Santral Retina Ven Dal Týkanýklýklarýnda Tedavi*

Transkript

1 Santral Retina Ven Dal Týkanýklýklarýnda Tedavi* Murat KARAÇORLU 1 GÝRÝÞ Santral retinal ven dal týkanýklýklarý, retina kök týkanýklýklarý ile beraber diabetik retinopatiden sonra en sýk görülen retina damar patolojileridir 1. Toplumda retina ven týkanýklýklarýnýn görülme sýklýðý 2-8 /1000 kadardýr 2. Anatomik, hipertansif, aterosklerotik, inflamatuar ya da trombofilik patolojiler endotelde hasara ve sonuç olarak da damar yataðýnda trombüs oluþumuna ve týkanýklýða neden olurlar. Santral retinal ven dal (SRVD) týkanýklýklarý sýklýkla arter ve venin çaprazlaþtýðý yerde geliþirler 3-5. Ýnflamatuar hastalýklarla birlikte olan retina ven dal týkanýklýklarý ise çaprazlaþma yerinin dýþýnda da görülebilir. (Resim-1 ) SRVD týkanýklýðý ile birlikte olabilen inflamatuar hastalýklar; sarkoidozis, Lyme hastalýðý, serpinjinöz koroidittir. Protein S eksikliði, protein C eksikliði, aktive olmuþ protein C (faktör V Leiden), antitrombin III eksikliði antifosfolipid antikor sendromu, lupus eritamatozus, ve gammopatiler SRVD týkanýklýðýna sebep olabilen trombofilik patolojilerdir. Ven dal týkanýklýklarý çoðunlukla tek taraflýdýr. Olgularýn ancak %5-10 unda her iki gözde tutulabilir. Sýk olarak üst temporal dal týkanýr. Arter-ven çaprazlaþma yerinde arteriolosklerozun ve sistemik hipertansiyonun týkanmayý kolaylaþtýrýcý etkisi olmakla birlikte, bu patolojinini görüldüðü her hastada da hipertansiyon bulunmamaktadýr. Kadýn ve erkeklerde ayný sýklýkta görülürler. En sýklýkla rastlanýldýðý yaþlar arasýndadýr. SINIFLAMA Retina ven dal týkanýklýklarý, týkanýklýðýn yerine ve kanlanma ( perfüzyon) durumuna göre sýnýflandýrýlabilir. Tablo-1 Týkanýklýðýn yerine göre sýnýflama. 1- Hemisferik 2- Ýntermediate 3- Maküler dal týkanýklýðý Hemisferik týkanmalar ilk arter-ven çaprazlaþma yerinden önce olan týkanýklýklardýr. Bunlara "Hemi Retinal Ven Týkanýklýklarý" da denilir. Bu týkanýklýklarýn geliþme þekli santral retina ven kök týkanýklýklarýna, klinik seyirleri ise ven dal týkanýklýklarýna benzer. Hemi retinal týkanýklýklarda iris yeni damarlanmasý nadir görülürken, arka segment yeni damarlanmasý daha sýktýr. (Resim 2) Tablo-2 Retinanýn perfüzyon (kanlanma) durumuna göre sýnýflama. 1- Ýskemik 2- Non-iskemik Ýskemik formda retina ven dal týkanýklýklarý tüm dal týkanýklýklarýnýn %20-30 unu oluþturur. Floresein anjiografide 5 disk çapýndan daha geniþ alan iskemik ise bu olgular "Ýskemik Retina Ven Dal týkanýklýðý" olarak sýnýflandýrýlýrlar. (Resim-3) Resim 1: Vena santralis retina dal týkanýklýklarý sýklýkla arter ile venin çaprazlaþtýklarý yerde geliþir. KLÝNÝÐÝ SRVD týkanýklýklarýnýn tedavisine geçmeden önce kýsaca klinik ve prognoz bulgularýný anlatmak gerekmektedir. Ýskemik olgularda görme < 1/10 ve altýndadýr. Aðrýsýz, ani görme kaybý ya da görme alaný defekti tarif ederler. Makülada kapiler non-perfüzyon görme kaybý nedeni olabilir. Retinanýn muayenesinde * TOD 38. Ulusal Oftalmoloji Kongresi nde sunulmuþtur. 1- Prof.Dr. Ýstanbul Retina Enstitüsü, Þti., Ýstanbul, Prof. Dr.

2 234 Santral Retina Ven Dal Týkanýklýklarýnda Tedavi A B C Resim 2: Vena santralis retina maküla dal týkanýklýðý. A) Renkli fundus B)Fluoresein anjiografi erken faz C) Geç faz. Resim 3: Vena santralis retina iskemik tip ven dal týkanýklýðý.ýskeminin kapladýðý alan 5 disk çapýndan daha geniþtir.. kanamalarý ve traksiyonel retina dekolmaný görülebilir. Ýris yenidamarlanmalarý ve neovasküler glokom ven dal týkanýklýklarýnda nadiren görülür. Disk ve retina yeni damarlanmasý týkanmayý takip eden ilk üç yýl içinde herhangi bir dönemde görülebilmekle birlikte en sýk ilk 6-12 ayda izlenir. Non-iskemik olgular tüm retinal ven dal týkanýklýklarýnýn %70-80 ini oluþtururlar. Görme genel olarak > 1/10 un üzerindedir. Bu tip týkanýklýkta da daha az olmakla birlikte retina kanamalarý ve nadir de olsa yumuþak eksüdalar görülür. Maküla ödemi daha azdýr. Ven dal týkanýklýðý olgularýnýn %50 si týkanmayý takip eden yýl sonunda 5/10 ve üzerinde görmeye sahiptir. Baþlangýçtaki görme keskinliði derecesi prognoz hakkýnda yararlý bilgiler verir. Eðer ilk muayenede görme > 4/10 ve üzerinde ise prognoz iyi, < 1/10 ise kötüdür. Resim 4: Retina ven dal týkanýklýðýnda retina kanamalarý ve yumuþak eksüdalar görülebilir. týkanýklýðýn gerisindeki alanda retina kanamalarý ve yumuþak eksüdalar görülür. Makülada sýklýkla ödem geliþir (Resim-4). Ven dal týkanýklýklarýnda maküla ödemi dýþýnda; retina ve disk yenidamarlanmalarý, vitreus KOMPLÝKASYONLARI ve GÖRME KAYBI NEDENLERÝ Ven dal týkanýklýklarý çok sayýda komplikasyona sebep olabilirler. Bu patolojide görme kaybý nedenleri de görülme sýklýðýna göre Tablo-3 de sýralanmýþtýr. Tablo-3 Santral retina veni dal týkanýklýklarýnda görme kaybý nedenleri. Kistoid maküla ödemi Seröz maküla dekolmaný Maküla iskemisi, perifoveal kapiller kaybý Vitreus hemorajisi Traksiyonel retina dekolmaný Epiretinal membran Subhyaloid hemorajiler Neovasküler glokom Retina ven dal týkanýklýðýnda kabaca %50 kuralý uygulanabilir. Ven dal týkanýklýðý en az 1 kadraný tutuyorsa, 5 disk çapý ve üzerinde iskemik alan geliþme riski % 50 dir. Eðer 5 disk alaný ve üzerinde iskemik alan varsa, bu olgularýn %50 sinde disk ya da retina

3 Ret - Vit 2004; 12 : Özel Sayý : yenidamarlanmasý geliþir. Disk ya da retina yenidamarlanmasý olan olgularýnda %50 sinde vitreus kanamasý görülmektedir. Ven dal týkanýklýklarý sýklýkla sistemik hastalýklarla birlikte görülür. Olgularýn yaklaþýk %70 inde sistemik hipertansiyon bulunmaktadýr. Hiperlipidemi, diabet, primer açýk açýlý glokom, koroner arter hastalýðý ve karotis arter hastalýðý görülebilir. TANI Retina ven dal týkanýklýklarýnda taný anamnez ve klinik muayene ile konulabilir. Retinanýn perfüzyon durumu fluoresein anjiografi (Resim -5) ile retina kalýnlýðý, maküla ödemi, epiretinal membranlar ve seröz maküla dekolmaný ise OCT (Optik Coherence Tomografi) ile deðerlendirilir. (Resim-6). Renkli fundus fotografý tanýnýn belgelenmesi ve takip için gereklidir (Resim-7). Resim 7: Arter ven çaprazlaþma yerindeki týkanýklýða baðlý olarak retina kanamalarý. Resim 5: Ýskemik form retina ven dal týkanýklýðý. Resim 6: OCT de ven dal týkanýklýðýna baðlý kistoid maküla ödemi ve retina kalýnlýðýnda artma. TEDAVÝ Santral retina ven dal týkanýklýklarýnýn tedavisini aþaðýdaki baþlýklar halinde incelemek gerekmektedir. A -Týbbi tedavisi B- Lazer tedavisi C- Cerrahi tedavisi A-Týbbi Tedavisi: SRVD týkanýklýklarýnda sistemik hipertansiyon sýk görülmekle birlikte, olgularýn önemli bir kýsmý sistemik olarak saðlýklýdýr. Kumadin, aspirin, tpa (doku plasminojen aktivatörü) nün bu patoloji üzerinde yararlý etkileri gösterilmemiþtir. Týbbi tedavide son yýllarda gündeme gelen ilaçlardan bir tanesi de intravitreal steroidlerdir. Ýntravitreal steroidlerin diabet, ven santralis retina kök týkanýklýðý, Ýrvin Gass Sendromuna baðlý maküla ödemi üzerine olan olumlu etkilerinden sonra ven dal týkanýklýðýna baðlý maküla ödeminde de kullanýlmýþtýr Triamsinolonun kan-retina beriyeri üzerine olumlu etkisi vardýr. Antiinflamatuar etkisi, sitokinleri baskýlamasý maküla ödemine olumlu etkilerinde rol oynamaktadýr. Hayvan çalýþmalarý intravitreal triamsinolon enjeksiyonlarýnýn retina açýsýndan toksik olmadýðýný ve depo etkilerinin gün kadar sürdüðünü göstermiþtir. Triamsinolonun etkisi vitrektomize gözlerde daha kýsa sürmektedir. Göziçi basýncýný olgularýn bir kýsmýnda yükseltmesi, katarakt oluþumunu hýzlandýrmasý ve endoftalmi riski gibi komplikasyonlarý olmakla beraber görme artýþlarý da saðlayabilir. Etkisi geçicidir hafta içinde anti-ödem etkisi azalmaktadýr. Henüz randomize kontrolu bir çalýþma ile test edilmemiþtir. B- Lazer Tedavisi: Ven týkanýklýklarýnda lazer tedavisi üç amaç için kullanýlýr. Maküla ödemini azaltmak, yenidamarlanmalarý ve vitre kanamasýný baskýlamak ve korioretinal anostomoz yaratarak venöz drenajý yeniden saðlamak. Maküla Ödemi: SRVD takýnýklýðýnda aðýr retina (maküla iskemisi) bulunmadýðý halde maküla ödemi geliþmiþ, görme 5/10 ve altýna inmiþ ve maküladaki kanamalar çekilmesine ve aradan 3-6 ay geçmesine raðmen görmede kendiliðinden artýþ olmamýþsa uygulanacak yöntemlerden bir tanesi grid lazer fotokoagulasyonudur mikron çapýnda lazer spotlarý 0.1 saniye süre ile ve bir spot çapý aralýklarla sýzýntý bölgesine uygulanýr. Fovea merkezinden 2 disk çapý mesafeden, foveal avasküler bölge kenarýna kadar, hafif belli belirsiz, güçlükle fark edilen lazer yanýklarý oluþturulur. Grid lazer tedavisinin etki mekanizmasý

4 236 Santral Retina Ven Dal Týkanýklýklarýnda Tedavi A B Resim 8: Ýntravitreal triamsinolone tedavisi öncesi (A) ve sonrasý (B) OCT deðiþiklikleri. Tedavi öncesi kistoid maküla ödemi ve seröz maküla dekolmaný görülmekte. bilinmemekle beraber, bazý hipotezler ileri sürülmüþtür. a) Grid lazer tedavisi retinanýn incelmesine sebep olur, retina damarlarý bu incelme ile koroid damarlarýna yaklaþýr, b) Otoregülasyonu uyararak retina damarlarýnýn daralmasýna sebep olur, bu da kan akýmýnýn ve dolayýsýyla ödemin azalmasýna yol açar. Ven dal týkanýklýðý çalýþma grubunun sonuçlarýna göre, grid lazer tedavisi uygulamalarýnda 3 yýl sonraki 2 sýra ve üzerinde görme artýþý oraný %63 iken bu oran tedavi edilmeyenlerde %36 düzeyindendir. Bununla beraber tedavi edilen gözler tedavi edilmeyenlerle krþýlaþtýrýldýðýnda, ortalama görme keskinliði artýþý ancak 1 Snellen sýrasýdýr 12. Retina Yenidamarlanmalarý: SRVD týkanýklýklarýnda iskemik alanlar 5 disk çapýndan geniþ ise yenidamarlanma oluþabilir. Yeni damarlanmalar görüldükten sonra iskemik alanlar lazer ile tedavi edilebilir. Retina fotokoagulasyonu sýrasýnda fovea ya 2 disk çapýndan daha fazla yaklaþýlmamalý ve eðer geliþmiþ ise kollateraller korunmalýdýr. Lase tedavisi sýrasýnda mikron çapýnda lazer spotlarý saniye süreler ile uygulanýr. Orta þiddette, beyaz bir retina yanýðý elde edilmeye çalýþýlýr. Tedaviden 2-4 ay kadar sonra hasta, tedavinin yeterli olup olmadýðýnýn anlaþýlmasý için yeniden muayene edilir. Bu tedavi yöntemi ile SRVD týkanýklýðýna baðlý vitreus kanamasý görülme sýklýðý % 50 oranýna azaltýlmýþ olur 13. C- Cerrahi Tedavi: SRVD týkanýklýðýnda vitreomaküler traksiyonun maküla ödemi geliþmesi üzerine etkisi olduðunu bildiren yayýnlar vardýr 14. Sadece pars plana vitrektomi ve arka hyaloidin ayrýlmasýnýn fluoresein anjiografide maküla ödemini azaltýcý etkisi olduðunu bildiren yayýnlar bulunmaktadýr 15,16. Vitrektomi ve arka hyaloidin ayrýlmasý dýþýnda direkt ven üzerine olan basýyý kaldýrmaya yönelik ameliyatlarda önerilmiþtir. Arter ve ven çaprazlaþma yerinde ayný adventisyal kýlýfý paylaþtýklarý için, çaprazlaþma yerindeki týkanýkýklarda bu kýlýfýn diseke edilerek, kesilerek arterin ven üzerindeki basýsýný A B Resim 9: Ven dal týkanýklýðý iskemik maküla ödemi (A), non-iskemik (perfüze) maküla ödemi (B)

5 Ret - Vit 2004; 12 : Özel Sayý : azalttýðý ve buradaki trombusün yer deðiþtirdiðini ya da rekanalizasyonu hýzlandýrdýðýný bildiren çalýþmalar (arterio-venöz sheatotomy- arter-ven kýlýf disseksiyonu) bulunmaktadýr Arterio venöz kýlýf diseksiyonu çalýþmalarý randomize kontrollu çalýþmalar deðillerdir. Han ve arkadaþlarý arter ve venin cerrahi olarak ayrýlmasýnýn kolay olmadýðýný da bildirmiþlerdir 21. KAYNAKLAR 1. Gutman FA, Zegarra H: Macular edema secondary to occlusion of the retinal veins. Surv Ophthalmol 1984;28: Klein R, Klein BE, Moss SE, et al.: The epidemiology of retinal vein occlusion: the Beaver Dam Eye Study. Trans Am Ophthalmol Soc. 2000;98: Zhao J, Sastry SM, Sperduto RD, et al.: Arteriovenous crossing patterns in branch retinal vein occlusion: The Eye Disease Case- Control Study Group. Ophthalmology. 1993;100: Weinberg D, Dodwell DG, Fern SA.: Anatomy of arteriovenous crossings in branch retinal vein occlusion. Am J Ophthalmol. 1990;109: Duker JS, Brown GC.: Anterior location of the crossing artery in branch retinal vein obstruction. Arch Ophthalmol. 1989;107: Karaçorlu M, Özdemir H, Alacalý N, ve ark.: Difüz diabetik maküla ödemi tredavisinde intravitreal triamsinolon. T Oft Gaz 2003;33: Karacorlu M, Ozdemir H, Karacorlu S, et al.: Intravitreal triamcinolone as a primary therapy in diabetic macular oedema. Eye 2004 (Baskýda). 8. Karacorlu M, Ozdemir H, Karacorlu S, ve ark.: Regression of optic nerve head neovascularization in proliferative diabetic retinopathy after intravitreal triamcinolone. Regression of diabetic optic disc neovascularization after intravitreal triamcinolone. Int Ophthalmol ;25: Karaçorlu M, Özdemir H, Karaçorlu S: Santral retina ven týkanýklýðýna baðlý maküla ödemi tedavisinde intravitreal triamsinolon asetonid. T Oft Gaz 2003;33: Karacorlu M, Ozdemir H, Karacorlu S.: Intravitreal triamcinolone acetonide for the treatment of central retinal vein occlusion in young patients. Retina ;24: Karacorlu M, Ozdemir H, Karacorlu S: Intravitreal triamcinolone acetonide for the treatment of chronic pseudophakic cystoid macular edema. Acta Ophthalmol Scand 2003;81: Branch Vein Occlusion Study Group. Argon laser photocoagulation for macular edema in branch vein occlusion. Am J Ophthalmol. 1984;98: Branch Vein Occlusion Study Group.: Argon laser scatter photocoagulation for prevention of neovascularization and vitreous hemorrhage in branch vein occlusion. Arandomized clinical trial. Arch Ophthalmol. 1986;104: Takahashi M, Hikichi T, Akiba J, et al.: Role of the vitreous and macular edema in branch retinal vein occlusion. Ophthalmic Surg Lasers. 1997;28: Saika S, Tanaka T, Miyamoto T.: Surgical posterior vitreous detachment combined with gas/air tamponade for treating macular edema associated with branch retinal vein occlusion: retinal tomography and visual outcome. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2001;239: Amirikia A, Scott IU, Murray TG, et al.: Outcomes of vitreoretinal surgery for complications of branch retinal vein occlusion. Ophthalmology. 2001;108: Osterloh MD, Charles S.: Surgical decompression of branch retinal vein occlusions. Arch Ophthalmol. 1988;106: Shah GK.: Adventitial sheathotomy for treatment of macular edema associated with branch retinal vein occlusion. Curr Opin Ophthalmol. 2000;11: Opremcak EM, Bruce RA.: Surgical decompression of branch retinal vein occlusion via arteriovenous crossing sheathotomy: a prospective review of 15 cases. Retina. 1999; 19: Shah GK, Sharma S, Fineman MS, et al.: Arteriovenous adventitial sheathotomy for the treatment of macular edema associated with branch retinal vein occlusion. Am J Ophthalmol. 2000;129: Han DP, Bennett SR, Williams DF, et al.: Arteriovenous crossing dissection without separation of the retina vessels for treatment of branch retinal vein occlusion. Retina. 2003;23:145.