TIBBİ DOKÜMANTASYON. Ders 4- Tıbbi Dokümanların Genel Özellikleri ve Kapsamı. Öğr. Gör. Hüseyin ARI T.C. İstanbul Arel Üniversitesi

Transkript

1 TIBBİ DOKÜMANTASYON Ders 4- Tıbbi Dokümanların Genel Özellikleri ve Kapsamı 1

2 Tıbbi Dokümantasyon Tıbbi kayıtların tutulma zorunluluğunun bulunduğu daha önce belirtilmişti. Bu kişinin hasta olarak sağlık kuruluşuna başvurmasını gerektirmez. Herhangi bir şeyi danışmak için bile başvurular protokol defterine kaydedilmek zorundadır. Bu kayıtlarda; Hastanın kimlik bilgileri Ödeme bilgileri Şikayetleri ve ilk fiziki muayene bulguları Tetkik ve tedavi sonuçları Diğer raporlar (hastalık, ilaç, iş göremezlik, istirahat vs.) 2

3 Tıbbi Kayıtların Hastalar Açısından Önemi Hastanın hastalığı ile ilgili tıbbi seyrini göstermektedir. Hastanın tedavi sürecini hızlandırır. Gereksiz tetkik, görüntüleme ve muayeneye tabi tutulmasını önler Ekonomik tasarruf sağlar. Bir sağlık kuruluşundan başkasına gittiğinizde hekimler çalıştıkları kuruma ekonomik fayda yaratmak amacıyla yeniden sizlerden tetkik isteyebilmektedir. Bu nedenle ayrıldığınız kurumdan tıbbi kayıtlarınızı istemeyi unutmayınız. Hekimin aynı tetkiki istemesi durumunda itiraz edebilirsiniz. Ancak tıbbi açıdan yeniden bakılması gereken tetkikler müstesnadır. İşte asıl bu noktada bireylerin gerçek sağlık eğitimi bilgisine ihtiyacı vardır. Yoksa elin nasıl yıkanacağı, dişin nasıl fırçalanacağına odaklanan sağlık eğitiminin kapsam bakımından eksik ve yetersiz olduğu kabul edilmelidir. 3

4 Tıbbi Dokümantasyonun Sağlık Kuruluşu Açısından Önemi Hastaların hızlı bir şekilde sağaltımını sağlar. Bu da sağlık kuruluşuna ekonomik fayda sağlar. Sanıldığının aksine özellikle özel hastaneler hastalarını uzun süre tutmak istemez. Çünkü, yapılan tedavinin bir paket fiyatı var ve uzun sürede hastayı tutmak hastane açısından zarar demektir. Özel hastaneler aynı zamanda hastane enfeksiyonlarından korktuğu için hastayı uzun süre tutmak istemez. Bu da tedavi maliyetlerini arttırmaktadır ve sigorta şirketleri bunu ödemeyecektir. Tedavinin bir kısmı da cepten ödeme yöntemi ile karşılaşıyorsa hastane enfeksiyonu nedenli bir sağlık giderini ödemeyi reddedebilirsiniz. Tabi bunu hastane kabul etmek istemeyecektir, sonunda davalık olursunuz hastaneyle. Bu nedenle sizden alınan kan tahlili sonuçlarınızın (özellikle CRP sonucuna bakınız) bir kopyasını siz de alın. Aksi halde enfeksiyonun hastaneden mi yoksa sizden mi kaynaklandığı zaman seyri içinde ispat etmek imkansızlaşır. 4

5 Tıbbi Dokümantasyonun Sağlık Kuruluşu Açısından Önemi 12 CRP (mg/l) Hastaneye Giriş 2. Test 3. Test 4. Test CRP (mg/l) Görüldüğü üzere hastaneye girişte enfeksiyon oranı düşük olan böbrek hastasının hastane enfeksiyonuna yakalandığı (4. testin sonucunda) iddia edilebilir. 5

6 Tıbbi Dokümantasyonun Sağlık Kuruluşu Açısından Önemi Sağlık istatistikleri de tıbbi kayıtlar üzerinden gerçekleştirilebilmektedir. Performans ölçümü de yine tıbbi kayıtlar aracılığıyla gerçekleştirilebilmektedir. Maliyet-finansman planlaması da yine tıbbi kayıtlar aracılığıyla yapılabilmektedir. 6

7 Tıbbi Dokümantasyonun Hekim Açısından Önemi Tıbbi dokümanlar aynı zamanda tedavi sorumluluğunu üstlenen hekimler açısından da önemlidir. Hasta ile hekimi arasındaki her türlü ihtilafın tarafsız çözüm dayanağı şüphesiz tıbbi kayıtlardır. Bu bazen hekim lehine olurken bazen de hasta lehine olabilmektedir. Aynı zamanda tıbbi kayıtlar hastasını hızlı ve etkili bir şekilde tedavi etmek isteyen bir hekim en büyük yardımcılarından biridir. Zira bu kayıtlar üzerinden hasta üzerinde uygulanmış tedavileri ve sonuçlarını takip etmek kolaylaşır. Hekim değişikliğinin gerektirdiği durumlarda da yeni hekim, tıbbi kayıtlar üzerinden geçmiş müdahaleleri görerek benzersiz ya da farklı bir tedavi protokolüne başvurma şansına sahip olmuş olacaktır. Bilinç kaybına neden olan acil vakalarda da acil tıp uzmanı hekimlerin en önemli başvuru kaynaklarından biri de ambulansta tutulan tıbbi kayıtlar olmaktadır. Zira ambulans ekibi uzun süre hastanede kalmayacaktır. Tıbbi dokümanlar ayrıca iyi birer eğitim materyaline dönüşebilmektedir. 7

8 Örnek Olay 1-EKG Raporunu Okuyamayan Hekim Özel bir hastanenin acil servisinde görevli bir acil servis hekimi hastanın Miyokard İnfaktüsü (MI) çok açık bir şekilde belli olduğu EKG raporunu doğru bir şekilde yorumlayamadığı ve hastayı evine gönderdiği için hasta yakınları tarafından çok ağır şekilde darp edildi. Olay üzerine toplanan hastanenin kardiyoloji komisyonu çok açık bir şekilde EKG nin MI olduğu ve başka bir şekilde yorumlanmasının da imkansız olduğunu bildirmiştir. Darp edilmesini kesinlikle onaylamıyoruz!!! 8

9 Örnek Olay 1-EKG Raporunu Okuyamayan Hekim Yukarıdaki örnek olayı tıbbi dokümantasyonun önemi açısından yorumlayınız 9

10 Tıbbi Dokümantasyonun Diğer Önem Alanları Tıbbi kayıtlar bilimsel retrospektif araştırmalar için birinci derecede kaynaktır. Halk sağlığı çalışmalarının dabaşvuru kaynaklarıdır. Adli tıp açısından vakaların aydınlatılmasında kanıt niteliği taşır. 10

11 Hastaya Ait Tutulması Gereken Tıbbi Kayıtlar (Hasta Dosyalarında Bulunan Dosyalar) Hasta Kabul Birimi Kayıtları Anamnez Kayıtları Bilgilendirme ve Onam Belgeleri Hasta İzleme Belgeleri (Doktor Gözlem ve Hemşire İzlem Formu) Hekim Orderları İstenen İncelemelere ait istek ve sonuç raporları (Doktor İstem Formları vb.) Konsültasyon Formları Tetkik İstem Kağıtları Radyolojik ve Laboratuvar kağıtları ve raporları Ameliyat Kâğıdı Tıbbi Müşahede Kağıdı Epikriz (Çıkış Özeti) Bazı formaların bir arada tek bir form olarak düzenlenmiş halleri de mevcut olabilir. Bu sağlık kuruluşunun çalışma tarzı ile alakalıdır. 11

12 Adı- Soyadı Protokol Numarası Yattığı Servis ICD-10 Tanı Kodu Kan Grubu Alerjik Durumu 12

13 Annamnez Formu Anamnez, doktorun hastaya teşhis koyma amaçlı olarak sorduğu sorular sonucu elde ettiği hastanın öyküsüdür. Hastanın öyküsü bir takım hastaya ait başka bilgilerle işlenir. Özellikle annemez hastanın şikayetlerini doğru değerlendirip, hastalığı teşhis etmede önemlidir. Aynı zaman hekim klinik bir protokolü atlayıp atlamadığının sorgulanması açısından da önem taşır. 13

14 Hastanelerde özellikle acil servis hastaları için düzenlenen müşahede odaları hastaların klinik durumlarının takibi için kullanılır. Gün içi poliklinik servislerinde de müşahede talebi gelebilir. Tek tip bir tıbbi müşahede formu veya kağıdı yoktur. Bu sağlık kuruluşunun çalışma prensipleriyle alakalıdır. Müşahedede özellikle uygulanan ilaç tedavilerinin hasta üzerindeki etkileri izleme alınır, duruma göre hastanın yatışı verilir. Bu gibi durumlarda tıbbi müşahede kağıtları kat servisi ile acil servis arasındaki koordinasyonu sağlar. 14

15 Hastaya her gün için uygulanacak olan ilaç, diyet programı bilgilerinin hekim tarafından doldurulduğu bir formdur. Aynı zamanda uygulanan ilaçlar ve uygulanma biçimleri de not edilir. 15

16 Laboratuvar Sonuç Formu Laboratuvar sonuçlarının standart bir formda sunulduğu raporlardır. Hastanın protokol numarası üzerinde bulunur. İstek yapılan tetkikinin ne olduğu yazılır. Tetkik istem tarihi ve saati yer alır. Tetkik sonuçlandırma tarihi ve saati yer alır. Tetkik istem ve sonuçlandırma süreleri laboratuvar servisinin performansını ölçmekte iyi bir araçtır. 16

17 Ameliyat Kağıdı Ameliyat kağıdı, ameliyata katılan tüm sağlık personeline ait bilgilerin ve yapılan ameliyatının adının yer aldığı bir özet rapordur. Bu raporda anestezi uzmanı ile ameliyatı yapan operatör hekimin imzaları bulunur. Kullanılan narkotik ilacın ne olduğu da belirtilmek zorundadır. 17

18 18

19 ONAM FORMU Gerekli tıbbi müdahalenin gerçekleşmesinden önce hastanın onayının alındığına dair bir belgedir. Hasta onayı olmaksızın her türlü tıbbi müdahale yasa dışıdır. Sağlık kuruluşlarının hukuki sorun yaşamaması açısından oldukça bir belgedir. Zira hasta daha sonrasında şahsında onay alınmaksızın tıbbi işlemin gerçekleştirildiğini ya da söz konusu tıbbi işlemin gerçekleştirilen tıbbi işlemi içermediği iddiasında bulunabilir. Onay formalarının özellikle tüm ayrıntılarıyla yazılı olması ve sağlık personeli olarak hastaya okunması gerekir. 19

20 Epikriz; hastanın tabucu olmasından sonra hastaya ait tüm tıbbi bilgilerin özet olarak sunulduğu bir hasta çıkış rapordur. Raporda; hastanın sağlık kuruluşuna başvurmadan önceki hali, hangi tetkiklerin yapıldığı, hastaya konulan teşhis, uygulanan tedavi ve tedavi sonucunda alınan sonuçlar özet halinde yazılır. Epikrizi hekim düzenler. Hekimler epikriz düzenlemek zorundadır. 20

21 Müşahede kağıdı Ameliyat kağıdı Anestezi kağıdı Hasta onam formu Otopsi Raporu Epikriz 21

22 Radyoloji kağıdı ve raporları Laboratuvar kağıdı ve raporları EKG, EEG çıktıları Hasta tabelası 22

23 Tıbbi kayıtların tutarlı ve doğru olup olmadığı Hastaneye yatışın uygun olup olmadığı Form ve kayıtların tam olup olmadığı Kararların bulgular tarafından desteklenip desteklenmediği Kayıtların tam ve zamanında tutulup tutulmadığı incelenmelidir (Kaplan, 2016). 23

24 Bu sunumdakiler sadece ders notu amaçlı hazırlanmıştır; akademik makalelere kaynak olarak gösterilemez. 24