ANEMİ. Doç.Dr.Öznur USTA YEŞİLBALKAN Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi İç Hastalıkları Hemşireliği ABD

Transkript

1 ANEMİ Doç.Dr.Öznur USTA YEŞİLBALKAN Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi İç Hastalıkları Hemşireliği ABD 1

2 SUNUM AKIŞI Anemi Nedir? Etyoloji Fizyopatoloji Belirti-bulgular Tıbbi yönetim Hemşirelik yönetimi 2

3 ANEMİ NEDİR? RBC üretim oranında düşme RBC yıkım oranında artma Kan kaybı RBC üretiminde bozulma Kırmızı kan hücre yoğunluğunda azalmadır. 3 Kadın = g/dl Erkek = g/dl Cancer and chemtherapy Induced anemia,nccn guidelines,2014.

4 Anemi şiddeti Hb konsantrasyonuna göre sınıflandırılır (WHO) Grade WHO (Hb g/dl) 0 Normal Normal Hb normal sınırlarda (14 18 g/dl for erkek ve g/dl kadın) 1 Hafif g/dl 2 Orta g/dl 3 Ciddi /şiddetli < g/dl Grade NCI (Hb g/dl) 1 Hafif 10-normal sınırın altında 2 Orta 8- < 10 3 Ciddi /şiddetli 6.5- < 8 4- Yaşamı tehdit edici Yaşamı tehdit edici 4 Tıbbi onkoloji 5- kongresi Ölüm19-22 Mart 2014 Ölüm Cancer and chemtherapy Induced anemia,nccn guidelines,2014

5 ETKİLERİ NELERDİR? Hastalığın ilerleme riskinde artma Cerrahiye düşük yanıt KT ve RT ye zayıf tolerans Yaşam kalitesinde bozulma Maliyette artma 5 Cancer and chemtherapy Induced anemia,nccn guidelines,2014.

6 ETYOLOJİ -Kanserle ilişkili olan nedenler Kemoterapik ajanlar direkt olarak kemik iliğinde öncü eritrosit sentezi dahil hematopoezisi bozarak anemiye neden olur. sitotoksik ajanların nefrotoksik etkilerinden dolayı böbrekte eritropoetin üretimini Kanser Tedavisi azaltarak anemiye yol açar. Kemoterapiye bağlı anemi insidansı akciğer kanserli ve jinekolojik kanserli hastalarda daha yüksektir. Kemoterapi Radyoterapi Santral sinir sistemi primer tümörü nedeniyle kraniyal veya spine bölgesine radyoterapi alan 210 hastanın üçte birinde grade 3 ve 4 hematolojik yan etki geliştiği bildirilmektedir. Azalmış EPO üretimi Azalmış EPO duyarlılığı Azalmış eritrosit sayısı Diğer Cerrahi Nutrisyonel yetersizlik Kanser Kan kaybı Kemik iliği infiltrasyonu Sitokin salınımı Akciğer, over, ve baş boyun kanserlerinde yaygın olarak kullanılan platinum temelli rejimlerin kemik iliği ve böbrek toksisiteleri nedeniyle anemiye neden olduğu çok iyi bilinmektedir. 6 Cancer and chemtherapy Induced anemia,nccn guidelines,2014.

7 MİYELOSUPRESİF TEDAVİ İLE İLİŞKİLİ ANEMİ Anemiye neden olsa da olmasa da her bir ajanın toksisite profili bilinmelidir. Cabazitexel, docetaxel, ve enzalutamide gibi tek ajan, hastalarda grade III ve IV anemiye yol açmaktadır. Belli sitotoksik ajanların miyelosupresif etkisi tekrarlayan tedavi kürlerinde artar. Avrupa kanser araştırmasında anemi oranlarının 1. kürde %19.5 iken 5. kürde %46.7 e yükseldiği bildirilmektedir. Grade 2 ve 3 aneminin fraksiyona artışı uygulanan kemoterapi kür sayısı ile ilişkilidir. 7 Cancer and chemtherapy Induced anemia,nccn guidelines,2014.

8 ETYOLOJİ -Kanserle ilişkili olan nedenler-2 Bu sayısız nedenlerden dolayı ilk tanı konulduğunda kanserli hastaların çoğunda anemi yaygındır. Hodgkin s lenfomalı hastaların %32 Jinekolojik kanserlerin %49 tanı sırasında ANEMİK. 8 Cancer and chemtherapy Induced anemia,nccn guidelines,2014.

9 Fizyopatoloji Tümör hücreleri Eritrositler Eritrofagositoz Eritropoezisin bozulması TNF İmmün sistemin aktive olması Makrofajlar Yaşam süresinin kısalması IL-1 TNF IFN IL-1 TNF 1 Antitripsin IFN IL-1 TNF ANEMİ EPO üretiminin azalması Eritrosit prekürsörlerin baskılanması Demir kullanımının azalması 9 Gillespie TW, Anemia in cancer, Cancer Nursing, 26:2, ,2003

10 Belirti bulgular Santral Sinir Sistemi Baş dönmesi, vertigo Depresyon Duygusal durum değişikliği Baş ağrısı Bilişsel fonksiyonlarda bozulma YORGUNLUK Kardiyovaskuler sistem Taşikardi, palpitasyon Kardiyak hipertrofi S3 Kardiyak yetmezlik riski İmmün sistem T hücrelerinin ve makrofajların depolarında bozulma Solunum sistemi Nefes darlığı Vasküler sistem Vücut ısısında düşme Ciltte, mukoz membranlarda ve konjultivada solukluk Gastrointestinal sistem Anoreksi Bulantı Kusma 10 Genitoüriner Menstrüel düzensizlikler Libido Erkekte impotans

11 TIBBİ YÖNETİMİ 11

12 12 Cancer and chemtherapy Induced anemia,nccn guidelines,2014.

13 İlk değerlendirme Tam kan sayımı (sitopeniyi belirlemek için) Periferal kan yayma (büyüklük,şekil,rbc rengini belirlemek için ) Öykü alınmalı, fiziksel muayene yapılmalı Öykü; Semptomların süresi Başlangıç zamanı Komorbiditeler Aile öyküsü Maruz kalınan antineoplastik ilaçlar ve radyasyon En yaygın şikayetler; Senkop Egzersiz dispnesi Başağrısı,veritgo,göğüs ağrısı,yorgunluk (iş ve günlük aktiviteleri etkileyen) Kadın hastalarda anormal mensturasyon Solukluk Kanserle ilişkili yorgunluk 13 Cancer and chemtherapy Induced anemia,nccn guidelines,2014.

14 Kırmızı Kan Hücre Transfüzyonu (PRBCs) Eritropoetik Tedavi ( ESA) Demir İzlemi ve Desteği 14 Cancer and chemtherapy Induced anemia,nccn guidelines,2014.

15 1. Kırmızı kan hücre transfüzyonu Amaç; dokulara oksijen sunumunu arttırmak için kanın oksijen taşıma kapasite yetersizliğini tedavi etmek veya önlemektir. NCCN tarafından transfüzyon önerileri; GÖZLEM PERİYODİK İZLEM RBC TRANSFÜZYONU DÜŞÜNÜLMELİ RBC TRANSFÜZYONU 15

16 NCCN Transfüzyon HB düzeyi 10g/dL veya üzerinde olanlarda nadiren endikedir. AMERİKAN KAN BANKASI BİRLİĞİ TRANSFÜZYON İÇİN ÖNERİLERİ; 1.Durumu stabil yatan hastalar için eşik değer olarak Hb düzeyi 7-8 g/dl 2. Daha önce kardiyo-vasküler sorunu olup Hb düzeyi 8 g/dl veya daha düşük ve semptomları olan hastalarda transfüzyon göz önünde bulundurulmalı 3.Tüm hastalarda transfüzyon kararı semptom ve Hb düzeyine göre verilmeli 16 Cancer and chemtherapy Induced anemia,nccn guidelines,2014.

17 Kanser hastalarına yönelik spesifik önerilere ilişkin kanıtlar yetersiz Tüm vakalar için tek hedef Hb düzeyinin olmadığını ve bireysel özelliklere göre riskler ve yararlar arasındaki dengenin değerlendirilmesi konusunda panelistler hem fikir. Transfüzyon öncesi crossmatch yapılmalı Allerjik ve febril hemotilik olmayan transfüzyon reaksiyonlarını önlemek için rutin asetominofen ve antihistamin kullanılmasına yönelik kanıtlar yetersiz Tekrarlayan transfüzyonlarda lökositi azaltılmış kan ve transfüzyon reaksiyonlarını azalmak için premedikasyon kullanımı gereklidir. 17 Cancer and chemtherapy Induced anemia,nccn guidelines,2014.

18 Diğer anemi tedavisi önerilmeyen hastalarda PRBC transfüzyonunun en büyük yararı Hb ve Htc düzeyini hızlıca arttırmasıdır. YARARLARI PRBC transfüzyonu anemisi hemen düzeltilmesi gereken hastalar için yapılan bir uygulamadır. 1 Unite Hb 1gr/dL, Htc %3 arttırır ( eş zamanlı kan kaybı olmayanlarda) Eş zamanlı sıvı tedavisi yapılan hastalarda her bir ünite kan transfüzyonunda 1 gr/dl artması beklenmez. Transfüzyonla ilişkili reaksiyonlar RİSKLERİ Konjestif kalp yetmezliği Bakteriyal kontaminasyon Viral enfeksiyonlar Aşırı demir yüklenmesi 18 Cancer and chemtherapy Induced anemia,nccn guidelines,2014.

19 Kan transfüzyonunu red eden hastalarda Rutin kan testleri için kan alma sınırlandırılabilir Kan pediatrik kan toplama tüplerine toplanabilir Agresif mukozit tedavisi Menses baskılanabilir GI kanamayı önlemek için poton pump inhibitörleri Dışkı yumuşatıcılar Kemoterepi sonrası ESA tedavisi önerilebilir (hasta artmış tromboz riski ve tümör progresyonu konusunda haberdar olmalı) Şiddetli ve yaşamı tehdit eden anemisi olan hastalarda hasta kanında çözünmemiş oksijeni arttırmak için af oksijen tedavisi 19 kullanılabilir. Cancer and chemtherapy Induced anemia,nccn guidelines,2014.

20 2. ERİTROPOETİK TEDAVİ FDA REMS rehberi doğrultusunda önerilir ESAs önerilmez Hastanın tercihleri ve değerleri göz önünde bulundurulur FDA ın REMS rehberi doğrultusunda uygulanır, hasta bilgilendirilir Kırmızı kan hücre transfüzyonu 20 Hastanın tercihleri ve değerleri göz önünde bulundurulur FDA ın REMS rehberi doğrultusunda uygulanır, hasta bilgilendirilir veya Kırmızı kan hücre transfüzyonu Klinik izlem Cancer and chemtherapy Induced anemia,nccn guidelines,2014.

21 ESAs YARARI Kemoterapiye devam eden hastalarda PRBC transfüzyonunu azaltmak RiSKLERİ Mortalite ve tümör progresyonunu arttırır Tromboemboli Hipertansiyon /nöbet riski Saf kırmızı hücre aplazi riski 21 Cancer and chemtherapy Induced anemia,nccn guidelines,2014.

22 Cancer and chemtherapy Induced anemia,nccn guidelines,2014. TİTAN kurs kitabı. Onkolojide Rekombinant ESA formulasyonları* Jenerik ismi Ticari ismi Moleküler yapısı Darbepoetin alfa Aranesp (Amgen) Recombinant ESA arttırılmış sialik asit bileşenleri ile Epoetin beta NeoRecormon (Roche) Rekombinant ESA Epoetin alfa Eprex /Erypo (Janssen-Cilag) Rekombinant ESA Epoetin alfa Binocrit (Sandoz GmbH) Hexal (Hexal Biotech Forschungs GmbH) Rekombinant ESA (biosimilar) Abseamed (Medice Arzneimittel Pütter GmbH & Co KG.) *Satış firması, ticari ismi, bulunabilirliği ve doz şeması farklılık gösterebilir ayrıntılar için ülkedeki SPC ye başvurulmalıdır ESA nın lisanslı olanı dışında kullanılmamalıdır.

23 3. DEMİR İZLEMİ VE DESTEĞİ 23

24 Kanserli hastalarda kullanılan parenteral demir preperatları 24 Demir dextran Ferric glukonat Demir sukroz 6 çalışmadan 5 İ ESAs kullanan kanserli hastalarda absolute veya fonksiyonel demir eksikliği tedavisinde IV preperatların yararlı olduğu belirlenmiştir Yüksek moleküler ağırlıklı demir dextran daha çok yan etki (hipotansiyon,bulantı,kusma,diyare,ağrı,hipertansiyon,dispne,kaşıntı,baş ağrısı,baş dönmesi) oluşmaktadır IV demir dextran kullanılacaksa düşük moleküler ağırlıklı demir dextran kullanılması önerilmektedir Aktif enfeksiyonu olan hastalarda IV demir preparatı önerilmemelidir.

25 Hemşirelik yönetimi 25

26 26

27 HEMŞİRELİK TANILARI AKTİVİTE İNTOLERANSI YORGUNLUK 27 Can G, Onkolojide Kanıta Dayalı Bakım,2010

28 Hemşirelik Tanısı: Aktivite İntoleransı NEDEN Kemoterapik ajanlara bağlı gelişen fiziksel (anemi; azalmış eritrosit sayısı, azalmış EPO üretimi ve duyarlılığı, yorgunluk, ağrı, malnütrisyon) (anksiyete, depresyon) semptomlarla ilgili aktivite intoleransı. ve psikolojik 28 Can G, Onkolojide Kanıta Dayalı Bakım,2010

29 Hemşirelik Tanısı: Aktivite İntoleransı 29 Can G, Onkolojide Kanıta Dayalı Bakım,2010

30 HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ Kanıt düzeyi Hastanın aktivite düzeyi, beslenme durumu, uyku paterni ve günlük yaşam aktivitelerine katılım düzeyi ve kardiyopulmoner durumu tanılanacak Hastanın kalp hızı, ortostatik kan basıncındaki değişiklikler, aktivite artırılmasına yönelik O 2 ihtiyacı belirlenecek Hastanın aktiviteye yanıtı değerlendirilecek ( nabız hızı, çarpıntı, kan basıncı değişiklikleri, dispne, güçsüzlük, yorgunluk, baş dönmesi, solgunluk ) Hasta ve ailesi ile aktivite hedefleri tartışılacak, belirlenen hedefler doğrultusunda hastanın aktiviteye katılımı ve motivasyonu desteklenecek Hastanın özellikle yemek öncesi ve diğer günlük yaşam aktiviteleri, egzersiz ve ambulasyon sırasında dinlenme aralıkları planlanacak Bireyin tüm eklemlerine ROM hareketlerini yapma becerisi değerlendirilecek ve hastaya aktif ROM egzersizleri günde 3 kez yaptırılacak 30 Can G, Onkolojide Kanıta Dayalı Bakım,2010 IV IV IV IV IV IV

31 HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ 31 Kanıt düzeyi Hastada anemi tanısı için retikülosit sayısı, demir, B12/ folat incelemeleri, II LDH, kemik iliği incelemeleri, direkt coombs testi, Hb elektroforezi, Creatin, direk bilirubin testlerinin takibi yapılacak Hastanın Hb< 9-11g/dl semptomatik, Hb< 11,9 g/dl asemptomatik anemi II tedavisi için başlangıçta order edilen ESA tedavisi uygulanacak, Hb< 9 g/dl ise ESA ya ek olarak order edilen transfüzyon uygulanacak ve hastanın Hb hedefi 12 g/dl olacak şekilde hasta kan değerleri takip edilecek Anemi tedavisi için order edilen Epoetin alfa 150 ünite/kg haftada 3 kez II S.C ya da Epoetin alfa 40,000 ünite her hafta S.C şeklinde ve Darbepoetin 2,25 mcg/kg her hafta S.C yada Darbepoetin 500mcg/kg her 3 hafta S.C uygulanacak Hastada fonksiyonel demir eksikliği tedavisi için serum ferritin ve II transferin Tıbbi onkoloji düzeyine kongresi göre IV Mart demir 2014 tedavisi yanında EPO tedavisi eklenen doktor istemi uygulanacak Can G, Onkolojide Kanıta Dayalı Bakım,2010

32 HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ Kanıt düzeyi Hasta fizik tedaviye yönlendirilerek, kendisine özgü bir egzersiz programını IV takip etmesi sağlanacak Hasta ve ailesi enerji koruma yöntemleri ile ilgili eğitilecek (işleri oturarak IV yapma, sık pozisyon değiştirme, çekme hareketi yerine itme hareketini kullanma, kaldırmak yerine kaydırma hareketi yapma, hızlı bir şekilde çalışma, eğilmek ve yakalama hareketlerinden kaçınma, yeni bir aktiviteye başlamadan önce ve yemekten bir saat sonra dinlenme sağlanacak, aktivite ve dinlenme planı oluşturma Hasta ve ailesine O 2 tüketimini düşürmek için çevresel düzenleme girişimleri III öğretilecek Hasta ve ailesi ROM ve güçlendirme egzersizleri ile ilgili bilgilendirilecek III Hastada dispne yönetimi için yapılan hemşirelik girişimleri hastanın performans durumu ve emosyonel durumunu artırdığı için önerilecek II 32 Can G, Onkolojide Kanıta Dayalı Bakım,2010

33 Yorgunluk Yorgunluk Aneminin Semptomlarından biridir Fakat Anemi Yorgunluğun Tek Nedeni Değildir Kemoterapi uygulanan kanserli hastalardaki yorgunluk prevelansı %75-96, radyoterapi alan hastalarda %75-100, ileri evre kanseri olanlarda ise % Can G, Onkolojide Kanıta Dayalı Bakım,2010

34 Tanım Her zaman yapılan işlevleri engelleyen kanser veya kanser tedavisi ile ilişkili olan yaygın, sürekli ve subjektif yorgunluk hissidir. Bu yorgunluk genellikle geçici olan ve dinlenmekle hafifleyen her gün yaşanan yorgunluktan farklıdır. NCCN 34 Can G, Onkolojide Kanıta Dayalı Bakım,2010

35 Hemşirelik Tanısı: Yorgunluk 35

36 HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ Yorgunluk subjektif deneyim olduğu için bireyin yorgunluk düzeyi ve algısı değerlendirilecek - Yorgunluğun başlangıcı, süresi, zaman içindeki değişimi, azaltan arttıran faktörler - Bireyin motivasyonu, sosyal izolasyon durumu, duygu durum değişiklikler değerlendirilecek - Bireyin yaşadığı yorgunluğun GYA ve fonksiyonel durumu üzerine etkisi değerlendirilecek ( Yorgunluğa neden olan faktör belirlenecek ve düzeltilecek Birey ve aileye aşağıdaki konularda ilk kemoterapi tedavisinden önce eğitim ve danışmanlık yapılacak - Birey ve aile uygulanan kemoterapi, radyoterapi ve hormon tedavisine ilişkin genel kanser eğitimi, ilaçlara bağlı ortaya çıkan yan etkilerin ne olduğu ve yönetimi, öz bakım aktivitelere ilişkin bilgi verilecek - Birey enerjiyi koruma ve aktivite planlaması konusunda bilgilendirilecek ve bu bilgilerini yaşam biçimine entegre etmesi sağlanacak - Birey ve ailesi öncelikli aktivitelerini planlaması için teşvik edilecek - Birey öncelikli aktivitelerini enerjisinin pik yaptığı dönemlerde yapması için teşvik edilecek - Yapamadığı aktivitelerini yerine getirebilmesi için başkalarından yardım alması için cesaretlendirilecek Kanıt düzeyi 36 Can G, Onkolojide Kanıta Dayalı Bakım,2010

37 HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ - Birey uyku kalitesini arttırmak için rutin uyku planı oluşturması için teşvik edilecek o Uzun süreli uyku ve 20 dakikadan daha fazla şekerleme yapması engellenecek o Yatmadan önce alkol ve kafein kullanmaması için teşvik edilecek o Her gün aynı saatte yatma, kalkma sı önerilecek o Yatağa gitmeden 1 saat öncesinde gevşeme egzersizi yapması için teşvik edilecek. - Birey egzersiz yapması için teşvik edilecek - Birey (Evresi I-III) kemoterapi tedavisi süresince 3 x hafta 30 dakika yürüyüş yapması için teşvik edilecek - Hastalık evresi IV olan hastalar oturarak 3 x hafta 30 dakika (5 dk ısınma, 20 dakika orta yoğunlukta range motion egzersiz ve 5 dakika soğuma) egzersiz yapması için teşvik edilecek - Kemik metastazı, nötropeni, trombositopeni, ateş olan hastalara egzersiz çok dikkatli planlanacak, izlenecek. I 37 Can G, Onkolojide Kanıta Dayalı Bakım,2010

38 HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ 38 Yorgunluk değerlendirmesi izlemi, yorgunluk düzeyini izlemesi için her gün 3 II ay boyunca günlük tutması için teşvik edilecek Birey anemi belirti bulguları yönünden değerlendirilecek IV Hemoglobin değeri olan bireylerde hekim istemine göre kan örneği alınacak IV Bireye aneminin belirti, bulguları ve tedavi yaklaşımları konusunda bilgi IV verilecek, ve aneminin belirti ve bulgularını rapor etmesi konusunda teşvik edilecek Bireyin Hb değeri < 11 g/dl olan bireylerde anemi değerlendirmesi yapılacak IV Hb düzeyi 10 g/dl altında olan hastalara kemoterapi başlamadan önce tekrar IV hekim onayı alınacak Hekim istemine bireyin Hb değerine göre belirlenen anemi tedavisine yönelik IV ilaçlar bireye verilecek Oral demir kullanan bireyler yan etkiler konusunda bilgilendirilecek ve yan IV etkiler gözlenecek Eritropoezisi sitimüle eden ajan tedavisi alan hastalar eklem ağrısı, grip IV benzeri semptomlar, baş ağrısı, hipertansiyon, enjeksiyon bölgesinde reaksiyon, periferal ödem, deri reaksiyonları, tromboz gibi yan etkiler bakımından izlenecek Can G, Onkolojide Kanıta Dayalı Bakım,2010

39 KAYNAKÇA 1. Cancer-chemotherapy Induced Anemia,National comprehensive cancer network, Anaemia guidelines, Implementation Toolkit, Guidelines,section 2, TİTAN kurs kitabı 4. Gülbeyaz Can, Onkolojide Kanıta Dayalı Bakım,

40 SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER 40