DİCLE DİŞHEKİMLİĞİ DERGİSİ

Transkript

1 DİCLE DİŞHEKİMLİĞİ DERGİSİ DENTAL JOURNAL OF DİCLE

2 Dicle Dişhekimliği Dergisi Hakem Kurulu Sahibi Prof. Dr. Remzi NĠGĠZ Dicle Üniversitesi DiĢhekimliği Fakültesi Dekanı Editör Prof. Dr. Remzi NĠGĠZ Editör Yardımcıları Prof. Dr. Ġzzet YAVUZ Doç. Dr. Emrullah BAHġĠ Doç. Dr. Ela Tules KADĠROĞLU DDD 2016 Yılı Bilimsel Danışma Kurulu Dr. Abubekir HARORLI Atatürk Üniversitesi Dr. Ahmet Berhan YILMAZ Atatürk Üniversitesi Dr. Ahmet DAĞ Dicle Üniversitesi Dr. Ali Erdemir Kırıkkale Üniversitesi Dr. Ali Ġhsan ZENGĠNGÜL Dicle Üniversitesi Dr. Arzum Güler DOĞRU Dicle Üniversitesi Dr. Atılım AKKURT Dicle Üniversitesi Dr. Atilla Stephan ATAÇ Hacettepe Üniversitesi Dr. Ayça Deniz ĠZGĠ Dicle Üniversitesi Dr. AyĢe MeĢe TANRIKULU Dicle Üniversitesi Dr. Behiye Sezgin BOLGÜL Mustafa Kemal Üniversitesi Dr. Belgin GÜLSÜN Dicle Üniversitesi Dr. Betül KARGÜL Marmara Üniversitesi Dr. Beyza KAYA Dicle Üniversitesi Dr. Bora BağıĢ Ġzmir Katip Çelebi Üniversitesi Dr. Buket AYNA Dicle Üniversitesi Dr. Derya ÖZTAġ Ankara Üniversitesi Dr. Ebru Ece SARIBAġ Dicle Üniversitesi Dr. Ela Tules KADĠROĞLU Dicle Üniversitesi Dr. Elif Pınar BAKIR Dicle Üniversitesi Dr. Emin Caner TÜMEN Dicle Üniversitesi Dr. Emine BAġARAN Dicle Üniversitesi Dr. Emrah AYNA Dicle Üniversitesi Dr. Emrullah BAHġĠ Dicle Üniversitesi Dr. Fahinur ERTUĞRUL Ege Üniversitesi Dr. Feriha ÇAĞLAYAN Hacettepe Üniversitesi Dr. Figen SEYMEN Ġstanbul Üniversitesi Dr. Fikret ĠPEK Dicle Üniversitesi Dr. Filiz ACUN KAYA Dicle Üniversitesi Dr. Filiz KEYF Hacettepe Üniversitesi Dr. Gamze Aren Ġstanbul Üniversitesi Dr. Gülay KANSU Ankara Üniversitesi Dr. Gulfem Ergün Ankara Üniversitesi Dr. Güvenç BAġARAN Dicle Üniversitesi Dr. Hayriye SÖNMEZ Ankara Üniversitesi Dr. H. Cem Güngör Hacettepe Üniversitesi Dr. Ġbrahim Halil TACĠR Dicle Üniversitesi Dr. Ġlken KOCADERELĠ Hacettepe Üniversitesi Dr. Ġrfan KARADEDE Ġzmir Katip Çelebi Üniversitesi Dr. Ġsmail MARAKOĞLU Selçuk Üniversitesi Dr. Ġsmet Rezani TOPTANCI Dicle Üniversitesi Dr. Korkut DEMĠREL Ġstanbul Üniversitesi Dr. Köksal BEYDEMĠR Dicle Üniversitesi Dr. Levent ÖZER Ankara Üniversitesi Dr. Mehmet DOĞRU Dicle Üniversitesi Dr. Mehmet ÇOLAK Dicle Üniversitesi Dr. Melek D. TURGUT Hacettepe Üniversitesi Dr. Mine Betül ÜÇTAġLI Gazi Üniversitesi Dr. M. Mutahhar ULUSOY Yakın Doğu Üniversitesi Dr. Nedim GÜNEġ Dicle Üniversitesi Dr. Nejat TUNCER Ġstanbul Üniversitesi Dr. Nihal AVCU Hacettepe Üniversitesi Dr. Nurhan ÖZALP Ankara Üniversitesi Dr. Nüket SANDALLI Yeditepe Üniversitesi Dr. Özant ÖNÇAĞ Ege Üniversitesi Dr. Özkan ADIGÜZEL Dicle Üniversitesi Dr. Remzi NĠGĠZ Dicle Üniversitesi Dr. Rezzan GÜNER Dicle Üniversitesi Dr. Rıza ALPÖZ Ege Üniversitesi Dr. Sadullah KAYA Dicle Üniversitesi Dr. Sadullah ÜÇTAġLI Ankara Üniversitesi Dr. Seher GÜNDÜZ ARSLAN Dicle Üniversitesi Dr. Sema Belli Selcuk Üniversitesi Dr. Sema ÇELENK Dicle Üniversitesi Dr. Serkan AĞAÇAYAK Dicle Üniversitesi Dr. Sibel YILDIRIM Selçuk Üniversitesi Dr. Süleyman AGÜLOĞLU Ġzmir Katip Çelebi Üniversitesi Dr. ġeyhmus BAKIR Dicle Üniversitesi Dr. S. Zelal ÜLKÜ Dicle Üniversitesi Dr. Yalçın DEĞER Dicle Üniversitesi Dr. Yasemin KESKĠN Ankara Üniversitesi Dr. Yücel YILMAZ Atatürk Üniversitesi Dr. Zeki AKKUġ Dicle Üniversitesi Dr. Zelal SEYFĠOĞLU POLAT Dicle Üniversitesi Dr. Zuhal KIRZIOĞLU Süleyman Demirel Üniversitesi İletişim Adresi: Dicle Üniversitesi, DiĢhekimliği Fakültesi, Dicle DiĢhekimliği Dergisi Diyarbakır. Tlf: , Fax: , dishekdergi@dicle.edu.tr Makale Gönderme: ile dishekdergi@dicle.edu.tr adresine veya posta yolu ile elektronik kaydı yapılmıģ olarak iletiģim adresimize yapılmalıdır.

3 DİCLE DİŞHEKİMLİĞİ DERGİSİ DENTAL JOURNAL OF DİCLE

4 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle Contents / Ġçindekiler CONTENTS / ĠÇĠNDEKĠLER 1- Ġçeceklerin Farklı Tip Rezin Kompozitlerin Renk Stabilitesi Üzerine Etkisi Beverages On The Color Stability On Different Resin Composites Nurcan Özakar İlday, İlkay Tiryaki Dicle Dişhekimliği Dergisi, 2017; Cilt 18, Sayı: 1, PACS SĠSTEMĠNĠN KONVANSĠYONEL SĠSTEMLE HASTA- HEKĠM- MALĠYET AÇISINDAN KARġILAġTIRILMASI ÜZERĠNE BĠR ARAġTIRMA A RESEARCH ON THE COMPARISON OF THE PACS SYSTEM FOR THE PATIENT- PHYSICIAN-COST BY THE CONVENTIONAL SYSTEM Remzi NİĞİZ, İrfan KARADEDE, Bayram İNCE, Mehmet DOĞRU, Ersin UYSAL Dicle Dicle Dişhekimliği Dergisi, 2017; Cilt 18, Sayı: 1, Travmaya UğramıĢ Anterior DiĢlerin Estetik Rehabilitasyonu: Ġki Olgu Sunumu Aesthetic Rehabilitation of Traumatized Anterior Teeth: Two Case Reports Savaş SAĞMAK, Özlem AKYÜZ, Emrullah BAHŞİ Dicle Dicle Dişhekimliği Dergisi, 2017; Cilt 18, Sayı: 1, PORSELEN LAMĠNATE VENEER UYGULAMASI ĠLE BĠR ESTETĠK REHABĠLĠTASYONUN 2 YILLIK TAKĠBĠ: MULTĠDĠSĠPLĠNER BĠR VAKA ÇALIġMASI A 2-YEAR FOLLOW-UP OF AN ESTHETIC REHABILITATION WITH PORCELAIN LAMINATE VENEER APPLICATION: A MULTI-DISCIPLINARY CASE STUDY Zehra Süsgün Yıldırım, Merve Tokgöz Çetindağ Dicle Dicle Dişhekimliği Dergisi, 2017; Cilt 18, Sayı: 1, FLOROZĠSTEN KAYNAKLANAN MĠNE LEKELERĠNĠN MĠNE MĠKROABRAZYONU ĠLE KONSERVATĠF TEDAVĠSĠ A CONSERVATIVE TREATMENT OF FLUOROSIS STAINS BY ENAMEL MICROABRASION TECHNIQUE Merve S. Mutluay Abidin Talha Mutluay Dicle Dicle Dişhekimliği Dergisi, 2017; Cilt 18, Sayı: 1, DENTAL DOKULARDAN ĠZOLE EDĠLEN KÖK HÜCRELER Stem Cells Isolated From Dental Tissues Fatma Kaplan, Ali Erdemir Dicle Dicle Dişhekimliği Dergisi, 2017; Cilt 18, Sayı: 1, AĞIZ-DĠġ SAĞLIĞI ĠLE ĠLĠġKĠLĠ YAġAM KALĠTESĠNĠ DEĞERLENDĠRMEDE KULLANILAN ÖLÇEKLER: DERLEME MEASURES USED IN EVALUATION OF QUALITY OF LIFE RELATED TO ORAL-DENTAL HEALTH: REVİEW Mehmet KIZILTOPRAK, Mustafa Özay USLU Dicle Dicle Dişhekimliği Dergisi, 2017; Cilt 18, Sayı: 1,

5 İÇECEKLERİN RENK STABİLİTESİNE ETKİSİ Nurcan İLDAY ve ark. İçeceklerin Farklı Tip Rezin Kompozitlerin Renk Stabilitesi Üzerine Etkisi Beverages on the Color Stability on Different Resin Composites Nurcan Özakar İlday 1, İlkay Tiryaki 2 1 Doç. Dr. Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Restoratif Diş Tedavisi AD, Erzurum. 2 Arş Gör. İlkay Tiryaki. Süleyman Demirel Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Restoratif Diş Tedavisi AD, Isparta. ÖZET Amaç: Bu in vitro çalışmanın amacı üç farklı içeceğin dört farklı kompozit rezinin renk parametreleri üzerine etkisini incelemektir. Gereç ve Yöntem: Bu çalışmada iki nanohibrit, bir mikrohibrit, bir akıcı kompozit kullanıldı. 80 adet disk şekilli örnek (8mm çap, 2 mm kalınlık) hazırlanarak 4 gruba ayrıldı. Örnekler kola, kahve, şarap, distile su (kontrol) içerisinde bekletildi. (n=5) Renk değerleri (L*a*b*, ΔL*, Δa*, Δb* and ΔE*) başlangıç, 1.gün, 7.gün, 15. gün. 30 gün sonunda spektrofotometre kullanılarak ölçüldü. Örneklerin renk değişim değerleri (ΔEab*) hesaplandı. Veriler tekrarlı ölçümler ANOVA ve Duncan testine tabi tutuldu. (p=0,05). Bulgular: Tüm kompozitlerde içeceklerin türüne ve zamana bağlı renk değişimi gözlendi (p<0.05). En fazla renk değişimi gösteren kompozit rezinin Grandio Flow en az renklemne gösteren kompozit rezinin ise Clearfil Majestry Esthetic olduğu tespit edildi. Solusyonlar açısından ele alındığında ise en fazla renklenmeye kırmızı şarabın neden olduğu tespit edildi (p<0,05). Sonuç: Kompozit materyallerin tümünde zamanla renk değişimi tesbit edilmiştir. Özellikle kırmızı şarap ve kahvede bekletilen örneklerde değişimin daha fazla olduğu gözlenmiştir. Anahtar kelimeler: Kompozit, renk, içecek. ABSRACT Aim: The aim of this study was to evaluate the effect of three different drinks on the color parameters of four different restorative materials. Materials and Methods: In this study two nano-hybrid, a microhybride and a flowable composite was used. Eighty disc shaped specimens (8mm Diameter, 2 mm thickness) were prepared and divided into 4 groups. Samples were stored in cola, coffee, wine or distilled water (control) (n=5). Color values of (L*a*b*, ΔL*, Δa*, Δb* and ΔE*) baseline, 1.day 7.day 15. day. 30 days was measured using a spectrophotometer. The values of the samples of the color change (ΔEab*) was calculated. Data were subjected to repeated measure ANOVA) and Duncan s test. (p=0.05). Results: Colour change was observed depending on the time and type of beverages in all composites (p<0.05). A maximum color change of a composite resin Clearfil Majesty Flow Grandio resin composite that shows at least showing colouration were found to be esthetic. when considered in terms of the best solutions were found to be the cause of the coloration red wine (p<0.05). Conclusion: It has been determined that in all composite materials change color over time. Red wine and coffee are held in particular in the examples, it was observed that the change more. Key words: Composite, color, beverage. Giriş Son yıllarda her alanda gözlenen estetik eğiliminin yansımalarını diş hekimliği alanına da görmekteyiz. Hastalar estetik İletişim Adresi Doç. Dr. Nurcan Özakar İlday Atatürk Üniversitesi Hekimliği Fakültesi Restoratif Diş Tedavisi AD Erzurum/Türkiye Tlf: dtnilday@hotmail.com restorasyon talebinde bulunduklarından kompozit rezinler hekimler tarafından sık kullanılan restoratif materyaller olmuştur (1). Herhangi bir restorasyonun estetik görünümü materyalin rengi ile yakından ilişkilidir. İdeal bir estetik restoratif materyal doğal diş görünümünü taklit etmelidir (2). Kompozit rezin materyallerin hem fizikomekanik özelliklerinin güçlendirilmesi hem de estetik özelliklerinin iyileştirilmesi gereği giderek arttırmaktadır. Bu materyallerin doğal diş görünümünü taklit edebilmeleri Sayfa 1

6 İÇECEKLERİN RENK STABİLİTESİNE ETKİSİ Nurcan İLDAY ve ark. materyalin renk uyumu ve stabilitesi ile doğrudan ilişkilidir (3). Kompozit rezinin renk stabilitesi restorasyonun başarısında çok önemlidir ve yeterli renk stabilitesine sahip olmayan kompozit rezinler restorasyonların en büyük yenilenme nedenlerden biridir (1). Kompozit rezinlerin renk stabilitesi polimerizasyonun yeterliliği, su emilimi, beslenme, oral hijyen seviyesi ve restorasyonun yüzey pürüzlülüğü gibi değişkenlerin rol oynadığı multifaktöryel bir durumdur (4). Bu değişkenlere bağlı olarak renklenmeleri internal ve eksternal olarak iki kısımda inceleyebiliriz. Dış kaynaklı (eksternal) renklenmeler profesyonel detertraj, polisaj ya da diş fırçalama ile kolaylıkla kontrol altına alınabilirken, iç kaynaklı (internal) renklenmeler ise daha kompleks tedaviler gerektirir (3,8). Çeşitli çalışmalarda farklı içeceklerin ve solüsyonların kompozit rezinler üzerinde renklendirme etkisinin olduğu bildirilmiştir ve bu materyallerin renklendirme potansiyellerinin kompozit rezinlerin kimyasal bileşimlerine ve özelliklerine bağlı olarak değişebileceği gösterilmiştir (5). Diş hekimliğinde renk belirlenmesi; görsel ve bilgisayar destekli cihazlar yardımı ile olmak üzere iki kategoriye ayrılabilir. Renk tespiti görsel olarak skalalar yardımıyla yapıldığı takdirde pek çok faktörden etkilenmektedir. Ortamın ışığı, materyallerin özellikleri ve değerlendiren kişiye göre farklı sonuçlar alınabilmektedir (2,6). Bütün bu durumları elimine etmek adına spektrofotometre gibi dijital renk ölçüm cihazları kullanılabilmektedir (7). Dijital renk ölçümlerinde en çok kullanılan sistem ise Commission Internationale de I Eclairage (CIE) L* a* b* renk sistemidir. Bu sistem 3 boyutlu bir renk modelidir. L* değeri (lightness) rengin açıklık ve koyuluk derecesidir, 0 ve 100 arasında değişir. 0 siyahı belirtirken, 100 değeri ışığın tamamen dağıldığı beyazı ifade eder. Negatif a* değerleri yeşili, pozitif a* değerleri mor-kırmızı rengi belirtir. Pozitif b* değerleri sarı rengi, negatif b* değerleri ise mavi rengi belirtir. İki cisim arasındaki renk farklılığı ise ΔE ab * formülü ile hesaplanır. (6,8) Bu çalışmanın amacı, farklı içeriğe sahip kompozit rezinlerin belirli zaman aralıklarında üç farklı renklendirici solüsyona daldırıldıktan sonra renk stabilitelerinin spektrofotometrik olarak karşılaştırılmasıdır. Çalışmanın başlangıcında 3 farklı hipotez kurulmuştur. 1. Farklı içeriğe sahip kompozitler arasında fark yoktur. 2. Renklendirme solüsyonları arasında fark yoktur. 3. Kompozitlerin zaman içerisinde renk stabilitelerinde bir farklılık olmaz. Gereç ve Yöntem Bu çalışmada 4 farklı kompozit materyal kullanılmış ve bu materyaller Tablo 1 de gösterilmiştir. Her bir kompozit materyalden (A1 renk) 20 şer adet örnek 2 mm kalınlığında ve 8 mm çapında paslanmaz çelik, yuvarlak kalıp, selüloid bant ve mikroskop camı kullanılarak düz yüzeyler elde edildi. Ardından kompozit materyaller polimerizasyon cihazıyla (Elipar S10, 3M ESPE, St. Paul MN, ABD) üretici firma talimatlarına göre polimerize edildi. Kalıplardan çıkarılan örnekler, sırasıyla büyük, orta, ince ve süper ince grenli cila diskleri (Sof-Lex; 3M ESPE, St. Paul, MN, ABD) yardımıyla cilalandı. Polimerizasyon cihazının ışık yoğunluğu radiometre (Hilux Ultra Plus Curing Units, Benlioğlu Dental, Ankara, Türkiye) ile kontrol edildi. Ölçümler yapılmadan önce örnekler karanlık ve kuru bir ortamda oda sıcaklığında 1 gün süre ile tutuldu ve ardından spektrofotometre (Shade Pilot, Degu Dent, Hanau-Wolfgang, Almanya) kullanılarak her bir ölçüm CIE L* a* b* değeri olarak kaydedildi. Ölçümler gün ışığına karşılık gelen D65 standart aydınlatma koşullarında yapıldı ve her Sayfa 2

7 İÇECEKLERİN RENK STABİLİTESİNE ETKİSİ Nurcan İLDAY ve ark. ölçümden önce cihaz kalibre edildi. Ölçümler standart beyaz zemin (L= 91.2 a= -0.6 b=1.4) üzerinde yapıldı ve her örnekten 3 kez ölçüm yapılarak ortalama CIE L* a* b* değeri elde edildi. Kompozit örnekler arasındaki renk farklılıkları (ΔE) aşağıdaki formül kullanılarak hesaplandı. ΔE = [(ΔL) 2 + (Δa) 2 + (Δb) 2 ] ½ L 2, a 2 ve b 2 değerleri kompozit örneklerin her bir renkleşme periyodunda ölçülen CIE L* a* b* değerlerini, L 1, a 1 ve b 1 değerleri ise başlangıçta ölçülen CIE L* a* b* değerlerini temsil etmektedir. (ΔL= L 2 * - L 1 *, Δa=a 2 *- a 1 * ve Δb= b 2 *- b 1 *) Çalışmamızda renk değişikliği oluşturabilecek içecek olarak; kahve (Kurukahveci Mehmet Efendi, Fatih, İstanbul ph:5.60), kola (The Coca-Cola Company, Türkiye, ph:2.321), kırmızı şarap (DLC Öküzgözü 2009, Doluca, İstanbul, Türkiye, ph:3.05) test edildi. Kontrol solüsyonu olarak distile su (ph:6.88) kullanıldı. Hazırlanan kompozit örnekler her grupta örnek sayısı 5 olacak şekilde 4 gruba ayrıldı. Öncelikle kompozit rezin örneklerin, içecekler içerisine konulmadan, renk değerleri kaydedildi. Ardından içeceklere konulan (günde 4 saat) örneklerin renk ölçümleri 1 gün, 7 gün, 15 gün ve 30 gün sonra tekrarlandı. Renk ölçümleri, içeceklerden çıkarılan örneklerin 10 sn. saf su ile yıkanıp, kurutulmalarının ardından yapıldı. Bu süreler dışında örnekler distile suya bırakıldı ve bekletildiği içecekler gün aşırı yenilendi. Elde edilen verilerin istatistiksel analizi SPSS 18.0 (SPSS Inc. Chicago, IL, ABD), programı kullanılarak yapıldı. Her bir kompozit rezin materyalde zamanla meydana gelen renklenmelerin karşılaştırılmasında tekrarlı ölçümler varyans analizi ve Duncan çoklu karşılaştırma testi kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak alındı. Bulgular Elde edilen verilere ait ortalama E değerleri istatistik karşılaştırma sonuçları Tablo 2 de verilmiştir. Yapılan tekrarlı ölçümler varyans analizi sonucunda tüm kompozit rezinlerde zamanla renk değişimi meydana gelmiştir (p<0,05). Grandio ve Grandio Flow kompozitler kahve ve şarap solüsyonunda 7. günden itibaren klinik olarak kabul edilemeyen renk değişimine uğrarken diğer kompozitler renklenmeye karşı daha fazla dirençli bulunmuştur. Gruplara ait etkileşimler ise Tablo 3 de verilmiştir. Karşılaştırılan tüm gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılıklar bulunmuştur (p<0,001). Kompozit rezinler açısından ele alındığında, en fazla renk değişimi gösteren kompozit rezinin Grandio Flow en az renklenme gösteren kompozit rezinin ise Clearfil Majestry Esthetic olduğu tespit edilmiştir. Solüsyonlar açısından ele alındığında ise en fazla renklenmeye kırmızı şarabın neden olduğu tespit edilmiştir (p<0,05). Renk farklılıkları CIE L* a* b* renk sistemindeki renk parametreleri kullanılarak elde edilen ΔE değerleri hesaplanarak belirlenir. İnsan gözüne göre renk değerlerindeki değişiklikler üç farklı aralıkta değerlendirilebilir: ΔE<1 insan gözü tarafından algılanamayan renk değişim değeri; 1.0<ΔE<3.3 deneyimli kişiler tarafından belirlenebilen ve klinik olarak kabul edilebilir renk değişim değeri; ΔE 3.3 ise kolayca belirlenebilen ve klinik olarak kabul edilemeyen renk değişim değeri olarak belirlenmiştir (9,10). Çalışmamızda ΔE<3.3 değerleri klinik olarak kabul edilebilir değer olarak belirlenmiştir. Tartışma Sayfa 3

8 İÇECEKLERİN RENK STABİLİTESİNE ETKİSİ Nurcan İLDAY ve ark. Hastaların artan estetik talepleri sonucu diş rengiyle uyumlu restorasyonlar yapılması gerekliliği ortaya çıkmıştır.(8) Böylece sadece anterior değil posterior bölgede de kompozit rezinlerin kullanımını yaygınlaştırmıştır. Hastaların temel beklentisi estetik olarak kabul edilebilir bir görünüm yakalamakla birlikte kompozit rezinlerin en önemli dezavantajlarından birisi renk değişiklikleridir. Çalışmamızda dört farklı kompozit rezinin (Clearfil Majestry Esthetic, Gradia Direct Anterior, Grandio, Grandio Flow) sık tüketilen içecekler karşısındaki renk değişimi incelenmiştir. Renk değişimi diyet ile alınan gıdalardaki renk pigmentlerinin yüzeyi boyaması veya materyalin içine nüfuz ederek moleküller arasına geçmesi sonucu oluşmaktadır. (8,11) Tüm ışıkla polimerize olan kompozitler kamforokinon içermektedir. Kamforokinon sarı renktedir ve kompozit rezinlerde yüksek oranda bulunmakta ve rezin polimerize olduktan sonra renk değişikliğine neden olmaktadır. (2) Ayrıca materyalin yapısında bulunan serbest radikallerin, kromoforların ve oksokromların miktarları da renk değişimine sebep olmaktadır (8). Tablo 2 de görüldüğü gibi distile suda bekletilen kompozitlerde istatiksel olarak anlamlı bir farklılık gözlenmediği için kamforokinon çalışmamızda önemli bir parametre değildir. Rezin matriksin su emilimi ve hidrofilik yapısı kompozit rezinlerin renklenmesine neden olabilecek diğer bir faktördür. Eğer rezin kompozit su emiyorsa, renk değişimine sebep olabilecek boyayıcı özellikteki sıvıları da emebilir (12,13). Bu emilim temel olarak rezin matriksin su absorbsiyonundan kaynaklanır. Kompozitlerde meydana gelen bu su emilimi rezin içeriğinin plastikleşmesine ve genleşmesine neden olarak restorasyonun ömrünü kısaltmakta ve mikro çatlakların oluşmasına sebep olmaktadır. Bu mikro çatlaklar ile rezin matriks arasındaki boşluklar boyayıcı maddelerin penetrasyonuna ve renklenmeye sebep olabilmektedir (14). Çalışmamızda kullandığımız kompozitlerden olan Grandio Flow diğer üç kompozitten rezin matriks oranı en fazla olandır ve renklenme oranının da en fazla görüldüğü kompozit olmuştur (p<0,05). Sonuç olarak farklı içeriğe sahip kompozitlerde renk değişimi görülmüştür. Çalışmanın başlangıcında kurulan birinci hipotezin geçerliliği yoktur. Renk ölçümünün güvenilir standart olması için çalışmamızda spektrofotometre (Shade Pilot, Degu Dent, Hanau-Wolfgang, Almanya) cihazı kullanılmıştır. Spektrofotometreler bir cismin yansıttığı veya geçirdiği görülebilir radyant enerji miktarını ölçen cihazlardır. Yansıyan ışık yoğunluğunu bütün görünür dalga boylarında ölçerler. Spektrofotometre ile ölçüm felsefesi, cihazın içerisine ölçüm yapılacak cismin yerleştirilmesi ve farklı açılardan ışınlara maruz bırakılması esasına dayanır(15). İçerisinde birçok dalga boyunda ölçüm yapabilen sensörler bulunmaktadır. İnsan gözünün tespit edemeyeceği renkleri bu sensörler sayesinde algılayabilirler. Cihazın çalışma prensibi; örnekten yansıyan ışığın, beyaz bir yüzeyden yansıyan ışığa oranının ölçülmesi esasına dayanmaktadır (18,19). Renk farklılıkları CIE L* a* b* renk sistemindeki renk parametreleri kullanılarak elde edilen ΔE değerleri hesaplanarak belirlenir. İnsan gözüne göre renk değerlerindeki değişiklikler üç farklı aralıkta değerlendirilebilir. ΔE<1: insan gözü tarafından algılanamayan renk değişim değeri; 1.0<ΔE<3.3: deneyimli kişiler tarafından belirlenebilen ve klinik olarak kabul edilebilir renk değişim değeri; ΔE 3.3: kolayca belirlenebilen ve klinik olarak kabul edilemeyen renk değişim değeridir (8,16,17). Çalışmamızda ΔE< 3.3 değeri klinik olarak kabul edilebilir bir değer olarak kabul edilmiştir. Sonuç olarak Grandio ve Grandio flow kompozitlerde diğer kompozitlere oranla 7. günden itibaren kabul edilemeyen renk değişimi gözlenmiştir. Dental restoratif materyaller farklı solüsyonlarda farklı davranışlar gösterir. Çalışmamızda sık tüketilen kola, kahve ve kırmızı şarap içeceklerinin etkileri incelenirken kontrol grubu olarak distile su kullanılmıştır. İçeceğin türü, ph seviyesi gibi faktörler farklı derecelerde renklemelere sebep olabilmektedir. (20,23).İçeceklerdeki alkol moleküllerinin rezin matriks içerisine emilimi, kompozit yüzeyinde yumuşamaya sebep olmakta, yüzey pürüzlülüğü ve pigmentlerin tutunması için yüzey alanını arttırmakta ve böylece daha fazla renklenmeye sebep olmaktadır (21). Ayrıca yapılan çalışmalarda üzüm suyunun düşük ph ının kompozit rezinin yüzey özelliklerini etkilediği ve pigment tutulumunu arttırdığı Sayfa 4

9 İÇECEKLERİN RENK STABİLİTESİNE ETKİSİ Nurcan İLDAY ve ark. gözlenmiştir (22). Kompozit rezinler içerisinde yer alan monomerlerin alkol solüsyonunda salınımın arttığı da yapılan çalışmalarla desteklenmiştir (24,25). Kolanın da ph seviyesi düşüktür ancak düşük ph etkisi zamanla azaldığından, kırmızı şarapta ise bu etki daha uzun süre devam ettiğinden daha zararlıdır. Sonuçta çeşitli solüsyonlar arasında fark olduğu görülmüştür, dolayısıyla ikinci hipotezin geçerliliği yoktur.tablo 2 de zaman içerisinde kompozit rezinlerdeki renk değişimi görülmektedir. Böylelikle üçüncü hipotezimizin de geçerliliği yoktur. Çalışmamızda saptanan renk değişimleri solüsyonların renklendirme potansiyelini ortaya koymaktadır ancak, ağız ortamında renk değişimleri çok daha uzun sürede ortaya çıkar. Estetik restorasyonlar ağız ortamında tükürük ve diğer sıvılar ile seyreltilmiş olan bu solüsyonlara aralıklı sürelerle maruz kalırlar. Ayrıca oral hijyen uygulamaları da olası renklenmeleri azaltabilir. Renk değişikliğini kompozit rezinin polimerizasyon derecesi, su emilimi, diyet alışkanlıkları ve hastanın oral hijyen durumu gibi pek çok faktör etkiler(13). Sonuç Tüm bu değişkenler gözönüne alındığında çalışmamızda elde edilen sonuçların in vitro farklı çalışmalarla desteklenmesi gerekmektedir. Kaynaklar 1. Barutcigil C, Yildiz M. Intrinsic and extrinsic discoloration of dimethacrylate and silorane based composites. J Dent. 2012;40: Gül P, Akgül N. Kompozit materyaller arasındaki renk farklılıklarının farklı skalalarla spektrofotometrik olarak karşılaştırılması. J Dent Fac Atatürk Uni 2013;21: Fontes S T, Fernandez M R, de Moura C M, Meireles S S. Color stability of a nanofill composite: effect of different immersion media. J Appl Oral Sci 2009; 17: Nasim I, Neelakantan P, Sujeer R, Subbarao C V. Color stability of microfilled, microhybrid and nanocomposite resins- -an in vitro study. J Dent 2010; 38: Ertaş E, Güler A U, Yücel A C, Köprülü H, Güler E. Color stability of resin composites after immersion in different drinks. Dent Mater J 2006; 25: Joiner A. Tooth colour: a review of the literature. J Dent 2004;32: Dogan A, Yuzugullu B. Renk seçiminde güncel teknolojik gelimeler. Atatürk Üniv Diş Hek Fak Derg 2011; Gül P, İşcan Yapar M. Farklı içeceklerde bekletilen siloran ve dimetakrilat esaslı kompozitlerin renk stabilitelerinin karşılaştırılması. Acta Odontol Turc 2015;32(2): Lee YK, Lim BS, Kim CW. Difference in polymerization color changes of dental resin composites by the measuring aperture size. J Biomed Mater Res Appl Biomater, 2003, 66: Abu-Bakr N, Han L, Okamoto A, Iwaku M. Color stability of compomer after immersion in various media. J Esthet Dent, 2000, 12: Takabayashi Y. Characteristics of denture thermoplastic resins for non-metal clasp dentures. Dent Mater J 2010; 29: Bagheri R, Burrow MF, Tyas M. Influence of food-simulating solutions and surface finish on susceptibility to staining of aesthetic restorative materials. J Dent 2005;33: Barutçugil Ç, Harorlı O T. Seven N. Bazı Geleneksel İçeceklerin Mikrohibrit Kompozit Rezinde Meydana Getirdiği Renk Değişikliklerinin İncelenmesi. Atatürk Üniv Diş Hek. Fak Derg 2012; 22: Mair LH. Staining of in vivo subsurface degradation in dental composites with silver nitrate. J Dent Res 1991;70: Gül P, Akgül N. Farkli kompozit rezinlerin translüsensi ve maskeleme özelliklerinin karşilaştirilmasi. Atatürk Üniv Diş Hek Fak Derg, 2013, 21: Lee YK, Lim BS, Kim CW. Difference in polymerization color changes of dental resin composites by the measuring aperture size. J Biomed Mater Res B Appl Biomater 2003;66: Vichi A, Ferrari M, Davidson CL. Color and opacity variations in threedifferent resin-based composite products after water aging. Dent Mater 2004;20: Wee AG, Kang EY, Johnston WM, Seghi RR. Evaluating porcelain shade matching systems. J Esthet Restor Dent 2000; 12: Chu SJ, Devigus A, Mieleszko A. Fundamentals of color. Qunitessence Co, Illinois: P Passomonti S, Vrhovsek U, Vanzo A, Mattivi F. Fast Access of some grape pigments to the brain. J Agric Food Chem 2005; 53: Azer SS, Hague AL, Johnston WM. Effect of bleaching on tooth discolouration from food colourant in vitro. J Dent 2011; 39:e de Alencar E Silva Leite ML, da Cunha Medeiros E Silva FD, Meireles SS, Duarte RM, Andrate AK. The effect of drinks on color stability and surface roughness of nanocomposites. Eur J Dent 2014; 8: Gül P, Harorlı OT, Akgül N, Gündogdu M. Effect of different bleaching applications on the surface properties and staining susceptibility of dental composites. Journal of Wuhan University of Technology-Mater. Sci. Ed. 2016; 31: Gül P, Demırkaya Mıloglu F, Akgül Nilgün, Kadıoglu Yücel. Effect of different extraction media on quantification of the released monomers from dental composite. Asian J Chem. 2013; 25: Gül P, Demirkaya Miloglu F, Akgül N. HPLC analysis of eluted monomers from dental composite using different immersion media. Journal of Liquid Chromatography & Related Technologies 2014; 37: Sayfa 5

10 PACS SİSTEMLERİ Remzi Nigiz ve ark. *PACS SİSTEMİNİN KONVANSİYONEL SİSTEMLE HASTA- HEKİM- MALİYET AÇISINDAN KARŞILAŞTIRILMASI ÜZERİNE BİR ARAŞTIRMA A RESEARCH ON THE COMPARISON OF THE PACS SYSTEM FOR THE PATIENT- PHYSICIAN-COST BY THE CONVENTIONAL SYSTEM 1 Remzi NİĞİZ, 2 İrfan KARADEDE, 3 Bayram İNCE, 4 Mehmet DOĞRU, 5 Ersin UYSAL 1-Prof.Dr.Dicle Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi AD.DİYARBAKIR. 2- Prof.Dr.İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti AD.İZMİR. 3-Doç.Dr.Dicle Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Restoratif Diş Tedavisi AD. DİYARBAKIR. 4-Y.Doç.Dr.Dicle Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti AD. DİYARBAKIR. 5-Öğretim Gör.Dicle Üniversitesi Diyarbakır Teknik Bilimler Myo Bilgisayar Teknolojileri Bölümü DİYARBAKIR. Özet Amaç: Bu çalışmanın amacı PACS sisteminin konvansiyonel sistemle karşılaştırıldığında hasta-hekimmaliyet açısından değerlendirilmesidir. Gereç ve yöntem: Bu çalışmada 1000 hastadan her iki yöntemle de radyografiler alınmış ve daha sonra bu hastalara anket uygulanmıştır. Ankette süre, arşivleme kolaylığı, imaj kalitesi, hasta ve doktorun memnuniyeti ve maliyet üzerine iki sisteminde kıyaslanması istenilmiştir. Bulgular: İstatiksel değerlendirmede non parametrik testlerden chi-square testi kullanılmış olup (chisquare:203,364 ) İstatiksel anlamlık için p 0,0001 hesaplanmıştır. Sonuç:Araştırmanın sonucu olarak, diş hekimliğinde PACS sistemlerinin kullanılması da bütün medikal birimlerde olduğu gibi hastalara, hekimlere ve kurumlara büyük faydalar sağlayacaktır diyebiliriz. Anahtar kelimeler: PACS,Konvansiyonel Sistem,Radyografi Abstract Aim:The aim of this study is to evaluate patient-physician-cost when PACS system is compared with conventional system. Materials and methods:in this study, radiotherapy was taken by 1000 patients in both methods and then this disease questionnaire was applied.the questionnaire was asked to compare the time, ease of archiving, image quality, patient and doctor satisfaction and cost in two systems. Results:For the statistical evaluation, the chi-square test was used for the non-parametric tests (chisquare: 203,364) and for the statistical significance p 0,0001 was calculated. Conclusion: As a result of the research, we can say that the use of PACS systems in dentistry will provide great benefits to sicknesses, physicians and institutions as it is in all medical units Key words: PACS, Conventional System, Radiography Giriş Son zamanlarda bilgisayar ve yazılım alanlarındaki müthiş gelişmeler; bütün alanlarda olduğu gibi, tıp ve diş hekimliği dünyasında da önemini artırmakta ve hekimlere tanı koyma ve tedavi etme sürecinde büyük faydalar sağlamaktadır. Hasta Bilgi Sistemleri; medikal alanlarda, bilişim teknolojilerindeki ilk ve en önemli ürünlerden birisidir. Bu sistemler ile; İletişim Adresi Dr. Remzi Nigiz Dicle Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı, Diyarbakır remzin@dicle.edu.tr *Bu çalışma Dicle Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Koordinatörlüğü nce desteklenmiştir (Proje No: 11-DH-065). tahlil sonuçları, radyoloji sonuçları, MR (Magnetic Resonans) ve CT (Computed Tomography) sonuçları, hastanın demokrafik özellikleri, histolojik-patolojik preparatların sonuçları vb. kayıt altında tutulabilmektedir (1-4). Farklı bölümlerden alınan kayıtların tek bir yerde depolanması çok büyük kolaylıklar getirmiştir. Hasta Bilgi Sistemleri; multidisipliner olan bütün tedavilerde, ilgili doktorların aynı verilere aynı sistemden ulaşmasını sağlamakla birlikte klinikler arasında bilgi alışverişini de hızlandırmıştır. Yine bu sistemler; hastaneler, klinikler ve diğer sağlık kuruluşlarının kağıt üzerindeki bürokratik işlemlerini azaltmış ve mali işlemleri takip etmeyi kolaylaştırmıştır (2,5,15). Sayfa 6

11 PACS SİSTEMLERİ Remzi Nigiz ve ark. PACS (Picture Archiving and Comunication System); medikal radyografik görüntülerin arşivlenmesi, yeniden görüntülenebilmesi, dağıtımı ve sunumu için kullanılan yazılımlara verilen isimdir. Bu şekilde görüntülerin, ekonomik şekilde dijital depolama birimlerinde saklanabilmesi, istenildiği zaman dosyalara çok daha hızlı ve etkili bir biçimde erişilebilmesi amacıyla geliştirilmişlerdir. PACS sistemleri, geleneksel röntgen filmi bazlı çalışmanın sonucu olarak ortaya çıkan tüm fiziksel engelleri ve zaman kaybı sorunlarını ortadan kaldırmaktadır. Tedavi görecek hastaların röntgen filmlerini taşıması, gerektiğinde muhafaza etmesi, hastane birimleri arasında elde röntgen filmleri taşıması artık hastalar içinde de dert olmaktan çıkmakta, hastanedeki tüm birimlere götürülebilir tek bir merkez depolama ünitesi üzerinden ulaşılabilme kolaylığı sağlanabilmektedir(3,16). Filmlerde zaman içinde görüntü bozukluklarının oluşması PACS sayesinde önlenebilmekte ve teşhiste çok daha hızlı karar verilebilmektedir. Bu şekilde hizmet kalitesi artmakta ve hasta memnuniyeti, kurumlarda ortaya çıkabilecek maddi kayıp ve kaçaklarda büyük oranda azalabilmektedir(6). Hastaların sağlık bilgilerinin uzun süre dijital veriler elde edilerek saklanması ve gerektiğinde yetkisi olan personelin ulaşabilmesi bu sayede mümkün olabilmektedir. Dicle Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Hastanesinde, HBYS otomasyonu ve PACS hizmetleri 2011 yılından bugüne kullanılmaktadır. Bu sistemlere geçilmeden önceki ve geçildikten sonraki radyolojik görüntülüme sayıları aşağıda verilmiştir: yılları arasında radyolojik görüntüleme sayıları Periapikal Hasta Sayısı: Periapikal Radyolojik Görüntü Sayısı: Panoramik Hasta Sayısı: Panoramik Radyolojik Görüntü Sayısı: Sefalometrik Hasta Sayısı: 4905 Sefalometrik Radyolojik Görüntü Sayısı: yılları arasında radyolojik görüntüleme sayıları Periapikal Hasta Sayısı: Periapikal Radyolojik Görüntü Sayısı: Panoramik Hasta Sayısı: Panoramik Radyolojik Görüntü Sayısı: Sefalometrik Hasta Sayısı: Sefalometrik Radyolojik Görüntü Sayısı: Bu istatistiklere göre radyolojik görüntüleme cihazlarında yapılan yenilikler hasta sayısında artış sağlayıp, hasta bekleme süresini azaltmıştır. Gereç ve Yöntem Konvansiyonel ve PACS sistemlerinin hasta-hekim-maliyet açısından kıyaslanması için 1000 hastadan her iki yöntemle de radyografiler alınmış ve daha sonra bu hastalara anket uygulanmıştır. Ankette süre, arşivleme kolaylığı, imaj kalitesi, hasta ve doktorun memnuniyeti ve maliyet üzerine iki sisteminde kıyaslanması istenilmiştir. Anket Likert skalasına uygun olarak hazırlanmıştır (kesinlikle katılmıyorum, katılmıyorum, kararsızım, katılıyorum, kesinlikle katılıyorum). Sorulara verilen cevaplar Tablo 1 ve Grafik 1 de gösterilmiştir. Tablo-1: Sorulara verilen cevaplar Grafik-1: Sorulara verilen cevaplar Bulgular Anket gönüllü hastalara uygunlanmıştır. Ankete katılmaya kabul eden 1000 hastaya gerekli bilgiler verildikten sonra, verdikleri cevaplar değerlendirilmiştir. Ki kare analizi Sayfa 7

12 PACS SİSTEMLERİ Remzi Nigiz ve ark. yapılan çalışmaların gözlenen ve beklenen değerleri arasındaki farklılığın anlamlılığını (istatiksel olarak) test eden bir analiz yöntemidir. Sorulan sorulara verilen cevaplardaki görülme sıklıkları istatiksel olarak anlamlı bir şekilde farklılık göstermiştir. İstatiksel değerlendirmede non parametrik testlerden chi-square testi kullanılmış olup (chi-square:203,364) İstatiksel anlamlık için p 0,0001 hesaplanmıştır. Tartışma PACS sistemleri ilk başlarda medikal görüntülerin saklanması amacı ile ortaya çıkmış olsa da, zamanla daha çok amaca hizmet etmeye başlamıştır (7,8,17-20). PACS sistemlerinden, son teknolojiler de göz önüne alındığında, beklentiler: Bütün ayrıntıları ile görüntülerin kaydedilmesi, Sistemlerin bellek miktarı sınırlandırılmamalı, gerektiğinde artırılabilir olmalı, Yazılım içeren bütün medikal sistemler ile uyumlu çalışabilmeli, Görüntüler uluslar arası formatlarda saklanmalı (DICOM, HL7), İstenildiği zaman ulaşılabilir olmalı, Yüksek performanslı olmalı, Güvenilir olmalıdır. PACS sistemlerinin hastalar ve hastane açısından birçok faydası sıralanabilir. Bunu genel olarak ele alacak ve maddeler halinde sıralayacak olursak; Hasta açısından: Hastanın tüm görüntüleri Küresel PACS sunucusu üzerinde saklandığı için önceki görüntülerle karşılaştırma yapılarak daha sağlıklı bir tıbbi değerlendirme mümkün olur. Hastalar, hekim kontrolüne gittiklerinde yanlarında film taşımak zorunda kalmazlar. Filmlerin zaman içerisinde çevresel şartlardan dolayı deforme olması söz konusudur, dijital filmler ise yıllarca ilk günkü gibi saklanabilir. Gerektiğinde görüntüler, yurtiçi ya da yurtdışı başka tıbbi merkezlere aktarılabilir. Sayfa 8 Hastane açısından: Küresel PACS kullanılan ortamlarda film maliyetleri ve filme bağlı diğer maliyetler (banyo, solüsyon, zarf vs.) azalır, direk olarak maddi tasarruf sağlanır. Film arşivlemesinde kolaylık sağlamış olur; bütün görüntüler Küresel PACS de saklandığından arşivde yer ve arşivden film bulma sorunu kalmaz. Özellikle adli vakaların yıllarca saklanma zorunluluğu nedeni ile bu vakalara ulaşmak ve istenen birimlere aktarma çalışmaları saniyeler sürer. Hasta ve hekim açısından süreç hızlanır, bekleme süreleri kısalır. Network aracılığı ile daha kaliteli görüntü izleyebildikleri için hekimlerin değerlendirmeleri daha sağlıklı olur. İstenirse özellikle acil durumlarda hekimler, evlerinden dahi hasta filmlerine erişebilir, böylelikle hastaneye ulaşana kadar geçen zamanda tıbbi planlamaları yapabilir. Özellikle bir kaç ek binadan oluşan hastanelerde bir binada çekilen filmler diğer binadaki hekimlerce izlenebilir, tanı ve teşhis işlemleri fiziki mekândan bağımsız yapılabilir. Film ve film banyosu için gerekli kimyasal maddeler kullanılmadığından PACS Sistemi çevre dostu bir sistem haline gelmiş olmaktadır. Diyarbakır Dicle Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesinde, hastalara yapılan anket sonuçları, hastaların memnuniyetini ortaya koymaktadır. Konvansiyonel sistemler hem maliyet, hem zaman, hem de işlevsellik açısından PACS sistemlerine göre maalesef daha zayıftırlar. Dijital sistemler hem arşivleme açısından daha güvenli, hem röntgen filmi ve banyo solüsyonu gerekmediği için maliyet ve çapraz enfeksiyon riski açısından güvenli, hem hasta ve hekimlerin fazla zaman kaybı ve bekleme açısından daha rahat, hem hastaların mevcut röntgenlerini kaybetme riskini ortadan kadırıyor, hem de çok daha modern bir çalışma sistemi ve ortamı sağlıyor(17-21). PACS sistemlerinin bütün bu önemli avantajlarına rağmen en önemli dezavantajı, bu

13 PACS SİSTEMLERİ Remzi Nigiz ve ark. sistemlerin maliyetleri çok yüksek olmasıdır. Ayrıca Hasta Bilgi Sistemleri ile ortak bir noktada birleştirilmemiştir(9, 10,18). PACS sistemlerinin en verimli şekilde çalışabilmesi için entegrasyon ve optimizasyon ilkelerine olabildiğince dikkat edilmelidir. PACS sistemlerinin hastane içindeki ve global olarak kullanılan Radyoloji Bilgi Sistemleri ile entegrasyonu çok önemlidir(11). Yine, eldeki mevcut altyapı, iletişim ağları, kullanılacak cihazlar, bilgisayarların özellikleri ve beklentiler göz önüne alınarak en uygun çözümü sağlayacak şekilde, esneklikte ve performansta optimize edilmelidir (12,21,22). Sonuç Gelecekte hastanelerin ve bütün sağlık kuruluşlarının ortak ağ ile iletişim halinde olması, hastaların bütün medikal görüntü ve bilgilerinin değerlendirilerek vakanın tartışılabilmesine imkan sağlaycaktır. Ayrıca teknolojideki gelişmeler PACS sistemlerin gelişim ve dönüşümünü de hızlandırmaktadır(13). Bu sayede acil müdahale edilmesi gereken durumlar ciddi anlamda kolaylaşacaktır(14). Diş hekimliğinde PACS sistemlerinin kullanılması da bütün medikal birimlerde olduğu gibi hastalara, hekimlere ve kurumlara büyük faydalar sağlayacaktır. Kaynaklar 1- Soğur E, Baskı BG. Intraoral dijital görüntüleme sistemleri. Atatürk Üniv. Diş Hek. Fak. Derg.2011;21(3): Nair MK, Pettigrew JC, Jr., Loomis JS, Bates RE, Kostewicz S, Robinson B, Sweitzer J, Dolan TA. Enterprise-wide Implementation of digital radiography in oral and maxillofacial imaging: the University of Florida Dentistry System. J Digit Imaging. 2009; 22(3): Hecht M. Picture archiving and communication system. Son erişim Bryan S,Weatherburn GC, Watkins JR, Buxton MJ. The benefits of hospital- wide Picture archiving and communications systems: a survey of cilnical users of radiology services. Br J Radiol..1999;72: Brent J. Liu,, Fei Cao, Jianguo Zhang, H.K. Huang, Michael Z. Zhou, Gregory Mogel, 2001, Fault-tolerant PACS server design and evaluation, International Congress Series (2001) Hidenobu Tachibana*, Masahiko Omatsu, Ko Higuchi, Tokuo Umeda, 2006, Design and development of a secure DICOM- Network Attached Server, Computer methods and programs in biomedicine 81 (2006) Jianguo Zhang, Jianyong Sun, Johannes N 2002, PACS and Web-based image distribution and display, 27 (2003) Singh P,Davies T.A Comparison of cephalometric measurements: a Picture archiving and communication system versus the hand-tracing method- apreliminary study. Eur J Orthod.2011; 33 (4): Tan S,Ahmad S,Moles D, Cunningham S. Picture archiving and communications systems ;a study of reability of orthodontic cephalometric analysis.2011;33: Laprise NK, Hanusik R, Fitzgerald TJ, Rosen N, White KS. Developing a multi-institutional PACS archive and designing processes to manage the shift from a film to a digital-based archive. J Digit Imaging. 2009;22: Olbrish K, Shanken P, Rabe D, Steven L, Irizarry N. Fouryear enterprise PACS support trend analysis.j Digit Imaging. 2011; 24(2): Lee S, Lee T, Jin G, Hong J.An implementation of wireless medical image transmission system on mobile devices. J Med Syst. 2008;32(6): Taberner R, Contesti T. Digital Photograph Storage Systems in Clinical Dermatology. Actas Dermosifiliogr.2010;101(4): Bilgen S.Sağlık bilgi sistemleri. Türkiye ulusal enformasyon altyapısı proje ofisi yayınları. Ankara Azzem O ZKAN, Hastane I s letmelerinde Ma liyetleme Yaklaşımları, Uludağ Üniversitesi İ.İ.B.F. Dergisi, Cilt 22, Sayı 2, 2003, s Vahap Tecim, Kamu Kurumlarında Etkin Yo netim I c in Bilis im Teknolojileri, Dokuz Eylṳl Üniversitesi I I BF Dergisi, Cilt 17, Sayı 1, 2002, s Dennis P. Curtin And Others, Information Technology: The Breaking Wave, Irwin/ Mc Graw- Hill, New York, 1998, p Özlem Oktal, Kurumsal Sistemlerin Uygulama Bas arısını Etkileyen Değis kenlere Go re Do nṳs ṳm Stratejilerinin Analizi, Anadolu Ün iversitesi Sosyal Bilimler Enstitṳsṳ Dergisi, 1/2007, s Kenneth C. Laudon, Jane P. Laudon, Management Information System (A Contemporary Perspective), Second Edition, Macmillan Publishing, New York, 1991, p Hasan Kṳrs at Gṳles, Musa O zata, Sağlık Bilişim Sistemleri, 1.Basım, Nobel Yayın Dağıtım, Ankara, 2005, a.g.e., s Aytuğ Boyacı, Mustafa Ulas, PACS ve Medikal Go rṳntṳlerin Sayısal Olarak Ars ivlenmesi, Phillip V. Asaro, Garland H. Land, Joseph W. Hales, Making Public Health Data Available to Community-Level Decision Makers, Goals, Issues, and a Case Report, Journal Of Public Health Management Practice, Volume 7, Number 5, 2001, p. 58. Sayfa 9

14 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle TRAVMAYA UĞRAMIġ DĠġLERĠN TEDAVĠSĠ SavaĢ Sağmak ve ark. Travmaya UğramıĢ Anterior DiĢlerin Estetik Rehabilitasyonu: Ġki Olgu Sunumu Aesthetic Rehabilitation of Traumatized Anterior Teeth: Two Case Reports * 1 SavaĢ SAĞMAK, 1 Özlem AKYÜZ, 2 Emrullah BAHġĠ 1 AraĢtırma Görevlisi, Dicle Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi, Restoratif DiĢ Tedavisi A.D., Diyarbakır, Türkiye. 2 Doç. Dr., Dicle Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi, Restoratif DiĢ Tedavisi A.D., Diyarbakır, Türkiye. Özet Amaç: Bu olgu sunumunda komplike olmayan kron kırığı bulunan iki vakanın estetik kompozit restorayonlar ile tek seanstaki baģarılı tedavileri sunulmuģtur. Olgu sunumu: Travma hikayesiyle birlikte kırık diģlere sahip iki hasta estetik Ģikayetlerle kliniğimize baģvurdu. Birinci olguda hastanın 21 numaralı diģinde mine dentin kırığı mevcuttu. 22 yaģındaki diğer hastanın 11 numarasında mine dentin kırığı gözlemlendi. DiĢlerin düzensiz mine kenarları su soğutması altında elmas frezler ile düzeltildi ve bukkal mine kenarlarına bizotaj uygulandı. DiĢlere % 37 lik fosforik asit (3M Espe Scotchbond-Universal Etchant) ve bond (3M Espe single bond universal) uygulandı. Sonrasında seçilen kompozit rezinler (Filtek Ultimate Universal) ile restorasyonu yapıldı. Son olarak polisaj diskeri (Praxis Polishing Discs TDV) ile poisaj yapıldı. Sonuç: Estetik restorasyonların baģarısını değerlendirebilmek için hastaların rutin kontrollere gelmeleri ve bu vakaların uzun dönem klinik takiplerinin yapılması gerekmektedir. Anahtar Kelimeler: Anteior diģ, travma, estetik, kompozit restorasyon. Abstract Aim: In this case report, successful treatment of two cases with uncomplicated crown fracture with aesthetic composite restorations is presented. Case Report: Two patients who have fractured teeth from incisal part with trauma history applied to our clinic because of aesthetic reasons. In the first case, a patient has fractured that limited with enamel and dentine in 21 tooth. The other patient who 22 years old have enamel and dentin cracked in 11 number tooth. Irregular enamel margins of each teeth were prepared with diamond bur under water cooling and buccal enamel marjins applied bevelling were used %37 phosphoric acid (3M Espe Scotchbond-Universal Etchant) and bond (3M Espe single bond universal) and than were restored with selected composite resin (Filtek Ultimate Universal). Finally, restorations were polished with polishing discs (Praxis Polishing Discs TDV ). Conclusion: In order to evaluate the success of aesthetic restorations, patients need to follow routine controls and long-term clinical follow-up of these cases. Key words: Anterior tooth, trauma, aesthetic, composite restoration. GiriĢ DiĢ hekimliği pratiğinde dental travma acil baģvuru nedenlerinden biridir. Travma sonrası ortaya çıkan yaralanmalar ön grup diģlerde sıklıkla görülmektedir. Genellikle İletişim Adresi Dt. SavaĢ SAĞMAK, Dicle Üniversitesi DiĢ Hekimliği Fakültesi, Restoratif DiĢ Tedavisi A.D , Diyarbakır, Türkiye. dr.savas@hotmail.com Not: Bu çalıģma TDB 22. Uluslararası DiĢ Hekimliği Kongresinde poster olarak sunulmuģtur. travmaya uğramıģ diģin ağızda korunması istenir. DiĢeti sınırı veya alveolar kemik hizasının altında oluģan kırıkların restoratif olarak tedavisi zordur ve multidisipliner bir tedavi yaklaģımı gerektirebilmektedir (1). Travmatik diģ kırılmaları, genelde çocuklarda ya da genç yetiģkinlerde ortaya çıkmaktadır. Travmadan en çok etkilenen diģler üst santral ve laterallerdir. Bu diģlerin konumları da yaralanma Ģiddetinde önemlidir. Anterior diģ kırıkları, ağrı, fonksiyon kaybı ve kötü estetiğin yanı sıra hastada oluģturduğu psikolojik problemler açısından da özel bir durumdur (2). Sayfa 10

15 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle TRAVMAYA UĞRAMIġ DĠġLERĠN TEDAVĠSĠ SavaĢ Sağmak ve ark. Travma basit mine kayıplarından diģin tamamen kaybedilmesine kadar bir çok farklı duruma neden olabilir. Pulpa perforasyonu olmayan mine-dentin kırıkları acil tedavi gerektirmezler. Çünkü geç tedavide bile prognoz olumsuz etkilenmemektedir. Pulpa perforasyonları ile birlikte olan kron fraktürleri, intrüziv lüksasyon, konküsyon, sublüksasyon ve süt diģi travması orta Ģiddette yaralanmalar olarak kabul edilir ve acil tedavi gerektirir (3,4). Günümüz diģhekimliğinde estetik ihtiyaçlara cevap verebilecek birçok yeni materyal üretilmiģtir. Estetik materyallerdeki bu geliģim bizleri baģarıya götüren ve mükemmel sonuçlar elde edebilme imkanı sağlayan en büyük yardımcıdır. Bu materyaller yardımıyla kısa sürede estetik, fonasyon ve fonksiyon hastaya yeniden kazandırılabilmektedir (5). Kron fraktürlerinin tedavisinde literatürde çok sayıda teknikten bahsedilmiģtir. Bunların büyük çoğunluğu zaman alıcıdır ve geniģ diģ preparasyonları gerektirmektedir (6). Adezyon kavramının Restoratif DiĢ Hekimliğine girmesiyle birlikte reataçman tekniği popülerlik kazanmıģtır. Reataçman; kırık parçaların yeniden diģe yapıģtırılması Ģeklinde uygulanmaktadır. Bu teknik uygulaması basit, konservatif ve hastanın kendi dokularını koruyarak zaman kazandırır. Aynı zamanda diģ konturu, doğal renk ve iyi korunmuģ insizal kenar gibi estetik üstünlükleri de bulunmaktadır (7). Fakat pulpa perforasyonu bulunmayan mine-dentin kırıklarında hasta diģin kırılan parçasını getirmese geç kalınmıģ olarak kabul edilmez. Çünkü travmadan sonra uzun zaman geçmiģ olsa bile yapılan tedavilerde prognoz olumsuz etkilenmemektedir. Sadece estetik beklentiler dikkatli değerlendirilmek durumundadır. Bu olgu sunumunda komplike olmayan kron kırığı bulunan iki vakanın estetik kompozit restorayonlar ile tek seanstaki baģarılı tedavileri sunulmuģtur. OLGU SUNUMU Olgu-1: 20 yaģındaki erkek hasta, sol üst santral diģinin tedavisi için kliniğimize baģvurdu (Dicle Üniversitesi, DiĢ Hekimliği Fakültesi, Restoratif DiĢ Tedavisi AD, Diyarbakır). Alınan anamnezde hastada herhangi bir sistemik rahatsızlığa rastlanmadı. Hasta yakın zamanda diģinin kırıldığını beyan etti. Hastaya tek seansta kompozit rezin ile restorasyon planlandı. Tedaviye baģlamadan önce hastadan bilgilendirilmiģ onam formu alındı. Ağız içi muayenede sol üst santral diģte, pulpayı içermeyen mine-dentin kırığı tespit edildi (Resim-1). DiĢlerin düzensiz mine kenarları su soğutması altında elmas frezler ile düzeltildi ve bukkal mine kenarlarına bizotaj uygulandı. DiĢlere % 37 lik fosforik asit (3M Espe Scotchbond-Universal Etchant) ve bond (3M Espe single bond universal) uygulandı. Sonrasında seçilen kompozit rezinler (Filtek Ultimate Universal) ile restorasyonu yapıldı (Resim-2). Son olarak polisaj diskeri (Praxis Polishing Discs TDV) ile poisaj yapıldı. Hasta 6 ay sonra kontrole çağrıldı. Resim-1: 1. Vakanın tedavi öncesi ağız içi görüntüsü Resim-2: 1. Vakanın tedavi sonrası ağız içi görüntüsü Olgu-2: 22 yaģındaki erkek hasta, sağ üst santral diģinin tedavisi için kliniğimize baģvurdu (Dicle Üniversitesi, DiĢ Hekimliği Fakültesi, Restoratif DiĢ Tedavisi AD, Diyarbakır). Alınan anamnezde hastada herhangi bir sistemik rahatsızlığın olmadığı tespit edildi. Hasta yaklaģık bir yıl kadar önce diģinin kırıldığını ifade etti. Hastaya tek seansta kompozit rezin ile restorasyon planlandı. Sayfa 11

16 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle TRAVMAYA UĞRAMIġ DĠġLERĠN TEDAVĠSĠ SavaĢ Sağmak ve ark. Tedaviye baģlamadan önce hastadan bilgilendirilmiģ onam formu alındı. Ağız içi muayenede sağ üst santral diģte, pulpayı içermeyen mine-dentin kırığı tespit edildi (Resim-3). DiĢlerin düzensiz mine kenarları su soğutması altında elmas frezler ile düzeltildi ve bukkal mine kenarlarına bizotaj uygulandı. DiĢlere % 37 lik fosforik asit (3M Espe Scotchbond-Universal Etchant) ve bond (3M Espe single bond universal) uygulandı. Sonrasında seçilen kompozit rezinler (Filtek Ultimate Universal) ile restorasyonu yapıldı (Resim-4). DiĢlerde protrüziv durumda oldukları için kapanıģ kontrolü dikkatli bir Ģekilde yapıldı. Son olarak polisaj diskeri (Praxis Polishing Discs TDV) ile poisaj yapıldı. Hasta 6 ay sonra kontrole çağrıldı. Resim-3: 2. Vakanın tedavi öncesi ağız içi görüntüsü Resim-4: 2. Vakanın tedavi sonrası ağız içi görüntüsü TartıĢma Kronal diģ fraktürlerinin tedavisinde; paslanmaz çelik kronlar, full kronlar, ortodontik bantlar, pin tutuculu restorasyonlar, porselen uygulamaları ve kompozit rezinler gibi çeģitli teknik ve malzemeler önerilmiģtir (8). Vakamızda direkt estetik kompozit ile vakalrın tedavisi gerçekleģtirilmiģtir. Kronal diģ kırığının tedavisi, diģin kırılma derecesi, kırık tipi ve diģin restore edilebilme durumu, travmanın ikincil yaralanmaları (yumuģak dokular), kırık diģ parçasının varlığı / yokluğu ve kullanılabilme durumu, oklüzyon, estetik, maliyet ve prognoz gibi çeģitli faktörlere bağlıdır (9). Adeziv sistemlerdeki olumlu geliģmeler ilģe birlikte komplike olmayan anterior kırıklarda direkt kompozit restorasyonlar baģarılı bir Ģekilde uygulanmaktadır. Kompozit rezinler, diģ hekimliği estetik uygulamalarında popülerliği artan bir materyaldir. Kompozit rezinler, anterior bölge tedavisinde seramik restorasyonlara kıyasla daha düģük maliyete, mükemmel bir estetik potansiyele ve kabul edilebilir bir ömre sahiptirler (10). Vakalarımızda estetik ve maliyet hastalarımızın kabul ettiği ve mutlu oldukları Ģekilde sonuçlanmıģtır. Direkt kompozit restorasyonların uygulaması kolaydır, tamiri basittir, gerektiğinde kolayca yenilenebilir. Ayrıca anında estetik sonuç alınması, laboratuvar iģlemleri elimine edildiği için daha kısa sürede yapılması ve maliyetinin uygun olması nedeniyle tercih edilebilmektedirler (11,12). Vakalarımızın tedavileri tek seansta ve kısa sürede tamamlanmıģtır. Direkt kompozit restorasyonlar bu avantajlarının yanında mineye benzer yansımayı ve ıģık geçirgenliğini sağlamazlar. Ayrıca koheziv kuvvetlere karģı seramik restorasyonlardan daha baģarısızdırlar. Termal genleģme katsayısının yüksek olması ve polimerizasyon stresleri, direkt kompozit rezinlerin dezavantajlarındandır (11). Vakalarımızda hastaların beklenti ve talepleri doğrultusunda tedavileri kısa sürede, kolayca tamamlanmıģtır. Bu uygulamalar kliniğimizde artık rutin olmakla birlikte hastadan herhangi bir ücret talep edilmemektedir. Hastaların kabul edilebilirliği mükemmele yakın estetik beklentileri yapılan uygulamalarla karģılanmıģtır. Bu vakalardaki ikinci bir fraktürde Sayfa 12

17 Dicle DiĢhekimliği Dergisi / Dental Journal of Dicle TRAVMAYA UĞRAMIġ DĠġLERĠN TEDAVĠSĠ SavaĢ Sağmak ve ark. yada restorasyon kaybı, renk değiģikliği gibi durumlarda tamiri kolay olup tek seansta yapılabilmektedir. Biyomimetik bir yaklaģım ile kullanılan kompozit rezinler estetik restorasyonlar için ana alternatif olarak düģünülmelidir (13). Yapılan bir çalıģmada daha karmaģık tabakalama tekniklerinin mevcut olduğu ve karmaģık estetik restorasyonlarda kullanılabileceği belirtilmiģtir. Ancak iki gövde tonunu birleģtiren basit bir yaklaģım ve temel diģ anatomisi kavramlarını uygulamanın çoğu zaman kabul edilebilir estetik sonuçlar vereceği bildirilmiģtir (14). Non invaziv yada minimal invazif restoratif tedaviler ön bölgeye yapılması planlanan protetik tedavilerden maliyet ve uygulama kolaylığı açısından daha avantajlı bulunmaktadır. Yapılan restorasyonlarda tabakalama tekniği ile ıģık geçirgenlikleri farklı olan mine ve dentin tabakalarının oluģturulması ile doğal diģ görünümleri elde edilebilmektedir. Ayrıca renklenme hastanın beslenme alıģkanlıklarına bağlı olduğu için tedavinin baģarısı, hekimin el becerisi ve kullanılan kompozitin fiziksel özellikleriyle de doğrudan iliģkilidir. Sonuç escolares de 11 a 13 anos. Cad Saúde Pública. 2004;20(2): Rappelli G, Massaccesi C, Putignano A. Clinical procedures for the immediate reattachment of a tooth fragment. Dent Traumatol. 2002; 18: Castro JC, Poi WR, Manfrin TM, Zina LG. Analysis of the crown fractures and crown root fractures due to dental trauma assisted by the integrated clinic from 1992 to Dent Traumatol 2005;21: Fariniuk LF, Ferreira EL, Soresini GC, Cavali AE, Baratto Filho F. Intentional replantation with 180 degrees rotation of a crown root fracture: A case report. Dent Traumatol 2003;19: Marwaha M, Bansal K, Srivastava A, Maheshwari N. Surgical retrieval of tooth fragment from lower lip and reattachment after 6 months of trauma. Int J Clin Pediatr Dent 2015;8: Macedo GV, Diaz PI, De O Fernandes CA, Ritter AV. Reattachment of anterior teeth fragments: A conservative approach. J Esthet Restor Dent 2008;20: Fahl N. Optimising the esthetics of Class IV restorations with composite. J Can Dent Assoc. 1997, 63: Altun, C., E. Esenlik, and T.F. Tozum, Hypoplasia of a Permanent Incisor Produced by Primary Incisor Intrusion: A Case Report. Journal of the Canadian Dental Association 2009; 75: Özdemir E, Değer Y, Ön diģlerinde mine defekti bulunan üç hastanın kompozit ve porselen laminate veneerler kullanılarak estetik rehabilitasyonu (olgu raporu). GÜ DiĢ Hek Fak Derg 2009; 26: Barrantes JCR, Araujo Jr E, Baratieri LN. Clinical Evaluation of Direct Composite Resin Restorations in Fractured Anterior Teeth. International Journal of Dental Sciences. 2014; 16: Romero MF, Haddock FJ, Freites AG, Brackett WW, Brackett MG. Restorative Technique Selection in Class IV Direct Composite Restorations: A Simplified Method. Operative Dentistry. 2016; 41(3): Komplike olmayan kron kırığı bulunan iki vakanın estetik kompozit restorayonlar ile tek seanstaki baģarılı tedavilerinin sunulduğu bu çalıģmada hastalara 6 ay sonra konrtole gelmeleri söylenmiģ fakat hastalar bu tavsiyeyi dikkate almamıģtır. Estetik restorasyonların baģarısını değerlendirebilmek için hastaların rutin kontrollere gelmeleri ve bu vakaların uzun dönem klinik takiplerinin yapılması gerekmektedir. Kaynaklar 1. Oğuz Y, ĠĢçi A.ġ., Topuz A. Travmaya Uğrayan Anterior DiĢlerin Orijinal Parçalarıyla ve Cam Fiber ile Tedavisi: Olgu Sunumu. Ondokuz Mayis Univ Dis Hekim Fak Derg 2004; 5(2): Tümen EC, Çelenk S, Agaçkıran E, Atakul F. Travmaya Bağlı KırılmıĢ Anterior DiĢte Alternatif Bir Tedavi YaklaĢımı: 1 Yıllık Vaka Raporu. Dicle DiĢhekimligi Dergisi. 2010; 11(1): Oliveira FAM, Gerhardt MO, Orso VA, Oliveira VR. Traumatismo dentoalveolar: revisão de literatura. Rev Cir Buco-Maxilo-Facial. 2004;4(1): Traebert J, Almeida ICS, Garghetti C, Marcenes W. Prevalência, necessidade de tratamento e fatores predisponentes do traumatismo na dentição permanente de Sayfa 13

18 PORSELEN LAMİNATE VENEER Zehra Süsgün Yıldırım ve ark. *PORSELEN LAMİNATE VENEER UYGULAMASI İLE BİR ESTETİK REHABİLİTASYONUN 2 YILLIK TAKİBİ: MULTİDİSİPLİNER BİR VAKA ÇALIŞMASI* A 2-YEAR FOLLOW-UP OF AN ESTHETIC REHABILITATION WITH PORCELAIN LAMINATE VENEER APPLICATION: A MULTI-DISCIPLINARY CASE STUDY * Uzm. Dt. Zehra Süsgün Yıldırım 1, Arş. Gör. Dt. Merve Tokgöz Çetindag 1 Dicle Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Restoratif Diş Tedavisi Anabilim Dalı, Diyarbakır. 2 Dicle Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı, Diyarbakır. 2 ÖZET Amaç: Maxilla anterior bölgedeki estetik problemler için birçok tedavi seçeneği mevcuttur. Başarılı bir tedavi elde edebilmek için multidisipliner bir yaklaşım önemlidir. Bu olgu sunumunda estetiği sağlayabilmek için periodontal cerrahi ve porselen laminate veneer restorasyonlar yapılmıştır. Olgu sunumu: 25 yaşındaki kadın hasta kliniğimize üst çene sağ sol santral dişlerindeki renk uyumsuzluğu problemiyle başvurmuştur. Santral dişetlerinde gingival marjin seviyelerinin eşit olmadığı görülmüş olup, dişeti şekillendirme tedavisi yapılmıştır. Geçici restorasyonlar ile dişetinin şekillendirilmesi yönlendirilmiştir. İyileşme tamamlandıktan sonra hastaya CAD/CAM teknolojisiyle üretilmiş IPS e-max porselen laminate veneer restorasyonlar yapılmıştır. Sonuç: Porselen laminate veneerler doğru endikasyon ve başarılı klinik uygulamalarla anterior dişler için estetik sonuçları olan ideal tedavilerdir. Hastanın ilk kontrollerinde dişeti sağlığı ve restorasyonların dişler ile renk uyumu oldukça iyiydi. 2 yıllık kontrolünde ise oral hijyen performansı düştüğü için restorasyon sınırlarında minimal hiperplaziler ve enflamasyon görüldü. Ayrıca, hastanın kanal tedavili dişinin renklenmesinin arttığı belirlendi. Ancak hasta estetik olarak memnun olduğundan herhangi bir işlem yapılmadı. Anahtar Kelimeler: Estetik, Laminate veneer, Kron boyu, Multidisipliner çalışma. ABSTRACT Aim: There has many treatment options for aesthetic problems at the anterior region of maxilla. A multidisciplinary approach is important to achieve successful treatment. In this case report periodontal surgery and porcelain laminate veneer restorations were performed to provide aesthetic. Case report: A 25-year-old woman applied to our clinic with the problem of color inconsistency in the right-left central teeth at maxilla. The gingival marginal levels of the central gums were not equal and gingival shaping therapy was performed. The formation of gingiva with temporary restorations has been directed. After the improvement was completed, IPS e-max porcelain laminate veneer restorations made with CAD / CAM technology were performed to the patient. Conclusion: Porcelain laminate veneers are the ideal treatment with aesthetic results, with the right indications and successful clinical applications at the anterior teeth. The gum health and harmony with the color of the teeth at restorations were in good at the patient's initial controls. At 2 years of control, minimal hyperplasia and inflammation were observed at the restoration sites due to lower oral hygiene performance. It was also determined that the discolored after endodontic treatment increased. However, since the patient was aesthetically pleased, no procedure was performed. Key Words: Esthetic, Laminate veneer, Crown lenthening, A multi-disciplinary study. Giriş Estetik kusuru bulunan dişlerin vestibül yüzeylerinin dis renginde materyellerle kaplanması olarak tanımlanan porselen laminate veneerler, dişlerde renklenme, yüzey defekti, diastema, şekil bozukluğu gibi durumlarda uygulanan minimal diş kaybı gerektiren konservatif restorasyonlardır (1). Geliştirilen adeziv teknolojilerle daha İletişim Adresi Uzm. Dt.Zehra Süsgün Yıldırım Dicle Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Restoratif Diş Tedavisi Anabilim Dalı, Diyarbakır susgunzehra@gmail.com *Bu çalışma Türk Dişhekimleri Birliği 22. Uluslararası Dişhekimliği Kongresinde Mayıs 2016 tarihinde poster olarak sunulmuştur. fazla dis yapısını koruyan, yüksek mekanik özelliklere sahip ve kompozitlere göre abrazyona, sıvı absorbsiyonuna ve renklenmeye karşı dirençli, mükemmel estetik sağlayan porselen laminate veneerler günümüzde sıklıkla kullanılmaktadır (2,3). Başarılı bir restorasyon için (i) doğru endikasyon konulmalı, (ii) endikasyona ve hasta profiline uygun materyal ve rezin siman seçimi yapılmalı ve (iii) preparasyon mümkün olduğunca mine sınırları içerisinde sonlandırılmalıdır. i. Porselen laminate veneerler, tetrasiklin ve florosiz gibi renklenmelerde, endodontik tedavi sonrası gelişen ve ağartma teknikleri ile giderilemeyen renklenmelerde, hipokalsifikasyon ve amelogenesis imperfekta gibi durumlarda görülen mine defektlerinde, insizal bölge kırıklarında, malforme dis lerde ve Sayfa 14

19 PORSELEN LAMİNATE VENEER Zehra Süsgün Yıldırım ve ark. basit diastema vakalarında endikedir. Düs ük interoklüzal mesafelerde, bruksizm ve parafonksiyonel aktivite varlığında, şiddetli malpozisyon, derin overbite ve yumuşak doku hastalıklarına sahip vakalarda ise kontrendikedir (2,4). ii. Günümüzde laminate veneerler için kullanılan materyaller, toz-likit fırınlama yöntemi ile üretilen feldspatik seramikler, cam seramikler, oksit seramikler ve CAD/CAM yöntemi ile hazırlanan seramiklerdir (5). Porselen laminate veneer simantasyonunda ise ışınla polimerize olan veya hem ıs ın hem kimyasal polimerize olan dual cure adeziv rezin simanlar kullanılmaktadır. Yüksek mekanik özellikleri, akıs kanlıkları ve hekime sağlad ıkları uygun çalışma süreleri sebebiyle daha çok dual cure adeziv rezin simanlar tercih edilmektedir (6,7). iii. Porselen laminate veneerlerde önemli bas arı faktörlerlerinden biri de preparasyon miktarıdır. Diş preparasyonu marjinal dişeti sınırı, mine kalınlığı, diş renklenmesi ve diş -ark pozisyonuna göre değişmektedir. Diş yüzeyinde maksimum bağlanma potansiyeline izin verecek şekilde minede tamamlanan preparasyon, rezin kompozitin dayanıklılığını arttırmaktadır. Ancak dentinde sonlanan restorasyonlarda ise mikrosızıntı oluşmaktadır (6,8). OLGU SUNUMU 25 yaşındaki kadın hastamız 2015 yılında kliniğimize üst çene sol santral dişindeki estetik problem nedeniyle baş vurmuştur. Hastanın alınan anamnezinde sol üst santral dişinde endodontik tedavi sonrası renklenme gerçekleştiği ve devital ağartma uygulandığı, ancak başarısız olduğu öğrenilmiştir. Hasta, dişlerindeki renk farklılığından rahatsız olduğunu ve bu duruma kalıcı bir çözüm getirilmesini istediğini bildirmiştir. Yapılan klinik muayene sonucu (şekil 1) hastaya, renklenmeyi gizlemek adına porselen laminate veneer tedavisi anlatılmış ve optimum estetik sağlanabilmesi için iki santral dişe uygulanabileceği açıklanmıştır. Hasta estetik olarak tatmin olmak istediğinden tedaviyi kabul etmiş ve gerekli oral hijyen basamaklarından sonra tedaviye başlanmıştır. Şekil 1: Hastanın kliniğimize başvurduğu ilk gün çekilen fotoğraflar görülmektedir. Sol santral dişte kanal tedavisine bağlı renklenme ve dişlerin gingival marjinal sınırlarında asimetri izlenmektedir. Genel olarak porselen laminate veneer preparasyonu yapılırken, minimal porselen kalınlığına müsaade edecek şekilde minede yaklaşık olarak 0,5mm lik kesim yapılır. Universal preparasyon olarak servikal 1/3 te 0,3mm lik ve insizal 2/3 te 0,5mm lik kesim yapılmaktadır. Ancak renklenmeye sahip dişlerde servikal 1/3 te 0,5mm ve insizal 2/3 te 0,7mm şeklinde preparasyon uygulanabilir. Bizde sağ santral dişte üniversal preparasyonu tercih etsek de sol santral dişte biraz daha derin preparasyon yapmak zorunda kaldık. Diş üzerinde horizontal oluk hazırlayan frezlerin kullanılmasının, uzaklaştırılan mine miktarını ölçmede en iyi yöntem olduğu belirtilmiştir. Hastamızda laminate veneer preparasyonu derinlik belirleme frezleri ile kesim derinlikleri saptanmıştır (şekil 2). Sayfa 15

20 PORSELEN LAMİNATE VENEER Zehra Süsgün Yıldırım ve ark. Şekil 2: Porselen laminate veneer preparasyonu için derinlik belirleme frezi ile kesim derinliğinin belirlenmesi. Aksiyel diş kesiminde paralel kenarlı torpil uçlu elmas frez kullanımı önerilmiştir. Torpil uçlu elmas frezlerle hem aksiyel hem de gingival kenarlar şekillendirilmektedir. Hastamızda önerilen frez yardımı ile chamfer basamaklar oluşturulmuştur. Marjinal preparasyon renklenme olmadığı durumlarda dişetinin biraz üzerinde veya tam sınırında sonlandırılabilir, ancak renk değişimi olan durumlarda gizlemek adına subgingival bölgeye en fazla 1mm olmak kaydıyla inilebilir. Renklenmenin mevcut olduğu sol santral dis te 1mm, sağ santral dişte ise 0.5mm subgingival basamak preparasyonu yapılmıştır. Kontakt dişlere zarar v ermeden dar çaplı frezlerle gingival marjin interproksimal kenarlara uzatılır ve mesial ve distal marjinler oluşturulur. Ancak kontak bölgelerinde linguale doğru doğal diş kontaklarının korunması istenir. Böylece dişlerin pozisyonları korunur ve migrasyonları engellenmiş olur. Hastamızda servikal, mesial ve distal marjin kenarlarında yaklaşık 0,4 mm kalınlığında chamfer basamaklar elde edilmiştir. Yuvarlak iç kenar açıları ile dişeti bitim sınırında stres olus umu engellenmiştir (şekil 3). Porselen laminate veneer restorasyonlarda labial, interproksimal ve gingival preparasyon derinlikleri ve sınırları hakkında bir fikir birliği olmasına rağmen, insizal kenar preparasyonu tartışmalı bir konudur. İnsizal kenarın restorasyona dahil edilip edilmemesine ve insizal kenar dahil edildiğinde düz bir bitiş çizgisi ya da palatinalde basamak olmasına göre farklı teknikler mevcuttur. Biz hastamızda mevcut çalışmaların (9) sonuçlarını inceleyerek, palatal bölgede mini-chamfer basamak (insizal overlap) ile sonlanan bir preparasyonu tercih ettik. Böylelikle, insizal kenar preparasyona dahil edildi ve veneer palatal yüzeye uzatılarak bir basamak ile sonlandırıldı (şekil 4). Şekil 4: Porselen laminate veneer restorasyonu için diş preparasyonun palatinalden görünümü. Şekil 5: Sol santral dis in gingival marjin bölgesine dişeti şekillendirmesi uygulaması. Şekil 3: Porselen laminate veneer restorasyonu için diş preparasyonun labialden görünümü. Yapılan klinik muayenede hastanın sağ ve sol santral dişlerinin gingival marjin sınırlarının eşit seviyede olmadığı belirlenmiştir. Bu sebeple preperasyonun yapıldığı seansta sol santral dis in gingival marjin bölgesine bistüri ile periodontal cerrahi is lem uygulanmıs olup, santral dis lerin gingival seviyeleri (zenith noktaları) eşitlenmiştir (şekil 5). Dişeti Sayfa 16

21 PORSELEN LAMİNATE VENEER Zehra Süsgün Yıldırım ve ark. şekillendirme işleminin ardından preparasyonun son düzenlemeleri yapılmıştır. Geleneksel elmas frezler mine yüzeyinde pürüzlü alanlar oluşturur. Bu alanları pürüzsüzles tirmek için ince grenli frezler ile bitirme işlemleri yapılmıştır. Hastanın dişeti iyileşmesini yönlendirmek ve dişeti hassasiyetini engellemek için hasta başında kompozit materyal ile geçici restorasyonları yapılmıştır. Dişeti sınırlarına uygun seviyelerde ve çok iyi cilalanmış şekilde hazırlanmış direkt kompozit laminate veneerler hastaya geçici olarak yerleştirildikten sonra her hafta kontrole çağırılmıştır. Kontrol seanslarında dişeti iyileşmesinin durumu gözlenip 3. haftada ölçü alımına karar verilmiştir. Ölçü alımının öncesinde 0 numara retraksiyon ipi ile retraksiyon is lemi yapılmış, polivinil siloksan ölçü maddesi ile ölçü alınmıştır. Porselen laminate veneer restorasyonların üretiminde lityum disilikat ile güçlendirilmiş bir seramik tipi olarak IPS e.max CAD/CAM blok materyal tercih edilmiştir. Restorasyonların laboratuvardan geldiği seansta gerekli kontrollerin ardından simantasyon işlemi Variolink N adeziv rezin siman ile yapılmıs tır. Simantasyon işleminden önce Variolink N adeziv rezin siman seti içinde bulunan try-in deneme simanları ile uygun renk (universal) seçilmiştir. Simantasyon öncesi diş yüzeyi iyice temizlenmiş ve izolasyon sağlanmıştır. Gingival bölgeye retraksiyon ipleri yerleştirilerek izolasyona katkıda bulunulmuş aynı zamanda marjinlerin görünürlükleri artırılmıştır. Kurutulan mine yüzeylerine %37 lik fosforik asit 20sn uygulanmış ve yıkayarak uzaklaştırılmıştır. Opak mine görüntüsü elde edildikten sonra bonding ajanı tüm yüzeye sürülerek 10sn süreyle polimerize edilmiştir. Bir yandan da porselen iç yüzeyine hazırlık işlemleri uygulanmıştır. İyice temizlenen ve kurutulan porselen iç yüzeyine yaklaşık iki dakika %10 luk hidroflorik asit uygulanmıştır. Asit yıkanarak uzaklaştırıldıktan sonra nötralize edici ajan olan alkol ile yıkanmış ve kurutulmuştur. Porselen ve rezin arasındaki bağlantıyı güçlendirmek için yüzeye silan uygulanmış ve kontaminasyonu engellemek adına porselen dış yüzünden tutularak diş yüzeyine taşınmıştır. Hazırlan porselen iç yüzeyine adeziv rezin siman yayılıp yavaşça diş yüzeyine yerleştirilip, fazla siman kaçışına izin verilmiştir. İlk olarak, taşan adeziv rezin simanın rahat temizlenebilmesi için 5 sn ışıkla polimerizasyon yapılmıştır. Taşan adeziv rezin siman dikkatlice temizlendikten ve ara yüzeyler kontrol edildikten sonra labial ve palatinal yüzeyden yaklaşık 1 dk daha ışık uygulanmıştır. Polimerizasyon sonrası kompozit zımparalar ve diş ipi ile kontak yüzeyleri temizlenmiş ve servikal ve palatinal birleşim hatları bitirme lastikleri ile kontrol edilmiştir. Hastaya oral hijyen eğitimi verilmiş olup, önemi vurgulanmıştır. Düzenli aralıklar kontrole çağırılan hastamızın simantasyondan 1 hafta sonra (şekil 6), 1 ay sonra (şekil 7) ve 2 yıl sonra (şekil 8) fotoğrafları sunulmuştur. Sayfa 17 Şekil 6: Hastamızın simantasyondan 1 hafta sonra görünümü. Şekil 7: Hastamızın simantasyondan 1 ay sonra görünümü. Şekil 8: Hastamızın simantasyondan 2 yıl sonra görünümü. Hastamızın, simantasyon sonrası 1 hafta içerisinde dişetlerinin iyileştiği ve dişler arası renk uyumunun başarılı olduğu görülmektedir. 1 ay sonraki kontrolünde santral dişeti marjinleri istediğimiz seviyedeydi ve iyileşmesini hızla sürdürmekteydi. Ayrıca, bu seansta hastamızın lateral dişlerinin insizal kenarlarında bulunan ufak düzensizlikler direkt kompozit uygulamaları ile giderilmiştir. Ancak, hastamız bir sonraki kontrolüne 2 sene sonra gelmiştir. Ne yazık ki, oral hijyenine özen göstermemesi sebebiyle santral dişetlerinde hiperplazi ve enflamasyon mevcuttu. Bu durum için hasta periodontoloji kliniğine yönlendirildi. Ayrıca 21 numaralı dişinde renklenmenin arttığı gözlemlendi. Ancak hasta estetik olarak bu durumdan rahatsız olmadığı ve görünümünden memnun olduğu için herhangi bir işlem

22 PORSELEN LAMİNATE VENEER Zehra Süsgün Yıldırım ve ark. yapılmadı. Simantasyon işlemi sırasında diğer laminate veneer restorasyonla ve doğal dişlerle estetiği bozmamak adına opak kullanımına ihtiyaç duyulmamıştı. Restoratif materyal seçiminde ise estetik göz önünde bulundurularak IPS e-max porselen restorasyon uygulanmıştı. Kanal tedavili dişlerde zamanla renklenmenin artması bilindik bir sonuçtur. Ancak bunu önlemek için yapılacak net bir işlem bulunmamaktadır. Güncel monolitik zirkonyum materyallerle yapılan laminate veneer restorasyonlar bu durumlarda tercih edilebilir. Ancak monolitik zirkonyumların estetik özellikleri geliştirilmiş olsa da IPS e-max porselen restorasyonlar kadar estetik olmadığı da bilinmektedir. Tartışma Dişhekimliği pratiğinde fonksiyon ve fonasyonun yanısıra hastaların talepleri doğrultusunda doğal diş estetiğinin yeniden elde edilmesi de büyük bir öneme sahiptir. Ön bölgede porselen laminate veneer, direkt ve indirekt kompozit rezin, porselen veya zirkonyum kuron ve paslanmaz çelik kuron restorasyonlar yapılarak estetik sorunlar giderilmeye çalışılmaktadır. (6). Koruyucu dis hekimliği uygulamalarının giderek önem kazanmasıyla, en az doku kaybı ile en iyi klinik başarıyı sağlayacak restoratif yöntemler geliştirilmektedir. Metal destekli seramik sistemler, kron ve köprü restorasyonlarında uzun zamandır kullanılmaktadır ve başarıları kanıtlanmıştır. Ancak estetik dişhekim liğinin gelişimi ile birlikte metal destekli seramik restorasyonlara alternatif tam seramik restorasyonlar üretilmeye başlanmıştır. Metal destekli seramik restorasyonlarda, metal bir alt yapı mevcut olduğundan gelen ışığın geçişi engellenmekte ve metal rengi kapatmak adına opak seramik uygulaması dişi doğal görünümünden uzaklaştırmaktadır. Ayrıca zamanla metal alaşımın korozyona uğraması nedeniyle periodontal ve gingival dokularda toksik ve alerjik reaksiyonlar oluşabilmektedir. Bahsettiğimiz gibi biyouyumluluk ve optik özelliklerinin yetersizliğinden dolayı metal destekli seramik sistemler yerine tam seramik sistemler gelis tirilmiştir (10,11). Metal desteksiz uygulamalardan biri olan ve tüm seramik restorasyonların güçlendirilmesi amacıyla seramik yapısına katılan zirkonyum, yüksek dayanıklılık, kırılma sertliği gibi üstün mekanik özelliklere sahiptir. Bu restorasyonların ısısal iletkenliklerinin düs ük olması hassasiyet ve pulpa irritasyonlarını engellemektedir. Ayrıca zirkonyum, lokal ve sistemik yan etkilerinin olmaması nedeniyle biyouyumlu bir materyal kabul edilmektedir. Ancak as ındırma ve yüzey is lemlerinin zor olması ve fazla preperasyon gerektirmesi materyalin dezavantajları olarak bilinmektedir. Ayrıca, interoklüzal mesafenin yetersiz olduğu vakalarda (yeterli dayanıklılık için oklüzogingival yönde en az 4 mm, bukko-lingual yönde 3 mm mesafe olmalı) oklüzal kuvvetler altında restorasyonun dayanıklılığı düşüktür. Bu durum da minimal diş kaybı prensibine ters düşmektedir (12,13). Minimal invaziv tedavi yaklaşımıyla, diş dokusunun korunması için en uygun restorasyon tercihi kompozit rezin restorasyonlardır. Kompozit rezin restorasyonlar, minimal preparasyon ile uygulandığı için anestezi gerektirmez ve uygulaması kolay olduğu için hasta başında geçirilen süre kısadır. Özellikle direkt kompozit rezin restorasyon uygulamalarının tek seansta başarılı bir şekilde bitirilebilmeleri ve ekonomik olmaları önemli birer avantajlarıdır. Ayrıca, restorasyon tamirlerinin kolay olması büyük bir tercih sebebidir. İndirekt yöntemler gibi ara bağlayıcı gerektirmediğinden, marjinal sızıntı riski daha azdır ve böylelikle kompozit ve dis dokusu arasındaki birles im bölgesinde renklenme ve çürük oluşumu riski de azalmaktadır. Ancak bu durum kompozit rezinlerde hiç mikrosızıntı olmadığı anlamına gelmemektedir. Kompozitlerin kabul edilebilir klinik özellikleri olmasına rağmen kırılganlık, yüzey pürüzlülüğü, mikrosızıntı, polimerizasyon büzülmesi, aşınma direncinin düşük olması ve renklenme gibi dezavantajları mevcuttur (14-16). İndirekt kompozit rezin restorasyonlar ise, özellikle yapıs tırma as amasındaki basit hataların restorasyonun ömrünü ve kalitesini etkilemesi nedeniyle, direkt kompozit restorasyonlara göre daha hassas bir çalışmaya ihtiyaç duymaktadır. Güncel çalıs malar, estetik bölgelerde kompozit rezin restorasyonların seramik restorasyonlar gibi mineye benzer yansıma ve s effaflığı elde edemediklerini belirtmiştir. Bu durum seramik katkılı kompozit rezinlerin ve mine-dentin gibi Sayfa 18

23 PORSELEN LAMİNATE VENEER Zehra Süsgün Yıldırım ve ark. seçenekleri olan ve renk skalası geliştirilen kompozit setlerinin piyasaya çıkmasıyla çözülmeye çalışılmıştır. Ancak yine de seramik esaslı restorasyonların ağız sıvılarından daha az etkilenmesi nedeniyle renk stabiliteleri, kompozit rezin restorasyonlardan çok daha iyidir (17-19). Laminate veneerler ilk kez Dr. Charles Pincus tarafından 1928 de kullanılmıştır. Günümüze kadar çeşitli çalışmalar ile geliştirilen ve farklı materyallerden yapılan laminate veneerler günümüzde estetik ve güvenle kullanılır hale gelmiştir. Porselen laminate veneerlerde klinik başarı için vaka doğru planlanmalı, diş preparasyonunda konservatif olunmalı, uygun seramik materyali ve simantasyon tekniği seçilmeli, bitirme ve polisaj is lemlerine dikkat etmeli, tedavi sonrasında hastaya oral hijyen eğitimi verilmeli ve düzenli kontrollere gelmesi sağlanmalıdır. Bu bilgiler ışığında hastamızda en uygun tedavi seçeneğinin porselen laminate veneer olduğuna karar verdik (20-22). Laminate veneerler için preparasyon miktarı marjinal dişeti sınırı, mine kalınlığı, diş renklenmesi, diş-ark pozisyonuna göre değişmektedir. Ancak mümkün olduğunca preparasyonu mine düzeyinde sonlandırmak bağlanma için çok önemlidir. Porselen laminate veneer preparasyonun 0,3-0,5 mm arasında olmasının % oranında mine düzeyinde kalınacağını belirten çalışmalar mevcut olsa da 0,4-0,6 mm lik bir kesim servikal alanda dentinin açığa çıkmasına neden olabilmektedir. Bu nedenle, preparasyon derinliğini belirli bölgelerde modifiye etmek gereklidir. Çalışmamızda endodontik tedavi sonrası renk değişikliğine maruz kalmış bir santral diş ve komşuluğunda vital bir santral diş mevcuttu ve bu değerlendirmeler göz önüne alınarak kesim miktarları belirlenmiştir (6,23,24). Laminate preparasyonuna başlamadan önce insizal kenar kesimine karar verilmedir. İnsizal kenar preparasyonu için 4 temel kesim prensibi vardır; Window (mine içi pencere), Feather (açısız insizal preparasyon), Bevel (30-40 derece açılı insizal preparasyon) ve Overlap (insizal kenarın tamamını içine alan ve dişin palatinalinde sonlanan preparasyon) (25). Window preparasyonunda bağlanma sağlanmasına rağmen porselenin kırılma eğilimi vardır. Feather preparasyonunda insizal kenarda mine korunmakta ancak optik özellikler tam anlamıyla sağlanamamaktadır. İnsizal bölgede en iyi optik özelliklerin elde edilebilmesi için 1,5-2,0 mm porselen kalınlığı olması ve overlap preparasyonun yapılması belirtilmiştir (2,26). Stappert ve ark. nın (18) maksiller santral dis te kontrol grubu, window, overlap ve tam veneer preparasyon yöntemlerinin kırılma dayanımlarını değerlendirdikleri çalışmalarında, kırılma dayanımı yüksekten düs üğe do ğru sırasıyla kontrol grubu, overlap, window ve tam veneer olarak bulunmus tur. Ayrıca, Li ve ark. (9) maksiller kesici dis lerde overlap ve feather preparasyon yöntemlerinin stres dağılımını değerlendirmiş ve oklüzal yükler altında overlap preparasyonun feather preparasyona göre minede ve veneer seramikte daha az stres dağılımı gösterdiğini bildirmişlerdir. Yukarıda geçen çalışmaların önerdiği gibi bizde 2015 te vakamızda palatal bölgede mini-chamfer basamak (insizal overlap) ile sonlanan bir preparasyon uyguladık : İnsizal kenar, preparasyona tamamen dahil edildi ve veneer palatal yüzeye uzatılarak bir basamak ile sonlandı. Daha fazla dis dokusunun uzaklaştırılmasının gerekmesine rağmen simantasyon sırasında veneerin dis e tam olarak oturması sağ lanmış oldu. Ancak yapılan son çalışmalar (27), porselen laminate veneer restorasyonlarda açısız insizal preparasyon (butt-joint) tercih edilmesini önermektedir: İnsizal kenar restorasyona dahil edilir, ancak palatal yüzeyde basamak uygulaması yapılmaz. Porselen laminate veneer restorasyonların klinik bas arısını etkileyen diğer bir unsur, adeziv rezin siman aracılığıyla restorasyon ile dis dokusu arasında iyi bir bağlanma oluşturmaktır. Restorasyonun simantasyon is leminden önce porselen iç yüzeyine fosfat florit veya hidroflorik asit, aluminyum oksit ile abrazyon, silan uygulamaları yapılırken ; diş yüzeyine asit, primer uygulamaları veya lazer is lemi yapılmaktadır (28). Diş dokusuna asit uygulamasının bağlanmaya katkıda bulunabilmesi için mine tabakasının varlığı önemlidir. Mine tabakası dentine göre daha az geçirgen olduğundan mikrosızıntı, postoperatif hassasiyet, sekonder çürük, pulpal enflamasyon olus ma riski daha az olacaktır. Buna kars ın dentine simantasyon, demineralize dentin tabakası nedeniyle daha karmaşıktır ve daha az başarılı bağlanma ile Sayfa 19

24 PORSELEN LAMİNATE VENEER Zehra Süsgün Yıldırım ve ark. sonuçlanmaktadır. Bu nedenle, hastamızda preparasyon esnasında mine düzeyinde kalmaya önem gösterilmiştir. Simantasyon aşamasında diş dokusu ve porselen iç yüzeyine uygulanacak işlemler sırasıyla ve itinayla gerçekleştirilmiştir (29). Porselen laminate veneer restorasyonların başarısız olma nedenleri arasında başlıca kırılma, mikrosızıntı ve ayrılma olduğu belirlenmiştir. Ancak doğru hasta seçimi, kontrollü dis preparasyonu, insizal kenarı restorasyona dahil etme (palatal bölgede mini - chamfer basamak ya da düz bitiş sınırı (buttjoint) oluşturarak), seramik kalınlığının 1/3 oranını geçmeyecek rezin siman kalınlığını elde etmek ve antagonist dişler ile temasların kontrolünün sağlanmasıyla bu riskler azaltmaktadır (6,30). Bu risklere rağmen, yapılan farklı çalıs malarda laminate veneer restorasyonların başarı oranları %53 ile %98 arasında değişmekle birlikte, başarılı bir şekilde uygulanabildikleri de gösterilmiştir (31,32). Meijering ve ark. (33) porselen laminate restorasyonlarda başarı oranını %94, indirekt kompozit veneer restorasyonlarda %90, direkt kompozit veneer restorasyonlarında ise %74 olarak belirlemişlerdir. Beier ve ark. ( 34) porselen laminate veneer restorasyonların 10 yıllık bas ar ı oranını %93,5 olarak bulmuşlar, böylece konservatif ve başarılı restorasyonlar olduklarını bildirmişlerdir. Fradeani ve ark. nın (35) yaptıkları çalışmada ise porselen laminate veneer restorasyonlar renk uyumu-porselen yüzeyi, marjinal renklenme ve marjinal bütünlük bakımından değerlendirilmiş olup 12 senelik takip çalışmalarında %94,4 başarı oranı belirlenmiştir. Sonuç Uygun hasta, doğru endikasyon ve başarılı uygulanan işlem basamakları ile porselen laminate veneer restorasyonlar hastalarımıza en estetik sonuçları vermektedir. Ancak kanal tedavisi sonrası dişte meydana gelen renklenmeler, yapılan porselen laminate veneer restorasyonlardan uzun vadede tekrar yansıyabilmektedir. Ne yazık ki, renklenmenin tekrarlaması öngörülebilir bir durum değildir. Böyle durumlarda, restorasyonun opak kullanımı ile simante edilecek şekilde tekrarlanması veya daha opak malzeme içeren restorasyonlar tercih edilebilir. Kaynaklar 1) Aboushelib MN, Elmahy WA, Ghazy MH. Internal adaptation, marginal accuracy and microleakage of a pressable versus a machinable ceramic laminate veneers. Journal of Dentistry 2012;40: ) Pini NP, et al. Advances in dental veneers: materials, applications, and techniques. Clin Cosmet Investig Dent 2012;4: ) Batalocco G, Lee H, Ercoli C, Feng C, Malmstrom H. Fracture resistance of composite resin restorations and porcelain veneers in relation to residual tooth structure in fractured incisors. Dent Traumatol 2012;28: ) Strassler HE. Minimally invasive porcelain veneers: indications for a conservative esthetic dentistry treatment modality. Gen Dent 2007;55: ) Fons-Font A, Sola-Ruiz MF, Granell-Ruiz M, Labaig-Rueda C, Martinez-Gonzalez A. Choice of ceramic for use in treatments with porcelain laminate veneers. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006;11:E ) Sadowsky SJ. An overview of treatment considerations for esthetic restorations: a review of the literature. J Prosthet Dent 2006;96: ) Rotoli BT, et al. Porcelain veneers as an alternative for esthetic treatment: clinical report. Oper Dent 2013;38: ) Christensen GJ. Has tooth structure been replaced? J Am Dent Assoc 2002;133: ) Li Z, Yang Z, Zuo L, Meng Y. A three-dimensional finite element study on anterior laminate veneers with different incisal preparations. J Prosthet Dent 2014;112: ) Kelly JR, Nishimura I, Campbell SD. Ceramic in dentistry: Historical roots and current perspectives. J Prosthet Dent 1996;75: ) Craig RG, Ward ML. Restorative Dental materials. 10 ed. St. Louis; CV Mosby: p ) Ardlin BI. Transformation-toughened zirconia for dental inlays, crowns and bridges: chemical stability and effect of lowtemperature aging on flexural strength and surface structure. Dent Mater 2002;18: ) Luthardt RG, Holzhüter MS, Rudolph H, Herold V, Walter MH. CAD/CAM- machining effects on Y- TZP zirconia. Dent Mater 2004;20: ) Hemmings WK, Darbar UR, Vaughan S. Tooth wear treated with direct composite restorations at an increased vertical dimension: Results at 30 months. J Prosthet Dent 2000;83: ) Hickel R, Heidemann D, Staehle HJ, Minnig P, Wilson NHF. Direct composite restorations extended use in anterior and posterior situations. Clin Oral Invest 2004;8: ) Bortolotto T, Onisor I, Krejci I. Proximal direct composite restorations and chairside CAD/CAM inlays: Marginal adaptation of a two-step self-etch adhesive with and without selective enamel conditioning. Clin Oral Invest 2007;11: ) Lee YK, Lim BS, Kim CW. Effect of surface conditions on the color of dental resin composites. J Biomed Mater Res 2002;63: ) Stappert CF, Ozden U, Gerds T, Strub JR. Longevity and failure load of ceramic veneers with different preparation designs after exposure to masticatory simulation. J Prosthet Dent 2005;94: ) Bağış B, Bağış HY. Porselen laminate veneerlerin klinik Uygulama as amaları: Klinik bir olgu sunumu. AÜ Dis Hek Fak Derg. 2006;33: ) Quinn F, McConnell RJ, Byrne D. Porcelain laminates: a review. British dental journal 1986:161; ) Calamia JR, Calamia CS. Porcelain laminate veneers: reasons for 25 years of success. Dent Clin North Am 2007;51: ) Santos GC Jr, Santos MJ, Rizkalla AS. Adhesive cementation of etchable ceramic esthetic restorations. J Can Dent Assoc 2009;75: ) Hahn P, Gustav M, Hellwig E. An in vitro assessment of the Sayfa 20

25 PORSELEN LAMİNATE VENEER Zehra Süsgün Yıldırım ve ark. strength of porcelain veneers dependent on tooth preparation. J Oral Rehabil 2000;27: ) Magne P, Belser UC. Novel porcelain laminate preparation approach driven by a diagnostic mock- up. J Esthet Restor Dent 2004;16: ) Walls AW, Steele JG, Wassell RW. Crowns and other extracoronal restorations: porcelain laminate veneers. British dental journal 2002;193: ) Magne P, Douglas WH. Design optimization and evolution of bonded ceramics for the anterior dentition: a finite-element analysis. Quintessence Int 1999;30: ) Celebi AT, et al. Thermal-stress analysis of ceramic laminate veneer restorations with different incisal preparations using micro-computed tomography-based 3D finite element models. Journal of the Mechanical Behavior of Biomedical Materials 2017:75; ) Dundar B, Guzel KG. An analysis of the shear strength of the bond between enamel and porcelain laminate veneers with different etching systems: acid and Er,Cr:YSGG laser separately and combined. Lasers Med Sci 2011;26: ) Piemjai M, Watanabe A, Iwasaki Y, Nakabayashi N. Effect of remaining demineralised dentine on dental microleakage accessed by a dye penetration: how to inhibit microleakage? J Dent 2004;32: ) Beier US, Kapferer I, Burtscher D, Dumfahrt H. Clinical performance of porcelain laminate veneers for up to 20 years. Int J Prosthodont 2012;25: ) Chen JH, Shi CX, Wang M, Zhao SJ, Wang H. Clinical evaluation of 546 tetracycline-stained teeth treated with porcelain laminate veneers. J Dent 2005;33: ) Grannel-Ruiz M, et al. A clinical longitudinal study 323 porcelain laminate veneers. Period of study from 3 to 11 years. Med Oral Patol Cir Buccal 2010;15: ) Meijering AC, Creugers NH, Mulder J, Roeters FJ. Treatment times for three different types of veneer restorations. J Dent 1995;23: ) Beier US, Kapferer I, Burtscher D, Dumfahrt H. Clinical performance of porcelain laminate veneers for up to 20 years. Int J Prosthodont 2012;25: ) Fradeani M, Redemagni M, Corrado M. Porcelain laminate veneers: 6-to 12-year clinical evaluation - a retrospective study. Int J Periodontics Restorative Dent 2005;25:9-17. Sayfa 21

26 FLOROZİS LEKELERİNİN TEDAVİSİ Abidin Talha Mutluay ve ark. *FLOROZİSTEN KAYNAKLANAN MİNE LEKELERİNİN MİNE MİKROABRAZYONU İLE KONSERVATİF TEDAVİSİ A CONSERVATIVE TREATMENT OF FLUOROSIS STAINS BY ENAMEL MICROABRASION TECHNIQUE Merve S. Mutluay 1 Abidin Talha Mutluay 2 1 Öğr. Gör. Dr. Kırıkkale Üniversitesi, Diş hekimliği Fakültesi, Pedodonti Anabilim Dalı. 2 Yrd. Doç. Dr. Kırıkkale Üniversitesi, Diş hekimliği Fakültesi, Restoratif Diş Tedavisi Anabilim Dalı. Özet Florozis nedeniyle renklenen dişler, beyazlatma, mikroabrazyon ya da protetik yöntemlerle tedavi edilebilmektedir. Uygulanacak tedavinin belirlenmesinde, vakanın şiddeti ve hastanın yaşı önem taşımaktadır. Mine mikroabrazyon tekniği; güvenli, konservatif, uygulaması kolay ve estetik sonuçlar sağlayan etkili bir yöntemdir. Florozis tanısı konulan genç erkek hasta estetik beklentilerle kliniğimize başvurmuştur. Hastaya %10 luk hidroklorik asit, pomza ve karboksimetil selülozdan oluşan bir karışım ile mikroabrazyon tekniği uygulanmıştır. Tedavinin başarısı için; oral hijyen motivasyonu ve uzun dönem klinik takip önem taşımaktadır. Anahtar kelimeler: florozis, mikroabrazyon, minimal invaziv tedavi Abstract Teeth discolored by fluorosis may be managed by bleaching, microabrasion or prosthetic methods. The choice between these treatments depends on the severity of the case and age of patient. The enamel microabrasion has been a effective method since it is a safe, conservative, and easy to perform, which promotes good esthetic results. A young male patient whose teeth were diagnosed dental fluorosis admitted to our clinic with esthetic expectation. Microabrasion treatment was applied to patient with a mixture of %10 hydrochloric acid, pumice and carboxymethyl cellulose. The oral hygiene motivation and long term follow-up of patient is essential for success of treatment. Key words: fluorosis, microabrasion, minimal invasive treatment Giriş Dental florozis, mine formasyonu esnasında ameloblastlarda aşırı flor alımının neden olduğu gelişimsel bir anomalidir. Bu problem, klinik olarak diş yüzeyinde tebeşirimsi beyaz veya koyu sarı-kahverengi lekeler ve/veya mine yüzeyinde poröz alanlar olarak kendini göstermektedir (1). Amelogenezisin kritik periyotlarında optimal seviyenin üzerinde sistemik flor alımı, maturasyon aşamasındaki diş dokularında dental florozis gelişimi için yüksek risk oluşturur (2). Florozisli mine, erken maturasyon fazında amelogeninlerin İletişim Adresi Abidin Talha Mutluay Kırıkkale Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu, Yahşihan, Kırıkkale Tlf: abidintalhamutluay@hotmail.com *Bu olgu daha önce Kasım 2016 tarihinde 1.Uluslararası ORAD Kongresinde poster olarak tebliğ edilmiştir. retansiyonu ile karakterizedir ve bu retansiyon minede yüzey altı hipomineralizasyon gelişimine neden olmaktadır (3). Normal minede, mineral fazdan ve doğru kristal olgunlaşmasından sorumlu olan matriks proteinleri, maturasyon fazında yıkılıp, kaybolmaktadır. Florozisli minede ise, matriks proteinleri elimine edilememekte ve minede retantif olarak kalmaktadır. Kristallerin yüzey morfolojisinin ve kimyasının değişmesi, aynı zamanda daha güçlü iyonik ve hidrojen bağı oluşumuna neden olur. Bu nedenle, düzenleyici matriks proteinlerine ve proteolitik enzimlere daha güçlü tutunur. Sağlıklı bir mine gelişimi için istenmeyen bu tutunma, olgun dokuda azalmış yıkım ve artmış protein retansiyonuyla birlikte, minenin pöroz bir doku olarak gelişimine yol açar (4). Alınan florun konsantrasyonuna bağlı olarak (çevresel faktörler) mine ve dentinin yapısı ve görünümünü etkilenmektedir (5). Öte yandan; genetik olarak florozise yatkın olan bireylerde genetik faktörlerin florozisin Sayfa 22

27 FLOROZİS LEKELERİNİN TEDAVİSİ Abidin Talha Mutluay ve ark. şiddetinde ve diş kalitesinde belirleyici rol oynadığı düşünülmektedir. Genetik faktörlerin ve diş yapısında bulunan flor konsantrasyonunun dişin biyomekanik özelliklerinde benzer etkiye sahip olduğu ancak, yalnızca dışarıdan alınan flor miktarının dişin biyomekanik özelliklerini direkt olarak etkilediği belirtilmektedir (5). Florozisli dişlerde estetik ve fonksiyonel problemler görülmesinin yanında, diş yapısındaki kayıp dişin mekanik özelliklerini de zayıflatmaktadır (1). Bu yüzden özellikle genç hastalarda, doku yıkımını hızlandıracak invaziv prosedürler yerine konservatif yaklaşımlar tercih edilmelidir (6). Mine mikroabrazyon tekniği, dekalsifiye mine yüzeyindeki defektlerin ve yüzeyel lekelerin görünümünü düzeltmek amacıyla kullanılan konservatif ve etkili bir yöntem olarak kabul edilmektedir (7,8). Tekniğin diğer avantajları; minede kabul edilebilir düzeyde aşınmaya neden olması, pulpa ve periodontal dokulara yan etkisinin olmaması, uygulama kolaylığı ve tedaviden sonra defektlerin tekrarlamamasıdır (9,10). Mikroskobik olarak, mikroabrazyondan sonra mine yüzeyi düzgünleşir ve mine dokusu bakteriyel kolonizasyon ve demineralizasyona daha dayanıklı hale gelir (11,12). Mine mikroabrazyonunda kullanılan karışımdakı asidik bileşenlerin, organik materyali ve gevşek olarak mineralleşmiş dokuyu çözdüğü ve bu yolla aşınan mine yüzeyinin alttaki mine içinde kalan hafif lekelenmeleri maskeleyip, ışığı yansıttığı düşünülmektedir (9). Bu sayede mine yüzeyi cilalanmış ve yoğun kompakt mineralize dokuya dönüşmekte ve sarı/kahverengi lekelerin görünümü azalmaktadır (9,11,12). Bu makalede; ön grup dişlerinde florozisten kaynaklanan koyu sarı-kahverengi lekelenmeleri bulunan bir hastanın mine mikroabrazyon tekniğiyle konservatif tedavisi sunulmaktadır. Olgu Sunumu 25 yaşındaki erkek hasta Kırıkkale Üniversitesi Restoratif Diş Tedavisi bölümüne üst ön dişlerindeki renklenme şikâyeti nedeniyle başvurmuştur. Hastanın sistemik olarak bir rahatsızlığı bulunmamaktadır. Klinik muayenede;11,12,13 ve 21,22,23 no lu dişlerin bukkal yüzlerinde yoğun sarı/kahverengi lekeler gözlemlenmiş, dişlerde başka bir patolojiye rastlanmamıştır. (Fig. 1a). Ayrıca, hastadan alınan panoromik röntgen detaylı olarak incelenmiş (Fig. 2), genetik bozukluğu düşündürecek bir bulguya rastlanmamıştır. Fig 2: Olgunun prosedür öncesi alınan panoramik radyografisi. (Yukarıdan aşağıya sırasıyla) Fig 1a: Olgunun prosedür öncesi alınan ağız içi fotoğrafı ve üst ön grup dişlerin bukkal yüzlerinde florozisten kaynaklanan yoğun sarı/kahverengi lekeler. Fig 1b: Rubberdam izolasyonu altında tedavinin uygulanması. Fig 1c: Mikroabrazyon prosedürü sonrası görünüm. Fig 1d ve 1e: Olgunun prosedür sonrasında alınan ağız içi fotoğrafları. 11,12,13 ve 21,22,23 nolu dişlerin bukkal yüzlerinde yoğun sarı/kahverengi lekelerin yoğunluğu azalmıştır. Hastadan alınan anamnezde ise; içme suyu olarak köy kaynak suyu kullandığı öğrenilmiş, bu sebeple lekelenmelerin içme suyu kaynaklı florozis olabileceği düşünülmüştür. İlgili dişlere vitalite testi uygulanmış ve vital oldukları görülmüştür. Mikroabrazyon tedavisi uygulanması planlanarak, prosedür hakkında bilgi verilmiş ve hastadan yazılı onam alınmıştır. Tedaviden önce gingival dokular ve dişler rubber-dam ile izole edilmiştir (Fig. 1b). Eşit oranda %10 luk hidroklorik asit, pomza ve Sayfa 23

28 FLOROZİS LEKELERİNİN TEDAVİSİ Abidin Talha Mutluay ve ark. karboksimetil selülozdan oluşan karışım bir pat kıvamına gelene kadar karıştırılmıştır. Hazırlanan pat, dişlerin bukkal yüzeylerine yaklaşık 1mm kalınlığında sürülerek 10 sn. bekletilmiştir. Ardından, döner aletin ucuna takılan ters konik polisaj lastiği dişlerin bukkal yüzeyleriyle temasa getirilmiş ve hafif basınçla 60 sn. boyunca mikroabrazyon işlemi uygulanmıştır (Fig. 1c ve 1d). Postoperatif hassasiyeti önlemek amacıyla topikal flor jel uygulaması yapılmıştır (Fig 1e). Tartışma Dünya genelinde flora maruziyetin artmasıyla florozisin yaygınlaştığı görülmektedir (13,14). Literatürde; kız bebekler için 21. ve 30. ay, erkek bebekler içinse 15. ve 24. ay arası florozis için kritik period olarak tanımlanmaktadır (14). Minenin oluşumunun gerçekleştiği bu dönemlerde, mg/kg dan fazla flor alımının florozise yol açtığı düşünülmektedir (3,15). Florozisten etkilenmiş minenin karakteristik opak görüntüsünün, matriks proteinlerinin elimine edilememesi nedeniyle tamamlanmamış apatit kristali büyümesinden kaynaklandığı düşünülmektedir (4). Dental florozisten orta ya da ileri derecede etkilenen hastalar, mine yüzeyindeki lekelenmeler ve defektler nedeniyle estetik ve fonksiyonel kaygılar yaşamaktadırlar (9,12). Dental florozis, minedeki hasarın şiddetine göre sınıflandırmaktadır. Skor 0 da; mine yüzeyinde diş kurutulduktan sonra görülen parlak krem-beyaz renkli lekeler mevcutken, Skor 9-10 da; minenin büyük kısmında kayıp vardır ve diş morfolojisinde değişiklik görülmektedir (16). Hastalığın şiddetinin az ve hastanın yaşının genç olduğu durumlarda, ilk olarak konservatif tedavi yöntemlerinin uygulanması tavsiye edilirken (17), dental florozisin şiddetli olduğu durumlarda ise genellikle kompozit veya seramik veneer restorasyonlar tercih edilmektedir (18). Dental florozisin tedavisi için mikroabrazyon tekniği; güvenilir, basit, etkili ve uygun maliyetli bir yöntem olması nedeniyle önerilmektedir (9, 19). Bu teknikle mine yüzeyinden mikroskobik düzeyde bir tabakayla birlikte lekeler geri dönüşümsüz olarak kaldırılır (18, 19). Uygulama sonrası; ortalama olarak 25 mikron düzeyinde bir abrazyon/erozyonun meydana geldiği belirtilmektedir (20). Mikroabrazyon tekniği kullanılan eroziv/abraziv ajana göre farklı ajanlarla da uygulanabilmektedir. Lekelerin kaldırılması için. %37 lik hidroklorik asit ve pomza karışımı (21), %18 lik hidroklorik asit ve pomza karışımı (22), su içindeki %6,6 lık hidroklorik asit ve silikon karbit mikropartiküllerindan oluşan pat gibi farklı ajanlar tercih edilmektedir (15). Tedavi, tek başına uygulanabildiği gibi beyazlatma veya kompozit restorasyonlar gibi diğer prosedürlerle birlikte de uygulanabilmektedir (22,23). Mikroabrazyon prosedürü sonrası elde edilecek sonuç; kullanılan tekniğe, materyallerin konsantrasyonuna, mine defektlerinin çapına ve derinliğine göre değişmektedir (8). Meireles ve ark. (21) hidroklorik asit ve silikon karbit karışımı ile fosforik asit ve pomza karışımını kıyaslamış ve iki yöntemin de etkili ve güvenli olduğunu bildirmişlerdir. Sundfeld ve ark. (22) mine yüzeyinde idiyopatik ve florozis kaynaklı lekelenmeler bulunan 3 farklı olgunun mikroabrazyon işleminden sonra 11,20,23 yıllık klinik takibini rapor etmiştir. Mikroabrazyon uygulanmış dişlerin minesinin düzgün ve parlak bir yüzeye sahip olduğu belirtilmiştir. Yeni bir yöntem olarak; mine mikroabrazyon işleminden sonra, profilaktik olarak kazeinfosfopeptit amorf kalsiyum fosfat (CPP-ACP) gibi remineralize edici ajanların uygulanması önerilmektedir (19). Sunulan olguda ait üst ön grup dişlerdeki dental florozisten kaynaklanan mine lekeleri, mikroabrazyon tekniği ile konservatif olarak tedavi edilmiştir. Tedavi sonrası; mine lekelerinin görünümündeki azalmayla birlikte, estetik açıdan tatmin edici sonuçlar sağlanmıştır. Prosedür esnasında; hidroklorik asit (asidik ajan) ve pomza (eroziv ajan) ve karboksimetil selüloz (kıvam verici ajan) karışımdan hazırlanan pat uygulanmıştır. İşlem nem izolasyonu sağlamak ve dişetlerinin asidik ajanlardan korunması amacıyla rubberdam izolasyonu altında yapılmıştır. Tedavi sonrası hassasiyeti azaltmak ve olası demineralizasyonu engellemek amacıyla (4) topikal flor uygulaması yapılmıştır. Tedavinin başarısı için; günlük ağız hijyen rutinin devam ettirilmesi konusunda hasta motivasyonun sağlanması ve uzun dönem klinik takip önem taşımaktadır. Dental florozisin şiddetinin, florozise karşı bireysel yatkınlığa (genetik) ve flor alımıyla (çevresel) ilişkili olması nedeniyle, diş dokularındaki flor konsantrasyonu ve diş kalitesi arasındaki Sayfa 24

29 FLOROZİS LEKELERİNİN TEDAVİSİ Abidin Talha Mutluay ve ark. ilişkinin incelenmesi, diş kalitesinde genetik ve çevresel faktörlerin ayırt edilmesi önem taşımaktadır (18). Sonuç Uygulanan mine mikroabrazyon tekniği; florozisten kaynaklanan sarı/kahverengi lekelerin görünümünün azaltılmasında minimal invaziv bir teknik olarak tercih edilebilir. Eşit oranda %10 luk hidroklorik asit, pomza ve karboksimetil selülozdan oluşan hazırlanan mikroabrazyon patı, konservatif, basit ve lekelerin kaldırılmasında etkili bir yöntemdir. Kaynaklar 1. Abanto AJ, Rezende KM, Marocho SM, Alves FB, Celiberti P, Ciamponi AL. Dental fluorosis: exposure, prevention and management. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009; 14(2): E103-E7. 2. Vieira APGF, Hancock R, Maia R, Limeback H, Grynpas MD. Is fluoride concentration in dentin and enamel a good indicator of dental fluorosis? J Den Res 2004; 83: Buzalaf MA, Granjeiro JM, Damante CA, de Ornelas F. Fluoride content of infant formulas prepared with deionized, bottled mineral and fluoridated drinking water. ASDC J Dent Child. 2001; 68(1): 37-41, Robinson C, Connell S, Kirkham J, Brookes SJ, Shore RC, Smith AM. The effect of fluoride on the developing toot. Caries Res 2004; 38(3): fluorosis in four English cities. Community Dental Health 2016; 33: Browne D, Whelton H, O Mullane D. Fluoride metabolism and fluorosis. J Dent 2005; 33(3): Ardu S, Stavridakis M, Krejci I. A minimally invasive treatment of severe dental fluorosis. Quintessence Int 2007; 38: Evans RW. An epidemiological assesment of the chronological distribution of dental fluorosis in human maxillary central incisors. J Dent Res 1993; 72(5): Furuse AY, Cunha LF, Valeretto TM, Mondelli RFL, Mondelli J. Conservative treatment of the enamel microabrasion. Rev Dent Press Estetica 2007; 4(3): Vieira OK, Garcia Pimentel CK, Nolasco Correr MC, Gonzaga CC, Roseira PM, Teixeira DF, et al. Microabrasion and composite resin re-establishing smile esthetics: a case report. RSBO 2015; 12(4): Deshpande Dalzell DP, Howes RI, Hubler PM. Microabrasion: effect of time, number of applications, and pressure on enamel loss. Pediatr Dent 1995; 17(3): Meireles SS, Andre D de A, Leida FL, Bocangel JS, Demarco FF. Surface roughness and enamel loss with two microabrasion techniques. J Contemp Dent Pract 2009; 10(1): Sundfeld RH, Sundfeld-Neto D, Machado LS, Franco LM, Fagundes TC, Briso AL. Microabrasion in tooth enamel discoloration defects: three cases with long-term follow-ups. J Appl Oral Sci. 2014; Jul-Aug;22(4): Higashi C, Dall Agnol AL, Hirata R, Loguercio AD, Reis A. Association of enamel microabrasion and bleaching: a case report. Gen Dent 2008; 56(3): Vieira AP, Hanocock R, Eggertsson H, Everett ET, Grynpas MD. Tooth quality in dental fluorosis genetic and environmental factors. Calcif Tissue Int Jan;76(1): Wang Y, Sa Y, Lang S, Jiang Y. Minimally ınvasive treatment for esthtetic mangement of severe dental fluorosis: a case report. Oper Dent 2013; 38(4): Nahsan FP, da Silva LM, Baseggio W, Franco EB, Francisconi PA, Mondelli RF, et al. Conservative approach for a clinical resolution of enamel white spot lesions. Quintessence Int. 2011; 42(5): Rodrigues MC, Mondelli RFL, Oliveira GU, Franco EB, Bassegio W, Wang L. Minimal alterations on the enamel surface by micro-abrasion: in vitro roughness and wear assessments. J Appl Oral Sci 2013; 21(2): Sundfeld RH, Croll TP, Briso AL, de Alexandre RS, Sundfeld ND. Considerations about enamel microabrasion after 18 years. Am J Dent 2007; 20(2): Allen K, Agosta C, Estafan D. Using microabrasive material to remove fluorose stains. J Am Dent Assoc 2004; 135: Croll TP. Enamel microabrasion: Observations after 10 years. J Am Dent Assoc 1997; 128(Suppl): 45S-50S. 12. da Silva SM, de Oliveira FS, Lanza CR, Machado MA. Esthetic improvement following enamel microabrasion on fluorotic teeth: a case report. Quintessence Int 2002; 33(5): Goodwin M, McGrady M, Liu Z, MacKay L, Morris L, Boothman N, Pretty IA. Prevalence and severity of dental Sayfa 25

30 KÖK HÜCRELER Fatma Kaplan ve ark. DENTAL DOKULARDAN İZOLE EDİLEN KÖK HÜCRELER Stem Cells Isolated From Dental Tissues Fatma Kaplan 1, Ali Erdemir 2 1 Bezmialem Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Endodonti Anabilim Dalı 2 Kırıkkale Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Endodonti Anabilim Dalı Özet Doku mühendisliği uygulamalarının esas amacı; gelişimsel bozukluklar, hastalıklar ve travma sonucu hasara uğrayan dokuların, yapı ve fizyolojilerinin rejenere olmasını sağlamaktır. Vücudun çeşitli doku ve hücre tiplerine dönüşerek hasarlı bölgeleri iyileştirme potansiyeline sahip olan kök hücreler, bu uygulamaların temelini oluşturmaktadır. Kök hücreler insan vücudunda kemik iliği, göbek kordonu, periost, yağ dokusu, sinovial membran, kas, retina, kornea, böbrek, karaciğer, pankreas, sinir sistemi, beyin, deri epiteli, periferik kan ve oral dokular gibi birçok kaynaktan elde edilebilmektedir. Kök hücrelerin oral dokulardan elde edilmesi, uygulamalar açısından kolaylıklar sağlamaktadır. Bu derlemede, dental dokulardan izole edilen kök hücreler, bu hücrelerin genel özellikleri ve yapılan araştırmalarla ilgili bilgi verilmesi amaçlanmıştır. Anahtar kelimeler: kök hücre, rejeneratif endodonti, doku mühendisliği Abtract The main purpose of tissue engineering applications is; regenerated structure and physiology of developmental disorders, diseases and damaged tissues because of traumatic injuries. The stem cells, which have the potential to heal damaged areas by transforming into various tissue and cell types, are the basis of these applications. Stem cells can be obtained from many sources in the human body such as bone marrow, umbilical cord, periosteum, fat tissue, synovial membrane, muscle, retina, cornea, kidney, liver, pancreas, nervous system, brain, skin epithelium, peripheral blood and oral tissues. Obtaining stem cells from oral tissues provides convenience in terms of applications. In this review, it is aimed to give information about stem cells isolated from dental tissues, general characteristics of these cells and research done. Key words: stem cell, regenarative endodontics, tissue engineering Giriş Çürük, travma ve gelişimsel bozukluklar nedeniyle gelişimi tamamlanmamış dişlerin pulpalarında nekroz gelişebilmektedir. Bu nedenle kısa kökler, zayıf ve kırılmaya yatkın dentin duvarları, geniş kök kanalları, geleneksel kök kanal tedavisi için uygun olmayan geniş apeksli dişler meydana gelmektedir. Ayrıca kök ucu gelişimi tamamlanmayan dişlerde mekanik temizleme ve şekillendirme işlemleri oldukça zordur. İnce ve kırılgan dentin duvarları kök kanalları doldurulurken veya lateral kondensasyon esnasında kırılabilir. Klasik apeksifikasyon prosedürü; apikal foramen de kalsifiye bariyer oluşturmak için uzun süreli kanal içi kalsiyum hidroksit uygulaması İletişim Adresi Dr. Fatma KAPLAN Bezmialem Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Endodonti Anabilim Dalı fatmakpln.91@gmail.com gerektirir. Ancak kök kanalına uzun dönemli kalsiyum hidroksit uygulamasının zayıf dentin duvarlarına etki ederek kök kırılma insidansında artışa neden olabileceği bildirilmiştir (1). Son yıllarda klasik apeksifikasyon yerine tek seansta apeksifikasyon olarak adlandırılan apikal foramende MTA ile tıkaç oluşturulması ve kök kanalının guta perka ile doldurulması tavsiye edilmektedir. MTA, apikalde mineralize bir bariyer oluşumunu indüklediği halde, zayıf kronkök oranı, ince kanal duvarları ve kök formasyonunun tamamlanmaması kök kırıklarına yatkınlığı artırabileceği gösterilmiştir (2). Son zamanlarda nekrotik pulpalı immatür dişlerin tedavisinde revaskülarizasyon tedavisinin uygulanması önerilmektedir. Bu tedavide; sert doku birikimi ile kök kanal duvarlarında kalınlaşma sağlanmakta ve kök gelişiminin devam etmesi desteklenmektedir (3). Aslında pulpa dentin kompleksinin rejenerasyonu ile ilgili çalışmaların tarihi çok eskilere uzanmaktadır de Ostby, 1966 da Sayfa 26

31 KÖK HÜCRELER Fatma Kaplan ve ark. Rule ve Winter çocuklarda pulpa nekrozu durumlarında kök gelişimi ve apikal tıkanmayla ilgili, 1971 de Nygaard-Ostby ve Hjortdal pulpal rejenerasyonla ilgili çalışmalar yapmışlardır (4-6). Bu çalışmalardan elde edilen sonuçlara bakıldığında; o yıllarda kullanılan materyal ve enstrümanlar yeterli ve güvenli olmadığından sonuçları farklı çıkmıştır. Bu çelişkili sonuçlar, bu konuda bir süre daha diğer geleneksel tekniklerin kullanımına yöneltmiştir. Günümüzde kullanılan materyaller, enstrüman ve metotlar ile doku mühendisliği gibi alanların da katkılarıyla rejeneratif tekniğin kullanımı oldukça gelişmiştir. Rejeneratif endodontik uygulamalarda amaç; pulpa-dentin kompleksinin yenilenmesidir. Rejeneratif endodontide üzerinde çalışılan yöntemler; kök kanalının revaskülarizasyonu, kök hücre tedavisi, pulpa implantı, scaffold (iskelet, çatı) implantı, enjekte edilebilir scaffold uygulamaları, üç boyutlu hücre yazılımı ve gen terapisi şeklinde sıralanabilir (7). Endodontide rejeneratif prensiplerin uygulamaya aktarılabilmesi için doku mühendisliği uygulamalarına gereksinim vardır. Doku mühendisliği kanser, hastalık veya travma nedeniyle zarar görmüş veya bozulmuş dokuların, yapı ve fizyolojilerinin fonksiyonel restorasyonu ile ilgilenen ve multidisipliner kapsamlı sürekli genişleyen bir uygulama alanıdır. Doku mühendisliğinin 3 önemli ayağı; kök hücreler, doku iskelesi ve büyüme faktörleridir (7). 1. Doku İskelesi (Scaffold) Pulpa kök hücrelerinin organizasyonunu ve vaskularizasyonunu destekleyen üç boyutlu yapı halinde organize olan, peroz polimer yapısındaki sisteme doku iskelesi (scaffold) adı verilmektedir. Ekstrasellüler matriksin taklidi olan doku iskeleleri, kök hücrelerin prolifere olması ve farklılaşmasına yardımcı olması için büyüme faktörleri; beslenmeleri ve gelişmeleri için besin; bakteriyel gelişimi önlemek için de antibiyotik içermelidir. Aynı zamanda biyouyumlu olmalı, optimal fiziksel ve mekanik özelliklere, yeterli peröziteye, por genişliğine sahip olmalı ve toksik olmamalıdır. Görevini yerine getirdikten sonra cerrahi olarak kaldırmaya gerek olmadan biyoçözünür (bioresorbable) veya biyobozunur (biodegradable) olmalıdır. İskeleler iki tür polimer grubundan oluşmaktadırlar. Doğal polimerlere kollajen, fibronektin, kitosan, glikozaminoglikan (GAG) ve kemik siyaloproteinleri (BSP) örnek verilebilir. Sentetik polimerler ise Aljinat hidrojel, MTA (mineral trioksit agregate) ve alendronat sodyum, polilaktikasit (PLA), poliglikolikasit (PGA), polikaprolakton (PCA) gibi polimerlerdir (8). 2. Büyüme Faktörleri Büyüme faktörleri hücreler üzerinde bulunan reseptörlere bağlanan ve hücre çoğalmasını ve/veya farklılaşmasını indükleyen proteinlerdir. Çoğu büyüme faktörü çok yönlü olup, çok sayıda hücre tiplerinin hücresel bölünmesini stimüle ederken, bir kısmı ise sadece o hücrelere özeldir. Büyüme faktörleri çoğunlukla yaptıkları en önemli fonksiyona ve tarihsel olarak meydana çıkışlarına göre adlandırılırlar. Büyüme faktörleri kök hücre aktivitesini kontrol etmek, proliferasyon oranını artırmak, hücrelerin başka tip dokulara farklılaşmasını indüklemek veya kök hücrelerin mineralize matriks sentezini ve sekresyonunu stimüle etmek gibi fonksiyonları vardır (9). Odontoblast ve ameloblast hücrelerinin farklılaşması ve pulpa-dentin kompleksinin rejenerasyonunda birçok büyüme faktörü rol oynamaktadır. Bunlara, Transforming growth factor-β (TGF-β), Recombinant human bone morphogenetic protein-2, 4, 5 ve 7 (rhbmp- 2, 4, 5, 7), dentin sialoprotein (DSP), dentin sialophosphoprotein (DSPP), bone sialoprotein, dentin matrix protein, recombinant human insülin-like growth factor-1 ve 2(rhIGF-1,2), amelogenin, fibroblast growth factors (FGF), vascular endothelial growth factor (VEGF) örnek verilebilir (10). TGF- β, FGF, BMP ve VEGF gibi faktörler dental dokuların rejenerasyonunda görev alırlar (11). TGF- β, odontoblast farklılaşması ve dentin matriksi sekresyonunun uyarılmasında rol oynayan, pulpa hücrelerinin proliferasyonu, migrasyonu ve ekstraselüler matriks üretimleri üzerinde düzenleyici etki gösterir. Günümüzde sadece TGF- β1 ve β3 ün odontoblast farklılaşmasını uyarabildiği gösterilmiştir. FGF, TGF- β1 ve BMP ile sinerjik çalışarak kök hücrelerin proliferasyon ve diferansiyasyonlarını indükleyerek, odontoblastik farklılaşmayı sağlar ve pulpa rejenerasyonunda rol oynar (12). VEGF, FGF- 2 ile sinerjik çalışarak kimyasal demineralizasyonu takiben dentinden salınarak yara iyileşmesi ve pulpa rajenerasyonu sırasında revaskülarizasyonu sağlar (11, 12). 3. Kök hücreler: Kök hücreler, uzun zaman dilimleri boyunca bölünebilme, kendini yenileyebilme ve özelleşmiş hücrelere kaynaklık etme (plastisite- Sayfa 27

32 KÖK HÜCRELER Fatma Kaplan ve ark. farklılaşma) niteliklerine sahip özelleşmemiş hücrelerdir (14). Kök hücreler farklılaşma kapasitelerine (13) ve elde edildikleri döneme (14) göre iki şekilde sınıflandırılmaktadır Farklılaşma kapasitelerine göre: Kök hücreler farklılaşma kapasitelerine göre dörde ayrılırlar. A. Totipotent kök hücreler: Sperm ile yumurtanın birleşmesinden sonra oluşan sekiz hücrelik blastomerdeki hücreler sınırsız farklılaşma potansiyeline sahip olan hücrelerdir. Döllenmeyi izleyen ilk dört ile beş gün içerisinde tek hücreden meydana gelen tüm hücreler aynı güce sahiptir ve bu hücreler rahim içerisine yerleştirildiğinde her biri tek başına bir organizma oluşturabilecek güçtedir (15). B. Pluripotent kök hücreler: 5. günden, yani 2-3 hücre bölünmesinden sonra meydana gelen hücrelerdir. Mezodermal (kemik, kas, kıkırdak, kan vb.), ektodermal (nöron, deri, saç vb.) ve endodermal (hepatositler, pankreatik beta hücreleri, sindirim sistemi hücreleri vb.) kökenli olmak üzere, vücuttaki farklılaşmış tüm hücre tiplerini oluşturabilme potansiyeline sahip embriyonik germ hücreleridir (16). Ancak tek başlarına tüm organizmayı oluşturamazlar (17,18). C. Multipotent kök hücreler: Anne karnındaki organizmanın daha sonraki gelişim aşamalarında hücreler biraz daha özel görevlere sahip olmakta ve erişkin kök hücrelerine dönüşmektedirler. Erişkin bireylerin dokularında var olan ve tek bir germ yaprağına ait hücrelere farklılaşabilen hücrelerdir (19). D. Unipotent kök hücreler: Farklılaşmanın en son basamağında sadece tek bir hücre tipini oluşturabilme özelliğine sahip kök hücrelerdir. Kendi kendini yenileyebilme yapısı ile kök hücre özelliğini korurlar (13) Elde edildikleri döneme göre (14) Kök hücreler elde edildikleri döneme göre ikiye ayrılırlar. A. Embriyonik kök hücreler: Blastosist adı verilen 5-6 günlük embriyonun iç hücre kitlesinde yer alan hücrelerdir. Pluripotent özellikte olup üç farklı germ tabakasına dönüşebilen bu kök hücreler, embriyo gövdesine ait bütün hücre tabakalarını ve onlardan köken alacak olan doku ve organ sistemlerini oluşturma yetkinliğine sahiptir. B. Erişkin kök hücreleri: Erken embriyo gelişimini tamamlamış bir organizmada bulunan kök hücreler olarak tanımlanır. Hasarlanan dokuların yenilenmesinde görev alan bu hücreler, yaşam boyu kök hücre havuzunu yenileyerek kök hücre sayısının azalmadan sürdürülebilmesini garanti altına alır. Yetişkin kök hücreler arasında multipotent olanların yanı sıra unipotent hücrelere de rastlamak olasıdır. Embriyonik kök hücrelerin farklılaşma yeteneğinin erişkin kök hücrelerinden daha fazla olması, bu hücreleri daha değerli kılmaktadır (19). Ancak embriyonik kök hücrelerin elde edilmesinde süregelen etik ve yasal tartışmalar ve teratom oluşma riski nedeniyle araştırmacılar erişkin kök hücreler üzerine odaklanmıştır(7). Günümüzde üzerinde en çok çalışılan yetişkin kök hücre tiplerinden biri mezenkimal kök hücrelerdir. Mezenkimal kök hücreler; kemik iliği, yağ dokusu, kemik, periost, sinovyal eklemler, iskelet kası, deri, periferal kan, periodontal ligament ve pulpa dahil olmak üzere farklı kaynaklardan izole edilmiştir (20). Kök hücrelerin izole edilmesi Kök hücreler, dört teknik ile tanımlanıp izole edilebilirler; 1. Spesifik antikor markırlarıyla hücreleri işaretleyerek ve bir flow sitometre kullanılarak yapılan Flurescent Antibody Cell Sorting (FACS) yöntemi, 2. İmmunomanyetik bead (boncuk) seleksiyonu, 3. İmmunohistokimyasal işaretleme, 4. Fenotipi, kemotaksisi, çoğalması, farklılaşması ve mineralizasyon aktivitesini içeren fizyolojik ve histolojik kriterler (21). Çeşitli kök hücre belirteçleri kullanılarak kök hücre tipininin belirlenmesi sıklıkla kullanılan yöntemlerden birisidir. Hücrenin köken aldığı dokuyu gösteren ve bir tür işaretleyici olan hücre yüzey proteinleri, doku mühendisliği uygulamalarında kaynak hücre elde etme aşamasında önemli bir yere sahiptir. Hücreler, yüzeylerinde bulunan glikoprotein yapısındaki çeşitli reseptörler sayesinde organizmanın diğer hücreleriyle karşılıklı etkileşime girmektedir. Her biri antijenik bir yapı olan ve aynı zamanda bulunduğu hücrenin kimliğini de gösteren bu reseptörler sayesinde hücreler birbirini tanımakta, birbirleriyle veya salgıladıkları ürünlerle etkileşim göstermektedir. Hücre yüzeyindeki bu antijenik yapılar günümüzde CD (Clusters of differantiation - Farklılaşma/Başkalaşım kümeleri) olarak tanımlanmaktadır. CD antijenleri; hücrelerin Sayfa 28

33 KÖK HÜCRELER Fatma Kaplan ve ark. kökenlerini, gelişimsel aşamalarını ve fonksiyonel alt kümelerini ayırdetmek için kullanılan yüzey işaretleyicileridir. Dünya Sağlık Örgütü ve Uluslararası İmmunoloji Dernekleri Birliği, CD adlandırmasının kullanılmasını bir zorunluluk olarak kabul etmektedir (22). CD adlandırmasında benzer reaksiyon paternine sahip antikorların gruplandırılarak tek bir numara ile belirtilmesi ve istatistiksel yöntem olarak da Cluster analizi yapılması esası söz konusudur. Her CD, hücre yüzeyinde bulunan farklı bir antijenik yapıyı temsil etmektedir. CD1 den CD350 ye kadar numaralanmış bu antikorlar; araştırma, tanı, hastalık takibi ve tedavi alanında yaygın olarak kullanılmaktadır (23). Dental Dokulardan İzole Edilen Yetişkin Kök Hücreler Dental dokulardan izole edilen mezenkimal kök hücreler şöyle sıralanabilir (24): 1. Dental pulpa kök hücreleri (dental pulp stem cells, DPSCs) 2. Eksfoliye insan süt dişi kök hücreleri (stem cells from human exfoliated deciduous teeth, SHED) 3. Apikal papilla kök hücreleri (stem cells of the apical papilla, SCAP) 4. Periodontal ligament kök hücreleri (periodontal ligament stem cells, PDLSCs) 5. Dental follikül kök hücreleri (dental follicle stem cells, DFSCs) 6. Diş germi progenitör hücreleri (tooth germ progenitor cells, TGPCs) 1. Dental Pulpa Kök Hücresi (DPSCs) Diş pulpasının damarları çevresindeki spesifik perivasküler nişte yeralan, yüksek proliferasyon gösterebilen, klonlanabilen ve yüksek plastisite yeneteneğine sahip hücrelere dental pulpa kök hücreleri adı verilmektedir (25,26). Dental pulpa kök hücreleri güvenli bir şekilde dondurulabilen, immünsupresif özelliklere sahip multipotent hücrelerdir. Bu hücrelerde CD13, CD29, CD44, CD59, CD73, CD90, CD105, CD146 ve STRO-1 gibi yüzey belirteçleri görülmekteyken CD14, CD24, CD34, CD45, CD19 ve HLA-DR gibi belirteçler görülmemektedir (27). Dental pulpa kök hücrelerinin plastisitesi in vitro ve in vivo çalışmalarla doğrulanmıştır. Kondrosit, miyosit, kardiomiyosit, sinir hücresi, adiposit, osteoblast ve odontoblast benzeri hücrelere farklılaşabildikleri in vitro olarak gösterilmiştir (28,29). Son yıllarda DPSCs nin elde edilmesinde 20 yaş ve süpernumerer dişler gibi sağlıklı dişler kullanılırken inflame pulpa dokusundan da izole edilebilirler (30). Gronthos ve arkadaşları 2000 yılında bir çalışmalarında dental pulpadaki kök hücrelerden bahsetmiştir. Bu çalışmada 19 ile 29 yaş aralığındaki hastaların 3. molarlarından DPSCs nin izolasyonu sağlanmıştır. Bu hücrelerin tipik fibroblast şekli, kemik iliğindeki mezenkimal kök hücrelerine benzer protein marker ifade modeli ve mezenkimal kök hücrelerden daha yüksek çoğalma oranına sahip oldukları gösterilmiştir (25). Gronthos ve arkadaşları tarafından, insan DPSCs lerinin postnatal populasyonu izole edilip tanımlanarak osteojenik hücrelerle karşılaştırıldığında daha yüksek proliferasyon kapasitesi olduğu ve erken odontoblast hücre belirteçlerini eksprese eden odontoblast benzeri hücrelere, dentin sialofosfoproteine farklılaşma yeteneği olduğu saptanmıştır. Ayrıca bu hücrelerden in vivo ortamda dentin ve pulpa dokusunun oluşturulabileceğini, DPSCs lerin adiposit ve nöron benzeri hücrelere farklılaştığını bulmuşlardır (31). Shi ve Gronthos un 2003 yılında yaptıkları çalışmada pulpadaki kök hücrelerin populasyonunun tüm hücrelerin % 1 i olduğu, açık apeksli dişlerde zengin hücresel ve vasküler aktivite olduğu, böylece DPSCs ve SCAP ların enfekte olmadan kalabildikleri bulunmuştur (26). Papaccio ve arkadaşları, 2006 yılında yayınladıkları çalışmalarında, 2 yıl süreyle dondurdukları pulpa kök hücreleri üzerinde uzun süre dondurmanın hücrelerin morfolojik yapısı, fonksiyonel özellikleri ve farklılaşma kapasitelerine etkilerini değerlendirmişlerdir. Çalışma sonucunda çözülen hücrelerin morfolojik yapısı, fonksiyonel özellikleri ve farklılaşma kapasitelerinin değişmediğini belirtmişlerdir (32). Laino ve arkadaşları, yaşları arasındaki hastaların gömülü 3. büyük azı dişlerinden elde ettikleri DPSCs leri kullandıkları çalışmalarında, pulpanın yüksek miktarda kök hücre içerdiğini ve bu hücrelerin başta osteoblastlar olmak üzere farklı tipte hücrelere farklılaşabildiklerini saptamışlardır. Bu hücrelerin doku rejenerasyonundaki en önemli sorunlardan biri olan otolog kemik greftlerinin yerine geçebilecek hücre kaynağı olarak değerlendirilebileceğinden bahsetmişlerdir (33). Sayfa 29

34 KÖK HÜCRELER Fatma Kaplan ve ark. Zhang ve arkadaşları, 2006 yılındaki çalışmalarında DPSCs leri 5 farklı kültür ortamında 5 farklı türde hücreye dönüştürmüşlerdir. Morfolojik olarak, immün sitokimyasal boyamalar ve eşzamanlı polimeraz zincir reaksiyonu (RT-PCR) ile sonuçları değerlendirmişlerdir. Çalışma sonucunda sıvı azotta dondurulduktan sonra çözülerek kullanılan pulpa kök hücrelerinin kök hücre kaynağı olarak kullanılabileceğini belirtmişlerdir (28). Carinci ve arkadaşları, kollajenaz/dispaz enzimatik reaksiyonu sonucunda elde ettikleri DPSCs leri kullandıkları çalışmalarında, bu hücrelerden farklılaşan osteoblastlar ile normal osteoblastların genetik yapılarını karşılaştırmışlardır. Buna göre pulpa kök hücrelerinin farklılaşması sonucunda meydana gelen osteoblast hücrelerinde bazı genlerin ekspresyonlarında belirgin bir şekilde artış ya da azalma gözlenmiştir. Farklılık gösteren genlerin hücre farklılaşmasının, gelişimsel maturasyon, hücre adezyonu ve hücre iskeleti elemanlarının üretilmesi ile alakalı olduğu saptanmıştır (29). Karaöz ve arkadaşlarının çalışmalarında yenidoğan kız bebekten 2 vital natal diş çekilerek DPSCs elde edilmiş, farklılaştırılmış ve Bone Marrow Stem Cells (BMSCs) ile karşılaştırılmıştır. DPSCs lerin daha yüksek proliferasyon kapasitesi olduğu tespit edilmiş ancak, adipojenik, osteojenik, kondrojenik, miyojenik ve nörojenik farklılaşma açısından BMSCs ile aralarında anlamlı bir fark bulunamamıştır (27). Kiraly ve arkadaşları çalışmalarında DPSCs leri 3 günlük erkek Wistar ratının serebrospinal sıvısına transplante etmişlerdir. Ratın ön limbik motor korteksine -60 C soğuk uygulayarak kortikal lezyon oluşturup, 4 hafta sonra hücre lokalizasyonu floresan mikroskop ve nöronal hücre belirteçleri ile incelemişlerdir. DPSCs lerin hasar bölgesine giderek farklılaşıp tamirde rol aldıkları gözlenmiştir. Pluripotent ve nöronal farklılaşma kapasiteleri nedeniyle DPSCs lerin sinir hücrelerinin rejenerasyonu için etkileyici bir donör olabileceğini belirtmişlerdir (34). Nakashima ve arkadaşları tarafından, yaş arasındaki beş hastanın irreversible pulpitis teşhisi konulan tek köklü dişleriyle yapılan klinik çalışmada rubber dam izolasyonu altında geleneksel kök kanal şekillendirmesi yapılmış ve sızdırmaz bir şekilde restore edilmiştir. Jelatin sünger ve DPSCs transplantasyonundan 1, 2, 4, 12, 24, 28/ ve 32 hafta sonra hastalar kontrol edilmiştir. Radyografide periapikal lezyon, perküsyon, elektrikli pulpa ve soğuk testi gibi kriterler değerlendirilmiş, transplantasyondan 12 ve 24 hafta sonra manyetik rezonans görüntüleme ile pulpa rejenerayonu, 16 ve 28 hafta sonra bilgisayarlı tomografi ile dentin formasyonu değerlendirilmiştir. Çalışma sonucunda DPSCs lerin, pulpanın tamamen yenilenmesi için etkili ve güvenilir olduğu bulunmuştur (35). Pereira ve arkadaşları, normal ve inflame pulpadan elde edilen kök hücreleri proliferasyon ve odonto-osteojenik, adipojenik, kondrojenik farklılaşma açısından karşılaştırmışlardır. İki grup arasında istatistiksel bir fark bulunmamıştır (36). Winderlich ve arkadaşları, DPSCs lerden elde edilen VEGF-α ile in vitro olarak hazıladıkları kan-beyin bariyer modelinde geçirgenliğin artığından bahsetmişlerdir (37). Syed-Picard ve arkadaşları yaptıkları çalışmada fare kornealarının stromalarına DPSCs enjekte ettiğinde immünolojik reaksiyon gelişmeden ve kornea saydamlığına etkisi olmaksızın ekstraselüler matriks üretildiğini göstermişlerdir (38). Annibali ve arkadaşları yaptıkları çalışmada fare kafatasındaki kritik defekt bölgelerine DPSCs transplante etmişler ve kemikteki mineral artışını mikro bilgisayarlı tomografi (micro-ct) ile görüntülemişlerdir (39). 2. Eksfoliye insan süt dişi kök hücreleri (SHED) Süt dişinin yerini daimi dişe bırakma süreci, süt dişinin kökleri fizyolojik rezorpsiyona uğrarken daimi dişin sürmesini içeren dinamik bir olaydır (40). Fizyolojik düşme zamanı gelmiş süt dişlerinin pulpalarından kök hücre elde edilmesi ilk olarak 2003 yılında gerçekleştirilmiştir. Araştırıcılar, çalışma sonucunda kalan pulpa dokusundan kollajenaz/dispaz enzimatik reaksiyonu sonucunda arasında koloni oluşturma yeteneğine ve güçlü proliferasyon kapasitesine sahip mezenkimal kök hücrelerin varlığından bahsetmişlerdir. Kemik iliği kök hücreleri ve DPSCs ler ile karşılaştırıldığında, SHED lerde daha yüksek proliferasyon kapasitesi ve hücre sayısını iki katına çıkarma hızı saptanmıştır. İn vivo olarak daha iyi osteoindüktif yeteneği, daha düşük miktarda pulpa oluşturma yeteneği vardır. DPSCs gibi immünosüppresiv özelliklere sahip Sayfa 30

35 KÖK HÜCRELER Fatma Kaplan ve ark. ve dental pulpadan örnek alınarak türetilmiş multipotent hücrelerdir (41). Oct4, CD13, CD29, CD44, CD73, CD90, CD105, CD146 ve CD166 gibi yüzey belirteçleri görülürken, CD14, CD34, ve CD45 gibi belirteçler görülmemektedir (42). Osteoblast, kondrosit, adiposit, miyosit ve nöral hücreler gibi çeşitli hücrelere farklılaşabilirler (43). Huang ve arkadaşları 20 yaşında erkek hastanın süpernumerer dişinden elde edilen pulpa dokusu ile pozitif kontrol için 10 yaşındaki erkek hastadan yüksek mobilite nedeniyle çekilen alt sol kanin dişinden elde edilen dokuyu kök hücre ve farklılaşma açısından incelemişlerdir. Süpernumerer dişin koloni oluşturma kapasitesi % 72 iken, süt dişinden elde edilen kök hücrelerin kapasitesi %83 olarak bulunmuştur (44). Arthur ve arkadaşları DPSCs, SHED ve insan sünnet derisi fibroblastlarını kullandıkları çalışmalarında uygun ortamlarda elde edilen kök hücrelerin aktif nöronlara farklılaşma kapasitelerini değerlendirmişlerdir. Sünnet derisi fibroblastlarının ve nöronal morfoloji sergileyerek sinir hücrelerine ait belirteçleri gen ve protein düzeyinde eksprese eden pulpa kök hücrelerinin in vitro tavuk embriyolarına transplantasyonu sonucunda DPSCs lerin nöronal morfoloji sergilediği saptanırken sünnet derisi fibroblastları iğsi şekillerini korumuşlardır. Çalışmanın sonucunda araştırıcılar DPSCs ve SHED lerin nörolojik hastalıklarda kök hücre kaynağı olarak kullanılabilirliğine değinmişlerdir (45). Huang ve arkadaşları, motosiklet kazası geçiren ve kaza sonucunda 21 ve 22 nolu dişlerinde komplike kron kırığı olan 41 yaşındaki kadın hastadan izole edilen kök hücreler ile 10 yaşındaki erkek hastadan çekilen mobil 73 nolu dişi karşılaştırmışlardır. Koloni oluşturma oranı 21 ve 22 nolu dişlerde % 80 iken, 73 nolu dişte bu oran % 83 olarak izlenmiştir. Her iki dokuda da yüksek proliferasyon yeteneği bulunmuştur ve her ikisi de adipojen, kondrojen ve osteojenik hücrelere farklılaşmışlardır (42). Casagrande ve arkadaşları çalışmalarında SHED lerin odontoblastlara farklılaşmasını sağlamak için rhbmp-2 kullanmışlardır. İn vitro olarak diş parçası yapı iskelesi üzerine ekilen ya da immün sistemi baskılanmış farelere subkutöz olarak transplante edilen SHED lerin odontoblastik farklılaşmanın belirteçlerinden olan DSPP, DMP-1, MEPE eksprese ettiği RT-PCR ile gösterilmiştir. Bunun aksine diş parçası olmayan ya da protein içermeyen hücrelerde bu belirteçlere rastlanmamıştır. Çalışmanın sonucu olarak da BMP-2 nin odontoblastik farklılaşma için şart olduğuna değinilmiştir (47). Wang ve arkadaşları Parkinson Hastalığının hafifletilmesinde SHED in terapatik etkinliğini araştırmışlardır. Parkinson olan farelerin striatumlarına SHED in transplantasyonu, davranış bozukluklarını kısmen iyileştirmiştir. Çalışmalarında SHED lerin dopaminerjik nöron benzeri hücrelere dönüştüklerinden bahsetmişlerdir (15). Fujii ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada da benzer sonuçlar elde edilmiştir (49). Sakai ve arkadaşları yaptıkları çalışmalarında SHED lerden elde ettikleri kök hücreleri fonksiyonel odontoblast ve endotele dönüştürmüşlerdir (89). Shen ve arkadaşları ise çalışmalarında SHED lerin in vitro osteojenik kapasitelerini değerlendirdiklerinde, Hücrelerin osteoblastlara farklılaştığını, mineralize nodüller ve kalsiyum depozitler oluştuğunu gözlemlemişlerdir (50). Morsczeck ve arkadaşları yaptıkları çalışmada dental folikül ve SHED leri in vitro olarak nöral farklılaştırdıktan sonra karşılaştırmışlardır. Her ikisinin benzer morfoloji göstermemesine rağmen benzer gen ekspresyonu gösterdiği gözlenmiştir. Ancak yalnızca SHED nöral kök hücre belirteci olan Pax6 yı pozitif göstermiştir (51). Govindasamy ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada DPSCs ve SHED lerin proliferasyon oranları, gen ekspresyon profili ve hücre hatları açısından karşılaştırılmıştır. Sonuç olarak SHED in proliferasyon oranı, koloni oluşturma kapasitesi ve pluripotent belirteçleri DPSCs lere oranla daha yüksek olduğunu belirtmişlerdir (52). Yamada ve arkadaşları yaptıkları çalışmada DPSCs, BMSCs ve SHED lerin osseointegre dental implantlarda kemik rejenerasyonundaki etkilerini incelediklerinde, DPSCs, BMSCs ve SHED lerin kemik rejenerasyonunu indüklediğini belirtmişlerdir (53). Mita ve arkadaşları çeşitli nöral hastalık modellerinde SHED lerin rejeneratif ve koruyucu özellikleriyle ilgili çalışmışlardır. SHED kaynaklı serumsuz kondisyonlu ortamın (SHED- Sayfa 31

36 KÖK HÜCRELER Fatma Kaplan ve ark. CM) Alzheimer hastalığı olan farelerde bilişsel fonksiyonları düzelttiğini bulmuşlardır (54). Yamagata ve arkadaşları, hipoksik ve iskemik hasar gören fare beynine SHED transplantasyonu yapmışlar ve farelerde dikkat çekici bir şekilde nörolojik ve patofizyolojik iyileşme görülmüştür(55). 3. Apikal papilla kök hücreleri (SCAP) Apikal papilla, gelişmekte olan daimi diş kökünün apeksinde, pulpadan farklı olarak lokalize edilen gevşek bağ dokusudur. Sadece oral kavitede, diş erüpsiyonundan önce ve diş gelişimi süresince bulunur. SCAP, immatür daimi insan dişlerinin apikal papillalarında keşfedilen mezenkimal kök hücre türüdür (17,56). Apikal papilla kökenli kök hücrelerde CD13, CD24, CD29, CD44, CD73, CD90, CD105, CD106 ve CD146 gibi mezenkimal belirteçler görülürken, CD18, CD34, CD45 ve CD150 gibi belirteçler görülmez (57). SCAP, osteo/dentinojenik, nörojenik, adipojenik farklılaşma kapasitesine sahiptir. Ancak miyojenik ve kondrojenik farklılaşma potansiyeli belirlenmemiştir. Apikal papilla kökenli kök hücreleri ve dental pulpa kök hücreleri, osteo/dentinojenik belirteçler ve büyüme faktörleri açısından benzerlik gösterirler; ancak, apikal papilla kökenli kök hücrelerde daha az miktarda belirteç görülür (56). SCAP ler kullanıldığında DPSCs lere göre daha yüksek kapasitede dentin rejenerasyonu sağlanmıştır. Bunun sebebi olarak da SCAP lerin embriyonik benzeri bir dokudan orijin almaları gösterilmiştir (56, 57). Araştırıcılar SCAP ın, DPSCs ve mezenşimal kök hücrelerinin aksine embriyonik kök hücrede bulunan telomeraz aktivitesi için pozitif olduğunu bulmuşlardır (17,58). Berdt ve arkadaşları, çalışmalarında yaş aralığındaki 6 sağlıklı bireyden çekilen yirmi yaş dişlerini kullanarak SCAP elde etmişlerdir. Spinal kord hasarı bulunan farelerde, hasarlı bölgelere hemiseksiyon uygulanıp SCAP ve fibrin hidrojel implantasyonu yapılmıştır. Apikal papilla kökenli kök hücrelerin, spinal kord yaralanmaları gibi nöral doku hasarlarının tedavisinde ümit vadedici olduğundan bahsedilmiştir (59). 4. Periodontal ligament kök hücreleri (PDLSCs) Periodontal ligament, dişle alveolar kemik arasında bulunan ve dişi çeneye bağlı tutan liflerden meydana gelen bir yapıdır. Periodontal ligament, çekilmiş dişin kökünden izole edilebilen, kendini rejenere eden, sement ve alveolar kemik gibi diğer dokulara dönüşebilen kök hücrelerine sahiptir (60). İlk kez, Seo ve arkadaşları periodontal ligament kök hücrelerini çekilmiş dişlerin kök yüzeylerinden izole etmişlerdir. Periodontal ligament kök hücreleri BMSC ler ile kıyaslandığında daha proliferatif, daha uzun yaşam süresine sahip, plastiğe yapışabilen, koloni oluşturabilen, ancak in vitro şartlarda daha düşük osteojenik farklılaşması olan hücreler olduğu bahsedilmiştir. PDLSC lerin kullanımının klinik potansiyeli, hücrelerin dondurularak saklanmış periodontal ligamentten izole edildikten sonra bile kök hücre karakteristiklerini korumaları, mezenşimal kök hücre yüzey belirteçlerini göstermeleri, multipotansiyel farklılaşma kapasiteleri sayesinde hazır mezenşimal kök hücre kaynağı olarak kullanılabilmeleri açısından önem kazanmıştır (61). Sonoyama ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada PDL kök hücrelerinin immün baskılı farelere verildiğinde doku rejenerasyonu ve periodontal tamir kapasitesi gösterdiğini bulmuşlardır, fonksiyonel periodonsiyum PDL kök hücrelerinden başarıyla elde edilmiştir (56). Kadar ve arkadaşları DPSCs ve PDLSC lerden elde ettikleri kök hücreleri mineralize doku oluşturma ve nöronal farklılaşma yönünden karşılaştırmışlardır. Hem DPSCs hem de PDLSC den, yüksek proliferasyon kapasitesi olan ve mezenşimal kök hücre belirteçlerinden STRO-1 ekspresyonu izlenen hücre popülasyonu izole edilmiş ve her iki grup hücreler de osteojenik ve nörojenik hücrelere farklılaştırılmıştır. Çalışma sonucu olarak bu hücrelerin sadece pulpa ve kemik rejenerasyonunda değil, aynı zamanda da nörorejeneratif tedavilerde de kullanılabileceğinden bahsedilmiştir (62). 5. Dental follikül kök hücreleri (DFSCs) Dental folikül, gelişen diş germinin mine organı ve dental papillasının etrafını çevreleyen ektomezenşimal dokudur. Bu doku periodontal ligament, sement ve alveol kemiğini oluşturan öncü hücreleri içermektedir. Dental folikül öncü hücreleri uygun ortamlarda yağ hücrelerine, kemik hücrelerine, sement hücrelerine ve sinir hücrelerine dönüşebilmektedir (17,63) Dental folikül kök hücreleri ilk olarak Morsczeck ve arkadaşları tarafından gömülü 3. Sayfa 32

37 KÖK HÜCRELER Fatma Kaplan ve ark. büyük azı dişlerinin foliküllerinden izole edilmiştir. Hücrelerde farklılaşmamış hücreye özgü yüzey antijenlerinden olan Notch-1 ve Nestin ekspresyonu izlenmiştir. Notch-1 belirteci, dental ve nöral kök hücreyi tanımlar (64). Hücre morfolojisi fibroblast benzeri şekilde olup osteojenik yönde farklılaşması izlenmiştir (63). Sonoyama ve arkadaşları yaptıkları çalışmada dental folikül ve dental papilla kök hücrelerinin, DPSCs den daha yüksek proliferasyon ve farklılaşma kapasitesine sahip olduğunu belirtmişlerdir (17). 6. Diş germi progenitör hücreleri (TGPCs) Diş gelişiminin çan safhasında iğ şekilli morfolojileri ve yüksek proliferasyon hızı ile tanımlanan multipotent kök hücrelere diş germi progenitör hücre denir (65). TGPC ler adipojenik, kondrojenik, osteojenik/odontojenik ve nörojenik farklılaşma potensiyeline sahiptir (66). Diş germi progenitör hücrelerde STRO-1, CD29, CD44, CD73, CD90, CD105, CD106 ve CD166 gibi belirteçler mevcuttur. Fibroblast ve epitel benzeri hücrelere farklılaşarak hepatosit oluşumunu indükler. Hücre kültürlerinde albümin, alfafetoprotein (AFP) ve sitokeretin19 (CK19) gibi karaciğere özgü belirteçler görülmektedir (65). Yalvaç ve arkadaşları, yaş aralığındaki hastalardan ortodontik tedavi öncesinde tam kalınlık flep ve kemik dokusu kaldırılarak çekilen 3. Molar dişlerinden flow sitometri yöntemiyle TGPCs izole etmişler ve TGPCs yi nörojenik ve osteojenik olarak farklılaştırmışlardır (67). Taşlı ve arkadaşları, yaş aralığındaki hastalardan çekilen sağlıklı 3.Molar dişlerden TGPCs izole etmişlerdir. Bu hücrelerden osteojenik, kondrojenik ve adipojenik farklılaşma sağlanmış olup nörojenik ve miyojenik farklılaşma için bütün belirteçler izole edilememiştir. Süregelen çalışmalarda nörojenik ve miyojenik farklılaşma daha iyi sonuçlar verdiğinde yanık sonucu oluşan büyük deri defektlerinde, myokard enfarktüsü veya nöropatolojik durumlarda hücre tedavilerinden faydalanılabileceği öngörülmektedir (68). Sonuç Dental dokulardan elde edilen kök hücreler; dentin, pulpa, periodonsiyum, büyük kemik defektlerinin rejenerasyonunda, kök formasyonunun tamamlanmasında, karaciğer hastalıklarının tedavisinde, epitel doku rejenerasyonunda, kornea rekonstrüksiyonunda, spinal kord yaralanmaları gibi nöral hastalıkların tedavilerinde, muskuler distrofilerin ve serebral arter tıkanmalarının düzeltilmesi gibi birçok alanda kullanılmaktadır. Doku mühendisliğinin daha da gelişmesiyle rejeneratif tedavi seçenekleri birçok hastalık için umut vadedici görünmektedir. Kaynaklar 1. Andreasen JO, Munksgaard EC, Bakland LK. Comparison of fracture resistance in root canals of immature sheep teeth after filling with calcium hydroxide or MTA. Dental Traumatology 2006; 22: Bakland LK, Andreasen JO. Will mineral trioxide aggregate replace calcium hydroxide in treating pulpal and periodontal healing complications subsequent to dental trauma? A review. Dental Traumatology 2012; 28: Petrino JA, Boda KK, Shambarger S, Bowles WR, McClanahan SB. Challenges in regenerative endodontics: a case series. J Endod 2010; 36: Ostby BN. The role of the blood clot in endodontic therapy. An experimental histologic study. Acta Odontol Scand 1961; 19: Rule DC, Winter GB. Root growth and apical repair subsequent to pulpal necrosis in children. Br Dent J 1966; 120: Nygaard-Ostby B, Hjortdal O. Tissue formation in the root canal following pulp removal. Scand J Dent Res 1971; 79: Murray PE, Garcia-Godoy F, Hargreaves KM. Regenerative endodontics: a review of current status and a call for action. J Endod 2007; 33: Sachlos E, Czernuszka JT. Making tissue engineering scaffolds work. Review: the application of solid freeform fabrication technology to the production of tissue engineering scaffolds. Eur Cell Mater 2003; 5: 29-39; discussion Bazley LA, Gullick WJ The epidermal growth factor receptor family. Endocr Relat Cancer 2005;12(Suppl 1): S Malhotra N,Mala K.Regeneratıve endodontics as a tissue engineering approach: past,current and future.aust Endod J 2012; 38(3): Zhang W,Yelick PC. Vital pulp therapy-current progress of dental pulp regeneration and revascularization. Int J Dent 2010; 28: Nosrat A, Kim JR, Verma P, Chand PS. Tisue engineering considerations in dental pulp regeneration. Iran Endod J 2014; 9(1): Alıson MR, Poulsom R, Forbes S, Wrıght NA. An introduction to stem cells. J Pathol 2002; 197: Fortier LA. Stem cells: classifications, controversies, and clinical applications. Vet Surg 2005; 34: Şahin F, Saydam G, Omay Sb. Stem cell plasticity and stem cell treatment in clinical practice. Turk J Hematol Oncol 2005; 15: Özel BH, Ozan E, Dabak DÖ. Embriyonik Kök Hücreler. Türkiye Klinikleri J Med Sci 2008; 28: Sonoyama W, Liu Y, Yamaza T, Tuan RS, Wang S, Shi S, et al. Characterization of the apical papilla and its residing stem cells from human immature permanent teeth: a pilot study. J Endod 2008; 34: Rodrıguez-Lozano Fj, Insaustı Cl, Inıesta F, Blanquer M, Ramırez Md, Meseguer L, Meseguer-Henarejos Ab, Marın N, Martınez S, Moraleda Jm. Mesenchymal dental stem cells in regenerative dentistry. Med Oral Patol Oral Cir Bucal2012; 17: Sayfa 33

38 KÖK HÜCRELER Fatma Kaplan ve ark. 19. Gardner RL. Stem Cells: potency, plasticity and public perception. J Anat 2002; 200: Mizuno H, Tobita M, Uysal AC. Concise review: Adiposederived stem cells as a novel tool for future regenerative medicine. Stem Cells 2012; 30: Ruch JV. Patterned distribution of differentiating dental cells: facts and hypotheses. J Biol Buccale 1990; 18: Zola H, Swart B. Human leucocyte differantiation antigens. Trends Immunol 2003; 24(7): Zola H, Swart B, Banham A, Barry S, Beare A, Bensussan A, Boumsell L, D Buckley C, Bühring HJ, Clark G, Engel P, Fox D, Jin BQ, Macardle PJ, Malavasi F, Mason D, Stockinger H, Yang X. CD molecules 2006-human cell differantiation molecules. J Immunol Methods 2007; 319(1-2): Egusa H, Sonoyama W, Nishimura M, Atsuta I, Akiyama K. Stem cells in dentistry- Part I: Stem cell sources. J Prosthodont Res 2012; 56: Gronthos S, Mankani M, Brahim J, Robey PG, Shi S. Postnatal human dental pulp stem cells (DPSCs) in vitro and in vivo, Proc Natl Acad Sci USA 2000; 97(25): Shi S, Gronthos S. Perivascular niche of postnatal mesenchymal stem cells in human bone marrow and dental pulp. J Bone Miner Res 2003; 18: Karaöz E, Doğan BN, Aksoy A et al. Isolation and in vitro characterisation of dental pulp stem cells from natal teeth. Histochemistry and Cell Biology 2010; 133: Zhang W, Walboomers XF, Shi S, Fan M, Jansen JA. Multilineage differentiation potential of stem cells derived from human dental pulp after cryopreservation. Tissue Engineering 2006; 12, Carinci F, et al. Comparison between genetic portraits of osteoblasts derived from primary cultures and osteoblasts obtained from human pulp stem cells. Journal of Craniofacial Surgery 2008; 19: Malekfar A, Valli KS, Kanafi MM, Bhonde RR. Isolation and characterization of human dental pulp stem cells from cryopreserved pulp tissues obtained from teeth with irreversible pulpitis. Journal of Endodontics 2016; 42: Gronthos S, Brahim J, Li W, Fisher LW, Cherman N, Boyde A, et al. Stem cell properties of human dental pulp stem cells. J Dent Res 2002; 81: Papaccio G, Graziano A, d'aquino R, Graziano MF, Pirozzi G, Menditti D, et al. Long-term cryopreservation of dental pulp stem cells (SBPDPSCs) and their differentiated osteoblasts: a cell source for tissue repair. J Cell Physiol 2006; 208: Laino G et al. In Vitro Bone Production Using Stem Cells Derived From Human Dental Pulp. Journal of Craniofacial Surgery 2006; 17(3): Kiraly M, Kadar K, Horvathy DB, Nardai P, Racz GZ, Lacza Z, et al. Integration of neuronally predifferentiated human dental pulp stem cells into rat brain in vivo. Neurochem Int 2011; 59: Nakashima M, Iohara K, Murakami M, Nakamura H, Sato Y, Ariji Y, Matsushita Y, Pulp regeneration by transplantation of dental pulp stem cells in pulpitis: a pilot clinical study. Stem Cell Research & Therapy 2017; 8: Pereira L.O, Rubini M,R, Silva J.R, Oliveira D,M, Silva I,C,R, Poças-Fonseca M,J, Azevedo R,B. Comparison of stem cell properties of cells isolated from normal and inflamed dental pulps. International Endodontic Journal 2012; 45: Winderlich JN, Kremer KL and Koblar SA. Adult human dental pulp stem cells promote blood brain barrier permeability through vascular endothelial growth factora expression. J Cereb Blood Flow Metab 2016; 36(6): Syed-Picard FN, Du Y, Lathrop KL, et al. Dental pulp stem cells: a new cellular resource for corneal stromal regeneration. Stem Cells Transl Med 2015; 4(3): Annibali S, Bellavia D, Ottolenghi L, et al. Micro-CT and PET analysis of bone regeneration induced by biodegradable scaffolds as carriers for dental pulp stem cells in a rat model of calvarial critical size defect: preliminary data. J Biomed Mater Res B Appl Biomater 2014; 102(4): Rimondini L, Mele S. Stem cell technologies for tissue regeneration in dentistry. Minerva Stomatol 2010; 58: Miura M, Gronthos S, Zhao M et al. SHED: stem cells from human exfoliated deciduous teeth. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 2003; 100: Huang AH, Chen YK, Chan AW, Shieh TY, Lin LM. Isolation and characterization of human dental pulp stem/stromal cells from nonextracted crown-fractured teeth requiring root canal therapy. J Endod 2009; 35: Wang J, Wang X, Sun Z et al. Stem cells from human exfoliated deciduous teeth can differentiate into dopaminergic neuron-like cells. Stem Cells and Development 2010; 4: Huang AH, Chen YK, Lin LM, Shieh TY, Chan AW. Isolation and characterization of dental pulp stem cells from a supernumerary tooth. J Oral Pathol Med 2008; 37: Arthur A, Rychkov G, Shi S, Koblar SA, Gronthos S. Adult human dental pulp stem cells differentiate toward functionally active neurons under appropriate environmental cues. Stem Cells 2008; 26: Nakamura S, Yamada Y, Katagiri W, Sugito T, Ito K, Ueda M. Stem cell proliferation pathways comparison between human exfoliated deciduous teeth and dental pulp stem cells by gene expression profile from promising dental pulp. J Endod 2009; 35: Casagrande L, Demarco FF, Zhang Z, Araujo FB, Shi S, Nor JE. Dentin-derived BMP-2 and odontoblast differentiation. J Dent Res 2010; 89: Fujii H, Matsubara K, Sakai K. Dopaminergic differentiation of stem cells from human deciduous teeth and their therapeutic benefits for Parkinsonian rats. Brain Research 2015; 1613: Sakai VT, Zhang Z, Dong Z, Neiva KG, Machado MA, Shi S, et al. SHED differentiate into functional odontoblasts and endothelium. J Dent Res 2010; 89: Shen YY, Chen K, Xu N. Osteogenic capacity of human deciduous dental pulp stem cells in vitro. Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao 2010; 30: Morsczeck C, Vollner F, Saugspier M, Brandl C, Reichert TE, Driemel O, et al. Comparison of human dental follicle cells (DFCs) and stem cells from human exfoliated deciduous teeth (SHED) after neural differentiation in vitro. Clin Oral Investig 2010; 14: Govindasamy V, Abdullah AN, Ronald VS, Musa S, Ab Aziz ZA, Zain RB, et al. Inherent differential propensity of dental pulp stem cells derived from human deciduous and permanent teeth. J Endod 2010; 36: Yamada Y, Ito K, Nakamura S, Ueda M, Nagasaka T. Promising cellbased therapy for bone regeneration using stem cells from deciduous teeth, dental pulp, and bone marrow. Cell Transplant 2011; 20: Mita TY, Furukawa-Hibi H. Conditioned medium from the stem cells of human dental pulp improves cognitive function in a mouse model of Alzheimer s diseas. Behavioural Brain Research 2015; 293: Yamagata M, Yamamoto A, Kako E, et al. Human dental pulp-derived stem cells protect against hypoxic-ischemic brain injury in neonatal mice. Stroke 2013; 44(2): Sonoyama W, Liu Y, Fang D, Yamaza T, Seo BM, Zhang C, et al. Mesenchymal stem cell-mediated functional tooth regeneration in swine. PLoS One 2006; 1: Ding G, Wang W, Liu Y et al. Effect of cryopreservation on biological and immunological properties of stem cells from apical papilla. Journal of Cellular Physiology 2010; 223: Yang X, Walboomers XF, van den Beucken JJ, Bian Z, Fan M, Jansen JA. Hard tissue formation of STRO-1-selected rat dental pulp stem cells in vivo. Tissue Eng Part A 2009; 15: Sayfa 34

39 KÖK HÜCRELER Fatma Kaplan ve ark. 59. Berdt P et al. Dental Apical Papilla as Therapy for Spinal Cord Injury. Journal of Dental Research 2015; Vol. 94(11): Bartold PM, McCulloch CA, Narayanan AS, Pitaru S. Tissue engineering: A new paradigm for periodontal regeneration based on molecular and cell biology. Periodontol 2000; 24: Seo BM, Miura M, Gronthos S, Bartold PM, Batouli S, Brahim J, et al. Investigation of multipotent postnatal stem cells from human periodontal ligament. Lancet 2004; 364: Kadar K, Kiraly M, Porcsalmy B, Molnar B, Racz GZ, Blazsek J, et al. Differentiation potential of stem cells from human dental origin - promise for tissue engineering. J Physiol Pharmacol 2009; 60 Suppl 7: Morsczeck C, Gotz W, Schierholz J, Zeilhofer F, Kuhn U, Mohl C, Sippel C, Hoffmann KH. Isolation of precursor cells (PCs) from human dental follicle of wisdom teeth. Matrix Biology 2005; 24: Harada H, Kettunen P, Jung HS, Mustonen T, Wang YA, Thesleff I. Localization of putative stem cells in dental epithelium and their association with Notch and FGF signalling. J. Cell Biol 1999; 147: Ikeda E, Yagi K, Kojima M, Yagyuu T, Ohshima A, Sobajima S, et al. Multipotent cells from the human third molar: Feasibility of cell-based therapy for liver disease. Differentiation 2008; 76: Doğan A, Yalvaç ME, Şahin F, Kabanov AV, Palotás A, Rizvanov AA. Differentiation of human stem cells is promoted by amphiphilic pluronic block copolymers. Int J Nanomedicine 2012; 7: Yalvaç ME, Ramazanoglu M, Rizvanov AA, Sahin F, Bayrak OF, Salli U, et al. Isolation and characterization of stem cells derived from human third molar tooth germs of young adults: implications in neovascularization, osteo, adipo- and neurogenesis. Pharmacogenomics J 2010; 10: Taşlı PN, Doğan A, Demirci S, Şahin F. Myogenic and neurogenic differentiation of human tooth germ stem cells (htgscs) are regulated by pluronic block copolymers. Cytotechnology 2016; 68: Sayfa 35

40 AĞIZ-DĠġ SAĞLIĞI VE YAġAM KALĠTESĠ Mustafa Uslu ve ark. AĞIZ-DĠġ SAĞLIĞI ĠLE ĠLĠġKĠLĠ YAġAM KALĠTESĠNĠ DEĞERLENDĠRMEDE KULLANILAN ÖLÇEKLER: DERLEME MEASURES USED IN EVALUATION OF QUALITY OF LIFE RELATED TO ORAL-DENTAL HEALTH: REVİEW Mehmet KIZILTOPRAK, Mustafa Özay USLU Dt. İnönü Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji AD., MALATYA Yrd.Doç.Dr.İnönü Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji AD.,MALATYA Özet Yaşam kalitesi; bireyin fiziksel, sosyal, psikolojik ve ekonomik olarak genel iyilik hali olup kişinin yaşamdan zevk almasıdır. Başka bir ifadeyle kişinin memnuniyet derecesinin göstergesidir. Yaşam kalitesi, hastaların diş hekimliği alanında yapılan tedavilerde memnuniyet derecesinin bilinmesi, yapılan tedavilerin eksikliklerinin tamamlanmasında ve alternatif metotların denenmesinde önemlidir. Bu nedenle ağız-diş sağlığına bağlı yaşam kalitesi (ASYK) kavramı ve ölçeklerine olan ilgi gittikçe artmaktadır. Geçmişten günümüze kadar bu konu ile ilgili çeşitli ölçekler geliştirilmiştir. Bu çalışma, ASYK değerlendirilmesinde sık kullanılan ölçekler ile ilgili literatür taramasının bir derlemesidir. Gelecekte yapılacak çalışmalara ve yeni geliştirilecek ölçeklere rehber olacaktır. Anahtar kelimeler: Yaşam kalitesi, Ağız-diş sağlığı, Ölçekler Abstract Quality of life; It is the general well-being of the individual physically, socially, psychologically and economically and it is the person's enjoyment from life. In other words, it is a measure of the degree of satisfaction of the person. Quality of life is important to know the degree of satisfaction in the treatment of patients in the dentistry field, to complete the deficiencies of the treatments and to try out alternative methods. For this reason, interest in the concept and scale Oral-Dental Health Related Quality of Life (OHRQoL) is increasing. Various scales related to this subject have been developed from the past to the present day. This study is a review of the literature on commonly used scales in assessing OHRQoL. This review will guide future work and new scales to be developed. Key words: Quality of life, Oral-dental health, Scales GiriĢ YaĢam kalitesi kavramı Dünya Sağlık Örgütü (WHO), 1948 yılında sağlığı sadece hastalık ya da sakatlığın olmaması değil fiziksel, zihinsel ve sosyal açıdan da iyi olma hali olarak tanımlamıştır(1). Yaşam kalitesi ise, bireyin fiziksel olarak sağlıklı olmasının dışında yaşam standardı ve sosyal ilişkilerinin ideal düzeyde olup bireysel anlamda hayattan zevk alacağı aktivitelere zaman ayırarak yaşantısından memnun olmasıdır(2). Yaşam kalitesi kavramı ilk olarak medikal literatürde meme kanseri ile ilgili İletişim Adresi Dr. Mustafa Özay Uslu İnönü Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Periodontoli Anabilim Dalı,Mlatya mustafaozayuslu@hotmail.com yapılan bir çalışmada 1966 yılında kullanılmıştır li yılların sonuna doğru Pubmed, Medline gibi veri tabanlarında anahtar kelime haline gelmiştir (3). Yaşam kalitesi kavramı kişinin fiziksel hali, sosyal ilişkileri ve psikolojik durumuyla ilişkili bir kavramdır (4, 5). Bundan dolayı Evans ve ark. yaşam kalitesini değerlendirirken objektif ve subjektif göstergelerin beraber değerlendirilmesi gerektiğini savunmuşlardır(6). Bu göstergeler kişinin karakterine, sosyo-kültürel alışkanlıklarına, yaşamı algısına bağlı olarak değişkenlik göstermektedir. Locker a göre sağlık problemleri yaşam kalitesini etkilemektedir. Kronik bir hastalığı olan bir bireyin yaşam kalitesinin sağlıklı bireylerden kötü olduğu düşünülse de, bu rahatsızlığın varlığı yaşam kalitesini devamlı kötü etkileyeceği sonucunu Sayfa 36

41 AĞIZ-DĠġ SAĞLIĞI VE YAġAM KALĠTESĠ Mustafa Uslu ve ark. doğurmamaktadır(7). Bu durum Allison ve ark. tarafından yaşam kalitesinin dinamik yapısı ve zaman faktörüne bağlı olarak değişiklik göstermesiyle açıklanmıştır (8). Sağlıkla ilişkili yaşam kalitesinde bireylerin algılayış şekline ve yaşam kalitesi standartlarının zamanla değişmesinden dolayı görülen farklılıklar, bu dinamik yapının bir sonucudur. Bu nedenle bireylerin beklentisi ve yaşantısına göre değişim gösterebilen yaşam kalitesinin objektif değerlendirilmesi güçtür(9, 10). Ağız-diĢ sağlığı kavramı ve genel sağlıkla olan iliģkisi Ağız-diş sağlığı; ağız boşluğunun, dişlerin, dilin ve ilgili dokuların sağlığı ve bu dokuların fonksiyonları gereği genel sağlığın önemli yapı taşlarındandır. İleri yaş ile birlikte diş kayıplarının sayısında artma, bu artmaya bağlı olarak fonksiyon ve beslenmede görülen aksaklıklar yaşam kalitesinin düşmesine neden olur. Araştırmacılar, 1980 den beri ağız-diş sağlığına bağlı yaşam kalitesin ölçmek için birçok çalışma yapmışlardır (11). Bu çalışmaların birçoğunda doğal diş sayısı fazla olan bireylerde az olan bireylere göre, ağız-diş sağlığına yaşam kalitesinin daha yüksek olduğu bulunmuştur (12). Oral kavite, bireyin konuşma ve beslenme gibi fonksiyoları yerine getirmesinde önemli rol oynamaktadır. Beslenme ile ilgili olarak yeme ve içme dışında tat alma ve tüketilen besinlerden haz duyulmasını da sağlamaktadır. Fiziksel fonksiyonlar dışında bireylerin sosyal ilişkilerinde de oral kavitenin sağlıklı olması önemli bir yer tutmaktadır(13). Çiğneme olayı oral dokuların koordineli çalışması ile gerçekleşmektedir. Oral dokuların bu koordineli çalışması ile yiyecekleri sindirime uygun hale getirmesi vücut sağlığı için önemlidir. Ayrıca dişler, bireyin estetik görünümünü de etkilemektedir. Diş eksikliği bulunan bireylerde özgüven eksikliği ve estetik kaygı görüldüğü gibi diş pozisyonlarındaki bozukluklardan dolayı görülen kelime telaffuzu ve dış görünüş problemleri de bireylerin sosyal ilişkilerinde belirleyici rol (14). Ağız-diş sağlığı, yemek yeme, konuşma, aktif hastalık hali, rahatsızlık ve utanma duygularının dışında bireylerin sosyalleşmesini sağlayan, genel iyilik haline katkıda bulunan, oral dokuların standartlarını bildiren bir tanımdır (1).Yapılan çalışmalarda ağız-diş sağlığı ile genel sağlık arasında pozitif bir ilişki görülmüştür. Ağız diş sağlığındaki bir bozukluk genel sağlığı etkileyebilmesi, yine genel sağlıkla ilgili bir bozukluğun ağız-diş sağlığını etkileyebilmesi ikisi arasında çift yönlü bir etkileşimi doğrulamaktadır(12, 15). Oral dokularda oluşabilecek bir rahatsızlık mevcut bireylerin yaşamsal kapasitelerini, psikolojik durumlarını ve sosyal yaşamlarını olumsuz yönde etkileyebilmekte ve yaşam kalitesinde de düşüşe neden olmaktadır (16). Ağız-diĢ sağlığı ile iliģkili yaģam kalitesi(asyk) Ağız-diş sağlığı ile ilişkili yaşam kalitesi genel sağlıkla ilişkili yaşam kalitesinin alt bileşenidir(17). Ağız sağlığı ve bununla ilişkili fonksiyonel, fiziksel ve psikolojik durum bireyin genel iyilik hali ve yaşam kalitesini etkilemektedir. Şekil I. de ağız-diş sağlığı ile ilişkili yaşam kalitesinin 4 ana bileşeni gösterilmektedir (18). ġekil 1. Ağız-diş sağlığı ile ilişkili yaşam kalitesinin ana bileşenleri Dişler; çiğneme işlemi, yutma ve konuşma gibi oral fonksiyonun algılanmasıyla ilişkilidir. Bu fonksiyonun ötesinde bireysel görünümün üzerinde etkisi olan ağız sağlığının psikososyal etkisi de mevcuttur. Sonuç olarak ağız-diş sağlığı sosyal ve psikolojik açıdan genel iyilik hali için önemlidir. Bu nedenle bireysel sağlık ihtiyaçlarının değerlendirilmesinde oral durumların yaşam kalitesi üzerine etkisinin ölçülmesi önemlidir (19). Diş hekimliğinde hastanın sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi algısı uygulanan tedavinin sonucuna etki eden önemli bir gösterge olarak görülmektedir(20-22). Amerikalı cerrahların Oral Health in America isimli raporunda ağız sağlığının önemi, genel sağlığın bir parçası olduğu, genel sağlık ve iyilik hali üzerindeki öneminin üzerinde durulmuştur. Bu raporda ayrıca oral hastalıklar 6 ana kategoriye Sayfa 37

42 AĞIZ-DĠġ SAĞLIĞI VE YAġAM KALĠTESĠ Mustafa Uslu ve ark. ayrılmıştır. Bunlar; dental ve periodontal enfeksiyonlar, mukozal bozukluklar, oral ve faringeal kanserler, gelişimsel bozuklar, kazalar, orofasiyal ağrıyı da içeren kronik ve sakat bırakan durumlar şeklindedir (16, 23). Ağız hastalıkları genellikle ölümcül değildir ancak bireylerin yemek yeme, konuşma, sosyalleşme gibi günlük aktivitelerini etkiledikleri için genel iyilik hali ve yaşam kalitesi üzerinde negatif etkileri vardır (24). Günlük aktiviteler üzerinde olumsuz etkisi olan herhangi bir hastalığın aynı zamanda genel yaşam kalitesi üzerinde de olumsuz etkileri vardır (25). Bu nedenle ağız sağlığı ile ilişkili yaşam kalitesi kavramı ağız hastalıklarının yaşamın farklı alanlarına olan etkileri üzerine yapılmış çeşitli gözlem ve araştırmalar sonucu ortaya atılmış bir kavramdır (26) lerde Reisine ağız hastalıklarının psikolojik ve sosyal etkilerini değerlendirmek için kapsamlı bir değerlendirmenin gerekli olduğunu vurgulamıştır(27-29). Reisine(30) ile Gift ve ark. nın(31) yaptıkları bir çalışmada oral bozuklukların yılda ortalama 160 milyon iş saati kaybına yol açtığı gösterilmiştir. Reisine ve Weber (32) temporomandibular eklem (TME) bozukluğu olan bireylerle kardiyak problemi olan hastaların başlangıç yaşam kalitesi skorlarını karşılaştırmış ve TME problemi olan hastaların uyku, dinlenme, sosyal etkileşim, iletişim gibi konularda daha fazla zorlukla karşılaştıkları sonucuna varmışlardır. Yine İngiltere de 1838 kişiyi içeren bir çalışmada ağız-diş sağlığının yaşam kalitesi üzerinde etkisi olduğu gösterilmiştir(33). Ağız diģ sağlığına bağlı yaģam kalitesinin değerlendirilmesi Sağlıkla ilişkili yaşam kalitesinin değerlendirilmesinde kullanılan ölçekler, tıpta sıklıkla kullanılırken diş hekimliğindeki kullanımları çok yaygın değildir (21). Ağız sağlık durumunun hasta odaklı ölçümünün gerekliliği İlk olarak Cohen ve Jago tarafından bildirilmiştir. Ağız sağlığını değerlendirirken yaşam tarzı, kültürel faktörler gibi sosyal indikatörlerin de değerlendirilmesi gerektiği, sağlık politikalarının ancak bu şekilde geliştirilebileceği belirtilmiştir(34). Cohen ve Jago nun bu çalışmasına cevap olarak Reisine 1984 yılında yayınlamış olduğu çalışmasında ağız hastalıklarının sosyal etkisini tanımlamak için dental problemlere bağlı olarak oluşan iş kaybı gibi sosyal indikatörlerden bahsetmiştir (30). Bu çalışmanın eksiklik ise sosyal faktörler incelenirken bireysel değerlendirmelerin göz ardı edilmesidir (21). Locker sağlık sonuçlarını bireysel seviyede değerlendirirken, bireysel ölçeklerin kullanılması gerektiğini savunmuştur de ağız-diş sağlığı durumunu ölçülmesi için dünya sağlık örgütünün sakatlıklar, yetersizlikler ve engellilikler(handikap) uluslararası sınıflamasını esas alan kavramsal bir iskelet taslak oluşturmuştur(15). Şekil 2. de Locker in kavramsal taslağı gösterilmiştir. ġekil 2. Locker in kavramsal iskeleti Bu modeldeki kavramların tanımları; 1. Fonksiyonel kısıtlılık: Fonksiyon kısıtlılığı çoğunlukla vücudun bileşenlerinin ya da organlarının beklendiği gibi çalışmamasının bir sonucu olarak tanımlanır. 2. Rahatsızlık: Hastalığa karşı verilen cevaptır. Hastaların ifade ettiği ağrı, rahatsızlık, fiziksel ya da psikolojik semptomlar örnek olarak gösterilebilir. 3. Sakatlık: Doğumda veya sonradan oluşan fiziksel, psikolojik veya anatomik yapının yokluğu ya da anormalliği olarak tanımlanır. Dişsizlik, periodontal hastalık ve malokluzyon örnek olabilir. 4. Yetersizlik: Normal kabul edilen yeteneklerin eksikliğidir. 5. Eksiklik: Bireylerin bulunduğu grup içerisinde sosyal olarak beklentileri yerine getirememesidir. Locker tarafından bu taslak şöyle örneklendirilmiştir: Dişlerinin tamamını kaybeden bireyde sakatlık bulunmaktadır. Bu bireydeki diş kaybı, konuşma ve çiğneme gibi günlük fonksiyonlarda yetersizliğe yol açmaktadır. Total protez kullanımı sebebiyle Sayfa 38

43 AĞIZ-DĠġ SAĞLIĞI VE YAġAM KALĠTESĠ Mustafa Uslu ve ark. oluşan estetik problem ve utanç duygusunun sosyal ilişkilerini kötü etkilemesini ise engellilik olarak belirtmiştir(15, 21). Locker ın kavramsal taslağından önce Reisine oral sağlığı değerlendirmede Sickness Impact Profile (SIP) ı kullanmıştır. Ancak bu ölçeğin sağlık durumunun genel ölçümünü yapması ve tüm oral sağlık problemlerine duyarlı olmaması kullanımını kısıtlamıştır(21). Locker, bu ölçeğin akut/kronik ağrı durumlarının etkilerini gösterebileceğini, diş kaybı veya dişsizliğin etkilerini gösteremeyeceğini belirtmiştir (15). Bu nedenle çeşitli araştırmacılar tarafından ağız sağlığı ile ilişkili yaşam kalitesi ölçekleri geliştirilmiştir (21). Tablo 1 de ağız-diş sağlığı ile ilişkili yaşam kalitesi ölçekleri ve bu ölçekleri geliştiren araştırmacılar gösterilmiştir. Slade, ağız-diş sağlığına bağlı yaşam kalitesi ölçeklerini 3 kategoriye ayırmıştır(35). Bunlar; 1-Sosyal indikatörler: Ağız-diş bölgesiyle ilişkili hastalıkların toplumsal açıdan etkilerini değerlendirir. Oral koşulların sosyal etkilerini değerlendirirken, kötü oral koşullar nedeniyle iş ve okul günü kaybını, aktivite kısıtlanmasını araştıran geniş toplumsal çalışmalara ihtiyaç vardır. Yapılan çalışmalarda Amerikan toplumunda kötü oral koşulların felç, neoplazm gibi rahatsızlıklara kıyasla daha fazla iş günü kaybına neden olduğu gösterilmiştir(36). 2-Bireyin ağız-diģ sağlığı ile iliģkili yaģam kalitesinin evrensel anlamda kendisini değerlendirmesi: Bu değerlendirme tek bir soru içerir. Bireye; diş, dişeti ve ağız sağlık durumunu nasıl değerlendirdiği sorulur. Bu sorunun cevabı mükemmelden çok kötüye değişen bir formatta (mükemmel etki, iyi etki, etkisi yok, kötü etki, çok kötü etki) olabildiği gibi VAS ile 100 üzerinden de değerlendirilebilir. 3-Ağız-diĢ sağlığı ile iliģkili yaģam kalitesinin çok sorulu anketlerle değerlendirilmesidir: Ağız-diş sağlığı ile ilişkili yaşam kalitesinin değerlendirilmesinde sık kullanılan bir metot da anketlerdir. Kullanılan ölçeklerin değişime olan duyarlılığını ölçmek karmaşık bir konudur. Uzun süre devam eden çalışmalarda değişimin değerlendirilmesi önemlidir ve sağlık durumunu değerlendiren ölçekler değişimi değerlendirme konusunda güncelliğini korumaktadır (21). Locker; zamana bağlı değişimin ölçülmesinde 4 farklı yöntem tanımlamıştır: 1. Ölçümlerin öncesi ve sonrasını karşılaştırmak AraĢtırmacılar Cushing ve ark, 1986 Atchinson ve Dolan,1990 Strauss ve Hunt, 1993 Slade ve Spencer, 1994 Locker ve Miller, 1994 Leao ve Sheiham, 1996 Adulyanon ve Sheiham, 1997 McGrath ve Bedi, Takip skorundan başlangıç skorunu çıkartarak değişimi hesaplamak 3. Evrensel değişim kararı 4. Evrensel değişim skalası Bu yöntemlerin hepsi kullanılabilir ancak evrensel olarak kabul görmüş bir yöntem henüz yoktur(37). Tablo-I de, ağız-diş sağlığının yaşam kalitesi üzerine etkisini değerlendirmede kullanılan ölçeklerin tarihsel gelişimi ve bu ölçekleri geliştiren araştırmacılar gösterilmiştir. Ağız-DiĢ Sağlığı ile ĠliĢkili YaĢam Kalitesini Değerlendirmede Literatürde Sık Kullanılan Ölçekler DiĢ Hastalıklarının Sosyal Etkileri (The Social Impacts Of Dental Disease (SIDD)) Diş hastalıklarının sosyal etkileri, sosyo-dental kavram ile ilgili ilk ölçektir ve 1986 da Cushing ve arkadaşları tarafından geliştirilmiştir(38). Bu ölçek, hastalığı takiben insanlar üzerinde oluşan memnuniyetsizliği ve sağlık sorunlarını ölçmektedir. Wolinsky ve Wolinsky bir bireyin sağlık durumunun üç önemli yönüne odaklanan bir sağlık modeli oluşturdular; fiziksel, sosyal ve psikolojik(39). Fiziksel yön, hekim bakış açısı ile ölçülür ve tıbbi modeli yansıtır. Sosyal yön, görev ve rol performansını toplumsal bakış açısı ile değerlendirir. Psikolojik yönde ise bireyin genel memnuniyeti ve mutluluğu kendi bakış açısı ile ölçülür. Bu üç bakış açısı diş hastalıklarının sosyal etkisi endeksini oluşturmak için kullanılmıştır. SIDD bireyin mevcut ağız sağlığı durumunu ve tedavi Sayfa 39 Kullanılan Ölçekler Diş Hastalıklarının Sosyal Etkileri (The Social Impacts Of Dental Disease (SIDD)) Geriatrik (Genel) Oral Sağlık Değerlendirme İndeksi (Geriatric (General)Oral Health Assessment Index, GOHAI) Dental Etki Profili (Dental Impact Profile,DIP) Oral Sağlık Etki Profili (Oral Health Impact Profile, OHIP) Subjektif Ağız Sağlığı Durum Göstergeleri (Subjective Oral Health Status Indicators) Günlük Hayata Dental Etkiler (Dental Impacts on Daily Living, DIDL) Günlük Performansa Oral Etki (Oral Impacts on Daily Performance, OIDP) Ağız Sağlığı ile İlişkili Yaşam Kalitesi (Oral Health Related Quality of Life, OHQoL-UK)

44 AĞIZ-DĠġ SAĞLIĞI VE YAġAM KALĠTESĠ Mustafa Uslu ve ark. ihtiyaçlarını, geçmiş deneyimleri ve davranışsal faktörlerinin üç boyutlu etkileşiminden, yani savunmasızlık, motive edici ve önleyici boyutlardan etkilendiğini varsaymaktadır. Bu anlamda, model, Antonovsky ve Kats tarafından geliştirilen etkileşimsel modelin Tablo-I. Ağız-diş sağlığı ile ilişkili yaşam kalitesi ölçekleri ve bu ölçekleri geliştiren araştırmacılar. *Bu tablo Allen ve ark. çalışmasından alınmıştır (21). değişken sınıflarına benzemektedir(40). Savunmasızlık, sosyo-ekonomik geçmişe, mevcut ev ve iş koşullarına, diş geçmişi ve deneyimlerine ve diş hekimliği servislerine erişim ile ilgilidir. Motivasyonel boyut, diş sağlığı ile ilgili inanç, tutum, endişe ve beklentiyi kapsar. Önleyici boyut ise diş sağlığının korunması ve diş kaybını önlemek için kişisel bakım önlemleri gibi mevcut diş hekimliği uygulamalarını ölçer. Diş hastalıklarının sosyal ve psikolojik yönü beslenme kısıtlamaları, iletişim kısıtlamaları, ağrı, rahatsızlık ve estetik olmak üzere beş kategoriye ayrılmıştır. Rahatsızlık dışında tüm kategoriler 0 dan 5 e kadar skorlanırken, rahatsızlık ise 0 dan 4 e kadar skorlanmıştır(41). Diş hastalığının sosyal etkisi, şiddeti değil de etkiyi değerlendirmesi kullanımını sınırlandırmıştır. Dolayısıyla yaşam kalitesini ölçmek için başka ölçekler geliştirilmiştir(41). Geriatrik Oral Sağlık Değerlendirme Ġndeksi ( Geriatric Oral Health Assessment Index, GOHAI) GOHAI Atchinson ve Dolan tarafından 1990 yılında geliştirilmiştir. Yaşlı bireylerde ağız hastalıklarının etkilerini değerlendirmek için güvenilir ölçeklerin yetersizliğinden dolayı Geriatric Oral Health Assessment Index olarak yaşlılardaki ağız sağlığı ile ilişkili problemleri değerlendirmek amacıyla geliştirilmiştir. Sonradan General Oral Health Assessment Index olarak yeniden adlandırılmıştır. Bu indeks, ASYK yı hasta tarafından belirtilen oral fonksiyon problemleri, oral sağlık kaynaklı psikososyal etkiler, uygulanan medikal tedavi sonucu meydana gelebilecek ağrı ve rahatsızlıklar olmak üzere 3 alanda değerlendirmeyi hedeflemektedir. Fiziksel ve psikososyal fonksiyonu değerlendiren 12 sorudan ve 5 li Likert tipi cevap seçeneğinden (0= hiç, 1= nadiren, 2= bazen; 3= sık, 4= çok sık; 5= her zaman) oluşur. 12 sorunun cevapları toplanarak 0-60 arasında bir skor elde edilir (42). Fransızca, Çince, İspanyolca, Malay dili gibi farklı dillere çevrilmiş, güvenilirliği ve geçerliliği literatürde kabul edilmiştir(43-45) Dental Etki Profili (Dental Impact Profile,DIP) Strauss ve Hunt tarafından 1993 yılında yayınlanmıştır. Subjektif ve bireysel psikososyal etkileri inceleyen bir ölçektir. Araştırmacılar 4 alanda 25 soru içeren ölçekte ağız sağlığını ve günlük hayattaki etkilerini değerlendirmiştir. Bu 4 alan yemek yeme, sağlık/iyilik durumu, sosyal ilişkiler ve duygusal ilişkiler olarak tanımlanmıştır. Sorular; Dişleriniz/protezlerinizin yemek yemeniz üzerinde pozitif/negatif/nötral etkisi olduğunu düşünüyorsunuz şeklindedir. Toplam profil skoru negatif ve pozitif yanıtların toplam yanıt sayısına oranlanması ile bulunur (46). Oral Sağlık Etki Profili (Oral Health Impact Profile, OHIP) OHIP Slade ve Spencer tarafından 1994 yılında geliştirilmiştir(14). Locker ın kavramsal iskeletine göre hazırlanmıştır. OHIP formu, farklı diş kliniklerinde tedavi gören 64 hastanın dental rahatsızlıkları ve en çok şikayetçi oldukları konular, hastalarla konuşarak belirlenmiş ve Locker in kavramsal taslağına göre 7 bölüme ayrılmasıyla oluşturulmuştur. (14) Bu bölümler; fonksiyonel sınırlama, fiziksel ağrı, psikolojik rahatsızlık, fiziksel yetersizlik, psikolojik yetersizlik, sosyal yetersizlik ve handikap olup 49 adet soru içermektedir.(14) OHIP in hastalarla konuşularak oluşturulması, ağız rahatsızlıklarının neden olduğu fonksiyonel, sosyal ve psikolojik etkileri, hastanı kendi penceresinden değerlendirmesine imkan tanıması en büyük avantajıdır.(21, 47) Slade ve Spencer OHIP in geçerliliğini ve güvenilirliğini test etmiş ve sık kullanılan bir ASYK ölçeği haline getirmiştir(21, 47, 48). Sık kullanılan bir ölçek olmasına rağmen soru sayısının fazla olması, yaşlı hastalarda soruları cevaplama sıkıntıları, cevaplanmayan soru sayısının fazla olması, veri ve zaman kaybı gibi dezavantajları da bulunmaktadır(21, 46, 47, 49) Bu dezavantajlardan dolayı, Slade 1997 yılında, 49 soruluk OHIP formunu(ohip-49), 14 soruya indirerek kısa formu olan OHIP-14 ü oluşturmuştur(13). Soru sayısındaki azalmadan dolayı güvenilirliğinde azalma olacağı düşünülmüş ancak orijinal indeks ile yapılan Sayfa 40

45 AĞIZ-DĠġ SAĞLIĞI VE YAġAM KALĠTESĠ Mustafa Uslu ve ark. karşılaştırmada güvenilirliğinde önemli bir azalmanın olmadığı bulunmuştur(13). Mumcu ve ark tarafından yapılan çalışmada OHIP-14 ün Türkçe formunun güvenilirliği ve geçerliliği kanıtlanmıştır(50). OHIP-14, 14 adet sorudan oluşmakta olup her 0-4 arasında puanlanan 5 adet Likert tipi cevaptan oluşmaktadır. Bunlar; 0=hiçbir zaman, 1=nadiren, 2=bazen, 3=sıklıkla ve 4=her zaman cevaplarıdır(13). OHIP-14 anket formu ek-1 de gösterilmiştir. OHIP-14 skorlarının hesaplanmasında genellikle; 7 alt grubun skorlarının basit aritmetik toplamı (OHIP-ADD), ağırlıklı ve standart toplam skor hesaplanması (OHIP-WH) ve Ara sıra, sıklıkla ve çok sık yanıtlarının toplanması (OHIP-SC) şeklinde 3 yöntem kullanılmaktadır (51). Alınan skorların yüksek olması, yaşam kalitesinin olumsuz etkilendiğini göstermektedir (13). Subjektif Ağız Sağlığı Durum Göstergeleri (Subjective Oral Health Status Indicators(SOHSI)) 1994 yılında Miller ve Locker tarafından oral rahatsızlıkların fonksiyonel, sosyal ve psikolojik sonuçlarını tanımlamak için Kanada da geliştirilmiş sübjektif bir ölçektir. Bu ölçeğin yaşlılarda ağız sağlığı ile ilgili araştırmalarda klinik ölçekler gibi rutin kullanılması amaçlanmıştır. Daha sonradan Kanada da ve Birleşik Krallık(UK) ın yerel bölgelerinde genç popülasyonda da kullanılmıştır. SOSHI, Dünya Sağlık Örgütünün sakatlıklar, yetersizlikler ve engellikler (handikap)uluslararası sınıflamasını esas alan bir hastalık modeline dayanmaktadır.(15) Bu ölçeğin geliştirilme amacı, oral hastalık ve tedavi sonuçları arasındaki bağlantıları saptamaktır. Dört indeks ve bir ölçekten oluşur. Bu dört indeks; Leake(52) tarafından türetilen çiğneme kapasitesi indeksi, Locker ve Gruskha(53) tarafından geliştirilen oral ve yüz ağrısı indeksi, oral semptom indeksi ve oral sağlık koşullarının yeme ve sosyal koşullara etkisini ölçen Rand Sağlık Sigortası (Rand Health Insurance) deneyinde kullanılan sorulara dayalı bir psikososyal etki ölçeğidir. SOHSI, yanıtları elde etmede etkin olup yanıt vermeyenlerin oranı ankete katılanların yalnızca %5'inde kaydedilmiştir. Dolayısıyla verimlilik oranı da yüksektir. Dezavantajı klinik çalışmalarda sonuç ölçütü olarak kullanılamamasıdır. Günlük Hayata Dental Etkiler ( Dental Impacts on Daily Living, DIDL) ilk kez 1993 yılında Leao tarafından yayınlanmıştır. Ölçek 5 ana kategoride hasta memnuniyetini/tatminini ölçmeyi amaçlar. Bu kategoriler; görünüş, ağrı, oral konfor, genel performans ve çiğneme kapasitesidir. Ölçek kısa sürede yanıtlanabilir ve ölçeğin güvenilirliği ve geçerliliği literatürde rapor edilmiştir. Temel ölçek 36 soru içermekle birlikte bölümlü protez, tam protez ve her ikisini birden kullanan hastalar için 42, 45 ve 47 soruluk formları mevcuttur(54). Sorular yanıtlanırken her pozitif yanıt (+1), nötral yanıt (0) ve negatif yanıt (-1) olarak değerlendirilir. Bir alandaki tüm sorulara verilen yanıtlar toplanır ve ortalaması alınarak alan skoru hesaplanır. Ölçek doldurulurken hastalardan her alandaki sorulara 1-10 arasında ağırlık skoru vermeleri istenir ve final skor hesaplanırken alan ağırlıkları ile alan skorları kombinasyonu elde edilir (55). DIDL ölçeği ağırlık ve skoru aynı anda değerlendiren ilk ölçek olması açısından önemlidir. Günlük Performansa Oral Etki ( Oral Impacts on Daily Performance, OIDP) OIDP skalası oral fonksiyonların bireyin günlük hayatına etkilerini değerlendiren bir ölçüttür. DSÖ nün ICIDH (International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps) sınıflaması ve Locker ın ağız sağlığı değerlendirme konseptini esas alarak geliştirilmiştir. Ağız sağlığının, günlük hayatın temel aktiviteleri ve fiziksel, psikolojik, sosyal alanlarındaki etkisini inceleyen 8 maddeden oluşur. Bu 8 madde yemek yeme, konuşma/telaffuz, dişleri temizleyebilme, uyku, gülümseyebilme/gülebilme, dişlerini gösterebilme ve diğer insanlarla sosyal ilişki kurabilme gibi aktivitelerden oluşmaktadır. Bireylere son 6 ayda ağız/dişleri ile ilgili problemler yüzünden bu aktivitelerinde ne sıklıkla problem yaşadıkları sorulur. Yanıtlar 0-5 arası cevap seçeneği (0= son 6 aydır hiç, 5= son 6 aydır hemen hemen her gün) şeklindedir (56).Güvenilirliği ve geçerliliği literatürde rapor edilmiştir(57-60). OIDP, ICIDH ın modifiye halidir. OIDP in farkı, daha karmaşık öğe skorlama sisteminin olması ve etki sıklığı ile öneminin birlikte belirtilmesidir(21). Sayfa 41

46 AĞIZ-DĠġ SAĞLIĞI VE YAġAM KALĠTESĠ Mustafa Uslu ve ark. Robinson ve ark. OHIP-14 ve OIDP in sonuçlarını ve geçerliliklerini röportaj ve anket formatında karşılaştırdıkları çalışmada, sonuçlar röportaj formatında benzer iken, anket formatında OHIP-14 %92.9 fakat OIDP %86.5 kullanılabilir veri sağlamıştır. OIDP in röportaj formatı, veri sağlamada anket formatından daha başarılı olabileceği bildirilmiştir(61). Ağız Sağlığı ile ĠliĢkili YaĢam Kalitesi (Oral Health Related Quality of Life, OHQoL-UK) OHQoL-UK, ilk olarak 2000 yılında İngiltere de McGrath ve Bedi tarafından geliştirilmiştir. Bu form, DSÖ nün yapı-fonksiyon-yetenek-katılım modeline dayanmaktadır. Hastalar dinlenerek oluşturulması bakımından OHIP e benzemektedir. Ağız sağlığının yaşam kalitesi üzerindeki etkilerini pozitif ve negatif alanda değerlendiren bir ölçektir. Toplamda 16 soru içeren 4 farklı kategoriden oluşmaktadır. Bu kategoriler sırasıyla; semptom(2 soru), fiziksel durum(5 soru), psikolojik durum(5 soru), sosyal durum(4 soru) dur(33, 62, 63). OHRQoL-UK anketinde Likert ölçeğine göre skorlanan sorulara 1-5 arası değer verilmektedir. Toplam 16 sorunun skoru toplandığında arası değer bulunmaktadır(33, 62). OHQoL-UK anket formu, ek-2 de gösterilmiştir. Ağız-diş bölgesiyle ilişkili hastalıkların yaşam kalitesi üzerindeki negatif etkilerinin, günlük yaşantıda sağlıklı durumun yaratmış olduğu pozitif etkilerin bireyler tarafından fark edilmesine engel olduğu düşünülmüştür. Bu nedenle hem pozitif hem de negatif değerlendirme yapan OHRQoL-UK nin sadece negatif değerlendirme yapan OHIP-14 e göre üstün olduğu düşünülmektedir. Hem pozitif hem de negatif değerlendirme yapan OHRQoL-UK ölçeğinde elde edilen düşük skor ağız sağlığı ile ilişkili yaşam kalitesi değerinin düşük olduğunu gösterirken; sadece negatif değerlendirme yapan OHIP-14 ölçeğinde elde edilen düşük skor ise ağız sağlığı ile ilişkili yaşam kalitesi değerinin yüksek olduğunu göstermektedir (33). OHIP-14 ve OHQoL UK, 2006 yılında Mumcu ve arkadaşları tarafından, Beaton ve arkadaşlarının belirtmiş olduğu çapraz kültürel kurallara uygun olarak Türkçe ye çevrilmiştir(50, 64). Bu çeviri için 2 profesyonel çevirmen, diş hekimleri ve doktorlar çalışmıştır. Çeviriler hem İngilizce den Türkçe ye, hem de Türkçe den İngilizce ye geri çevrilerek yapılmıştır. Mumcu ve arkadaşlarının çalışmaları sonucunda, OHIP 14 ve OHQoL in ölçeklerinin geçerli ve güvenilir olduğu kanıtlanmış olup ASYK yı değerlendiren çalışmalarda kullanımı önerilmiştir (50). Tablo-II de anlattığımız ölçeklerin özeti gösterilmiştir. Tablo-II: Ağız-diş sağlığı ile ilişkili yaşam kalitesi ölçekleri Sonuç Bilindiği üzere insanların mevcut ağız sağlığı durumu, yaşam kalitelerini ciddi şekilde etkilemektedir. Bu etkilenmenin şiddeti de kişiden kişiye farklılık göstermektedir. Bu yüzden ağız-diş sağlığı ile ilgili tedaviler yapılırken, her hastaya farklı bir birey olarak bakılmalı ve tedaviler bireye göre değerlendirilmelidir. Başarı için iyi bir tedavi hizmeti vermek gerektiği kadar hastanın verilen hizmetten memnun olunmasını sağlamak gerekmektedir. Yaşam kalitesinin ölçekler yardımıyla saptanması, hastaya verilen tedavi hizmetindeki eksiklikleri tamamlamada ve tedavinin kalitesinin artmasında önemlidir. DSÖ, ağız sağlığını ve yaşam kalitesini ölçmek için, yaşam kalitesinin yedi boyutununda değerlendirilmesini önermektedir. Ancak kullanılan ölçeklerin hiçbiri yedi boyutun tümünü içermemektedir. İlerleyen yıllarda yedi Sayfa 42

47 AĞIZ-DĠġ SAĞLIĞI VE YAġAM KALĠTESĠ Mustafa Uslu ve ark. boyutun hepsinin dahil edileceği bir ölçeğin geliştirilmesi bizi daha iyi sonuçlara götürebilir. Bununla birlikte, OHIP ve OHQoL-UK gibi ölçekler, ağız-diş sağlığına bağlı yaşam kalitesini değerlendirme güvenli bir şekilde kullanılabilir. EK-1: OHĠP-14TR Oral health impact profile-14 anket formu EK-2: OHQoL-UK Oral Health Related Quality of Life-UK anket formu Kaynaklar 1. Cunningham SJ, Hunt NP. Quality of life and its importance in orthodontics. Journal of Orthodontics Bullinger M. Assessing health related quality of life in medicine. An overview over concepts, methods and applications in international research. Restorative neurology and neuroscience. 2002;20(3, 4): Hecker DM, Wiens JP, Cowper TR, Eckert SE, Gitto CA, Jacob RF, et al. Can we assess quality of life in patients with head and neck cancer? A preliminary report from the American Academy of Maxillofacial Prosthetics. The Journal of prosthetic dentistry. 2002;88(3): Group W. The development of the World Health Organization quality of life assessment instrument (the WHOQOL). Quality of life assessment: International perspectives: Springer; p Basaran S, Guzel R, Sarpel T. Yasam Kalitesi ve Saglik Sonuclarini Degerlendirme Olcutleri. Romatizma. 2005;20(1): Kutsal D. Kronik periodantitis hastaların ağız sağlığı ile ilişkili yaşam kalitesinin ve hastalık semptomlarının öz algısının değerlendirilmesi Locker D. Concepts of oral health, disease and the quality of life. Measuring oral health and quality of life. 1997: Allison PJ, Locker D, Feine JS. Quality of life: a dynamic construct. Social science & medicine. 1997;45(2): Group TW. The World Health Organization quality of life assessment (WHOQOL): development and general psychometric properties. Social science & medicine. 1998;46(12): Carr AJ, Gibson B, Robinson PG. Measuring quality of life: Is quality of life determined by expectations or experience? BMJ: British Medical Journal. 2001;322(7296): AYDOĞAN C, KAZANCI F. ERKEN ADÖLESAN (11-14 YAŞ) DÖNEMDEKİ ÇOCUKLARDA AĞIZ SAĞLIĞINA BAĞLI YAŞAM KALİTESİNİN ÖLÇÜLMESİNDE KULLANILABİLECEK ÖLÇEKLER. Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi. 2015;25(3). 12. Veyrune J, Tubert Jeannin S, Dutheil C, Riordan P. Impact of new prostheses on the oral health related quality of life of edentulous patients. Gerodontology. 2005;22(1): Slade GD. Derivation and validation of a short form oral health impact profile. Community dentistry and oral epidemiology. 1997;25(4): Slade GD, Spencer AJ. Development and evaluation of the Oral Health Impact Profile. Community dental health. 1994;11(1): Locker D. Measuring oral health: a conceptual framework. Community Dent Health. 1988;5: Naito M, Yuasa H, Nomura Y, Nakayama T, Hamajima N, Hanada N. Oral health status and health-related quality of Sayfa 43

48 AĞIZ-DĠġ SAĞLIĞI VE YAġAM KALĠTESĠ Mustafa Uslu ve ark. life: a systematic review. Journal of oral science. 2006;48(1): John M, Hujoel P, Miglioretti D, LeResche L, Koepsell T, Micheelis W. Dimensions of oral-health-related quality of life. Journal of dental research. 2004;83(12): Inglehart MR, Bagramian R. Oral health-related quality of life: Quintessence Pub.; Saito A, Ota K, Hosaka Y, Akamatsu M, Hayakawa H, Fukaya C, et al. Potential impact of surgical periodontal therapy on oral health related quality of life in patients with periodontitis: a pilot study. Journal of clinical periodontology. 2011;38(12): Wong M, McMillan AS, Zheng J, Lam CL. The consequences of orofacial pain symptoms: a population based study in Hong Kong. Community dentistry and oral epidemiology. 2008;36(5): Allen PF. Assessment of oral health related quality of life. Health and Quality of Life outcomes. 2003;1(1): Locker D, Allen F. What do measures of oral health related quality of life measure? Community dentistry and oral epidemiology. 2007;35(6): Scully C. Oral health in America: a report of the surgeon general Acharya S. Oral health-related quality of life and its associated factors in an Indian adult population. Oral health & preventive dentistry. 2008;6(3). 25. Ingle NA, Chaly PE, Zohara CK. Oral health related quality of life in adult population attending the outpatient department of a hospital in Chennai, India. J Int Oral Health. 2010;2(4): Al Shamrany M. Oral health-related quality of life: a broader perspective Reisine ST. Theoretical considerations in formulating sociodental indicators. Social Science & Medicine Part A: Medical Psychology & Medical Sociology. 1981;15(6): Reisine ST. The impact of dental conditions on social functioning and the quality of life. Annual review of public health. 1988;9(1): Reisine S. The effects of pain and oral health on the quality of life. Community dental health. 1988;5(1): Reisine S. Dental disease and work loss. Journal of dental research. 1984;63(9): Gift HC, Reisine ST, Larach DC. The social impact of dental problems and visits. American journal of public health. 1992;82(12): Reisine ST, Fertig J, Weber J, Leder S. Impact of dental conditions on patients' quality of life. Community dentistry and oral epidemiology. 1989;17(1): McGrath C, Bedi R. Population based norming of the UK oral health related quality of life measure (OHQoL-UK ). British dental journal. 2002;193(9): Cohen LK, Jago JD. Toward the formulation of sociodental indicators. International journal of health services. 1976;6(4): Slade GD. Assessment of oral health related quality of life. Quintessence; Reisine ST. Dental health and public policy: the social impact of dental disease. American Journal of Public Health. 1985;75(1): Locker D. Issues in measuring change in self perceived oral health status. Community dentistry and oral epidemiology. 1998;26(1): Cushing A, Sheiham A, Maizels J. Developing socio-dental indicators--the social impact of dental disease. Community dental health. 1986;3(1): Fredric D, Wolinsky SR. Background, attitudinal and behavioural patterns of individuals occupying eight discrete health states. Sociology of health & illness. 1981;3(1): Antonovsky A, Kats R. The model dental patient: An empirical study of preventive health behavior. Social Science & Medicine (1967). 1970;4(4): Slade GD. Measuring oral health and quality of life: Department of Dental Ecology, School of Dentistry, University of North Carolina; Atchison KA, Dolan T. Development of the geriatric oral health assessment index. Journal of dental education. 1990;54(11): Atchison KA, Der Martirosian C, Gift HC. Components of Self reported Oral Health and General Health in Racial and Ethnic Groups. Journal of public health dentistry. 1998;58(4): Wong M, Liu JK, Lo E. Translation and validation of the Chinese version of GOHAI. Journal of public health dentistry. 2002;62(2): Tubert Jeannin S, Riordan P, Morel Papernot A, Porcheray S, Saby Collet S. Validation of an oral health quality of life index (GOHAI) in France. Community dentistry and oral epidemiology. 2003;31(4): Strauss RP, Hunt RJ. Understanding the value of teeth to older adults: influences on the quality of life. The Journal of the American Dental Association. 1993;124(1): Nuttall N, Steele J, Pine C, White D, Pitts N. Adult dental health survey: The impact of oral health on people in the UK in British Dental Journal. 2001;190(3): Eltas A, Uslu MÖ, Eltas SD. Association of oral health-related quality of life with periodontal status and treatment needs Slade GD. Oral health related quality of life is important for patients, but what about populations? Community dentistry and oral epidemiology. 2012;40(s2): Mumcu G, Inanc N, Ergun T, Ikiz K, Gunes M, Islek U, et al. Oral health related quality of life is affected by disease activity in Behçet's disease. Oral diseases. 2006;12(2): Fernandes MJ, Ruta DA, Ogden GR, Pitts NB, Ogston SA. Assessing oral health related quality of life in general dental practice in Scotland: validation of the OHIP 14. Community dentistry and oral epidemiology. 2006;34(1): Leake JL. An index of chewing ability. Journal of Public Health Dentistry. 1990;50(4): Locker D, Grushka M. Prevalence of oral and facial pain and discomfort: preliminary results of a mail survey. Community dentistry and oral epidemiology. 1987;15(3): Leao ATT. The development of measures of dental impacts on daily living: University of London; Leao A, Sheiham A. Relation between clinical dental status and subjective impacts on daily living. Journal of dental research. 1995;74(7): Kida IA, Åstrøm AN, Strand GV, Masalu JR, Tsakos G. Psychometric properties and the prevalence, intensity and causes of oral impacts on daily performance (OIDP) in a population of older Tanzanians. Health and quality of life outcomes. 2006;4(1): Tsakos G, Marcenes W, Sheiham A. Cross-cultural differences in oral impacts on daily performance between Greek and British older adults. Community dental health. 2001;18(4): Sheiham A, Steele JG, Marcenes W, Tsakos G, Finch S, Walls AW. Prevalence of impacts of dental and oral disorders and their effects on eating among older people; a national survey in Great Britain. Community dentistry and oral epidemiology. 2001;29(3): Srisilapanan P, Sheiham A. The prevalence of dental impacts on daily performances in older people in Northern Thailand. Gerodontology. 2001;18(2): Yusuf H, Gherunpong S, Sheiham A, Tsakos G. Validation of an English version of the Child-OIDP index, an oral healthrelated quality of life measure for children. Health and quality of life outcomes. 2006;4(1): Robinson P, Gibson B, Khan F, Birnbaum W. A comparison of OHIP 14 and OIDP as interviews and questionnaires. Community dental health. 2001;18(3): McGrath C, Bedi R. A national study of the importance of oral health to life quality to inform scales of oral health Sayfa 44

49 AĞIZ-DĠġ SAĞLIĞI VE YAġAM KALĠTESĠ Mustafa Uslu ve ark. related quality of life. Quality of Life Research. 2004;13(4): McGrath C, Bedi R. Measuring the Impact of Oral Health on Quality of Life in Britain Using OHQoL UK. Journal of public health dentistry. 2003;63(2): Beaton DE, Bombardier C, Guillemin F, Ferraz MB. Guidelines for the process of cross-cultural adaptation of self-report measures. Spine. 2000;25(24): Sayfa 45

50 YAYIN KURALLARI GENEL BİLGİLER Dicle Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dicle Dişhekimliği Dergisi (), Dişhekimliği Bilimleri ile ilgili araştırmalar, olgu sunumları ve Dişhekimliği ni ilgilendiren diğer bilim dallarına ait bilimsel çalışmaları yayınlar. Dergi; yayınladığı makalelerde, konu ile ilgili en yüksek etik ve bilimsel standartlarda olması ve ticari kaygılarda olmaması şartını gözetmektedir. Editörler ve yayınevi, reklâm amacı ile verilen ticari ürünlerin özellikleri ve açıklamaları konusunda hiçbir garanti vermemekte ve sorumluluk kabul etmemektedir. Yayınlanmak için gönderilen makalelerin daha önce başka bir yerde yayınlanmamış veya yayınlanmak üzere gönderilmemiş olması gerekir. Eğer makalede daha önce yayınlanmış; alıntı yazı, tablo, resim vs. mevcut ise makale yazarı, yayın hakkı sahibi ve yazarlarından yazılı izin almak ve bunu makalede belirtmek zorundadır. Bilimsel toplantılarda sunulan özetler, makalede belirtilmesi koşulu ile kabul edilir. Dergiye gönderilen makale biçimsel esaslara uygun ise, editör danışman incelemesinden geçirip, gerek görüldüğü takdirde, istenen değişiklikler yazarlarca yapıldıktan sonra yayınlanır. Makale yayınlanmak üzere dergiye gönderildikten sonra yazarlardan hiçbiri, tüm yazarların yazılı izni olmadan yazar listesinden silinemez, ayrıca hiçbir isim, yazar olarak eklenemez ve yazar sırası değiştirilemez. Makalenin yazı karakteri Arial ve 12 punto büyüklüğünde, çift satır aralıklı, sayfa kenarlarında 2 cm boşluk olacak şekilde ve ilk sayfadan başlamak kaydı ile sağ alt köşede sayfa numaraları olmalıdır. BİLİMSEL SORUMLULUK Tüm yazarların gönderilen makalede akademik-bilimsel olarak doğrudan katkısı olmalıdır. Yazar olarak belirlenen isim ya da isimler aşağıdaki özelliklerin tamamına sahip olmalıdır: -Makaledeki çalışmayı planlamalı veya yapmalı, -Makaleyi yazmalı veya revize etmeli, -Son halini kabul etmelidir. Makalelerin bilimsel kurallara uygunluğu yazarların sorumluluğundadır. ETİK SORUMLULUK Dergi, İnsan öğesinin içinde bulunduğu tüm çalışmalarda Helsinki Deklarasyonu Prensipleri ne uygunluk ilkesini kabul eder. Bu tip çalışmaların varlığında yazarlar, makalenin GEREÇ VE YÖNTEM bölümünde bu prensiplere uygun olarak çalışmayı yaptıklarını, kurumlarının etik kurullarından ve çalışmaya katılmış insanlardan Bilgilendirilmiş olur (informed consent) aldıklarını belirtmek zorundadır. Olgu sunumlarında hastanın kimliğinin ortaya çıkmasına bakılmaksızın hastalardan Bilgilendirilmiş onam (informed consent) alınmalıdır. Eğer makalede direkt-indirekt ticari bağlantı veya çalışma için maddi destek veren kurum mevcut ise yazarlar; kullanılan ticari ürün, ilaç, firma ile ticari hiçbir ilişkisinin olmadığını ve varsa nasıl bir ilişkisinin olduğunu (konsültan, diğer anlaşmalar), editöre sunum sayfasında bildirmek zorundadır. Makalelerin etik kurallara uygunluğu yazarların sorumluluğundadır. YAZIM DİLİ YÖNÜNDEN DEĞERLENDİRME Derginin yayın dili Türkçe ve İngilizce dir. Türkçe makalelerde Türk Dil Kurumu nun Türkçe sözlüğü veya adresi ayrıca Türk Tıbbi Derneklerinin kendi branşlarına ait terimler sözlüğü esas alınmalıdır. Ayrıca gönderilmiş olan makalelerdeki yazım ve dilbilgisi hataları, makalenin içeriğine dokunmadan, redaksiyon komitemiz tarafından düzeltilmektedir.

51 YAYIN HAKKI Yayınlanmak üzere kabul edilen yazıların her türlü yayın hakkı dergiyi yayınlayan kuruma aittir. Yazarlar Yayın Hakları Devir Formu nu doldurup editöre iletmeleri gerekmektedir. Yazılardaki düşünce ve öneriler tümüyle yazarların sorumluluğundadır. YAZI ÇEŞİTLERİ Dergiye yayınlanmak üzere gönderilecek yazı çeşitleri şu şekildedir; Araştırma: Kliniklerde yapılan prospektif-retrospektif ve her türlü deneysel çalışmalar yayınlanabilmektedir. Yapısı: -Özet (Maksimum kelime; amaç, gereç ve yöntemler, bulgular ve sonuç bölümlerinden oluşan, Türkçe makaleler için ayrıca İngilizce, İngilizce makaleler için ayrıca Türkçe ) -Giriş -Gereç ve Yöntem -Bulgular -Tartışma -Teşekkür (varsa) -Kaynaklar Editöryel Yorum/Tartışma: Yayınlanan orijinal araştırma makaleleri ile ilgili, araştırmanın yazarları dışındaki, o konunun uzmanı tarafından değerlendirilmesidir. Konu ile ilgili makalenin sonunda yayınlanır. Editöre Mektup: Son bir yıl içinde dergide yayınlanan makaleler ile ilgili okuyucuların değişik görüş, tecrübe ve sorularını içeren en fazla 500 kelimelik yazılardır. Başlık ve özet bölümleri yoktur. Kaynak sayısı 5 ile sınırlıdır. Hangi makaleye (sayı, tarih verilerek) ithaf olunduğu belirtilmeli ve sonunda yazarın ismi, kurumu, adresi bulunmalıdır. Mektuba cevap, editör veya makalenin yazar(lar)ı tarafından, yine dergide yayınlanarak verilir. Olgu Sunumu: Nadir görülen, tanı ve tedavide farklılık gösteren makalelerdir. Yeterli sayıda fotoğraflarla ve şemalarla desteklenmiş olmalıdır. Yapısı: -Özet (ortalama kelime; amaç, olgu sunumu, sonuç bölümlerinden oluşan; İngilizce) -Giriş -Olgu Sunumu -Tartışma -Kaynaklar Derleme Yapısı: -Özet (ortalama kelime; İngilizce) -Giriş -Tartışma -Kaynaklar YAZIM KURALLARI Dergiye yayınlanması için gönderilen makalelerde aşağıdaki biçimsel esaslara uyulmalıdır: -Makale, PC veya MAC uyumlu bilgisayarlarda Microsoft Word programı ile yazılmalıdır. KISALTMALAR: Metin içinde kelimenin ilk geçtiği yerde parantez içinde verilir ve tüm metin boyunca o kısaltma kullanılır. Uluslararası kullanılan kısaltmalar için Bilimsel Yazım Kuralları kaynağına başvurulabilir.

52 ŞEKİL, RESİM, TABLO VE GRAFİKLER: -Şekil, resim, tablo ve grafikler makalenin yazıldığı Word dosyasının içine, makalede işleniş sırasına uygun olarak numara verilip, makalenin sonuna yerleştirilmelidir. Şekil, resim, tablo ve grafikler metin içinde geçtiği yerler ilgili cümlenin sonunda belirtilmelidir. Şekil, resim, tablo ve grafiklerin altına açıklamaları eklenmelidir. - Makalenin Word dosyasına eklenecek şekil, resim, tablo ve grafik, 1MB dan büyük ise, ayrı bir.jpg veya.gif dosyası olarak da sisteme eklenebilir. Bu durumda. jpg veya. gif dosyasına, makalenin word şeklinin içinde geçen numaralara göre isim verilmelidir. Şekil, resim, tablo ve grafik çözünürlüğü en az 300 dpi olmalıdır - Kullanılan kısaltmalar şekil, resim, tablo ve grafiklerin altındaki açıklamada belirtilmelidir. - Daha önce basılmış şekil, resim, tablo ve grafik kullanılmış ise yazılı izin alınmalıdır ve bu izin açıklama olarak şekil, resim, tablo ve grafik açıklamasında belirtilmelidir. - Resimler/fotoğraflar ayrıntıları görülecek derecede kontrast ve net olmalıdır. -EDİTÖRE SUNUM SAYFASI: Gönderilen makalenin kategorisi, daha önce başka bir dergiye gönderilmemiş olduğu, varsa çalışmayı maddi olarak destekleyen kişi ve kuruluşlar ve varsa bu kuruluşların yazarlarla olan ilişkileri, araştırma makalesi ise istatistik kontrolünün yapıldığı belirtilmelidir. -KAPAK SAYFASI: Makalenin başlığı (Türkçe ve İngilizce), kısa başlık, tüm yazarların ad-soyadları, akademik ünvanları, kurumları belirtilmelidir. Sadece haberleşmeden sorumlu yazarın iletişim bilgileri ve yazışma adresleri ayrıca belirtilmelidir. Makale daha önce tebliğ olarak sunulmuş ise tebliğ yeri ve tarihi belirtilmelidir. -ÖZETLER: Yazı çeşitleri bölümünde belirtilen şekilde hazırlanarak, makale dosyası içerisine yerleştirilmelidir. -ANAHTAR KELİMELER (2-5 arası) İngilizce ve Türkçe yazılmalıdır, Pub Med le uyumlu olmalıdır. -KAYNAKLAR: Yazıda geçiş sırasına göre yazılmalı ve metin içinde uygun yerde parantez içinde belirtilmelidir. Parantez içinde birden fazla kaynak aynı görüşü belirtiyorsa ve ard arda geliyorsa ilk ve son rakam arasına (-) konarak, değilse (,) konarak ayrılmalıdır. Kişisel görüşmeler veya yayınlanmamış yazılar kaynak olarak gösterilemez. Çok gerekli ise metin içinde bahsedilebilir. Dergilerin kısaltılmış yazımları uluslararası standartlara uygun olmalıdır. Kaynak yazımı Vancouver biçimine uygun olmalıdır. Kaynakların yazımı için örnekler (Noktalama işaretlerine lütfen dikkat ediniz): Makale için; Yazar(lar)ın soyad(lar)ı ve isim(ler)inin baş harf(ler)i. makale ismi. dergi ismi yıl; cilt: sayfa no su belirtilmelidir. Örnek: Ülkü R, Başkan Z, Yavuz İ. Open Surgical Approach for a Tooth Aspirated During Dental Extraction: a Case Report. Aust Dent J 2005; 50: ten çok yazarlı makalelerde sadece ilk yazar ismi ile sonrasında ve ark. (et al) ibaresi eklenerek yazılabilir. Yavuz I. et al. Ectodermal Dysplasia: Retrospective Study of 15 Cases. Arch Med Res 2006; 37: Sadece elektroik ortamda yayınlanan dergi ve bilgiler için son erişim tarihi de ilave edilmelidir. Yavuz I, Aydın H, Ulku R, Kaya S, Tümen C. A New Method: Measurement of Microleakage Volume Using Human, Dog and Bovine Permanent Teeth. Electron. J. Biotechnol 2006; 9: (Erişim tarihi: 15/02/2008)

53 ÜLKÜ S.Z. Ektodermal Displazi ve Protetik Yaklaşımlar. (Erişim tarihi: 11/02/2008) Kitaplar için; Yazarın soyadı ve isminin baş harfi. Bölümün adı. In: kitap ismi. Editörün adı. kaçıncı baskı olduğu. Yayınevi.şehir, sayfa ve yıl belirtilmelidir. Örnek: Carranza FA, Bulkacz J. Defence mechanism of the gingiva. In: Clinical periodontology. Ed. Carranza FA, Newman MG. 8th ed. WB Saunders Co. Philadelphia, p:103-11,1996. Makale sunma; ile adresine veya posta yolu ile iletişim adresimize elektronik ortamda kaydı yapılmış olarak yapılmalıdır. İletişim Adresi Prof. Dr. Remzi NİGİZ Dicle Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dicle Dişhekimliği Dergisi Editörü Diyarbakır Tlf : Fax : dishekdergi@dicle.edu.tr

54

55