalar Op. Dr. İlhan TAN Tüm Baskı sayfalar Dr. Ertunga ÖNEY Tüm Baskı sayfalar Dr. Ertunga ÖNEY Tüm Baskı sayfalar Doç. Dr. Zekeriya İLÇE Tüm Baskı Sayfalar Doç. Dr. Zekeriya İLÇE Tüm Baskı Sayfalar Doç. Dr. Zekeriya İLÇE Tüm Baskı Yrd. Doç. Dr. Ramazan Sayfalar KOCAASLAN 6, 11, 19, 23, 25, Baskı Doç. Dr. Soner ŞAHİN

6 KOD: YÖN. YD. 01 YAYIN TARİHİ: REV. TARİHİ: REV. NO:08 SAYFA: 6 / 28 BÖLÜM 5 SİSTEMİ ŞARTLARI 1. KAPSAM: 1.1. Genel: TS EN ISO standardı hastanemiz de; a. Hastanemize müracaat eden tüm bireyler için yürürlükteki mevzuatlar doğrultusunda sağlık hizmeti gerçekleştirmek için, b. Sistemin sürekli iyileştirilmesi ve mevzuata uygun hizmet verdiğimizi belirtmek için, ayrıca hastane ile ilgili proseslerde dahil olmak üzere, sistemin etkin uygulanması yoluyla, hastanemizden hizmet almaya gelen tüm bireylerin memnuniyetini artırmak için kullanılır. NOT: Bu standartta ürün terimi tüm bireyler için amaçlanan veya talep edilen hizmetlerde ve bu hizmeti sunarken kullanılan malzemeler için uygulanır Uygulama: TS EN standardının bütün şartları genel olup büyüklüklerine ve sağladıkları ürünün tipine bakılmaksızın bütün kuruluşlara (özel, kamu, vs.) uygulanabilir. Bu standardın bazı şartları hastanenin ve sağlık hizmetinin yapısı nedeniyle uygulanamayabilir. Bu durum hariç tutma olarak o madde de belirtilir. Hastanemizdeki tüm hizmetler, Sağlık Bakanlığı Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği tarafından belirlendiği için Tasarım ve Geliştirme Maddesi (Madde 7.3) kapsam dışı tutulmuştur. 2. ATIF YAPILAN STANDARTLAR: EN, ISO, IEC vb. No TS. EN. ISO 9000:2007 Adı (Türkçe) Kalite Yönetim Sistemi Temel Kavramlar, Terimler ve Tarifler

7 KOD: YÖN. YD. 01 YAYIN TARİHİ: REV. TARİHİ: REV. NO:08 SAYFA: 7 / 28 BÖLÜM 5 SİSTEMİ ŞARTLARI 3. TERİMLER VE TANIMLAMALAR: Bu standart için, ISO 9000 standardında verilen terim ve tarifler uygulanır. 4. SİSTEMİ: 4.1. Genel Şartlar: Hastanemiz; TS EN ISO standardının öngördüğü şartlara uygun olarak, Kalite Yönetim Sistemi (KYS) oluşturmuş, dokümante etmiş, uygulamaya başlamış ve bu sistemin sürekliliğini sağlayıp etkinliğini sürekli iyileştirmektedir. a) Kalite Yönetim Sistemi için ihtiyaç duyulan prosesleri ve bunların hastanemizdeki bütün uygulamalarını belirlemiş, Tablo 1 de göstermiştir. b) Kalite Yönetim Sistemi için gerekli proseslerin, sırasını ve birbirleriyle etkileşimini tanımlamış, Tablo 1 de göstermiştir. c) Bu proseslerin birbirlerine olan etkisini tanımlamıştır ve Tablo 1 de göstermiştir. Uygulamaların etkinliğini ise ilgili mevzuatlarda ve o prosesle ilgili oluşturulmuş dokümanlarda tanımlamıştır. d) Bu proseslerin yürütülmesi ve izlenmesi için gereken kaynak ve bilgiyi ilgili mevzuatlarda belirtilen şekilde hazır bulundurur. e) Bu proseslerin izlenmesi ve ölçülmesini, proseslerin izlenmesi ve ölçülmesi planı na göre yapar. Analizleri ise istatistik teknikler kullanılarak ya da bu konuda yetkili, yeterli bilgiye sahip personelin değerlendirmesiyle yapar. f) Bu prosesler ile ilgili planlanan sonuçlara ulaşmak ve bu prosesleri sürekli iyileştirmek için gerekli faaliyetler uygular. Hastanemiz, sağlık hizmeti şartlarına uygunluğumuzu etkileyecek herhangi bir prosesi (Yemek, Hasta Ziyaretçilerini Yönlendirme Hizmetleri, Temizlik, Bilgi İşlem, Görüntüleme, hizmet ve tetkik için dışarıya sevk, vb.) dışarıya sevk ettiğinde, bu prosesler üzerindeki kontrolünü anlaşma yapılmadan önceki ilgili yönetmelikler ve sözleşmelerdeki kriterleri baz alarak kontrol eder. KYS prosesi olarak hastanemiz, Yönetim Sorumluluğu, Kaynak Yönetimi, Sağlık Hizmetini Gerçekleştirme, Ölçme, Analiz ve İyileştirme için ilgili prosesleri algılamaktadır.

8 KOD: YÖN. YD. 01 YAYIN TARİHİ: REV. TARİHİ: REV. NO:08 SAYFA: 8 / 28 BÖLÜM 5 SİSTEMİ ŞARTLARI Tablo1

9 KOD: YÖN. YD. 01 YAYIN TARİHİ: REV. TARİHİ: REV. NO:08 SAYFA: 9 / Doküman Şartları BÖLÜM 5 SİSTEMİ ŞARTLARI Genel: Hastanemizin KYS dokümantasyonu aşağıdaki piramitte gösterilmiştir. a) Hastane üst yönetiminin oluşturduğu kalite politikası ve kalite hedefleri, b) Kalite El Kitabı (K.E.K.), c) Bu standartların öngördüğü dokümante edilmiş prosedürler ve kayıtlar d) Görev tanımları (yetki ve sorumluluklar), planlar, talimatlar, listeler, formlar, rehberler, sözleşmeler, şartnameler, dış kaynaklı dokümanlar (mevzuatlar, yönetmelikler, TSE standartları) Hastanemizin dokümantasyonu bilgisayar ve kağıt ortamında gösterilmiştir. KYS DE DOKÜMANTASYON DÜZEYLERİ KALİTE HEDEFLERİ/ POLİTİKASI STRATEJİK DÜZEY K E K PROSEDÜRLER TAKTİK DÜZEY GÖREV TANIMLARI SİT PLAN FORM ŞARTNAME KALİTE KAYITLARI UYGULAMA KALİTE KAYITLARI (FORMLAR) Kalite El Kitabı: Hastanemiz; Oluşturduğu Kalite Yönetim Sisteminin (KYS) kapsamını, Kalite El Kitabının (K.E.K.) ilgili maddelerinde ayrıntı ve delilleriyle anlatmaktadır. a) Standardın 7. maddesinin altında kapsam dışı bırakılan maddelerin (Madde 7.3) ayrıntılarını ve gerekçelerini açıklamıştır. b) Kalite El Kitabını (K.E.K.) dokümante etmiş ve oluşturulan prosedürlere, ilgili standart maddelerinde atıfta bulunmuştur. c) Kalite Yönetim Sistemi proseslerinin birbirine olan etkilerinin tarifini ise Tablo 1 de tanımlamıştır.

10 KOD: YÖN. YD. 01 YAYIN TARİHİ: REV. TARİHİ: REV. NO:08 SAYFA: 10 / 28 BÖLÜM 5 SİSTEMİ ŞARTLARI Dokümanların Kontrolü: Hastanemiz; KYS tarafından gerekli görülen ve proseslerimizin, planlanması, uygulanması ve kontrol edilmesi için oluşturulan dokümanların, a) Onaylanmasını, b) Güncellenmesini, c) Revizyon durumlarını, d) Kullanım noktalarında bulunuyor olmasını, e) Okunabilir ve kolaylıkla belirlenebilir olmalarını, f) Dış kaynaklı dokümanların kontrolünü, g) Güncel olmayan dokümanların kontrolünü Dokümanların Kontrolü Prosedürü nde tanımlanan şekilde detaylandırmıştır. İlgili Doküman: DOKÜMANLARIN KONTROLÜ PROSEDÜRÜ (YÖN.PR.03) Kayıtların Kontrolü: Hastanemizde; Kalite Yönetim Sisteminin uygulandığının ve sağlık hizmeti şartlarının karşılandığının gösterilmesi için kayıtlar oluşturulur. Bu kayıtların, a) Okunabilir, b) Ayırt edilebilir, c) Ulaşılabilir olmasını, d) Muhafazasını, e) Korunmasını, f) Saklama süresini, g) İmha şeklini Kalite Kayıtları Kontrolü Prosedürü nde detaylandırmıştır. İlgili Dokümanlar: KAYITLARIN KONTROLÜ PROSEDÜRÜ (YÖN.PR.20)

11 KOD: YÖN. YD. 01 YAYIN TARİHİ: REV. TARİHİ: REV. NO:08 SAYFA: 11 / 28 BÖLÜM 6 YÖNETİM SORUMLULUĞU 5.1 Yönetim Taahhüdü: Hastanemiz üst yönetimi, Kalite Yönetim Sisteminin geliştirilmesi, uygulanması ve etkinliğinin sürekli iyileştirilmesi için taahhütlerini aşağıdaki şekilde yerine getirir: a) Hastane personeline, hastanemizi ilgilendiren yasalar, kanunlar ve mevzuatlar ile ilgili şartlar dahil, hastanemizden hizmet almak isteyen bireylerin beklentilerini, eğitimler, dokümanlar, ilgili yönetmelikler, iç sirküler, elektronik ortamdaki duyurular ve toplantılar ile iletir. b) Kalite politikasını oluşturup dokümante eder. Çalışanlara eğitimle bilgi verir. Ayrıca dijital ortamda ve gerektiğinde görünür yerlere asarak duyurur. c) Kalite hedeflerini, kalite politikası çerçevesinde ve hastanemizin her fonksiyon (tanı, tedavi, destek hizmetler) ve her seviyesinde (poliklinikler, klinikler, eczane, acil v.b.) ölçülebilir şekilde belirler d) Yönetimin Gözden Geçirme (YGG) toplantısını yapar. e) Makine, teçhizat, bilgi, metot, personel, eğitim, bina gibi kaynakların ilgili prosesler için bulunmasını sağlayarak Kalite Yönetim Sisteminin sürekli iyileştirilmesi, uygulanması ve etkinliği için taahhütlerine dair kanıtlar oluşturur. 5.2 Sağlık Bakanlığı ve Hastanemizden Hizmet Alan Tüm Bireylere Odaklılığı: Hastanemiz üst yönetimi; hizmet alan bireylerin memnuniyetlerinin, sürekli arttırabilmesi için, bunlara ait şartları tanımlar. Hasta hakları için ilgili yönetmelik ve mevzuatlardaki beklentileri belirler ve bu beklentileri hastanenin ilgili bölümlerine yönetmelikler doğrultusunda iletir. Yönetmeliklerin işaret ettiği ve hastanemiz tarafından oluşturulan dokümanlar doğrultusunda, tanımlanan beklentileri gerçekleştirir. Hizmet alan bireylerin beklentilerini ise hastanemizle ilişkiye geçtikleri anda tanımlar. (ilgili yönetmelikler doğrultusunda). İlgili birimlere bu beklentileri iletir, ilgili yönetmelikler doğrultusunda, prosesleri gerçekleştirir. Sağlık hizmeti ile ilgili, hizmet alan bireylerin geri bildirimi, anketler, dileköneri-şikayet kutuları, yazılı-sözlü bildirimler, web sayfası üzerinden yapılan bildirimler, SABİM ve Hasta İletişim Birimine yapılan başvurular ile sağlanır. (Madde ve Madde 8.2.1) 5.3 Kalite Politikası: Hastanemiz üst yönetimi, kalite politikasını; a) Hastanemizin bir Sağlık Bakanlığı Hastanesi olmasını göz önüne alarak ve fonksiyonel yapımızı (tanı, teşhis, tedavi, destek ve koruyucu hizmetler) düşünerek, b) KYS şartlarına uyma ve etkinliğinin sürekli iyileştirilmesi taahhüdünü belirterek,

12 KOD: YÖN. YD. 01 YAYIN TARİHİ: REV. TARİHİ: REV. NO:08 SAYFA: 12 / 28 BÖLÜM 6 YÖNETİM SORUMLULUĞU c) Kalite hedeflerini oluştururken ve gözden geçirirken baz teşkil etmesi için, dokümante eder, onaylar. d) Onaylanan bu politika, hastane çalışanlarına, Kalite Yönetim Temsilcisi ve KYB tarafından eğitimlerle, dijital ortamda, gerektiğinde görünebilir yerlere asılarak ve KEK vasıtasıyla duyurulur. Kalite politikasının, çalışanlar tarafından anlaşılması için, politikada belirtilen mesajların ne anlama geldiği çalışanlara anlatılır. Anlaşıldığından ise tetkiklerde sorularak, eğitimlerde ve ilgili birim sorumluları ile KYB personelleri tarafından birebir görüşmelerle emin olunur. e) Kalite politikası, her Yönetimin Gözden Geçirme Toplantısı nda, amaçlarımıza uygunluk açısından gözden geçirilir. Hastanemiz üst Yönetimi yukarıdaki şartları gözeterek Kalite Politikamızı aşağıdaki şekilde oluşturmuştur. HASTALARIN VE ÇALIŞANLARIN MUTLULUĞUNU ESAS ALAN, HASTALARIN İNSAN OLDUĞUNU UNUTMADAN ONLARIN BEKLENTİLERİNİ KARŞILAYAN, YASALAR VE TIBBİ ETİK KURALLAR DOĞRULTUSUNDA, SİSTEMİ ŞARTLARININ UYGULANDIĞI VE ETKİNLİĞİNİN SÜREKLİ İYİLEŞTİRİLDİĞİ, ÇEVREYE DUYARLI, ULUSLARARASI STANDARTLARA UYGUN, GÜNÜMÜZ ÇAĞDAŞ TANI VE TEDAVİ YÖNTEMLERİNİ KULLANARAK, BİLİMSEL ÇALIŞMALARLA TIP BİLİMİNE KATKIDA BULUNAN VE BU POLİTİKA DOĞRULTUSUNDA UZMAN HEKİM YETİŞTİREN, KİŞİLERDEN BAĞIMSIZ KURUMSAL ANLAMDA KALİTELİ EN İYİ SAĞLIK HİZMETİNİ SUNMAKTIR Planlama: 01/04/ Kalite Hedefleri: Hastanemizin üst yönetimi, hastanemizden beklenen sağlık hizmeti (Madde 7.1.a) şartlarının karşılanması için hastanemizin ilgili fonksiyonlarında (tanı-teşhis-tedavikoruyucu sağlık hizmeti ve destek hizmetler) ve seviyelerinde (laboratuar-poliklinik-eczane-röntgenhasta klinikleri... gibi) kalite politikasını destekleyecek şekilde, ölçülebilir, kalite hedeflerini, yönetimin gözden geçirmesi toplantılarında belirler ve belli periyotlarla izler. Hedeflerde aşırı sapma varsa gerçekçi hedefler tekrar belirlenerek revize edilir. Hedefler tespit edilirken mevcut durum göz önüne alınır. Eğer mevcut durum bilinmiyorsa tecrübelerimiz doğrultusunda tahmini hedefler oluşturulur. Oluşturulan hedefleri gerçekleştirmek için planlama yapılır.

13 KOD: YÖN. YD. 01 YAYIN TARİHİ: REV. TARİHİ: REV. NO:08 SAYFA: 13 / 28 BÖLÜM 6 YÖNETİM SORUMLULUĞU Kalite Yönetim Sisteminin Planlaması: Hastanemiz üst yönetiminde; a) Kalite Yönetim Sistemi şartlarını (Madde 4.1) gerçekleştirmek için planlama yapılır. Hedeflerin gerçekleştirilmesi planında süreç boyunca adımlar, sorumlular ve süreler belirlenir. Belirlenen sürelerde başarısızlık durumunda gerekirse planlama değiştirilir, yeni adımlar belirlenir. Kalite Yönetim Sisteminin başarılması ise mevzuatlar, yönetmelikler, TS EN ISO standardının beklentileri doğrultusunda yapılan planlama, dokümantasyon, alt yapı, çalışma ortamları ile ilgili yapılan faaliyetlerin başarılmasıyla sağlanır. b) Hastanemizde herhangi bir yapısal ya da fonksiyonel değişiklik olduğunda, değişiklikler planlanıp uygulanır ama KYS nin bütünlüğünün sürdürülmesi mutlak sağlanır. 5.5 Sorumluluk, Yetki ve İletişim: Sorumluluk ve Yetki: Hastane üst yönetimi; Sağlık Bakanlığı Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğinde belirtilenlere ek olarak, çalışan personelin, Kalite Yönetim Sistemi açısından, sorumluluk ve yetkilerini görev tanımlarında belirlemiş ve çalışanlara Dokümanların Kontrolü Prosedürü ne göre iletmiştir. Hastanemiz organizasyon şeması aşağıdaki gibidir.

14 KOD: YÖN. YD. 01 YAYIN TARİHİ: REV. TARİHİ: REV. NO:08 SAYFA: 14 / 28 BÖLÜM 6 YÖNETİM SORUMLULUĞU BAŞHEKİM İDARİ VE MALİ İŞLER MÜDÜRÜ SAĞLIK BAKIM HİZMETLERİ MÜDÜRÜ SAĞLIK OTELCİLİK HİZMETLERİ MÜDÜRÜ BAŞHEKİM YARDIMCILARI MÜDÜR YARDIMCILARI Acil Adli Birim Ameliyathane Arşiv Ayniyat Alacak Takip Bahçe ve Çevre Düzenlemesi Bilgi İşlem Berber, Morg Beyaz Kod Çalışan Güvenliği Çamaşırhane, Terzihane, Ütühane Depo / Ambar Disiplin Birimi Döner Sermaye Bütçesi Diyaliz Taşımacılığı Eczane Evde Bakım Hizmetleri Evrak Servisi Etik Kurulu EPK ve Hizmetiçi Eğitim Enfeksiyon Komitesi Fatura Gelir Tahakkuk Genel Bütçe Güvenlik Gece Amirliği Hasta Servisleri Hasta Kabul Halkla İlişkiler Hasta İletişim Birimi Hekim Performans İşlemleri Hastane Dergisi Hereke Semt Polikliniği İstatistik İnsan Kaynakları Kalite Birimi Kalorifer Dairesi Kurum Doktoru Klinik ve Laboratuar Eğitim Sor. Kanser Kayıt Birimi Laboratuar Hizmetleri Motorlu Araçlar Mühendislikler Mali İşler Ödeme ve Kontrol Poliklinikler Radyolojik Görüntüleme Hiz. Satınalma Sağlık Kurulu Sivil Savunma Santral Sayman Mutemetliği Sarf Depo Tahakkuk Servisi Toplum Ruh Sağlığı Merkezi TİG Temizlik Hizmetleri Teknik Birim Veri Giriş ve Hasta Yön. Yemek Hizmetleri ve Mutfak Yataklı Servisler Yoğun Bakımlar Yurt Dışı İşlemleri

15 KOD: YÖN. YD. 01 YAYIN TARİHİ: REV. TARİHİ: REV. NO:08 SAYFA: 15 / 28 BÖLÜM 6 YÖNETİM SORUMLULUĞU Yönetim Temsilcisi (YT) : Hastane Yöneticisi, hastane yönetimi içinden bir kişiyi diğer görev ve sorumluluklarına bakılmaksızın; a) Kalite Yönetim Sistemi (KYS) için gerekli proseslerin oluşturulmasını, uygulanmasını ve sürekliliğinin sağlanmasını koordine etmek, b) KYS nin performansını ve iyileştirilmesinin yapılabilmesi için ihtiyaçları hastane yöneticisine rapor etmek, yönetimin gözden geçirme toplantısında sunmak, c) Eğitimler, yönetmelikler ve dokümanlarla, hastanemizden hizmet alan tüm bireylerin beklentilerinin bilincinin, hastane çalışanlarında yerleşmesini sağlamak için, yönetim temsilcisini bir görevlendirme yazısıyla görevlendirmiştir. Tüm çalışanlara yönetim temsilcisinin Hastane Yöneticisi adına, bu faaliyetleri koordine ettiği ve KYS kapsamında Hastane Yöneticisi adına yapacaklarını söyleyen bir temsilci olduğu bilinci verilmiştir. Atanan temsilci KYS kapsamında hastanenin TSE gibi dış kuruluşlarla ilgili faaliyetlerini de yönlendirir İç İletişim: Hastanemiz üst yönetimi; hastanede toplantılar, iç yayınlar (sirküler), anons sistemi ve dijital ortam v.b. iletişim prosesleri oluşturmuş ve Kalite Yönetim Sistemi nin etkinliğini de göz önüne alarak, planlı bir şekilde gerçekleştirmektedir Yönetimin Gözden Geçirmesi (YGG) : Genel: Hastanemiz üst yönetimi; Oluşturulan Kalite Yönetim Sistemi nin uygunluğunu, bu sistemin uygunluğunun devam ettiğini, yeterlilik ve etkinlik düzeyinin sağlandığını yılda en az bir kez planlanan Yönetimin Gözden Geçirme Toplantısında kontrol eder. Yönetim Temsilcisi YGG Toplantısından en az bir hafta önceden, toplantı tarih ve gündemini yazılı olarak toplantıya katılacaklara duyurur. Toplantıya Hastane Yöneticisi, Başhekim, Başhekim Yardımcıları, İdari ve Mali İşler Müdürü, Sağlık Otelcilik Hizmetleri Müdürü, Sağlık Bakım Hizmetleri Müdürü ve Müdür Yardımcıları, Baş eczacı, Teknik İşletme Amiri ve Hastane Yöneticisinin uygun göreceği diğer personelin katılımı ile yönetimin gözden geçirme toplantısını düzenler. Toplantıya katılamayacak olanlar, toplantı duyurusunu aldıktan sonra yazılı olarak gerekçelerle beraber Yönetim Temsilcisine bildirir. Eğer üst yönetim uygun görürse toplantıya başka birisi davet edilir. Toplantı ile ilgili kayıtlar oluşturulur ve Kayıtların Kontrolü Prosedürüne (Madde 4.2.4) göre muhafaza edilir.

16 KOD: YÖN. YD. 01 YAYIN TARİHİ: REV. TARİHİ: REV. NO:08 SAYFA: 16 / 28 BÖLÜM 6 YÖNETİM SORUMLULUĞU Yönetimin Gözden Geçirme (YGG) Girdisi: Hastanemiz üst yönetimi; Kalite Yönetim Sistemi nin performansını gözden geçirirken; a) Tetkiklerin sonuçlarını, kalite politikası ve kalite hedeflerini, b) Hak sahiplerinden gelen şikayet, öneri ve memnuniyet geri bildirimlerini, c) Proseslerin performansını ve sağlık hizmetinin uygunluğunu, d) Önleyici ve düzeltici faaliyetlerin durumlarını, e) İlk toplantı hariç, önceki Yönetimin Gözden Geçirmesi (YGG) toplantısından devam eden faaliyetlerin takibini, f) Kalite Yönetim Sistemindeki değişiklik ihtiyaçlarını, g) İyileştirme fırsatlarını değerlendirir. Mevcut durumun sonuçları, Yönetim Temsilcisi tarafından, toplantı sonrası hazırlanan rapor toplantıya katılanlara bildirilir Yönetimin Gözden Geçirme (YGG) Çıktısı: Hastanemiz üst yönetimi; belirlenen toplantı gündemi doğrultusunda, yapacağı gözden geçirme toplantısında, şu faaliyetlerle ilgili kararlar alır: a) Hastanemizde uygulanmakta olan Kalite Yönetim Sisteminin ve bu sisteme ait proseslerin etkinliğinin iyileştirilmesi hakkında (Proses ölçüm sonuçları göz önüne alınarak yapılacak olan düzeltici/önleyici faaliyetler gibi). b) Sağlık Bakanlığı ve Hastanemizden hizmet alan tüm bireylerin beklentileriyle ilgili sağlık hizmetinin iyileştirilmesi (Altyapı, çalışma ortamı, personel temini gibi) hakkında. c) Kaynak ihtiyaçlarının ortaya konması ve sağlanması ile ilgili alınan karaların sorumlularının belirlenmesi hakkında. Toplantı rapor olarak dokümante edilir. Alınan kararlarla ilgili sorumlulara birer nüshası verilir. Eğer gerekiyorsa düzeltici-önleyici faaliyet DF - ÖF prosedürlerine göre faaliyetler başlatılır. Toplantı belirtilen tarihte gerçekleştirilemezse, Yönetim Temsilcisi (YT) yeni toplantı tarihini ve yerini tekrar belirleyerek yazı ile duyurur. Herhangi bir zamanda yapılan plansız toplantılar ise YGG toplantısının bir parçası olarak değerlendirilir. Alınan kararlarla ilgili takipleri Yönetim Temsilcisi veya onun tayin edeceği kişiler yapar.

17 KOD: YÖN. YD. 01 YAYIN TARİHİ: REV. TARİHİ: REV. NO:08 SAYFA: 17 / 28 BÖLÜM 7 KAYNAK YÖNETİMİ 6. KAYNAK YÖNETİMİ 6.1 Kaynakların Sağlanması: Hastanemiz; a) Kalite Yönetim Sistemi nin uygulanması, sürdürülmesi ve etkinliğinin sürekli iyileştirilmesi için personel ve eğitimler de dahil, makine, teçhizat, tesis ihtiyaçlarını ilgili yönetmelikler doğrultusunda sağlar. b) Sağlık Bakanlığı ve Hastanemizden hizmet alan tüm bireylerin beklentilerini yerine getirerek, memnuniyetlerini arttırmak için gerekli olan makine, teçhizat, personel, eğitim, finans gibi kaynakları YGG ve idari toplantılarda belirler; döner sermaye ile temin eder. 6.2 İnsan Kaynakları Genel: Hastanemizde sağlık hizmetinin şartlara uygunluğunu etkileyen işleri yapan, personellerin, eğitim, öğrenim, bilgi, beceri ve deneyim yönünden mevzuatlarda belirtilen şekilde ve hastanemiz tarafından ortaya konan kriterlerce yeterli olması sağlanmış olup bu kriterler görev tanımı ve yetkinlik dokümanlarında belirtilmiştir. Yetkinlik sağlanamadığı durumlarda ise, o işi yapabilecek yetenekteki kişilere, gerekli eğitim de dahil, olanaklar sağlanarak hizmet yürütülür Yeterlilik, Eğitim ve Farkındalık: Hastanemiz; a) Sağlık hizmetinin, şartlarına uygunluğunu etkileyen işleri yapan personeller için gerekli yeterliliklerini Sağlık Bakanlığı Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğinde belirtilen kriterlere göre tanımlar. Bu yeterliliğe sahip personel bulunmuyorsa, yetkin kişi tarafından eğitilir. b) Tanımlanan bu yeterliliklere göre, personelin eğitimi ve ihtiyaç duyulan diğer yeterlilik çalışmaları, ihtiyaçların karşılanması için etkin bir tedbir olarak alınır. c) Eğitim veya diğer faaliyetler ile ilgili sonuçların etkinliğini, yazılı, sözlü veya uygulamalı gözlemler ile değerlendirir. d) Hastanedeki her personele ilgili birim tarafından yaptıkları işin sunmuş olduğu sağlık hizmeti için öneminin ve uygun yapılmasının önemini bildirir. YT ve proses sorumluları tarafından hastane ve proses ile ilgili hedeflerin başarılması için personelin nasıl katkıda bulunacakları tanımlanıp personele anlatılır. e) Öğrenim, eğitim, beceri ve deneyim ile ilgili personele ait kayıtlar oluşturur ve bunları, Kayıtların Kontrolü Prosedürü ne (Madde 4.2.4) göre muhafaza eder. Hastanemizde ki eğitim uygulamaları Eğitim Prosedürü nde detaylandırılmıştır. İlgili Doküman: EĞİTİM PROSEDÜRÜ (YÖN.PR.07)

18 KOD: YÖN. YD. 01 YAYIN TARİHİ: REV. TARİHİ: REV. NO:08 SAYFA: 18 / 28 BÖLÜM 7 KAYNAK YÖNETİMİ 6.3 Alt Yapı: Hastanemiz, sağlık hizmeti şartlarına uygunluğu sağlamak, gerekli olan alt yapıyı belirlemek, oluşturmak ve sürekliliğini sağlamak için; a) Bina, çalışma alanları ve tesisleri, b) Teçhizat, makine, yazılım ve donanımı, c) Destek hizmetler gibi alt yapıyı tanımlar. Alt yapının belirlenmesinde Sağlık Bakanlığının yönetmelikleri göz önüne alınır. Hastanede kullanılan ekipman, teçhizatların bakım ve onarımı Bakım Onarım Proses inde belirtildiği şekilde yapılır. 6.4 Çalışma Ortamı: Hastanemiz, sağlık hizmeti şartlarına uygunluğu sağlamak için, gerekli olan çalışma ortamını sağlar. Bu çalışma ortamını sağlarken, insan, bina, teçhizat, donanım, bilgi, proses ve idari yerlerin ısı, nem, ışık, hava akımı, çalışanlar için moral ve motivasyonu arttıracak aktiviteler, sosyoekonomik ihtiyaçlar, koruyucu donanımlar, hijyen, gürültü, kirlenme gibi hususlar göz önüne alınır.

19 KOD: YÖN. YD. 01 YAYIN TARİHİ: REV. TARİHİ: REV. NO:08 SAYFA: 19 / 28 BÖLÜM 8 SAĞLIK HİZMETİNİ GERÇEKLEŞTİRME 7. SAĞLIK HİZMETİNİN GERÇEKLEŞTİRİLMESİ: 7.1. Sağlık Hizmeti Gerçekleştirilmesinin Planlanması: Hastanemiz, sağlık hizmetinin gerçekleştirilmesi için gerekli olan prosesleri yönetmelikler ve mevzuatlar doğrultusunda planlar ve geliştirir. Sağlık hizmeti gerçekleştirmesi planlamasında, KYS prosesleri ile sağlık hizmeti gerçekleştirme prosesleri tutarlı olacak şekilde düzenlenir. (Madde 4.1) Hastanemiz, sağlık hizmetini gerçekleştirme planlamasını yaparken; a) Prosesle ilgili kalite hedeflerini ve sağlık hizmeti için şartları, b) Proseslerin gerçekleştirilmesi ile ilgili dokümanların ve prosese özgü kaynakların (Makine, teçhizat, personel gibi) sağlanabilmesi, c) Sunulan sağlık hizmetine yönelik ne gibi kontroller yapılacağı (ölçme, izleme, doğrulama, muayene ve deney vb) ve bu kontroller sonucunda nasıl geçerlilik verileceği, d) Bu proseslerin nasıl izleneceği ve proses sonuçlarının nasıl test edeceğini ( anket, denetim formu gibi) göz önüne alır. Proseslerin gerçekleştirilmesi ve sonuçları ile ilgili kayıtlar oluşturulur. Bu kayıtlarda proseslerin istenilen düzeyde sağlık hizmeti gerçekleştirdiğini kayıt altına alır ve bu kayıtlar, Kayıtların Kontrolü Prosedürü ne (Madde 4.2.4) göre muhafaza edilir. Sağlık hizmeti gerçekleştirme planlamasında, beklenen sonuç, hastanemizin çalışma metotlarına uygun bir formda gösterilir. ANA PROSES ALT PROSES Yönetimin Sorumluluğu Prosesi Kaynakların Sağlanması Prosesi Hizmet Gerçekleştirme Prosesi Ölçme Analiz İyileştirme Prosesi Yönetimin Gözden Geçirmesi Eğitim Alt Yapı Çalışma Ortamı Hizmete Bağlı Şartların Belirlenmesi Hizmete Bağlı Şartların Gözden Geçirilmesi Müşteri ile İletişim Satın Alma Üretim ve Hizmet Sağlanması için Proseslerin Geçerliliği Müşteri Malı İzleme ve Ölçme Cihazlarının Kontrolü Hizmet Üretimi Müşteri Memnuniyetinin Ölçülmesi İç Tetkik Proseslerin İzlenmesi ve Ölçülmesi Hizmetin İzlenmesi ve Ölçülmesi Uygun Olmayan Ürün/Hizmetin Kontrolü Düzeltici Faaliyet Önleyici Faaliyet

20 KOD: YÖN. YD. 01 YAYIN TARİHİ: REV. TARİHİ: REV. NO:08 SAYFA: 20 / 28 BÖLÜM 8 SAĞLIK HİZMETİNİ GERÇEKLEŞTİRME 7.2.Sağlık Bakanlığı ve Hastanemizden Hizmet Alan Tüm Bireyler ile İlgili Prosesler Sağlık Hizmeti ile İlgili Şartların Belirlenmesi: Hastanemiz, a) Sağlık hizmetinin sunulması ve sunulduktan sonraki faaliyetler için gerekli olan şartları; Sağlık Bakanlığı için mevzuat ve yönetmelikler ile Hastanemizden hizmet alan tüm bireyler için de; hastanemizle irtibata geçtiğinde belirler. b) Hastanemizden hizmet alan tüm bireyler tarafından beyan edilmeyen ancak hastanemiz tarafından bilinen sağlık hizmeti için gerekli şartları da hastanemiz belirler. c) Sağlık hizmetine uygulanabilirliği, yasal ve mevzuat şartları ile Sağlık Bakanlığı nın Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğine göre belirler. d) İlave şartları kendisi belirlememektedir Sağlık Hizmetine Bağlı Şartların Gözden Geçirilmesi: Hastanemiz; Hastanemizden hizmet alan tüm bireylerin beklentilerine yönelik, sunacağımız sağlık hizmetinin şartlarını, Hastanemizden hizmet alan tüm bireylerin, hastanemizle ilişkiye geçtiği andan itibaren ilgili yönetmelikler doğrultusunda gözden geçirir. Hastanemizden hizmet alan tüm bireyler ise, beklentilere hastanemizin cevap verme yeteneğini gözden geçirir, sağlık hizmetini verebiliyorsa, ilgili yönetmelikler doğrultusunda hizmetlere yönlendirilir. Eğer cevap veremiyorsa yine ilgili yönetmelikler doğrultusunda, Hastanemizden hizmet alan tüm bireylere, bu hizmetin başka organizasyonlar tarafından verilmesini sağlar. Hastanemizden hizmet alan tüm bireylere sağlık hizmeti sunulmaya başlamadan önce ya da sonra beklentilerde herhangi bir değişiklik varsa, bu şartların yönetmelikler doğrultusunda çözülmesini sağlar ve; a. Sağlık Bakanlığı Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği doğrultusunda sağlık hizmeti şartları hastanemiz tarafından tanımlanır ve uygulanmaya başlanır b. Mevcut sağlık hizmeti şartlarından herhangi bir fark olması halinde, ek bir sağlık hizmeti olarak tarafımızdan yönlendirilerek, sağlık hizmetinin yeni beklenti doğrultusunda sürdürülmesi sağlanır. c. Hastanemiz tanımlanan şartların yeterliliğini sağlamaktadır. Sağlık hizmetinin şartlarının gözden geçirilmesi ve yapılan değişiklikler ile ilgili kayıtlar, ilgili proseslerde oluşturulur, kayıtların kontrolü prosedürüne göre muhafaza edilir (Madde 4.2.4) Hastanemizden Hizmet Alan Tüm Bireyler ve Sağlık Bakanlığı ile İletişim: Hastanemiz; a) Sağlık hizmeti ile ilgili bilgilerin karşılıklı iletilmesi için, b) Değişiklikler ve sağlık hizmeti talepleri için,