DAMAR TRAVMALARI. Prof. Dr. Hasan Tüzün

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "DAMAR TRAVMALARI. Prof. Dr. Hasan Tüzün"

Metin Sarper
8 yıl önce
İzleme sayısı:

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Acil Hekimlik Sempozyumu Ekim 1997, stanbul, s DAMAR TRAVMALARI Prof. Dr. Hasan Tüzün Vasküler travma gösteren hastalar n ço u kritik bir tablo içindedirler. Mevcut kanaman n kontrolü hayat kurtar c olup, süratle uygulanmal d r. Bunu vasküler rekonstrüksiyonun da takibi gereklidir. KONTROL VE EKSPOZ SYON Öncelikle, parmakla, ucunda gaz bulunan bir pens ile veya bask lay c pansuman ile serbest kanama kontrol edilir. Kan gölü içinde kanaman n klamplenmesi etkisiz kal r ve komflu yap lar yaralayabilir. Kollateral doluflunu engellediklerinden turnikeleri de ilk kontrolde kullanmamal d r. En iyi yöntem manuel olup, ameliyatta proximal ve distal kontrol alt na al n ncaya kadar devam etmelidir. Kanama sahas na balon katater sevk edilip fliflirilmesi de, ulafl lmas zor yerlerde etkili bir yöntemdir. Hatta distalde sevk edilen bir balon katater intravasküler kontrolü de sa lar. Hematoma içindeki yaral damara yönelirken temel prensip distal ve proximal kontrolün sa lanmas d r. YARALANMANIN VE HASTANIN DE ERLEND R LMES Yaralanma mekanizmas na göre bir kaç tip vasküler travma söz konusudur. Penetran travmada artan yaralanma derecesine göre basit laserasyon, k smi duvar kayb ve tam kesi görülebilir. Künt yaralanmada: ntimal flap, k smi veya tam duvar kopmas, büyük damarlarda önemli yan dal ayr lmas na rastlan r. Yüksek ivmeli kurflunlar n kavitasyon etkisi ve künt travmadaki gerilme ile oluflan intimal hasar trombüs takip eder. Bazen damar n d fl görünüflünden yaralanma seviyesinin anlafl lmas mümkün olmayabilir. Özellikle künt travmada yaralananan arterler aç l p intima hasar araflt r lmal d r. 87

Bunu vasküler rekonstrüksiyonun da takibi gereklidir. KONTROL VE EKSPOZ SYON Öncelikle, parmakla, ucunda gaz bulunan bir pens ile veya bask lay c pansuman ile serbest kanama kontrol edilir.

2 TÜZÜN, H Vasküler tamir tekniklerini seçerken ameliyat sahas ndaki özellikler yan nda, hastan n fizyolojik rezervleri de göz önünde bulundurulmal d r. Hasar kontrolü/planl reoperasyon kavram : Ameliyathane ortam özellikle ciddi yaralanm fl hastalar n fizyolojisine düflman bir ortamd r. Uzun süren operasyonlar ve masif kan transfüzyonlar hipotermi asidozis ve koagulopatilere yol açarki gidiflat lethaldir. Bu nedenle bugün geçici yöntemlerle kanamas n n kontrolü, barsak muhteviyat ve idrar n dökülmesinin önlenmesi ile hasta ilk etapta uzun operasyonun getirilece i zararlardan korunur. Hastan n genel durumu toparlay nca planl operasyona geçilir. Vasküler travmada da hasar kontrolü yap labilir. Böylece bir organ, hastan n yaflam için feda edilebilir. Basit tamir teknikleri ile bu hasar kontrolü yap labilir. BAS T TAM R TEKN KLER 1. Ba lama: E er yaralanan damara ulaflmak mümkün de il ise, tamiri zor ise veya hatan n fizyolojik durumu bunu s n rl yorsa baflvurulur. Özellikle venler çekinmeden ba lanabilir. Örne in ilyak venler ve vena kava inferior, ameliyat sonras ödem göz önüne al n p ba lanabilir. Eksternal karotis çölyak axis, ilyak internler ba lanabilir. Ana femoral arter ba lan rsa amputasyon riski %81, superfisyal femoral arterde %55 dir. Baz damarlarda özellikle visserallerde örne in portal ven ve proximal süperior mezenterik damarlar n tamiri güçtür ve ligasyon riskleri çok iyi tan mlanmam flt r. 2. Lateral tamir: Arter çevresinin yar s ndan fazla duvar defekti direkt tamirin üst hudududur. Tamir transvers yönde yap l p darl k önlenmelidir. 3. Shuntlar: Karotis shunt, endotrokeal suction kateter, NGT kullan larak ak m sa lanabilir. fiant koyman n 4 endikasyonu vard r. 1. Periferik vasküler yaralanmas olan ve transfer edilecek bir hastada ekstremite perfüzyonu için. 2. Daha hayat tehdit eden gövde ile ilgili yaralanmalar onar l rken bacak beslenmesinin sa lanmas 3. Damar girifliminden önce kemik tamiri yap l rken 4. Hipotermik ve koagulopalik hastada hasar kontrolü için. 88

Uzun süren operasyonlar ve masif kan transfüzyonlar hipotermi asidozis ve koagulopatilere yol açarki gidiflat lethaldir.

3 DAMAR TRAVMALARI KOMPLEX TAM R YÖNTEMLER 1. Uç uça anastomoz: Tansiyon alt nda olmamak. 1 cm den küçük çapl damarlarda, damar uçlar oblik kesilmeli, distal fogarti ile temizlenmeli. Tamamlama arteriografisi yap lmal. 2. Vasküler greftler: Büyük toraks içi ve abdomen damarlar nda sentetik greftler kullan lmaktad r. Bacakta iri vena safeno greftleri sentetiklere göre daha baflar l d r. PTFE damarlar n kontamine sahalarda bakteri kollegenazesi ile erime olas l çok düflüktür. PTFE nin venöz tamirlerde kullan lmas tart flmal d r. Çünkü k sa sürede t kan rlar. Ancak erken dönemde venöz konjesyonu önlerler. Sentetik damarlarda en önemli avantaj kullan mdan do an h z ve zaman kazanc d r. Greftler nonkontamine sahalardan geçirilmeli, yumuflak doku ile üzerleri kapat lmal - d r. ABDOMEN Temelde kar n içi damar yaralanmalar ya serbest intraperitoneal kanama veya retroperitoneal hematom olarak ortaya ç kar. Laparotomi ve ilk önce kanaman n kontrolü: Orta hattan laparotomi yap l r. E er kanama bir retroperitoneal hematom ile stabilleflmifl ise önce serbest kanamalar ve barsaktan kontaminasyon önlenmelidir. Aortan n cross clamplenmesi: Uygulama yöntemleri; 1. Diyafragm üstünden inen aortan n anterolateral torakotomi ile kontrolü. 2. Supra çölyak aorta diyafragmatik hiatusta klampe edilir. 3. Kocher ile suprarenal aorta kontrolü. 4. nfrarenal aorta klampaj. 5. Kas ktan femoral artere balon kateter ile kontrolü lyak damar: Travmalar nda %30 mortalite vard r. Ço unlu u kanaman n kontrol edilemeyiflindendir. Özellikle ilyak venler arterlerin arkas nda olduklar ndan kontrolü zordur. nternal ilyak damarlarda pelvisin içine girerler. Bazen yaral ilyak vene ulaflman n yolu üzerindeki arteri kesmektir. lyak damarlarda bir baflka problem de fekal kontaminasyon olur. Bu durumda extraanatomik bypass (femoro pemoral bypass) tercih edilir. 89

Bacakta iri vena safeno greftleri sentetiklere göre daha baflar l d r. PTFE damarlar n kontamine sahalarda bakteri kollegenazesi ile erime olas l çok düflüktür.

4 TÜZÜN, H Renovasküler yaralanmalar: 4-6 saatten fazla arteri kapal kalm fl böbre i revaskülavize etmemelidir. Renovasküler hipertansiyona neden olur. Mezenterik ve Portal yaralanmalar: - Retrohepatik vena cava - Atriocaval shunt (?) -Retroperitoneal hematom 2 fl k d fl nda eksplore edilmelidir. 1. Stabil perinefritik hematom 2. Stabil retrohepatik hematom. GÖ ÜS nen aortaya künt yaralanmalar ve torasik inlete penetran yaralanmalar bafll ca sahalard r. Torasik içi büyük damar yaralanmas n düflündüren radyolojik ip uçlar : AP grafide 1. Mediastinumun 8 mm nin üzerinde genifllemesi 2. Sol ana bronflun 140 den fazla depresyonu 3. Trakean n lateral deviasyonu 4. NGT nin lateral deviasyonu 5. Sol apikal hematom 6. Aort topuzunun silinmesi 7. 1 ve 2. kaburga fraktürü 8. Çok say da sol tarafl kaburga fraktürü 9. Massif sol hematoraks 10. Belirgin ortada 2 gölge 11. Sternum veya scapula fraktürü Lateral grafide 1. Aorta pulmoner pencere kayb 2. Trakean n öne yer de ifltirmesi 3. Torasik vertebra fraktür ve dislokasyonu 4. Sternum fraktürü EKSTREM TELER HARD (Kesin) bulgular -Distal nabazan kayb Aflikar arteriel kanama Büyüyen veya pulsatil hematom Girifl yerinde üfürüm veya tril Yaralanma distalinde nörolojik defisit 90

Stabil retrohepatik hematom. GÖ ÜS nen aortaya künt yaralanmalar ve torasik inlete penetran yaralanmalar bafll ca sahalard r.

5 DAMAR TRAVMALARI YUMUfiAK BULGULAR Yaralanman n artere yak nl Kaza an nda arteriel kanama anamnezi Distal nab z azalmas Küçük nonpulsatil hematom fiüpheli nörolojik bulgular VASKÜLER YARALANMANIN 6 P S Nab zs zl k (pulselessners) Pallor Pain Poikilothermia Parestesia Paralysis Tan da arteriografi gold standartt r. 91

fiüpheli nörolojik bulgular VASKÜLER YARALANMANIN 6 P S Nab zs zl k

Benzer belgeler

Toraks Travmalarında Hasar Kontrol Cerrahisi Teknikleri

Toraks Travmalarında Hasar Kontrol Cerrahisi Teknikleri Doç. Dr. Onur POLAT Toraks Travmalarında Temel kuralın tanı ve tedavinin aynı anda başlaması olduğu gerçeği hiçbir zaman unutulmamalıdır. Havayolu erken entübasyon ile sağlanmalı, eğer entübasyonda zorluk