Polipektomi sonrası izlem ilkeleri

Transkript

1 Polipektomi sonrası izlem ilkeleri Dr. Cem Terzi Dokuz Eylül Üniversitesi Genel Cerrahi AD Kolorektal Cerrahi Birimi

2 POLİP Epitelyal yüzeyden kaynaklanan çıkıntı HİSTOLOJİK POLİP TİPLERİ NEOPLASTİK NEOPLASTİK OLMAYAN KARIŞIK TİP ADENOMATÖZ POLİPLER HİPERPLASTİK POLİPLER İNFLAMATUVAR POLİPLER HAMARTOMATÖZ POLİPLER TUBULER ADENOM (%75) TUBULOVİLLÖZ ADENOM (%15) VİLLÖZ ADENOM (%10)

3 Adenom kanser dönüşümü Tubuler adenom Tubulovillöz High grade displazi İnvaziv kanser adenom (Karsinoma-in-situ) Zaman 7-10 yıl Muto T ve ark. Cancer 36: , Winawer SJ ve ark. Gestroenterology 112: , 1997

4 ADENOM KARSİNOM DÖNÜŞÜMÜ Polip insidansı : %30-40 (60 yaş, otopsi) Kolorektal kanser insidansı : %5.5 (yaşam boyu) Her polip kanserleşmez <1 cm polipler ender olarak ve çok yavaş kanserleşirler Kolorektal kanserli hastalarda senkron polip saptanma oranı yaklaşık %30 Tam kolonoskopik temizlikten sonra izlemde adenom saptanma oranı: %30-50

5 Polipektomi sonrası izlem GEREKLİ (rutin izlem) Neoplastik polipler adenoma FAKTÖRLER Maliyet Olanaklar Sağlık hizmetlerine erişim KRK prevelansı Normal toplum taraması (>40 yaş, 10 yılda bir) Hekim/hasta psikolojisi Kolonoskopi kalitesi Kolonoskopi riskleri GEREKSİZ Neoplastik olmayan polipler Hiperplastik İnflamatuvar Hamartomatoz Lenfoid

6 Polipektomi izleminin amacı Adenomdan kanser gelişimini önleyerek kolorektal kanser insidansını düşürmek Buna yönelik olarak metakron neoplastik adenomları saptamak ve çıkartmak National polyp study ( NPS ) Winawer S ve ark. N Engl J Med 1993 Çalışmalarda end point karsinom gelişimi değil (insidans çok düşük) End point : İleri adenom - >1cm - high grade displazi - villöz element(>%20)

7 Polipektomi sonrası yeni adenom gelişme insidansı 1 yılda: %50 (n:227) Waye JD. Braunfield SF. Endoscopy 14: yılda: %12-68 Rex D. Am J Gastroenterol 90: yılda: %35 (n:330) Macrae FA. Williams CB. Gastro-enterology 82: yılda: %59 Lev R. Healey J.Cancer Detect Prev 23: Yüksek riskli adenom gelişme riski: National polyp study ( NPS ) Winawer S, Zauber AG ve ark. N Engl J Med 328: Yüksek risk > 1 cm şiddetli displazi/invaziv kanser 3 yıllık izlemde %4 6 yıllık izlemde %8

8 İlk kolonoskopide atlanmış adenomlar Genellikle indeks adenomdan daha küçüktürler Rex D. Am J Gastroenterol 90: NPS de izlemde saptanan 1 cm den büyük polip oranı yalnızca %2.5 Rekurren sanılan poliplerin büyük bir kısmı aslında ilk kolonoskopide atlanmış küçük polipler olabilir.

9 İlk kolonoskopide atlama riski < 0.5 cm: % cm: %12 <1 cm: %15 >1 cm : %0 (n:90) Hixon LJ. ve ark. J Natl Cancer Inst 82: < 0.5 cm : % : %13 1 cm : %6 Adenomlar için: %24 Adenomatöz olmayan polipler için: %28 Rex DK ve ark. Gastroenterology 112:24-28, 1997 İzlem aralığına karar verirken atlama riski göz önünde bulundurulmalı

10 * Bazı hastalarda 2 yıllık izlemde büyük ( 1cm) denovo adenom gelişebilir Metakron adenomlar Hixson LJ ve ark. Am J Gastroenterol 89: kohort hasta İlk kolonoskopide 53 (%91) ünde 2 yıl izlem KRK neoplazi (50 adenom, 3 ca) 58 hasta 2. yıl kolonoskopik izlem %52 hastada, 56 adenom 31 yeni adenom, %38 hastada tamamı tubuler adenom (%81 <0.5 cm, 3 ü 1 cm* )

11 İndeks adenomda yeni adenom gelişmesi açısından prediktif özellikler-1 -Çoğul adenom -Şiddetli displazi St Mark s serisi Macrae FA. Williams CB. Gastro-enterology 82: Atkin WS ve ark. N Engl J Med 326: cm - rektosigmoid villöz /tubulovillöz adenom Yüksek risk Düşük risk Yeni adenom %40 Yeni adenom %40 - genellikle küçük - genellikle tübüler - genellikle displazi yok

12 İndeks adenomda yeni adenom gelişmesi açısından prediktif özellikler-2 NPS Zauber AG ve ark. Gastroenterology 112:A50, çoğul indeks adenom ( 3) - yaş ( 60) - ailede KRK öyküsü yüksek riskli adenom gelişme riski (6 yıllık izlem) ABD polip önleme çalışması (n:479) Van Stolk RU ve ark. Gastroenterology 115: Çoğul indeks adenom ( 3) - Tubulovillöz adenom

13 Yüksek riskli adenom gelişme riski açısından ilk kolonoskopideki prediktif faktörler 3 veya daha fazla adenom Büyük adenomlar İleri yaş İleri adenomun diğer özellikleri Yüksek derece displazi Villöz yapılar Ebeveynde KRK öyküsü

14 Polipektomi sonrası izlem aralığı 1 yıl ve 3 yıl ara ile izlenen 2 grupta ileri adenom/karsinom gelişme oranı aynı (%3) (NPS) Kolonoskopik tam temizlikten sonra güvenli izlem aralığı 3 yıl (NPS)

15 Düşük risk grubunda polipektomi sonrası izlem aralığı 4 çalışmada Zauber A ve ark. Endoscopy 1999; 31: E 13 VanStolk R ve ark. Gastroenterology 1998;115:13-18 Noshirwani C ve ark. Gastrointest Endosc 2000;51:433-7 Martinez M ve ark. Gastroenterology 2001;120: düşük risk grubunda izlem kolonoskopisinin 5 yıl sonra yapılabileceği sonucuna ulaşıldı Sonuç: 1 veya 2, 1cm (küçük) adenomlar çıkarıldıktan sonra izlemde kanser gelişme riski düşük Öneri: İzlem yapılmasa da olur yapılacaksa 5 yıl sonra ilk kolonoskopi

16 Tek, düşük risk küçük tubuler adenom Kolonoskopik polipektomi Risk faktörü yok (-)KRK aile öyküsü İzleme gerek yok * 5 yılda bir izlem ** *Atkin WS. Morson BC. Cuzick J: Long-term risk of colorectal cancer after excision of rectosigmoid adenomas. N Eng J Med 326: *Bond JH: Polyp guideline: Diagnosis, treatment, and surveillance for patients with nonfamlial colorectal polyps. Ann Intern Med 119: , 1993 **Winawer SJ, Fletcher RH, Miller L, et al: Colorectal cancer screening: Clinical guidelines and rationale. Gastroenterology 112: **Byers T, Levin B, Rothenberger D, et al: American Cancer Society guidelines for screening and surveillance for early detection of colorectal polyps and cancer: Update CA Cancer J Clin 47: , 1997

17 Yüksek risk grubunda polipektomi sonrası izlem aralığı-1 3 adenom; yüksek riskli adenom/karsinom gelişimi için risk taşır - Özellikle biri 1cm ise İlk bulgu: (NPS) tek adenom çoğul adenom büyük adenom İleri adenom: %1 %9 %5

18 NPS n: 1418 Yüksek risk grubunda polipektomi sonrası izlem aralığı-2 Winawer SJ. Zauber AG. O Brien MJ, et al: Randomized comparison of surveillance intervals after colonoscopic removal of newly diagnosed adenomatous polyps. N Engl J Med 328: , 1993 randomizasyon 1 yıllık izlem 3 yıllık izlem 3 yıl 3 yıl %42 olguda adenom %32 olguda adenom %3.3 yüksek %3.3 yüksek riskli adenom riskli adenom SONUÇ: 3 yıl ara ile izlem yeterli

19 Polipektomi sonrası izlem aralığı Güncel öneri: Sporadik bir adenomun çıkarılmasından sonra izlem aralığı: 3 yıl Daha erken izlem endikasyonu - tam olmayan (inkomplet) polipektomi - büyük sesil adenom - çoğul adenom - suboptimal kolonoskopi Rex D. Am J Gastroenterol 90: , Winawer SJ ve ark. Gastroenterology 112: Bond JH Ann Intern Med 119: , yıl kolonoskopi normal ise sonraki kolonoskopi intervali: 5 yıl Rex D Am J Gastroenterol 90: , Winawer SJ ve ark. Gastroenterology 112: Byers T ve ark. CA Cancer J Clin 47: , 1997

20 Yüzeysel şiddetli ( high-grade ) dizplazi içeren adenomlar Adenomlarda lenfatik kanallar muskularis mukozayı aşmazlar Fenoglio CM ve ark. Gastroenterology 64:51-66, 1973 Mukozada sınırlı şiddetli displazi gösteren adenomların lenf nodu metastazı yapma olasılığı yoktur Bu hastaların izleminde ileri sorunla karşılaşılmamıştır Haggitt RC ve ark. Gastroenterology 89: Karsinoma- in-situ deyimi hasta endişesini artırdığı için tercih edilmez Bu hastalarda postpolipektomi izlem kolonoskopisi 3 yıl içinde yapılır Şiddetli displazi göstermeyen adenomlar gibi izlenir 3. yıl temiz ise 5 yıllık ara uygundur

21 Kalıtsal polipozis olmayan kolorektal kanser (KPOKRK) adenomu Sporadik adenomların aksine KPOKRK ailelerinde adenomların daha hızlı kanserleştiği bilinir Daha kısa izlem aralığı : 1-2 yıl Vasen HFA. Nagengast FM. Meera Khan P: Interval cancers in hereditary non-polyposis colorectal cancer Lynch syndrome. Lancet 345: , 1995, Markowitz AJ, Winawer SJ, Zauber AG, et al: Rapid apperance of colorectal cancer following negative colonoscopy in HNPCC. Gastroenterology 116:A458, 1999

22 Ailevi KRK öyküsü olan adenomlu hasta Ailesinde KRK olan kişilerde adenom riski daha yüksek Lieberman D, Weiss D, Bond J, et al. Use of colonoscopy to screen asymptomatic adults for colorectal cancer. N Engl J Med 2000; 343:162-8(Category: III), Pariente A, Milan C, Lafon J, et al. Colonoscopic screening in first-degree relatives of patients with sporadic colorectal-cancer-a case-control study. Gastroenterology 1998;115:7-12, Winawer S, Zauber A, Bishop D, et al. Family History of colorectal cancer as a predictor of adenomas at follow-up colonoscopy: a study based on segregation analysis. Gastrroenterology 1993;39:252-6 (Category:III) Öneri: Farklı davranmayı gerektirecek düzeyde kanıt yok

23 İzlemi ne zaman keselim 75 yaş 75 yaş, eşlik eden hastalık yok, genel durumu iyi: Devam edebilir

24 Postpolipektomi İzlem Klavuzları Adenom bulgusu ACG Kılavuz 1-2 tubuler adenom < 1 cm ve negatif KRK aile öyküsü > 2 adenomlar, adenom > 1 cm, villöz histoloji, veya HGD veya KRK aile öyküsü Negatif izlem Büyük sesil adenomlar, çoğul adenomlar Önerilen aralık 5 yıl 3 yıl 5 yıl Ek temizlik Gereğinde kolonoskopi AGA Consortium Kılavuz 1-2 tubuler adenom < 1cm > 2 adenomlar, adenom 1 cm, villöz histoloji veya HGD Nagatif izlem Büyük sesil adenomlar, çoğul adenomlar ACS Kılavuz 1 tubuler adenom <1 cm 5 yıl 3 yıl 5 yıl Klinik karar 3-6 yıl; izlem kolonos. normal ise averaj risk gibi devam edilirif Büyük (> 1 cm), çoğul ( 2), adenom + HGD, veya villöz değişiklik 3 yıl içinde;tekrar normal ise bundan sonra averaj risk gibi devam edilir ACG, American College of Gastroenterology; AGA, American Gastroenterological Association; ACS, American Cancer Society

25 POSTPOLİPEKTOMİ İZLEMİ (St Mark s, 2003) İlk kolonoskopi Düşük risk 1-2 adenom ve İkisi de küçük (< 1cm) Orta risk 3-4 küçük adenom veya biri 1cm Yüksek risk 5 veya 3 adenom, biri 1 cm A B C İzlem yok veya 5 yıl 3 yıl 1 yıl İzlemde bulgular İzlemde bulgular İzlemde bulgular Adenom yok Düşük risk adenom izlemden çıkar A 1 negatif kolonos. 2 üstüste negatif kol B izlemden çıkar Negatif veya orta risk adenom Yüksek risk adenom C B Orta risk adenom B Düşük ya da orta risk adenom B Yüksek risk adenom C Yüksek risk adenom C

26 Son söz Atlama riskini hastayla paylaş İyi barsak hazırlığı-iyi kolonoskopi Kılavuzlardan birini benimse