BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ Güz Dönemi (2. Dönem) Hizmet İçi Eğitim Programı

Transkript

1 BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ 2017 Güz Dönemi (2. Dönem) Hizmet İçi Eğitim Programı

2 DİYABETUS MELLİTUS Diyabet Hemşireleri Safiye Çatalçam Ebru Boz Uzaldı

3 DİYABETİN TANIMI İnsülin hormonunun yetersizliği, yokluğu ve/veya eksikliği sonucu oluşan karbonhidrat, protein ve yağ metabolizmasında bozukluklara yol açan, kronik hiperglisemiyle karakterize bir metabolik sendromdur.

4 DİYABET NEDEN ÖNEMLİ BİR HASTALIKTIR?

5 Neden önemli! Görülme sıklığı giderek artış göstermektedir. Ülkemizde diyabet görülme oranı beklenenin çok üstünde artmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü; Türkiye de 2000 yılında yaklaşık 3 milyon diyabetli sayısı varken 2030 yılında 6,5 milyona ulaşacağını tahmin etmiş, ancak! 2030 için tahmin edilen bu değer 2014 yılında aşılmış ve ülkemizdeki diyabetli sayısı 7 milyonun üstüne çıkmıştır.

6 Neden Önemli! Diyabet ağır organ hasarlarına ve erken ölümlere sebep olabilir. Maliyeti çok yüksektir. Diyabet her yaşta görülebilir. Yaşam kalitesini olumsuz etkiler.

7 Glukoz ve İnsülin Vücut, sürekli olarak kanda bir miktar şekere (glukoza) ihtiyaç duyar İnsülin kan dolaşımındaki glukozu hücrelere taşımakla görevlidir. İnsülin pankreas tarafından üretilen bir hormondur. Hücrelerdeki glukoz, günlük yaşamımızı devam ettirmeyi sağlayacak enerji kaynağıdır.

8 Glukoz ve İnsülin hücre glukoz

9 İnsülin Direnci Nedir? İnsülin hormonunun vücutta yeterli hatta bazen yüksek oranda bulunmasına rağmen işlevini yeterince yapamamasıdır. Fiziksel aktivitenin azlığı ve şişmanlık özellikle bel çevresinde yağ birikimi insülin direncine neden olur. İnsülin direnci geliştiğinde kan şekerinin normal değerlerde olması için pankreasın beta hücrelerinden giderek daha fazla insülin salgılanmaya başlar. Bu durumda tip 2 diyabetin öncülü olan prediyabet halk arasındaki adıyla gizli şeker gelişir. Bu sürecin uzaması sonucunda beta hücreleri yorulur ve kaybedilmeye başlanır. Beta hücrelerinin yarısının kaybı ile aşikar diyabet ortaya çıkar.

10 İnsülin Direnci Hesaplaması HOMA : GLUKOZ X İNSÜLİN 405 SONUÇ >2,5 İNSÜLİN DİRENCİ var..

11 DİYABET TANISI NASIL KOYULUR?

12 AÇLIK KAN ŞEKERİ 126mg/dl mg/dl <100 mg/dl DİYABET VAR 75 gr glukoz ile OGTT yapın DİYABET YOK 12

13 75 gr OGTT (2.saat tokluk glukozu) 200 mg/dl mg/dl <140 mg/dl DİYABET VAR PREDİYABET DİYABET YOK

14 Diyabetin Belirtileri Polidipsi (çok su içme) Polifaji (çok yemek yeme) Poliüri (çok idrara çıkma) Kilo kaybı Halsizlik,yorgunluk Görmede bozukluk Mantar enfeksiyonları

15 DİYABETİN TİPLERİ TİP 1 DM TİP 2 DM Gestasyonel Diyabet Diğer tipler (b-hücre fonksiyonunda genetik bozukluklar, ekzokrin pankreas hastalıkları, endokrinopatiler (ilaç veya kimyasal maddelere bağlı) ve diğer nadir formlar)

16 Tip 1 Diyabet Mutlak insülin eksikliği vardır. Genellikle çocukluk çağında ve genç erişkin yaşlarda ortaya çıkar. Polidipsi, poliüri, polifaji, kilo kaybı, dehidratasyon Tedavide mutlaka insülin kullanılır. Tıbbi beslenme tedavisi (TBT), egzersiz, eğitim ve hastaların kendi kendini takibi önemlidir

17 Tip 1 Diyabet Risk Faktörleri Bazı virüs enfeksiyonları (kabakulak, konjenital rubella vb.), Beslenme özellikleri (bebekleri inek sütüyle besleme), Toksinler, Stres, Genetik yatkınlık

18 Tip 2 Diyabet Toplumda en sık görülen diyabet tipidir. Genellikle 40 yaş Kronik komplikasyon belirtileriyle (retinopati, nefropati, nöropati, aterosklerotik KH) ortaya çıkar. TBT, egzersiz, OAD ilaçlar / insülin tedavisi, bireysel takip,eğitim ve eşlik eden hastalıkların tedavisi önemlidir

19 Tip 2 Diyabet Risk Faktörleri Soy geçmişinde diyabet öyküsü Obezite (BKİ 27 kg/m2) Yaş 45 HT 140/90 mmhg GDM öyküsü veya iri bebek öyküsü Hareketsizlik Stres

20 Gestasyonel Diyabet İlk kez hamilelik sırasında ortaya çıkar Gebeliğe bağlı oluşan insülin direnci diyabetin ortaya çıkmasını kolaylaştırır Belirtileri değişkendir. Hafif Şiddetli

21 GDM Risk Faktörleri Ailede diyabet öyküsü Yaş > 25 Obez gebeler Önceden > 4000 gr bebek doğuranlar Daha önce OGTT bozulma tespit edilenler

22 GDM Tanısı Nasıl Konur? Gebeliğin haftalarında rastgele bir zamanda 50 gr OGTT yapıldıktan 1 saat sonra kan şekeri 140mg /dl ise normal değildir. 100 gr OGTT: açlık : 95mg/dl 1. saat : 180mg/dl (en az 2 adet pozitiflik) 2. saat : 155mg/dl 3.saat : 140mg/dl

23 Diyabetin Akut Komplikasyonları Hipoglisemi Kan şekerinin 70 mg/dl nin altına inmesi Ciddi biridir komplikasyonlardan

24 Hipoglisemi 24

25 Hipogliseminin Nedenleri Besinlerle yetersiz CHO alımı İnsülin dozunun fazla olması Egzersiz süresinin uzaması Açlıkta egzersiz yapılması 25

26 Hipoglisemi Nasıl Yönetilir? Hafif belirtilerde; Hasta bilinçli ve yutabiliyorsa 15 gr CHO; 2-3 adet kesme şeker yada glikoz tablet 1 bardak meyve suyu 15 dk sonra tekrar ölçülür yine düşükse tekrarlanır. Orta ve ciddi belirtilerde; Hasta bilinçli ve yutabiliyorsa 30 gr çabuk emilen CHO ; İlk verilecek CHO yüksek şeker içermeli

27 Hipoglisemi Nasıl Yönetilir? Yanıtsız, yutamayan hastalarda ; IM veya SC Glukagon (5 yaş 0.5 mg, 5 yaşın 1 mg) %50 Dekstroz dan cc ıv verilmeli Yanıt verene kadar yanında sürekli biri kalmalı ve yanıt verdiğinde 30 gr CHO ve proteinli gıda ile beslenmeli

28 Hiperglisemi Kan şekeri 200 mg/dl nin üstünde olduğunda Şekerin hücrelere girişini sağlayacak yeterli insülin olmadığında ortaya çıkar.

29 Hiperglisemin Nedenleri Öğünleri düzenli yememek yada miktarı arttırmak İnsülinleri veya ilaçlarını düzenli almamak Egzersiz planını değiştirmek yada yapmamak Hastalık yada enfeksiyon Stres Hipoglisemi korkusu 29

30

31 Diyabetik Ketoasidoz (DKA) İnsülinin belirgin bir biçimde azlığı ya da yokluğu sonucu * hiperglisemi, * hiperketonomi, * dehidratasyon ve * asidozla seyreden, Hastaneye yatış nedenleri arasında ilk sırada yer alan ciddi bir komplikasyondur

32 Hazırlayıcı Faktörler Enfeksiyonlar, Yeni başlayan Tip 1 DM (%20-25 vakada), İnsülin tedavisindeki hatalar, Kalp damar hastalıkları, Alkol, Pankreatit, Travma, Yeme bozuklukları

33 Diyabetik Ketoasidoz Belirtileri Poliürü,noktüri, susama Kilo kaybı Görme bozukluğu,göz kürelerinde çökme Kussmaul solunum Abdominal ağrı Bacak krampları Bulantı-kusma Ağızda aseton kokusu Koma 33

34 Diyabetik Ketoasidoz İnsülin Tedavi Protokolü Regüler insülin 6-10 ünite bolus 5-10 ünite/st IV olarak verilir.(genellikle 250 ml sf içine 25 ünite konularak.10 ml 1 ünite insülin olur.) Kan şekeri 250 mg/dl oluncaya kadar iv insülin tedavisine devam edilir. 250 mg/dl olunca sf yerine %5 lik dextroz içine insülin konularak mayi hazırlanır. Kan şekeri ilk 4-5 st 250 nin altına indirilmez. (Ozmatik uyumsuzluğa bağlı beyin ödemi gelişir Saatlik kan şekeri takibi önemlidir. 34

35 Diyabetik Ketoasidoz Tedavi Protokolü Potasyum replasmanı dikkatli yapılmalıdır Elektrolit dengesizlikleri Bikarbonat düzeyleri Bilinç düzeyi sık takip edilmelidir 35

36 Diyabetin Kronik Komplikasyonları Makrovasküler Komplikasyonlar Ateroskleroz Hipertansiyon İskemik Kalp Hastalığı ve MI Serebrovasküler atak Mikrovasküler Komplikasyonlar Retinopati Nefropati Nöropati

37 Diyabetik Retinopati Diyabet, gözün arkasında retina olarak adlandırılan bölümdeki kan damarlarına zarar verir. Diyabetik Retinopatinin semptomları; bulanık, karanlık ve çarpık görüntü. Görüntüde uçuşan cisimler görmek yaygındır. Diyabetliler, diyabetik retinopati semptomlarının erken teşhis edilebilmesi için senelik göz muayenesinden geçirilmelidir. Diyabet körlüğün başlıca nedenidir.

38 Diyabetik Nefropati DM lilerin yaklaşık %20-50 sinde görülür. İdrar miktarında göreceli azalma ilerleyerek yetmezliğe gidebilir. ve proteinüri

39 Diyabetik Nöropati Diyabet, bacaklarda ve ayaklarda yaralanmaya sebebiyet vererek his kaybı veya acıya ve bazı zor durumlarda ampütasyonla sonuçlanabilecek ayak ülserine sebep olabilir. Kalp, ciğerler, mesane ve barsaklarda sinir zedelenmesi görülebilir. Diyabet, erkeklerde iktidarsızlığa neden olabilir.

40 Diabetik Ayak N Ö R O P A T İ ENFEKSİYON İ S K E M İ B A S I N Ç Diyabetlilerde amputasyon hızı non-dm lere göre 15 kat daha hızlıdır

41 Diyabetik Ayakta Sık Rastlanan Lezyonlar Enfeksiyonlu veya enfeksiyonsuz ülserler Kallus, kuruluk Lokalize ve tüm ayağı etkileyen gangren Çekiç parmak Charcot eklemi Büller Nöropatik ödem Tırnaklarda kalınlaşma, aşırı büyüme, renk değişikliği

42 Genel Ayak Bakımı Her gün ayaklar ayna yardımıyla gözlenmeli, yıkanmalı özellikle parmak araları kurulanmalıdır. Kuruluğu önleyici krem kullanılmalıdır. Tırnaklar düz olarak kesilmelidir, Banyo sıcaklığı ayarlanmalı aşırı sıcak soğuk olmamalıdır. Çoraplar açık renk(akıntı varsa gözlem için) olmalı lastikleri sıkmamalıdır, Uygun ayakkabı(önü geniş,topuksuz vb.) seçilmelidir

43 Diyabet Tedavisi beslenme ilaçlar eğitim egzersiz 43

44 Oral Antidiyabetik (Oad) Tedavi İnsülin üretimi olan kişilerde kan şekerini düşürür, Sadece TBT ve egzersizin işe yaramadığı durumlarda bir alternatiftir, TBT ve egzersizin yerini tutmaz, Kombinasyon halinde verilebilir

45 OAD ler Pankreastan insülin salgılatan ilaçlar (sulfonilüreler ve meglitinitler) İnsülin duyarlılığını artıranlar (metformin,piaglitazonlar) Glukoz emilimini engelliyenler (acarboz) DPP-4 inhibitörleri( stagliptin,vildagliptin vb.)

46 İnsülin Salgılatan (Sulfonilüreler) Oad ler

47 İnsülin Salgılatan (Meglitinidler / Glinidler)

48 İnsülin Duyarlılığını Artıranlar (Metformin)

49 Glukoz Emilimini Engelliyenler (Acorboz)

50 GLİTAZONLAR (Dokuda insülin yanıtını artırırlar)

51 İnsülin Salınımını Arttıran Diğer Ajanlar (Dpp-4 İnhibitörü)

52 Tıbbi Beslenme Tedavisi Kişiye özel olarak düzenlenir. TBT in de günlük enerjinin - %60 ının CHO - %10-20 sini protein (0.8 gr/kg), - %30 unu yağ

53 Tıbbi Beslenme Tedavisi Günlük besinler 3 ana (sabah, öğle, akşam) 3 ara (kuşluk, ikindi, yatmadan önce) öğünde alınmalı

54 Egzersiz Genellikle kan şekerini düşürür çünkü hücreler şekeri daha etkin kullanırlar, Kan basıncı ve kolestrolü düşürür, Tansiyon ve stresi azaltır, Kalorileri yakar. Egzersiz programının yarar sağlayabilmesi için, en az haftada 3 kez ar dk sürdürülmelidir

55 Diyabet Eğitimi Diyabet nedir Hipoglisemi, hiperglisemi,ketoasidoz tabloları nedir Diyabet ile ilgili metabolik ve biyokimyasal terimler İnsülin uygulamaları,yan etkileri,saklama koşulları Beslenme ve CHO sayımı Yaşam tarzı değişiklikleri,egzersiz durumu Glukometri kullanımı Kendi kendini takip ve kayıt tutma Sosyal hakları hakkında bilgilendirme Rehberlik ve danışmanlık desteği 55

56 İnsülin Uygulamaları Ve Doz Hesaplamaları

57 İnsülin İnsülin Pankreastaki Beta hücreleri tarafından salgılanan bir hormondur Kandaki glikozun ya da amino asitlerin artması durumunda salgılanır Kahvaltı Öğle yemeği Akşam yemeği

58 İnsülin İnsülin Normal insülin salınımı, iki şekilde devam eder. Bazal insülin salınımı: Yemek yenmediği dönemlerde ve gece ihtiyaç duyulan düşük dozdaki insülini sağlar. Bolus insülin salınımı: Yemeklerden sonra ihtiyaç duyulan yüksek dozdaki insülini sağlar bolus bazal 20 0 Kahvaltı Öğle yemeği Akşam yemeği

59 İnsülin Tedavisinin Uygulandığı Durumlar Tip 1 diyabetlerde, Diyabette gebelik ve emzirme dönemi veya gestasyonel diyabetlerde, Özel bazı durumlarda tip 2 diyabette geçici kullanım (ağır enfeksiyon, büyük cerrahi girişimler veya ağır travmalar gibi), OAD lerle yeterince kontrol altına alınamayan tip 2 diyabetlilerde kullanılır.

60 İnsülin Tedavisi İnsülin tedavisi normal fizyolojik insülin salınımını taklit etmeyi hedefler. İnsülin tedavisi şu faktörler doğrultusunda bireyselleştirilmelidir. diyabetin tipi enjeksiyon yapmaya istekli olma yaşam biçimi kendi kendine kan glikozunu izleme yaş beceri kan şekeri hedefler

61 İnsülinler / Kısa Etkili İnsülinler Jenerik Piyasa Etki Pik Etki Uygulama adı adı Başlangıcı etki süresi zamanı Kristalize Humulin R dk 2-4 saat Kristalize Actrapid dk 2-4 saat 5-7saat 5-7saat Yemekten dk önce yapılır 61

62 İnsülinler / Hızlı Etkili İnsülinler Jenerik Piyasa Etki Pik Etki Uygulama adı adı Başlangıcı Etki süresi zamanı İnsülin glusilin İnsülin lispro İnsülin aspart apidra 5-15 dk Yemekten önce humolog 5-15 dk Yemekten Önce novorapid 5-10 dk Yemekten önce 62

63 İnsülinler/orta etkili insülinler Jenerk adı Piyasa adı Etki Başlangıcı Pik etki Etki süresi Uygulama zamanı NPH Humulin N 1-3 saat 8 saat saat Yemekten dakika NPH insulatard 2-4 saat 10 saat saat Önce yapılır 63

64 İnsülinler / Karışım İnsülinler Jenerik adı Piyasa adı Etki Başlangı cı Pik etki Etki süresi Uygulama zamanı Analog karışım Humolo g dk farklı saat Yemeğin hemen Mix25-50 Novamix dk farklı saat öncesinde İnsülin aspart+ insüln declüdec Ryzodec *** 10 dk farklı 36 saat yapılır. 64

65 İnsülinler / Uzun Etkili İnsülinler Jenerik adı Piyasa adı Etki Başlangıcı Pik etki Etki süresi Uygulama zamanı Glargine Lantus Basaglar Glarin 1-2 saat **** saat Glargine Toujeo 1-2 saat ****** * Yemekle 48 saat ilişkili Detemir Levemir 1-2 saat **** saat değil. 65

66 İnsülin Dozunun Hesaplanması Tip 1 diyabetlilerde ; 0,5-1 ünite/kg/gün Tip 2 diyabetlilerde ; 0,3-1,5 ünite/kg/gün Bazal insülin desteği için 0,1-0,2 IU/kg/gün

67 İnsülin Tedavi İlkeleri 1. Bazal insülinler açlık, bolus insülinler tokluk kan şekerini kontrol eder 2. Bir öğünde bolus insülin değişimi 2 ünitenin üzerinde olmamalıdır 3. Kan glukoz değerlerine göre insülin titrasyonu en az 3 günlük glukoz değerlerinden sonra yapılmalıdır 4. Hiperglisemik ölçümün öncesinde hipoglisemi tablosu sorgulanmalıdır 5. Açlık kan glukozu 80 mg/dl nin altında olduğunda bolus insülin dozu azaltılmalıdır. 67

68 Enjeksiyon Bölgeleri Enjeksiyon rotasyon kuralı 68

69 İnsülin Uygulama Araçları İnsülin enjektörü insülin kalemi İnsülin pompası İnhaler insülin

70 İnsülin Enjektörleri 1 ml. Enjektör üzerindeki her çizgi 2 üniteye karşılık gelir. 100 üniteye kadar insülin yapabilme imkanı sağlar

71 1 Flakon: 10 ml 1000 ünite 1 Kartuş: 3 ml 300 ünite 1 Kutuda: 5 x 300 ünite = 1500 ünite

72 İnsülin kalemleri Taşınması kolaydır. Daha pratiktir. Hatalı doz çekilmesini minumuma indirir. Görme sorunu olan hastalarda daha uygundur.

73 İnsülin Pompaları Gün içinde 24 saat ayarlanan miktarlarda sürekli insülin verilir. Büyük sorumluluk ve hasta uyumu gerektirir Maliyeti yüksektir. Bu nedenlerle küçük sayıdaki hasta grubunda uygulanabilmektedir.

74 İnhaler İnsülinler Yalnızca bolus dozları içindir Büyük bir alettir Akciğerler üzerinde bilinmeyen uzun dönemli etkileri mevcuttur

75 İğne Uçları 4, 5, 6, 8 ve 13 mm.

76 İnsülin enjektörleri ve iğne uçları tek kullanımlıktır. 1. kullanım 2. kullanım 3. kullanım 4. kullanım Her enjeksiyon sonrasında iğne ucu değiştirilmelidir!

77 Cildi kaldırma yöntemi Cildi 2-3 parmakla tutup hafifçe kaldırınız. Yanlış! Tüm elle kavranarak kaldırılmış. Kas içi enjeksiyon riski yüksek. Doğru 2-3 parmakla kaldırılmış, böylece SC doku kastan uzaklaştırılmış.

78 İnsülinin Saklanması Açılmamış şişeler son kullanma tarihine kadar buzdolabında 2-8 o C arasında saklanmalıdır. Şişe açıldıktan sonra buzdolabında ya da 30 C'nin altında, oda sıcaklığında 28 gün saklanabilir. (hastanede kullanırken açtığınız tarihi üzerine yazınız ve açılmış şişeyi kullanırken tarihi kontrol ediniz) Kesinlikle dondurulmamalıdır. Isı kaynağından uzak tutulmalıdır. Direk güneş ışığından ya da kuvvetli çalkalamadan hasar görebilir.

79 Yan etkiler Hipoglisemi Kilo artışı Lipohipertrofi Lipoatrofi İnsülin ödemi Allerjik reaksiyon

80 GLUKOMETRE KULLANIMI

81 Glukometreler Pil ile çalışırlar. Büyüklüğü, şekli ve ağırlıkları değişebilir. Her markanın kendine özgü stripleri vardır. Her marka cihazın doğru uygulama ve bakımının öğrenilmesi için eğitim gerekir. Glukometre ve strip seçiminde basitlik,doğruluk ve ucuzluk esas alınmalıdır.

82 İyi Bir Şeker Ölçüm Cihazının Özellikleri Sonuçları güvenilir olmalıdır Cihazın güvenilirliği denetlenebilmeli.aynı kan örneğinde ölçümler arasındaki fark %5 i geçmemeli. Glukometre ile yapılan ölçüm ile labaratuvar değerlerine göre en fazla %15 değişim göstermelidir.

83 Kan şekerini doğru ölçmek için! Kodlama gerektiren cihazlarda ölçüm çubuğu kodu ile kod çipinin aynı olması Ölçüm çubuklarının nemli ortamda bulunmaması Son kullanma tarihinin geçmemiş olması Ölçüm öncesi ellerin temiz olması Yeteri kadar kan olması 2. damla kanın ölçüm için kullanılması Kullanılan lansetlerin tek kullanımlık olması hastanın kendine ait delme kalemi varsa sadece o hastaya kullanılması gerekir. Her gün günlük temizliği yapılmalıdır.

84 Glukometre Kullanım Hataları Glukometre cihazının kodlama işleminin yapılmaması Stripin yanlış yerleştirilmesi Stripin saklama koşullarına uyulmaması Tarihi geçmiş strip kullanılması Ölçüm sırasında ellerin temiz olmaması İlk damla kan ile ölçümün yapılması Sürekli aynı parmağın delinmesi Alkol ile temizlenen parmağın kurumadan kullanılması

85