Kadavra donörlerin değerlendirilmesinde nefrolojik kararlar. Dr Erhan Tatar SBU, İzmir Bozyaka E.A.H. Nefroloji-Organ Nakli TND,

Transkript

1 Kadavra donörlerin değerlendirilmesinde nefrolojik kararlar Dr Erhan Tatar SBU, İzmir Bozyaka E.A.H. Nefroloji-Organ Nakli TND, Antalya

2 Bekleyen Hasta (USA)

3 Bekleyen Hasta (USA) Sadece %20 canlı

4 Bekleyen Hasta ve Nakil Sayıları EUROTRANSPLANT TÜRKİYE Karşılama oranı % 17

5 Milyon Nüfus Başına Donör (pmp) 2015 Ülkemizde her beyin ölümü bildirimi çok değerli!!! Donasyon için Organ kabulü bir kez daha düşünülmeli!

6 Kadaverik Organların reddi önemli bir problem!!! 181,799 kadaverik donör (UNOS) Organ reddi nedenleri????(sunulan organın reddinde hafta sonu önemli mi??) Sonuç; Hafta sonu olması organ redlerinde organ kalitesinden bağımsız önemli bir risk faktörü (KDPI den daha önde)

7 SCD(standart kriter donor) Klasik donor yaş 5-55, negatif seroloji, hipertansiyon ve diyabet öyküsü olmayan olgulardır. Örnek verecek olursak; Klasik SCD standard criteria donor 35 yas erkek, hipertansiyon ve diyabet öyküsü olmayan, beyin ölümü araç dışı trafik kazası olan bir olgu PRİMER GRAFT BAŞARISIZLIK RİSKİ SCD ye göre hesaplanır. Jacobbi LM.Transplantation1995;60(12): Whiting JF. LM.Transplantation 1998;65(2):204-7 "Expanded donors : 55 and 75 yrs. or < 5, with a history of hypertension, diabetes and/or sero-positive for Hepatitis C. Expanded criteria donor kullanımı: Maliyet (costs 20% more per organ median= USD..) Ve eş zamanlı bekleme havuzunun azalması (P =.14) bununla birlikte (P =.02) survival oranlarında azalma ile ilişkili

8 The CRYSTAL CITY GROUP DEFINITION Meeting (ECD tanımlama)

9 The CRYSTAL CITY GROUP DEFINITION

10 ECD ile böbrek nakli yaşam beklentisi, bekleme listesindeki hastalara göre Çok daha iyi!!!! Bekleme listesinde Yaş Bekleme listesinde Yılık ölüm (%) Bekleme listesinde ortalama ömür (yıl) Böbrek nakli sonrası ek ömür (yıl) Merion RM JAMA Deceased-donor characteristics and the survival benefit of kidney transplantation.

11 Donor profilinin yıllara göre değişimi (İspanya) donors> 60 yrs. (mavi) Donor profilinin yıllara göre değişimi (ABD) donors> 65 yrs.

12 Kidney Donor Risk Index(KDRI) Data: arası, yetişkin-abo uyumlukadaverik donörden 1. ve tek böbrek tx. alıcıları. Amaç graft başarısızlığını belirleyen risk skoru ortaya çıkarmak!!! Sonuç: pts. had functional grafts (%72) >19000 pts %42 ex., %57 HD, %1 re-tx. Donör kalitesi ve nefron kütlesinin belirteçi olarak saptanan: 10 faktör. Rao PS, et al. Transplantation 2009; 88:

13 Kidney Donor Risk Index Kidney Donor Risk Index(KDRI) (Donor only!!!!!, cold-ischemia time??) Donor faktörleri: Yaş (yıl) Boy (cm) kilo (kg) IRK (African American ethnicity) Hipertansiyon öyküsü DM öyküsü Beyin ölüm nedeni Serum creatinine (mg/dl) Hepatitis C seroloji Kardiyak ölüm sonrası donor olma

14 Calculator of the KDRI and KDPI

15 KDPI>%85 KDRI>1.99 kötü renal sağkalım

16 KDPI>%85 KDRI>1.99 kötü renal sağkalım

17 KDPI ve Graft Yarı Ömrü

18

19

20 Nephrology, Dialysis, Transplantation, Centre Hospitalier Départemental de Vendée, La Roche sur Yon, France.

21 Çıkarsama; ECD kullanımı hasta sonlanımlarında görece kötü ECD kullanımı önerisi için ABD dışında yeterli objektif bir veri yok Belkide kendimize uygun ECD kullanımı için (KDPI/KDRI kullanımı dışında) yeni kriterler geliştirmemiz gerekiyor

22 yılları arası Hollandalı >18 yaş kadaverik nakiller ECD-NonECD olarak değerlendirildi (n:3062, %20 si ECD) Ortalama takip 7.8 yıl Alıcı adayının yaşı ve Diyabet durumu özelikle göz önünde bulunduruldu Sonlanım: Graft yetersizliği; diyalize dönüş olarak belirlendi

23

24 death

25 Sonuç olarak; ECD (özellikle kardiyak ölümlü donör) kullanımı, alıcı ölümü ve graft yetersizliği ile ilişkili Bu donörlerde nispeten yaşlı(>60) ve Diyabetik olmayan alıcılar da daha güvenli gibi durmakta

26 ECD ilintili sorunlar!! Suboptimal post-transplant fonksiyon Kısa graft ömrü Transplant öncesi dikkatli seçim İmplantasyon öncesi böbrek biopsisi??? Kullanılan Kullanılmayan (total) Kullanılmayan ( bx. sonrası) USA (ECD) * 59% 41% 51% Spain (>60y) # 67.5% 32.5% 41.5% * Sung RS, et al. Transplantation May 15;79(9):

27 ECD kullanalım mı??? ECD böbrek transplantasyonu diyaliz tedavisine üstün olmasına rağmen. allogreft ve alıcı sağkalımı Standart donör böbrek transplantasyonuna göre kısadır. 1. Alıcı etraflıca bilgilendirilmeli, 2. Transplantasyon ekibinin bilgi ve tecrübesi çok önemli (Nefrolog, diyaliz ekibi ve kalitesi, nefropatolog, cerrahi grup..) THE ALPHABET SOUP OF KIDNEY TRANSPLANTATION OJO A, RAO PS. Clin J Am Soc Nephrol Nov;4(11):

28 ECD Tx. sonrası ciddi sağkalım avantajı elde edilen altgrup Hasta > 40 yr Uzun bekleme süresi (> 4 yr) DM hastalar??? Düşük immünolojik riskli hastalar Damar yolu problemi olan hastalar 40 yaşından küçük ve böbrek nakli planlanan hastalar, ECD böbrek almamalı.. Filiopoulos V. World J Transplant ; 6(1):

29 İZMİR BOZYAKA E.A.H. İlk nakil tarihi NAKİL ve 524 izlem hastası (dış merkez nakilliler hariç) 2013 = 39 (KADAVRA 16 (%41) 2014 = 43 (Kadavra 25 (%58) 2015 = 54 (Kadavra 34 (%63) 2016 = 52 (Kadavra 34 (%65) 2017 ilk altı ay =37 (Kadavara 20 (%54 )

30 İZMİR BOZYAKA E.A.H. Ocak 2013-haziran kadaverik nakil Alıcı yaş ortalaması 47±10 (23-71), %10 (>60 yaş) Donor yaş ortalaması 46±16 (9-81) ECD 32 DONÖR (%25) >70 YAS 9 DONÖR (%7) Takip süresi 25±13 (3-53) ay Fonksiyona greft 112 hasta (%86) serum kre:1.4±0.6( ) Graft kaybı 7 (6 primer non fonksiyone graft) %4.6 Ölüm 11 hasta (%8.4) bunların 7 si fonksiyone graft ile 4 enfeksiyon(pnomoni+ards,) 4 KVO, 2 gıs kanama, 1 ac ca

31 SCD (n:98) Fonksiyone graft 87 (%89) İZMİR BOZYAKA E.A.H. İZMİR BOZYAKA E.A.H. Takip süresi 25±13 (3-53) ay ECD (n:32) 26 (%82) P değeri P>0.05 Primer non fonksiyone graft (n:6) 3 (%3) 3 (%9) P>0.05 Ölüm (n:11) 8 (%8) 3(%9) P>0.05 DGF (82 olgu, %64) 58 (%59) DGF SÜRE (12±10gün) (2-47gün) 25 (%78) ±9.5 14± Serum Kreatinin (mg/dl) 1.3± ± Akut Rejeksiyon %16.5 (+Sınır değişiklik) %17 %13 P>0.05

32 Olgu Beyin 1 Ölümü (Beyin Ölümü) (olgu 1)

33 Olgu Beyin 1 Ölümü (Beyin Ölümü) (olgu 1) AKIN 3 (siddetli ABH) Bir kez hemodiyalize alınmış

34 Beyin Ölümü (olgu 1) Denizli DH Acile başvuru Serum KRE:3,2 mg/dl s.üre:150 mg/dl Marmaris Devlet hastanesi koma skoru E1m1v1 Marmaris-denizli Devlet Sevk süre(±2.5saat) S.Ure:45 mg/dl s.kre:0,9mg/dl İskemik ATN? Rabdomiyoliz ( miyoglobin nefropatisi?) böbrek kabul??????

35 İki böbrek merkezimizce kabul edildi 1. alıcı adayı 47 yas erkek primer bb:gn boy:175 KA:95kg 6,5 yıl hd+(2 yıl EV hemodiyaliz) soguk iskemi:14 saat Doku uyumu :2 mm, cdc ve flow cross match:neg PRA:klas1 ve 2: neg/neg O saat bx 8 glomerul olagan, ah:0 cv:0 i:0t:0 ıf/ta:0 %20-30ATN+, c4d:ptc da%10+

36 Alıcı 1 DGF:VAR, süre:19 gün, 16. gün nedenli bx: 15 glomerul olagan, ah:0 cv:0 i:0t:0 ıf/ta:0, %5-10 ATN+, c4d:neg toplam 1000mg ATG+ valgansiklovir proflaksisi, yatış süresi:27 gün, çıkış s.kre:1,7mg/dl İdame tedavisi 20 pred+1500mfs+4mg tacrolimus 4 ay kontrol skre:1,6mg/dl İdame tedavisi 5pred+1000mfs+4mg tacrolimus İzlemde Lökopeni+(wbc:2450 neu:1400) dışında sorun YOK

37 2. alıcı adayı 52 yas erkek primer bb:renal disgenesiz boy:160 KA:58kg 2 yıl hd, soguk iskemi:14 saat Doku uyumu :5 mm, cdc ve flow cross match:neg PRA:klas1 ve 2: neg/+(spesifite bilinmiyor) Dgf:VAR, süre:26gün toplam 800mg ATG+ valgansiklovir proflaksisi, yatış süresi:27 gün,çıkış s.kre:2,0 mg/dl İdame tedavisi 20 pred+1080mfs+4mg tacrolimus 4 ay kontrol skre:1,4mg/dl İdame tedavisi: 5pred+1080mfs+5mg tacrolimus

38 Akut böbrek hasarı bulunan donörler Bekleme listeleri büyüyor Donör kriterleri genişletiliyor STRS (2012 yılı raporuna göre) s.kre>1.5 donorlerin red oranı %33vs%16 ABH nedeniyle donorün kabul edilmeme oranı 7 kat fazla

39 Akut böbrek hasarı bulunan donörler

40 Akut böbrek hasarı bulunan donörler Akut böbrek hasarı bulunan donörler

41 Akut böbrek hasarı bulunan donörler Mayo klinik arası 162 donör, kreatinin >2 ve/veya renal replasman tedavisi Kontrol grubu kreatinin<2 olan grup Stantard ve ECD Böbrek hasarlarında AKIN kriterleri kullanılmış 1, 4, 12. ay protokol biyopsileri var 1, 4, 12 ay gen expresyon çalışması var ECD >60 yaş >50 Yaş SVH-HT-kre>1.5 mg/dl (2 tanesi) Akut böbrek hasarı(+) n:162 Akut böbrek hasarı (-) n:609 SCD ECD

42 Akut böbrek hasarı bulunan donörler AKI ABH grup; Erkek oranı Siyah ırk Daha obez Soğuk iskemi daha uzun Nispeten daha genç Stroke nedeniyle ölüm Kardiyak ölüm sonrası

43 Akut böbrek hasarı bulunan donörler ABH grupta; DGF daha sık ve erken dönem serum Kre. daha yüksek 1. yıl fark yok

44 Akut böbrek hasarı bulunan donörler AKIN Stage kreatinin idrar mg/dl ya da kat artış >6 saattir 0.5 ml/kg/saatten az kat artış >12 saattir 0.5 ml/kg/saatten az 3 >3 kat artış ya da >4 mg/dl >12 saattir 0.3 ml/kg/saatten az

45 Akut böbrek hasarı bulunan donörler SCD ECD

46 Akut böbrek hasarı bulunan donörler Protokol BİYOPSİLER SCD biyopsiler (SCD) ECD

47 Akut böbrek hasarı bulunan donörler Akut böbrek hasarı donörlerle yapılmış olan nakil sonuçları MÜKEMMEL (DGF dışında) 1. yıl biyopsilerde AKI (AKIN 3 olsa dahi) -non AKI arası fark yok 2. Ortalama izlem 19,6 ay.uzun vadede sonuçlar?? Öneri: sadece kortikal nekroz varsa kullanma

48 Am J Transplant Feb;17(2):

49 SUNULANIN %16 da ABH % 8.5 ABH ; doğrudan RED (%17)

50 Sonuç olarak; evre 1-2 ABH lı donorlerde DGF sık olmasına ragmen, kullanılmalı (benzer graft ömrü) Evre 3 donorleri kullanırken dikkatli olunmalı

51 Akut böbrek hasarı bulunan donörler Sonuç olarak; ABH olan donörlerde DGF sıklığı artmakla birlikte, graft sağkalımı ABH olmayanlarla benzer Bu böbrekler ayrıntılı değerlendirilip kullanılmalı

52 Diyabetik donörler Kadaverik donörlerin %40 diyabetik

53 Diyabetik donörler UNOS verileri retrospektif diyabetik kadaverik donörler değerlendirildi 13kat 8 kat

54

55 Diyabetik donörler SCD bile olsa diyabet varlığı ve süresi, graft ömrünü bağımsız öngörmekte

56 UNOS verileri retrospektif diyabetik kadaverik donörler ve aynı zamanda diyabetik alıcılar değerlendirildi 9074 diabetic vs non-diabetic kidney donor Alıcının DM durumuda değerlendirildi Hasta ve graft sonlanımları değerlendirlmiş

57

58 %30 %50 Diyabetik donör ve diyabetik alıcı kötü graft ve hasta sonlanımıyla ilişkili

59 Diyabetik donörler Çıkarsama: Her ne kadar diyabetik donörlerin kullanımı SCD göre kötü sonlanımla ilişkili olsada - Yapılan çalışmaların bir çoğu retrospektif (homojen dağılımlı değil) ve RKÇ çalışma yok - Bekleme listesindeki hastalarla kıyaslandığında yaşam beklentisi diyabetik donörlerle nakil olanlarda daha avantajlı olabilir - Kısa DM süresi, normal bazal serum Kreatinin olan donörler, kullanım için göz önünde bulundurulmalı Heilman RL 1 Increasing the Use of Kidneys From Unconventional and High-Risk Deceased Donors. Am J Transplant Nov;16(11):

60 Beyin Ölümü (olgu 2) 45 gündür entübe yoğun bakımda izlenmiş

61 Beyin Ölümü (olgu 2)

62 Beyin Ölümü (olgu 2) İdrar; Piyüri: yok Nitrit :neg 4 gün

63 Beyin Kültürler Ölümü(olgu 2) (kültürler) Balgam kültürü:+ A.baumani İdrar kültürü:üreme yok Kan ve balgam; Karbapenem dirençli A.Baumanii

64 Donör kabul edilebilir mi??? Ek tetkik gerekir mi?? Beyin Ölümü (olgu 2)

65 İki böbrek merkezimizce kabul edildi (nasıl bir alıcı tercih etmeliyiz) 1. alıcı; 59yas erkek primer bb:dm nefropati 3 yıl hd+ boy:170cm KA:70 kg, soğuk iskemi:16 saat pra:klas1 ve 2: neg Doku uyumu :1 mm, cdc ve flow cross match:neg İZLEMDE Ateş: yok, idrar kültürü:neg, ilk gün idrar:4550cc Proflaktik antibioterapi:meronem+tigesiklin (8gün) 0. saat biyopsi: olağan, atn yok, enfeksiyon yok DGF:yok toplam 300mg ATG+ valgansiklovir proflaksisi, Yatış süresi:8 gün, çıkış s.kre:1,4 mg/dl İdame tedavisi 15pred+1080mfs+350mg siklosporin 3 ay kontrol skre:1,2mg/dl İdame tedavisi 5pred+1080mfs+250mg siklosporin

66 2. Böbrek Alıcısı 42 yas Kadın primer bb:?? 10 yıl hd+ boy:165cm KA:69 kg soğuk iskemi:16 saat pra:klas 1 ve 2: neg/neg Doku uyumu :3 mm, cdc ve flow cross match:neg İZLEMDE Ateş yok, idrar kültürü:neg ilk gün idrar:5500cc Proflaktik antibioterapi:meronem+tigesiklin (8gün) 0. saat biyopsi: olağan, atn yok, enfeksiyon yok Dgf:yok toplam 200mg ATG+ valgansiklovir proflaksisi, yatış süresi:8 gün, çıkış s.kre:1,6mg/dl İdame tedavisi 15 pred+1000mmf+4mg tac 3 ay kontrol skre:0,94 mg/dl İdame tedavisi 5pred+1000MMF+4mg tac

67 Carbapenem dirençliler

68 Karbapenem dirençli gram (-) bakterili donörler Yoğun bakımlarda multidrug resisten (MDR) bakteri artıyor ve potansiyel organ donörlerinin bu enfeksiyonlar ile karşılaşma olasılığı yüksek Karbapenem dirençli Acinetobacter baumannii (CRAB), karbapenem dirençli enterobacteriacea (CRE) ve karbapenem dirençli Klebsiella pneumonia (CRKP) sık

69 Karbapenem dirençli gram (-) bakterili donörler İtalya-2012 ocak 2013 aralık retrospektif 170 kadavra 219 solid organ nakli tanımlamalar enfeksiyon kolonizasyon: Kan haricinde üreme var ancak klinik yok Yüksek riskliler kan kültürü pozitifliği graft organ pozitifliği idrar kültür pozitif böbrek nakli BAL pozitif akciğer nakli Düşük riskliler Bakteriyemi YOK Ve kullanılan graftta enfek YOK

70 Karbapenem dirençli gram (-) bakterili donörler 18 donörden 30 kişiye nakil (tüm nakillerin %14 ü) (30/214 ) Yüksek risk 14/30 (%47) Düşük risk 16/30 (%53) Alıcıların 4 ünde üreme var Yüksek risk 4/4 Enfeksiyon/kolonizasyon 3/1 18/170 (%10.5) kadavra donörde CRGN (+) (enf+kolonizasyon) 12 CRAB 6 kan 4 CRKP 12 solunum yolu örneği 2 CRAB+CRKP 2 idrar

71

72

73 3 idrar kültürü(+) donörden 3 böbrek nakli, 2 tanesine antibiyoterapi verilmemesine rağmen (sadece 1 bulaş ve enfeksiyon)

74 Karbapenem dirençli gram (-) bakterili donörler Geç antibiyotik alanlarda (4/30) ciddi enfeksiyon Erken dönemde etkin antibiyotik alanlarda geçiş yok Çıkarsama; Alıcılar, en az 14 gün tedavi almalı Kolleksiyonlar mutlaka direne edilmeli. (antibiyotik yetersiz?) Donörde ateş var ise en az 14 gün /ya da 7. günden sonra kültüre göre karar ver --İyi örnek alma --İyi iletişim --İyi hasta seçimi --İyi antibiyotik ile nakil yapılabilir Ancak IYE-böbrek nakli??? BAL(+)-Akciğer nakli önerilmez!!!!

75 Sabrınız için Teşekkürler