Yumuşak Doku Romatizması

Transkript

1 Yumuşak Doku Romatizması Miyofasiyal Ağrı Sendromu Birkan SONEL TUR 69 Miyofasiyal ağrı sendromu (MAS), bölgesel bir veya birkaç kas grubunda saptanan tetik noktalar ve bu noktaların palpasyonu ile ortaya çıkan yansıyan ağrı tablosu ile karakterize yumuşak doku romatizması (eklem dışı romatizma) veya bölgesel ağrı sendromudur. Hastalar çoğunlukla sürekli derin yerleşimli ve kasılma tarzında ağrıdan yakınırlar. MAS kas-iskelet sistemi ağrılarının en sık nedeni olup, toplumdaki prevalansı %12-55 olarak bildirilmektedir. I. Miyofasiyal Ağrı Sendromunun Nedenleri Miyofasiyal ağrı sendromunun etyolojisi kesin olarak bilinmemektedir. Miyofasiyal ağrıların gelişmesinde ya da mevcut tablonun daha ağırlaşmasındaki risk faktörleri; iş kazaları ve kas yaralanmaları, kasların aşırı kullanımı, tekrarlayan hareketler, kötü çalışma koşulları, inaktivite (cerrahi sonrası veya inme sonrası kasın kullanılmaması gibi), anksiyete, depresyon, yaş (orta yaş erişkinde daha sık) ve cinsiyettir (kadınlarda daha sık). Ayrıca postür bozuklukları, vitamin eksiklikleri (B vit gibi) mineral eksiklikleri, elektrolit bozuklukları, endokrin bozukluklar, kronik enfeksiyon, viral hastalıklar, inflamatuar hastalıklar ve soğuk havaya maruziyet de hastalığı etkileyebilir. II. Miyofasiyal Ağrı Sendromunda Klinik Yakınmalar Miyofasiyal ağrı sendromlu hastalarda kaslarda ağrı, tutukluk ve hassasiyetin yanında, sıkışma ve yanma hissi vardır. Tutulan kasın yakınında eklem katılığı ve eklem hareket açıklığında hafif bir kısıtlanma olabilir. Ağrılar hafif veya bazen çok şiddetli olabilir. Bu son durumda ağrı yaşam kalitesini oldukça bozar. Ağrı künt ve yayılma özelliğine sahiptir ve yayılan ağrılar tipiktir. Ağrı gün içinde değişiklik gösterir. Postür ve musküler aktivite ağrı şiddetini etkiler. Miyofasiyal ağrı sendromunda zaman içinde spontan iyileşmeler ve tekrarlamalar görülebilir. III. Miyofasiyal Ağrı Sendromunda Tanı Miyofasiyal ağrı sendromunda öykü ve fizik muayene tanı koydurucudur. Parmaklarla hafifçe ağrılı bölgelere basıldığında hassas tetik nokta ve tetik noktadaki kas liflerinde palpasyonla saptanan sert bantın varlığı tanıda değerli olan iki bulgudur. Tetik noktaların uyarılması ile ağrı distaldeki vücut bölgelerine yansır. Ağrı yayılımı bir dermatomu ya da sinir trasesini izlemez. Hastaların nörolojik muayenelerinde bir anormallik saptanmaz. Tetik nokta kasın içindeki veya fasiyada bulunan, palpasyonla ağrılı olan odaktır. Bu noktanın palpasyonu ile sıçrama belirtisi (jump sign) ve lokal seğirme cevabı (local twitch response) MAS tanısı için önemli bulgudur, patognomoniktir. Tetik noktalar aktif ve latent olarak ikiye ayrılır: Aktif tetik noktada ağrı hareketle de istirahat sırasında da devam eder. Latent tetik noktalarda ise ağrı ancak baskıyla ortaya çıkar. Tetik noktaları çok zaman aktif olmayabilir ve latent tetik nokta bir uyarana bağlı olarak tekrar aktifleşebilirler. Latent ve aktif tetik nokta ayırımında önerilen kriterler aşağıda sıralanmıştır: A. Temel Kriterler Gergin bant palpasyonu (eğer kas ulaşılabilirse) Gergin bant içindeki nodülde anlık hassasiyet Hassas nodül üzerine bası sonucu hastanın ağrı belirtmesi (aktif tetik noktayı belirler) Tüm pasif eklem hareket açıklığında ağrılı kısıtlanma

2 70 B. Doğrulayıcı Gözlemler Lokal seyirme yanıtının görsel veya dokunsal belirlenmesi Hassas nodüle iğne batırmakla lokal seyirme yanıtının gözlenmesi Hassas nodüle basmakla ağrı veya artmış his (o kastaki tetik noktadan ayırımında) Gergin bandın hassas nodülü içindeki aktif loküse özgü spontan elektriksel aktivitenin elektromiyografik olarak gösterilmesi Tanıya katkısı olan önemli bir laboratuvar bulgusu yoktur. Kas ağrısı yapan bir çok neden olabilir. Nedenleri ortaya çıkarmak ve ayırıcı tanı yapmak için laboratuvar ve radyolojik tetkikler önerilir. Ayırıcı tanıda diğer eklem dışı romatizmal rahatsızlıklar dikkate alınmalıdır. Benzer kas ağrılarının olması nedeniyle fibromiyalji ile ayırıcı tanı yapılmalıdır (bkz. Fibromiyalji). Fibromiyaljide ağrı, tutukluk ve hassasiyet vücudun birçok bölgesinde vardır, MAS da ise bir veya birkaç bölgede lokaldir. MAS da tetik noktalar varken, fibromiyalji sendromunda hassas noktalar mevcuttur. Fibromiyalji sıklıkla kadınlarda görülür. MAS da yorgunluk ve uyku problemleri yoktur ya da daha hafiftir. Yorgunluk, uyku problemleri, paresteziler, baş ağrısı, şişlik hissi, ve irritabl barsak semptomları daha çok fibromiyaljiye eşlik eder. IV. Miyofasiyal Ağrı Sendromunda Tedavi Miyofasiyal ağrı sendromunda tedavi başlıca fizik tedavi, medikal tedavi ve tetik noktalara enjeksiyonları içermektedir. a. Fizik tedavi: Fizik tedavi uygulamaları temel tedaviyi oluşturur. Egzersiz programı hastada yakınmaya neden olan miyofasiyal değişiklikler ve postür göz önünde bulundurularak planlanmalıdır. Hafif germe egzersizleri ve aktif hareket açıklığı egzersizleri, tutulan kastaki tetik noktaları kısmen inaktif duruma geçirerek ağrıyı azaltmada yardımcı olur. Ağrılı noktaya etilklorür sprey (soğutucu sprey) kullanımı ya da germe egzersizlerini takiben sıcak uygulama yapıldığında daha iyi sonuç alınabilir. Masaj, ultrason, trans kutanöz elektriksel sinir stimulasyonu (TENS), enterferans, lazer gibi fizik tedavi uygulamaları ve biyofeedback, akupunktur yöntemleri faydalıdır. b. Lokal enjeksiyonlar: Tetik noktalara lokal anestezik; lokal anestezik-steroid enjeksiyonları ya da kuru iğneleme tekniği ile sadece iğne ile girilmesi etkili olur ve birkaç kez tekrarlanabilir. Seçilmiş hastalarda botulinum toksin enjeksiyonlarının yararlı olduğunu bildiren çalışmalar da mevcuttur. Ancak bu konudaki çalışma sonuçları henüz çelişkilidir. c. Medikal tedavi: Ağrının azaltılması amacı ile analjezikler, NSAİ ilaçlar, kas gevşeticiler kullanılabilir. Ayrıca bilinen başlatıcı veya arttırıcı faktörlerin (aşırı kullanım ve kötü postür, vitamin B1, B6, B12 eksiklikleri, anksiyete, depresyon gibi) ortadan kaldırılması önemlidir. Kaynaklar 1. Simons DG. Myofascial pain syndrome due to trigger points. In: Goodgold J (ed). Rehabilitation Medicine. St Louis: CV Mosby Co. 1988: Fricton JR. Management of myofascial pain syndromes In: Friction JR, Award EA (eds). Advances in Pain Research and Therapy. New York: Raven Press, 1990:

3 71 3. Cummings M et al. Regional myofascial pain. Diagnosis and management. Best Pract Res Clin Rheumatol 2007; 21: Benett R.Myofascial trigger points.the Medical Clinics of North America.2007; 21: Marcus DA. Myofascial pain. In: Marcus DA (ed). Chronic Pain: A physician s Guide to Practical Management. New Jersey: Humana Press. 2005: Çimen A. Omurganın servikal bölümü ve ağrı. In: Serdar Erdine (ed) Ağrı. Ankara: Nobel Tıp Kitabevleri. 2007: Cantürk F. Fibromiyalji ve diğer eklem dışı romatizmal hastalıklar. In:Beyazova M, Gökçe Kutsal Y (eds) Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon. Ankara: Güneş Kitabevi. 2000: Hans SC, Harrison P. Myofascial pain syndrome and trigger-point management. Reg Anesth 1999; 22(1): Chandola H C, Chakraborty A. Fibromyalgia and Myofascial Pain Syndrome-A Dilemma. Indian J Anaesth. 2009; 53(5): Jeynes LC, Gauci CA Evidence for the use of botulinum toxin in the chronic pain setting--a review of the literature. Pain Pract. 2008;8(4): Matsutani LA, Marques AP, Ferreira EA, Assumpção A, et al. Effectiveness of muscle stretching exercises with and without laser therapy at tender points for patients with fibromyalgia. Clin Exp Rheumatol. 2007;25:410-5.

4 72 Yumuşak Doku Romatizması Bursit, Tendinit Birkan SONEL TUR Yumuşak doku romatizması; kas, bursa, tendon, tendon kılıfı, fasiya, deri altı yağ dokusu, eklem kapsülü gibi çeşitli dokularda inflamasyon veya dejeneratif değişiklikleri içermektedir. Çoğu zaman lokal lezyonlar şeklinde, tekrarlayıcı travmaya veya aşırı ya da uygun olmayan kullanıma bağlı ortaya çıkabilir. Lokal ağrı ile seyreden yumuşak doku rahatsızlıklarında etkilenen dokular ve ortaya çıkan lezyonlar : Bursa: Bursit Tendon, tendon kılıfı: Tendinit, tenosinovit, rüptür Tendon-periyost: Entezit, entezopati Fasiya: Fasiit, dupuytren kontraktürü Ligament: Strain, rüptür. Bursalar kemik çıkıntılar üstünde bulunan, kemiklerle kas ve tendonlar arasında sürtünmeyi azaltan ve hareketi kolaylaştıran sıvı içeren keselerdir. Sinoviyum benzeri bir hücre membranı ile kaplıdır. Vücutta çok sayıda yüzeyel veya derin yerleşim gösteren bursalar bulunur. Bursaların kanlanması zayıftır ve inflamasyonu (bursit) sık görülmez. Bursite yol açan nedenler arasında; bursanın bulunduğu bölgenin kronik aşırı kullanımı veya irritasyonu, direkt travma, delici yaralanmalar, lokal tedavi amaçlı enjeksiyon sonrası sekonder gelişen enfeksiyonlar, altta yatan sistemik inflamatuar hastalık (romatoid artrit, gut gibi) sayılabilir. Genel olarak bursitlerin tedavisinde istirahat önemlidir. Lezyonlu bölgede 1 hafta-10 gün arasında yakınmaları arttıran hareketlerden kaçınılmalıdır. Akut dönemde soğuk uygulama şişliği ve ağrıyı azaltır. Non steroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ) kullanılır. Deri altı bursitinde (olekranon bursiti gibi) sıvı aspire edilebilir, tedavi amaçlı olduğu kadar şüphe edilen durumlarda kültür yapılır ve kristal aranabilir. Tedaviye direnç varsa bursa içine 3 ml lidokain (%1 lik) ile 40mg metil prednizolon asetat (depo-medrol) karıştırılarak enjekte edilebilir. Cerrahi eksizyon nadiren gerekebilir. Enfeksiyon şüphesi varsa antibiyotik verilir. Tendonlar, fonksiyonel ve anatomik olarak kas ve kemik arasında bulunan birleştirici yapılardır. Kollajen, fibroblastlar ve damarlardan oluşan yapıya sahiptirler. Çoğu tendon kılıfı içinde hareket ederler. Ligamentler kollajen liflerden oluşan kuvvetli yapılar olup kemikten kemiğe entezis bölgelerinde bağlanır. Bazan eklemi çaprazlayabilirler veya eklemin değişik noktalarına bağlanabilirler. Tendonlar eklem hareketlerini aktif yürütürler, ligamentler ise eklemlerin uygun olmayan hareketlerine karşı dururlar. Tendinitlerde genel olarak tedavi prensibi bursitlerde olduğu gibidir. Tendinitli bölgenin istirahati (immobilizasyon) önemlidir. Üst ve alt ekstremitelerin distalindeki lokal durumlarda atel (splint), proksimal üst ekstremite lezyonları için boyun askısı, proksimal alt ekstremite lezyonları için koltuk değnekleri kullanılabilir. Ağrılı kas spazmları için sıcak uygulamalar, derin ısıtıcı, analjezik akım, lazer gibi fizik tedavi uygulamaları tedaviler yapılabilir. Ağır kaldırma, zorlanma veya diğer aktivitelere bağlı diğer durumlar, istirahat ve basit anti-inflamatuar ajanlara cevap verir. Altta yatan bir neden varsa ayrıca tedavi edilmelidir. Kronik olgularda kortikosteroid enjeksiyonu bazı olgularda yararlı olabilir. Konservatif tedaviden yarar görmeyen, kronikleşmiş, inatçı olgularda cerrahi girişim bir tedavi seçeneği olabilir. Bisipital tendiniti bulunan genç ve aktif bireylerde cerrahi tedavi düşünülebilir. Romatoid artritte el bileğinin tenosinoviti için tenosinoviektomi, tenisçi dirseğinde dejeneratif tendonun onarımı gibi cerrahi girişimler yapılabilir. Bulundukları anatomik bölgeye göre önemi olan bursit ve tendinit klinik bulguları, tanı ve tedavi yaklaşımları aşağıda bulunmaktadır:

5 73 I. OMUZ Bursitler Subakromiyal bursa, akromion ve rotator manşon arasında bulunur. Derin yerleşimli olup glenohumeral eklem ile bağlantılıdır. Subakromiyal impingement (sıkışma) ve rotator manşon tendiniti olduğunda subakromiyal bursanın reaktif inflamasyonu gelişebilir. Çoğu olguda bursa inflamasyonu, impingement olayının bir parçası olarak ve rotator manşon tendinitinin de eklenmesi ile ortaya çıkar. Subdeltoid bursa, deltoid kas ve rotator manşon arasında bulunur. Subkorakoid bursa biseps, korakobrakialis ve pektoralis minör tendonlarının korakoid çıkıntıya yapışma yerinde bulunur. Omuz bölgesinde bursit geliştiğinde omuz ön yüzünde aşağıya yayılan ağrı ve hassasiyet en önemli yakınmadır. Şişlik genellikle görülmez. Ağrı nedeniyle kolu yandan yukarı doğru kaldırmak zordur. Fizik muayene tanı için çoğu zaman yeterli olur. Akut travmatik bursit (hemoraji ve ödem) omuz bölgesine düşme sonucu gelişir. Artmış omuz hassasiyeti ve subakromiyal boşlukta sıvı varlığı ile rotator manşon tendinitinden ayrılabilir. Subakromiyal Sıkışma (impingement) Sendromu Subakromiyal sıkışma sendromu, omuz ağrısının en sık nedenlerindendir. Rotator manşon ile kemik yapı arasındaki mesafenin daralması sonucunda gözlenir. Bir veya birden fazla dokudaki problem bir arada görülebilir (Rotator manşon tendiniti ve bursit gibi). Tendonlarda aşınma veya yırtıkların gelişmesi sonucu kalsifiye olması (kalsifik tendinit) da eklenebilir. Kolun omuz seviyesinde veya üstünde tutularak yapılan işlerde tendonlar omuz eklemleri arasında sıkışabilir. Kişilerde omuz çatısını oluşturan akromiyonun şeklinin farklı olması nedeniyle aradaki mesafenin dar olması da etken olabilir. Sporcular, temizlik işlerinde çalışan ev hanımlarında, boya yapan işçilerde sık görülür. En sık, ani ve fırlatılarak yapılan sportif aktivitelerde gelişir. İleri yaşlarda kendiliğinden de gelişebilir. Genellikle başlangıçta ağrı ve adalelerde hafif bir güç kaybı vardır. Daha sonra omuz hareket kısıtlılığı ve baş üzeri hareketlerde ağrı başlar. Künt özellikte olan ağrı sıklıkla geceleri artar. Ağrı nedeniyle aktif hareketler kısıtlıdır. Sıkışma sendromu için bazı özel testler mevcuttur. Neer Testi: Skapular rotasyon bir elle engellenirken, diğer elle hastanın koluna zorlu elevasyon yaptırılır. Böylece tüberkülum majus ile akromiyonun ön-alt kenarı arasındaki mesafe daraltılarak sıkışmaya neden olunur. Bu test donuk omuz, instabilite, artrit, kalsifiye tendinit gibi omuz lezyonlarında da pozitif olabilir. Hawkins Testi: Kol ve dirsek 90 fleksiyonda iken zorlu internal rotasyon yaptırılır. Bu hareket supraspinatus tendonunu korakoakromial ligamanın ön yüzüne ve korakoid çıkıntıya doğru iter. Ağrının olması testin pozitif olduğunu gösterir. Sıkışma testlerinde ağrı saptandığında, ayırıcı tanı için injeksiyon testi yapılabilir. Subakromial aralığa lokal anestezik madde enjekte edilir ve testler tekrarlanır. Enjeksiyon sonrası testler ağrısız olarak yapılabiliyor ise test pozitif olarak kabul edilir. Subakromiyal sıkışma sendromunun üç evresi vardır. Birinci evre ödem ve hemoraji evresi olup genellikle 25 yaş altındakilerde kolun başın üzerindeki aktivitelerine bağlı olarak meydana gelir. İkinci evre yaş aralığında sıklıkla görülen fibrozis ve tendinit dönemidir. Üçüncü evre ise kemik ve tendon lezyonlarının görülmesi evresidir. 40 yaş üstü bireylerde görülür. Bu dönemde rotator manşonda kısmi veya tam yırtık, biseps tendonunda yırtılmalar ve akromiyon ve tuberkulum majusu etkileyen kemik lezyonları görülebilir. Omuz sıkışmasında tedavi: şiddetli ağrı olduğu dönemlerde istirahat, NSAİİ önerilir. Ağrı semptomu devam ediyorsa, lokal enjeksiyonlar yapılır. Fizik tedavi yöntemleri ve egzersizler hastalığın durumu ve evresine göre uygulanır.

6 74 Kalsifik Tendinit Rotatör manşon çevresinde kalsiyum tuzlarının (hidroksiapetit) birikimi ile, akut veya kronik ağrılı bir durumdur. Sıklıkla kadınlarda, yaşlarında görülür. Sıklıkla bilateraldir. Kalsifikasyon tendonlarında radyolojik olarak saptanabilir. Akut olgularda istirahat, lokal soğuk uygulama, NSAİİ verilir. Fizik tedavide ultrason uygulanabilir. Dirençli olgularda cerrahi girişim ile kalsifikasyonun temizlenmesi gerekebilir. Biseps Tendiniti Akromiyon biseps tendonunu sıkıştırdığında, omuzun anterior bölgesinde ağrı semptomu ile ortaya çıkar genellikle kronik seyir gösterir. Bazen rotator kılıf yırtığı da birlikte bulunabilir. Bisipital tendon palpasyonda lokal hassasiyet gösterir. Hasta kolunu vücuduna yapışık ve dirseğini fleksiyonda tutarak elini kullanma eğilimindedir. Omuz abduksiyon ve iç rotasyon hareketleri kısıtlanmış olabilir. Dirseğin fleksiyona getirilmesinden sonra dirence karşı el bileğinin supinasyonu (yergason testi) pozitiftir. Yergason testinde ağrı omuzun anteromedial bölümünde hissedilir. Pasif omuz ekstansiyonu biseps kasını gererek ağrıya neden olur. Adeziv Kapsülit (Donuk Omuz) Adeziv kapsülit ağrı ile başlayıp omuz ekleminin her üç plandaki hareketlerinin kısıtlandığı bir durumdur. Belirgin bir neden olmaksızın başlayabildiği gibi, kolun uzun süreli hareketsizliği donuk omuza yol açabilir. Genellikle 40 yaş ve üstünde ortaya çıkar, kadınlarda daha sık görülür. Diyabetik hastalar da bu hastalık için yüksek risk taşırlar. Omuz hareketlerinin aktif veya pasif hareketlerde ve tüm yönlerde ağrılı ve kısıtlı olduğu bir durumdur. Ağrı geceleri artar. Eklem çevresi hassas ve hareketleri kısıtlıdır. Hastalarda diabetes mellitus, tiroid hastalıkları, kalp damar problemleri veya depresyon birlikte bulunabilir. Akciğer tümörleri veya bu bölgeye metastazlar, adesiv kapsülit tablosu ile ortaya çıkabilir. Akciğer, vertebra, omurga ve omuz bölgesi radyografik olarak değerlendirilerek malignite dışlanmalıdır. Hastalığın doğal seyri üç evrede gelişir. Evre 1 de ağrılı dönem olup; omuz hareketlerindeki kısıtlanma hafifçe başlar. Bu evre 3-8 ay devam edebilir. Evre 2 de adeziv dönemdir. Ağrı azalır ancak omuz hareketlerindeki kısıtlanma belirgin hale gelir. 4-6 ay devam edebilir. Evre 3 de rezolüsyon dönemidir. Ağrı azalıp, omuz hareketleri tekrar düzelmeye başlar. Bu dönem ise yaklaşık 1-3 yıl sürebilir. Adeziv kapsülitte omuz hareketlerinin olabildiğince erken geriye dönmesini sağlamak hastaların işbirliği yapması gereklidir. İyileşme süreci iki yıla uzayabilir. Tedavide egzersiz ve fizik tedavi, mobilizasyon teknikleri önerilir. Dirençli olgularda anastezik ve steroidli lokal enjeksiyon yapılır. Konservatif tedaviye yanıt alınamayan durumlarda cerrahi tedavi seçilir. Kompleks Bölgesel Ağrı Sendromu (Refleks Sempatik Distrofi Sendromu-Sudeck Atrofisi): Kompleks bölgesel ağrı sendromunda sıklıkla omuz, el ve ayak etkilenir. Ağrı, ilerleyici fonksiyon kaybı karakteristik özelliktir. Kol etkilenmişse omuz-el sendromu adını alır. Bu durumda omuz ve elde değişiklikler vardır, dirsek normaldir. Hastaların çoğu 50 yaş üstündedir. Hasta bölgede ağrı ve şişlik, deri değişiklikleri, terleme gibi vazomotor yakınmalar vardır. Tanıda direkt grafi, tomografi, kemik sintigrafisi ve manyetik rezonans görüntülemeden yararlanılır. Tedaviye erken başlanması sonucu etkiler. Geç dönemde tedaviye cevap son derece azdır. Ağrıyı azaltmak ve erken safhada egzersize başlamak gereklidir. Fizik tedavi yöntemleri de yarar sağlar.

7 75 II. DİRSEK Bursitler Dirsekte eklem hastalığından çok, olekranon bursiti, lateral epikondilit gibi periartiküler yumuşak doku lezyonları sık görülür. Olekranon bursa, olekranon çıkıntı üstünde lokalizedir. Radiohumeral bursa, bilek, ekstensör tendonlar ve lateral epikondil arasında bulunur. Her iki bölgedeki bursa inflamasyonunda lokal şişlik, hassasiyet, aktif ve pasif hareketlerde ağrı semptomu vardır. Olekranon bölgesinde şişlik olduğunda septik bir durumu dışlamak için sıvı aspirasyonu yapılarak enfeksiyon ajanı araştırılır. Ayrıca kristal incelemesi de yapılabilir. Lateral epikondilit (tenisçi dirseği) ve medial epikondilit (golfçü dirseği) El bilek ekstansör kaslar lateral epikondil üzerine yapışır. Mikrotravmalar, tendon ve ligament inflamasyonu lokal ağrıya neden olur. Lateral epikondil üstüne basmakla ağrı oluşur. El bileğinin kuvvete karşı dorsifleksiyonu da ağrıyı ortaya çıkarır. Dirsekte gelişen benzer diğer bir lezyon ve dirence karşı ağrı vardır. III. EL BİLEĞİ Dupuytren Kontraktürü Palmar fasiyanın nodüler kalınlaşması ve kontraksiyonu sonucunda parmaklarda fleksiyon kontraktürüne neden olan bir hastalıktır. Hastalık ileri yaşlarda ve erkeklerde daha sıklıkla görülür. Diabetes mellitus, epilepsi, antikonvülzan tedavi, alkol kullanımı, karaciğer sirozu, tüberküloz gibi hastalıklarla ilişkili olduğu bildirilmiştir. Çoğunlukla ilk olarak 4. parmakta etkilenme başlar. Daha çok elin ulnar tarafı etkilenir. Tutulumun ağırlığına göre tedavi planlanır. Splintleme, fizik tedavi uygulamaları, lokal enjeksiyon, egzersizler faydalı olabilir. Tedaviye cevap vermeyenlerde cerrahi tedavi seçilir. De Quervain Tendiniti Abduktor pollisis longus ve ekstansör pollisis brevisin stenozan tendovajinitidir. Meslekleri gereği el ve elbilekleri zorlanan hastalarda sıklıkla görülür. De Quervain hastalığında başparmaklara giden özel kirişleri içeren kılıfın kalınlaşması, el bileğinde ve başparmağın arkası veya altında ağrıya neden olur. Ayrıca romatoid artrit gibi inflamatuar hastalıklarda da ortaya çıkabilir. Tetik Parmak Tetik parmak parmağın fleksör tenosinovitidir. Parmak tendonlarının geçtiği kılıf şişerek içindeki bu tendonların hareketlerini kısıtlar ve parmağın bükülmüş durumda kalmasına neden olur. Stenoz bölgesinde bir tendon nodülü gelişir. Tetik şeklindeki parmak deformasyonu çoğunlukla parmaklarını veya başparmaklarını tekrarlayan hareketlerde kullananlarda görülür. Bu hastalık, romatoid artrit, diabetes mellitus, amiloidoz, sarkoidoz, tüberküloz gibi hastalıklarla da birlikte görülebilir. Sıklıkla bir parmağın tendonu etkilenir. Ağrı yakınması da vardır. Özellikle sabahları parmaklar fleksiyona getirilmek istendiğinde parmak fleksiyonda kalır ve ekstansiyona gelemez. Zorlanırsa birden boşalarak ekstansiyona gelir. Tedavi diğer tendinitlerde olduğu gibidir. IV. KALÇA Bursit İliopsoas bursa, derin yerleşimli olup kalça eklemi ile bağlantılıdır ve kalça kapsülü ile psoas kas-tendon arasında bulunur. Trokanterik bursa, gluteal kasların büyük trokantere yapışma yerini sarar. Trokanterik bursit, özellikle kadınlarda kalça bölgesi ağrı nedenlerinden biridir. Kalçanın lateralinden dize doğru yansıyan bir ağrı mevcuttur. Etkilenen

8 76 tarafa yatıldığında yakınmalar şiddetlenir. Direkt bası ile ağrı vardır. Bacağın dirence karşı abdüksiyonu da ağrı oluşturur. Kalça eklemi hareketleri hafif sınırlı olabilir. NSAİİ, soğuk uygulama, fizik tedavi uygulamaları yapılır. Bazen bursektomi gerekebilir. V. DİZ Bursiti; prepatellar, infrapatellar ve popliteal bursaların inflamasyonu, aşırı diz çökme gibi, tekrarlanan stres, enfeksiyon ya da yaralanma gibi nedenlerle oluşur. Dizin iç kısmının hemen altındaki bölgede sertlik ile birlikte ağrı ve şişme vardır. Bursanın üstündeki cilt sıcak ve hafif eritemli olabilir. Enfeksiyon olmadıkça diz bursiti, istirahat ile birkaç hafta içinde kendi kendine geçebilir. Lokal soğuk (buz) uygulama ve NSAİİ ağrıyı hafifletir ve şişmeyi azaltır. Rahatlama olmaz ise bursa içine kortikosteroid enjeksiyonu yapılabilir. VI. AYAK Bursit Aşil yapışma yeri olan kalkeneus un arkasında ve plantar fasianın kalkeneus medial çıkıntısına yapıştığı yerde bursa vardır. Lokal ağrı ve şişliklere neden olur. Bursit tanısı genel olarak öykü, fizik muayene ya da radyografik görüntüleme ile yapılır Plantar Fasiit Yürümede ayak tabanında ağrı olur. Lokal bası ile ağrı ortaya çıkar. Radyolojik olarak kalkeneusta epin saptanabilir. Tedavide ağrılı bölgeye lokal anestezik ile birlikte kortikosteroid (20 mg) enjeksiyonu yapılır. Topuk bölgesine, yürürken ağrıyı azaltmak için topuk dikeni yastıkçığı konur. Kaynaklar 1. Dalton SE, The shoulder Dieppe, Klippel (eds) In Rheumatology Mosby 1998 pp Chard MD The Elbow Dieppe, Klippel (eds) In: Rheumatology. Mosby 1998, p Pellicci P, McCormack RR. Bursitis and tendinitis Paget SA,Gibofsky A, Beary JF (eds) 4th ed. In: Manual Rheumatology and Outpatient Ortopedic Disorders. Lippincott Williams and Wilkins, 2004, pp Akgün K. Yalgın S. Üst ekstremite yumuşak doku yaralanmaları. In: Arasıl T(çeviri ed). Fiziksel tıp ve Rehabilitasyon. Ankara: Güneş Kitabevleri. 2007, pp Sarpel T. Omuz ağrısı. In: Beyazova M, Gökçe Kutsal Y (Eds): Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon. Ankara, Güneş Kitabevi, 2000 pp Şenel K. El ve el bileği ağrısı. In: Beyazova M, Gökçe Kutsal Y (Eds): Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon. Ankara, Güneş Kitabevi, 2000 pp Nasırcılar A, Yurtkuran M. Kalça ağrılı hastaya yaklaşım. In: Current Romatoloji Tanı ve Tedavi. Imboden J, Hellmann DB, Stone JH(Eds). Arasıl T (Çeviri editörü). Güneş Kitabevi, Ankara, 2006,