Hafif Hiponatremi. Orta Derece Hiponatremi. Derin Hiponatremi. Serum sodyum konsantrasyonu mmol/l. Serum sodyum konsantrasyonu mmol/l

Transkript

1 Dr. Yücel ARMAN

2

3

4

5 Hafif Hiponatremi Serum sodyum konsantrasyonu mmol/l Orta Derece Hiponatremi Serum sodyum konsantrasyonu mmol/l Derin Hiponatremi Serum sodyum konsantrasyonu <125 mmol/l

6 Özellikle hiponatremisi olan hastalarda, 2013 ACC / AHA kılavuzları tarafından önerilen refrakter kalp yetmezliği olan hastalarda sıvı kısıtlaması önerilmektedir. (1.5 L /gün>) Sıkı sıvı kısıtlamasına hasta toleransı sınırlı olabilmesine rağmen, şiddetli (serum sodyum <125 meq/l) veya kötüleşen hiponatremi olan hastalarda daha katı bir sıvı kısıtlaması gereklidir.

7 Sıvı Kısıtlaması Etkin Olacak mı? İdrar [Na] + İdrar [K] Kan [Na] <0.5 olması serum sodyum konsantrasyonunun sıvı kısıtlaması ile artacağını gösterirken >1 olması ise sadece sıvı kısıtlaması ile hiponatremiyi düzeltmenin oldukça zor olacağı anlamına gelir.

8 Sıvı Kısıtlaması Nasıl Yapılmalı? İdrar [Na] + İdrar [K] Plazma [Na] Önerilen Sıvı Alımı > 1 < 500 ml/gün ml/gün < 1 < 1 litre/gün Ellison, Berl: N Engl J Med 356: , 2007

9 Henlenin çıkan kalın kolunda NaCl reabsorbsiyonunu inhibe ederek artan su kaybı ile birlikte Daha az konsantre idrar atılımı ADH direnci durumu oluşur. Özellikle ( İdrar [Na] + İdrar [K]) / Plazma [Na]>1 (yüksek idrar katyonu) olan Uygunsuz Antidiüretik Hormon Sendromu hastalarında faydalı olabilir.

10 Loop diüretiklerden Furosemid için başlangıç İV bolus dozu mg Eğer hasta furosemid kullanıyor ise verilmesi gereken doz önceden etkisiz olan dozun 2,5 katı kadardır. Eğer hasta ilk dozlamaya yanıt vermez ise günde 2 kez aynı dozu vermek yerine doz artırılmalıdır. Eğer herhangi bir yanıt elde edilemez ise, ihtiyaç halinde doz maksimum dozlara kadar önceki verilen dozun 2 katına çıkılması ile 2 saatte bir tekrarlanabilir.

11 İV Dozlar mg Furosemid mg Torsemid 1-2 mg Bumetanid

12 Furosemid Torsemid Bumetanid mg (max günlük doz 600 mg dır) mg 4-8 mg

13 ACE inhibitörleri ve ARB'ler kardiyak fonksiyon üzerine olumlu etki yaparlar. Anjiyotensin inhibisyonunu takiben oluşan kardiyak outputdaki artış, ADH ve norepinefrin salınımını azaltabilir ACE inhibitörleri (yerel prostaglandin üretimi yoluyla), ADH'nin toplama tüplerine etkisini antagonize eder ve böylece bu bölgedeki suyun tekrar emilimini azaltır Kardiyak outputdaki artış ve anjiyotensin II seviyelerindeki düşüş aynı zamanda susuzluk duygusunu azaltabilir ve böylece hastayı daha rahat hale getirebilir. Böbrek vasküler direncini azaltarak böbrek kan akışını maksimize eder, böylece sodyum ve su atılımını artırırlar.

14 Vazopressin (ADH) için çoklu reseptörler vardır V1a ve V1b reseptörleri Esas olarak vazokonstriksiyona ve adrenokortikotropin salınımına aracılık ederler V2 reseptörleri V2 reseptörleri esas olarak antidiüretik cevaba aracılık eder

15 Vazopressin reseptör antagonistleri, sodyum ve potasyum atılımını etkilemeksizin seçici bir su diürezi yapar. Ortaya çıkan serbest su kaybı, hiponatremiyi düzeltme eğiliminde olacaktır V2 reseptör antagonistleri Tolvaptan, Satavaptan Lixivaptan İntravenöz bir ajan olan conivaptan, hem V2 hem de V1a reseptörlerini bloke eder.

16 Şu anda sadece tolvaptan ve conivaptan kalp yetmezliği olan hastalarda hiponatreminin tedavisi için onaylanmıştır. Oral seçici V2 reseptör antagonisti tolvaptan, kalp yetmezliği olan hastalarda serum sodyum konsantrasyonunu yükseltir. Conivaptan, kalp yetmezliği olan hastalarda su diürezi sağlar, serum sodyum konsantrasyonunu yükseltir ve V1a reseptör blokajı yoluyla, kalp yetmezliği olan hastalardaki sistemik hemodinamiği muhtemelen iyileştirir, afterloadı azaltır

17 Kalp yetmezliğinin kötüleşmesi nedeniyle hastaneye yatırılan 4100'den fazla hastayı kapsayan EVEREST Sonlanım Çalışmasında başlangıç serum sodyum konsantrasyonu 134 meq/l'nin altında olan yaklaşık 330 hastada tolvaptan, ilk yedi gün içinde serum sodyumunu önemli ölçüde artırmıştır. Fark, zaman içinde daha küçük hale gelme eğilimindeydi ve tolvaptan alan hastalarda uzun vadeli sonuçlarda bir iyileşme yoktu.

18 Tolvaptanın güvenliği ile ilgili endişeler, polikistik böbrek hastalığında böbrek hastalığının ilerlemesindeki etkisini inceleyen çok merkezli bir çalışmada (TEMPO 3: 4) ortaya çıkmıştır Karaciğer enzimlerinde 2,5 kattan fazla artış, plaseboya kıyasla tolvaptan alan hastalarda daha sıktı. FDA tolvaptanın herhangi bir hastada 30 günden fazla kullanılmaması gerektiğini ve karaciğer hastalığında (siroz dahil) karaciğer yetmezliğine veya ölüme yol açabileceğinden dolayı kullanılmaması gerektiğini bildirmiştir

19 Hiponatremiyi aşırı derecede çabuk düzeltmek, irreversibl nörolojik hasara (osmotik demiyelinizasyon sendromu) neden olabilir. Aşırı düzeltme riski nedeniyle tolvaptan tedavisinin başlatılması veya yeniden başlatılması için hastaneye yatırılması gereklidir Bir başka sınırlayıcı faktör tolvaptanın maliyetidir

20 Hemodiyaliz Hemofiltrasyon

21

22 Efektif arteryel kan hacminde azalma Terminal distal nefron ve toplayıcı tübüllere gelen su ve sodyumdaki azalma tübüler lümene bozulmuş potasyum salgılanmasına ve hiperkalemiye yol açabilir. Aldosteron antagonistlerinin kullanımı Anjiyotensin enzim inhibitörleri Anjiyotensin reseptör blokerleri

23 Dikkatli hasta seçimi Diyetsel potasyum alımı ile ilgili danışmanlık İlaç etkileşimlerinin farkındalığı Düzenli laboratuvar gözetimi

24 Hiperpotasemi Riski İleri yaş Başlangıç potasyum değeri 5.0 meq / L, Erkek cinsiyet Böbrek yetmezliği : Özellikle GFR<30 ml/dk/1,73 m² Diyabet Kombine RAAS blokajı alan kalp yetmezliği hastalarında artmaktadır.

25 Hiperkalemi için yüksek risk altında olan hastalara düşük potasyum diyetine (tipik olarak günde 2 3 g potasyum) uymaları önerilir Kalp yetmezliği hastaları diyet sodyum alımını sınırlamak için tavsiye üzerine potasyum içeren tuz ikameleri kullanabilir, bu nedenle bu konuda hastalara bilgi verilmesi önemlidir.

26 RAAS inh. varlığında, NSAID kullanımı renal otoregülasyonu bozabilir ve böbrek fonksiyonunda kötüleşme ve hiperkalemi riskini önemli ölçüde artırabilir. Trimetoprim ve pentamidin distal nefronda aldosteron-duyarlı sodyum kanallarını inhibe eder Scyclosporine ve tacrolimus gibi immünosüpresif ilaçlar da renin salınımını engeller ve hipoaldosteronizme neden olarak toplayıcı tübüllerde potasyum salgısını azaltabilir. Ketokonazol gibi azol antifungaller

27 Serum potasyum ve kreatinin düzenli gözetimi önemlidir ACCF / AHA kılavuzları 3 gün içinde Tedaviye başladıktan 1 hafta sonra İlk 3 ay boyunca en az ayda bir Daha sonra periyodik aralıklarla (örneğin, her 6 ayda bir) ve herhangi bir doz ayarının yapıldığı bir hafta içinde yapılmalıdır.

28 Kötüleşen böbrek fonksiyonu olan hastalarda daha fazla dikkat gerekir RAAS antagonistleri düşük dozlarda başlatılmalıdır ve yavaşça titre edilmelidir Ağır böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda (ör: GFR<30 ml/dk) kaçınılmalıdır Potasyum seviyeleri > 6 meq / L üzerindeki değerler ciddi bir hiperkalemi olarak değerlendirilip normal potasyum seviyesine ulaşana kadar RAAS antagonistlerinin kesilmesi gerekir.

29 Kombine anjiyotensin-neprisilin inhibitörü kullanımı Yeni MRA lar Yeni potasyum bağlayıcı ajanların kullanımı

30 (PARADIGM-HF) çalışmasında ACEI ile ARNi Karşılaştırmalarında, kalp yetmezliği olan hastalarda günde iki kez 10 mg enalapril ile sacubitril / valsartan 97/103 mg karşılaştırılmıştır. Başlangıçta MRA ile tedavi edilen hastaların serum potasyumundaki artış, sacubitril / valsartan ile tedavi edilen hastalarda enalaprile göre daha azdı (2.3'e karşı). Düşük EF'li kalp yetmezliği hastalarında hiperkalemi riskinin, bir ACE inhibitörü veya ARB'ye göre sacubitril / valsartan kullanımı ile zayıflatılabileceği öngörülmektedir.

31 Tedavi Potasyumun Membran Üzerine Olan Etkisinin Antagonize Edilmesi Hücre Dışı Potasyumun Hücre İçine Sokulması Potasyumun Vücuttan Uzaklaştırılması Kalsiyum İnsülin ve glukoz! Sodyum bikarbonat!! β 2 -adrenerjik agonistler Diüretikler Katyon değiştiren reçine Patiromer Diyaliz

32 Kalsiyum Koruyucu etkisi dakikalar içinde başlar ve kısa sürer. Ciddi hiperpotasemi bulguları (K>6,5 meq/l, geniş QRS kompleksi, P dalgası kaybı) olan hastalarda verilmelidir. Bikarbonat içeren solüsyonların içinde verilmemelidir. Kalsiyum glukonat veya kalsiyum klorür şeklinde verilebilir. Kalsiyum glukonat: 1000 mg (10 ml, %10 luk solüsyon), İV olarak, 2-3 dak. dan uzun bir sürede, kardiyak monitör takibi ile Kalsiyum klorür: mg (5 10 ml, %10 luk solüsyon), İV olarak, 2-3 dak. dan uzun bir sürede, kardiyak monitör takibi ile EKG değişiklikleri devam ediyorsa, aynı doz 5 dakika sonra tekrar edilebilir.

33 İnsülin ve Glukoz Etkisi 15 dakikada başlar, 60 dakikada üst düzeye ulaşır ve birkaç saat sürer gram glukoza Ünite kristalize insülin eklenir. Örnek: 500 ml %20 dekstroz içine 20 ünite kristalize insülin Eğer hasta hiperglisemik ise glukoz infüzyonu gerekmez.

34 Diyaliz Medikal tedaviye dirençli olgularda Hemodiyaliz ile serum [K + ] saatte meq/l azalır.

35

36 Potasyum kalbin normal aktivitesinin düzenlenmesi için yaşamsal öneme sahiptir. Kalp yetmezliği olan hastalarla, hipokalemi, morbidite ve mortalite açısından önemli bir bağımsız risk faktörüdür. Azalmış ekstrasellüler potasyum düzeyleri reentran aritmi gelişme potansiyeli olan miyokard hipereksitabilitesine neden olur.

37 Hipokalemi K <3,5 meq/l Orta Derecede Hipokalemi 2,5-3 meq/l Ciddi Hipokalemi <2,5 meq/l

38 Kalp yetmezliği olan hastalarda, oksidatif stresin artması, Na/K-ATPaz aktivitesinde ve dolayısıyla potasyumun dokulara taşınmasında bir defekt ile sonuçlanabilir. Sonuç olarak, potasyumun doku seviyeleri, serum seviyelerinden önemli ölçüde daha düşük olabilir ve bu da miyokardiyal fibroz, hipertrofi ve ani kardiyak ölüm riskini arttıran bir durumdur. Bu nedenle, kalp yetmezlikli hastalarda serum K + seviyesinin meq /L arasında tutulması gerektiği öne sürülmüştür.

39 Kalp yetmezliği olan hastalarda disritmiler, senkop, kardiyak arrest veya ölüm riski daha fazla olduğundan, hipokalemiyi önlemenin önemi büyüktür.

40 Diüretikler RAAS Aktivasyonu Distal tübüllere ulaşan sodyum miktarının artmasına bağlı Metabolik alkalozis Sol Ventrikül Disfonksiyonu RAAS Aktivasyonu Adrenerjik Sistem Aktivasyonu Dolaşımdaki Yüksek Katekolamin Seviyeleri Potasyumun hücre içine kayması (β2 reseptör) RAAS aktivasyonu

41 Potasyum tutucu diüretikler kalp yetmezliğinde hipokalemiyi önlemede önemlidir. Potasyum tutucu diüretikler arasında spironolakton ve eplerenon bulunur. Kalp yetmezliği olan hastalarda bu ilaçların pozitif etkisi, hiperaldosteronizmin olumsuz etkisini inhibe etme yetenekleri ile bağlantılıdır Potasyum takviyeleri, hipokalemiyi tedavi etmek ve normokalemiyi korumak için yaygın olarak kullanılmaktadır. Bununla birlikte, kronik kalp yetmezliğindeki sonuçlara ilişkin uzun vadeli etkileri bilinmemektedir. ACE inh., ARB ler, Betablokerler

42 Tedavinin Aciliyeti Hipokalemi ile İlişkili ve/veya komorbid durumların şiddetine Serum potasyum konsantrasyonundaki düşüş oranına EKG anormalliklerinin varlığına bağlıdır. Hipokalemiye Bağlı Aritmi Riski Yaşlı hastalarda Organik kalp hastalığı olan hastalarda Digoksin veya antiaritmik ilaç kullananlarda en yüksektir

43 Hipokalemisi olan hastalarda, diyare veya diüretik tedavisi ile eşzamanlı kayba bağlı olarak hipomagnezemi oluşabilir. Primer anormalliği hipomagnezemi olan hastalarda renal potasyum kaybı gelişebilir. Bu hastalar tek başına potasyum replasmanına refrakter olabilirler. Bu nedenle hipokalemisi olan hastalarda serum magnezyum ölçümü yapılmalıdır ve eğer varsa hipomagnezemi tedavi edilmelidir.

44 Serum potasyum konsantrasyonunu güvenli bir seviyeye hızla yükseltmek gerekir. Daha sonra kalan açık, plazma ve hücre içi depolar arasında potasyumun dengelenmesi için günler ile haftalar arasında, yavaş bir hızda düzeltilmelidir. Farklı çalışmalarda, serum potasyum konsantrasyonu, toplam vücut potasyum depolarında her 100 meq azalma için yaklaşık 0.27 meq / L azalmıştır. Kronik hipokalemide, serum potasyum konsantrasyonunun 1 meq / L düşmesi, 200 ila 400 meq'lik bir potasyum defisitine karşılık gelmektedir.

45 Hipopotasemi Tedavisi ORAL Potasyum sitrat (Kalinor tb): 40 meq/tablet PARENTERAL Mutlaka infüzyon şeklinde yapılmalıdır! İnfüzyon sıvısındaki [K + ] 40 meq/l yi geçmemelidir İnfüzyon hızı saatte 20 meq ı geçmemelidir Ciddi hipopotasemilerde KCl, dekstroz solüsyonları yerine %0.9 NaCl içine eklenmelidir Potasyumun direkt intravenöz verilmesi ölüme yol açar!!!