Deri Yaşlanmasında Korunma ve Tedavi Yöntemleri

Transkript

1 Deri Yaşlanmasında Korunma ve Tedavi Yöntemleri Ezgi ÜNLÜ, Cengizhan ERDEM Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dermatoloji Anabilimdalı, Ankara Özet Deri Yaşlanmasında Korunma ve Tedavi Yöntemleri Deri yaşlanması kaçınılmaz bir süreçtir. Bu sürecin gelişiminde genetik, metabolik, endokrin faktörler ve ultraviyole rol oymaktadır. Ultraviyolenin etkilerinden korunmada en etkili yöntemler güneş koruyucu kremlerin ve şapka, şemsiye, gözlük gibi güneşten koruyucu giysilerin kullanımıdır. Günümüzde ultraviyole etkisiyle açığa çıkan serbest radikallerin zararlı etkilerine karşı korunmada antioksidanların kullanımı da önem kazanmıştır. Fotoyaşlanma belirtileri geliştiğinde ise retinoidler, kimyasal peeling, mikrodermabrazyon, lazer, dolgu maddeleri gibi tedavi yöntemleri kullanılabilmektedir. Abstract The Methods of Protection and Treatment of Skin Aging Skin aging is an unavoidable process. This process is caused by genetic, metabolic and endocrine factors and ultraviolet radiation. The most effective methods against ultraviolet radiation are sunscreen usage, and clothes like hat, umbrella and sunglasses. Antioxidant agents are a popular form of protection from the side effects of free radicals generated by ultraviolet radiation. Several therapeutic procedures such as retinoids, chemical peeling, microdermabrasion, lasers and cosmetic fillers are available for the treatment of photo damaged skin. Anahtar Kelimeler: Deri yaşlanması, güneş koruyucular, antioksidanlar, fotoyaşlanmada tedavi yöntemleri Key Words: Skin aging, sunscreens, antioxidants, treatment methods of photoaging Deri Yaşlanması Deri, yaşlanma belirtilerinin ilk olarak ortaya çıktığı organdır. Deri yaşlanması, intrensek (gerçek, kronolojik) ve ekstrensek (fotoyaşlanma) olmak üzere iki nedenle ortaya çıkar (1). İntrensek yaşlanma gelişiminde genetik, metabolik ve endokrin faktörler rol oynarken, ektrensek yaşlanma ultraviyole ışınlarının etkisiyle oluşur. İntrensek Yaşlanma Genler ile planlanan doğal, fizyolojik bir süreçtir.bu sürecin gelişiminde serbest radikaller önemli rol oynamaktadır. İyonize radyasyon, antineoplastik ajanların kullanımı, stres, hava kirliliği, sigara dumanı, anestezik maddeler, hiperoksi gibi pek çok faktör serbest radikal üretimini arttırmaktadır (2). Serbest radikaller hücrelerin lipit, protein, DNA, karbonhidrat ve enzim gibi tüm önemli bilesiklerine etki ederler. Hücre zarındaki lipitlerin oksitlenmesiyle lipit peroksidasyonu, proteinlerde agregasyon, parçalanma ve kırılmalara, DNA da oksidasyon etkisi ile hücre ölümü ve mutasyonlara neden olurlar (3). Sonuçta deride hücre hasarlanmasını, aktinik değişiklikleri ve deri yaşlanmasını hızlandırırlar. Kuruluk, kırışıklık, laksitede artış ve çeşitli benin neoplazilerin oluşumu intrensek yaşlanmanın deri bulgularıdır. Bariyer fonksiyonu, immun yanıt, yara iyileşmesi, ter ve sebum yapımı gibi derinin pek çok fonksiyonunda yaş artışıyla birlikte azalma meydana gelir. 23

2 Fotoyaşlanma Ultraviyole ışınları ile sık ve tekrarlayıcı karşılaşma sonucunda deride fotoyaşlanmaya bağlı değişiklikler oluşur. UVA ve UVB ışınlarının ortaya çıkardığı serbest radikaller ve reaktif oksijen ürünleri fotoyaşlanma belirtilerinin gelişiminde rol oynamaktadır (4). Serbest radikal ve reaktif oksijen ürünlerinin etkisiyle epidermis ve dermiste yer alan proteinlerde çapraz bağ oluşumu ve kollajenin yapısında bozulmalar meydana gelir. Fotoyaşlanma sürecinde ilk belirtiler deride kuruluk, kabalaşma, pigment bozuklukları (irregüler hiperpigmentasyon, solar lentigo) ve ince kırışıklıklar şeklinde görülür. Hasar ilerledikçe derin kırışıklıklar, deride sarımsı renk değişikliği, vasküler lezyonlar, elastisite kaybı ortaya çıkar. Ultraviyole etkisiyle oluşan deri hasarı şiddetli ise aktinik keratozlar ve deri kanserleri oluşur (1). Deride Yaşlanmaya Bağlı Gelişen Yapısal Değişiklikler Epidermiste en belirgin değişiklik dermoepidermal bileşkenin düzleşmesidir (5). Bu durum yaşlılarda minör travmalarla bile kolaylıkla hasar gelişmesine yol açar. Yaş arttıkça büllöz dermatozların sıklığı da artmaktadır. Yaşla beraber melanosit sayısında azalma meydana gelir. Derinin UV ışınlarına karşı koruyucu engeli azalır ve pigmentasyon bozuklukları ortaya çıkar. Deri malinitelerinin sıklığı artar. Langerhans hücre sayısında azalma nedeniyle ileri yaşlarda kontakt duyarlanmada azalma ve hücresel immun fonksiyonlarda bozulma meydana gelir. Yaşlanmayla birlikte dermisin kalınlığında ve vaskülaritesinde giderek azalma oluşur. Buna bağlı olarak deri daha soluk bir renk alır, koruyuculuğu azalır. Elastik liflerin kaybı kırışıklıkların oluşumuna yol açar. Ter bezlerinin sayı ve fonksiyonları, yağ bezlerinin sebum üretimi azalır. Tırnaklar daha kırılgan bir hal alır. Melanositlerin azalmasına bağlı olarak kıllarda gri-beyaz renk değişimi olur. Subkutan dokuda da incelme meydana gelir. Deri Yaşlanmasının Önlenmesi Deri yaşlanmasında önemli rol oynayan ultraviyole ışınları; UVA, UVB ve UVC olmak üzere üçe ayrılır: UVC ( nm) ışınları ozon tabakası ve atmosfer tarafından absorbe edilerek yeryüzüne ulaşamaz (6). Yeryüzüne ulaşan UV ışınlarının % 5-10 kadarını UVB ( nm) ışınları oluşturur. Normal deride gelişen akut ve kronik hasarın çoğundan UVB nin sorumlu olduğu bilinmektedir. Güneş yanığı gelişiminde ve deride melanin pigment sentezini uyarmada en etkili UV bandıdır (7). UVB ışınlarının büyük kısmı stratum korneum ve melanin tarafından tutulur, deri yüzeyine gelen ışınların yalnızca %10 kadarı deri içine ulaşır ve dermis ve epidermiste hücre harabiyetine neden olur. Melanom dışı deri kanserlerinin gelişiminde de rolü vardır. Yeryüzüne ulaşan güneş ışınlarının %90-95 i ise UVA ( nm)dır. UVA nın enerjisi çok düşüktür. Eritem, kan damarlarında hasar gibi etkilerin oluşması için gereken doz, aynı hasarın oluşması için gerekli UVB dozunun yaklaşık 1000 katıdır. UVB ışınlarına oranla derinin daha derinlerine kadar ulaşabilir. Serbest radikal ve reaktif oksijen ürünlerinin oluşumuyla derinin erken yaşlanmasında, melanom tipi deri kanserlerinin oluşumunda etkilidir. UVA elastin ve kollajenin yapısında da değişiklikler oluşturarak derinin erken yaşlanmasına yol açar. Cildin esnekliği azalır, kolay hasarlanır hale gelir. Fototoksik ve fotoallerjik reaksiyonlardan genellikle sorumlu olan UVA dır. Deride ultraviyole ışınlarına karşı korumayı sağlayan doğal koruma faktörleri vardır (1). Stratum korneumda yer alan keratinler UV ışınlarını absorbe ederek yansıtır ve dağıtırlar. UV ışınlarının etkisiyle açığa çıkan reaktif oksijen ürünlerinin ortaya çıkardığı hasarı beta karoten azaltır.ürokanik asit epidermisteki hücreleri aktinik hasardan korur. Melaninin yanısıra süperoksid dismutaz ve glutatyon peroksidaz gibi enzim sistemleri de UV ışınlarının hasarından deriyi korumada rol oynayan doğal koruyucu faktörlerdir. Ancak özellikle açık tenli kişilerde bu doğal koruma mekanizmaları (özellikle melanin miktarı) yetersiz kalır. Bu sebeple güneşten koruyucu yöntemlere başvurmak gerekir. 24

3 Güneşten Korunma Yöntemleri 1) Güneş Koruyucu Ajanların Kullanımı Güneş koruyucu ürünler ilk olarak 1930 lu yılların sonlarında üretilmiştir. Bu yıllarda UVA nın önemi henüz tam olarak anlaşılamadığından güneş koruyucu ürünlerde UVB ye karşı koruma esas alınmıştır. Zamanla UVA nın önemi anlaşıldıkça 1970 li yıllarda UVA ve UVB ye karşı koruyucu özellik gösteren ürünler üretilmeye başlanmıştır. Güneş koruyucu ürünler yapılarına göre kimyasal ve fiziksel güneş koruyucular olmak üzere ikiye ayrılır (9). Kimyasal güneş koruyucular UV ışınlarını absorbe ederken, fiziksel güneş koruyucular UV ışınlarını dağıtır ve yansıtır. Kimyasal koruyucular arasında UVB yi absorbe edebilme özelliği olanlar PABA ve türevleri, sinnamatlar, salisilatlar, otokrilen, ensilizol ve kamfur deriveleri vardır. UVB yi iyi absorbe edebilme özelliği nedeniyle geçmişte en çok kullanılan kimyasal koruyucular PABA ve türevleri iken, günümüzde giysileri boyayıcı özellikleri, suda çözünür olmaları ve alerjik reaksiyonlara yol açmaları nedeniyle PABA ve türevleri kimyasal koruyucu olarak tercih edilmemektedir. Benzofenon deriveleri, antralinat deriveleri, avobenzon (Parsol 1789) ve meroxyl SX ise UVA yı absorbe eden kimyasal koruyuculardır. Fiziksel güneş koruyucular, UV ışınlarını dağıtır ve yansıtır. Talk, magnezyum oksit, kaolin, ferröz sülfat, baryum sülfat, çinko ve titanyum oksit fiziksel koruyuculardır (8). Bu ürünler komedojenik olmaları, güneşte kolay erimeleri, boyayıcı özellikleri ve deride kalın bir tabaka oluşturarak kozmetik açıdan iyi tolere edilememeleri sebebiyle geçmişte çok fazla tercih edilmezken, son yıllarda üretilen mikronize formlar sayesinde daha rahatlıkla uygulanabilmektedirler. İrritan ve alerjik reaksiyonlara yol açmamaları en önemli özellikleridir. Çinko oksit UVA1 e karşı koruyucu özellik gösterebilen bir fiziksel koruyucudur (9). Minimal eritem dozu (MED), deride eritemin görülebilmesi için güneş altında kalınan en kısa sürede alınan ışın dozudur. Güneş koruma faktörü (SPF) ise ürünün minimal eritem doza ulaşılıncaya kadar deriyi ne kadar koruyabildiğinin göstergesidir. Ürünün MED a ulaşılan süreyi kaç kat uzattığını ifade eder. SPF: MED (ürün kullanıldığında MED (ürün kullanılmadan) Güneş koruyucu ajanların kullanımında ideal olan cm 2 ye 2 mg ürün kullanılmasıdır, ancak bu durum pratikte mümkün olamamaktadır. En iyi koruma için güneşe maruziyetten dakika önce ürünün kullanılması gereklidir. Böylece etken maddenin stratum korneumdan yeterli düzeyde emilimi sağlanabilmektedir yılında FDA güneş koruyucu ürünlerin UVB korumasını SPF2 ile SPF50+ arasında değerlendirmiştir. Buna göre: SPF 2 - < 15 = Düşük SPF15 - < 30 = Orta SPF = Yüksek SPF 50 + = En yüksek koruma sağlar şeklinde sınıflandırılmıştır. Güneş koruyucuların üzerinde ürünün UVA koruma derecesi de yer alması gerekmektedir. UVA koruması bir yıldız ile dört yıldız arasında değerlendirilir: * Düşük ** Orta *** Yüksek **** En yüksek koruma sağlar. Geniş spektrumlu koruyucular hem UVA hem UVB ışınlarından koruyan ürünlerdir. Suya dayanıklı ürünler (water resistant) suyla 40 dakikalık temas sonrası SPF düzeyini kaybetmeyen ürünlerdir. Suya çok dayanıklı ürünler ise (very water resistant) 80 dakikalık temas sonrası SPF düzeyini koruyabilen ürünler olarak tanımlanır (9). Sonuç olarak; ideal bir güneş koruyucu ürün UVA ve UVB ye karşı eşit etkide koruma sağlayabilmeli, iyi tolore edilebilmeli, kozmetik açıdan kabul edilebilir olmalı, toksik olmamalı, ışığa ve suya dayanıklı olmalıdır. 2) Bronzlaştırıcı Ajanların Kullanımı Ultraviyolenin zararlı etkileri bilinmesine rağmen insanlarda bronzlaşma isteği bu tip ajanların kullanılmaya başlanmasına yol açmıştır. Bu grupta en sık kullanılan ajan dihidroksiaseton (DHA) dur (10). Stratum korneumda keratinle reaksiyona girerek yapay bir pigment oluşumunu sağlar. Uygulamadan 25

4 1 saat sonra renk değişikliği görülmekle beraber esas renk değişikliği 8-24 saatte oluşur ve 5-7 gün devam eder. Açığa çıkan bu pigment bir miktar UVA yı absorbe edebilir ancak UVB ye karşı koruma sağlayamaz. SPF 3-4 düzeyinde etkisi vardır. Bu nedenle UV nin zararlı etkilerinden korunmak amacıyla ideal olan bu ürünleri güneş koruyucularla beraber kullanımıdır. 3) Güneşten Koruyucu Giysilerin Kullanımı Giysinin güneşten koruyucu özelliğinin belirlenmesinde kumaşın cinsi, dokuma sıklığı, rengi önem taşır. Naylon ve polyester gibi sentetik giysiler, pamuklu giysilere oranla UV ışınlarını daha az geçirirler. Likralı kıyafetler çok gergin olmadığı sürece UV den %100 koruyucu özellik gösterir.islak kumaşların güneşten koruyucu özellikleri azalır. Koyu renkli giysiler daha iyi koruma sağlar. Şapka, şemsiye ve gözlük kullanımı baş-boyun bölgesinin korunmasında önemlidir. 4) Antioksidan Ajanların Kullanımı Antioksidanlar, UV ışınları ile açığa çıkan serbest radikallerin meydana getirdiği oksidatif strese karşı deriyi koruyan ajanlardır. C Vitamini (Askorbik Asit) ve E Vitamini (Alfa Tokoferol) Güçlü antioksidan ajanlardır. Her iki vitaminin de UVA ve UVB üzerinde etkisi olmakla beraber C vitamini UVA ya, E vitamini ise UVB ye bağlı hasarın önlenmesinde daha etkilidir (11). C vitamini, UV ye bağlı gelişen oksidatif hasara karşı lensi koruyarak katarakt oluşumunu önler. Güneşten koruyucu etkilerinin yanı sıra güneş yanığı sonrası ortaya çıkan inflamasyonu baskılar. UVB nin neden olduğu immunsupresyonu engeller (12). IgA ve IgM sentezini arttırır. Antioksidan özelliklerinin yanı sıra kaslara, damarsal yapılara, kemiklere ve kıkırdağa yapısal özelliklerini kazandıran kollajen sentezinde de rolü vardır. E vitamini serbest radikaller üzerindeki etkisini lipid peroksidasyonunu engelleyerek gösterir.serbest radikallerin etkisiyle gelişen ateroskleroz, katarakt, nöropati gibi hastalıkların önlenmesinde rolü vardır. Antikor oluşumu, hücresel bağışıklık, bakteriyel enfeksiyonlara karşı direnç, immün yanıt, tümör oluşumunun durdurulmasına ilişkin vücudun savunma mekanizmalarını da destekler. C ve E vitaminleri birlikte yüksek dozlarda kullanıldığı takdirde eritem eşiği yükselerek güneş yanığı önlenebilmektedir yılında yapılan bir çalışmada 45 olgu üç gruba ayrılmış ve birinci gruba 1200 IU/gün alfa tokoferol, ikinci gruba 2gr/gün askorbik asit ve üçüncü gruba her iki vitamin bir hafta boyunca verilmiştir.çalışmanın başında ve sonunda minimal eritem dozu karşılaştırıldığında E ve C vitamininin oral olarak beraber kullanıldığında anlamlı fotokoruyucu etki sağlayabildiği ortaya konmuştur (13). Antioksidan maddeler sadece oral olarak değil perkutan yolla absobsiyon sonucunda da güneşten koruyu etki sağlayabilmektedir. Askorbik asit ve alfa tokoferol günümüzde pek çok kozmetik ürünün içeriğinde footoyaşlanmaya karşı koruyucu olarak bulunmaktadır. Ancak her iki vitamin de çok düşük konsantrasyonlarda bulunduğundan koruyucu etki yeterli olamamaktadır. Selenyum Başlıca kaynakları deniz ürünleri ve et olan selenyum, glutatyon peroksidaz enziminin yapısında selenosistein olarak bulunur ve hücreleri oksidatif stresten korur. UV ye bağlı sitotoksisite, DNA oksidasyonu, DNA hasarı, IL 10 ekspresyonu ve lipid peroksidasyonu üzerinde koruyucu etkisi olduğu bilinmektedir. Farelerde oral ve topikal selenyum kullanımının eritem, pigmentasyon ve deri kanserini azalttığı gösterilmiştir (14). Ancak insanlarda yapılan çalışmalarda selenyumun nonmelanoma deri kanserlerine karşı koruyucu etkisi olmadığı görüşüne varılmıştır (1). Koenzim Q (Ubikinon) E vitaminine benzer şekilde lipid peroksidasyonunu engelleyerek antioksidan etki gösterir. Antioksidan etkisi nedeniyle birçok kozmetik ürünün içeriğinde bulunmaktadır. İdebenon sentetik bir koenzim Q derivesidir. Yapılan çalışmalarda topikal idebenon uygulaması ile deri hidrasyonunda, ince kırışıklıklarda, UV hasarına bağlı gelişen değişikliklerde düzelme sağlandığı gösterilmiştir (1). 26

5 Çinko Bir eser element olan çinko antiinflamatuar ve antioksidan etkilere de sahiptir. En önemli görevi metalloenzimler için kofaktör rolü oynamasıdır. Nükleik asit sentezinde, protein sentezi ve sindiriminde, karbonhidrat metabolizmasında, serbest radikallere karşı korumada görev alır. Hasarlı dokuda fibroblastların çoğalmasını sağlar, kollajen sentezini destekler ve yara iyileşme sürecine katkıda bulunur. Yapılan çalışmalarda çinkonun UV ile indüklenen sitotoksisiteyi, DNA hasarı ve lipid peroksidasyonunu engellediği gösterilmiştir. 1 Beta Karoten ve Bioflavonoidler Beta karoten UV ışınlarından koruyucu etkisini MED nu hafifçe uzatarak gösterir. UV teması sonrasında gerek plazma gerekse deride karetenoid düzeyleri azalmaktadır ve beta karoten desteğine gereksinim ortaya çıkmaktadır.havuç, portakal, domates gibi besinlerde bulunan beta karoten özellikle UV ile tetiklenen porfiria gibi dermatozların tedavisinde kullanılmaktadır. Erişkinlerde mg/gün, çocuklarda mg/gün dozlarda UV hasarından korunmak amacıyla kullanılabilmektedir (18). Bioflavonoidler turunçgiller, elma, çilek, böğürtlen gibi meyveler, karnıbahar, patates gibi sebzelerde bulunurlar. Lipid peroksidasyonunu engelleyerek hücreleri oksitadif strese karşı korurlar. Beta karoten ve flovanoidlerin dietle yeterli düzeylerde alımının UV ile indüklenen eritemi azalttığı, UV hasarından koruduğu gösterilmiştir. Yeşil Çay Yeşil çayın yapısındaki polifenolik fraksiyon (epikatekin (EC), epigallokatekin (EGC), epikatekin-3-gallat (ECG), epigallokatekin-3-gallat (EGCG)) UV ışınlarına karşı koruyucu özellik göstermektedir. Yeşil çayın yapısındaki epigallokatekin- 3-gallatın topikal kullanımının UV ye bağlı kanser gelişimini azalttığı farelerde yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (20). İnsanlarda ise topikal yeşil çay polifenolik fraksiyonlarının kullanımı ile UV ye bağlı hasarın, eritemin, güneş yanığının azaldığı saptanmıştır (21). Hem UVA hem UVB ye karşı koruyucu özellik gösterebilen yeşil çayın güneş koruyucu ajanlarla birlikte kullanımı halinde etkin bir fotokorumanın sağlanabileceği düşünülmektedir. Coffeeberry Kahve bitkisinden (coffea arabica) elde edilen antioksidan özellikli bir maddedir. Yapılan çalışmalarda yüze 6 haftalık topikal kullanım ile ince kırışıklıklarda, pigmentasyon bozukluklarında anlamlı düzelme sağladığı gösterilmiştir (16). Deri Yaşlanmasında Tedavi Yöntemleri 1) Retinoidler % 0,05 tretinoin krem, FDA tarafından fotoyaşlanma belirtilerini geri döndürmede etkinliği ve güvenilirliği kabul edilmiş bir ajandır. Tretinoin düzenli uygulandığında UV hasarına bağlı gelişen kırışıklıkları, hiperpigmentasyon gibi değişiklikleri belirgin oranda geri döndürebilmektedir. Prokollajen 1C terminalinde, vaskülaritede artış, epidermal melaninde ve hücresel atipide azalma tretinoinin bilinen etkileridir. 2-4 ayda ortaya çıkan etkisi 6-12 ayda belirgin hale gelir. Etki doz bağımlıdır. Tedavi kesilince etkide de gerileme ortaya çıkar. Uzun süreli tedavi gereksinimi vardır. Uzun süreli tedaviyi kabul eden, irritasyon etkisini tolere edebilen ve hafif düzeyde fotoyaşlanma belirtileri gözlenen kişilerde tercih edilmelidir (22). % 0,05 izotretinoin kremin de ince kırışıklıkların tedavisinde etkili olduğu gösterilmiştir. Etkin bir tedavide güneş koruyucu ajanlarla kombine kullanımı önerilmektedir (23). İzotretinonin topikal kullanımında etki 12. haftada başlamaktadır. % 0,1tazaroten krem fotoyaşlanma belirtilerini azaltmak amacıyla kullanıldığında 2 haftada etkinliği başlar, 4 haftada etkisi belirginleşir. Yapılan çalışmalarda günde 1 kez uygulama ile UV hasarına bağlı gelişen hiperpigmentasyon ve ince kırışıklıkların tedavisinde etkili olduğu gösterilmiştir (24). 2) Kimyasal Soyma (Peeling) Kimyasal soyma dışarıdan uygulanan kimyasal maddeler aracılığıyla epidermis ve dermiste harabiyet oluşturulmasıdır. Epidermiste deskuamasyon, dermiste kollajen, elastik lifler ve glikozaminoglikanlarda artış sağlanır. Böylelikle stratum korneum incelirken dermis kalınlaşır, kırışıklıklar azalır. Kimyasal soyma etkinin derinliğine göre yüzeyel, orta ve derin 27

6 olmak üzere üç şekilde uygulanır. Yüzeyel etkide stratum granülozum-papiller dermis düzeyinde, orta etkide üst retiküler dermis düzeyinde, derin etkili olanda ise orta retiküler dermis düzeyinde değişiklikler elde edilir. Alfa hidroksi asitler (AHA): Van Scoot ve Yu tarafından 1974 yılında keratinizasyon bozukluklarında etkili oldukları gösterilmiştir. 25 En sık kullanılan ve bilinen glikolik asittir. Esas etkilerini yüzeyel kırışıklıkların tedavisinde gösteren bu ajanlar derin kırışıklıklar ve pigmentasyon değişikliklerinde sadece bir miktar azalma sağlayabilirler. %50-75 lik AHA haftada 1 kez, yada 2 haftada 1 kez, 6 ay süreyle uygulanmalıdır. Solüsyon yüzde 1-5 dakika tutulur. Eritem ve yanma hissi ortaya çıkar. Su veya %5-10 sodyum bikarbonat ile yıkanarak uzaklaştırılır. Triklorasetik Asit (TCA): %10-25 TCA yüzeyel, %35-50 TCA orta ve %50-70 TCA derin kimyasal soyma sağlar. Ancak derin kimyasal soymada fenol kadar etkili değildir ve skar geliştirme riski fazladır. 26 Yüzeyel ve orta derinlikte soyma işlemlerinde kullanımı idealdir. Hafif aktinik hasar ve pigmentasyon bozukluklarında etkilidir. En önemli avantajı sistemik dolaşıma katılmaması ve böylelikle kardiak, renal, hepatotoksik reaksiyonlara ve allerjik reaksiyonlara yol açmamasıdır. Fenol: Derin kimyasal soyma amacıyla kullanılır. Karaciğerde inaktive edilip idrarla atılır. Bu nedenle hem KC hem de böbreğe zararlı olabilmektedir. Solunumu ve myokardı deprese etme riski vardır. Hızlı uygulamalarda kardiak aritmilere, geniş vücut alanlarına uygulandığında ani ölümlere yol açabilir. Fenolle kimyasal soyma yapılacaksa, işlem ameliyathane koşullarında ve kardiyak monitorizasyon eşliğinde yapılmalıdır. Özellikle aktinik hasarın düzeltilmesinde kullanılır. En az 6 ay ara verilerek tekrarlanmalıdır. Retinoik asitler kimyasal soyma işleminin etkilerini hızlandırmak amacıyla işlemden 2 hafta önce uygulanmaya başlanır. Kimyasal soyma sonrası gelişen inflamasyon geriledikten sonra düzenli olarak kullanılmaya devam edilir. Tek başına retinoik asit kullanımı ile %8 glikolik asit ve tretinoin kombine kullanımının etkileri karşılaştırıldığında kombine uygulamanın daha iyi tolere edildiği, kırışıklık ve pigmentasyonun giderilmesinde tek başına retinoik asit kullanımına kıyasla daha etkili olduğu saptanmıştır. 27 3) Mikrodermabrazyon Alüminyum oksit, sodyum klorid gibi kristalleri kullanarak yapılan derinin yüzeyel abrazyonudur. İşlem esnasında derinin eksfoliyasyonu sağlanırken kollajen ve elastin yapımı da uyarılır dakikalık seanslar halinde 7-21 gün arayla 5-12 seans uygulanır. Fotoyaşlanma tedavisinde oldukça popüler olan bu yöntem, skar revizyonu, melazma ve tatuajların giderilmesinde de kullanılabilmektedir. Tüm deri tiplerinde ve vücut alanlarında uygulanabilmesi, kişinin günlük aktivitelerini kısıtlamaması, anestezi gerektirmemesi ve ciddi yan etkilere yol açmaması önemli avantajlarıdır. Ancak pahalı olması ve tekrarlayan uygulamalar gerektirmesi kullanımını kısıtlamaktadır. 28 4) Lazer İleri derecede deri yaşlanması belirtileri gözlenen hastalarda kullanılan bir tedavi yöntemidir. Erbium-YAG lazer, CO 2 lazer gibi ablatif lazer sistemleri ile kontrollü doku ablasyonu sağlanabilir. Nonablatif lazer sistemlerinin etkinliği daha az olmakla beraber morbiditenin daha az olması ve daha kısa sürede iyileşme elde edilmesi önemli avantajlarıdır. 5) Botulinum Toksini Botulinum toksini, Nisan 2002 de FDA tarafından glabellar çizgiler ve göz çevresindeki kırışıklıklara uygulanmak üzere onay almıştır. 29 Alın, glabella, göz çevresi, dudak çevresi ve boyundaki kırışıklıklara uygulandığında 3-6 ay süreyle düzelme sağlayabilmektedir. Serum fizyolojik ile sulandırılarak her enjeksiyonda 2-5U botulinum toksin A uygulaması ile 3-7 gün içinde belirgin bir etki elde edilir. 6) Dolgu Maddeleri Sığır Kollajeni İçeren Dolgu Maddeleri Zyderm 1, Zyderm 2, Zyplast : Sığır kollajeni 1981 de dolgu maddesi olarak kullanılmak üzere FDA onayı almıştır. Zyderm 1 ve 2 sırasıyla 35mg/ml ve 65mg/ml kollajen içerirler. Zyplast 28

7 ın yapısında 35 mg/ml konsantrasyondaki kollajen gluteraldehit ile çapraz bağlar oluşturmuştur. Bu nedenle Zyplast da antijenite daha düşüktür.zyderm 1 ve 2 ince kırışıklıkların tedavisinde kullanılır. Zyplast derin nazolabial sulkus, glabellar çizgiler, akne skarlarının tedavisinde tercih edilir. Zyderm 1 milia benzeri papüller gelişebilecek komplikasyonlardır. Autologen : Kişinin kendi dokusundan üretilen otolog dermal doku maddesidir. Otolog doku materyali olması nedeniyle enjeksiyon öncesi test gerekli değildir, hipersensitivite ve 2 papiller dermise, Zyplast ise retiküler dermise enjekte gözlenmez. Yüzeyel dermise enjekte edilerek uygulanır. edilerek uygulanır. Ortalama 6 ay süreyle etkinlik gösterirler ve tekrarlayan enjeksiyonlara ihtiyaç duyulur. Toplumda %3 oranında sığır kollajenine karşı duyarlılık olması nedeniyle enjeksiyon öncesi intradermal test önerilir. Enjeksiyon sonrasında eritem, ödem, herpes reaktivasyonu, Peroral ve periorbital, glabellar ince kırışıklıkların tedavisinde kullanılır. 2 hafta arayla 2-3 kez enjeksiyon yapılması önerilir. En önemli dezavantajı yeterli materyalin sağlanması için geniş cilt kesitlerine ihtiyaç duyulmasıdır. Yan etki olarak enjeksiyon sonrasında eritem gelişebilir. granülom oluşumu, % 0,2 oranında hipersensitivite reaksiyonları gözlenebilen yan etkilerdir. Artecoll : Polimetiletakrilat (PMMA) ve kollajen içeren dolgu maddesidir. Derin glabellar, nazolabiyal, perioral çizgilerin ve akne skarlarının tedavisinde tercih edilir. Enjeksiyon dermisin alt sınırına uygulanır. Enjeksiyon öncesi dermal test önerilir. Gerekli hallerde 3 ay sonra işlem tekrarlanabilir.artecoll uygulanımı sonrasında eritem, hipertrofik skatris, granulom oluşumu, alerjik reaksiyonlar ve telenjektazi gelişimi görülebilmektedir. 30 Gelişen eritem topikal steroid kullanımı ile geriler. Eğer çok yüzeyel bir uygulama yapılırsa hipertrofik skatrisler gelişebilir. İntralezyoner steroid uygulaması ile düzelme sağlanabilir. Granulom gelişimi % 0,01 den az oranda görülen, genellikle uygulama sonrasında 6-24 haftada ortaya çıkan bir komplikasyondur. Genellikle ikinci ya da üçüncü uygulamada ortaya çıkan ancak nedeni bilinmeyen bu komplikasyon intralezyoner steroid uygulamaları ile giderilebilmektedir. Hyaluronik Asit İçeren Ürünler Hylaform, Restylane, Perlane : Hyaluronik asit dermiste bulunan polisakkarit yapıda dermal dolgu materyalidir. Hylaform horoz ibiğinden üretilen hyaluronik asit polimeridir. Restylane ise bakteriyel fermantasyon yöntemiyle elde edilen stabilize hyaluronik asit formudur. İnce iğneli Hylaform-fineline ve Restylane-fine, periorbital ve perioral çizgilerin tedavisinde kullanılır. Kalın iğneli Hylaform plus ve Perlane ise nazolabial sulkus, glabellar çizgi ve akne skarlarının tedavisinde kullanılır. Hylaform-fineline ve Restylane-fine papiller dermise, Hylaform plus ve Perlane retiküler dermise enjekte edilir. Eritem, ödem, ağrı, purpura, granülom oluşumu gelişebilecek komplikasyonlardır. 138 olgunun yer aldığı bir çalışmada nazolabial katlantılara bir tarafa kollajen, diğer tarafa hyaluronik asit enjeksiyonları uygulanmış, 6 ay sonra hyaluronik asit uygulanan alanlarda çizgilenme şiddet skorunda kollajen uygulanımına kıyasla anlamlı gerileme saptanmıştır. Maksimum etkinlik için kullanılması İnsan Kollajeni İçeren Ürünler Dermalogen : Kadavradan elde edilen allojenik insan doku gereken preperat hacminin hyaluronik asit düşük olduğu saptanmıştır. 31 grubunda daha matriks implantıdır. 3-6 aylık kısa raf ömrüne sahip olan dermologen, orta ve derin dermise enjekte edilir. Belirgin nazolabial katlantı, derin perioral ve glabellar çizgiler, oral kommissürler ve atrofik akne skarlarının tedavisinde kullanılır. Visköz yapısı nedeniyle periorbital ve perioral ince kırışıklıkların tedavisinde kullanımı uygun değildir. Enjeksiyon bölgesinde hiperpigmentasyon, eritem, yüzeyel enjeksiyon sonrasında Dermalive, Dermadeep : %40 hyaluronik asit, %60 akrilik hidrojel (hidro-etil-metakrilat, HEMA) içerir. Dermalive nazolabial katlantı, malar bölgedeki derin kırışıklıklar ve atrofik skarların tedavisinde kullanılabilir. Dermadeep daha derin nazolabial katlantı, derin çene ve malar bölgedeki çizgilenmelerin tedavisinde tercih edilir. Periorbital ve üst 29

8 dudak vertikal çizgileri gibi daha yüzeyel enjeksiyonlarda tercih edilmez. Dermalive retiküler dermisin alt sınırına, Dermadeep dermisin altına enjekte edilir. Papiller dermis gibi daha yüzeyel enjeksiyonlar beyaz birikintilerin oluşumuna yol açar. 3 ay aralarla 3-4 kez enjeksiyon yapılması önerilir. Enjeksiyon yerinde eritem, ödem, granülom oluşumu görülebilir. Newfill Polilaktik asit polimerleri içeren bir dolgu maddesidir. Nazolabial katlantı, perioral bölge ve çenedeki derin kırışıklıklar ve akne skarlarının tedavisinde kullanılır. Orta ve derin dermise enjekte edilerek uygulanır. Ortalama 1 yıl süreyle etkisi devam eder. İyi bir etkinlik sağlamak amacıyla 3 hafta arayla 2-3 kez enjeksiyon önerilir. Enjeksiyon sonrası eritem, ödem, pigmentasyon, purpura, steriliteye dikkat edilmemesi halinde bakteriyel enfeksiyonlar gelişebilir. Kullanım öncesi dermal test yapılmasını gerektirmez. Otolog Yağ Enjeksiyonu Otolog yağ enjeksiyonu hipersensitiviteye neden olmayan, uzun süreli etki gösterebilen bir yöntemdir. Donör bölgeler olarak kadınlarda kalça ve alt karın, erkeklerde bel bölgesi tercih edilir. Yapılan liposuction işleminin ardından serbest yağ dokusu santrifüj ile serumdan ayrıştırılır. Elde edilen materyal dermal-subkutan bileşkeye enjekte edilir. Derin nazolabial katlantılar, oral kommissürler, glabellar ve alın çizgileri için kullanılabilir. İnce çizgilerin tedavisinde kullanımı uygun değildir. Bitkisel Ürünler Deniz yosunu olan Fucus vesiculosus ve Phyllanthus emblica ekstrelerinin deri yaşlanması üzerine olumlu etkileri olduğunu bildiren çeşitli çalışmalar yapılmıştır yılında yapılan bir çalışmada fucus vesiculosus extrelerinin derinin mekanik özellikleri ve kalınlığı üzerindeki etkileri araştırılmıştır. %1 jel formu 5 hafta süresince yanağa uygulanmış ve B-mod US ile cilt kalınlığında azalma, elastisitede artış olduğu saptanmıştır. Oysa normal şartlarda yaşlanmayla beraber deri kalınlığı artarken elastisitede azalma saptanır. Buna dayanarak Fucus vesiculosusun deri yaşlanmasına bağlı belirtileri azaltıcı etkileri olduğu ortaya konulmuştur. 32 Kaynaklar 1. Peşkircioğlu S, Bostancı S. Fotoyaşlanma. T Klin Dermatoloji 1994;4: Erden M. Serbest radikaller. T Klin Tıp Bilimleri 1992;12: Pacifici RE, Davies KJ. Protein, lipid and DNA repair system in oxidative stress: the free-radical theory of aging revisited. Gerontology 1991;37: Fisher GJ, Kang S, Varani J, Bata-Csorgo Z, Wan Y, Datta S, Voorhees JJ.Mechanisms of photoaging and choronological skin aging. Arch Dermatol 2002;138: Yılmaz B, Eskioğlu F. Yaşlanma ile birlikte deride gözlenen makroskopik ve histopatolojik değişiklikler. T Klin Kozmetoloji 1998;1: Moloney FJ, Collins S, Murphy GM. Sunscreens. Am J Clin Dermatol 2002;3: Bayramgürler D. Güneş koruyucular ve güneşten korunma. T Klin J Int Med Sci 2005;1: Kurumlu Z. Ultraviole ve ultravioleden korunma. T Klin Kozmetoloji 1998;1: Debuys HV, Levy SB, Murray JC, Madey DL. Modern approaches to photoprotection. Dermatol Clin 2000;18: Levy SB. Tanning preparations. Dermatol Clin 2000;18: Özden GM, Gürer MA. Deri hasarı ve korunma yöntemleri. T Klin J Dermatol 2007;17: Colven RM, Pinnell SR.Topical vitamin C in aging. Clin Dermatol 1996;14: Mireles-Rocha H, Galindo I, Huerta M, TrujilloüHernandez B, Elizalde A, Cortes-Franco R. UVB photoprotection with antioxidants: effects of oral therapy with d-alfa-tocopherol and ascorbic acid on the minimal erythema dose. Acta Derm Venereol 2002;82: Burke KE, Combs GF Jr, Gross EG, Bhuyan KC, Abu- LibdehH. The effects of topical and oral L-selenomethionine on pigmentation and skin cancer induced by ultraviolet irradiation.nutr Cancer. 1992;17: Duffield- Lillico AJ, Slate EH, Reid ME, Turnbull BW, Wilkins 30

9 PA, Combs GF Jr, Park HK, Gross EG, Graham GF, Stratton MS, Marshall JR, Clark LC. Selenium supplementation and secondary preventation of nonmelanoma skin cancer in a randomized trial. Journal of the National Cancer Institue 2003;95: Farris P. Idebenone, green tea and coffeeberry extract: new and innovative antioxidants. Dermotologic Therapy 2007;20: Leccia MT, Richard MJ, Favier A, Beani JC. Zinc protects against ultraviolet A1-induced DNA damage and apopitosis in cultured human fibroblasts. Biol Trace Elem Res 1999;69: Sies H, Stahl W. Nutritional protection against skin damage from sunlight. Annu Rev Nutr 2004;24: Stahl W, Sies H. Carotenoids and flavonoids contribute to nutritional protection against skin damage from sunlight. Mol Biotechnol. 2007;37: Gensler HL, Timmermann BN, Valcic S, Wachter GA, Dorr R, Dvorakova K, Alberts DS. Prevention of photocarcinogenesis by topical administration of pure epigallocatechin gallate isolated from green tea.nutr Cancer. 1996;26: Elmets CA, Singh D, Tubesing K, Matsui M, Katiyar S, Mukhtar H. Cutaneous photoprotection from ultraviolet injury by green tea polyphenols. J Am Acad Dermatol 2001;44: Karaman G. Deri yaşlanması tedavisinde yenilikler. Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2005;1: Griffiths CE, Maddin S, Wiedow O, Marks R, Donald AE, Kahlon G. Treatment of photoaged skin with a cream containing 0,05% isotretinoin and sunscreens. J Dermatol Treat 2005;16: Kang S, Krueger GG, Tanghetti EA, Lew-Kaya D, Sefton J, Walker PS, Gibson JR. Tazarotene cream in photodamage study group. A multicenter, randomized, double-blind trial of tazarotene 0,1% cream in the treatment of photodamage. J Am Acad Dermatol 2005;52: Van Scott EJ, Yu RJ. Control of keratinization with alphahydroxy acids and related compounds. I. Topical treatment of ichthyotic disorders. Arch Dermatol. 1974;110: Erdi H. Yaşlanma izlerinin hafifletilmesinde kimyasal soyma işlemi. T Klin Kozmetoloji 1998;1: Kligman AM. The compability of combinations of glycolic acid and tretinoin in acne and in photoaged facial skin. J Geriatr Dermatol 1995;3: Koch RJ, Hanasono MM. Microdermabrasion. Facial Plast Surg Clin North Am 2001;9: Botox Cosmetic (package insert). Irvine CA: Allergan Inc; Lemperle G, Romano JJ, Busso M. Soft tissue augmentation with Artecoll: 10-year history, indications, techniques and complications. Dermatol Surgery 2003;29: Narins RS, Brandt F, Leyden J, Lorenc ZP, Rubin M, Smith S. A randomized, double-bind, multicenter comparison of the efficacy and tolerability of Restylane versus Zyplast fort he correction of nasolabial folds, Dermatol Surg, 2003;29: Fujimura T, Tsukahara K, Moriwaki S, Kitahara T, Sano T, Takema Y. Treatment of human skin with an extract of Fucus vesiculosus changes its thickness and mechanical properties. J Cosmet Sci 2002;53: