Beslenme yetersizliği ve malnütrisyon. Prof. Dr. Zarife Kuloğlu Çocuk Gastroenteroloji Bilim Dalı

Transkript

1 Beslenme yetersizliği ve malnütrisyon Prof. Dr. Zarife Kuloğlu Çocuk Gastroenteroloji Bilim Dalı

2 Malnütrisyon Enerji, protein ve diğer besin ögelerinin eksik ya da dengesiz alınmasının doku/vücut biçimi, işlev ve klinik seyirde olumsuz etkilere neden olması Dünyada her 4 çocuktan 1 nin malnütrisyonu var En çok 0-2 yaş grubunda görülür

3 5 yaş altı çocuklarda Akut malnütrisyon %2 Kronik malnütrisyon %10 5 yaş altındaki her 10 çocuktan biri bodur! TNSA 2013

4 Malnütrisyonun nedenleri Gereksinim Gereksini m Kayıp Yetersiz alım

5 Malnütrisyonun sistemik etkileri Sistemler İmmün sistem Endokrin sistem GİS KVS Solunum sistemi Nörolojik etkiler Klinik bulgular Timus, lenf nodu ve tonsil atrofisine bağlı immünitede azalma T lenfositlerinde ve fagosistozda azalma İmmunoglobulin A, kompleman düzeyinde azalma Enfeksiyonlara yatkınlıkta artış Tiroid hormonlarında azalma Kortizol ve büyüme hormonunda artış Glukoz intoleransı Gastrik asid yapımında azalma Villus atrofisine bağlı malabsorpsiyon Bakteriyel aşırı çoğalma Pankreas atrofisi Kalp atım volümünde azalma Bradikardi, aritmi, hipotansiyon, kardiyomiyopati Hipoksi yanıtında bozukluk Vital kapasitede azalma Nöron ve sinaps sayısında azalma Beyin büyümesinde yavaşlama Beyin fonksiyonlarında gerilik

6 Malnütrisyonun uzun vadede etkileri Bodurluk Koroner arter hastalığı Hipertansiyon DM Düşük IQ ve öğrenme kapasitesi 5 yaş altı ölümlerin yaklaşık %50 sinden sorumlu (UNICEF 2016)

7 Mortalite Ağır malnütrisyon Küçük yaş Pnömoni Ağır ishal (>6/gün)/ dehidratasyon/elektrolit bzk Sepsis Hipotermi/ Ateş

8 Klinik bulgular Kilo alımının yavaşlaması/durması Kilo kaybı Kas dokusunda azalma Derialtı yağ dokusunda azalma Ödem İştahsızlık Solukluk Ergenliğe girmede gecikme Sık enfeksiyon Karın şişliği Hepatomegali İshal, dehidratasyon, şok Hipotermi Kraniotabes Kas güçsüzlüğü, hipotoni Kas dokusunda kayıp Kaşık tırnak Göz, saç ve deri bulguları

9 Göz, saç ve deri bulguları Göz Kuruluk, soluk konjonktiva, Bitot lekeleri (A vit, periorbital ödem Ağız Angular stomatit, chelitis, glossit, süngerimsi, kanayan dişler (C vit ) Diş Mine tabakasında lekelenmeler, diş çıkmasında gecikme Saç Soluk, seyrekleşmiş, kolay kırılan saçlar, hipopigmentasyon, süpürge sapı kirpikler, alopesi Deri Gevşek, kırışık cilt (marasmus), parlak ödemli cilt (kwashiorkor) foliküler hiperkeratoz, yama tarzında hipo-hiperpigmentasyon, yara iyileşmesinde gecikme

10 Ağır akut malnütrisyon tipleri (Protein enerji malnütrisyonu) Marasmus YGA <%60 Ödem Kwashiorkor YGA<%80 Ödem+ Marasmik -kwashiorkor YGA<%60 Ödem+

11 Öykü Antropometri Fizik Muayene Laboratuvar Malnütrisyon tanısı Tipi ve Ağırlığı Akut/Kronik? Hafif/Orta/Ağır?

12 Öykü Gestasyon haftası, doğum öyküsü Emzirme süresi Ek gıdalara geçiş dönemi Mamalar BESLENME ÖYKÜSÜ Kilo kaybı İştah durumu Dışkılama özellikleri GİS belirtileri Hastalık öyküsü Allerji öyküsü İlaç Ebeveyn/kardeş lerin boy&va Sosyoekonomik durum

13 Beslenme öyküsü 24 saatlik beslenme /3 günlük beslenme günlüğü (5N sorusu) Ne zaman besleniyor? Ne ile besleniyor? Ne kadar veriliyor? Nasıl hazırlanıyor? Nasıl veriliyor? Günlük kalori alımı hesaplanır Nicelik&nitelik olarak diyetin kalitesi değerlendirilir

14 Fizik muayene Antropometrik ölçümler VA&Boy Baş çevresi Orta Kol çevresi Deri kalınlığı Sistemik muayene Pubertal gelişim Kilo alımı ve büyümenin izlenmesi YGA da iki ölçüm arasında 2 persentilden fazla düşüş!!!

15 Antropometrik hesaplamalar Parametre Yaşa göre ağırlık (Median %) Yaşa göre boy (Median %) Boya göre ağırlık (Median %) Hesaplama Çocuğun ağırlığı (kg)/ Aynı yaştaki *sağlıklı bir çocuğun ağırlığı (kg)x100 Çocuğun boyu (cm)/ Aynı yaştaki *sağlıklı bir çocuğun boyu (cm)x100 Çocuğun ağırlığı/aynı boydaki *sağlıklı bir çocuğun ağırlığı (kg)x100 Vücut kitle indeksi Ağırlık (kg)/ boy (m) 2 *50.persentildeki değeri

16 30 aylık 8 kg, 80 cm X X

17 30 aylık 8 kg, 80 cm YGA (8/13.5)x100=%59 Yaşına göre olması gereken VA13.5 kg X

18 30 aylık 8 kg, 80 cm X Yaşına göre olması gereken boyu:92 cm YGB (80/92)x100=%86

19 30 aylık 8 kg, 80 cm BGA (8/11)x100= %72.7 X X Boyuna göre olması gereken VA11 kg

20 Vücut kitle indeksi KIZ ÇOCUK Ağırlık (kg)/ boy (m) 2 Çocuklarda VKI yaşla değişir VKİ eğrileri kullanılmalı

21 Antopometrik hesaplamalar için WHO AnthroPlus Programı kullanılabilir

22 Laboratuvar -Tam kan sayımı, PY - Kan şekeri - Elektrolitler, protein, albumin - Böbrek işlev testleri, transaminazlar - Tam idrar tetkiki,idrar kültürü - Dışkı mikroskobisi, parazit - Akciğer grafisi - Tüberküloz için PPD testi - HIV - Diğer (Çölyak taraması, tiroit işlev testleri vb) Tanı laboratuvar bulgularına dayanmaz

23 Tanı için Kilo alımı ve büyüme hızının değerlendirilmesi çok önemli!

24 Malnütrisyonun sınıflandırılması Tip Ağırlık

25 Malnütrisyon sınıflandırılması Tipinin belirlenmesi Akut malnütrisyon (Zayıf, wasted) Boyuna göre kilosu düşük (<%90) Geri dönüşümlü Kronik malnütrisyon (Bodur, stunted) Yaşına göre boyu kısa (<%95) >2 yaş geri dönüşümlü olmayabilir!! Kronik zeminde akut malnütrisyon (Bodur+zayıf) Yaşına göre boyu kısa (<%95)+boyuna göre kilosu düşük (<%90)

26 Malnütrisyonun sınıflandırılması Ağırlığının belirlenmesi ( z skora göre) z skor YETERLİ (-2) - (+2) Orta malnütrisyon (-2) -(-3) Ağır malnutrisyon <-3

27 Malnütrisyonun sınıflandırılması Ağırlığının belirlenmesi (Median %) YGA (Median%) BGA (Median%) YGB (Median%) YETERLİ Hafif malnütrisyon Orta malnütrisyon Ağırmalnütrisyon <60 <70 <85

28 DSÖ nün önerdiği sınıflama ORTA DERECE AĞIR Simetrik ödem Yok var Boya göre ağırlık Z skor (-2) (-3) <-3 % <70 Yaşa göre boy z skor (-2)-(-3) <-3 % <85

29 Örnek değerlendirme YGA (Median%) BGA (Median%) YGB (Median%) YETERLİ Hafif malnütrisyon Orta malnütrisyon %72 %86 Ağır malnütrisyon <60 <70 <85 %59 Orta derece kronik + orta derece akut malnutrisyon

30 Örnek hasta 2 YGA z skoru YGB z skoru BGA z skoru N Ağır derece kronik malnütrisyon

31 Tedavi

32 Hafif /Orta malnütrisyon Ayaktan tedavi edilir Normalde alması gereken enerji % kadar artırılır Anne sütü devam Ek gıdanın zenginleştirilmesi Doğru beslenme beslenme önerileri Enteral ürün eklenmesi (izokalorik / hiperkalorik)

33 Ağır malnütrisyon tedavisi DSÖ yönetim planı Stabilizasyon Rehabilitasyon İzlem Genel durumun düzeltilmesi Komplikasyonların tedavisi Beslenmenin başlanması Besin alımının artırılması Büyümenin yakalanması En az 2 yıl Beslenme desteği&eğitimi

34 Stabilizasyon (1-7 gün) Dehidratasyon tedavisi, elektrolit dengesinin düzenlenmesi Hipoglisemi tedavisi önlenmesi Enfeksiyon tedavisi Vitamin/mineral desteği Beslenme tedavisi

35 Beslenme tedavisi AS Düşük kalori (gereksinimin %50-60) Sık aralıklarla (2 saat) gece! Ağızdan alamıyorsa nazogastrik sonda (Aralıklı / Sürekli) Osmolarite&Laktoz diyet İzlem (mama alımı, kilo alımı) F-75 (100 cc=75 kcal, 0.9 g protein) Hedef: >5 g/kg/gün ağırlık artışı Yeniden Beslenme Sendromu! Açlık Yüksek kalorili diyet Glukoz İnsülin K, P, Mg Ölüm

36 Rehabilitasyon (2-8 hafta) Kalori ve protein miktarı artırılır F100 (100 cc=100 kcal, 2.9 g protein) Kalori: kcal/kg/gün, 4-6 gr/kg/gün protein Hedef: >10g/kg/gün ağırlık artışı Kilo alımı izlenir Mikrobesin desteğine devam edilir (Fe eklenir) Aşılar tamamlanır Anne eğitimi (beslenme/bakım)

37 Duygusal&fiziksel uyarı Ağır malnütrisyonda mental ve davranış gelişimi gecikir Sevgi dolu bakım Oyun ortamı sağlamak&düzenlemek Fiziksel aktiviteler yapmak

38 Taburculuk kriterleri Klinik olarak iyi Enfeksiyon Ø Ödem Ø Yeterli besleniyor anne iyi besliyor Annenin eğitimi tamam Kilo alımı iyi Aşılamalar BGA: 1SD (%90) ye ulaştığı zaman eve gönderelim

39 İzlem En az 2 yıl Malnütrisyon gelişme riski Beslenme desteği eğitimi Polivitamin Tekrar malnutrisyona girmesi önlenmeli

40 Beslenme Desteği Ne Zaman Başlanmalı Yetersiz alım >10 günden uzun süredir günlük E gereksiniminin %80 ini karşılayamaması Ağız alımı yoksa 1 y : 3 gün 1 y : 5 gün Engelli çocukta günlük beslenme süresi >4-6 saat Zayıflama-Büyümede duraklama Yetersiz kilo alımı / kilo kaybı 2 y : 1 ay süreyle 2 y : 3 ay süreyle YGA da iki eğriden fazla değişim Boy uzama hızında azalma