1. ÖN TANI / TANI: Akut Böbrek Yetmezliği

Transkript

1 Hasta Adı - Soyadı: Cinsiyet: K E Hasta ID No: Baba Adı: Doğum Tarihi: Kimlik No: Sayın Hastamız / Hasta Yakınımız, Tıbbi durumunuz ve hastalığınızın tedavisi için size önerilen tıbbi / cerrahi tedavi ve tanıya yönelik tüm işlemler hakkında bilgi sahibi olmak en doğal hakkınızdır. Tıbbi tedavi ve cerrahi girişimlerin yararlarını ve olası risklerini öğrendikten sonra yapılacak işleme rıza göstermek ya da göstermemek yine kendi kararınıza bağlıdır. Bu açıklamanın amacı sizi korkutmak ya da endişelendirmek değil, sağlığınız ile ilgili konularda alınacak kararlara sizi daha bilinçli bir biçimde ortak etmektir. Arzu ettiğiniz takdirde sağlığınız ile ilgili tüm bilgi ve dokümanlar size veya uygun göreceğiniz bir yakınınıza verilebilir. Bu form, sizi takip eden hekimin size uygulanması planlanan tedavi / girişimin riskleri ve alternatif tedavi yöntemleri hakkında bilgilendirmesine yardımcı olarak hazırlanmıştır. Lütfen bu formu tamamen ve dikkatle okuyunuz ve formu okuduktan, ilgili işlem hakkında tüm tereddütleriniz hekim tarafından giderildikten sonra bu onam formunu imzalayınız. 1. ÖN TANI / TANI: Akut Böbrek Yetmezliği HASTALIĞINIZ HAKKINDA GENEL BĠLGĠ: Hemodiyaliz tedavisi son dönem böbrek hastalarında genellikle ömür boyu devam eder. Ayda bir kez yapılması gereken kan tetkikleri ile doktorunuz diyalizin haftada kaç defa olacağına, kaç saat devam edeceğine karar verecektir. Bu işlem genellikle haftada en az 3 kez 4-5 saat uygulanır ancak bazen yoğun diyaliz tedavisi gerekebilir ya da diyaliz sayısı azaltılabilir. Akut böbrek yetmezliği olan hastalarda ise doktorunuzun vereceği karara göre diyalizin süresi ve sayısı ayarlanır ya da diyaliz sonlandırılır. Hemodiyaliz tedavisine katılma ve ayrılma Hemodiyaliz tedavisi görmeyi kendi rızanız ile kabul ediyorsunuz. Bu tedaviyi reddedebilirsiniz. Her iki durumda da sizin iyiliğiniz ön planda tutulacaktır. Doktorunuz sizin için daha iyi olduğuna karar verdiğinde, onun tedavileri ya da kendi kararınız doğrultusunda başka bir tedavi seçeneğine (periton diyalizi veya böbrek nakli ) geçişiniz mümkün olacaktır. Hemodiyaliz işleminin uygulanmaması durumunda hasta bakımından hayati tehdit oluşabilir. Hemodiyaliz hastaları için tedavi süreci, haftalık ortalama 2-3 kez dörder saattir. Hemodiyaliz işlemi sorumlu doktor eşliğinde hemodiyaliz hemşiresi tarafından yapılır. Hemodiyaliz Tedavisi Nasıl Bir ĠĢlemdir? Amacı Nedir? Böbrekler yolu ile vücuttan atılması gereken atık maddeler akut ya da kronik böbrek yetmezliği nedeni ile vücuttan atılamayıp kanda birikirler. Bu zararlı ürünlerin bir makine ve yarı geçirgen filtreler kullanarak kandan temizlenmesi işlemine hemodiyaliz denir. Kronik böbrek yetmezliğinin seyri sırasında doktorunuz tarafından muayene bulgularınız ve DHL_BF05_RV01 1/

2 tetkikleriniz sonucunda diyaliz zamanınızın yaklaştığı ve diyaliz tedavisi için hazırlanmanız gerektiği size söylenecektir. Diyaliz tedavisi olarak hemodiyalizi kabul ettiğiniz takdirde bu tedaviye başlanabilmesi için kolunuzda fistül adı verilen ve toplardamar ile atardamarın birbirine birleştirilmesi ile oluşturulan bir operasyonun yapılması gerekmektedir. Bu operasyon 2 hafta 3 ay sonra fistül kullanılabilir hale gelir. Bu konuda değerlendirmeyi doktorunuz yapacaktır. Fistülünüz olgunlaşmadan ya da hiç fistül açılmadan diyaliz tedavisi gerekirse, kateter yerleştirilerek diyalize alınmanız gerekecektir. Kateter boyun ya da kasıktaki toplardamarlardan birine yerleştirilir. Bu, geçici olarak diyalize almak için kullanılan bir yoldur; kalıcı tedavi için ideal olarak fistül açılması gerekir. Kateter Takılması ĠĢlemi Nasıl Yapılır? Kateter takılmadan önce, işlem yapılacak bölgenin cilt ve cilt altı dokuları uyuşturularak işlem esnasında ağrı duymanız engellenir. Kateter takıldıktan hemen sonra diyaliz işlemi başlatılabilir. Kateter takılırken bazı problemlerle karşılaşılabilir. Bu problemler aşağıda belirtilmiştir. Boyun damarlarından kateter takarken, akciğer zarında zedelenme sonucunda akciğere hava kaçması ve akciğerde kanama olabilir. Şiddetli göğüs ağrısı ve nefes darlığı oluşabilir. Bu durumda hastaya acilen müdahale etmek ya da ameliyata almak gerekebilir. Hayati tehlike olabilir. Kateterin takıldığı bölgedeki sinirlerde zedelenme, damarda pıhtı oluşması sonucunda şişlik, şiddetli ağrı, morarma ve damar tıkanıklığı gelişebilir. Kateter takılması işlemi esnasında boyun ya da kasıktaki atar damara girilebilir. Buna bağlı kanama ve dokuda kan birikimi (şişlik ve çürük) gelişebilir. Boyuna kateter takılması işlemi sırasında oluşan kanama nedeniyle gelişen şişlik, soluk borusunda baskı oluşturarak solunum sıkıntısı yaratabilir. Nadiren ameliyat gerekebilir. Hayati tehlike olabilir. Kateter kenarından sızıntı şeklinde ya da daha fazla kanama olabilir. Kateter takıldıktan sonra temiz tutulmazsa mikrop kapıp o bölgede bazen de tüm vücutta infeksiyon oluşabilir. Kasık bölgesinden bir kateter takılması durumunda, kateterinizin düzgün çalışması ve damar içinde kıvrılmamamsı için ayağa kalkmamanız, bacağınızı yatak içerisinde bükmemeniz ve tuvalet ihtiyacınızı yatakta görmeniz istenir. Boyun bölgesinden kateter takılması durumunda, yukarıda anlatılan kısıtlamalar geçerli değildir; fakat ani ve aşırı boyun hareketlerinden kaçınmanız istenir. Hastaların kateteri ile oynamaması, üzerine yatmaması pansumanlarını doktorlarından habersiz açmamaları istenir. Takılan kateter geçici diyaliz yoludur, en kısa zamanda kalıcı damar giriş yolu oluşturulması gereklidir. 2. ÖNERĠLEN TEDAVĠ: Hemodiyaliz DHL_BF05_RV01 2/

3 3. TARAF UYGULAMASI ĠSE; Sağ Sol İki Taraf Seviye:. 4. ANESTEZĠ UYGULAMASI: Yok Var Yapılacak işlem için anestezi uygulaması yapılacağı, anestezi uygulaması hakkında Anestezi Uzmanı tarafından bilgilendirilerek onam alınacağı konusunda bilgi verildi. 5. KAN VE KAN ÜRÜNLERĠ KULLANIMI: Yok Var Yapılacak işlem için kan ve kan ürünleri kullanımı yapılacak ise bu konuda da bilgilendirilme yapılarak onam alınacağı konusunda bilgi verildi. 6. ÖNERĠLEN TEDAVĠNĠN RĠSKLERĠ Bilindiği gibi tüm tıbbi uygulamaların bazı istenmeyen olaylara ve reaksiyonlara yol açma ihtimali vardır. Bazen hemodiyaliz işlemi esnasında, bu tedaviden doğan ya da tedavi esnasında kullanılması zorunlu olan malzemelerin yol açtığı yan etkiler görülebilir. Bunlar arasında kramplar, tansiyon düşmesi, baş ağrısı, şeker düşüklüğü gibi yan etkilerin yanı sıra nadir görülen ancak hayati tehlike yaratabilen alerjik reaksiyonlar (kaşıntı, damar giriş yolu etrafında yanma hissi, deri döküntüsü, tansiyon düşüklüğü), yüksek ateş, sırt ağrısı, göğüs ağrısı, kalp ritim bozuklukları, şuur değişiklikleri, damar giriş yolundan dolaşıma hava kaçması gibi yan etkiler sayılabilir. Nadiren Hemodiyaliz esnasında kalp krizi ve ani ölüm görülebilir. Tüm bu risklere rağmen hastalığınız nedeni ile böbreklerden atılamayan ve vücutta birikerek tüm organlar üzerinde olumsuz etkileri olan, vücuttan temizlenmediği takdirde ölüme yol açar. 7. ÖNERĠLEN TEDAVĠDEN SAĞLANMASI ÖNGÖRÜLEN POTANSĠYEL YARARLAR Birçok zararlı madde hemodiyaliz işlemi ile kandan temizlenecektir. Bu zararlı maddelerin temizlenmesi ile sıvı ve tuz dengeniz, kan basıncınız, üre diğer toksik maddelerin yol açtığı iştahsızlık, halsizlik, bulantı ve kusma gibi diğer birçok şikâyetleriniz kontrol altına alınacaktır. 8. ÖNERĠLEN TEDAVĠNĠN BAġARI OLASILIĞI Tedaviden sağlanacak fayda ve başarı olasılığı hastanın tıbbi geçmişine göre farklılık gösterebilmektedir. 9. OLASI ALTERNATĠF TEDAVĠ -(LER) Hemodiyalize alternatif periton diyalizdir. Her ikisi için de tek alternatif organ transplantasyonudur. 10. NEKAHET DÖNEMĠNDE HASTANIN YAPMASI / DĠKKAT ETMESĠ GEREKENLER Hastaların mevcut fistüllerine iyi bakmaları, çok sıkı elbise giymemeleri, fistüllü koldan kan aldırmamaları, o koldan tansiyon ölçtürmemeleri ve o kolla ağır yük kaldırmamaları gerekir. DHL_BF05_RV01 3/

4 11. ÖNERĠLEN TEDAVĠYĠ REDDETMENĠN OLASI SONUÇLARI Hastalığınız nedeni ile böbreklerden atılamayan ve vücutta birikerek tüm organlar üzerinde olumsuz etkileri olan zararlı maddeler, vücuttan temizlenmediği takdirde ölüme yol açabilir. ÖNERĠLEN GĠRĠġĠMĠN KAPSAMI VE ONAY Doktorum tarafından önerilen tedavi ile ilgili sözel olarak detaylı bilgilendirildim, işlem için hazırlanmış olan bilgileri okudum. Açıklama istediğim tüm sorularımı yeterli şekilde cevaplandırıldı. Acil ve beklenmedik durumlarda kan ve kan ürünleri uygulamalarına izin veriyorum. Bu işlemin medikal / paramedikal personelin eğitiminde eğitimsel rolü olabileceğinden medikal eğitimin geliştirilmesi ve/veya ürün kullanımının geliştirilmesi amacıyla öğrencilerin ve/veya teknik personelin işleme katılımını kabul ediyorum. Ayrıca işlem esnasında gerekirse fotoğraf veya video kaydı yapılabileceğini biliyor ve bunu da onaylıyorum. Bu çekilen kayıtların da ismimim açıklanmaması kaydıyla bilimsel amaçlarla kullanılmasını kabul ediyorum. Doktorum, uygulamanın seyri sırasında önceden öngörülebilen ya da öngörülemeyen durumlara bağlı olarak ek bir tıbbi uygulama gerektiren durum ortaya çıkabileceği bilgisini verdi. Gerekli görülmesi halinde, doktorum ve ekibinin bu formda tanımlananlar dışında yapılacak ilave bir girişimini, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum. Girişimler sırasında röntgen, skopi, ultrasonografi, sintigrafi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans vb. tıbbi cihazların kullanılmasının gerekebileceğini; bu cihazların / uygulamaların bazılarında sağlığım üzerinde olumsuz etkilere neden olabilecek ışınlara maruz kalabileceğimi biliyor, gerekli görülmesi halinde bu tıbbi cihazların kullanılmasını onaylıyorum. Önerilen girişimin ortalama maliyeti konusunda bilgi aldım. Sağlığım ile ilgili olarak yapılabilecek uygulamalar sırasında herhangi bir şekilde çıkarılacak doku / organların, bunların görüntülerinin veya doku / hücre kültürlerinin, bilimsel amaçlı incelenmesine, saklanmasına, kullanılmasına, yok edilmesine itiraz hakkımın bilincinde olarak yetki ve onay veriyorum. DHL_BF05_RV01 4/

5 Ben, bu formun içeriğini anladım ve Dr.... nın yetkisi, gözlemi ve yönetimi altında Yakın Doğu Üniversitesi Hastanesi doktorlarının uygulayacağı tedaviyi ve diğer sağlık çalışanlarının vereceği bakımı bilincim yerinde olarak kabul ediyorum. Hastalığımın tedavisi için gerekli olan ilaçların, tetkik ve girişimlerinin tümünün uygulanmasına izin veriyorum. Ġmzası: Tarih: Saat: Onay Hastanın Yasal Temsilcisinden Alındı ise; Yasal Temsilcinin Yakınlık Derecesi: Hastanın bilinci kapalı Hasta 18 yaşından küçük Hastanın karar verme yetisi yok Acil ġahit (hastane çalıģanı haricinde bir kiģi mevcutsa); Bilgilendirmeyi Yapan Hekimin; Tercümanın (ihtiyaç duyulması halinde); 18 yaşın üzerindeki hastaların kendilerinden, yaş arasındaki hastaların kendilerinden ve ayrıca yasal temsilcilerinden, Bilinci kapalı olan, 15 yaşın altında olan, tıbbi acil durumlarda ve karar verme yetisi bulunmayan hastaların yasal temsilcisinden rıza alınır. DHL_BF05_RV01 5/