Tüberküloz Peritonit Serpil EROL SBÜ, Haydarpaşa SUAM Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Tüberküloz Peritonit Serpil EROL SBÜ, Haydarpaşa SUAM Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği"

Ekin Çavdarlı
5 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Tüberküloz Peritonit Serpil EROL SBÜ, Haydarpaşa SUAM Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği

2 Türkiye de Tüberküloz S. Bakanlığı Türkiye de Verem Savaşı 2017 Raporu Akc dışı tbc olguları artıyor! İnsidans 15.4/

3 Akciğer Dışı Tüberküloz S. Bakanlığı Türkiye de Verem Savaşı 2017 Raporu

4 Akciğer Dışı Tbc, Haydarpaşa N. Ocak 2013-Aralık Ekstrapulmoner tbc olgusu 11 lenf bezi tbc (%37.9) 5 vertebra tbc (%17.2) 5 SSS (%17.2) 4 periton tbc (%13) 2 genitoüriner sistem tbc ( %6.8) 1 meme (%3.4) 1 karaciğer tbc (%3.4) 1 olguda eş zamanlı akc tbc CDC raporuna göre periton tbc 6.sırada 8 (%27.6) olguda altta yatan hastalık (malignite, DM, KVH, KRY)

5 Tüberküloz Peritonit Akciğerdeki primer tbc odağından hematojen yayılımla peritonda oluşan latent odağın reaktivasyonu Aktif akciğer veya miliyer tbc olgularında hematojen yayılım İncebarsak, salpenks ya da lenf nodlarından komşuluk yoluyla basilin peritonal kaviteye yayılım %20-80 olguda eş zamanlı plevra-pulmoner tbc

6 Risk Faktörleri Siroz Periton diyalizi DM Malignite AIDS Steroid kullanımı Diğer immün süpresif tedaviler ( anti-tnf, diğer biyolojik ajan..vb) %20 olguda risk faktörü yok

29 Randomize Kontrollü Çalışma, 2017 TNF-α antagonisti kullanan 7912 hastadan 45 inde tbc (%0.57) 3967 kişilik kontrol grubunda 3 tbc (%0.07) OR : 1.94 (95% CI 1.

7 29 Randomize Kontrollü Çalışma, 2017 TNF-α antagonisti kullanan 7912 hastadan 45 inde tbc (%0.57) 3967 kişilik kontrol grubunda 3 tbc (%0.07) OR : 1.94 (95% CI , p=0.02) X 8 RA hastalarında risk daha yüksek OR 2.29 (95% CI , p=0.03) X BMJ Open 2017;7:e Brassard B. Clin Infect Dis 2006;43:717e22.

8 Risk faktörleri

9 12 yıllık periodda TNF-α inhibitörü kullanan 19 hastada tbc gelişmiş %63 ekstrapulmoner tbc 2 GIS tbc %57.7 INH profilaksisi almış

10 Klinik Her yaşta görülebilir (en sık 3-4.dekad) Subakut- sinsi seyirli Yakınmalar haftalar- aylar önce başlar Sistemik semptomlar: Ateş, gece terlemesi, kilo kaybı Abdominal semptomlar: Karın ağrısı, ishal FM: Batında hassasiyet, asit, hamurumsu kıvam, kitle %90 olguda yaş tip (asidik form) %10 olguda kuru (plastik) tip veya fibrotik tip, minimal asit

12 Tanı Klinik Şüphe ; Ateş, kilo kaybı, asit, karın ağrısı-distansiyon.vb; Epidemiyolojik açıdan da risk faktörleri ; Önceki tbc maruzuyeti, tbc için endemik bir bölgede yaşamak, bağışıklık baskılayıcı tedavi Tbc peritonit akla gelmeli

13 Ayırıcı Tanı Over kanseri Peritonitis karsinomatoza Diğer granülomatöz peritonitler

14 Laboratuvar Nonspesifik Anemi (NN), trombositoz, lenfomonositoz ESR yüksekliği Serum CA-125 düzeyinde artış

15 Batın USG Batın BT Asit (%80-100) Periton kalınlaşması Çok sayıdaki ince fibrin iplikler Peritonda küçük mobil septalar Asit Peritonda, mezenter ve omentumda kalınlaşma Nodüller Omentumda düzensiz yumuşak doku dansiteleri, yapışıklıklara bağlı kitleler Mezenterik LAP

16 BK: /mm3 Lenfosit hakimiyeti, KRY olguları hariç LDH artışı Protein >2.5mg/dl SAAG <1.1 Tbc Peritonitte Asit Sıvı Analizi CA-125: tüm asitlerde artar ADA yüksekliği ( >30U/L) tanıyı destekler Serum-asit albumin gradiyenti <1.1 g/dl olan lenfositik asitte düşünülmeli ( siroz yoksa)

17 4 prospektif çalışma, 50 hasta Bakteriyolojik ve histolojik olarak doğrulanmış olgular ADA cut-off IU/L Duyarlılık %100, özgüllük %97 Optimal cut-off : 39 IU/L

18 Kesin Tanı Altın Standart: Asit sıvısı ve biyopsi materyalinde M.tbc nin gösterilmesi veya kültürde üretilmesi Yaymada ARB pozitifliği < % 3 Kültür pozitifliği <%35 **Mikroskopik tanı için 5000 basil/ml, kültür + için 10 basil/ml gerekli 1lt sıvının santrifüj edilip kültür yapılması duyarlılığı artırır( %66-83) Pratik değil (santrifüj cihazı kapasitesi max. 50 ml) Kültürde üreme hızlı besiyerlerinde 14 gün, konvansiyonel metodlarda 4-8 hafta

Laparaskopi /Biyopsi Diğer yöntemlerle tanı doğrulanamaz ise laparaskopi Laparaskopi; peritonun doğrudan inspeksiyonu, doku biyopsisi Adhezyon, sarı beyaz renkli nodüler Peritonda kalınlaşma,

19 Laparaskopi /Biyopsi Diğer yöntemlerle tanı doğrulanamaz ise laparaskopi Laparaskopi; peritonun doğrudan inspeksiyonu, doku biyopsisi Adhezyon, sarı beyaz renkli nodüler Peritonda kalınlaşma, hiperemi, LAP Fibrinöz bantlar, omental kalınlaşma P. karsinomatoz, sarkoidoz, Crohn h. benzer laparaskopik bulgular Histopatoloji tbc düşündürür, patognomonik değil* Biyopsi örneklerinde mikroskopi ve kültür pozitifliği <%50 ** Biyopsi örnekleri mutlaka mikrobiyolojik incelemeye de gönderilmeli

21 Kesin Tanı Nükleik asit amplifikasyon testleri (NAAT) PCR ;yayma pozitif hastalarda duyarlılığı yüksek %95* Yayma negatiflerde düşük %50 Yalancı pozitiflik sorun PCR ile ilgili kontrollü çalışmalar yok

22 Tüberkülin Deri Testi /TDT /PPD Basille karşılaşmayı gösterir Aktif enfeksiyonu göstermez BCG aşılılarda (+) Non-tbc mikobakteri enfeksiyonlarında (+) İmmün süprese, milier tbc ve ağır hastalığı olanlarda yalancı (-) Tbc peritonitte %50 pozitif

23 Tbc tanısında IFN-gama salınım testleri (IGRA ) QuantiFERON-TB Gold Plus (QFT-Plus) T-SPOT.TB IGRA testleri; M.tbc antijenleri ile uyarıldığında IFN-gama salınımı olan T hücreleri veya salgılanan IFN-gama düzeyini ölçer (ELISA) IGRA non-tbc mikobakterilerden ve BCG den etkilenmez IGRA sonuçları: saatte çıkar

24 Tbc tanısında IGRA testleri QuantiFERON-TB Gold Plus (QFT-Plus) T-SPOT.TB Latent enfeksiyonu aktif enfeksiyondan ayırt etmez Aktif tbc tanısında kullanılmamalı İmmünsüpresif bireylerde indetermine/negatif sonuçlar Tekrarlayan testlerde uyumsuz sonuçlar???? %8 Negatif sonuç da aktif tbc yi ekarte ettirmez Pahallı!

25 Tbc peritonit şüphesinde tanı algoritması Sanai FM. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22:

26 Tedavi Akciğer tüberkülozu gibi 2 ay INH+Rif+ ETB+PZN, 4 ay INH+RiF İlk ay steroid, rutin değil Adhezyon ve geç obst. önler

27 TNF-alfa nın enfeksiyonlardaki rolü nedir? TNF-alfa; Enfeksiyonlara karşı koruyucu mekanizmalarda kritik role sahip Makrofaj aktivasyonu ve intraselüler patojenlerin yok edilmesi Nötrofil göçü ve aktivasyonu Viral replikasyonun engellenmesi Granülom oluşumu ve devamlılığı ( tbc reaktivasyonu) Drug, Healthcare and Patient Safety 2013:

28 Ne yapalım? TNF-alfa inhibitörü kullanacak tüm hastalar tbc, HBV,HCV,HIV ve diğer enfeksiyonlar açısından taranmalıdır, eksik aşıları tamamlanmalı Aktif hastalığı olanlar tedavi edilmeli Taramada: Detaylı bir tıbbi hikaye Fizik muayene Akciğer grafisi/ BT TDT/veya IGRA testi Hepatit markerleri, HIV seroloji Sedim, CRP

29 İmmünsupresif Tedavi Öncesinde Hastalar Enfeksiyon Riski Açısından Yeterince Değerlendiriliyor mu? ABD de hematolog ve onkologa gönderilen 8 soruluk bir ankette; % 20 hiç tarama yapmamış % 11 ara sıra ve rastgele tarama yapmış % 38 risk faktörü veya hepatit öyküsü olanlara % 30 eğer karaciğer fonksiyonları değişmişse % 13 her hastada tarama yapmış Tran TT et al. Aliment Pharmacol Ther 2010

30 Ne yapalım? Aktif Tbc hastalığının dışla TDT/IGRA pozitif hastalarda latent tbc reaktivasyonu için koruyucu tedavi uygula Bu hastalarda TDT pozitiflik sınırı >5 mm dir Geçmişte uygun süre ve dozda aktif tbc tedavisi veya latent tbc tedavisi alanlara tekrar koruyucu tedavi gerekmez! Latent tbc enfeksiyonu: Aktif tbc hastalığı olmaksızın tbc basiline karşı TDT veya IGRA testi ile ortaya konan persitan immün yanıt S. Bakanlığı Anti-TNF Kullanan Hastalarda Tüberküloz Rehberi, 2016

Koruyucu tedavi En az 9 ay INH tedavisi (veya 4 ay Rifampisin) INH başlandıktan en erken 1 ay sonra anti -TNF tedavi başlanabilir* Anti-TNF tedavi altında

31 Koruyucu tedavi En az 9 ay INH tedavisi (veya 4 ay Rifampisin) INH başlandıktan en erken 1 ay sonra anti -TNF tedavi başlanabilir* Anti-TNF tedavi altında aktif tbc gelişirse ilaç kesilmeli Ne zaman tekrar anti-tnf ted başlanacak? Mümkünse tbc tedavisi tamamlandığında En azından klinik iyileşme olana kadar bekle

32 Koruyucu tedavi altında iken de aktif tbc gelişebileceği unutulmamalı Anti-TNF tedavi almakta olan hastalar aktif tbc açısından her 6 ayda bir değerlendirilmelidir (ted bittikten 6 ay sonraya kadar) Anamnez, FM, akc grafisi

33 Sonuç Anti-TNF tedavi alan hastalarda tüberküloz riski artmıştır Tedavi başlamadan önce hastalar aktif/ latent enfeksiyonlar açısından taranmalı, gerekirse tedavi edilmelidir. Buna rağmen tbc riskinin halen var olduğu unutulmamalıdır Tedavi süresince ve sonrasında 6 ayda bir periyodik olarak izlenmeli

Benzer belgeler

Tüberküloz Peritoniti

Tüberküloz Peritoniti Dr. Sabri Atalay İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Klimik İzmir Günleri, 30 Nisan 2015 20 yaşında, kadın Yakınmaları Karın