İnme, Atriyal Fibrilasyon ve Antikoagülan Tedavi PROF. DR. NEVZAT UZUNER ESKİŞEHİR OSMANGAZİ ÜNİVERSİTESİ

Transkript

1 İnme, Atriyal Fibrilasyon ve Antikoagülan Tedavi PROF. DR. NEVZAT UZUNER ESKİŞEHİR OSMANGAZİ ÜNİVERSİTESİ

2 Atriyal fibrilasyon Erişkin popülasyonda %3 sıklıkta Yaş ile birlikte sıklığı artar 60 yaş altında %1 75 yaş üstü %12 Non-valvuler Atriyal Fibrilasyonda (NVAF) Başka risk faktörü yoksa GİA veya inme sıklığı yıllık %5 GİA ve inme öyküsü var ise tekrarlama riski yıllık %10 Nedeni belli olmayan iskemik olaylarda Nabız takibi ile ortalama %10 NVAF

3 Fonksiyonel EHRA sınıflaması Tip 1 (Vitamin K antagonistleri ile tedavi edilmeli) Romatizmal kapak hastalığına bağlı ortaşiddetli mitral darlık Mekanik prostetik kapak Tip 2 (Vitamin K antagonistleri veya YOAK ile tedavi edilebilir) Diğer mitral kapak hastalıkları Biyoprostetik kapak Transaortik kapak tedavisi

4 Güçlü birliktelik (Evet) AF, inme riskini 3-5 kat arttırır Süreklilik (Evet) AF, uzun süreli izlem araştırmalarda her daim inme ile birliktedir Nedensellik (Evet) Nedensel birliktelik mümkündür. Özgüllük (Hayır) AF nin neden olduğu inmeler embolik olmalı %10 hastada laküner enfarktlar var Büyük arter aterosklerozu, AF li hastalarda en az 2 kat daha sık Zamansal ilişki (Hayır) AF nin ortaya çıkışı ile birlikte inme görülmektedir. İnme geçiren hastaların 1/3 ünde inme olduktan sonra AF u ortaya çıkmaktadır. Biyolojik zemin (Şüpheli) Tek bir AF epizodu yaşlılarda inmeye neden olabilir Belirgin AF, gençlerde inme nedeni değildir. Deneysel sonuçlarda uyum (Şüpheli) Uygun ritm düzenleyici tedavilerden sonra da inme gelişebilmekte

5 hastayı içeren 12 çalışmanın meta analizinde Birincil sonlanma noktasında (tüm ölümler) Hastanede yatış süresinde iv trombolitik tedavi verilen hastalarda AF u olan hastaların ölüm oranı yüksek OR, 1.88 (95% CI: , p<0.001) 90 günlük takip süresince iv trombolitik tedavi verilen hastalarda AF u olan hastaların ölüm oranı yüksek OR, 2.13 (95% CI: , P<0.001)

6 hastayı içeren 12 çalışmanın meta analizinde İkincil sonlanma noktalarında 90 günlük takipte olumlu gidiş (mrs: 0-2) AF u olmayan hastalarda daha fazla (OR, 1.95; 95% CI: ; P<0.001) iv trombolitik tedavi sonrası spontan intrakraniyal kanama AF u olan hastalarda daha fazla (OR, 1.28; CI: ; P<0.006)

7 NVAF olan bir hasta ile karşılaştığımızda İnme riski olduğunu söylemeliyiz Valvuler AF, inme riskini 18 kat arttıtır Non-valvuler AF, inme riskini 5 kat arttırır Antitrombotik kullanımı ile Riskin önemli ölçüde azalacağını söylemeliyiz Aspirin ile göreceli risk azalması %22 Kanama riskinin olabileceğini söylemeliyiz. İkili antitrombotik kullanımı kanama riskini daha da arttırır Daha önce GİA veya inme geçirmiş ise Antikoagülan kullanmasını önermeliyiz Warfarin ile göreceli risk azalması %

8 NVAF da tedavi için risk belirlemesi CHA2-DS2-VaSc skorlaması C Konjestif kalp yetmezliği (1 puan) H Yüksek tansiyon (1 puan) A 75 yaş ve üzeri (1 puan) A yaş aralığı (1 puan) D Diabet (1 puan) S Geçirilmiş inme veya GİA (2 puan) Va - Damar hastalıkları (1 puan) Sc - Kadın cinsiyet (1 puan) ŞİKAYET-ÇOK puanı Ş Şeker hastalığı (1 puan) İ İnme veya GİA (2 puan) KA Kalp yetmezliği (1 puan) YE Yetmiş beş yaş ve üzeri (1 puan) T Tansiyon yüksekliği(1 puan) Ç Çeşitli damar hastalıkları (1 puan) O Orta yaş (65-74 yaş aralığı) (1 puan) K Kadın cinsiyet (1 puan) Lip GY. Chest 2010 Uzuner N. TBDHD

9 NVAF lu tedavi edilmemiş hastalarda Şikayet-Çok puanı ve yıllık inme riski CHA2-DS2-VASC VEYA ŞİKAYET-ÇOK PUANI 0 1 (E) 2 (K) YILLIK RİSK %0,8 (düşük risk) %2,0 (orta risk) %3,7 (yüksek risk) %5,9 %9,3 %15,3 %19,7 %21,5 %22,4 %23,

10 NVAF da kanama riskinin belirlemesi HASBLED SKORU H Hipertansiyon (1 puan) A Anormal KC ve/veya Böbrek fonksiyon bozukluğu (1+1 puan) S Strok (laküner enfarkt) (1 puan) B Kanama eğilimi (1 puan) L - Labil INR (1 puan) E Yaşlılık(65 yaş ve üstü) (1 puan) D İlaç veya alkol (1+1 puan) DİKKATLE PUANI D Dengesiz INR (1 puan) İ İleri yaş (65 yaş ve üstü) (1 puan) K KC ve/veya Böbrek fonksiyon bozukluğu (1+1 puan) K Kanama hikayesi (1 puan) A Alkol veya İlaç (1+1 puan) T Tansiyon yüksekliği (1 puan) LE- Laküner Enfarkt varlığı (1 puan) Pisters R. Chest 2010 Uzuner N. TBDHD

11 NVAF lu hastalarda yıllık kanama riski HASBLED veya DİKKATLE puanı ve üstü Yıllık kanama riski %0,6-1,13 (düşük risk) %1,02-1,5 (orta risk) %1,88-3,2 (orta risk) %4,9-19,6 (yüksek risk)

12 Hangi Antikoagülanı Seçelim Antikoagulan kullanımında risk/yarar göz önüne alınmalı ŞİKAYETİ ÇOK olan hastalarda antikoagulan tedaviyi DİKKATLE kullanalım

13 Sol santral fasiyal paralizi Sol tarafta güçsüzlük 67 yaş, E BTA Sol A1 yok, her iki A2 sağ A1 den Diffüzyon MR: Sağ MCA alanında infarkt EKG de AF Kumadin kullanıyor INR etkin dozda değil Biyoprostetik kalp kapağı

14 YOAK çalışmalarında bu tip hastalar var 67 yaş, E Kapak replasmanına yönelik uzun süreli oral antikoagulan tedaviye gerek yok Romatizmal kalp kapak hastalığı olmadıkça YOAK verilebilir

15 Konuşma bozukluğu ve yürüme güçlüğü HT ve Sigara 78 yaş, E Eski SVO (son iki gündür ilaçlarını? almıyor) EKG: AF BT: Sol temporooksipitalde kronik enfarkt Perkutanöz translüminal aortik valvuloplasti

16 Uzun süreli tek veya ikili antiagregan kullanımı gereklidir 78 yaş, E Antikoagulan eklenmesi kanama riskini arttırır

17 Konuşma bozukluğu Sol santral fasial paralizi 73 yaş, E Sol tarafında güçsüzlük BTA: Sağ MCA üst dal oklüzyonu KOAH, Hipertrofik kardiyomyopati, HT EKG: AF

18 Hipertrofik kardiyomyopati 73 yaş, E İnme tekrar riskini arttırıyor YOAK verilebilir

19 Sol tarafta tekrarlayan-düzelen güç kaybı (2 gün önce ve bu gün) Difüzyon MR; eski enfarkt 61 yaş, E BTA: Sağ ICA oklüde EKG: AF DM

20 61 yaş, E CCS ye göre Büyük arter hastalığı için majör bulgu var Kardiyoemboli için majör bulgu var Muhtemel Büyük Arter Hastalığı

21 Konuşma bozukluğu Sağ tarafını tutmama 78 yaş, K BTA: Sol MCA üst dalında darlık HT ve DM Bilinen AF (Warfarin; INR: 1,173)

22 In the presence of end-stage CKD of hemodialysis, warfarin is the preferred treatment option for patients with a CHADS2-VASc score of 2 of higher

23 This meta-analysis is the first to include data for all four new oral anticoagulants studied in the pivotal phase 3 clinical trials for stroke prevention or systemic embolic events in patients with atrial fibrillation. New oral anticoagulants had a favourable risk benefit profile, with significant reductions in stroke, intracranial haemorrhage, and mortality, and with similar major bleeding as for warfarin, but increased gastrointestinal bleeding

24

25

26 Hız ve ritim kontrol eden ilaçlarla olan etkileşimleri İlaçlar Verapamil Diltiazem Amiodarone Dronedarone YOAK ların ayarlanması Dabigatran ve edoxaban dozu azaltılmalıdır Böbrek yetmezliğinde rivaroxaban dozu azaltılmalıdır Dabigatran kontendike, edoxaban ve rivaroxaban dozu azaltılmalıdır Böbrek yetmezliğinde rivaroxaban dozu azaltılmalıdır

27 Hangi antikoagulanı seçelim Avrupa kılavuzları AF hastalarında inme riskini önlemek için YOAK kullanımı ilk sıradadır (I-A) Geri ödeme sistemi İnme geçirmemiş hastalarda En az 2 ay süre ile Warfarin kullanımına rağmen INR düzeyinin 2-3 arasında tutulamadığı nonvalvuler AF hastalarında ek bir risk faktörünün de olması şartı ile başlanıldığında İnme geçirmiş hastalarda doğrudan başlanıldığında Antikoagulan kullanımında Böbrek fonksiyonlarının takibi İlaçların farmakolojik özellikleri Hastanın klinik özellikleri Hastanın tercihi dikkate alınmalıdır

28 Kardiyoembolik orijinli GİA geçiren olguda atak sonrasında oral antikoagulanlar ne zaman ve nasıl başlanabilir? WARFARİN Warfarin ile antikoagülasyon tedavisine mümkün olan en kısa sürede başlanabilir. DMAH ile köprüleme gereklidir. YOAK Yeni nesil OAK ile antikoagülasyon tedavisine mümkün olan en kısa sürede başlanabilir. DMAH ile köprüleme gerekli değildir

29 Kardiyoembolik orijinli inme geçiren olguda atak sonrasında oral antikoagulanlar ne zaman ve nasıl başlanabilir? WARFARİN Warfarin ile antikoagülasyon tedavisine mümkün olan en kısa sürede başlanabilir. DMAH ile köprüleme gereklidir. YOAK YOAK inmeden sonraki ilk iki haftalık dönemde çalışılmamıştır ve mevcut durumda yayınlanmış herhangi bir deneyim yoktur

30

31 İnme sonrası oral antikoagulan kullanımını ERKEN DÖNEM OAK KULLANIMI Düşük NIHSS değeri (<8) Küçük beyin enfarktı Yüksek tekrarlama riski Perkütan endoskopik gastrostomiye gerek duyulmaması Karotis cerrahisine gerek duyulmaması Hemarojik transformasyon olmaması Kliniğin stabil olması Hastanın genç olması Kan basıncının kontrol altında olması GECİKMELİ OAK KULLANIMI Yüksek NIHSS değeri (>8) Orta/geniş hacimde beyin enfarktı Gastrostomi yada büyük cerrahi girişim gerekliliği Karotis cerrahisine gerek duyulması Hemarojik transformasyon Unstabil klinik Yaşlı hasta Kontrol edilemeyen yüksek tansiyon

32 Antikoagulan değişimi Warfarinden YOAK a nasıl geçelim? Böbrek fonksiyonlarına bakılacak Kreatinin klerensi <15mL/dak verilmemeli 15-30mL/dak düşük doz 30mL/dak ve üzeri normal doz Öneri I INR 2 ise hemen başlanabilir INR 2-3 arasında ise Warfarin kesildikten sonraki gün Öneri II Dabigatran ve Abixaban için INR 2 Edoxaban için INR 2,5 Rivaroxaban için INR

33 Antikoagulan değişimi YOAK tan Warfarine nasıl geçelim? YOAK kullanan hastaya Warfarin eklenir Warfarin yükleme dozuna gerek yoktur INR istenilen düzeye gelince YOAK kesilir Heparin, YOAK kesildikten sonra hemen verilebilir

34 Antikoagulan değişimi YOAK tan heparine nasıl geçelim? Heparin bir sonraki YOAK zamanında verilebilir Heparinden YOAK a nasıl geçelim? iv heparinden 2-4 saat sonra YOAK verilebilir sc heparinden YOAK a geçerken, sc heparinin 2.dozu zamanında YOAK verilebilir Böbrek yetmezliğinde daha geç verilebilir YOAK tan diğer bir YOAK a nasıl geçelim? Bir sonraki doz yerine verilebilir Böbrek yetmezliğinde daha geç verilebilir

35 YOAK kullanmakta İken İskemİk İnme geçiren bir olgu Nasıl tedavi edilebilir? Trombolitik tedavi mi? İskemik inme için güncel kılavuzlara göre, rekombinant doku plazminojen aktivatörü ile trombolitik tedavi antikoagülanlarla tedavi gören hastalarda önerilmez. Yeni nesil OAK ların plazma yarılanma ömrü 8-17 saat arasında olduğundan, son yeni nesil OAK uygulamasından sonra 48 saat içinde (dört plazma yarılanma ömrüne karşılık gelir) trombolitik tedavi uygulanamamaktadır. Son yeni nesil OAK nın ne zaman alındığı bilinmiyorsa uzamış aptt (direkt trombin inhibitörleri için) veya uzamış PT (FXa inhibitörleri için) hastanın antikoagüle edildiğini gösterir; bu durumda tromboliz uygulanmamalıdır. Sadece güvenilir koagülasyon incelemesinin (spesifik testler ile yapılan değerlendirme) normal referans aralık içerisinde olduğu olgularda fibronilitik ajanların kullanımının değerlendirilebileceği düşünülmektedir

36 YOAK kullanmakta İken İskemİk İnme geçiren bir olgu Nasıl tedavi edilebilir? Mekanik revaskülarizasyon mu? YOAK lar son 48 saat içinde uygulandıysa ve/veya uygun koagülasyon testleri yoksa ya da test sonuçları anormalse değerlendirilebilir. Ancak bu konuyla ilgili prospektif veriler bulunmamaktadır

37 YOAK kullanmakta İken İskemİk İnme geçiren bir olgu Nasıl tedavi edilebilir? Tedaviye devam edelim mi? İskemik olaydan sonra YOAK lara devam edilmesi enfarktüs boyutuna bağlıdır. Antikoagülanlara yeniden başlanması ile ilgili klinik çalışma verileri azdır. Geçici iskemik atak geçiren hastalarda 1 gün sonra, Küçük ve engelleyici olmayan inme geçirmiş hastalarda 3 gün sonra, Orta düzeyde inme geçirmiş hastalarda ise 6 gün sonra Büyük inme geçirmiş hastaların da 2 hafta sonra Hasta uyumundan ve koagülasyonun terapötik etkisinden emin olunduğu takdirde (yani inme yeterli antikoagülasyon altında gerçekleşmiş olmalıdır), iskemik inmenin alternatif nedenleri araştırılmalıdır

38 Yaşlı ve çok yaşlı hastalarda ne yapalım? J-RHYTHM Registry 158 merkezde 7,406 NVAF olan hasta %70.8 i erkek; Ortalama yaş 69.8±10.0 yıl 2 yıl veya herhangi bir vasküler hastalık oluncaya kadar Hastalar 3 gruba ayrıldılar 70 yaş altı, yaş 85 yaş ve üstü Bunlar da INR değerine göre alt gruplara ayrıldılar 1,6 nın altı; 1,6-1,99; 2,0-2,59; 3,0 ve üzeri J-RHYTHM Registry Kadın cinsiyet, Kalıcı AF, Yüksek tansiyon, Koroner arter hastalığı, Kalp yetmezliği GİA veya iskemik inme hikayesi yaşlı grupta daha fazla idi En yaşlı grubun %79,7 si Warfarin aldı ve %67,1 i tedavi sınırları içinde idi (INR değeri 1,6-2,6) Tromboembolik olay sıklığı 70 yaş ve altı (p=0,027) ile (p<0,001) yaş grubunda Warfarin almayanlara göre daha düşük bulundu. En yaşlı grupta INR 1,6-2,59 iken en düşük tromboembolizm oranı saptandı

39

40 YOAK LARIN Antidotları var mı? Dabigatran Idarucizumab Rivaroxaban ve Apixaban için ANNEXA-R ve ANNEXA-A

41 İnme ve AF Yeni inme görülme sıklığı / /Yıl Türkiye için nüfusa karşılık Yılda yeni inme olgusu İnmelerin Yaklaşık %85 i iskemik inme ( ) İskemik inmelerin Bilinen kardiyoembolik inme %25 ( ) Şüphe edilen kardioembolik inme %20-25 ( )

42 Non-valvuler AF tanımlanması Mekanik prostetik kalp kapağı olan Orta veya şiddetli mitral darlık olan Bunların dışındakiler nonvalvuler AF 8/28/