Aort Diseksiyonları. Dr. Bilgin Emrecan Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi AD

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Aort Diseksiyonları. Dr. Bilgin Emrecan Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi AD"

Emin Derviş
8 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Aort Diseksiyonları Dr. Bilgin Emrecan Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi AD

2 Tanım Aort intima ve media tabakasındaki bir yırtılmadan dolayı medianın dış 1/3 tabakası arasında kanın ilerlemesi ile oluşur. Gerçek ve yalancı lümen oluşur.

3 Sınıflama De Bakey : Stanford : lokasyon ve uzanım fonksiyonel

5 Sınıflama De Bakey Tip I Tip II Tip III Stanford Tip A (Asendan Aortu içeriyor) Tip B (Asendan Aortu içermiyor)

8 İntimal yırtık yeri % Asendan aort % 25 Sol subklavian distali % 10 Arkus % 2 Abdominal aort

9 Patolojik sınıflama Tip 1 klasik diseksiyon intimal yırtık % 70 Tip 2 intramural hematom intimal yırtık Ø hemoraji + % Tip 3 sınırlı diseksiyon hematom olmaksızın intimal yırtık % 5 Tip 4 penetre ülser desendan ve abdominal aorta <% 5 Tip 5 iyatrojenik/travmatik cerrahi, kateterizasyon, travma <% 5

diseksiyon hematom olmaksızın intimal yırtık % 5 Tip 4 penetre ülser

10 Sınıflama Akut Subakut Kronik ilk 2 hafta 2 hafta-2 ay 2 aydan sonra

11 Epidemiyoloji 3/100000/yıl ABD 2000/yıl, Antemortem tanı %15 E/K 2/1 ortalama yaş 63 Tip A 61 Tip B 66

12 Etyoloji İntimal yırtık Vazo vazorumun hastalıklı media tabakasına kanaması Penetre aort ülseri İntimal yırtık sıklıkla sinotübüler bileşkeden başlar, sağ laterale büyük kurvatüre doğru uzanır %4 intimal yırtık yok

yırtık sıklıkla sinotübüler bileşkeden başlar, sağ

15 Risk Faktörleri Hipertansiyon Bağ doku hastalıkları Marfan, Ehler Danlos vs. Biküspid aort Aort koarktasyonu Bilinen aort anevrizması Gebelik Aortanın inflamatuar ve medial dejeneratif hastalıkları Otoimmün hastalıklar Turner s syndrome, Noonan s sendromu, polikistik böbrek, giant-cell aortit, sistemik lupus, polikondrit İyatrojenik Künt travma

ve medial dejeneratif hastalıkları Otoimmün hastalıklar Turner s syndrome, Noonan s

17 Mevsimsel?

19 Normal aort İntimal yırtık Penetre aortik ülser İntramural hematom

22 Mortalite Tedavi edilmezse 6 saatte % saatte % 50 1 haftada % 68

23 Ölüm sebebi İntimal yırtık yerinde aort rüptürü (En sık) Kardiyak tamponad Hemotoraks Hemomediastinum MI Koronerlere retrograd ilerleme Akut aort kapak yetmezliği Aortoatriyal aortoventriküler fistül

24 Aort yetmezliği sebepleri A. Sirküler yırtık nedeniyle kök genişlemesi B. Aort kuspin hematom nedeniyle aşağıya kayması C. Annuler desteğin bozulması nedeniyle flail kusp

25 Klinik Tip A şiddetli ve yırtıcı göğüs ağrısı Tip B interskapular sırt ağrısı Arkus diseksiyonu boyun ve çene ağrısı Malperfüzyon bulguları % 6 ağrısız diseksiyon Geçirilmiş kalp ameliyatı %50 Senkop KKY İnme

26 Tanı X-ray kısıtlı TTE, TEE Distal ve arkus uzanımını göstermede kısıtlı BT anjio İntimal yırtık yerini göstermede MR kısıtlıhemodinamik anstabl hastada kısıtlı Aortografi Yalancı lümen tromboze ise kısıtlı, invaziv

27 Tanı

37 Tedavi Akut tip A Cerrahi Çok ileri yaş, son dönem sistemik hastalık, ciddi kısıtlayıcı hastalıkta cerrahi? AY varsa Marfan ve annuloaortik ektazide kök veya kapak replasmanı Akut tip B Komplike olmayan tıbbi tedavi (TA ve dp/dt) Komplike cerrahi diseksiyonun ilerlemesi, rüptüre gidiş, ilaca cevapsız ağrı, malperfüzyon bulguları,kontrolsüz HT, yalancı anevrizma oluşumu TEVAR?

38 Tedavi Kronik tip A rüptür veya şiddetli aort kapak regürjitasyonu acil operasyon çap 5 cm den büyük çaplı aortlarda (Marfan Sendromlu hastalarda 4 cm) elektif cerrahi Kronik tip B 5,5 cm üzerinde olması veya son 6 ayda 1 cm den daha fazla büyüme Rüptür Organ iskemisi Diseksiyonun ilerlemesi

39 Medikal tedavi Aort duvar stresi: Rüptür HİPERTANSİYON: Na Nitroprusid Shear stres: Diseksiyon ilerlemesi B-Bloker (esmolol, propranolol, metoprolol)

40 dp/dt Sol ventrikülden çıkan kanın gücü Hiperkontraktilite, taşikardi hipertansiyon, kokain, gebelik B-BLOKER

41 1955 de De Bakey modern cerrahi greft replasman tekniklerini tanımlamış.

42 Cerrahi tedavi stratejileri Zamanlama Kanulasyon yerine karar verme Beyin Koruma yönteminin belirlenmesi İntimal yırtık bölgesinin çıkarılması Kan akımının gerçek lümene verilmesi Akut? Kronik? Aort kapağın korunması Diseke aortta krosklempten kaçınılması Aort tabakalarının güçlendirilmesi (sandviç, yapıştırıcı)

44 Hemiarkus replasmanı

45 Arkus replasmanı

46 Arkus replasmanı

47 Cabrol tekniği

48 Kapak resüspansiyonu

49 Buton Bentall

50 Selektif antegrad serebral perfüzyon

51 Selektif antegrad serebral perfüzyon

54 Güçlükler Reentry? Arkus replasmanı? Marfan? Biküspid aort? Annuloaortik ektazi? İntimal yırtık arkusda? EVAR, TEVAR? İleri yaş?

55 İleri Yaş 79 hasta Ortalama yaş hasta (20%) komplike tip (nörolojik defisit, mezenter iskemi, KPR ) Ortalama takip 4.6 ± 2.8 yıl Hastane mortalitesi %44.3 (komplike olmayan % 33.3) 1 yıllık yaşam % 53 5 yıllık yaşam % 32 Sonuç: Komplike olmayan cerrahi tedavi, komplike ise tıbbi tedavi

56 TEVAR Tip B optimal tıbbi tedavi ve TEVAR (n=72) vs optimal tıbbi tedavi (n=68) Retrospektif Mortalite %11.1 vs %19.3 ; P=0.13 Aorta özgü mortalite %6.9 vs %19.3; P=0.04 İlerleme %27.0 vs %46.1; P=0.04 Sonuç: TEVAR 5 yıllık aorta özgü sağkalımı ve hastalık ilerlemesine katkı sağlamaktadır. Uygun anatomi varlığında düşünülebilir.

57 Arkus replasmanı? İntimal yırtık arkusdaysa Marfan ve konnektif doku hastalığı? Antegrade stent greft uygulaması ile hibrid

58 Koroner arter tutulumu

59 Koroner arter tutulumu

60 Tip A - Endovasküler tedavi? Endovaskuler uygun olmayan 20> landing zone Koroner orifis tutulumu MI 3-4 AY Aritmi, VF Marfan Aortta ciddi tortuozite veya daralma

61 Ekstremite malperfüzyonu %80 aort ameliyatından sonra düzeliyor %20 revaskülerizasyon gerekli

63 Tip A - Endovasküler tedavi?

64 Tip A - Endovasküler tedavi?

66 The DISSECT classification Duration Intimal tear Size of aorta, Segmental Extent of involvement Clinical complications, Thrombosis of false lumen.

67 Duration Ac = acute: < 2 weeks from initial onset of symptoms. Sa = subacute: 2 weeks to 3 months after symptom onset. Ch = chronic: > 3 months from initial symptoms.

68 Intimal tear A = ascending aorta Ar = aortic arch. D = descending aorta Ab = abdominal aorta. Un = unknown.

69 Size of aorta, Gerçek lümen çapı

70 Segmental Extent of involvement A = ascending aorta exclusively. Ar = aortic arch exclusively. D = descending exclusively. Ab = abdomen exclusively. AAr = ascending to arch. AD = ascending to descending. AAb = ascending to abdomen. AI = ascending to iliac. ArD = arch to descending. ArAb = arch to abdomen. ArI = arch to iliac. DAb = descending to abdomen. DI = descending to iliac.

71 Clinical complications, C = complicated: aortic valve involvement; cardiac tamponade; rupture; branch vessel malperfusiondsymptomatic branch vessel involvement defined as anatomic and clinical manifestations of branch vessel compromise (e.g., static and/or dynamic branch involvement with accompanying stroke, paraplegia, coronary, mesenteric, visceral, renal, and/or extremity symptoms); progression of aortic involvement with proximal or distal extension of dissection; Other : uncontrollable hypertension, uncontrollable clinical symptoms, or rapid false lumen dilation and/or overall trans-aortic enlargement of >10 mm within the first 2 weeks of initial diagnosis. UC = uncomplicated (absence of complications listed above).

72 Thrombosis of false lumen P = patent aortic false lumen-evidence of flow or contrast opacification within the false lumen throughout the length of the dissected aorta. CT = complete thrombosis of the aortic false lumen-no evidence of flow or contrast opacification within the following segments of the dissected aortic false lumen: A = ascending aorta ; Ar = aortic arch ; D = descending; Ab = abdomen. PT = partial thrombosis of the aortic false lumen-longitudinal thrombosis of a portion of the aortic false lumen or circumferential thrombus that partially fills the false lumen constitute partial or incomplete thrombosis within the following segments of the dissected aorta: A = ascending aorta D = descending; Ab = abdomen.

73 TEŞEKKÜRLER

Benzer belgeler

Abdominal Aort Anevrizması. Dr.Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK

Abdominal Aort Anevrizması. Dr.Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK Abdominal Aort Anevrizması Dr.Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK - 2012 Sunum Planı Giriş ve tanım Epidemiyoloji Etyoloji Patofizyoloji Klinik Tanı, ayırıcı tanı Tedavi Giriş ve Tanım Anevrizma,