KÜRESELLEŞME VE ULUSLARARASI TİCARET: ULUSLARARASI SAĞLIK POLİTİKASINDA DEĞİŞEN DİNAMİKLER

Transkript

1 Yıldırım, H.H. ve Yalçın, T. Küreselleşme ve Uluslararası Ticaret: Uluslararası Sağlık Politikasında 1 KÜRESELLEŞME VE ULUSLARARASI TİCARET: ULUSLARARASI SAĞLIK POLİTİKASINDA DEĞİŞEN DİNAMİKLER * Uzm. Hasan Hüseyin YILDIRIM Hacettepe Üniversitesi Sağlık İdaresi Yüksekokulu Araştırma Görevlisi ve Sağlık İdarecileri Derneği Genel Sekreteri & Türkan YALÇIN Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Sağlık Kurumları Yönetimi ABD Master Öğrencisi Anahtar Kelimeler: Küreselleşme, uluslar arası ticaret, sağlık, sağlık politikası, uluslararası sağlık politikası, Dünya Ticaret Örgütü, Hizmet Ticareti Genel Anlaşması, Dünya Bankası, Uluslar arası Para Fonu, Dünya Sağlık Örgütü, Türkiye, Avrupa Birliği. Key Words: Globalization, international trade, health, health policy, international health policy, World Trade Organization, General Agreement on Trade in Services, World Bank, International Monetary Fund, World Health Organization, Turkey, Euorpean Union. GİRİŞ 1970 lerin sonları ile 1980 lerin başlarından beri, dünyanın önemli bir ölçeğinde ekonomik ve politik alanda; ekonominin küreselleşmesi olarak ele alınan benzeri görülmemiş bir duruma tanıklık edilmektedir. Ticarette, yatırımda ve finansmandaki küreselleşme sağlık politikalarını da içerecek şekilde kamu politikalarının oluşturulmasında da temel itici güç olmaktadır. Artık devletlerin kendi başlarına ulusal politikalarını belirleme ve biçimlendirme güçleri, uluslararası ekonominin artan rekabeti yoluyla, önemli ölçüde sınırlandırılmaktadır (Navarro, 1998: 742). Bu çalışmanın amacı dünyada yaşanan küreselleşme sürecinin, dinamiklerinin ve aktörlerinin uluslar arası sağlık politikası arenasındaki etkileri ve bunların Türk sağlık politikaları üzerine olan yansımaları konusunda bilimsel ahlak ve kültür temeline dayalı eleştirel bir sorgulama ortaya koymaktır. Bu amaçla ilk olarak küreselleşme kavramı üzerinde durulacaktır. Daha sonra küreselleşme ve uluslar arası ticaret konusu ortaya konulacaktır. Üçüncü bölümde küreselleşmenin sağlık açısından doğurduğu fırsatlar ve tehditler ortaya konulacaktır. Dördüncü bölümde uluslar arası sağlık politikası gündemi ve aktörleri ortaya konulduktan sonra sonuç ve öneriler ele alınacaktır. * Bu çalışma Marmara Üniversitesi Sağlık Eğitim Fakültesi Sağlık Yönetimi Bölümü tarafından, Eylül 2001 tarihinde İstanbul da düzenlenen IV Ulusal Sağlık ve Hastane Yönetimi Sempozyumu nda sözel bildiri olarak sunulmuş ve Bildiri Kitabı nda da yayımlanmıştır.

2 Yıldırım, H.H. ve Yalçın, T. Küreselleşme ve Uluslararası Ticaret: Uluslararası Sağlık Politikasında 2 KÜRESELLEŞME KAVRAMI Küreselleşme Nedir? Küreselleşme, olgu ve kavramların, insanların, bilginin, malların ve sermayenin yerküre boyutunda ele alınması, irdelenmesi, değerlendirilmesi ve hiçbir coğrafik, ekonomik ve politik bir sınır tanımaksızın yayılması ve dolaşması ve bunun sonucu ortaya çıkan uluslar arası bağımlılık süreci olarak tanımlanabilir (Block, 1997: 188; Daulaire, 1999: 22; Kalekin-Fishman, 1996: 809; Yach ve Bettcher, 1998: 735). Küreselleşme konusunda çok fazla tanım yapılmakla birlikte, küreselleşme sürecinin temel unsurlarını kapsayan bir tanımlama aşağıdaki gibi yapılabilir: Küreselleşme, bilgi ve bilişim teknolojisindeki baş döndürücü gelişmeler, Berlin Duvarı nın yıkılışı ve SSCB nin dağılması ile tetiklenen, sınırların ve engellerin kalktığı, yerküre ölçeğinde sermaye, mal, hizmet, bilgi ve insanların serbestçe dolaşabildiği, yayılabildiği küresel bir entegrasyon sürecidir. Küreselleşmenin Nedenleri/Kaynakları Nelerdir? Kongar, küreselleşme sürecinin iki temel nedeninden ve üç temel sonucundan bahsetmektedir. Küreselleşmenin birinci temel nedeni olarak bilgisayar alanında ve bilgisayar yardımıyla, iletişim ve genetik konularında ortaya çıkan gelişme, ikinci temel nedeni olarak da Sovyetler Birliği nin Çöküşü nü belirtmektedir. 20. Yüzyılın üç büyük siyasal ideolojik dönüşüme tanıklık ettiğini ifade eden Kongar, birinci büyük dönüşümün Birinci Dünya Savaşı ile, ikinci büyük dönüşümün İkinci Dünya savaşı ile (bu savaş ırkçıfaşist yönetimleri tasfiye ederken, öte yandan Sovyetler Birliği nin sahneye çıkması ile Dünya iki kutuplu hale geliyor ve Soğuk Savaş dönemi başlıyor) ve üçüncü büyük dönüşümün ise 1989 da Berlin Duvarı nın yıkılması, 1991 de eski Sovyetler Birliği ni oluşturan ülkelerin aralarında yaptıkları bir anlaşma ile Sovyetler Birliği ni tasfiye etmeleri ve Soğuk Savaş ın bitmesi ile başladı. İşte bu üç büyük dönüşüm (özellikle üçüncü büyük dönüşüm) ve bilgi ve bilişim teknolojisindeki baş döndürücü gelişmeler küreselleşmenin temel nedenleri arasında yer almaktadır (Kongar, 19 Haziran 2000). Küreselleşmenin Etkileri/Nitelikleri Nelerdir? Kongar (1999: 684), küreselleşme sürecinin üç temel sonucundan/niteliğinden bahsetmektedir. 1) Politik etkiler (siyasi ve askeri alanda ABD nin egemenliği ve dünya jandarmalığı rolüne soyunması), 2) ekonomik küreselleşme (uluslar arası kuruluşlar aracılığıyla/imf, DB, DTÖ gibi/ dünyadaki mal ve hizmet ticaretinin yönlendirilmesi ve uluslar arası sermayenin egemenliği) ve 3) kültürel etkileri (tekdüze tüketim biçimi ve mikro-milliyetçilik akımları). Küreselleşmenin bu etkisi, tüm dünyayı aynı yaşam biçimini paylaşan, aynı beklentilere sahip olan ve aynı tüketim kalıpları sergileyen tek bir pazar haline getirmeye yöneliktir. Küreselleşme sürecinin mikro-milliyetçilik (ve kısmen de demokratikleşme) motifinin altında yatan ana neden ABD nin dünya liderliğine talip olmasının ve bunu sonsuza kadar

3 Yıldırım, H.H. ve Yalçın, T. Küreselleşme ve Uluslararası Ticaret: Uluslararası Sağlık Politikasında 3 sürdürebilme arzusunun izdüşümlerinin uluslararası politikalara yansımasından başka bir şey değildir. Amaç mümkün olduğunca küçük parçalara bölerek yönetilebilir hale getirmek. Bunu sağlamanın en kolay yolu da mikro-milliyetçiliği körüklemektir. İşte bu çalışma Kongar ın bu tasnifi dikkate alınarak özellikle ekonomik küreselleşmenin sağlık politikaları üzerine olan etkileri tartışılacaktır. Küreselleşmeyi Olumlaştırmak ve Fırsatlara Dönüştürmek İçin Ne Yapılabilir? Küreselleşme, bünyesinde tehditleri ve fırsatları birlikte barındıran yaşanılması gereken bir süreçtir. Önemli olan bu sürecin tehditlerini minimize etmek ve fırsatlarını maksimize etmektir. Ülkelerin küreselleşme sürecinin olumsuz yanlarından en az düzeyde etkilenebilmesi ve küreselleşme sürecinin doğurduğu fırsatlardan da maksimum düzeyde faydalanabilmesi için; insan sermayesine (eğitim ve sağlık) daha fazla yatırım yaparak (bundan hiçbir şart ve koşulda vazgeçmeksizin) ülke ekonomisinin motoru olacak sektör(ler) seçilmeli ve bu alanlarda yoğunlaşılmalıdır. Küreselleşme sürecinde artık ülkenin dışa kapanması ve yeniden korumacılığa dönülmesi olanaklı olmadığına göre müdahale yerleri ve derecesi açıktır: Devlet, ekonomik verimliliği (üretim verimliliğini) artırmak için, belli alanlardaki yatırımları özendirirken kullanılan teknolojinin de en ileri düzeyde olmasını sağlamalı, ayrıca hem ulusal sermayeye hem de örgütlü emeğe yani sendikalara uluslararası pazarda ve tabii ki ülke içinde de destek vermelidir. Ayrıca geniş halk kesimlerinin ekonomik kalkınmadan adalet içinde yararlanması için de eğitim ve sağlık hizmetlerini olanaklı olduğu ölçüde yaygınlaştırarak ve ucuzlaştırarak, fırsat eşitliğini sağlamalıdır. Bütün bu müdahalelere de halk desteğinin sağlanması için de, etkin ve yaygın bir demokratik katılımı ülke çapında, özellikle de sivil toplum örgütleri çerçevesinde gerçekleştirecek önlemler alınmalıdır (Kongar, 16 Ekim 2000). Mevcut durumdaki küreselleşme sürecinden zarar gören tüm kesimlerin küresel çapta bağlar kurup birlikte hareket etmeye başlamaları gerekir (Balkan, 2000). Ancak bu karşı koyma kaba kuvvetle değil diyalektik ilkesi gereği karşı tezler ve projeler üreterek küreselleşme sürecini olumlaştırma adına yapılmalıdır. Kısacası bu global köyde baskın çıkabilmenin tek yolu büyük balık küçük balığı yutar kuralı gereği büyümektir. Büyümenin yolu ise üretimden (katma değer yaratmaktan) geçer. Üretimin yolu ise yatırımdan geçer. Yatırımın yolu ise beşeri sermayeye (insan unsuruna) eğitim, sağlık, demokrasi, insan hakları, fikir ve ifade özgürlüğüne yatırım yapmaktan geçer. Küreselleşmeyi fırsatlara dönüştürmek yapıcı çaba gerektirir. KÜRESELLEŞME VE ULUSLARARASI TİCARET Küreselleşme, Uluslararası Ticaret, Hizmet Ticareti, Avrupa Birliği, DTÖ, GATS ve Sağlık Hizmetleri Hizmet Ticareti Neden Önemlidir?

4 Yıldırım, H.H. ve Yalçın, T. Küreselleşme ve Uluslararası Ticaret: Uluslararası Sağlık Politikasında 4 Küreselleşme ve uluslararası ticaret 21. yüzyılda hiçbir ülkenin sakınamayacağı ve içiçeleşen iki önemli güçtür. DTÖ, çok taraflı ticaretin önündeki engelleri minimize etmek ve hatta teoride eninde sonunda söz konusu bariyerleri ortadan kaldırmak için global bir süreci yönlendirmektedir. Bu global süreç dahilinde işlem görecek sektörlerden birisi de sağlık sektörüdür (Barış ve McLeod, 2000: 187). Hizmetlerde uluslar arası ticaret kavramı göreceli olarak yeni bir kavramdır. Endüstriyel ve tarımsal üretimin yanında hizmetler uzun süreden beri ülkeler arasında veya daha genel olarak yöreler (distance) arasında ticarete konu edilmemiştir. Ancak bazı genel istisnalar söz konusudur. Bu da malların değişimi ile direkt ilgili olan taşımacılık, sigortacılık hizmetleri gibi hizmetler uzun süreden beri ülkeler arasındaki ticarete konu olagelmiştir. Son dönemlerde turizm sektörü de buna dahil olmuştur. Hizmet ticaretinin ülkeler arasında düşük düzeyde olmasının temelinde 1) kurumsal, 2) yönetsel ve 3) teknik olmak üzere kamu tekelciliğinin varlığı (eğitim, telefon hizmetleri gibi), katı ulaşım ve kontrol düzenlemeleri (finansman, çok çeşitli profesyonel hizmetler) ve tüketiciler ile hizmet sunucuları arasındaki direkt fiziksel temas ihtiyacı (sağlık ve diğer sosyal hizmetler gibi) gibi sınırlıklar vardır (Adlung ve Carzaniga, 2001: 352). Ancak internet gibi iletişim teknolojisindeki gelişmeler, ticarette mesafe-ilişkili (distancerelated) sınırlıkları azaltmıştır. Hükümetler, kamunun hizmet sunumundaki rolünü gözden geçirmeye başlamışlar ve hem dış hem de iç bağlamda özel sektör için yeni fırsatlar ortaya çıkmıştır (Adlung ve Carzaniga, 2001: 352). Dünya ticaretinin %20 sini oluşturmasına karşın, GATT ın ilgi alanı içinde bulunmayan hizmet sektörü de mal ticaretinin yanı sıra GATS da gündeme dahil edilmiştir. GATS ile birlikte aynı zamanda fikri mülkiyetin korunması da güvence altına alınmış oldu (AKTT, tarihsiz: 6). DTÖ ve işbirlikçi kuruluşları son yıllarda hizmet endüstrisi üzerine yoğunlaşmaya başlamışlardır. Bunun temelinde yatan en önemli gerekçe de artan uluslar arası rekabetten dolayı uluslar arası mal üretim sektöründe karlılık oranlarının düşmeye başlamış olmasıdır. Bunun sonucu olarak başta ABD ve AB olmak üzere dünyanın gelişmiş ülkeleri hizmet ticaretini alternatif kar kaynağı olarak görmeye başlamışlar (Price ve diğ, 1999: 1889) ve küreselleşme sürecinin politika belirleme ve uygula(t)ma aktörleri olan uluslar arası kuruluşları (DTÖ, DB, IMF gibi) ve ÇUŞ ları kullanmaya başlamışlardır. Dünya ticareti içindeki payı giderek artan hizmet ticaretinin gelişmiş ve gelişmekte olan ülkeler için önemi giderek artmaktadır. Tüm dünyada yaşanan hızlı şehirleşme, kamu sektörünün artan değeri, tüketici hizmetlerine ve diğer sektörlerde girdi olarak kullanılan ara hizmetlere olan talebin artması bu gelişmeyi açıklayan faktörler arasındadır. Ülkelerin yeterli hizmet alt yapısına sahip olmaları ekonominin tüm sektörlerindeki üretkenlik ve rekabet gücü için önemli hale gelmektedir (HM, 2001). Ekonomik büyüme için hizmet sektörleri üretim sektörlerinden daha önemli hale gelmiştir (Pollock ve Price, 2000: 1996). Günümüzde hizmet sektörleri dünya ticaretine ve istihdam

5 Yıldırım, H.H. ve Yalçın, T. Küreselleşme ve Uluslararası Ticaret: Uluslararası Sağlık Politikasında 5 olanakları yaratmaya diğerlerinden daha fazla katkı yapmaktadır. Hizmet ticareti dünya ekonomisinin gelecekteki merkezi durumunda ve AB nin de temel rekabet alanlarından en önemlisi olacaktır. AB bu alanda dünya liderliğini elinde bulundurmaktadır. AB hizmetler sektörü piyasası dünyada en serbest olanıdır. Bu yüzden AB dünya çaplı hizmet ticaretinin daha da liberalleştirilmesi ve hizmetlerde global piyasa engellerinin ortadan kaldırılması için gerekli zemini hazırlaması gerekmektedir. AB, GATS çerçevesinde daha yapılacak çok şeyin olduğuna inanmaktadır. Bu çerçevede bariyerlerin ortadan kaldırılması ve gelişmekte olan dünya ülkelerinin de bu sürece çok hızlı bir şekilde dahil edilmesi ve yeni sektörlerin de kapsanması gerekmektedir. Bu yüzden AB öncülüğünde GATS 2000 süreci başlatılmıştır (European Commission-Trade, March 2001). AB için hizmetler çok önemlidir. Hizmetler AB GSMH nın 2/3 nü teşkil etmektedir. AB nin toplam ihracatının dörtte biri hizmet sektörlerinden gelmektedir. Ancak bu tabloya karşılık AB nin toplam ihracatının ancak %25 ni hizmetler oluşturmaktadır. AB hizmet endüstrisi dünya hizmet endüstrisi ile rekabet edebilecek düzeyde olduğundan bu açığın çok hızlı bir biçimde daraltılması gerekmektedir (Lamy, 2000; Price ve diğ, 1999: 1889; Pollock ve Price, 2000: 1996). Diğer taraftan sağlık sektörlerinin GSMH dan aldığı paylar oldukça yüksektir. Örneğin bu oran OECD ülkelerinde %13 lere ulaşmaktadır. Dolayısıyla ekonomik büyüklük içindeki payı yadsınamayacak düzeydedir (Pollock ve Price, 2000: 1996). Kamu hizmetlerinin (sağlık, eğitim vb) deregülasyonu ve özelleştirmesi GATS çerçevesinde yürütülen müzakerelerin ana temasını oluşturmaktadır. DTÖ, AB ve ABD sadece OECD ülkelerinde kamu harcamaları içerisinde yıllık 13 milyar dolar tutan sağlık ve eğitim gibi sektörlerde piyasaları genişletmek ve özel sektöre açmak için çok yoğun çabaların içine girmişlerdir. İki yıl önce bu müzakerelerin birinde Amerikalı bir temsilci aynen şunu ifade etmiştir. Diğer ülkelerdeki kamusal hizmetlerinin özelleştirilmesi ABD nin ekonomi politikasının bir parçasıdır (Pollock, 2001). GATS müzakerelerinde ABD temsilcileri ülkelerindeki yatırımcıların, tarihsel olarak büyük ölçüde kamu sorumluluğunda olan diğer ülkelerin sağlık hizmetleri piyasalarına girmeleri için her türlü fırsatları değerlendirmektedirler. Gene ABD nin bir temsilcisi bu toplantıların birinde aynen şunları ifade etmiştir: ABD diğer ülkelerin sağlık ve sosyal hizmetlerini de kapsayan çok geniş bir yelpazede piyasa payı kaparak ticari olanaklar yaratmak ve bu alanlarda ticaret yaparak büyük paralar kazanmayı öngörmektedir demiştir (Price, 1999: 1889). Sağlık hizmetlerinde ticaret potansiyeli son yıllarda artan bir hızla genişlemektedir. Daha verimli ve etkili iletişim sistemleri (örneğin sağlık alanında, telediangosis, teleanalysis vb) ticaretteki mesafe-ilişkili (coğrafi) bariyerleri azaltmaya yardımcı olmakta, gelirin ve bilginin artması hasta hareketliliğini artırmakta, artan yaşlı nüfus, teknolojinin gelişmesi, hastalık biçimlerinin değişmesi gibi nedenlere dayalı olarak sağlık sistemlerinde artan maliyetler nedeniyle verimliliğin bir amaç olarak görülmesi sonucu devletler sağlık

6 Yıldırım, H.H. ve Yalçın, T. Küreselleşme ve Uluslararası Ticaret: Uluslararası Sağlık Politikasında 6 hizmetlerinde özel kesimin rolünün artırılması gerektiği düşüncesini taşımaya başlamışlardır. Sağlık hizmetleri alanında dış yatırımların yapılması özellikle gelişmekte olan ülkeler için daha iyi teknolojinin transferi, yeni istihdam alanları yaratma vb gibi avantajları da beraberinde getirmektedir (Adlung ve Carzaniga, 2001:352, 362). Sağlık Hizmetlerinde Ticaret İçin Sınırlılıklar GATS çerçevesinde sağlık hizmetlerinin muamele görmesi iki temel nedenden ötürü farklılaşmaktadır. Birincisi daha öncede belirtildiği gibi uluslar arası hizmet ticaretinde yaşanan genel sınırlıklardır. İkincisi ise sağlık sektörüne özgün olan sınırlıklardır. Sağlık hizmetlerini diğer mal ve hizmetlerden farklılaştıran özellikleri ve piyasa başarısızlıkları vardır (Adlung ve Carzaniga, 2001: 359). Sağlık hizmetlerine ilişkin piyasa başarısızlıkları konusunda daha fazla bilgi için Yıldırım a (1999) başvurulabilir. Sağlık hizmetleri ve ilişkili piyasalar diğer piyasalar gibi değillerdir. Sağlık hizmetleri ilişkili mal ve hizmetler diğer mal ve hizmetler ile aynı kurallar çerçevesinde ticari faaliyete konu olamazlar. Bu husus son derece önemlidir ve GATS çerçevesinde yapılan ticari görüşmelerde göz önünde bulundurulması gerekmektedir. Avrupa nın genel çıkarları açısından düzgün bir şekilde işleyen sağlık sistemlerinin varlığı, sağlık ve sağlık hizmetleri ilişkili sektörel çıkarlardan daha önemli olduğu söylenebilir (Koivusalo, 2000: 1). Uluslar arası hizmet ticareti görüşmelerinin sağlık hizmetleri üzerine direkt etkileri söz konusudur. Diğer taraftan diğer hizmet sektörleri ile ilgili sürdürülen görüşmelerin de sağlık hizmetleri örgütleri ve uygulamaları üzerinde beklenmedik ölçüde önemli ve kapsamlı etkileri olabilecektir. Sağlık hizmet ticaretinin serbestleştirilmesi ile birlikte; maliyetlerin artışı, ticari aktörlerin belirsizliği, veri ve bilgiye ulaşmanın sınırlanması, yüksek seviyede sağlığı korumak ve hakkaniyeti sağlamak için önlemler almada manevra alanının daralması gibi istenmedik etkileri doğurabilir (Koivusalo, 2000: 1). Hizmet ticaretinin serbestleştirilmesine yönelik taraflar arasında veya ülkeler içerisinde yapılan görüşmelerde, sağlık hizmetlerinin diğer hizmet sektörlerinden olan temel farklılıkları göz önünde bulundurulmamakta diğer hizmet sektörleri ile birlikte aynı kefede değerlendirilmektedir. Sağlık politikalarının ağırlıklı olarak ulusal düzeyde ele alındığı gerçeği de göz ardı edilmektedir (Koivusalo, 2000: 1). Diğer taraftan özellikle AB ülkeleri içerisinde yıllık köklü bir geçmişi, geleneği olan ve marka olan sağlık sistemleri (örneğin İngiltere NHS si) söz konusudur. Bireysel olarak bu ülkelerin sağlık sistemlerini/hizmetlerini topyekün olarak uluslar arası hizmet ticaretine açacaklarını düşünmek doğru olmayabilir. Eğer sağlık hizmetleri de diğer hizmetler gibi uluslar arası hizmet anlaşmalarına konu edilirse, sonraki kararlar ticari kurallar dikkate alınarak, önceliklerin belirlenmesi ve kararların alınması sağlık sektörün dışına kayacaktır. Uluslar arası ticari aktörlerin himayesine geçecektir (Koivusalo, ).

7 Yıldırım, H.H. ve Yalçın, T. Küreselleşme ve Uluslararası Ticaret: Uluslararası Sağlık Politikasında 7 İş çevrelerinin sağlık hizmetlerinin, teknolojilerinin ve ilaç endüstrisinin daha da liberalleştirilmesi, özelleştirilmesi ve uluslar arası ticari alanda serbestleştirilmesinden çok büyük çıkar beklentileri vardır. Ancak sağlık hizmetleri alanındaki temel problem ise sağlık hizmetlerinin ticarileştirilmesi ve serbestleştirilmesi hem maliyetleri artıracak hem de hakkaniyet ilkesini önemli ölçüde zedeleyebilecektir. Bölgesel ve ulusal yönetimler ve sağlık hizmetleri alıcıları henüz sağlık hizmetlerinin global rekabete açılmasının potansiyel etkileri konusunda yeterli bilgiye sahip değillerdir (Koivusalo, 2000: 2,3). Sonuç olarak, hizmetlerin serbestleştirilmesine ilişkin görüşmeler yapılırken sağlık politikası öncelikleri (hakkaniyet, maliyet sınırlama vs) ile ticari haklar ve önceliklerin daima çatışma halinde olabileceği unutulmamalıdır (Koivusalo, 2000: 4). KÜRESELLEŞME VE SAĞLIK: FIRSATLAR VE TEHDİTLER Dünya ölçeğinde sermaye, işgücü ve bilginin dolaşımının peşinen iyi veya kötü olduğu söylenemez. Ancak söz konusu dolaşımların iyiliği veya kötülüğü bu dolaşımın kim tarafından yönlendirildiği (güç) ve bu dolaşımdan kimin yarar sağlayacağının belirleyicisinin (siyaset) kimler olduğuna bağlıdır. Evet burada ilgili konulardaki güç ve siyasetin (power ve politics) kimin elinde olduğunun önemli olduğundan bahsedilmektedir. Bu iki kavram küreselleşme sürecini anlamada (iyi ve kötü yönleriyle) önemli girdi unsuru olmaktadır (Navarro, 1998: 743). Ortodoks ekonomik görüş küreselleşmenin hem istendik hem de kaçınılmaz olduğunu ileri sürmektedir. Bu görüşe göre sermaye hareketleri beraberinde daha iyi yaşam koşullarını ve herkes için sağlığı getirir. Ancak son 20 yıldır dünyada zenginler ile fakirler arasındaki uçurum gittikçe artmaktadır (Unwin ve diğ, 1998: 1401). Küreselleşmenin sağlığın geliştirilmesi konusunda beraberinde avantajlar da getirdiği belirtilmektedir. Ulusal ve uluslararası düzeydeki sağlık çalışanları birliklerince üstlenilen koordinasyon, yönlendirme faaliyetleri sayesinde kamu ve politik fikirlerin harekete geçmesini sağlayarak ÇUŞ ve uluslararası ekonomik kuruluşlar (DB, IMF vb) üzerinde baskılar oluşturabilirler. Örneğin bu gruplar, gerekli kamu sağlık fonksiyonlarının yerine getirilmesi veya sağlığın promosyonu konusunda baskı yapabilirler (Unwin ve diğ, 1998: 1401). Küresel problemler beraberinde küresel tepkiler de getirir (diyalektik ilkesi). Bu anlamda bakıldığında kimi sağlık problemleri için (AIDS, vs) küreselleşmenin fırsatlar doğurabileceği söylenebilir. Ancak şu anki küreselleşme doğası ve dinamikleri gereği üretim ve tüketim süreçlerinin ticarileştirilmesine dayandığından yerel düzeydeki sağlık ihtiyaçlarının karşılanması noktasında tehditler teşkil edebilmektedir. Küreselleşmenin bu yönlü özelliğinin en önemli yansıması 1990 lı yılların ikinci yarısından itibaren GATS ile küreselleşmenin anayasasını hazırlayan DTÖ nün hemen hemen bütün alanlarda ve bu arada da sağlık politikası arenasında çok güçlü bir aktör olarak pozisyon almış olmasıdır.

8 Yıldırım, H.H. ve Yalçın, T. Küreselleşme ve Uluslararası Ticaret: Uluslararası Sağlık Politikasında 8 Küreselleşme bazı sağlık problemlerinin daha kısa sürede çözüme kavuşturulmasını sağlayabilir. Bunun bir çok nedeni var. Bunlar; çok hızlı gelişen teknoloji sayesinde iletişim artmaktadır. Gelişmekte olan ülkelerin sağlık sorunları eş zamanlı olarak gelişmiş bir ülkenin de sorunu olabilmekte ve gelişmiş ülke bu problemi içselleştirip sahiplenebilmektedir. Diğer bir neden olarak ortaya çıkan sinerjik enerji çözüm alternatiflerini, alternatiflerin etkililiğini arttırmakta ve kolaylaştırmaktadır. Küreselleşmenin sağlık sistemleri üzerinde çok önemli etkileri söz konusudur. Bu etkiler hem fırsatlar hem de tehditler içermektedir. Küreselleşme sağlık sistemlerini direkt olarak etkilemeye (örneğin kamu finansmanının azalması, yeni teknolojilerin kullanıma sunulması gibi) ek olarak sağlığın belirleyicilerini de etkilemek yolu ile ve hakkaniyet ve fakirliği de etkilemek suretiyle sağlık sistemleri ve politikaları üzerinde önemli etkilere sahip olacaktır (Adams, 2001). Artan demokrasi yolu ile daha kaliteli hizmet sunumunu sağlaması, tüketici tercihlerine duyarlılığın artması, sosyal güvenlik kapsamının genişlemesi ve hakkaniyetin sağlanması yolu ile daha iyi sağlık için katkı sağlayabilir. Diğer taraftan finansal istikrarsızlık yolu ile de sağlık statüsüne zarar verebilir (Block, 1997: 188). Küreselleşme; zengin ve yoksul kesim arasındaki uçurumu artırmak yolu ile, küçülen dünyada kaynakların aşırı tüketilmesi ve küresel ısınma yolu ile sağlık statüsü üzerinde olumsuz etkilere sahip olabilir. ULUSLAR ARASI SAĞLIK POLİTİKASI GÜNDEMİ VE AKTÖRLER Dünyada yaşanan küreselleşme çerçevesinde kamu politikaları açısından yeni bir döneme girilmiş bulunmaktadır. Bu dönem iç ve dış politikaların içiçeleştiği, ulusal ve uluslararası çıkarların çatıştığı, çok taraflı aktörlerce belirlenen politika stratejilerinin varlığı ile ortaya konulabilir. Yeni uluslararası sağlık politikası arenasında aktörlerin sayıları gittikçe artmaktadır (Kickbusch, 2000: 979). Son dönemlerde uluslararası sağlık alanına yeni bir entelektüel dinamizmin hakim olduğu söylenebilir. Bu dinamizm 1970 lerin sonlarında ve 1980 lerin başlarında bu kadar yoğun değildi. Ancak bu değişim bir boşlukta meydana gelmedi. Berlin Duvarı nın yıkılışından bu yana bu çarpıcı değişim süregelmektedir. Güç blokları arasındaki soğuk savaşın ortadan kalkması ile birlikte uluslararası sistemle ilgili bir çok soruda gündeme gelmiştir. Bunların başında Birleşmiş Milletler in (BM) bir çok kuruluşunun ve onun yakın işbirlikçi kuruluşlarının görevleri, amaçları, ilişkileri ve gelecekteki pozisyonları gibi açılardan kritik bir gözle sorgulanmaları gelmektedir. Diğer taraftan uluslararası sağlık alanı son dönemlerde ciddi bir incelemeye konu olmuştur. Bu inceleme özellikle DSÖ nün liderliği, diğer aktörlerle olan rekabet pozisyonu açısından olmuştur de yeni Genel Direktörün atanması ile birlikte DSÖ yeni bir döneme girmiştir (Kickbusch, 2000: 979). Uluslar arası sağlık politikası gündemi, son dönemlerde yeni dünya düzeni ve küreselleşme sürecinin dinamikleri doğrultusunda, her alanda olduğu gibi sağlık politikası arenasında da;

9 Yıldırım, H.H. ve Yalçın, T. Küreselleşme ve Uluslararası Ticaret: Uluslararası Sağlık Politikasında 9 liberal politika stratejilerinin hakimiyetinde şekillenmektedir. Bu çerçevede uluslar arası sağlık politikası arenasında politika belirleme ve uygulama sürecinde aktörlerin rolleri, nitelikleri ve sayıları da farklılaşmaktadır. Aşağıda bu aktörlerden DSÖ, DB, IMF ve DTÖ nün rolleri incelenecektir. DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ Sağlık koşullarının iyileştirilmesi yönünde uluslararası işbirliği ve mümkün olduğunca en üst düzey sağlık seviyesini sağlamak amacıyla kurulan DSÖ, yılları arasında uluslararası sağlık arenasında oldukça etkiliydi den sonra WB ön plana çıkmaya başlamıştır. DSÖ, kurulduktan kısa bir süre sonra ortaya koyduğu Temel Sağlık Hizmetleri (TSH) felsefesi çerçevesinde sağlık hizmetlerinin hakkaniyetli bir biçimde herkese sunulması ve dünya ölçeğinde de desteklenmesi gerektiğini ortaya koymuştur. DSÖ ağırlıklı olarak kapsamlı TSH ni savunuyordu (Zwi ve Mills, 1995: 312). DSÖ nün Sağlıktaki Fonksiyonları DSÖ, tıbbi konularda teknik danışmanlık ve yardım sağlamak, standartları belirlemek, sağlık politikalarındaki değişimleri yönlendirmek ve desteklemek (health for all by the 2000 gibi), araştırma, toplantılar ve yayınlar yoluyla sağlık politikalarını etkilemek gibi fonksiyonlara sahiptir. İnsangücü, bilgi ve deneyimler açısından eşsiz bir potansiyele sahip olan DSÖ, finansal sınırlıklar nedeniyle bunu etkili bir şekilde kullanamamaktadır. DSÖ, uluslar arası sağlık politikası arenasında son dönemlerde kaybolan prestijini, yeniden tesis etmek için yeni Direktörü Gro Harlem Brundland ile bir dizi çalışma başlatmıştır. Bu çalışmalar ilk meyvesini uluslar arası sağlık politikası gündeminin en üst sırasına yerleşen The World Health Report 2000 Health Systems: Improving Performance adlı raporu ile vermiştir. Bu rapor DSÖ üyesi 191 ülkenin ilk defa sağlık sistemlerinin performanslarını karşılaştırarak bir sağlık sistemleri lig tablosu sunmaktadır. DÜNYA BANKASI Kalkınma projeleri için uzun dönemli krediler (program ve proje kredileri) sağlamak için kurulan DB, güçlü finansal kaynakları, analitik kapasitesi ve politik ağırlığı gibi özellikleri ile dünyada uluslararası arenada önemli bir yere sahiptir (Pavignani, 2000: 181). DB nin Uluslararası Sağlık Politikası Alanında Üstlendiği Politika Rolleri ve Gerekçeleri DB, uluslararası sağlık alanında dört farklı alana yoğunlaşmaktadır: 1) kredi verme, 2) kalkınma bağışları/hibeleri, 3) politika danışmanlığı (ağırlıklı olarak maliyet-etkililik prensiplerine göre kaynak tahsisi ve sağlık hizmetlerinde kamunun ve özel sektörün rolünü yeniden tanımlama) ve 4) araştırma (Beyer ve diğ, 2000: 172). DSÖ nün 1980 lerin sonlarında ve 1990 ların başlarında uluslararası sağlık politikası arenasında etkisinin azalmasına paralel olarak ortaya çıkan politika boşluğunu DB

10 Yıldırım, H.H. ve Yalçın, T. Küreselleşme ve Uluslararası Ticaret: Uluslararası Sağlık Politikasında 10 doldurmuştur. Dünyada yaşanan küreselleşme akımları (ticarileşme, özelleştirme, ekonominin liberalizasyonu, deregülasyon) DSÖ nün uluslararası sağlık politikası arenasındaki rolünü oldukça sınırlamış (Zwi, 2000: 167) ve finans sağlama konusundaki çok güçlü olması dolayısıyla DB yi ön plana çıkarmıştır. Son on yıllık süreçte DB, düşük ve orta gelirli ülkelerin sağlık sektörlerinde en büyük dış finansör ve ulusal ve uluslararası sağlık politikası tartışmalarında önemli bir role sahip olmuştur. DB nin uluslararası sağlık politikasına ilişkin yeni stratejisi üç başlık altında toplanabilir: 1) fakirlerin sağlığını, beslenmesini ve nüfus sonuçlarını (population outcomes) geliştirmek (improving), 2) sağlık sistemlerinin performanslarını geliştirmek ve 3) sürdürülebilir sağlık finansmanını sağlamak olarak verilebilir (Beyer ve diğ, 2000: 169). Önlenebilir milyonlarca ölümlerin ve tedavi edilebilir hastalıkların varlığı, sağlık sisteminin verimsizliği, etkili olmayışı ve hakkaniyetsizliği, sağlık sektörünün ekonomik ve mali önemi, sağlık sektöründe önceliklerin değişmesi, imaj tazelemek, diğer uluslar arası kuruluşların (özellikle DSÖ) sağlık arenasındaki göreceli rollerinin azalması ile doğan boşluğu doldurmadb diğer alanlarda olduğu gibi sağlık sektörüne verdiği kredilerin geri dönüşünü sağlayabilmek ve bu dönüşü garantiye alabilmek için kendi oluşturduğu sağlık politika stratejilerini borçlu muhataplarına benimsetmeye çalışmak gibi hususlar, DB nin sağlık sektöründeki rolünü artırmaya iten temel nedenler arasındadır (Beyer ve diğ, 2000: ; Ugalde ve Jackson, 1996: 529). Araştırma ve Yayınlar DB, yaptığı araştırma ve yayınlarla çok aktif ve güçlü bir şekilde gelecek için vizyonunu ortaya koymuştur de sağlık hizmetlerinde finansman, kullanıcı katkıları ve maliyet kazanımı ana temasını işleyen ve sağlık hizmetlerini bu yolla özelleştirmeye çalışan yayınıyla (Financing Health Services in Developing Countries: An Agenda For Reform, 1987) çok etkileyici bir çıkış yapmıştır. Daha sonra, bu radikal politika değişimlerine gelen eleştirileri dikkate alarak sağlığa ilişkin politika söylemlerini biraz daha yumuşatarak ama ana temasından vazgeçmeden DSR 1993 le (World Development Report: Investing in Health, 1993) uluslararası sağlık politikası alanına yeni bir çehre kazandırmıştır. DRS 1993 de DB sağlık reformlarının; kamu-özel karışımı hizmet sağlanması, kamu kaynaklarının en önemli sağlık alanlarına maliyet etkili bir yaklaşımla tahsis edilmesini önermiştir. Başka bir ifade ile DRS 1993, sağlık alanında önceliklerin maliyet etkililik prensipleri çerçevesinde belirlenmesini ortaya koymaktadır. Health, Nutrition, and Population (HNP) Sector Strategy (1997), adlı raporu DB nin sağlık alanına ilişkin 21. yüzyıldaki stratejilerini içeren kapsamlı bir çalışmasıdır. (Zwi, 2000: 167; Zwi ve Mills, 1995: 313). Dünya bankasına getirilen en büyük eleştirilerin başında DB nin yerel teşhis ve çözümleri bir kenara bırakıp global reçetelerle ülke sağlık problemlerini çözmeye çalışmasıdır (Buse ve Walt, 2000: 178). ULUSLARARASI PARA FONU

11 Yıldırım, H.H. ve Yalçın, T. Küreselleşme ve Uluslararası Ticaret: Uluslararası Sağlık Politikasında 11 IMF, uluslar arası ticareti ve döviz kuru politikalarını düzenlemek ve dış ödemeler tıkanıklıklarını gidermek amacıyla 1946 yılında kuruldu. IMF nin kuruluş amacı, uygulanacak para politikaları konusunda hükümetler arası eşgüdümü sağlamak ve ödemeler dengesi bozulan ülkelere destek olmaktır. IMF geçici mali sorunları aşmak için ülkelere, kısa dönemli kredi vermektedir (Gürses, 10 Mart 2001). ABD, İngiltere, Fransa ve Japonya IMF ve Dünya Bankası nda %40 ın üzerinde bir oy hakkına sahiptir. Bunlar arasında da en fazla katkı ABD den gelmekte ve söz hakkı da en fazla ABD ye ait olmaktadır. Özellikle 1980 lerin sonlarına doğru IMF ve Dünya Bankası nın temel işlevi gelişmekte olan ülkeleri küreselleşen ekonomik pazara entegre etmek olmuştur (Gürses, 10 Mart 2001). Bu işleve 1990 ların ortasına doğru DTÖ de ortak olmuştur. IMF nin sağlığa ilişkin doğrudan bir politikası olmamasına karşılık izlediği yapısal uyum programları (daha fazla bilgi için Yıldırım a (2000) başvurulabilir), diğer bütün sektörleri olduğu gibi sağlık politikalarını da çok ciddi bir şekilde etkilemektedir. Bu etkileme ağırlıklı olarak sağlık hizmetlerinde özelleştirme, deregülasyon, kamunun payının azaltılması gibi açılardan ortaya çıkmaktadır. DÜNYA TİCARET ÖRGÜTÜ VE HİZMET TİCARETİ GENEL ANLAŞMASI (GATS): Küreselleşmenin Anayasası 1948 de kurulan Ticaret ve Tarifeler Hakkında Genel Anlaşma (GATT), DB ve IMF ile birlikte, uluslar arası ekonomiyi düzenlemek ve 1930 ların yıkıcı koruma politikalarına geri dönmeyi engellemek için kurulan çok-taraflı üç kurumdan biridir. GATT başlangıçta Birleşmiş Milletlerin iddialı uzman kuruluşu Uluslararası Ticaret Örgütü nün (UTÖ), parçası olarak tasarlanmıştı. Sadece ticaretle değil aynı zamanda istihdam, mal düzenlemeleri, kısıtlayıcı ticari uygulamalar, uluslar arası yatırım ve hizmetler konuları da kapsanacaktı. Hevesler gerçekleşmedi ve UTÖ fikri rafa kaldırıldı. Böylece GATT, 1995 de DTÖ kuruluncaya kadar uluslar arası ticaret sorunlarıyla uğraşan tek araç olarak kaldı (AKTT, tarihsiz, 8) lerin başlarında ekonomik durgunluğun yarattığı ticaret ortamının bozulması, dünya ekonomisinin artan küreselleşmesi ve GATT sisteminde ortaya çıkan problemler, üyeleri çok taraflı sistemin güçlendirilip genişletilmesi gereğine inandırdı. Bunun sonucunda Uruguay Konferansı kararı alındı (AKTT, tarihsiz: 9). DTÖ, Eylül 1986 da başlayan ve 15 Aralık 1993 tarihinde tamamlanan Uruguay Roundu müzakereleri sonucunda 15 Nisan 1994 te Marakeş de imzalanan ve 1 Ocak 1995 de yürürlüğe giren Nihai Senet içerisinde yer alan DTÖ Kuruluş Anlaşması ile kurulmuştur (HM, 2001). IMF ve DB ile eşit statüdedir. GATT sadece mal ticareti ile ilgilenirdi. DTÖ ise, mal, hizmet ve fikri mülkiyet alanlarını kapsamına alan daha geniş bir oluşumdur. GATT geçici bir örgüt olmasına karşılık DTÖ sürekli bir örgüttür (AKTT, tarihsiz: 8).

12 Yıldırım, H.H. ve Yalçın, T. Küreselleşme ve Uluslararası Ticaret: Uluslararası Sağlık Politikasında 12 DTÖ nün kuralları 12 ticaret anlaşmalarından oluşurlar. Bunlardan birisi de hizmet sektörlerine ilişkin düzenlemeleri kapsayan GATS tır. GATS çok karmaşık bir yapıya sahiptir. Su, teleküminikasyon, sağlık ve eğitim gibi sektörler de dahil olmak üzere yaklaşık 160 hizmet endüstrisini kapsayan bir çerçeveye sahiptir (Pollock ve Price, 2000: 1995). DTÖ, küresel yönetim ve denetim sürecinin sadece bir unsurudur. Uluslar arası normların oluşturulması, uygulanması ve denetimi DTÖ gibi uluslar arası arenada faaliyet gösteren bir çok kuruluşun (WB, IMF, NGOs gibi) bir fonksiyonu olmaktadır (Lamy, 2001). DTÖ nün anlaşmaları üç temel kural üzerine inşa edilmektedir: Bunlar 1) üye ülkelerin ticaret ortaklıkları arasında ayırımcılık yapmalarına izin verilmez, 2) yabancı firmalar ile ulusal firmalar aynı muameleye tabi olurlar ve 3) üye ülkeler rekabeti önleyici düzenlemeleri ortadan kaldırmak durumundadırlar (Pollock ve Price, 2000: 1995). DTÖ nün Amacı DTÖ, Uruguay Roundu çerçevesinde 1995 de, global kurallar koyarak dünya ölçeğindeki ticareti ve serbest piyasayı yaygınlaştırmak amacı ile kurulmuştur (Barış ve McLeod, 2000: 192; Price ve diğ, 1999: 1889; Pollock ve Price, 2000: 1995). Başka bir ifade ile DTÖ nün nihai amacı, özelleştirme ve deregülasyon yolu ile üye ülkelerin kamu sektör hizmetlerini dış yatırıma ve ticarete açmak için baskıları artırmaktır (Pollock ve Price, 200: 1995).1980 lerin sonlarından bu yana kamusal hizmet alanlarında (eğitim, sağlık vb) reformlar adı altında; yeni kamu yönetimi, hizmet ihaleleri, özelleştirme, deregülasyon, kullanıcı katkıları, yap-işlet-devret gibi politika araçları kullanılarak DTÖ nün bu amacı sağlanmaya çalışılmaktadır (Price ve diğ, 1999: 1889). GATS: Amaçlar, Kapsam ve Kurallar Amaç Uruguay Roundu nun en önemli sonucu olan GATS ın kuruluş amacı GATT ile aynıdır. Buna göre GATS ın temel amacı; çok taraflı anlaşmalar yolu ile yatırım ve ticaret imkanlarını geliştirmek, ticari ilişkileri çok taraflı anlaşmalar yolu ile istikrara kavuşturmak ve hizmet ticaretinde liberalizasyonu sağlamaktır. Bu amaçların yanında; değişime karşı olan iç dinamikleri bertaraf etmek, sektörel büyümeyi sağlamak için imkanları geliştirmek ve genel ekonomik verimliliği teşvik etmek ve geliştirmektir (WTO, 2001). Başka bir ifade ile GATS ın amacı, minumum kamu müdahalesi ve serbest piyasaya dayalı olarak global ölçekte ekonomik istikrarı ve büyümeyi gerçekleştirmektir (Price ve diğ, 1999: 1889; Pollock ve Price, 2000: 1995). Kapsam Tüm DTÖ üyesi ülkeler (130 ülkeden fazla) aynı zamanda GATS ında kapsamındadırlar. Bütün hizmet alanları GATS kapsamındadır. Ancak bazı istisnalar (genel ve güvenlik) söz

13 Yıldırım, H.H. ve Yalçın, T. Küreselleşme ve Uluslararası Ticaret: Uluslararası Sağlık Politikasında 13 konusudur (WTO, 2001). Bunlar istisnalar ve sağlık hizmetleri bölümünde kısaca ele alınmaktadır. Hizmet Arzı Biçimleri Hizmete konu olan ürünün üretiminin de piyasa koşullarına uygun olarak gerçekleştirilmesi gerekmektedir. Hizmetlerin arzı ve tüketimi GATS çerçevesinde 4 ana başlık altında ele alınıyor. Bunlar (Barış ve McLeod, 2000: 193; Demirkan, ; WTO, 2001): 1. Sınır ötesi ticaret: Bir üye ülke üretilen bir hizmetin, bir başka üye ülkede satılması. Örnek, uluslar arası posta ve iletişim hizmetleri, teleeğitim ve teletıp (telemedicine) gibi teknoloji yolu ile gerçekleştirilen ticarettir. 2. Yurt dışında tüketim: Üye ülkede üretilen bir hizmetin, aynı ülkede geçici olarak bulunan başka bir üye ülke yurttaşına sunulması. Örneğin, sağlık hizmetleri, turizm hizmetleri. Örneğin sağlık turizmi gibi veya dışarıda sağlık hizmetleri almak isteyenlerin tüketimi gibi. 3. Ticari varlık: Bir ülkenin, diğer üye ülkenin topraklarında oluşturulan ticari varlık. Örnek, yabancı bankaların başka ülkelerde şube açması. Örneğin yabancı girişimcilerin hastane veya sağlık merkezleri açmaları gibi. 4. Gerçek kişilerin hareketliliği: Bir üye ülkenin bir servis sağlayıcısı tarafından sağlanan hizmetlerin, başka bir üye ülkenin farklı bir üye ülkedeki yurttaşları üzerinden ticarete konu edilmesi. Bu madde ile dünya çapında faaliyet gösteren lojistik (UPS ve DHL benzeri) şirketlerin ülkelerdeki sığınmacı ya da göçmenleri tüm hakları ihlal ederek istihdam etmesi meşrulaştırılıyor. Örneğin muhasebeciler, hekimler, öğretmenler gibi. Geçici veya kalıcı olarak tıbbi ve sağlık personelinin başka ülkelere göç etmesi sağlık hizmetlerine ilişkin bir örnek olarak verilebilir. Uyulması Gereken Yükümlülükler GATS çerçevesinde üye ülkelerin uyması gereken yükümlülükler temelde iki ana başlık altında toplanmaktadır. Bunlar; 1) genel yükümlülükler, sektörel taahhütler göz önünde bulundurulmaksızın direkt ve otomatik olarak tüm üye ülkelerin yerine getirmesi gereken yükümlülüklerdir. Örneğin şeffaflık gibi. 2) Spesifik yükümlülükler, bu yükümlülükler daha özele inmiş ve sadece ilgili sektörü bağlayıcı nitelikte olan yükümlülüklerdir. Örneğin ilgili sektörde ülkenin piyasaya ulaşabilirliği garanti etmesi gibi (WTO, ). GATS görüşmeleri 11 ana başlık altında yürütülüyor. Bu görüşmelerde dikkat edilen konuların başında nihai anlaşma metninde olabildiğince esnek kelime ve cümlelerin kullanılmaya özen gösterilmesi gelmektedir. Buradaki temel amaç; bütün sektörleri ve alanları kapsayabilecek bir metin ortaya çıkarmaktır. Uluslar arası ticarete ve piyasaya açılması için üzerinde anlaşılan kategoriler aşağıdaki gibidir: 1) Telefon, posta ve iletişim hizmetleri, 2) İnşaat ve bağlantılı mühendislik hizmetleri, 3) Eğitim, 4) Su iletim sistemleri, enerji ve su atık işleme, 5) Tüm çevresel hizmetler, 6) Sosyal hizmetleri de

14 Yıldırım, H.H. ve Yalçın, T. Küreselleşme ve Uluslararası Ticaret: Uluslararası Sağlık Politikasında 14 kapsayan sağlık hizmetleri, 7) Turizm, seyahat ve bu iki sektörle bağlantılı tüm hizmet ve ürünlerin üretimi, 8) Kültürel ve sportif hizmetler, 9) Kara, hava, deniz ve tüm diğer ulaşım hizmetleri ve 10) Diğer hizmet alanları (Demirkan, 2001: 6). Uyuşmazlıkların Halli Üye ülkeler arasında bir ticari anlaşmazlık olduğunda konu DTÖ nün uyuşmazlık mahkemesinde görüşülür. Bu davalar bazen, halk sağlığını korumaya yönelik kamu politikalarını bile sorgulamaktadır. Örneğin AB nin yapay büyüme hormonuyla beslenmiş sığırların etinin ithalini engelleyen bir kamu politikası vardır. ABD delegeleri bu uygulamayı, Amerikan ÇUŞ sinin Avrupa ya et ihracatını engellediği için uyuşmazlık mahkemesinde dava etmiş ve davayı kazanmışlardır. DTÖ nün kurallarına göre mahkemede kaybeden taraf 1) ya ticarete engel sayılıp sorgulanan kamu politikasını değiştirir, 2) ya davacı ülkeye tazminat öder ya da 3) tüm üye ülkelerin ticari müeyyideleri ile karşılaşır. Bu davada AB, ABD ye tazminat ödemiştir (Balkan, 2000). GATS İstisnaları, Sağlık Hizmetleri ve Sağlık Politikaları GATS çerçevesinde istisnalar (muafiyetler) iki temel başlıkta ele alınmıştır. Bunlardan birincisi genel istisnalar ve ikincisi ise güvenlik istisnaları dır. Genel istisnalar bölümünde üye devletlerin, ahlakı ve kamu düzenini korumak ve sürdürmek için gerekli önlemleri alabileceği belirtilmektedir. Maddede ayrıca üyelerin insanların, hayvanların veya yerkürenin yaşamını veya sağlığını da korumak üzere bazı önlemler alabileceğini hükme bağlamaktadır. Güvenlik istisnaları bölümünde ise, bir ülkenin temel güvenlik çıkarlarını korumak üzere veya uluslararası barış ve güvenliği sürdürmek için Birleşmiş Milletler Şartı na ilişkin sorumluluklarını yerine getirmek için çeşitli önlemler alabileceğini/faaliyetlerde bulunabileceğini karara bağlamıştır (WTO, 2001). GATS ın I(3) maddesi istisnalarla ilgilidir. Buna göre ticari kurallara göre ve rekabet çerçevesinde işlem görmeyen ve kamusal otorite tarafından sunulan hizmetler GATS ın kapsamı dışındadır. Örneğin Merkez Bankaları, diğer parasal otoriteler, kamu emeklilik planları, sosyal güvenlik gibi alanlar GATS kurallarından muaftırlar (WTO, 2001). Uruguay Roundu (Konferansı) istisnalar bölümünde sağlık ve sosyal hizmetleri kamu hizmetleri olarak tanımlayıp üye ülkelere sağlık hizmetlerinin GATS ilkeleri doğrultusunda işlem görmelerini koruma altına almak için bir fırsat vermektedir. GATS ın istisnalar maddesinde (madde 1.3), kamu hizmetleri; ne ticari esaslara göre ne de rekabet şartlarında sunulmayan hizmetler olarak nitelendirilmektedir. Ancak GATS ın 19. maddesi üye ülkelerin en üst seviyede liberalizasyonu sağlamak için müzakere görüşmelerini sürdürmelerini temenni ederek bu korumacılığa son verebilecek esnek ve yuvarlak ifadeleri içermektedir (Price, 1999:1890). DTÖ sekreteryası üye ülkelerin kamusal hizmetlerini piyasaya açıp açmama konularında serbest olduklarını belirtmektedir. Ancak GATS ın istisnalarla ilgili maddesine bakıldığında GATS ın genelinde görülen esnek ifadeler burada da görülmektedir.

15 Yıldırım, H.H. ve Yalçın, T. Küreselleşme ve Uluslararası Ticaret: Uluslararası Sağlık Politikasında 15 Dolayısıyla ilgili maddeye bakarak sağlık hizmetlerinin istisnalara ilişkin pozisyonunu ortaya koymak kişiden kişiye, kurumdan kuruma, ülkeden ülkeye değişebilecektir. Ancak şu bir gerçek ki GATS ın amacı sağlık hizmetleri de dahil tüm hizmetleri uluslar arası ticarete ve rekabete açmaktır. Dolayısıyla GATS ın bu istisnalar kısmına bakarak, bir görüşe göre sağlık hizmetleri kamunun sorumluluğundadır dolayısıyla GATS a konu olamaz demek gerçekleri saptırmaktan başka bir şey değildir. Sağlık hizmetleri GATS ın neresinde yer alıyor? Sağlık hizmetlerinin GATS çerçevesindeki pozisyonunu belirlemek için malların tasnifine ilişkin ayırıma başvurmakta yarar vardır. Mallar temelde üç gruba ayrılarak incelenmektedir: 1) kamu malı, 2) karma mal (yarı kamu/merit goods) ve 3) özel mal. Bu tasnife göre sağlık hizmetlerinin bir kısmının kamu malı (örneğin aşılama, koruyucu sağlık hizmetleri vb), bir kısmının karma mal ve bir kısmının da özel mal (bireysel sağlık hizmetleri, ilaç, diş sağlığı hizmetleri gibi) grubuna girdiği belirtilmektedir. Bu tasniften hareketle kamu malı niteliğindeki sağlık hizmetlerinin GATS ın genel istisnalarına dahil edilebileceği (tam net olmamakla beraber), ancak karma ve özel mal grubuna dahil olan diğer tüm sağlık hizmetlerinin istisnalara dahil edilemeyeceği ve GATS çerçevesinde yani uluslar arası ticarete ve rekabete konu olabileceğini kesin bir dille söylemek olanaklıdır. Nitekim Türkiye de dahil bir çok ülke GATS çerçevesinde sürdürülen ve 2002 ye kadar bitirilmesi planlanan müzakerelerde sağlık hizmetlerini (hastaneler, ilaç sektörü, sigortalar, profesyonellerin ve hastaların serbest dolaşımı gibi) uluslar arası ticarete ve rekabete açacaklarını taahhüt etmişlerdir. Sonuç olarak tam kamu sağlık hizmetleri, yani kar getirmeyen sağlık hizmetleri hariç (örneğin koruyucu sağlık hizmetleri gibi) diğer bütün sağlık hizmetleri kısa dönemde olmasa da orta ve uzun dönemde GATS çerçevesinde işlem görecektir. Başka bir ifade ile uluslar arası ticarete konu olabilecektir. Uluslararası Sağlık Politikasında Değişen Dinamikler: Neden Global Sağlık Politikaları? 1970 lere kadar ulusal sağlık politikaları ön planda iken (ülkeler bireysel olarak kendi sağlık politikalarını belirlemekte idiler), 1970 lerin başı ile 1980 lerin sonlarına kadar uluslar arası sağlık politikası ağırlıkta idi (DSÖ ön planda idi) lardan sonra ise dünyada görülen küreselleşme akımlarına paralel olarak global sağlık politikaları (DB ve DTÖ ön planda) ön plana çıkmıştır. Küresel ölçekte sağlık politikalarının oluşturulması ve uygulanmaya çalışılmasının bir çok nedeni olabilir. Bunlardan bazıları şu şekilde ifade edilebilir: 1) Küreselleşme çerçevesinde artık bütün sektörlere ilişkin politikalar global düzeyde ele alınmaktadır. Sağlığa ilişkin politikalar da bu sürecin bir parçası olmaktadır. 2) DB, IMF ve DTÖ gibi uluslar arası kuruluşların yeni dünya düzenine ilişkin bakış açılarının yansıması ve GATS ın gereği tüm hizmet alanlarının global bağlamda ticarete açılması söz konusudur. 3) GATS, çok geniş bir yelpazede sağlık hizmetlerini de kapsayacak biçimde tüm mal ve hizmetlere ilişkin

16 Yıldırım, H.H. ve Yalçın, T. Küreselleşme ve Uluslararası Ticaret: Uluslararası Sağlık Politikasında 16 küreselleşmenin anayasasını ortaya koyan bir çerçeveye sahiptir. 4) Artık politikalar belirlenirken, uygulanırken ve denetlenirken temel referans kaynağı GATS olacaktır. Uluslararası sağlık politikası, WHO tarafından 1970 lerin sonlarında gündeme getirildi. İkinci dünya savaşından sonra kurulan WHO, ilk olarak hastalıkların kontrolü ve eradikasyonu üzerinde durmuş, evrensel bazlı bilgi sağlama ve teknik danışmanlık verme gibi fonksiyonları üstlenmiştir. Ancak WHO nun bu fonksiyonları zamanla 1970 lerin ortasında hem çevresel/ortamsal (contextual) hem de WHO nun kendi içersisindeki çeşitli nedenlerden dolayı değişime uğramıştır (Kickbusch, 2000: 981) lerin sonlarında dünya çok hızlı bir şekilde değişim sürecinin içine girmiştir. Dünyadaki ulusal sağlık sistemleri kriz içine girmişler ve yeni sağlık problemleri ortaya çıkmaya başlamıştır. Sağlık hizmetlerine ayrılan kaynaklarda bir azalma yaşanmış, maliyetler gittikçe yükselmeye başlamış, kamunun sağlık hizmetlerindeki rolü sorgulanmaya başlanmış ve sağlık hizmetlerinde özel sektörden medet umulmaya başlamıştır. Ülkeler yeni global çevresel ortamda ortaya çıkan bu tür problemlerin üstesinden gelmek için çözüm arayışlarına başlamışlardır. Artık WHO, bu yeni problemlere cevap veremez duruma gelmiştir. İşte tam bu noktada DB, prestijini, parasını ve gücünü kullanarak WHO dan doğan boşluğu doldurmaya başlamıştır. İlk başlarda DB, daha radikal politika araçları (kullanıcı katkıları, özelleştirme gibi) ve söylemlerle uluslar arası sağlık politikası arenasında etkili olmaya çalışırken, sonraları daha sosyalize olmuş söylemlerle bu etkiyi devam ettirmeye çalışmıştır (Kickbusch, 2000: 982). Günümüzde kamu politikasında yeni bir dönem başlamıştır. Bu yeni dönem, ulusal ve uluslararası çıkarların; iç ve dış politikaların üst üste geldiği, bölgesel, yerel, ulusal ve uluslararası bağlamda yeni aktörlerin politika oluşturma ve uygulama sahnesine çıktığı bir dönemdir. Özel sektör ve sivil toplum güç dengelerinde daha fazla söz sahibi olmaya başlamıştır. Eskiden uluslararası arenada devletlerin çıkarlarını yine devletler kendileri sağlamaya çalışırlardı. Şimdi ise devletler çıkarlarını uluslararası arenada faaliyet gösteren uluslararası organizasyonlarla işbirliği yoluna giderek sağlamaya çalışmaktadırlar (Kickbusch, 2000: 980). Bu yeni ortamı oluşturan dinamikler genellikle küreselleşme kavramı ile açıklanmaya çalışılmaktadır. Küreselleşme görünmez bir el yardımıyla dünyaya musallat edilmiş bir olgu değildir. Daha önce de ifade dildiği gibi küreselleşmenin merkezinde güç ve siyaset olguları yatmaktadır. Bu güç ve siyaset gerçeği DTÖ nün kurulması ile kurumsallaşmıştır. İşte bu yeni küresel ortamda diğer sektörlere ilişkin politikalarda olduğu gibi sağlık sektörüne ilişkin politikalar da artık küresel düzeyde belirlenmektedir. Yani küresel sağlık politikası yolu ile sağlık politikaları şekillenmektedir (Kickbusch, 2000: 980). Soğuk savaş sonrası (1980 lerin sonlarından bu yana) oluşan uluslar arası düzende sağlığın yeri ne olmuştur? Bu dönemde sağlıktaki öncelikler ve bu önceliklere uluslar arası sağlık

17 Yıldırım, H.H. ve Yalçın, T. Küreselleşme ve Uluslararası Ticaret: Uluslararası Sağlık Politikasında 17 politikasının yanıtları neler olmuştur? Bu soruların cevaplarını aşağıdaki şekilde sıralamak olanaklıdır (Kickbusch, 2000: 983): 1. Uluslar arası sağlık arenasında aktörlerin sayısı artmıştır. 2. Global sağlık piyasası büyümüştür ve sağlık hizmetlerinde özelleştirme artmıştır. 3. Ekonomik gelişme ve ticaret için sağlığın, sağlığa ilişkin verilerin önemi artmıştır. 4. Yeni hastalıkların önemi artmaya başlamıştır. 5. Sağlığın bir insan hakkı olduğu görüşü ön plana çıkmıştır. Sağlık ve ticaret, kadın hakları, fikri mülkiyet hakları, gıda güvenliği ve yapısal uyum programları gibi global meseleler artık global düzeyde farklı aktörlerin (G8, Bretton Wood Kuruluşları, AB, global şirketler gibi aktörler) işbirliğinde ortaya koyacakları global politika stratejileri ile şekillenecektir (Kickbusch, 2000: 985). TÜRKİYE, AVRUPA BİRLİĞİ, GATS VE SAĞLIK HİZMETLERİ DTÖ nün bir üyesi olan ve GATS a taraf olan Türkiye de müzakereler ve koordinasyon işlemleri Hazine Müsteşarlığı Banka ve Kambiyo Genel Müdürlüğü nce (HMBKGM) yürütülmektedir. Taahhüt listelerinin hazırlanmasına ilişkin ulusal çalışmalar yaklaşık olarak 5 yıldır sürmektedir. Bu süreçte sağlıktan ulaştırmaya, eğitimden mesleki hizmetlere kadar tüm hizmet dalları için HMBKGM koordinasyonunda yetkili kamu kurum ve kuruluşları ile ilgili meslek odalarının katkılarıyla Türkiye nin taahhüt listeleri hazırlanarak DTÖ Sekreteryası na sunulmuştur. Türkiye aşağıda belirtilen hizmet sektörlerinde taahhütte bulunmuştur (HM, 2001): 1. Mesleki hizmetler (uzmanlık gerektiren hizmetler, bilgisayar ve ilgili hizmetler, diğer mesleki hizmetler). 2. Haberleşme hizmetleri (posta hizmetleri, kurye hizmetleri, telekomünikasyon hizmetleri). 3. Müteahhitlik ve ilgili mühendislik-mimarlık hizmetleri. 4. Eğitim hizmetleri (ilk, orta ve diğer öğretim hizmetleri, yüksek öğretim hizmetleri). 5. Çevre hizmetleri (kanalizasyon hizmetleri, çöplerin kaldırılması hizmetleri, sağlıkçevre ve benzeri hizmetler). 6. Mali hizmetler (sigortacılık ve sigortacılık ile ilgili hizmetler, bankacılık ve diğer mali hizmetler). 7. Sağlık ile ilgili ve sosyal hizmetler (hastane hizmetleri). 8. Turizm ve seyahat ile ilgili hizmetler (oteller ve lokantalar, seyahat acentaları ve tur operatörleri hizmetleri).

18 Yıldırım, H.H. ve Yalçın, T. Küreselleşme ve Uluslararası Ticaret: Uluslararası Sağlık Politikasında Ulaştırma hizmetleri (deniz taşımacılığı hizmetleri, hava taşımacılığı hizmetleri, demiryolu taşımacılığı hizmetleri, karar taşımacılığı hizmetleri). Türkiye nin Sağlık Hizmetlerine İlişkin Taahhütleri Türkiye nin sağlık hizmetlerine ilişkin taahhütleri Tablo 1 de görülmektedir. Tablo 1: Türkiye nin Sağlıkla İlgili ve Sosyal Hizmetlere İlişkin Genel Taahhütleri Sektör-Alt Sektör Hizmet Arz Biçimleri Pazara Giriş Koşulları Milli Muamele Koşulları Sağlık ve İlgili Sosyal Hizmetleri a. Hastane Hizmetleri 1. Sınırötesi ticaret Kapalı (teknik imkansızlıklar nedeniyle) Kısıtlama yok 2. Yurtdışında tüketim Kısıtlama yok Kısıtlama yok 3. Ticari varlık Yabancılar SB nin izniyle hastane kurabilirler Kısıtlama yok 4. Gerçek kişilerin varlığı Kapalı Kapalı Kaynak: HM, 2001 Türkiye-AT Ortaklık Konseyi nin 11 Nisan 2000 tarihinde Lüksemburg da gerçekleştirilen toplantısında, taraflar arasında hizmet ticaretinin ve kamu ihalelerinin serbestleştirilmesine yönelik müzakerelere eş zamanlı olarak başlanması yönünde alınan karar doğrultusunda, müzakere pozisyonunun belirlenmesi için 15 Şubat 2001 tarihinde çalışma programlarının tespitine yönelik olarak yapılan toplantı doğrultusunda oluşturulan toplantı takvimi çerçevesinde 22 Mart 2001 de DPT Müsteşarlığı nda gerçekleştirilen Sağlık, Sosyal Hizmetler ve Çevre Hizmetleri Alt Komite toplantısına, TOBB Sağlık Sektör Kurulu Temsilcisi olarak katılmış olup, görüş bildirmiş bulunmaktayım. Sağlık sektörüne ilişkin olarak toplantıda ele alınan konuların özeti aşağıdaki gibidir. Sağlık sektörü bağlamında hizmet ticaretinin serbestleştirilebilmesi için öncelikli olarak Türk sağlık sektörünün AB sağlık sistemleri karşısında aldığı pozisyon açısından hem makro hem de mikro ölçekte bir durum saptaması yapılmıştır. Buna göre aşağıdaki sonuçlar ortaya çıkmıştır. Makro Ölçekte Durum Tespiti 1. Türk sağlık sisteminde, bilimsel normlara dayalı olarak oluşturulan ve uygulanan bir sağlık politikası ve planlaması yoktur. 2. Halihazırda, bilimsel normlar dışında oluşturulan sağlık politikası ve planlaması faaliyetleri çok başlılık arz etmektedir. Örneğin SB, DPT, Maliye Bakanlığı, YÖK, SSK gibi kurum ve kuruluşların birbirleriyle olan koordinasyonları düşük düzeydedir.

19 Yıldırım, H.H. ve Yalçın, T. Küreselleşme ve Uluslararası Ticaret: Uluslararası Sağlık Politikasında Türkiye de sağlık hizmetlerinin finansmanı çok başlıdır. Örneğin; SSK, Bağ-Kur, Emekli Sandığı, Yeşil Kart, Özel Sigortalar, Döner Sermaye vs. Bu da finansman düplikasyonlarını ve israfı beraberinde getirmektedir. AB de ise sağlık hizmetleri finansmanı dayanışma (solidarity) ilkesi çerçevesinde ağırlıklı olarak ya vergi gelirlerine (örneğin İngiltere/Beveridge modeli) ya da Sosyal Sigorta sistemine (örneğin Almanya/Bismarc modeli) dayanmaktadır. 4. AB sağlık sistemlerinde yeşil kart uygulaması yoktur. 5. AB sağlık sistemlerinde sağlık güvencesi olmayan kimse yoktur ya da çok azdır. Türkiye nüfusunun yaklaşık olarak %25 i sağlık güvencesinden yoksundur. Ayrıca Türkiye de eksik sigortalılık da söz konusudur. 6. AB sağlık sistemlerinde hastaların hizmet sunucusunu (hekim veya hastane) seçme hakkı vardır. Türkiye de ise yoktur. 7. AB sağlık sistemlerinde ilk basamak sağlık hizmeti sunucusu olarak genellikle genel pratisyenler vardır. Türkiye de ise herkes bu hizmeti sunabilmektedir. 8. AB sağlık sistemlerinde ağırlıklı olarak sevk zinciri uygulaması söz konusudur. Türkiye de ise uygulanmaz. 9. AB ülkeleri ortalama olarak GSMH nin %7.7 sini sağlık hizmetlerine ayırırken bu oran Türkiye de %4,2 dir (1999). 10. AB de kişi başına sağlık harcaması 1418 $ iken bu rakam Türkiye de 223 $ dır (1997). 11. AB de 1998 yılı verilerine göre ortalama yaşam süresi 78 iken Türkiye de 70 tir. 12. AB de 1998 yılı verilerine göre Bebek Ölüm Hızı binde 6 iken, Türkiye de binde 45 tir. 13. AB ülkeleri sağlık reformlarını yaklaşık olarak 2-3 yılda gerçekleştirip sonuçlarını değerlendirme aşamasına geliyorlarken, Türkiye de 1990 ların başında başlayan reform çalışmaları bir türlü uygulanma aşamasına gelmedi. 14. Türk sağlık sistemi hekim ve tedavi hizmetleri merkezli bir yapılanma içindedir. 15. Türk sağlık sistemi ile ilgili mevzuat düzenlemeleri 1930 lara dayanmaktadır. 16. Kullanılan sağlık teknolojisi bir enkazdan ibarettir. Mikro Ölçekte Durum Tespiti 1. Hastane hizmetlerinin alt yapısı oldukça yetersizdir. 2. Hastaneler profesyonel işletmecilik anlayışına uygun olarak yönetilmemektedir. 3. Hastanelerde yönetim ve görev ihmalleri söz konusudur. 4. Sağlık kurum ve kuruluşlarında kalite çalışmaları yetersizdir. Yapılanlar da göz boyamak için yapılmaktadır.

20 Yıldırım, H.H. ve Yalçın, T. Küreselleşme ve Uluslararası Ticaret: Uluslararası Sağlık Politikasında Hastane komisyonları yeterli ve fonksiyonel değildir. 6. AB hastanelerinde 100 ün üzerinde kadro başlığı varken Türkiye de ise bu sayı 80 dir. 7. Türkiye de profesyonel meslek sigortası (malpraktis) yoktur. 8. Özel hastaneler tüzüğü güncel değildir. 9. Birçok sağlık mesleğinin Birlikleri yoktur. 10. Acil sağlık hizmetleri yetersizdir. 11. Denetim mekanizmaları yetersizdir. 12. Özel sektör hastaneleri AB hastaneleri ile rekabet edebilecek düzeyde iken Kamu hastaneleri için aynı şeyi söylemek mümkün değildir. 13. Özellikle hekim dışı sağlık personelinde dil problemi vardır. 14. Diploma denklik problemi vardır. Sonuç ve Öneriler Yukarıdaki durum tespiti çerçevesinde aşağıdaki önerilerde bulunulmuştur. 1. Gerek makro ve gerekse de mikro ölçekte yasal alt yapının hazırlanması gerekir. Mevzuat uyumlaştırma çalışmaları bir an önce bitirilmeli ve fonksiyonel hale getirilmelidir. 2. Sağlık kurumlarının organizasyon yapıları işletmecilik anlayışına dayalı olarak yeniden düzenlenmelidir. 3. Temel Sağlık Hizmetleri (TSH) merkezli bir sağlık sistemi yeniden şekillendirilmelidir. 4. Sağlık reformları AB ye entegrasyon çerçevesinde yeniden gözden geçirilmeli ve bir an önce uygulanmalı ve sonuçları değerlendirilmelidir. 5. Acil sağlık hizmetlerinin yeniden şekillendirilmesi gerekir. 6. Profesyonel meslek sigortası (Malpraktis) mevzuatının bir an önce çıkarılması gerekir. 7. Sektörler arası işbirliğinin koordineli bir biçimde yerine getirilmesi gerekir. 8. Müzakere pozisyonu süresince sağlık hizmetlerinin diğer mal ve hizmet alanlarından farklı olduğu gerçeği unutulmamalıdır. Bu gerçek doğrultusunda müzakereler yürütülmelidir. 9. Yukarıda gerek makro ve gerekse de mikro bağlamdaki durum tespitleri çerçevesinde ortaya konulan problemlerin çözülmesi ve sağlık hizmet ticaretinin karşılıklı olarak serbestleştirilmesi için Türkiye açısından 8-10 yıllık bir süreye ihtiyaç vardır. 10. Türkiye nin bilimsel temele dayalı bir sağlık politikası olmalıdır. 11. Birlikleri olmayan sağlık mesleklerinin bir an önce birliklerini kurmaları gerekir. Örneğin Sağlık İdarecileri Birliği (SİB) gibi.